ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT gẫy kín mắt cá CHÂN tại BỆNH VIỆN đa KHOA XANH pôn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy mắt cá chân là tổn thương thường gặp nhất trong các chấn thương
gãy xương ở chi dưới. Gãy mắt cá chân gồm có những tổn thương thường gặp
là: gãy mắt cá trong; gãy 1/3 dưới xương mác- ở trên, ở dưới hoặc ngang mức
dây chằng chày mác dưới; toác mộng chày mác; trật khớp chày sên; gãy mắt
cá sau, tổn thương hệ thống dây chằng.
Nếu không điều trị đúng, không kịp thời sẽ dẫn đến những biến chứng như
co rút gân, cơ và các tổ chức phần mềm, cứng khớp, hạn chế tầm vận động.
Có hai phương pháp hay được áp dụng để điều trị gãy mắt cá chân gồm
điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương. Điều trị bảo tồn
thường áp dụng cho gãy kín và không di lệch đầu dưới xương cẳng chân. Tuy
nhiên do trình độ của các nhà ngoại khoa chấn thương chỉnh hình ngày càng
tốt nên trong gãy kín đầu dưới xương cẳng chân hiện nay có xu hướng điều trị
bằng phẫu thuật nhiều hơn.
Dù điều trị bằng bó bột cố định hay phẫu thuật thì các biến chứng sau
điều trị cũng ảnh hưởng nhiều đến chức năng của khớp cổ chân như: teo cơ,
co rút gân, cơ và cứng khớp nếu không được phục hồi chức năng sớm.
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về phẫu
thuật kết hợp xương trong gãy mắt cá chân như: Lane (1894); Coonrad và Bugg
(1954); nhóm AO (1958); Burwell và Charnley (1965); Ali, Mc Laren và
O’connor (1987)… đã thu được kết quả tốt ở phần lớn các trường hợp.
Ở Việt Nam có nhiều báo cáo của các tác giả về kết quả sau phẫu thuật
gãy mắt cá chân: Nguyễn Quang Long (1973); Đoàn Lê Dân (1986); Nguyễn


2
Văn Tâm (1997); Nguyễn Hữu Ngọc (2003); Bùi Trọng Danh (2008) [1],[2],
[3],[4].

Đồng thời cũng đã có những nghiên cứu về phương pháp lượng giá- phục
hồi chức năng sớm để điều trị đau, sưng, mất vững và hạn chế tầm vận động
khớp cổ- bàn chân do cứng khớp sau gãy, chấn thương khớp cổ- bàn chân.
Nguyên tắc điều trị cơ bản của phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật là:
- Giảm đau, giảm sưng nề.
- Duy trì hay phục hồi tầm vận động của khớp.
- Bảo tồn sức mạnh và khả năng chịu đựng của cơ.
- Kích thích lành xương bằng hoạt động.
Ở Việt Nam chưa có báo cáo nào áp dụng các phương pháp vật lý trị
liệu- phục hồi chức năng sớm sau điều trị phẫu thuật gãy mắt cá chân và ảnh
hưởng của nó tới việc thực hiện chức năng khớp cổ- bàn chân.
Tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn điều trị gãy mắt cá chân đã lâu và phục
hồi chức năng sớm sau phẫu thuật gẫy mắt cá chân khoảng 10 năm nay. Tuy
nhiên chưa có báo cáo đánh giá kết quả nào về phục hồi chức năng. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phục hồi chức năng
sau phẫu thuật gãy kín mắt cá chân tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ
tháng 9 năm 2015 đến tháng 9 năm 2016”, với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy kín mắt cá
chân tại bệnh viện Xanh Pôn.
2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng ở các đối
tượng nghiên cứu.


3


4
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu học khớp cổ chân.
Khớp cổ chân (hay khớp sên cẳng chân) là khớp liên kết giữa đầu dưới
xương cẳng chân với xương sên. Bao gồm các thành phần sau:
1.1.1. Cấu tạo xương:
1.1.1.1. Đầu dưới xương chầy: Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý:
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước và
phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn
hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt
ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá
trong để cho gân cơ chầy sau, cơ gấp chung cỏc ngún chạy qua.
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.
- Mặt trước lồi và tròn, có gân của các cơ duỗi ngón chân lướt qua.
- Mặt sau cũng lồi, có rãnh gân cơ gấp riêng ngón chân cái.
1.1.1.2. Đầu dưới xương mác:
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá
ngoài từ 6-8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gẫy.
Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1 cm.
Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo nên
khớp sợi chày mác (Syndesmosis).
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc sên.
Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.


5

Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân[5].
1.1.1.3. Xương sên.
- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân
xương sên. Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày,

phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng.
+ Mặt trên và hai mặt bên: khớp với đầu dưới xương chày và xương mác
tạo nên một ròng rọc sên.
+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp; trước, giữa và sau.
+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.
- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân
về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm.
1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp.
1.1.2.1. Bao khớp: Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên
dày lên thành các dây chằng.
1.1.2.2. Hệ thống dây chằng:
- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp.


6
+ Lớp nông: rộng, hình quạt từ MCT xuống dưới tới xương sên, xương
gót và xương ghe. Gồm có các phần:
- Phần chầy sên trước.
- Phần chày gót.
- Phần chầy ghe.
+ Lớp sâu: bám từ phần sau trong của MCT gần như chạy ngang bám
vào trục quay của xương sên, giữ xương sên không trật ra ngoài.

Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta)[6].
Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta) [42]
- Các dây chằng bên ngoài:
+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước
ngoài của xương sên.
+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài
xương sên.

+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.


7

Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài)
[6].
- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Phía trước ( dây chằng chày mác trước): chạy từ bờ trước ngoài xương
chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.
+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy từ
MCS đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên dây
chằng ngang dưới.
+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của
xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt.


8

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chầy- mác dưới [6].
1.1.3. Liên quan vùng cổ chân.
* Động mạch:
+ Động mạch chày trước: đoạn cuối của động mạch chày trước chạy phía
trước cổ chân, dưới mạc hãm các gân duỗi xuống đổi tên thành động mạch
mu chân. Ngoài ra phía trước có thể có ngành cuối của động mạch xiên thuộc
động mạch mác.
+ Động mạch chày sau: chạy phía sau trong cổ chân, xuống ống gót chia làm
hai ngành gan chân trong và gan chân ngoài đi theo hai tầng của ống gót.
* Tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch hiển to: là tĩnh mạch nông chạy qua trước mắt cá trong

đi chếch lên phía trong cẳng chân.
+ Tĩnh mạch hiển bé: chạy nông, vòng sau mắt cá ngoài đi lên.


9
* Thần kinh:
+ Phía trước: ở nông có các ngành tận của thần kinh mác nông. Ở
lớp sâu có thần kinh mác sâu.
+ Phía sau: ở lớp nông có các nhánh tận của thần kinh hiển, nhánh
gót trong của thần kinh chầy. Lớp sâu thần kinh chầy tới ống gót chia làm
2 ngành: thần kinh gan chân trong và gan chân ngoài.
* Gân cơ vùng cổ chân.
+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm các gân duỗi, xếp thành một hàng
từ trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi
dài các ngón chân. Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng. Các cơ này tham gia
vào động tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong.
+ Phía sau: có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới mặt
sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân.
+ Phía sau ngoài có gân cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá ngoài.
Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và sấp.
+ Phía sau trong: là ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và các gân
cơ cẳng chân sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Tham gia
động tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân.
1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân.
- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của trần xương
chày với xương sên, sên- MCT, sên- mắt cá ngoài. Mộng chày mác bao gồm
mặt dưới xương chày, hai bên là MCT và mắt cá ngoài liên kết với nhau bởi
khớp chày mác dưới, giữ chặt xương sên ở giữa.
- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót
(điểm tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ cần biến

10
dạng rất nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây
đau khi đứng và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt
khớp cổ chân.
- Động tác của khớp cổ chân: gấp duỗi bàn chân. Biên độ là 70º. Trong đó:
+ Gấp về phía mu chân: 20º.
+ Gấp về phía gan chân: 50º.
Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như:
+ Xoay ngoài- xoay trong.
+ Dạng bàn chân- khép bàn chân.
+ Sấp (Dạng và xoay ngoài)- Ngửa( Khép và xoay trong).
1.2. Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học:
- Năm 1771, Jean- Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gẫy mắt cá đó
là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân.
- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do
lực chấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gẫy MCT, gẫy
thân xương mác, tổn thương dây chằng chầy mác dưới, ông cũng mô tả trật
xương sên ra ngoài gây TMCM.
- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm
xoay ngoài bàn chân gây gẫy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gẫy xương mác
ở 1/3 dưới đến 1/3 trên.
- Sự ra đời của tia X quang và những ứng dụng trong y học đã giúp cho
nhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương
vùng cổ chân như : Ashurst- Brommer (1922), Lauge- Hansen (1948), AO
(1958), Danis Weber (1966) [7, 8].


11

Hình 1.5. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [6].

Hình 1.6. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp dạng [6].


12

Hình 1.7. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [6].

Hình 1.8. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa khép [6]
- Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân
và hướng lực gây chấn thương. Ứng với từng cơ chế có những hình thái
tổn thương khác nhau. Các cơ chế được mô tả rõ hơn ở phần phân loại.


13
- Những thương tổn thường gặp trong gẫy mắt cá là:
+ Gẫy MCT: nếu do dây chằng Delta căng giãn thì đường gẫy
ngang, nếu do xương sên đè nén trực tiếp thì đường gẫy đứng dọc (cơ chế
Ngửa- khép).
+ Gẫy xương mác: ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc ngang mức dây
chằng chày mác dưới, đường gẫy có thể ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy
theo cơ chế chấn thương.
+ TMCM, trật khớp chày sên ra ngoài cũng thường gặp.
+ Gẫy mắt cá sau, trật xương sên ra sau.
+ Tổn thương hệ thống dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài,
dây chằng chày mác dưới, màng gian cốt.
1.3. Phân loại gẫy mắt cá chân.
Có nhiều cách phân loại gẫy mắt cá. Có cách phân loại đơn giản như gẫy

một mắt cá, hai mắt cá hay ba mắt cá. Tuy nhiên có nhiều cách phân loại phù
hợp, cụ thể hơn về cơ chế và thương tổn như:
1.3.1. Phân loại của Lauge-Hansen.
Cách mô tả này dựa vào tư thế của bàn chân khi bị tác động và hướng
của lực chấn thương. Theo phân loại của Lauge- Hansen [8] thì gẫy mắt cá
gồm các loại sau:
a. Loại ngửa- xoay ngoài:
Cổ chân bị vẹo ra ngoài có thể gây: Đứt dây chằng mác trước; gẫy chéo
đầu dưới xương mác; đứt dây chằng mác sau hay gãy mắt cá sau; gây đứt dây
chằng Delta hay gẫy MCT.


14
b. Loại ngửa- khép.
Cổ chân bị vẹo vào trong, làm gẫy ngang đầu dưới xương mác và
gẫy chéo đứng dọc ở MCT.
c. Loại sấp- dạng.
Gẫy ngang MCT và gãy chéo ngắn mắt cá ngoài.
c. Loại sấp- xoay ngoài.
Gẫy chéo xoắn xương mác cao trên khớp cổ chân. Gẫy MCT hoặc
đứt dây chằng Delta.
e. Sấp và gấp cổ chân phía mu chân.
Ít gặp. Gây gẫy MCT, gẫy xương mác trên mắt cá ngoài, nhưng thường
gẫy bờ trước xương chầy hoặc mặt khớp xương chầy phía sau.
1.3.2. Phân loại theo Danis Weber.
Gồm các kiểu sau:
a. Kiểu A.
Cổ chân bị khép và bàn chân xoay trong gây gẫy ngang mắt cá ngoài tại
ngang hay dưới trần xương sên. Có hoặc không có gẫy MCT.
b. Kiểu B.

Cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gẫy chéo mắt cá
ngoài tại ngang mức khớp chày mác dưới rách dây chằng chày mác dưới, gẫy
MCT hay rách dây chằng Delta.
c. Kiểu C: Bao gồm:
- C1: Gẫy dạng cổ chân làm xương mác gẫy chéo, trên dây chằng chày
mác dưới. Dây chằng này thường bị đứt.


15
- C2: Gẫy dạng và xoay ngoài làm xương mác gẫy cao hơn nữa, màng
gian cốt bị rách . Còn ở MCT có thể gẫy hoặc rách dây chằng Delta.

Hình 1.9. Phân loại gãy mắt cá theo Danis Weber.

1.3.3. Phân loại theo AO.


16
- Cách phân loại theo AO chủ yếu dựa theo vị trí gẫy của xương mác:
a. Kiểu A :
Gẫy xương mác ở dưới dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
- A1: gẫy đơn thuần.
- A2: kèm theo gãy MCT.
- A3: kèm gãy mắt cá sau trong.
b. Kiểu B :
Gẫy xương mác ngang với dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
- B1: gẫy đơn thuần xương mác.
- B2: kèm theo thương tổn bên trong: gãy MCT hay đứt dây chằng.
- B3: có thêm thương tổn bên trong kèm gẫy xương chày ở đầu dưới phía
sau ngoài.

c. Kiểu C:
Gẫy xương mác trên dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
- C1: gãy thân xương mác đơn thuần.
- C2: gãy thân xương mác kèm theo thương tổn bên trong.
- C3: gẫy cao đầu trên xương mác.
Cách phân loại theo Lauge Hansen làm rõ cơ chế thương tổn song
chưa nêu được tiên lượng, khó áp dụng, chỉ phù hợp với điều trị bảo tồn.
Cách phân loại theo Denis Weber chỉ ra được cơ chế thương tổn, dễ áp dụng
hơn, mô tả các thương tổn khác như tổn thương dây chằng, hình thái xương
gẫy. Đây là cách phân loại được áp dụng khá phổ biến.
Cách phân loại của AO đơn giản, dễ áp dụng hơn nhưng chưa nêu
được cơ chế và các tổn thương khác.


17
Các cách trên cũng không áp dụng được cho trường hợp gẫy riêng MCT,
hoặc gẫy riêng MCS.
Có một số loại gẫy mắt cá mang tên riêng như:
+ Gẫy Pott: gãy đầu dưới xương mác, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong.
+ Gẫy Dupuytren: gẫy đầu dưới xương mác, gẫy MCT, TMCM.
+ Gẫy Maisonneuve: là một dạng gẫy xương hiếm gặp với tổn thương là:
gẫy đầu trên xương mác, rách màng gian cốt, tổn thương dây chằng chày mác
dưới, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong hoặc gẫy MCT.
1.4. Lâm sàng và X quang.
1.4.1. Lâm sàng.
Sau một chấn thương tác động vào bàn chân và cổ chân, bệnh nhân có
các triệu chứng chính sau:
- Cơ năng:
+ Đau vùng cổ chân.
+ Mất khả năng tì đỡ của bàn chân.

+ Sưng nề biến dạng cổ chân.
- Toàn thân: thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương nặng
khác kèm theo.
- Thực thể:
+ Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: bàn chân xoay ngoài, cổ
chân trật ra ngoài, dấu hiệu nhát dìu phía ngoài 1/3 dưới cẳng chân. Nếu
muộn hơn có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân. Trong trường hợp
gẫy mắt cá sau thấy cổ chân trật ra sau.
+ Thăm khám thấy cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn
có điểm đau chói.


18
+ Khám xem có các tổn thương khác kèm theo không.
1.4.2. X quang.
- Chụp X quang quy ước thẳng nghiêng.
- Trên phim thẳng chú ý: Sự chồng xương chầy mác. Theo Asshurt và
Bromer, sự chồng xương chày mác phải lớn hơn 1/3 bề rộng của xương
mác, nếu nhỏ hơn thì có TMCM. Harper và Keller còn chặt chẽ hơn khi cho
rằng chỉ số đó là 42%. Ngoài ra cần chú ý khoảng sáng mộng chày mác và
khoảng sáng phía trong.
Chú ý xem hình ảnh: gẫy MCT. Gẫy xương mác cao hay thấp.
- Trên phim nghiêng: chú ý xem có gẫy mắt cá sau hay không.
1.5. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân.
- Gẫy mắt cá chân đã được biết đến từ thời cổ đại. Vào thế kỉ V trước Công
nguyên, Hypocrat đã cho rằng: gẫy mắt cá chân cần nắn chỉnh ngay.
- Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gẫy xương mác
trên mắt cá ngoài 2 đến 3 inch, kèm theo đứt dây chằng bên trong, bán trật
xương sên ra ngoài. Ông cũng đã nêu cách nắn chỉnh khi gấp gối làm trùng cơ
khu cẳng chân sau.

- Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau
của gẫy mắt cá. Ông cho rằng để trật xương sên thì phải có gẫy mắt cá hoặc
tổn thương dây chằng hoặc cả hai.
- Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gẫy mắt cá
trên thực nghiệm. Ông đã mô tả một loại gẫy cổ chân mang tên ông vào
năm 1832.


19
- Lane (1894) là người đầu tiên phẫu thật gẫy mắt cá, ông dùng đinh
và vít, kết quả tốt, không ca nào viêm xương. Sau đó Lambotte đã trình bày
kỹ thuật mổ cố định bên trong cho gẫy mắt cá.
- Coonrad và Bugg (1954), nhóm AO (1958), Burwell và
Charnley (1965), Ali, Mc Laren và O’Connor (1987)... đã thực hiện
phẫu thuật KHX vùng cổ chân và cho kết quả tốt.
- Trong nước: qua báo cáo của các tác giả : Nguyễn Quang Long
(1973), Nguyễn Văn Thái (1985), Đoàn Lê Dân (1986), Nguyễn Văn Tâm
(1997), Nguyễn Hữu Ngọc (2003), Bùi Trọng Danh ( 2008), đã điều trị KHX
cho một số trường hợp gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt.
- Hiện nay chỉ định mổ trong gẫy mắt cá chân tương đối rộng rãi,
nhằm phục hồi giải phẫu xương gẫy, dây chằng, giúp cho vận động sớm khớp
cổ chân, hạn chế các di chứng chấn thương.
1.6. Các phương pháp điều trị gẫy mắt cá chân.
1.6.1. Điều trị bảo tồn.
- Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gẫy kín mắt cá không di lệch hoặc
di lệch ít, những bệnh nhân không thể mổ được vì toàn thân có bệnh nặng
không cho phép gây mê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm nhiễm.
- Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu. Cần phải nắm rõ cơ
chế chấn thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương, ví
dụ như lực nắn phải làm bàn chân khép và xoay trong để đưa các đầu xương

gẫy về vị trí giải phẫu trong gẫy mắt cá do cơ chế dạng – xoay ngoài.
- Cách nắn chỉnh được tiến hành như sau:
+ Vô cảm: thường là gây tê tại chỗ.


20
+ Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 90 độ, buông thõng xuống
bàn, để trùng các cơ khu cẳng chân sau.
+ Người nắn: Hai bàn tay ôm vòng lấy cổ chân người bệnh, vừa
kéo xuống dưới vừa khép vào trong, đồng thời xoay trong, tựa bàn chân lên
gối người nắn. Sau đó một tay cố định 1/3 dưới mặt trong cẳng chân, một tay
ấn mạnh vào mặt ngoài cổ chân đẩy bàn chân từ ngoài vào trong, khi đó các
đầu xương gẫy về vị trí giải phẫu, đồng thời khớp chầy sên sẽ hết trật.
+ Bó bốt bột rạch dọc, bàn chân 0º hoặc gấp 10º về phía gan chân.
Tập vận động tại giường, theo dõi chèn ép bột. Sau 1 tuần chụp kiểm tra bó
bột tròn kín. Sau 1 tháng tập đi. Để bột 10 tuần.
+ Trong gẫy di lệch vào trong thì nắn ngược lại.
- Nếu gẫy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim
Kirschner qua xương gót, kéo tạ.
1.6.2. Điều trị phẫu thuật:
1.6.2.1. Lịch sử phẫu thuật mắt cá chân:
- Thực nghiệm đã chứng minh, khi xương sên trật 1 mm, khả năng chịu
lực của khớp cổ chân giảm từ 20% đến 40%. Nếu khi trật 5 mm, tỉ lệ đó là 90%.
- Từ lâu phương pháp điều trị bằng phẫu thuật đã chứng minh đươc
ưu thế khi hạn chế được các di chứng của điều trị bảo tồn, do phục hồi giải
phẫu xương gẫy, làm vững chắc mộng chầy mác, phục hồi dây chằng, trả lại
chính xác diện khớp chầy sên.
- Năm 1894, Lane lần đầu tiên mổ gẫy mắt cá, dùng vít cố định xương
gẫy. Sau đó Lambotte đã hoàn thiện kỹ thuật. Tiếp theo có nhiều tác giả như
Coonrad và Bugg (1954), AO (1958), Burnwell và Charnley (1965)… đã thực

hiện phẫu thuật KHX gẫy xương vùng cổ chân đạt kết quả tốt.


21
+ Burnwell và Charnley (1965) khi thực hiện KHX cho gẫy kín cho
kết quả tốt 79,16%, khá 20,84%, không có trung bình và kém.
+ Breedeveld và cộng sự ( Hồng Công – 1988) mổ KHX cấp cứu và
trì hoãn trong gẫy kín cổ chân đạt kết quả tốt đến 90%.
+ Chiu, Wong, Chen (1994) mổ KHX gẫy kín mắt cá đạt kết quả tốt, khá
là 93,7%.
+ Các tác giả Hovis, David, Kaiser, Bryan, Watson, Robert (2002) sử
dụng vít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%,
tốt là 17%.
- Trong nước đó có một số báo cáo của các tác giả về kết quả KHX
gẫy kín mắt cá chân như:
+ Nguyễn Văn Tâm (1997) thống kê các trường hợp mổ KHX trong gẫy
kín, kết quả tốt đạt 66,7%, khá đạt 33,3%, không có trường hợp nào
trung bình và kém.
+ Nguyễn Hữu Ngọc (2003) báo cáo 38 trường hợp mổ KHX trong
dó kết quả tốt và rất tốt là 78,12%, trung bình 15,63%, kém 6,25%.
+ Trong nghiên cứu của Hoàng Ngọc Vân, Vũ Hải Nam và Phí
Mạnh Công (2003) có 54 trường hợp sai khớp cổ chân được mổ, kết quả tốt
và rất tốt là 83,33%, trung bình là 16,67%.
+ Bùi Trọng Danh (2008), trong luận văn thạc sỹ y học có 31 ca gẫy
Dupuytren được KHX, kết quả tốt và khá chiếm 83,87%, trung bình 6,45%,
xấu 9,68%.
1.6.2.2. Đường mổ:
- Đường mổ phía trong cho gẫy MCT và MCS. Đường mổ bắt đầu
từ trên MCT khoảng 5cm, đi xuống dưới đến đỉnh MCT rồi vòng ra trước,

22
tĩnh mạch hiển lớn và các nhánh thần kinh bì đi kèm cần được bảo vệ. Nếu
có gẫy MCS thì đường mổ hơi chếch ra sau, MCS được KHX trước MCT.
- Đường mổ phía ngoài cho ổ gẫy xương mác, là đường rạch dọc
mặt ngoài cẳng chân, bắt đầu từ mắt cá ngoài đi lên. Tùy ổ gẫy cao hay thấp
mà đường mổ dài hay ngắn.
1.6.2.3. Các phương pháp KHX thường dùng.
- Khi KHX vững chắc, ổ gẫy được cố định tốt, đặt lại giải phẫu xương
gẫy và diện khớp thì sẽ tạo điều kiện tốt nhất để phần mềm được phục hồi,
việc tập vận động khớp cổ chân sẽ tốt hơn, vì vậy kết quả điều trị sẽ cao hơn.
a. MCT:
Sau khi làm sạch và đặt lại xương, MCT được cố định vững chắc bằng
vít xốp, găm chéo đinh Kirschner, hoặc néo ép. Thường chúng tôi sử dụng 2
vít xốp để cố định ổ gẫy, vừa có tác dụng ép diện gẫy lại vừa chống xoay.

Hình 1.10. Các phương pháp KHX thường dùng cho gẫy MCT


23
b. Xương mác.
Việc phục hồi lại chiều dài xương mác rất quan trọng cho việc phục hồi
giải phẫu của cổ chân. Thường cố định ổ gẫy xương mác trước sau đó mới cố
định MCT. Xương mác được cố định vững chắc bằng nẹp vít hoặc đinh nội
tủy. Gẫy thấp có thể dựng vớt xốp hay néo ép. Tuy nhiên việc dùng đinh hoặc
vit xốp nội tủy phải chú ý đến di lệch xoay và mắt cá ngoài bị nghiêng vào
trong do vit và đinh thẳng. Nếu gẫy xương mác cao, KHX bằng nẹp vít là
phương pháp thường được sử dụng, đây là phương pháp tốt nhất để cố định ổ
gẫy xương mác.

Hình 1.11. Các phương pháp KHX thường dùng cho gẫy xương mác
c. Gẫy MCS.
- Đối với mảnh gẫy MCS, hầu hết các tác giả đều thống nhất nếu mảnh
gẫy chiếm hơn 25% bề mặt khớp thì cần phải phẫu thuật KHX để làm vững
khớp cổ chân và tránh thoái hóa khớp sau này do bề mặt khớp không đều.
- MCS được bộc lộ cùng đường mổ với MCT, đường mổ có thể hơi ra
sau nếu xác định có gẫy MCS. Sau khi đặt lại ổ gẫy, cố định bằng vít xốp
hoặc đinh Kirschner. Cố định MCS trước rồi mới cố định MCT.


24

Hình 1.12. Kỹ thuật cố định cho gẫy MCS
d. TMCM.
Thường gặp trong gãy mắt cá mà ổ gẫy xương mác cao trên khớp chày
mác dưới. Sau khi cố định vững chắc ổ gẫy xương mác, đánh giá sự vững
chắc của khớp chày mác dưới bằng cách xoay bàn chân và đẩy xương mác ra
ngoài, đồng thời quan sát góc trước ngoài của khớp cổ chân. Nếu đầu dưới


25
xương mác di chuyển ra ngoài hơn 3 mm chứng tỏ tình trạng lỏng lẻo khớp cổ
chân. Nghiệm pháp này gọi là Test Cotton.
Khi xác định TMCM có thể cố định bằng 1 hoặc 2 vít xốp từ xương mác
sang đầu dưới xương chầy, theo hướng từ phía sau ngoài tới phía trước trong.
Vị trí khoan trên khe khớp chày sên từ 1,5 – 2 cm. Nhóm AO chủ trương
dựng vớt đủ ren, loại vít tốt nhất còn đang thảo luận. Vì phần trước của xương
sên rộng hơn phần sau, khi gấp mu tối đa đầu dưới xương mác di chuyển ra
ngoài khoảng 2mm nên chú ý xiết vừa đủ để giữ mộng chày mác, khi xiết để
bàn chân gấp tối đa về phía mu để tránh làm hẹp khe khớp chày mác, cản trở

sự linh hoạt của xương sên, hạn chế gấp mu và gây đau cho bệnh nhân.
Mục đích của cố định ngang khớp chày mác dưới là giữ mối quan hệ giữa đầu
dưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây chằng
chày mác liền và làm tốt nhiệm vụ của chúng. Vít được giữ khoảng 12 tuần.

Hình 1.13. Kỹ thuật cố định khi có TMCM