Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy mắt cá chân là loại gẫy xương khá phổ biến, với những thương tổn
thường gặp là: gẫy mắt cá trong; gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc
ngang mức dây chằng chày mác dưới, TMCM, trật khớp chày sên, gẫy mắt cá
sau, tổn thương hệ thống dây chằng .
Đây là loại gẫy xương gặp ngày càng nhiều ở nước ta do tai nạn giao
thông liên tục gia tăng.
Cơ chế gẫy thường là gián tiếp bởi hướng lực chấn thương và tư thế
của bàn chân gây ra gẫy xương, tổn thương hệ thống dây chằng, thương tổn
phức tạp ảnh hưởng lớn tới chức năng của khớp chày sên, một khớp chịu lực
quan trọng của cơ thể.
Chớnh vì vậy đòi hỏi phải có một phương pháp điều trị đúng, phục hồi
tốt giải phẫu, trả lại chức năng khớp cổ chân cho người bệnh.
Có hai phương pháp điều trị gẫy kín mắt cá chân: bảo tồn và phẫu
thuật. Tuy nhiên đây là một loại gẫy khó nắn chỉnh, do không phục hồi tốt
giải phẫu đã gây nên những di chứng trong điều trị bảo tồn: đau khớp cổ
chân khi đi lại, lao động và sinh hoạt, can lệch, viêm thoái hóa khớp, cứng
khớp.Vỡ vậy điều trị bảo tồn ngày càng ít, chỉ áp dụng cho loại gẫy không
di lệch. Trái lại điều trị bằng phẫu thuật ngày càng phổ biến, với các kỹ
thuật kết hợp xương vững chắc, phục hồi tốt giải phẫu xương gẫy, phục hồi
dây chằng bị tổn thương, đặt lại khớp chầy sên, vì vậy khớp cổ chân được
cố định vững chắc, giúp cho khớp được hoạt động sớm, hạn chế được các di
chứng chấn thương.

2
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về phẫu thuật kết
hợp xương trong gẫy mắt cá chân như: Lane (1894); Coonrad và Bugg (1954);
nhóm AO (1958); Burwell và Charnley (1965); Ali, Mc Laren và O’connor
(1987) [18], [22]… đã thu được kết qủa tốt ở phần lớn các trường hợp.
Ở Việt Nam cũng cú các báo cáo của các tác giả: Nguyễn Quang Long
(1973); Đoàn Lờ Dõn (1986); Nguyễn Văn Tâm (1997); Nguyễn Hữu Ngọc
(2003); Bùi Trọng Danh (2008) [2], [3], [4], [7] Các báo cáo này cũng cho
thấy những kết quả khả quan.
Để đánh giá kết quả điều trị gẫy kín mắt cá chân bằng phương pháp phẫu
thuật, góp phần cho việc điều trị gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt, tránh được các di
chứng chấn thương, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu:
1. Mô tả thương tổn giải phẫu trong gẫy kín mắt cá chân tại bệnh
viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gẫy kín mắt cá chân tại bệnh
viện Việt Đức.










3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu học khớp cổ chân.
Khớp cổ chân (hay khớp sên cẳng chân) là khớp liên kết giữa đầu dưới
xương cẳng chân với xương sên. Bao gồm các thành phần sau:
1.1.1. Cấu tạo xương:
1.1.1.1. Đầu dưới xương chầy :
Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sờn, cú gờ phía trước và
phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn
hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt
ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá
trong để cho gân cơ chầy sau, cơ gấp chung cỏc ngún chạy qua.
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.
1.1.1.2. Phần dưới xương mác:
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá
ngoài từ 6-8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gẫy.
Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1 cm.
Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo
nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis).
Phớa dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc sên.
Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.




4

Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân [13].
1.1.1.3. Xương sên.
- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân
xương sên. Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày,
phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng.
+ Mặt trên và hai mặt bên: khớp với đầu dưới xương chày và xương
mác tạo nên một ròng rọc sên.
+ Mặt dưới: khớp với xương gót bởi 3 mặt khớp; trước, giữa và sau
+ Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xương sên.
- Phía trước mặt trên xương sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân
về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm.
1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp.
1.1.2.1. Bao khớp:
Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trước mỏng, hai bên dày lên
thành các dây chằng.
1.1.2.2. Hệ thống dây chằng:
- Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng Delta xếp làm 2 lớp.
+ Lớp nông rộng, hình quạt từ MCT xuống dưới tới xương sên, xương
gót và xương ghe. Gồm có các phần:




5
. Phần chầy sên trước.
. Phần chày gót.
. Phần chầy ghe.
+ Lớp sõu: bỏm từ phần sau trong của MCT gần như chạy ngang bám
vào trục quay của xương sên, giữ xương sờn khụng trật ra ngoài.

Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta ) [42 ]
- Các dây chằng bên ngoài :
+ Dây chằng mỏc sờn trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước
ngoài của xương sên.
+ Dây chằng mỏc sờn sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài
xương sên.
+ Dây chằng mỏc gút: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.

Phần sâu
Chày-sên trước
Dây chằng
Chày- ghe
LỚP NÔNG
Phần sâu
Chày-sên sau

Dây chằng
Chày- sên trước
Dây chằng
Chày - gót


LỚP SÂU




6

Hình 1.3. Các dây chằng khớp cổ chân và khớp sên cẳng chân (mặt ngoài) [42 ]
- Dây chằng chày mác dưới gồm 3 phần:
+ Phía trước : dây chằng chày mác trước: chạy từ bờ trước ngoài xương
chày đến bờ trước đầu dưới xương mác.
+ Phía sau: dây chằng chày mác sau và dây chằng ngang dưới, chạy
từ MCS đến phía sau đầu dưới xương mác, dây chằng chày mác sau ở trên
dây chằng ngang dưới.
+ Màng gian cốt: nối xương chày và xương mác trên suốt chiều dài của
xương, phía dưới dày lên thành dây chằng gian cốt.
Dây chằng
mác- sên sau

Dây chằng mác sên
trước

Dây chằng mác gót

Dây chằng chầy
mác trước




7

Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chầy mác dưới [42].
1.1.3. Liên quan vùng cổ chân.
* Động mạch:
+ Động mạch chày trước: đoạn cuối của động mạch chày trước chạy

phía trước cổ chân, dưới mạc hóm cỏc gõn duỗi xuống đổi tên thành động
mạch mu chân. Ngoài ra phía trước có thể có ngành cuối của động mạch xiên
thuộc động mạch mác.
+ Động mạch chày sau: chạy phía sau trong cổ chân, xuống ống gót chia
làm hai ngành gan chân trong và gan chân ngoài đi theo hai tầng của ống gót.
* Tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch hiển to: là tĩnh mạch nông chạy qua trước mắt cá trong đi
chếch lên phía trong cẳng chân.
+ Tĩnh mạch hiển bé: chạy nông, vòng sau mắt cá ngoài đi lên.
* Thần kinh:
+ Phía trước: ở nụng cú cỏc ngành tận của thần kinh mỏc nụng. Ở lớp
sõu cú thần kinh mỏc sõu.
NHÌN TỪ NGOÀI
Dây chằng
Ngang dưới
Dây chằng
Chày mác sau
Dây chằng Chày
mác trước
Dây chằng
Chày mác sau

Màng gian cốt
NHÌN TỪ SAU




8
+ Phía sau: ở lớp nụng cú cỏc nhỏnh tận của thần kinh hiển, nhỏnh gót

trong của thần kinh chầy. Lớp sâu thần kinh chầy tới ống gót chia làm 2
ngành: thần kinh gan chân trong và gan chân ngoài.
* Gân cơ vùng cổ chân.
+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm cỏc gân duỗi, xếp thành một hàng từ
trong ra ngoài cú gõn cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi dài
các ngón chân. Mỗi gõn cú một bao hoạt dịch riờng. Cỏc cơ này tham gia vào
động tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong.
+ Phía sau: cú gõn gút và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới
mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân.
+ Phía sau ngoài cú gõn cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá
ngoài. Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và sấp.
+ Phía sau trong: là ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và cỏc
gõn cơ cẳng chân sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Tham
gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân.
1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân.
- Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của trần xương chày
với xương sờn, sên – MCT, sên – mắt cá ngoài. Mộng chày mác bao gồm mặt
dưới xương chày, hai bên là MCT và mắt cá ngoài liên kết với nhau bởi khớp
chày mác dưới, giữ chặt xương sên ở giữa.
- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót (điểm
tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ cần biến dạng rất
nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây đau khi
đứng và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa mặt khớp
cổ chân.
- Động tác của khớp cổ chân : gấp duỗi bàn chân. Biên độ là 70º. Trong đó:




9

+ Gấp về phía mu chân: 20º.
+ Gấp về phía gan chân: 50º.
Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như:
+ Xoay ngoài – xoay trong.
+ Dạng – khép.
+ Sấp – ngửa.
1.2. Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học:
- Năm 1771, Jean – Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gẫy mắt cá
đó là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân.
- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực
chấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gẫy MCT, gẫy thân
xương mác, tổn thương dây chằng chầy mác dưới, ông cũng mô tả trật xương
sên ra ngoài gây TMCM.
- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay
ngoài bàn chân gây gẫy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gẫy xương mác ở 1/3
dưới đến 1/3 trên.
- Sự ra đời của tia X quang và những ứng dụng trong y học đó giỳp
cho nhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn
thương vùng cổ chân như : Ashurst –Brommer (1922), Lauge-Hansen (1948),
AO (1958), Danis Weber (1966) [55], [59].





10

Hình 1.5. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [42].

Hình 1.6. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp dạng [42].

11

Hình 1.7. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa xoay ngoài [42].

Hình 1.8. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế ngửa khép [42].




12
- Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân và
hướng lực gây chấn thương. Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổn
thương khác nhau. Các cơ chế được mô tả rõ hơn ở phần phân loại.
- Những thương tổn thường gặp trong gẫy mắt cá là :
+ Gẫy MCT: nếu do dõy chằng Delta căng gión thỡ đường gẫy ngang,
nếu do xương sên đè nén trực tiếp thì đường gẫy đứng dọc (cơ chế Ngửa –
khép).
+ Gẫy xương mác: ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc ngang mức dây chằng
chày mác dưới, đường gẫy có thể ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy theo cơ
chế chấn thương.
+ TMCM, trật khớp chày sên ra ngoài cũng thường gặp.
+ Gẫy mắt cá sau, trật xương sên ra sau.
+ Tổn thương hệ thống dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây
chằng chày mác dưới, màng gian cốt.
1.3. Phân loại gẫy mắt cá chân.

Có nhiều cách phân loại gẫy mắt cá. Cú cách phân loại đơn giản như
gẫy một mắt cá, hai mắt cá hay ba mắt cá. Tuy nhiên có nhiều cách phân loại
phù hợp, cụ thể hơn về cơ chế và thương tổn như :
1.3.1. Phân loại của Lauge-Hansen.
Cách mô tả này dựa vào tư thế của bàn chân khi bị tác động và hướng của
lực chấn thương. Theo phân loại của Lauge-Hansen [55] thì gẫy mắt cá gồm
các loại sau:
a. Loại ngửa - xoay ngoài:




13
Cổ chân bị vẹo ra ngoài gây gẫy chéo đầu dưới xương mác và gây
rách dây chằng Delta hoặc gẫy MCT.
b. Loại ngửa - khép.
Cổ chân bị vẹo vào trong, làm gẫy ngang đầu dưới xương mác và gẫy
chéo đứng dọc ở MCT.
c. Loại sấp - dạng.
Gẫy ngang MCT và góy chộo ngắn mắt cá ngoài.
d. Loại sấp - xoay ngoài.
Gẫy chéo xoắn xương mác cao trên khớp cổ chân. Gẫy MCT hoặc đứt
dây chằng Delta.
e. Sấp và gấp cổ chân phía mu chân.
Ít gặp. Gây gẫy MCT, gẫy xương mỏc trờn mắt cá ngoài, nhưng
thường gẫy bờ trước xương chầy hoặc mặt khớp xương chầy phía sau.
1.3.2. Phân loại theo Danis Weber.
Gồm các kiểu sau :
a. Kiểu A.
Cổ chân bị khép và bàn chân xoay trong gây gẫy ngang mắt cá ngoài

tại ngang hay dưới trần xương sên. Có hoặc không có gẫy MCT.
b. Kiểu B.
Cổ chân bị dạng và bàn chân bị xoay ngoài gây gẫy chéo mắt cá ngoài
tại ngang mức khớp chày mác dưới rách dây chằng chày mác dưới, gẫy MCT
hay rách dây chằng Delta.
c. Kiểu C: Bao gồm:
- C1: Gẫy dạng cổ chân làm xương mác gẫy chộo, trờn dây chằng
chày mác dưới. Dây chằng này thường bị đứt.




14
- C2: Gẫy dạng và xoay ngoài làm xương mác gẫy cao hơn nữa,
màng gian cốt bị rách .
Còn ở MCT có thể gẫy hoặc rách dây chằng Delta.

Hình 1.9. Phân loại gãy mắt cá theo Danis Weber. [59].
1.3.3. Phân loại theo AO.
- Cách phân loại theo AO chủ yếu dựa theo vị trí gẫy của xương mác:
a. Kiểu A :
Gẫy xương mác ở dưới dây chằng chày mác dưới. Chia ra :
- A1: gẫy đơn thuần.
KIỂU A
KIỂU B
KIỂU C-1
KIỂU C-2

15
- A2: kèm theo gãy MCT.
- A3: kốm góy mắt cá sau trong.
b. Kiểu B :
Gẫy xương mác ngang với dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
- B1: gẫy đơn thuần xương mác.
- B2: kèm theo thương tổn bên trong: gãy MCT hay đứt dây chằng.
- B3: cú thêm thương tổn bên trong kèm gẫy xương chày ở đầu dưới
phía sau ngoài.
c. Kiểu C:
Gẫy xương mác trên dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
- C1: góy thõn xương mác đơn thuần.
- C2: góy thõn xương mác kèm theo thương tổn bên trong.
- C3: gẫy cao đầu trên xương mác.
Cách phân loại theo Lauge Hansen làm rõ cơ chế thương tổn song chưa
nêu được tiên lượng, khó áp dụng, chỉ phù hợp với điều trị bảo tồn.
Cách phân loại theo Denis Weber chỉ ra được cơ chế thương tổn, dễ áp
dụng hơn, mô tả các thương tổn khác như tổn thương dây chằng, hình thái
xương gẫy. Đây là cách phân loại được áp dụng khá phổ biến.
Cách phân loại của AO đơn giản, dễ áp dụng hơn nhưng chưa nêu được
cơ chế và các tổn thương khác.
Cỏc cỏch trờn cũng không áp dụng được cho trường hợp gẫy riêng
MCT, hoặc gẫy riêng MCS.
Có một số loại gẫy mắt cá mang tên riêng như:




16

+ Gẫy Pott: gãy đầu dưới xương mác, TMCM, tổn thương dây chằng
bên trong.
+ Gẫy Dupuytren: gẫy đầu dưới xương mác, gẫy MCT, TMCM.
+ Gẫy Maisonneuve: là một dạng gẫy xương hiếm gặp với tổn thương
là : gẫy đầu trên xương mác, rách màng gian cốt, tổn thương dây chằng chày
mác dưới, TMCM, tổn thương dây chằng bên trong hoặc gẫy MCT.
1.4. Lâm sàng và X quang.
1.4.1. Lâm sàng.
Sau một chấn thương tác động vào bàn chân và cổ chân, bệnh nhõn cú
cỏc triệu chứng chính sau:
- Cơ năng:
+ Đau vùng cổ chân.
+ Mất khả năng tì đỡ của bàn chân.
+ Sưng nề biến dạng cổ chân.
- Toàn thân: thường không có gì thay đổi, trừ khi cú cỏc tổn thương
nặng khác kèm theo.
- Thực thể :
+ Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: bàn chân xoay ngoài, cổ chân
trật ra ngoài, dấu hiệu nhát rừu phía ngoài 1/3 dưới cẳng chân. Nếu muộn hơn
có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân. Trong trường hợp gẫy mắt cá
sau thấy cổ chân trật ra sau.
+ Thăm khám thấy cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn có
điểm đau chói.
+ Khám xem cú các tổn thương khác kèm theo không.
1.4.2. X quang.
- Chụp X quang quy ước thẳng nghiêng. Trong cấp cứu chúng tôi
không chủ trương chụp tư thế chếch 15º.

17
- Trên phim thẳng chú ý: Sự chồng xương chầy mác. Theo Asshurt và
Bromer, sự chồng xương chày mác phải lớn hơn 1/3 bề rộng của xương mác,
nếu nhỏ hơn thỡ cú TMCM. Harper và Keller còn chặt chẽ hơn khi cho rằng
chỉ số đó là 42%. Ngoài ra cần chú ý khoảng sáng mộng chày mác và khoảng
sáng phía trong.
Chú ý xem hình ảnh: gẫy MCT. Gẫy xương mác cao hay thấp.
- Trên phim nghiêng chú ý xem có gẫy mắt cá sau hay không.
1.5. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân.
- Gẫy mắt cỏ chõn đó được biết đến từ thời cổ đại. Vào thế kỉ V trước
Công nguyên, Hypocrat đã cho rằng: gẫy mắt cá chân cần nắn chỉnh ngay.
- Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gẫy xương mác trên
mắt cá ngoài 2 đến 3 inch, kèm theo đứt dây chằng bên trong, bán trật xương
sên ra ngoài. Ông cũng đó nờu cỏch nắn chỉnh khi gấp gối làm trùng cơ khu
cẳng chân sau.
- Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau của
gẫy mắt cá. Ông cho rằng để trật xương sên thì phải có gẫy mắt cá hoặc tổn
thương dây chằng hoặc cả hai.
- Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gẫy mắt cá trên
thực nghiệm. Ông đã mô tả một loại gẫy cổ chân mang tờn ụng vào năm
1832.
- Lane (1894) là người đầu tiên phẫu thật gẫy mắt cá, ụng dựng đinh và
vis, kết quả tốt, không ca nào viêm xương. Sau đó Lambotte đã trình bày kỹ
thuật mổ cố định bên trong cho gẫy mắt cá.
- Coonrad và Bugg (1954), nhóm AO (1958), Burwell và Charnley
(1965), Ali, Mc Laren và O’Connor (1987). [18]. [22]. đã thực hiện phẫu
thuật KHX vùng cổ chân và cho kết quả tốt.

18
- Trong nước : qua báo cáo của các tác giả : Nguyễn Quang Long (1973),
Nguyễn Văn Thái (1985), Đoàn Lờ Dõn (1986), Nguyễn Văn Tâm (1997),
Nguyễn Hữu Ngọc (2003), Bùi Trọng Danh ( 2008) [2], [3], [4]. [14] , đã
điều trị KHX cho một số trường hợp gẫy mắt cá chân đạt kết quả tốt.
- Hiện nay chỉ định mổ trong gẫy mắt cá chân tương đối rộng rãi, nhằm
phục hồi giải phẫu xương gẫy, dây chằng, giúp cho vận động sớm khớp cổ
chân, hạn chế các di chứng chấn thương.
1.6. Các phương pháp điều trị gẫy mắt cá chân.
1.6.1. Điều trị bảo tồn.
- Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gẫy kín mắt cá không di lệch
hoặc di lệch ít, những bệnh nhân không thể mổ được vì toàn thân có bệnh
nặng không cho phép gây mê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm nhiễm.
- Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu. Cần phải nắm rõ cơ chế
chấn thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương, ví dụ
như lực nắn phải làm bàn chõn khộp và xoay trong để đưa các đầu xương gẫy
về vị trí giải phẫu trong gẫy mắt cá do cơ chế dạng – xoay ngoài.
- Cách nắn chỉnh được tiến hành như sau :
+ Vô cảm: thường là gây tê tại chỗ.
+ Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 90 độ, buông thõng
xuống bàn, để trựng cỏc cơ khu cẳng chân sau.
+ Người nắn: Hai bàn tay ụm vũng lấy cổ chân người bệnh, vừa kéo
xuống dưới vừa khép vào trong, đồng thời xoay trong, tựa bàn chân lên gối
người nắn. Sau đó một tay cố định 1/3 dưới mặt trong cẳng chân, một tay ấn
mạnh vào mặt ngoài cổ chân đẩy bàn chân từ ngoài vào trong, khi đú cỏc đầu
xương gẫy về vị trí giải phẫu, đồng thời khớp chầy sên sẽ hết trật.

19
+ Bó bốt bột rạch dọc, bàn chân 0º hoặc gấp 10º về phía gan chân. Tập
vận động tại giường, theo dõi chèn ép bột. Sau 1 tuần chụp kiểm tra bó bột
trũn kớn. Sau 1 tháng tập đi. Để bột 10 tuần.
+ Trong gẫy di lệch vào trong thì nắn ngược lại.
- Nếu gẫy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschner
qua xương gót, kéo tạ.
- Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn nếu không đúng chỉ định thường
để lại nhiều di chứng: đau khi vận động, thoái hóa khớp, cứng khớp, khớp giả,
nhiều trường hợp không đi lại được.
1.6.2. Điều trị phẫu thuật :
1.6.2.1. Lịch sử vấn đề :
- Thực nghiệm đã chứng minh, khi xương sên trật 1 mm, khả năng chịu lực
của khớp cổ chân giảm từ 20% đến 40%. Nếu khi trật 5 mm, tỉ lệ đó là 90%.
- Từ lâu phương pháp điều trị bằng phẫu thuật đã chứng minh đươc ưu
thế khi hạn chế được các di chứng của điều trị bảo tồn, do phục hồi giải phẫu
xương gẫy, làm vững chắc mộng chầy mác, phục hồi dây chằng, trả lại chính
xác diện khớp chầy sên.
- Năm 1894, Lane lần đầu tiên mổ gẫy mắt cá, dùng vis cố định xương
gẫy[69]. Sau đó Lambotte đã hoàn thiện kỹ thuật. Tiếp theo có nhiều tác giả
như Coonrad và Bugg (1954), AO (1958), Burnwell và Charnley (1965)… đã
thực hiện phẫu thuật KHX gẫy xương vùng cổ chân đạt kết quả tốt.
+ Burnwell và Charnley (1965) khi thực hiện KHX cho gẫy kín cho kết
quả tốt 79,16%, khá 20,84%, không có trung bình và kém [22].
+ Breedeveld và cộng sự ( Hồng Công – 1988) mổ KHX cấp cứu và trì
hoãn trong gẫy kín cổ chân đạt kết quả tốt đến 90%.[20].
+ Chiu, Wong, Chen (1994) mổ KHX gẫy kín mắt cá đạt kết quả tốt,
khá là 93,7% [25]. .

20
+ Các tác giả Hovis, David, Kaiser, Bryan, Watson, Robert (2002) sử
dụng vít sinh học cố định khớp chày mác dưới cho kết quả rất tốt là 83%, tốt
là 17% [38].
- Trong nước đó cú một số báo cáo của các tác giả về kết quả KHX gẫy
kín mắt cá chân như :
+ Nguyễn Văn Tâm (1997) thống kê các trường hợp mổ KHX trong
gẫy kín, kết quả tốt đạt 66,7%, khá đạt 33,3%, không có trường hợp nào trung
bình và kém [14].
+ Nguyễn Hữu Ngọc (2003) báo cáo 38 trường hợp mổ KHX trong dó
kết quả tốt và rất tốt là 78,12%, trung bình 15,63%, kém 6,25% [10].
+ Trong nghiên cứu của Hoàng Ngọc Vân , Vũ Hải Nam và Phí Mạnh
Công (2003) có 54 trường hợp sai khớp cổ chân được mổ, kết quả tốt và rất
tốt là 83,33 %, trung bình là 16,67% .
+ Bùi Trọng Danh (2008), trong luận văn thạc sỹ y học cú nờu 31 ca
gẫy Dupuytren được KHX, kết quả tốt và khá chiếm 83,87%, trung bình
6,45%, xấu 9,68% [3].
1.6.2.2. Đường mổ :
- Đường mổ phía trong cho gẫy MCT và MCS. Đường mổ bắt đầu từ
trên MCT khoảng 5cm, đi xuống dưới đến đỉnh MCT rồi vòng ra trước, tĩnh
mạch hiển lớn và cỏc nhỏnh thần kinh bì đi kèm cần được bảo vệ. Nếu có gẫy
MCS thì đường mổ hơi chếch ra sau, MCS được KHX trước MCT.
- Đường mổ phía ngoài cho ổ gẫy xương mác, là đường rạch dọc mặt
ngoài cẳng chân, bắt đầu từ mắt cá ngoài đi lên. Tùy ổ gẫy cao hay thấp mà
đường mổ dài hay ngắn.
1.6.2.3. Các phương pháp KHX thường dùng.

- Khi KHX vững chắc, ổ gẫy được cố định tốt, đặt lại giải phẫu xương gẫy
và diện khớp thì sẽ tạo điều kiện tốt nhất để phần mềm được phục hồi, việc tập
vận động khớp cổ chân sẽ tốt hơn, vì vậy kết quả điều trị sẽ cao hơn.




21
a. MCT :
Sau khi làm sạch và đặt lại xương, MCT được cố định vững chắc bằng vít
xốp, găm chéo đinh Kirschner, hoặc nộo ộp. Thường chúng tôi sử dụng 2 vít xốp
để cố định ổ gẫy, vừa có tác dụng ép diện gẫy lại vừa chống xoay.

Hình 1.10. Các phương pháp KHX thường dùng cho gẫy MCT [59 ].
b. Xương mác.
Việc phục hồi lại chiều dài xương mác rất quan trọng cho việc phục hồi giải
phẫu của cổ chân. Thường cố định ổ gẫy xương mác trước sau đó mới cố định
MCT. Xương mác được cố định vững chắc bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy. Gẫy
thấp có thể dựng vớt xốp hay nộo ộp. Tuy nhiên việc dùng đinh hoặc vit xốp nội
tủy phải chú ý đến di lệch xoay và mắt cá ngoài bị nghiêng vào trong do vit và
đinh thẳng. Nếu gẫy xương mác cao, KHX bằng nẹp vít là phương pháp thường
được sử dụng, đây là phương pháp tốt nhất để cố định ổ gẫy xương mác.




22

Hình 1.11. Các phương pháp KHX được dùng cho gẫy xương mác. [59].
c. Gẫy MCS.

- Đối với mảnh gẫy MCS, hầu hết các tác giả đều thống nhất nếu mảnh gẫy
chiếm hơn 25% bề mặt khớp thì cần phải phẫu thuật KHX để làm vững khớp cổ
chân và tránh thoái hóa khớp sau này do bề mặt khớp không đều. [54],[69],[70].





23

Hình 1.12. Kỹ thuật cố định gẫy MCS [42].
- MCS được bộc lộ cùng đường mổ với MCT, đường mổ có thể hơi ra sau
nếu xác định có gẫy MCS. Sau khi đặt lại ổ gẫy, cố định bằng vít xốp hoặc đinh
Kirschner. Cố định MCS trước rồi mới cố định MCT.
d. TMCM.
Thường gặp trong gãy mắt cá mà ổ gẫy xương mác cao trên khớp chày mác
dưới. Sau khi cố định vững chắc ổ gẫy xương mác, đánh giá sự vững chắc của
khớp chày mác dưới bằng cách xoay bàn chân và đẩy xương mác ra ngoài, đồng
thời quan sát góc trước ngoài của khớp cổ chân. Nếu đầu dưới xương mác di
chuyển ra ngoài hơn 3 mm chứng tỏ tình trạng lỏng lẻo khớp cổ chân. Nghiệm
pháp này gọi là Test Cotton [42].
Khi xác định TMCM có thể cố định bằng 1 hoặc 2 vis xốp từ xương mác sang
đầu dưới xương chầy, theo hướng từ phía sau ngoài tới phía trước trong. Vị trí
khoan trên khe khớp chày sên từ 1,5 – 2 cm. Nhóm AO chủ trương dựng vớt đủ
ren, loại vít tốt nhất còn đang thảo luận. Vì phần trước của xương sên rộng hơn
phần sau, khi gấp mu tối đa đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài khoảng
2mm nên chú ý xiết vừa đủ để giữ mộng chày mác, khi xiết để bàn chân gấp tối

24
đa về phía mu để tránh làm hẹp khe khớp chày mác, cản trở sự linh hoạt của
xương sên, hạn chế gấp mu và gây đau cho bệnh nhân [58].
Mục đích của cố định ngang khớp chày mác dưới là giữ mối quan hệ giữa
đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây
chằng chày mác liền và làm tốt nhiờm vụ của chúng. Vít được giữ khoảng 12
tuần [59], [66].

Hình 1.13. Nghiệm pháp Cotton [42 ].

Hình 1.14. Kỹ thuật cố định khi có TMCM. [42].





25