Đánh giá kết quả sàng lọc trước sinh bằng xét nghiệm double test kết hợp đo khoảng sáng sau gáy tại bệnh viện phụ sản hà nội từ 122015 đến 62016

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sinh ra một đứa trẻ khoẻ mạnh là mong ước của gia đình và toàn xã hội,
giảm tỉ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ là nhiệm vụ của nghành sản phụ khoa chúng ta.
Với sự tiến bộ của y học, xét nghiệm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh đã
được nghiên cứu ứng dụng để sàng lọc, chẩn đoán sớm những bất thường của
thai nhi từ đó tỉ lệ trẻ dị tật bẩm sinh ngày càng giảm [1]. Thậm chí hiện nay
khi thực hiện phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm còn có kỹ thuật chẩn
đoán tiền làm tổ (PGS, PGD) để sàng lọc, phát hiện được bất thường của phôi
bào trước khi chuyển phôi vào buồng tử cung của người mẹ [2].
Trong các bất thường bẩm sinh thì hiện tại bất thường nhiễm sắc thể
(NST) vẫn là một vấn đề lớn nhận được nhiều sự quan tâm trong ngành sản
phụ khoa thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng do những biểu hiện nặng
nề đặc biệt là đa dị tật về hình thái, chậm phát triển về trí tuệ và không có biện
phát điều trị đặc hiệu. Trên thế giới các chương trình sàng lọc chẩn đoán trước
sinh đã và đang được phát triển mạnh mẽ nhằm chẩn đoán sớm các trường
hợp bất thường nhiễm sắc thể, từ đó đưa ra tư vấn di truyền với từng trường
hợp cụ thể, đặc biệt là dừng thai nghén sớm theo nguyện vọng của gia đình
với những trường hợp thai nhi mắc bất thường nhiễm sắc thể nặng như hội
chứng Down, HC Edward, HC Patau…
Để xác định các nguyên nhân di truyền gây ra dị tật bẩm sinh cho thai
nhi cần phải có các tế bào có nguồn gốc từ thai như: tế bào tua rau hoặc tế bào
ối...nhưng để lấy được những tế bào này hầu hết đều sử dụng các kỹ thuật có
xâm phạm đến thai nhi, có thể gây rủi ro cho mẹ và thai như: nhiễm trùng, sẩy
thai, rỉ ối… Chính vì vậy để giảm thiểu những nguy cơ do test xâm lấn gây ra

2

2

chúng ta nên tiến hành test sàng lọc để loại bớt những thai có nguy cơ thấp bị
bất thường di truyền như vậy sẽ giảm đáng kể số thai phụ tham gia các test
xâm lấn. Trong những năm cuối của thế kỉ XX, xét nghiệm sàng lọc huyết
thanh mẹ triple test để sàng lọc hội chứng Down ở ba tháng giữa thai kì (được
tiến hành từ tuần thai 15 - 20) được ứng dụng thường quy ở nhiều nước phát
triển. Tuy vậy với xét nghiệm này chỉ phát hiện được từ 65 - 70% thai Down
với tỉ lệ dương tính giả là 5% [3]. Nếu chẩn đoán có bất thường NST thì đa
phần thai phụ sẽ ngưng thai kì khi thai đã lớn. Chính vì vậy, từ năm 1988
nhiều nước phát triển đã áp dụng phương pháp sàng lọc trong ba tháng đầu
của thai kì (Double test) khi thai từ 10 - 13 tuần 6 ngày với hy vọng phát hiện
sớm dị tật bằng việc định lượng 2 chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ (PAPP A và free beta hCG) kết hợp với tuổi mẹ và siêu âm đo độ mờ da gáy, tỉ lệ
phát hiện có thể lên tới 85 -90% [4].
Tại Việt Nam, các xét nghiệm sinh hóa sàng lọc trong huyết thanh mẹ
bắt đầu được thực hiện từ năm 2001 và phát triển rộng từ năm 2007 tới nay. Ở
Miền Nam hiện nay, xét nghiệm sàng lọc 3 tháng đầu Double test được sử
dụng phổ biến trong sàng lọc trước sinh, tuy nhiên ở Miền Bắc xét nghiệm
Double test chưa được ứng dụng nhiều, có rất ít nghiên cứu thống kê, đánh
giá giá trị sàng lọc của xét nghiệm này. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Đánh giá kết quả sàng lọc trước sinh bằng xét nghiệm Double
test kết hợp đo khoảng sáng sau gáy tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ
12/2015 đến 6/2016” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của nhóm thai phụ tham gia sàng
lọc trước sinh.
2. Nhận xét kết quả một số bệnh lý di truyền của nhóm thai phụ có kết
quả Double test nguy cơ cao.

3

3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về một số bất thường nhiễm sắc thể (NST) thường gặp
1.1.1. Một số bất thường nhiễm sắc thể thường gặp
Các bất thường NST chiếm tỉ lệ 0,1- 0,2% tổng số trẻ sinh hàng năm [5].
Trong số các bất thường NST, hay gặp nhất là bất thường NST 21 gây ra Hội
chứng Down (53%), tiếp đó là hội chứng Edward (3 NST 18) chiếm tỉ lệ 13%,
HC Turner (1 NST X) chiếm tỉ lệ 8%, hội chứng Patau (3 NST 13) chiếm tỉ lệ
5% [6].
1.1.2. Hội chứng Down
Hội chứng Down do John Langon Down phát hiện ra lần đầu tiên năm
1866, là bất thường nhiễm sắc thể thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 1/780- 1/800
trẻ sơ sinh [7].
Hầu hết những đứa trẻ mắc hội chứng Down đều chậm phát triển tinh
thần như chậm đi, chậm nói, khả năng diễm đạt kém, chỉ số IQ trung bình 3050. Ngoài ra những đứa trẻ mắc HC Down còn mắc các dị tật bẩm sinh khác
như: tim bẩm sinh chiếm 40- 60% các trường hợp (thông liên thất, thông liên
nhĩ, thông sàn nhĩ thất, tứ chứng Fallot…), teo tá tràng chiếm 30% các trường
hợp, dị tật hệ xương, giảm trương lực cơ, giãn não thất vừa (< 15mm),
leucemia….[8].
Bên cạnh những nguyên nhân do tác động môi trường, các bệnh lý của
người mẹ như viêm gan virus, đái tháo đường, viêm tuyến giáp, thói quen
uống rượu, hút thuốc, thì tuổi mẹ có vai trò quan trọng: tỉ lệ mắc hội chứng
Down tăng nhanh theo tuổi mẹ.

4

4

Mặc dù tỉ lệ mắc HC Down tăng nhanh theo tuổi mẹ, tuy nhiên cũng có
nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc hội chứng Down ở trẻ được sinh ra bởi
những bà mẹ quá trẻ cũng tương đối cao. Hơn nữa, thống kê cho thấy khoảng
80% số trẻ bị hội chứng Down được sinh ra từ những người phụ nữ dưới 35
tuổi [7]. Chính vì vậy mà sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down
cần được tiến hành ở tất cả các thai phụ.
1.1.3. Hội chứng Edwards
Hội chứng Edwads là hội chứng bất thường nhiễm sắc thể 18 có tỉ lệ mắc
là 1/3000, thường gặp ở thai gái, tỉ lệ 4 gái/1 trai [9].
80% các trường hợp hội chứng Edwards là ba nhiễm sắc thể 18 thuần,
10% là thể khảm và 10% là do chuyển đoạn nhiễm sắc thể 18 [9].
Thai bị hội chứng Edwards thường do bất thường nhiều cơ quan bao gồm:
Hệ thần kinh trung ương: dị tật teo thể trai, nang đám rối mạch mạc,
không phân chia não trước, thoát vị màng não…
Các dị tật ở mặt như tật hàm nhỏ, hai mắt sát nhau, tật nhãn cầu nhỏ.
Các dị tật ở chi: bàn tay nắm chặt, ngón cái gập vào lòng bàn tay, ngón trỏ
phủ lên ngón giữa, ngón nhẫn phủ lên ngón trỏ, ngón út phủ lên ngón nhẫn.
29% các trường hợp ba nhiễm sắc thể 18 có một động mạch rốn.
Tim bẩm sinh phức tạp, thoát vị hoành, thoát vị rốn.
1.1.4. Hội chứng Patau:
Tần suất xuất hiện hội chứng Patau là 1/10000, nguyên nhân do thừa 1
NST 13. 95% các thai mắc hội chứng Patau sẽ thành thai lưu, chỉ 5% trường
hợp được sinh ra, tuy nhiên trên 90% các trường hợp này sẽ tử vong trong
năm đầu do các dị tật bẩm sinh nặng nề) [7].

5

5

Các biểu hiện của Patau bao gồm:
•
•
•
•
•
•
•

Thai chậm phát triển trong tử cung
Nhược cơ
Đầu nhỏ, không phân chia não trước
Dị tật về hàm mặt
Tim bẩm sinh
Dị tật về tiêu hoá
Chậm phát triển tinh thần, thể chất nặng nề [7].

1.1.5. Hội chứng Turner
Hội chứng Turner hay còn gọi là monosomy X với đặc trưng là cơ thể nữ
chỉ có 1 NST X [10].
Tỉ lệ xuất hiện là 1/2500 trẻ nữ. Đa số các trường hợp như Turner đều có
tuổi thọ như bình thường, và có biểu hiện bên ngoài là nữ giới, tuy nhiên đều
có biểu hiện suy buồng trứng. Hầu hết người có Hội chứng Turner đều có trí
tuệ bình thường [10].
Các triệu chứng của Turner bao gồm:

•
•
•
•
•
•

Chiều cao kém phát triển
Tai thấp, cổ ngắn, béo phì
Suy buồng trứng sớm, vú không phát triển, vô sinh
Suy giáp
Tăng huyết áp
Bệnh lý thận, bệnh tim bẩm sinh... [10].

1.1.6. Các bất thường nhiễm sắc thể giới tính khác
Trisomy X (3 NST X): tỉ lệ xuất hiện 1/1000 trẻ nữ, đặc trưng bởi cơ thể
có thêm 1 nhiễm sắc thể X. Dựa trên hiện tượng bất hoạt nhiễm sắc thể X, tại
1 thời điểm trong cơ thể luôn có 1 NST X hoạt động, vì vậy đa số các trường
hợp trẻ gái mắc Trisomy X đều phát triển bình thường về thể chất và trí tuệ,
chỉ có chiều cao thường cao hơn bình thường. Khả năng sinh sản của đa số


6

6

trường hợp Trisomy X đều bình thường. Tuy nhiên một số trường hợp có
biểu hiện triệu chứng gồm: dậy thì muộn, suy buồng trứng, động kinh, chậm
phát triển kĩ năng vận động và ngôn ngữ, rối loạn cảm xúc như trầm cảm,
hưng cảm [11].

Hội chứng Klinefelter: bộ nhiễm sắc thể đặc trưng bởi 47 NST trong đấy
cặp NST giới tính XY có thêm 1 NST X (47,XXY). Người mắc hội chứng
Klinefelter có tuổi thọ bình thường như đều vô sinh, nồng độ testosterone máu
thấp, nồng độ FSH, LH cao, chỉ số IQ thường thấp nhưng không có chậm phát
triển thể chất [12].
1.1.7. Dị tật ống thần kinh
Là một trong những dị tật bẩm sinh nghiêm trọng xảy ra do ống thần
kinh không đóng kín vào ngày thứ 18 - 28 của thai kì.
Dị tật ống thần kinh gồm 3 thể:
- Vô sọ: + Tần suất 2/1.000 trẻ sinh sống.
+ Đặc điểm: thiếu một phần hoặc toàn bộ đại não, không có xương bao
phủ phía sau đầu, thiếu xương bao phủ phía trước và hai bên đầu, có thể kèm
theo chẻ vòm hầu, dị tật tim bẩm sinh.
- Thoát vị não: hiếm gặp, hộp sọ không đóng hoàn toàn tạo ra một kẽ hở
qua đó mô não, dịch não tủy và màng não bị đẩy ra ngoài.
- Nứt đốt sống: dị tật xảy ra do khuyết cung sau rộng của đốt sống làm
cho ống sống thông với phần mềm ngoài ống sống, qua đó màng cứng tủy
phình ra và tạo thành túi thoát vị [13].
1.2. Định nghĩa về sàng lọc trước sinh:


7

7

Sàng lọc trước sinh là kĩ thuật được thực hiện nhằm đánh giá nguy cơ
mắc các bệnh lý bất thường di truyền của thai nhi.
Sàng lọc trước sinh trên thế giới được tiến hành từ những thập niên 60.
Các kỹ thuật sàng lọc bao gồm các xét nghiệm sinh hoá máu từ thai phụ, siêu
âm hình thái thai nhi và gần đây là xét nghiệm DNA thai trong máu thai phụ giải trình tự theo hệ thống giải trình tự gen thế mới.

1.3. Các phương pháp sàng lọc trước sinh trong ba tháng đầu của thai kỳ
1.3.1. Sàng lọc dựa vào tuổi mẹ
Trong lịch sử, tuổi mẹ được xem là phương pháp sàng lọc đầu tiên để
phát hiện thai nhi bị bất thường NST. Năm 1970, trung bình có khoảng 5% số
trẻ sinh ra do các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down, đến những năm 1990
tỷ lệ này lên đến 10% và những năm gần đây là 20% [14].
Theo Andrew M và cộng sự (2008) [15] số trẻ bị Down do bà mẹ trên 35
tuổi sinh ra là 30 - 40% tổng số trẻ bị Down được sinh ra. Theo Ken S. (2007)
[16] khi tuổi mẹ được sử dụng để chỉ định chọc ối thì tỷ lệ phát hiện chỉ được
khoảng 30 - 40% đố với thai Down và 5% đối với thai Edwards, do vậy nó
được đánh giá là kém hiệu quả, hơn nữa khi sử dụng để chỉ định chọc ối
thường quy thì số thai bình thường phải chịu nguy cơ tai biến do chọc ối là
khá lớn. Để giảm tỷ lệ này người ta đã kết hợp tuổi mẹ với các phương pháp
sàng lọc khác.
Sàng lọc thai bất thường NST dựa vào tuổi mẹ theo nghiên cứu của
Nguyễn Thị Hoa (2010) [17]:


8

8

Bảng 1.1. Tuổi mẹ với sàng lọc thai Down, Edwards
Thai Down

Thai Edwards

Tỷ lệ phát

Tỷ lệ dương

Tỷ lệ phát

Tỷ lệ dương

hiện (%)

tính giả (%)

hiện (%)

tính giả (%)

< 20

6,45

0,14

5,56

0,2

20 - 35

61,29

76,71

50

76,72

> 35

32,26

23,14

44,44

23,80

> 40

22,58

4,79

22,78

5,06

> 45

6,45

0,27

5,56

0,34

Tuổi mẹ

Theo nghiên cứu, rối loạn NST tăng theo tuổi là do quá trình giảm nhiễm
ở trứng chỉ kết thúc khi có sự thụ tinh xảy ra. Như vậy tuổi mẹ càng cao,
trứng càng chịu nhiều tác động với các yếu tố phơi nhiễm làm tăng nguy cơ
của sự không phân chia NST trong quá trình phân bào. Khi mẹ ≥ 35 tuổi khả
năng điều chỉnh các quá trình sinh học có thể bị sai lệch, trong đó có quá trình
sinh trứng, do đó tăng tỉ lệ sinh con Down so với các bà mẹ 20 - 29 tuổi. Ở
những bà mẹ trên 45 tuổi tỉ lệ sinh con mắc hội chứng Down là 1/46 [19].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008) [18], tuổi mẹ từ 36
- 40 có nguy cơ sinh con bị hội chứng Down cao gấp 4 lần so với nhóm
chứng. Tuổi mẹ trên 40 tuổi có nguy cơ sinh con bị hội chứng Down tăng gấp
6 lần.
Như vậy, dựa vào tuổi mẹ ta có thể xác định các bà mẹ có nguy cơ cao
sinh con Down, cho nên người ta coi xác định tuổi mẹ là phương pháp sàng
lọc để xác định những thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường NST, đặc
biệt có nguy cơ cao sinh con hội chứng Down. Ưu điểm của phương pháp này
là an toàn tuyệt đối cho thai phụ, không tốn kém, nhưng nhược điểm là tỉ lệ


9

9

dương tính giả lớn. Do vậy ta không nên chỉ sử dụng sàng lọc bằng tuổi mẹ
mà phải kết hợp với các phương pháp sàng lọc khác.
1.3.2. Sàng lọc dựa vào siêu âm thai

Siêu âm thai có thể được thực hiện ở bất kỳ tuổi thai nào, mặc dù vậy để
sàng lọc trước sinh thì có 3 thời điểm siêu âm quan trọng không nên bỏ qua:
siêu âm quý 1 được thực hiện ở tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày, quý 2
khi thai 18-22 tuần, quý 3 khi thai từ 30 - 32 tuần [20].
Mặc dù siêu âm không chẩn đoán xác định được các bất thường NST
nhưng thông qua các hình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âm,
chúng ta có thể hướng tới một số bất thường NST như hội chứng Down, hội
chứng Edwards, hội chứng Patau và hội chứng Turner [21].
Đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) ở siêu âm quý đầu là một chỉ điểm
quan trọng của sàng lọc trước sinh. Tăng KSSG được coi là dấu hiệu gợi ý
của một số bất thường hình thái thai nhi. Đầu những năm 1990, liên quan giữa
tăng KSSG và thai bất thường NST đã được ghi nhận. Tỷ lệ bất thường NST
từ 19 - 88% tương ứng với kết quả đo KSSG từ 2 - 10mm. Khoảng 90% thai
nhi bị trisomy 13 hoặc 18, 80% thai nhi bị trisomy 21 và 5% thai nhi bình
thường có KSSG ≥ 3,0mm. Nguy cơ bất thường NST tăng gấp 3 lần khi
KSSG đo được là 3,0mm. Nguy cơ này tăng 18 lần khi KSSG là 4,0mm và
gấp 28 lần khi KSSG là 5,0mm [4].
1.3.3. Sàng lọc bằng định lượng các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ
Một số sản phẩm do thai hoặc rau thai tiết ra lưu hành trong huyết thanh mẹ
được sử dụng để sàng lọc các thai bất thường NST [22], phổ biến là các chất:
- PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A)
- βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)


10

10

- uE3 (unconjugated estriol)
- AFP (alpha feto protein)

- Inhibin A
* PAPP - A (Pregnancy Associated Plasma Protein A)
PAPP - A là một glycoprotein, có nguồn gốc từ bánh rau. PAPP - A được
sử dụng để sàng lọc trong ba tháng đầu của thai kì. Trong thai kì bình thường
nồng độ PAPP - A sẽ tăng dần trong suốt quá trình mang thai. Trong quý đầu
của thai kì, nếu thai nhi bị mắc hội chứng Down hay hội chứng Edwards thì
nồng độ PAPP - A sẽ giảm trong khi đó ở quý 2 nồng độ PAPP - A vẫn giữ ở
mức bình thường hoặc chỉ hơi giảm, do đó PAPP - A chỉ được dùng để đánh
giá trong quý 1 của thai kì [23].
* βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)
hCG là một sialoglycoprotein với trọng lượng phân tử xấp xỉ 46.000
dalton, hCG có cấu trúc hóa học tương tự giống LH, FSH, gồm 2 chuỗi α và
β. Chuỗi α có trọng lượng phân tử 18.000 dalton, chuỗi β là 28.000 dalton.
Free beta hCG là một thành phần trong cấu trúc của hormon hCG [24].
hCG đầu tiên được các tế bào lá nuôi của trứng sau khi đã được thụ tinh
tiết ra sau đó sẽ do nhau thai bài tiết. βhCG có mặt trong huyết thanh của mẹ
vào khoảng 6-8 ngày sau khi trứng được thụ tinh và đạt nồng độ cao nhất sau
từ 50- 80 ngày tính từ ngày kinh cuối (tuần thứ 8-10) sau đó giảm dần đến
tuần 11 - 12 và giữ xung quanh nồng độ này cho đến khi sinh [23].
Nếu thai nhi mắc hội chứng Down nồng độ βhCG sẽ tăng đáng kể trong
quý 1 và quý 2 của thai kì. Ở thai trisomy 18 thì nồng độ βhCG trong huyết
thanh mẹ giảm hơn so với những thai bình thường [25].
* uE3 (unconjugated estriol) - Estriol không liên hợp


11

11

Estriol không liên hợp do hoàng thể và rau thai bài tiết, từ tháng thứ 4 trở

đi chỉ còn rau thai bài tiết. Nồng độ estriol tăng dần trong máu mẹ trong suốt
thời kì mang thai, cao nhất vào tháng thứ 9 (khoảng từ 8 - 39 ng/ml) đến gần
ngày sinh thì giảm xuống. Do có sự dao động lớn về nồng độ, khi đánh giá giá
trị uE3 ngoài việc so sánh nồng độ uE3 so với mức bình thường người ta
thường xét nghiệm hai lần để đánh giá quá trình phát triển của thai [22].
Nồng độ uE3 giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu của bánh rau và thai nhi,
uE3 đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn mẹ. Vì vậy có thể định lượng nồng độ
uE3 trong máu mẹ, ở thai Down và thai trisomy 18 nồng độ uE3 thường giảm.
* AFP (alpha feto protein)
AFP là một protein đặc biệt của thai đã được phát hiện đầu tiên vào năm
1956 bởi Bergstrand và Gzar. AFP được sản xuất từ túi noãn hoàng và gan của
thai nhi. Túi noãn hoàng bị teo ở cuối giai đoạn bào thai, từ tuần thứ 10-11
của thai AFP chủ yếu do gan tổng họp. Nồng độ AFP tăng từ tuần thai thử 10
tới tuần thai 30 - 32 rồi lại giảm [22].
AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thanh của thai hoặc từ
dịch ối đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của mẹ. Nồng độ AFP tăng cao
trong huyết thanh mẹ từ tuần thứ 12 - 14 và ổn định thường từ tuần thai 15-18
(nồng độ trung bình khoảng 30,6ng/ml), vì vậy người ta thường định lượng
AFP trong khoảng tuần thai này. Nồng độ AFP thường giảm trong những thai
hội chứng Down và Edwards, tăng trong các thai nguy cơ cao dị tật ống thần
kinh [26].


12

12

* Inhibin A
Là một glycoprotein, do buồng trứng sản xuất khi không có thai, khi có
thai thi do bánh rau và màng rau thai là nguồn bài tiết chủ yếu. Trong hội

chứng Down, inhibin A thường tăng [22].
* Các chất trên thường được phối hợp với nhau và kết hợp với KSSG trên
siêu âm thành bộ xét nghiệm:
- Giai đoạn ba tháng đầu (10 - 13 tuần): kết hợp định lượng PAPP - A,
βhCG và KSSG thành bộ test phối hợp (combined test) [27].
- Giai đoạn ba tháng giữa (thai 14-22 tuần): các bộ xét nghiệm triple test
(AFP, hCG, uE3) và Quadruple test (AFP, hCG, uE3, inhibin A) [28].
1.4. Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện thai có nguy cơ cao
bất thường NST
1.4.1. Ba tháng đầu
Sàng lọc ba tháng đầu được thực hiện từ tuần thai thứ 10-13. Dùng siêu
âm đo KSSG, định lượng PAPP - A và βhCG (Double test).
KSSG đối với thai Down ≥ 3mm đó là một dấu hiệu quan trọng ở ba
tháng đầu của thai kì. Theo nghiên cứu, khoảng 20% thai phụ có KSSG của
thai nhi từ 4,5 - 6,4mm và khoảng 55% có KSSG > 6,5mm sẽ sinh con có bất
thường NST.
Dấu hiệu thứ hai là nồng độ PAPP - A trong huyết thanh mẹ thường thấp
hơn 60% so với thai bình thường. Dấu hiệu thứ ba là βhCG tự do thường cao
hơn 80% so vói thai bình thường [29]. Người ta thấy ràng tốt nhất nên sử
dụng kết hợp ba dấu hiệu (combined test: hai dấu hiệu huyết thanh và một dấu
hiệu siêu âm) hơn là sử dụng đơn lẻ từng dấu hiệu hoặc chỉ sử dụng dấu hiệu
sinh hóa. Phương pháp này đã được thực hiện từ năm 1997 [30].


13

13

Phối hợp đo nồng độ betahCG, PAPP - A trong huyết thanh mẹ và đo
KSSG của thai nhi kết hợp với yếu tố tuổi mẹ đã làm tăng tỉ lệ phát hiện thai nhi

mắc hội chứng Down lên tới 90%. Theo một số nghiên cứu việc phối hợp các
phương pháp sàng lọc đã làm tăng tỉ lệ phát hiện thai có bất thường NST [31].
Bảng 1.2. So sánh tỉ lệ phát hiện bất thường NST giữa các phương pháp
sàng lọc [32], [33]
Tỉ lệ dương

Tỉ lệ phát hiện

tính giả (%)

(%)

Tuổi mẹ

15

35

Triple test

5

60

Double test

5

55

Độ mờ da gáy (NT)

5

60

Combinet test (Double test + NT)

5

85

Sequential (Sàng lọc kết hợp)

5

85-90

Phương pháp sàng lọc

Sàng lọc ở ba tháng đầu có những ưu điểm sau:
• Sàng lọc có kết quả tốt, tỉ lệ phát hiện 85 - 90% nếu sử dụng test kết
hợp và đã được thực tiễn chấp nhận.
• Nồng độ PAPP - A trong huyết thanh mẹ cho phép phát hiện sớm các
thai có bất thường NST.
• Test chẩn đoán (chọc ối, chọc hút tua rau) có thể được tiến hành sớm và
thuận lợi.


14

14

1.4.2. Ba tháng giữa
Sàng lọc ba tháng giữa thực hiện từ tuần thai 15-20. Định lượng các sản
phẩm của thai trong huyết thanh mẹ thường hay sử dựng test bộ ba (triple test
bao gồm AFP, hCG, uE3) hoặc test bộ bốn (AFP, hCG, uE3 và inhibin A).
Ưu điểm của sàng lọc ba tháng giữa:
+ Sàng lọc có kết quả tốt tỉ lệ phát hiện 76% với 5% dương tính giả nếu
sử dụng bốn test sàng lọc ở huyết thanh [34].
+ Định lượng AFP trong ba tháng giữa cho phép sàng lọc cả những thai
dị tật ống thần kinh (thai vô sọ, nứt đốt sống).
Ngày nay sử dụng phần mềm máy tính Prisca hiệu chỉnh tuần thai, tuổi
mẹ, nồng độ của các chất được định lượng trong huyết thanh mẹ, cân nặng,
chủng tộc, bệnh tiểu đường, hút thuốc lá, tiền sử sản khoa... Người ta thấy
ngưỡng nguy cơ cao cho thai Down là 1/250, cho thai Trisomy 13/18 là 1/100,
cho thai bị dị tật ống thần kinh thường là phụ thuộc vào nồng độ AFP khi
nồng độ AFP ≥ 2,5 MoM.
Sự phối họp giữa các test sàng lọc sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện các thai có
nguy cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh đồng thời sẽ làm giảm tỉ lệ dương tính giả.
Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan (2005) [30] sự kết hợp giữa
các test sàng lọc để phát hiện tỉ lệ thai Down kết quả là giảm 78,79% thai phụ
≥ 35 tuổi không phải thực hiện các test xâm phạm thai.
Theo Giovanni C. và cộng sự (2005) [35], nếu kết hợp giữa các test sàng
lọc sẽ giảm 94% thai phụ ở tuổi 35 và giảm 50% thai phụ ở tuổi 40-41 phải
thực hiện các test xâm phạm thai.
Theo Zoumatzi V., Daniilidis A. và cộng sự (2008) [36] khi kết hợp các
test sàng lọc tỉ lệ phát hiện hội chứng Down là 90%.

15

15

1.5. Các phương pháp chẩn đoán xác định thai nhi bị một số dị tật bẩm
sinh do bất thường NST
Kết quả của các xét nghiệm sàng lọc chỉ là bước khởi đầu xác định thai
có nguy cơ cao bất thường. Để chẩn đoán xác định thai có bất thường NST
cần làm các xét nghiệm di truyền trên các tế bào có nguồn gốc từ thai. Người
ta sử dụng các phương pháp khác nhau để lấy được tế bào thai, nhưng có hai
phương pháp chính đó là:
- Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai nhi (tế bào thai được lấy từ
chọc hút dịch ối, chọc hút tua rau).
- Phương pháp lấy tế bào thai gián tiếp từ máu mẹ.
Ngày nay chọc hút dịch ối là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất vì
kết quả chính xác và là thủ thuật ít gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ.
• Những chỉ định cho chọc hút ối phân tích NST ối.
- Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi.
- Tiền sử gia đình: Mẹ có tiền sử.
+ Sẩy thai, thai chết lưu, hoặc chết khi sinh.
+ Có con bị dị tật.
+ Đã có con bị trisomy.
- Kết quả test sàng lọc huyết thanh mẹ có nguy cơ cao sinh con bị lệch bội.
• Chọc hút dịch ối.
Chọc hút dịch ối lần đầu tiên được Schatz sử dụng vào năm 1882 với
mục đích hút bớt dịch ối ở thai đa ối. Đến 1966, qua phân tích NST trong tế
bào dịch ối một trường họrp trisomy 21 đầu tiên đã được biết đến [28].
Chọc hút dịch ối ở ba tháng giữa của thai được thực hiện từ những năm
1970 và ngày càng trở thành phổ biến cho chẩn đoán trước sinh. Kĩ thuật này
có hiệu quả cao trong chẩn đoán những thai có nguy cơ cao bị bất thường số

lượng NST (hội chứng Down, Patau, Edwards, Turner...) [30].


16

16

Chọc ối ở tuần thứ 15 - 18 là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn đoán dỉ
truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao (99,4 - 99,8%) và có tỉ lệ sẩy thai
0,5 - 1%. Phân tích karyotyp của tế bào ối có kết quả sau khoảng 10-12 ngày.
 Các phương pháp chẩn đoán thai dị tật

* Phương pháp di truyền học tế bào (phương pháp xét nghiệm NST)
Đe xét nghiệm NST người ta có thể sử dụng phương pháp trực tiếp, tức
là từ tế bào đang phân chia mạnh, không qua nuôi cấy như tế bào tua rau hoặc
gián tiếp qua nuôi cấy.
Chọn mẫu tế bào nuôi cấy NST tùy thuộc vào từng trường hợp nhưng
nhìn chung có ba cách nuôi cấy:
+ Nuôi cấy tế bào dịch ối: là phương pháp thuận tiện nhất, tin cậy cho
chẩn đoán trước sinh.
+ Nuôi cấy những tế bào mô (tế bào tua rau, tế bào da thai, tế bào cơ thai).
+ Nuôi cấy bạch cầu lympho với những mẫu máu thai.
* Các phương pháp di truyền phân tử
+ Kĩ thuật lai tại chỗ (FISH: Fluorescence In Situ Hybridization) [40]: là
kĩ thuật lai giữa kĩ thuật tế bào và kĩ thuật phân tử. FISH có thể phát hiện các
rối loạn NST nhỏ, các đột biến gen mà phân tích NST không phát hiện được.
+ PCR định lượng huỳnh quang (QF - PCR) [41].
Trong chẩn đoán trước sinh PCR được dùng để chẩn đoán các hội chứng:
hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Turner và một số bệnh khác
như bệnh teo cơ Duchenne, bệnh xơ nang...

Như vậy có rất nhiều phương pháp khác nhau để lấy được tế bào có
nguồn gốc từ thai. Nhưng phương pháp hay được sử dụng nhiều nhất là
phương pháp nuôi cấy tế bào ối để phân tích NST do có nhiều ưu điểm và giá
thành xét nghiệm-được chấp nhận nhiều hơn so với các kĩ thuật khác như kĩ
thuật FISH, kĩ thuật PCR.


17

17

1.6. Tình hình phát triển của chương trình sàng lọc trước sinh trong
những năm qua trên thế giới và ở Việt Nam
Trong gần hai thập niên qua, sàng lọc trước sinh trên thế giới đã đạt được
nhiều bước tiến quan trọng. Từ những năm 1980, các test sàng lọc trước sinh
hội chứng Down đã được thực hiện ở những thai phụ >35 tuổi.
Năm 1984 Cuckle H. s., Wald N. J. và cộng sự nghiên cứu thấy mức AFP
thấp có liên quan với thai hội chứng Down [42]. Năm 1987 Bogart và cộng sự
nghiên cứu thấy thai hội chứng Down thi mức hCG nhìn chung cao hơn
ngưỡng bình thường và uE3 giảm [40].
Năm 1988 Wald N. J., Cuckle H. s., Densem J. w. [43] thấy rằng sàng lọc
qua định lượng AFP, hCG, uE3 đã hình thành nên test bộ ba (triple test) có kết
hợp với tuổi mẹ. Từ đó sàng lọc trước sinh cho thai Down trở nên phổ biến.
Năm 1989 - 1990 Szabo J. & Gellen J. [14], nhận thấy rằng dấu hiệu
tăng KSSG ở 3 tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa (double test) PAPP A và β hCG tự do liên quan vói thai Down. Kết hợp ba dấu hiệu này làm
thành bộ test (combined test) đã được sử dụng rộng rãi ở lâm sàng để phát
hiện thai có nguy cơ cao cho hội chứng Down. Những test này thực hiện có
hiệu quả ở tuần thai từ 10 - 13 tuần, sớm hơn 2-5 tuần so với triple test.
Ngày nay, ở một sổ nước phát triển người ta tiến hành sàng lọc ở cả ba
tháng đầu và ba tháng giữa của thai kỳ, nhằm làm tăng khả năng phát hiện

thai bất thường và làm giảm tỉ lệ dương tính giả để làm bớt những rủi ro, cũng
như giảm bớt gánh nặng về kinh tế, gánh nặng về tinh thần cho thai phụ và
gia đình. Sàng lọc trước sinh trong ba tháng đầu của thai kì sử dụng hai xét
nghiệm là PAPP - A và βhCG tự do kết hợp với siêu âm đo khoảng sáng sau
gáy có khả năng phát hiện được 85% trường hợp thai bị hội chứng Down,
87% trường hợp thai bị tam nhiễm sắc thể 13/18. Còn nếu thực hiện sàng lọc


18

18

phối hợp cả hai quý của thai kì thì tỉ lệ phát hiện hội chứng Down có thể đạt
tới 94% mà tỉ lệ dương tính giả không đổi.
Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là một trong những cơ sở đầu
tiên ứng dụng các test sàng lọc trước sinh bất thường thai nhi cùng với một số
trung tâm sản khoa và chẩn đoán trước sinh lớn như: Bệnh viện Từ Dũ thành
phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Phụ sản Trung Ương, trung tâm y sinh học di
truyền trường Đại học Y Hà Nội, trung tâm sàng lọc - chẩn đoán trước sinh &
sơ sinh Đại học Y Dược Huế, bệnh viện Đại học Y Hà Nội đang tiến hành
sàng lọc trước sinh bằng phân tích kết quả triple test và double test để tính
nguy cơ sàng lọc các bệnh lý di truyền NST và dị tật ống thần kinh trong vài
năm gần đây. Nếu thai phụ có nguy cơ cao bất thường NST thì nên tư vấn
chọc ối để phân tích NST. Cùng với đó đã có rất nhiều nghiên cứu về chẩn
đoán trước sinh của các tác giả Việt Nam như: Trần Thị Thanh Hương và
cộng sự (2002): “Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết thanh của phụ nữ
mang thai để phát hiện những thai nhi bất thường” [39]; Hoàng Thị Ngọc Lan
(2005): “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down” [30]; Nguyễn
Quỳnh Thơ: “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chửng Turner” [41];
Nguyễn Việt Hùng (2006): “Xác định giá trị của một số phương pháp phát

hiện dị tật bẩm sinh của thai nhi ở tuổi thai 13-26 tuần” [44]; Trần Danh
Cường “Một số nhận xét về kết quả chọc hút nước ối trong chẩn đoán trước
sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương” [45].


19

19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 1097 thai phụ đã tham gia xét nghiệm sàng lọc
Double test từ tháng 12/2015 đến tháng 6/2016 tại bệnh viện phụ sản Hà Nội.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Là những thai phụ đã tham gia nghiên cứu phù hợp những tiêu chuẩn sau:
+ Các thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu có đầy đủ thông tin hồ sơ
bệnh án.
+ Tuổi thai từ 11 - 14 tuần (chiều dài đầu mông từ 38 - 83 mm).
+ Có một thai, thai sống.
2.1.2. Tiêu chuẩn loai trừ
+ Các thai phụ không đồng ý hợp tác nghiên cứu.
+ Các thai phụ có đa thai trên siêu âm trước đó.
+ Những thai phụ bản thân mắc bệnh di truyền NST hoặc có chồng mắc
bệnh di truyền NST.
+ Những thai phụ hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
+ Những thai phụ đã làm Double test nhưng sau đó sẩy thai hoặc thai
lưu, không rõ tình trạng nhiễm sắc thể.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 12/2015 đến tháng 06/2016.


20

20

2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu, trong thời gian từ tháng 12/2015
đến tháng 06/2016. Khảo sát thông qua các dữ liệu của các thai phụ được sàng
lọc trước sinh bằng Double test và sử dụng phần mềm Life Cycle để tính nguy
cơ mang thai hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau cho từng
thai phụ.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tất cả các thai phụ tham gia làm
xét nghiệm Double test phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
trong thời gian từ tháng 12/2015 đến tháng 06/2016.
Với cách lấy mẫu như trên cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm có
1097 thai phụ.
2.4.3. Cách thức nghiên cứu
Các bước nghiên cứu được tiến hành theo sơ đồ sau:
Thu thập mẫu thông tin bệnh án Double test tại bệnh
viện Phụ sản Hà Nội

Tiến hành làm xét nghiệm Double test

Phân tích, xử lý kết quả xét nghiệm

Kiểm chứng kết quả sàng lọc dựa trên kết quả chọc ối
hoặc gọi điện thoại


21

21

2.4.4. Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu
- Sử dụng phần mềm Life Cycle để tính toán nguy cơ.
- Dương tính: thai thuộc nhóm nguy cơ cao có bất thường NST (hội
chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau).
- Thai thuộc nhóm nguy cơ cao khi nằm trong các ngưỡng sau:
+ Hội chứng Down theo sinh hóa ≥ 1/250.
+ Hội chứng Edwards ≥ 1/250.
+ Hội chứng Patau ≥ 1/250.
- Âm tính (nguy cơ thấp): quy định kết quả nhỏ hơn ngưỡng nguy cơ
dương tính.
2.4.5. Đánh giá giá trị của các test sàng lọc
Đánh giá giá trị của các test sàng lọc bằng các thông số: độ nhạy (tỉ lệ
phát hiện), tỉ lệ dương tính giả, giá trị tiên đoán dương tính.
Kết quả sàng lọc

Kết quả NST tế bào ối hoặc sinh con

Tổng số

Bất thường NST

Bình thường

Dương tính

a

b

a+b

Âm tính

c

d

c+d

Tổng số

a+c

b+d

a+b+c+d

- Tỉ lệ dương tính giả là tỉ lệ những thai không có bất thường NST
nhưng có kết quả sàng lọc dương tính trong nhóm thai không có bất thường
NST (= b/b+d).
- Độ nhạy (tỉ lệ phát hiện) là số thai bất thường NST có kết quả sàng lọc
dương tính trên tổng số thai bất thường NST (= a/a+c).

- Giá trị tiên đoán dương tính là số thai bất thường NST trên tổng số thai
có kết quả sàng lọc dương tính (= a/a+b).


22

22

2.5. Sai số và cách khắc phục sai số
Sai số trong quá trình thu thập số liệu, sai số của phép đo, sai số nhớ lại
của bệnh nhân...
Cách khắc phục sai số: Thống nhất cách thu thập số liệu (dùng bệnh án
nghiên cứu, chẩn đoán theo một tiêu chuẩn chẩn đoán).
2.6. Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin nghiên cứu dựa trên các bệnh án sẵn có đối với các
trường hợp nghiên cứu hồi cứu. Các trường hợp mô tả cắt ngang, thai phụ
được hỏi, khai thác kĩ tiền sử, bệnh sử chỉ trong giới hạn các thông tin về
bệnh tật và tình trạng dùng thuốc.
Không tiến hành bất cứ thử nghiệm lâm sàng hay cận lâm sàng nào trên
thai phụ.
Thai phụ không phải chi trả thêm bất kể chi phí nào ngoài chi phí làm
test theo quy định.
Bệnh nhân được theo dõi sát trong quá trình làm test và tư vấn kết
quả sau thử test.
Các thông tin về thai phụ sẽ được giữ kín và chỉ được sử dụng cho mục
đích nghiên cứu. Trong quá trình xử lý số liệu thông tin thai phụ được mã hóa,
không tiết lộ danh tính.
Tư vấn cho thai phụ khi được yêu cầu.
2.7. Xử lý số liệu
- Phân tích số liệu: dùng phần mềm thống kê SPSS 16.0

- Phân tích: So sánh tỉ lệ bằng test χ², so sánh trung bình trước sau bằng
T- test... p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê.


23

23

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm độ tuổi của thai phụ
Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi thai phụ trong nghiên cứu
Nhóm tuổi

n

Tỉ lệ %

< 20

37

3,4

20 - 25

218

19,9

25 - 30

505

46

30 - 35

265

24,2

35 - 40

59

5,4

≥ 40

13

1,2

Tổng

1097

100%

Bảng 3.1 cho thấy độ tuổi thai phụ gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là từ
25 đến 30 tuổi chiếm 46%, nhóm 30 - 35 tuổi chiếm 24,2%, nhóm 20 - 25 tuổi
chiếm 19,9%.
Tuổi trung bình của thai phụ đến làm Double test là 27,8 ± 4,5.
Thai phụ nhỏ tuổi nhất là 17 tuổi, lớn tuổi nhất là 44 tuổi.


24

24

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của thai phụ ở nhóm nghiên cứu, nhóm nguy cơ
cao và nhóm nguy cơ thấp
Nhìn vào biểu đồ 3.1, nhóm tuổi ≥35 nguy cơ cao tăng cao hơn hẳn so
với nhóm có nguy cơ thấp sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05,
còn ở nhóm tuổi 25 - 35 và < 25 tuổi, nguy cơ thấp cao hơn nhóm có nguy cơ
cao, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.1.2. Đặc điểm về dân tộc của thai phụ
Hầu hết thai phụ trong nghiên cứu là dân tộc kinh (99,3%), sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.1.3. Đặc điểm về địa dư
Thai phụ trong nhóm nghiên cứu chủ yếu sinh sống tại Hà Nội chiếm
68,7%, các tỉnh khác ít hơn 1/3 chiếm 21,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p < 0,05.
3.1.4. Đặc điểm nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp của thai phụ

Các thai phụ trong nghiên cứu chủ yếu là cán bộ, nhân viên chiếm tỉ lệ
55,5%, nông dân chỉ chiếm số lượng nhỏ 7,7%, công nhân chiếm 12,4%, nghề
nghiệp tự do chiếm 24,3%.
3.1.5. Tuổi thai trong nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2: Tuổi thai trong nhóm nghiên cứu
N

± SD

Thấp nhất

Cao nhất

1097

12 tuần 7 ngày ± 5 ngày

11 tuần 2 ngày

14 tuần 4 ngày

Tuổi thai trong nhóm nghiên cứu là nhóm tuổi thai ở 3 tháng đầu của thai


25

25

kì (<14 tuần). Đúng với chỉ định làm test sàng lọc.