ĐÁNH GIÁ kết QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN dạ BẰNG BÓNG COOK TRêN THAI QUÁ NGÀY SINH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội từ THÁNG 7 2017 – 032018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MẠCH VĂN TRƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ KHëI PH¸T CHUYÓN D¹
B»NG BãNG COOK

TRÊN thai qu¸ ngµy sinh T¹I

BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI Tõ TH¸NG 7 /2017 –
03/2018

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MẠCH VĂN TRƯỜNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ KHëI PH¸T CHUYÓN D¹
B»NG BãNG COOK trªn thai qu¸ ngµy sinh T¹I

BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI Tõ TH¸NG 7 /2017 –
03/2018
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: CK 62721301

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Duy Ánh

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Nguyễn Duy Ánh, người thầy đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong
suốt quá trình học tập, đã chỉ dẫn cho tôi những ý kiến quý báu để tôi thực
hiện đề tài cũng như hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
sau đại học, các thầy cô giáo Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội, Ban
giám đốc, khoa A4 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trong hội đồng thông
qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý
kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Từ đáy lòng mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ người đã
có công sinh thành, dưỡng dục và hướng nghiệp cho tôi, anh chị em, vợ con
tôi đã luôn động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những sản phụ đã tham gia nghiên
cứu và cộng tác cùng chúng tôi hoàn thành đề tài này.
Tác giả

Mạch Văn Trường


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Mạch Văn Trường, học viên Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa 30,
Chuyên ngành Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Tác giả

Mạch Văn Trường


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG

hiệp hội sản phụ khoa Mỹ

AFI

chỉ số nước ối

BVPSHN

bệnh viện Phụ sản Hà nội

BVPSTƯ

bệnh viện Phụ sản Trung Ương

BĐCD

biểu đồ chuyển dạ

CCTC

cơn co tử cung

CTC

cổ tử cung

CD

chuyển dạ

DHA

dehydroisoAndrosterone

ĐKLĐ

đường kính lưỡng đỉnh

KKCC

kỳ kinh cuối cùng

TC

tử cung

TQDKS

thai quá dự kiến sinh

TQNS

thai quá ngày sinh


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai quá ngày sinh là trường hợp mang thai quá 41 tuần hay quá 287
ngày theo ngày đầu KCC (với chu kỳ kinh nguyệt 28-30 ngày) hay siêu âm đo
chiều dài phôi lúc 9 – 11 tuần [2],[15].
Thai quá ngày sinh là sự lo lắng của rất nhiều sản phụ. Ngày nay với sự
tiến bộ của khoa học kỹ thuật đặc biệt là sự tiến bộ của y học, công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản được tốt hơn rất nhiều, trình độ dân trí được nâng cao,
nền y học hiện đại cho phép các thầy thuốc sản khoa phát hiện sớm các
trường hợp thai quá ngày dự sinh. Việc phát hiện sớm theo dõi sát đánh giá
sức khỏe thai nhi và xử trí kịp thời làm giảm đáng kể các tai biến sản khoa và
tử lệ tử vong chu sinh.
Hiện nay, việc khởi phát chuyển dạ cho những sản phụ quá ngày sinh
được nghiên cứu nhiều. Việc khởi phát chuyển dạ được chỉ định dựa trên việc
mang lại lợi ích cho mẹ và thai nhi nhiều hơn so với việc tiếp tục kéo dài thai
kỳ. Có nhiều sự lựa chọn trong thực hành lâm sàng nhằm khởi phát chuyển dạ
như truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch, nong Laminaria, tách màng ối, nong
CTC bằng sond foley, bóng Cook, bấm ối hoặc sử dụng các prostanlandin
(PGE1, PGE2, PGF2) hay các phương pháp hóa học khác. Các bác sĩ sản khoa
sẽ lựa chọn dựa trên việc cân nhắc ưu thế làm chín mùi cổ tử cung và/hoặc tạo
cơn co tử cung hữu hiệu của các phương pháp kể trên tùy vào từng trường
hợp lâm sàng cụ thể.
Việc sử dụng PGE2 gây chuyển dạ đã thu được nhiều kết quả tốt làm
giảm tỷ lệ mổ lấy thai ở thai quá ngày sinh. Nhưng từ cuối năm 2014 không
còn thuốc gây khó khăn trong việc gây CD. Bóng foley gây CD đã được sử
dụng ở một số bệnh viện nhưng sond foley được đăng ký và sử dụng chính


9

thức trong lĩnh vực niệu khoa, chất liệu cao su nhựa của bóng foley về lý
thuyết có thể gây ra những phản ứng dị ứng bất lợi cho sản phụ [47].
Bóng làm chín mùi CTC (bóng Cook) là sản phẩm của Utanl Medical
-công ty thiết bị y tế, được cấp phép bởi cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa
Kỳ (FDA) vào tháng 9/2013: là dụng cụ sử dụng trong sản khoa, chuyên dùng
trong việc làm chín mùi CTC để khởi phát CD [46]. Theo kết quả nghiên cứu
của Eled Mei-Dan năm 2011 tỷ lệ khởi phát CD thành công của bóng Cook là
99% và đẻ đường ÂĐ 80% [47]. Antonella-cromi năm 2012 tỷ lệ khởi phát
CD thành công là 91,4% và tỷ lệ đường âm đạo là 68,8% [28].
Tại Việt Nam các công trình nghiên cứu khởi phát CD bằng bóng Cook
còn rất ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu việc sử dụng bóng Cook
khởi phát CD cho thai quá ngày sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà nội với 2 mục
tiêu sau:
1.

Đánh giá kết quả khởi phát CD bằng bóng Cook trên thai quá ngày
sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà nội từ tháng 7 năm 2017 đến tháng
3 năm 2018.

2.

Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát CD bằng
bóng Cook với thai quá ngày sinh.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu
1.1.1. Cổ tử cung và những thay đổi khi có thai
1.1.1.1. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu
Cổ tử cung (CTC) là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo
tử cung: hình trụ, dài 2,5 cm và rộng 2-2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa; có
2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài. Âm đạo bám vào CTC chếch từ sau ra trước chia
CTC thành hai phần:
- Phần trên âm đạo: Phía trước là mặt sau bàng quang, mặt sau có phúc
mạc che phủ.
- Phần âm đạo : Lồi vào trong âm đạo. Tại đầu tròn của phần âm đạo có
lỗ ngoài CTC (hay lỗ tử cung) thông ống CTC với âm đạo. Chiều dài CTC ổn
định vào khoảng 25 mm [3], [8], [12].
Tổ chức liên kết
Lớp cơ dọc

Lỗ trong CTC

Niêm mạc CTC

Lớp cơ vũng
Lỗ ngoài CTC

Hình 1.1. Sơ đồ phân cơ và tổ chức liên kết CTC
“Hệ thống danh từ giải phẫu quốc tế” 1998 thống nhất: Tử cung chỉ gồm
hai phần thân và cổ, còn eo tử cung là đoạn 1/3 trên của CTC. Chỗ gập lại
giữa thân và cổ không được gọi là eo như trong các mô tả kinh điển mà chỉ
mô tả là ngang mức với lỗ trong của tử cung.


11

Trục và hướng: Tử cung trưởng thành tự gấp ra trước ở ngang mức lỗ
trong CTC để tạo nên một góc 170 0, hiện tượng này gọi là tử cung gấp ra
trước, hơn nữa trục của tử cung tạo một góc 90 0 với trục của âm đạo gọi là tử
cung ngả trước. Trường hợp tử cung gấp ra sau, trục của thân tử cung hướng
lên trên và ra sau so với trục của CTC.
Sự cấp máu: Động mạch tử cung, là một nhánh của động mạch chậu
trong, chạy ở nền của dây chằng rộng và bắt chéo ở trên niệu quản theo một
góc vuông để đi tới ngang mức lỗ trong CTC. Sau đó nó chạy ngược lên theo
bờ bên của tử cung theo kiểu xoắn ốc và sau cùng tiếp nối với động mạch
buồng trứng. Động mạch tử cung cũng tách ra một nhánh xuống tới CTC và
các nhánh tới phần trên âm đạo.
Tĩnh mạch: Có 3 đường.
Thần kinh chi phối: CTC cũng như tử cung được chi phối bởi thần kinh
giao cảm và phó giao cảm đám rối hạ vị. Một số nghiên cứu giải phẫu gần đây
[3],[8],[12] cho rằng cũng giống như ống tiêu hoá, tử cung và CTC tự điều
khiển bằng hệ thống thần kinh nội tại [2],[4].
1.1.1.2. Đặc điểm cấu trúc mô học
Bao phủ CTC là lớp niêm mạc CTC gồm hai loại:
- Mặt trong CTC (buồng CTC) là các tuyến chia nhánh cắm sâu xuống
mô đệm. Lớp các tuyến này là biểu mô hình khối trụ cao chế nhày.
- Mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng, liên tiếp với biểu mô âm đạo. Biểu
mô này có những thay đổi về độ dày mỏng, tính chất tế bào ở các lớp và sự
bong rụng tế bào phụ thuộc vào nồng độ estrogen, progesteron trong chu kỳ
kinh nguyệt.
Phần cơ của CTC không giống như phần cơ của thân TC. CTC có rất
ít cơ bị phân tán trong một mô xơ- chun, rất ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi.
Mô cơ chỉ chứa 6,4% lớp mô ở 1/3 dưới của CTC, 18% ở 1/3 giữa và 68,8% ở

12

eo tử cung. Phần còn lại là lớp mô liên kết với thành phần chủ yếu là các
sợi keo (collagene) được tạo ra từ phân tử proteoglycan và các sợi chun
(elastin). Đặc tính lớp cơ và mô liên kết này là có thể bị kéo căng ra trong một
thời gian rồi nhanh chóng trở lại hình dạng và kích thước ban đầu. Cấu trúc
này làm cho CTC có đặc tính ưu việt là rất dễ xoá, mở trong chuyển dạ [1],
[3],[14],[29].
1.1.2. Những thay đổi giải phẫu của CTC khi chuyển dạ
Hiện tượng xoá mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt của
CTC trong chuyển dạ.
Sự xóa: CTC khi chưa chuyển dạ có hình trụ với cả 2 lỗ ngoài và lỗ
trong. Xoá là hiện tượng được thực hiện nhờ CCTC làm rút ngắn những thớ
cơ dọc kéo lỗ trong CTC lên và rộng dần làm cho CTC ngắn dần lại và mỏng
dần đi.
Sự mở: Dưới tác dụng tiếp tục của CCTC, áp lực buồng ối tăng lên làm
đầu ối căng phồng, nong dần CTC làm cho lỗ ngoài CTC từ từ giãn rộng 1cm
đến mở hết là 10cm. Ở người con so CTC bắt đầu xoá trước rồi mới mở, ở
người con rạ hiện tượng xoá và mở diễn ra đồng thời.
Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dài đến
8 giờ đối với người đẻ con so, 6 giờ với người đẻ con rạ. Ở pha tích cực, tốc
độ mở CTC trung bình là 1cm/giờ. Độ mở CTC được ghi theo dõi trên biểu
đồ chuyển dạ (BĐCD) bằng đường biểu diễn đi lên, gọi là đồ thị độ mở CTC
[11],[22].


Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai - Chỉ số Bishop
Năm 1964, Bishop đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là "chỉ số khung
chậu để gây chuyển dạ có chọn lọc" mà cho tới nay vẫn còn được sử dụng
rộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở CTC. Mục đích của việc áp dụng chỉ

số Bishop là đánh giá độ chín muồi CTC để có thể gây chuyển dạ thành công,


13

tiên lượng sự đáp ứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng,
dự đoán ngày đẻ ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén.
Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tố
liên quan sau đây: độ mở CTC, độ xoá CTC, vị trí của ngôi thai, mật độ CTC,
tư thế của CTC.
Bảng 1.1. Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop
Điểm

0

1

2

3

Độ mở CTC (cm)

0

<2

2- 4

>4

Độ xoá CTC (%)

0 – 30%

40 – 50%

60 – 70%

≥ 80%

-3

-2

-1 ; 0

+ 1; +2

Mật độ CTC

Cứng

Vừa

Mềm

Tư thế CTC

Sau

Trung gian

Trước

Vị trí ngôi thai

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ. Bình
thường ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần
đến 11 ở thời điểm chuyển dạ. Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện tốt để gây
chuyển dạ thành công đến 100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài dưới 4
giờ. Chỉ số Bishop càng thấp tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [17].
1.2. Thai quá ngày sinh
1.2.1. Khái niệm
-

Thai kỳ bình thường kéo dài từ 280 ngày khoảng 37 - 41 tuần theo ngày kinh
cuối cùng hoặc siêu âm quí I.

-

Thai quá dự kiến sinh là thai quá 40 tuần mà chưa có chuyển dạ[15].


14

1.2.2. Tỷ lệ
Phụ thuộc vào định nghĩa, thời gian mang thai, chủng tộc. Tỷ lệ TQNS là
2% theo Raybrun và cộng sự (1981)[39], 3,23% theo Huỳnh Thị Bích Ngọc
(2001) [23]. Theo Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng (1999) thì tỷ lệ

TQNS là 2,71% [10].
Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Ngọc Khanh thì tỷ lệ TQNDKS là
11,8% so với số sản phụ vào viện vì lý do thai già tháng[19].
1.2.3. Nguyên nhân
1.2.3.1. Nguyên nhân thai quá ngày sinh
Nguyên nhân gây TQNS đến nay chưa được biết rõ, người ta thấy có một
số bệnh như: thai vô sọ, giảm thượng thận của thai, thai không có tuyến yên,
bệnh thiếu sulfatase rau thai và thai trong ổ bụng… Các bệnh lý nói chung có
một đặc điểm là sản xuất một lượng estrogen thấp hơn bình thường mà
estrogen đóng vai trò quan trọng trong khởi phát chuyển dạ.
1.2.3.2. Các yếu tố liên quan
Liên quan đến số lần sinh và tuổi của sản phụ.
Theo Phan Trường Duyệt thì thai phụ tuổi lớn hơn 35 thì TQNS cao gấp
4 lần so với thai phụ tuổi < 35. Tuổi càng lớn và số lần sinh trên 3 lần thì nguy
cơ TQNS cao gấp 8 lần [17].
1.2.4. Chẩn đoán
1.2.4.1. Dựa vào kỳ kinh cuối
-

Dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng với những thai phụ có chu kỳ kinh
nguyệt đều, chu kỳ kinh 28 - 30 ngày, thai phụ nhớ chính xác ngày kinh.
1.2.4.2. Dựa vào siêu âm tính tuổi thai

-

Dựa vào siêu âm 9 - 11 tuần với điều kiện hình ảnh siêu âm đúng tiêu chuẩn.

-

Thai 9 -11 tuần áp dụng phương pháp đo chiều dài phôi thai (CRL: Crow –

Rump length). Đây là giai đoạn phôi nên chiều dài phôi thẳng nhất, sai số của


15

phép đo là nhỏ nhất (±3 ngày). Sự phát triển của thai ở giai đoạn này ít bị ảnh
hưởng bởi các yếu tố bệnh lý, sau thời gian này sự uốn cong của thai sẽ ảnh
hưởng đến kết quả phép đo.
-

Theo Crane JM (2005), việc áp dụng siêu âm chẩn đoán trong 3 tháng đầu có
ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán tuổi thai, làm giảm nguy cơ trong sản
khoa đặc biệt là TQNS và các nguy cơ của hội chứng TQNS [33].
1.2.4.3. Phân tích nhịp tim thai bằng monitor sản khoa.
Monitor sản khoa là phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng thời
cả CCTC và nhịp tim thai, là cơ sở để phân tích tình trạng sức khỏe của thai [6].

-

Đường ghi nhịp tim thai cho biết nhịp tim thai cơ bản, độ dao động của nhịp
tim thai và các biến đổi nhịp tim thai liên quan đến CCTC.

-

Đường ghi CCTC cho biết trương lực cơ bản của tử cung, cường độ CCTC và
tần số CCTC.
* Phân tích nhịp tim thai cơ bản.
Nhịp tim thai cơ bản trong phạm vi 120 – 160 l/p, nhịp tim thai cơ bản
chậm là nhịp tim thai < 120 l/p [5], nhịp tim thai cơ bản nhanh là nhịp tim thai
> 160 l/p.

* Phân tích độ dao động tim thai.
Độ dao động tim thai được phân thành các mức độ sau:
Dao động độ 0 : Nhịp tim thai dao động < 5 l/p.
Dao động độ 1 : Nhịp tim thai dao động 6 - 10 l/p.
Dao động độ 2 : Nhịp tim thai dao động 11 -25 l/p.
Dao động độ 3 : Nhịp tim thai dao động > 25 l/p.
Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai suy rất nặng, đôi khi có gặp trong
trường hợp thai ngủ. Trong trường hợp thai ngủ nếu đánh thức thai thì nhịp
phẳng sẽ biến mất thay bằng các nhịp khác, dao động nhịp tim thai còn ảnh
hưởng bởi các thuốc người mẹ sử dụng.


16

* Phân tích nhịp tim thai liên quan tới cơn co tử cung
-

Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I): khi tim thai chậm nhất rơi trùng vào đỉnh
CCTC hay chênh lệch với đỉnh cơn co dưới 20 giây. Dip I xuất hiện là do cơ
chế phản xạ đầu bị chèn ép. Dip I kéo dài hoặc Dip 1 xuất hiện trên TQDKS
có giá trị trong chẩn đoán thai suy.

-

Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II): nhịp tim thai chậm nhất xuất hiện sau đỉnh
của CCTC từ 20 - 60 giây. Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy của thai
do CCTC, rất có giá trị chẩn đoán suy thai.

-

Nhịp tim thai chậm biến đổi (Dip III): nhịp tim thai lúc chậm nhất khi trùng với
đỉnh cơn co, khi lại không trùng với đỉnh cơn co, không tuân theo một quy luật
nào. Dip III thường gặp trong các trường hợp cuống rốn bị chèn ép.
* Các test thăm dò
- Test không đả kích (non – stress test)
Là việc ghi lại một biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt các
CCTC, nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo các cử động thai.
Thời gian tối thiểu là 30 phút.
Non - stress test gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất
2 - 5 cử động thai và tiếp theo sau mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịp
tim thai. Trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng, khi đó cần thiết
phải loại trừ tình trạng ngủ của thai.
-

Test đả kích (stress test)

Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếu
oxy do những CCTC làm giảm tuần hoàn tử cung - rau. Thường dùng
oxytocin hoặc kích thích núm vú để gây CCTC.


17

Từ năm 1984 Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (nay là BVPSTƯ) đã
dùng phương pháp kích thích núm vú. Kết quả dương tính khi xuất hiện
nhịp tim thai chậm muộn (Dip II) hoặc Dip I thường xuyên. Kết quả âm
tính khi CCTC đạt tần số 3, nhịp tim thai trong khoảng 120 - 160 lần/phút,
dao động độ 1 - 2.
- Ý nghĩa của non - stress test và stress test trong TQNS:
Cả non - stress test và stress test dùng để đánh giá nguy cơ cho thai trong

TQDKS. Non - stress test có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin cậy
khá cao. Ngược lại, kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được thai suy.
Theo Phan Trường Duyệt, non – stress test và stress test chỉ có giá trị đối với
thai già tháng độ 2 (có dấu hiệu thai suy) nhưng không có giá trị để chẩn đoán
sớm thai già tháng độ 1 [8],[19].
1.2.4.4. Trắc đồ sinh vật lý – Điểm số Manning
* Cơ sở của điểm số Manning
Thai nhi trong tử cung bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu oxy, không
những có biểu hiện rối loạn về nhịp tim thai mà còn có những thay đổi trong
những cử động toàn thân, cử động hô hấp. Mặt khác tình trạng thiếu oxy dẫn
đến các rối loạn huyết động học, đặc biệt là tình trạng tưới máu thận dẫn đến
thiểu niệu và hậu quả của nó là thiểu ối trên lâm sàng.
* Cách tính điểm
Trong thời gian 30 phút, hệ thống “khảo sát 5 tham số”. Các tham số
được cho 2 điểm nếu bình thường, 0 điểm nếu không bình thường. Một vài
tác giả cho một điểm đối với kết quả trung gian.
Khi tổng điểm < 4 thì cần phải chấm dứt thai kỳ.


18

Bảng 1.2. Bảng điểm Manning
0

2
Có hoạt động hô hấp thấy
Cử động hô hấp
Không có
được ít nhất 30 giây
Cử động của thai nhi Có ít hơn 3 đợt cử động Có ít nhất 3 đợt cử động

(Chủ yếu là bàn tay và thai trong thời gian khảo thai trong thời gian khảo
cánh tay)
sát
sát
Bàn tay giữ ở tư thế duỗi
Ưỡn cột sống hay duỗi và
Trương lực cơ
thẳng trong suốt thời gian
gấp nhanh bàn tay
khảo sát
Thể tích nước ối
Thiểu ối
Bình thường
Non - Stress test
Không đáp ứng
Có đáp ứng
* Ý nghĩa
Johnson cùng cộng sự đã dựa vào điểm số Manning để xử lý TQNS.
Nếu điểm số bình thường, nếu CTC không thuận lợi cho gây chuyển dạ thì
tiếp tục theo dõi đánh giá điểm số này 2 lần/1 tuần. Ngược lại, nếu điểm số
không bình thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp. Tác
giả nhận thấy nhóm có điểm số không bình thường thì tỷ lệ mổ vì thai suy và
tỷ lệ hít phải phân su tăng cao có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ở
nhóm có điểm số bình thường là 3,7%, trong khi đó ở nhóm có điểm không
bình thường là 18,7%. Điều này chứng tỏ rằng điểm số Manning có giá trị để
đánh giá tình trạng thai trong TQDKS [15].
1.2.5. Biến chứng
1.2.5.1. Đối với sản phụ
TQNS làm tăng tỷ lệ phải can thiệp sản khoa do thai suy hoặc gây
chuyển dạ thất bại. Theo thống kê tại BVPSTƯ (1997): tỷ lệ mổ lấy thai của

TQDKS là 56,79% [10], Phạm Thị Thanh Mai và Phạm Mạnh Hằng (2001)
cũng đưa ra tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai có hội chứng Clifford là 73,7% [24].
1.2.5.2. Đối với thai
* Thiểu ối


19

Nếu bánh rau bị thoái hóa dần sẽ làm giảm lượng oxy và các chất dinh
dưỡng đem đến cho thai nhi trong khi nhu cầu của thai ngày một tăng, hậu
quả là suy thai trường diễn. Lượng nước ối giảm dần do thận thai nhi giảm bài
tiết nước tiểu dẫn đến cuống rốn bị chèn ép gây thai suy [15].
* Suy thai trường diễn
Thai nằm lâu trong tử cung, bánh rau dần dần bị thoái hóa, dẫn đến các
hiện tượng sau:
-

Nuôi dưỡng thai giảm, tiêu hao dần chất dự trữ như chất mỡ và glucogen
trong gan, giảm sút cân và teo lớp mỡ dưới da.

-

Đào thải chất bã giảm, máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện giải, hồng
cầu tăng và huyết sắc tố tăng.

-

Trao đổi khí giảm do đó máu thai nhi có độ bão hòa oxy kém.
Vì vậy sơ sinh sinh ra có biểu hiện của hội chứng Clifford. Trường hợp
nặng có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị

ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [15],[42].
Lisa và cộng sự (1998) đã báo cáo tỷ lệ thai chết trong tử cung và chết
sau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với thai đủ tháng [44].
* Hít phải phân su
Trong TQNS tỷ lệ có phân su trong nước ối khoảng 34%, nếu kết hợp
với nước ối giảm thì độ đậm đặc của phân su trong nước ối tăng lên. Vì vậy
thai dễ có nguy cơ hít phải nước ối làm giảm hoạt tính của chất căng bề mặt
(surfactant) ở phế nang gây rối loạn chức năng phổi [41].
Theo Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTƯ (2001), có 34,7% trẻ già tháng bị
suy hô hấp phải thở oxy mà nguyên nhân hàng đầu là do ngạt và suy thai [24].
* Hội chứng thai già tháng
Những biểu hiện lâm sàng của hội chứng.
Năm 1954 Clifford đã miêu tả thai già tháng như sau:

-

Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ. Da khô tựa như bằng giấy.


20

-

Lớp mỡ dưới da giảm làm da mặt, da bụng, mông nhăn nheo.

-

Bong da hay chợt da.

-

Tóc dài, móng dài.

-

Xương sọ và bộ xương chắc.

-

Vẻ mặt ông cụ non, mắt mở to.

-

Da, móng tay, màng rau, bánh rau, cuống rốn nhuộm phân su.
Clifford đã chia hội chứng thai già tháng thành 3 mức độ [43].
Độ 1:

-

Chưa biểu hiện các triệu chứng suy hô hấp và tuần hoàn, nhịp thở và nhịp tim
bình thường, nước ối có màu xanh.
Độ 2:

-

Thai có biểu hiện các triệu chứng của Clifford độ 1 kéo theo với mức ối,
cuống rốn nhuốm màu xanh bẩn của phân su.

-

Có dấu hiệu suy thai, rối loạn hô hấp, nhịp tim thai xuất hiện Dip II.
Độ 3:

-

Có các triệu chứng của Clifford độ 2 nhưng nặng hơn.

-

Màng ối, cuống rốn, da thai vàng úa.

-

Suy hô hấp nặng.

-

Nhịp thai chậm, xuất hiện Dip II liên tục.

-

Cứng khớp, cơ giật và có thể chết sau đẻ.
1.2.6. Xử trí
1.2.6.1. Thái độ xử trí
Thái độ xử trí TQNS còn một số điểm chưa thống nhất. Một số tác giả đề
nghị lấy thai ra một cách hệ thống tất cả các sản phụ có tuổi thai quá 41 tuần
vô kinh để tránh những biến chứng tiềm tàng, trong khi đó các tác giả khác lại
có thái độ chờ đợi chuyển dạ tự nhiên dưới sự theo dõi chặt chẽ.

21

Cucco [34], Dyson [36], Votta [41], đã cho rằng sản phụ được xử trí
chấm dứt thai kỳ có tỷ lệ thấp hơn về ối nhuộm phân su, hít nước ối, ngạt sơ
sinh, hội chứng thai già tháng, thai suy nhưng không tăng tỷ lệ mổ so với sản
phụ được theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên.
Nghiên cứu của Alexander [32], Duff [35] và Gibb [37] thì nhóm chủ
động khởi phát chuyển dạ có tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn, lượng máu mất trung
bình nhiều hơn và điểm số trung bình Apgar thấp hơn ở nhóm theo dõi. Tuy
nhiên, họ cho rằng sự vượt trội này là do yếu tố cơ địa của sản phụ (ví dụ như
con so, yếu tố cổ tử cung…) hơn là do chính việc khởi phát chuyển dạ.
Dùng prostaglandin để làm chín mùi CTC khởi phát chuyển dạ ở những
sản phụ TQDKS là cách xử lý đúng đắn, theo nghiên cứu của Sue và cộng sự
(1980 – 1995) đã thống nhất khởi phát chuyển dạ ở thai hết 41 tuần và điều đó
đã làm giảm tỷ lệ thai chết nhưng vẫn không tăng tỷ lệ mổ lấy thai [40].
1.2.6.2. Phác đồ xử trí
* Theo Phan Trường Duyệt xử trí TQNS dựa vào AFI
-

Nếu AFI ≤ 28mm thì làm stress test nếu âm tính gây CD.

-

Nếu 28mm < AFI < 40mm thì đình chỉ thai nghén bằng bấm ối gây chuyển
dạ, nếu gây chuyển dạ thất bại thì mổ lấy thai.

-

Nếu 40mm < AFI < 60mm thì phải theo dõi thường xuyên để phát hiện AFI
giảm, để xử trí kịp thời [17].

* Johnson và cộng sự đã dùng điểm số Manning trong xử trí TQDKS
Nếu điểm số bình thường, CTC không thuận lợi thì tiếp tục theo dõi
đánh giá lại điểm số này trong nửa tuần sau. Trường hợp điểm số không bình
thường thì phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp [45].
* Phác đồ xử trí TQNS Kathryn Shaw và Richard Paul
Được áp dụng cho thai > 287 ngày như sau:


22

Sản phụ không rõ KKCC thì chờ đợi chuyển dạ tự nhiên, đánh giá AFI 2
lần/ 1 tuần. Nếu khởi phát chuyển dạ với những sản phụ này cần thiết phải
đánh giá độ trưởng thành của phổi thai nhi.
Sản phụ nhớ chính xác KKCC thì thăm khám lâm sàng, đánh giá tình
trạng CTC: nếu chỉ số Bishop ≥ 6 điểm thì chủ động khởi phát chuyển dạ, nếu
chỉ số Bishop < 6 điểm thì tiếp tục đánh giá bằng siêu âm. Nếu siêu âm bình
thường thì tiếp tục theo dõi 2 lần/1 tuần bằng non - stress test, siêu âm đo AFI.
Bên cạnh đó, sản phụ được khám lâm sàng đánh giá tình trạng CTC, nếu có
biến chứng nội khoa hay sản khoa thì cũng chấm dứt thai kỳ ngay [38].
* Phác đồ điều trị TQNS tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ
sản Hà nội
Chủ yếu dựa vào AFI:
+

AFI > 60mm: theo dõi ngoại trú, hẹn siêu âm 2 ngày/1 lần.

+

40 mm < AFI < 60mm: theo dõi thai hàng ngày tại bệnh viện, nghe tim thai 3
lần/ ngày, đo AFI 1lần/ngày. Nếu không có dấu hiệu bất thường và chỉ số

Bishop > 6 điểm thì đình chỉ thai kỳ bằng cách chủ động khởi phát chuyển dạ.
Nếu chỉ số Bishop ≤ 6 điểm thì theo dõi tiếp.

+

28mm < AFI ≤ 40mm: làm test vê núm vú hay test oxytocin. Nếu âm tính thì
chủ động khởi phát chuyển dạ, dương tính hoặc gây khởi phát chuyển dạ thất
bại thì mổ lấy thai.

+

AFI < 28mm: làm tress test nếu âm tính thì gây CD.
1.3. Chuyển dạ
1.3.1. Khái niệm về chuyển dạ
Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được
đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. CCTC là động lực chính của cuộc
chuyển dạ tạo nên hiện tượng xóa, mở CTC, thành lập đoạn dưới tử cung, làm
thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng tử cung ra ngoài.


23

1.3.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗi
giai đoạn dài ngắn khác nhau.
-

Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở CTC, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi CTC
mở hết. Giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ còn gọi là 2 pha:
+ Pha tiềm tàng (Latent phase): CTC mở từ 0 đến 3 cm.

+ Pha tích cực (Active phase): CTC mở từ 4 đến 10 cm.
Đây là giai đoạn kéo dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ. Mục
tiêu trước tiên của các phương pháp gây chuyển dạ là tác động làm thế nào để
CTC có thể xóa và mở hết một cách dễ dàng, trong đó việc tác động vào pha
tiềm tàng là khó khăn nhất.

-

Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ.

-

Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và
sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.
Thời gian chuyển dạ trung bình ở người con so từ 16 đến 20 giờ, ở người
con dạ thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ. Các cuộc
chuyển dạ đẻ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài.
1.3.3. Cơ chế chuyển dạ
Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ,
tuy nhiên một số giả thuyết đã được chấp nhận [20],[22],[24],[27].
1.3.3.1. Vai trò của các hormone steroid: estrogen và progesteron
Giả thuyết về tác dụng kích thích tử cung của estrogen và tác dụng làm
giãn tử cung của progesterone đã được công bố từ lâu. Estrogen làm tăng sự
phát triển của lớp cơ tử cung, làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn của
tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện tích. Cơ tử cung trở lên mẫn
cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Ngoài ra, estrogen còn gián tiếp thúc
đẩy sinh tổng hợp các PG, là những chất gây co bóp tử cung. Progesteron có
tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung.

24

1.3.3.2. Vai trò của Prostaglandin
Ở người, PG có thể gây CCTC và khởi phát chuyển dạ. Tác dụng của
PG làm co bóp tử cung nhịp nhàng. Sự tổng hợp PG ngày càng tăng trong quá
trình có thai và có nồng độ cao trong dịch ối, màng rụng và CTC vào thời kỳ
đầu giai đoạn chuyển dạ. Các PG có khả năng gây CCTC ở bất kỳ thời điểm
nào của thai nghén. Các chất ức chế tổng hợp PG cũng ức chế co bóp tử cung.
1.3.3.3. Vai trò của oxytocin
Đã từ lâu, oxytocin được coi là yếu tố đầu tiên gây ra sự chuyển dạ.
Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của
người mẹ trong chuyển dạ.
1.3.3.4. Vai trò của Vasopressin
Khi thai đủ tháng, sự nhạy cảm của tử cung với oxytocin cao hơn.
Trong khi có thai và chuyển dạ nồng độ vasopressin ở máu người mẹ thấp
hơn một cách đáng kể so với ở máu động mạch rốn của thai nhi. Điều đó
chứng tỏ vasopressin được tiết từ thai nhi qua tuần hoàn rau thai vào máu mẹ.
1.3.3.5. Các yếu tố khác
- Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với các
kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ.
- Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của
thai nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholine, serotonin, histamin…
cũng tham gia vào sự co bóp tử cung.
- Các yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì
thai nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ đẻ non.
- Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.
Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra men phospholipase dẫn đến hình
thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối gây nên chuyển dạ.
Nguồn gốc phát sinh sự chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý hết sức
phức tạp, không chỉ do sự tăng giảm đơn thuần của các hormone sinh dục nữ

25

hoặc tác dụng đơn độc của oxytocin. Hệ thần kinh của thai phụ, tuyến yên,
vùng dưới đồi, hệ giao cảm, cơ tử cung và cả bản thân thai nhi tham gia một
cách tích cực vào quá trình chuyển dạ.
1.3.4. Các phương pháp gây chuyển dạ
Các phương pháp gây chuyển dạ đều nhằm mục đích gây được CCTC
đều đặn, làm cho CTC xóa và mở, ngôi thai lọt, xuống và cuối cùng thai nhi
được đẻ qua đường âm đạo âm đạo một cách an toàn.
1.3.4.1. Các phương pháp gây chuyển dạ cơ học
* Tách màng ối:
Phương pháp tách màng ối (Sweeping of membranes) ra khỏi đoạn dưới
bằng ngón tay để gây chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810.
Ngày nay phương pháp này rất ít khi được sử dụng. Nó chỉ có kết quả tốt khi
CTC hết sức thuận lợi. Các CCTC sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng PG
nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối. Swann (1958) thông báo rằng với
tình trạng CTC đã chín muồi, 69% thai phụ có thể xuất hiện chuyển dạ sau
khi thủ thuật này được tiến hành hàng ngày trong vòng 3 ngày [27].
Bấm ối:
Bấm ối (Amniotomy) hay chủ động làm rách màng ối được Thomas
Denman mô tả từ hơn 200 năm nay. Bấm ối đơn thuần cho kết quả đẻ thường
âm đạo ở các trường hợp có chỉ số CTC không quá thấp.
Tuy nhiên bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ thuật tới
khi có cơn co tử cung có hiệu quả kéo dài, dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn.
Từ năm 1971 Patterson đã thấy rằng có 15% con dạ, 22% con so không
gây được chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ. Vì vậy ngày nay bấm ối thường kết
hợp truyền oxytocin tĩnh mạch.
•

Que nong ngấm nước còn gọi là que nong bấc giãn, đã được sử dụng ở Nhật
Bản hơn 1 thế kỷ nay nên có tên gọi là laminaria japonica. Que nong ngấm