Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh, sự bộc lộ HER2 và tình trạng di căn hạch trong ung thư biểu mô dạ dày

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

TRN TH LINH

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh,
sự bộc lộ HER2 và tình trạng di căn hạch
trong ung th biểu mô dạ dày
Chuyờn ngnh : Gii phu bnh
Mó s
: NT.62720105
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRNH QUANG DIN

H NI - 2017


LỜI CÁM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cám ơn
chân thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Giải Phẫu Bệnh
trường Đại Học Y Hà Nội đã quan tâm tạo điều kiện cho tôi hoàn thành
chương trình đào tạo cao học.
Phó giáo sư - Tiến sĩ Trịnh Quang Diện, người thầy kính mến, đã tận
tâm, hết lòng, hết sức, trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, truyền đạt cho tôi nhiều
kiến thức, kinh nghiệm trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Phó giáo sư- Tiến sĩ Nguyễn Văn Hưng- trưởng bộ môn Giải Phẫu
Bệnh trường Đại Học Y Hà Nội đã hết lòng giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập cũng như trong quá trình hoàn
thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn sự dạy bảo tận tình của
toàn thể các thầy, cô giáo trong bộ môn GPB trường ĐH Y Hà Nội trong suốt
thời gian học tập tại bộ môn.
Thạc sỹ Nguyễn Sỹ Lánh- trưởng khoa Giải Phẫu Bệnh- Bệnh viện Việt
Đức. Người anh- người thầy đã tận tâm hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, kỹ thuật viên tại khoa Giải Phẫu
Bệnh- Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để
tôi có thể hoàn thành được luận văn này.
Xin chân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho
tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn này.
Xin cảm ơn các bệnh nhân đã hợp tác và cho tôi bệnh phẩm quý giá để
nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn anh chị em và bạn bè đã luôn ở bên cạnh động
viên và giúp đỡ tôi học tập làm việc và hoàn thành luận văn.
Tôi xin dành những tình cảm yêu thương nhất đến bố mẹ, anh chị đã cho
tôi niềm tin và nghị lực trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Học viên
Trần Thị Linh

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Trần Thị Linh, Nội trú khóa 40, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy Phó Giáo Sư. Tiến Sĩ Trịnh Quang Diện

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Tác giả luận văn

TRẦN THỊ LINH


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
EBV
H. pylori
HE
HER
HER2
HMMD
NSTHNB
UTDD
UTBMDD
UTBM
UTBM TKNT
TNM
WHO

: American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban Hợp nhất Hoa Kỳ về Ung thư)
: Epstain Barr virus
: Helicobacter pylori

: Hematoxylin - Eosin
: Human Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu
tố tăng trưởng Biểu bì Người)
: Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (Thụ thể
Yếu tố tăng trưởng biểu bì người loại 2)
: Hóa mô miễn dịch
: Nội soi tiêu hóa Nhật Bản
: Ung thư dạ dày
: Ung thư biểu mô dạ dày
: Ung thư biểu mô
: Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết
: Tumor-Node-Metastasis (Khối u – Hạch – Di căn)
: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến nay ung thư dạ dày (UTDD) vẫn là một trong những bệnh ác tính
hay gặp trên thế giới. Theo số liệu ghi nhận của ung thư toàn cầu (Globocan)
năm 2012, UTDD đứng hàng thứ 5 trong nhóm các bệnh ác tính thường gặp
nhất trên thế giới sau ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại trực tràng và ung
thư tiền liệt tuyến, ước tính 952600 ca mới mắc trong đó trên 70% gặp ở các
nước đang phát triển, 50% ở các nước Đông Á. Hàn quốc là nước có tỷ lệ mắc
UTDD cao nhất là 41,8/100000 dân. Việt Nam đứng thứ 18 trong nhóm 20
nước có tỷ lệ mắc UTDD cao nhất với tỷ lệ 16,3/100000 dân [1].
Dù đã có những tiến bộ về y học nhưng UTDD vẫn là bệnh có tỷ lệ tử
vong cao. Cũng theo Globocan 2012, UTDD đứng hàng thứ 3 ở nam và thứ 5
ở nữ trong các nguyên nhân gây tử vong do bệnh ung thư trên toàn thế giới.
Việt Nam được xếp vào nhóm có tỷ lệ tử vong cao do UTDD với tỷ lệ
21,9/100000 ở nam và 9,1/100000 ở nữ [1].
Trong chẩn đoán UTDD, chẩn đoán mô bệnh học được coi là tiêu chuẩn
vàng. Sự hiểu biết về đặc điểm mô bệnh học của UTDD sẽ giúp các bác sĩ
lâm sàng trong cả điều trị cũng như tiên lượng bệnh [2], [3], [4]. Tuy nhiên,
hiện nay có nhiều hệ thống phân loại đã được đề nghị và đang cùng sử dụng.
Điều này gây không ít khó khăn trong thực hành và sự thống nhất danh pháp tiện
cho việc nghiên cứu so sánh giữa các tác giả. Vì vậy, nghiên cứu kỹ đặc điểm
mô bệnh học là việc làm cần thiết. Bên cạnh vai trò của đặc điểm mô bệnh học
trong UTDD, sự hiểu biết về cơ sở phân tử của bệnh ung thư đã góp phần vào
các liệu pháp điều trị nhắm trúng địch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò
của HER2 (một glucoprotein xuyên màng) trong phát sinh nhiều loại ung thư
của người trong đó có UTDD. Việc điều trị Trastuzumab (Herceptin - một kháng
thể đơn dòng nhắm đặc hiệu protein HER2) kết hợp với liệu pháp hóa trị thông


10

thường có thể kéo dài thời gian sống thêm của bệnh nhân UTDD có HE2 dương

tính [2]. Do đó, việc nắm được các đặc điểm của HER2 có ý nghĩa quan trọng
trong điều trị UTDD.
Như đã biết, con đường di căn chính của UTDD là con đường bạch
huyết và sự di căn này tương đối sớm. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân
Kiên và cộng sự cho thấy ngay ở UTDD giai đoạn T1 thì tỷ lệ di căn hạch là
15,8% [3]. Hơn nữa, trong điều kiện nước ta chưa có chương trình phát hiện
UTDD sớm thì việc phẫu thuật triệt căn nạo vét hạch đánh giá đầy đủ tình
trạng di căn hạch vẫn đóng vai trò hết sức quan trọng. Điều này không những
cho phép phẫu thuật viên đánh giá giai đoạn bệnh chính xác từ đó có thể điều
trị hóa chất hay xạ trị hoặc hóa xạ trị kết hợp mà còn là cơ sở quan trọng giúp
tiên lượng bệnh. Cũng trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Kiên về tỷ lệ sống 5
năm sau mổ của bệnh nhân UTDD cho thấy tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của UTDD
có di căn hạch là 11,36%, UTDD không di căn hạch là 72,23% [3]. Kết quả này
cũng phù hợp với đánh giá của Arak và cộng sự khi nghiên cứu trên 406 bệnh
nhân UTDD giai đoạn T3, T4, tác giả nhận thấy tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là
56,4% đối với các trường hợp không di căn hạch, 22,6% đối với các trường hợp
có di căn hạch [4].
Vì vậy, xuất phát từ ý nghĩa quan trọng của đặc điểm ung thư biểu mô dạ
dày (UTBMDD), HER2 và di căn hạch chúng tôi lựa chọn đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm giải phẫu bệnh, sự bộc lộ HER2 và tình trạng di căn hạch
trong ung thư biểu mô dạ dày ” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm giải phẫu bệnh, tỷ lệ bộc lộ HER2 và tỷ lệ di
căn hạch trong ung thư biểu mô dạ dày.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa sự bộc lộ HER2, tình trạng di căn hạch
với một số đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô dạ dày.

11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của UTDD
1.1.1. Dịch tễ học ung thư dạ dày
Theo số liệu Globocan 2012, UTDD đứng hàng thứ 5 trong nhóm các
bệnh ác tính thường gặp nhất trên thế giới sau ung thư phổi, ung thư vú, ung
thư đại trực tràng và ung thư tiền liệt tuyến, ước tính 952600 ca mới mắc năm
2012 trong đó trên 70% gặp ở các nước đang phát triển [1]. Tại Việt Nam,
trong những năm gần đây, mặc dù tỷ lệ mắc ung thư dạ dày có giảm xuống
nhưng vẫn ở mức cao. Theo ghi nhận của ung thư hà nội năm 2001, tỷ lệ mắc
UTDD là 23,4/100000 dân [5]. Năm 2012 tỷ lệ này là 16,3/100000 dân [1].
Việt Nam cũng là nước được xếp vào nhóm có tỷ lệ tử vong cao do UTDD với
tỷ lệ 21,9/100000 ở nam và 9,1/100000 ở nữ [1].
1.1.2. Tuổi và giới
UTDD là bệnh hiếm gặp ở tuổi dưới 30. Những trường hợp UTDD ở
người trẻ nhiều khả năng liên quan đến di truyền và gặp ở nữ nhiều hơn nam
[6], [7]. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn năm 2001, có 11 bệnh nhân
dưới 30 tuổi trong 306 bệnh nhân UTDD, chỉ chiếm 3,6% [8]. Kết quả này
tương tự trong nghiên cứu 115 bệnh nhân UTDD của Nguyễn Văn Khánh, chỉ
có 2 bệnh nhân độ tuổi dưới 30 tuổi chiếm 1,7%. Nhóm độ tuổi từ 50-59
chiếm tỷ lệ cao nhất là 29,6%, tiếp đến là nhóm 60-69 chiếm 26,1% [9].
Về giới, bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần. Theo số liệu
bệnh viện K Hà Nội năm 2004, tỷ lệ mắc ở nam là 29/100000, nữ là
16,7/100000 [10]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh, 68,7% bệnh
nhân UTDD là nam và 31,3% là nữ [9]. Kết quả này cũng tương tự trong
nghiên cứu của Trương Thị Hoàng Lan trước đó ở 86 bệnh nhân UTDD với tỷ

lệ nam/nữ là 1,68 [11].


12

1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày
1.1.3.1. Yếu tố môi trường
Các yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng làm tăng nguy cơ ung thư
dạ dày.
Chế độ ăn nhiều nitrat, ướp muối, thịt xông khói, ít rau quả tươi làm tăng
nguy cơ UTDD đặc biệt là típ ruột [12], [13].
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD từ 40% với những người hút thuốc
lá thường xuyên và 82% với những người nghiện thuốc lá nặng. UTDD do
hút thuốc lá hầu hết gặp ở phần trên dạ dày gần thực quản [14], [15].
Nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) là yếu tố nguy cơ chủ yếu trong
65-80% số trường hợp UTDD [16]. Cơ chế gây ung thư dạ dày của H. pylori
do khả năng gây các bệnh viêm dạ dày mạn tính hoặc hoạt động của các yếu
tố gây độc của H. pylori như CagA [17]. Tại Việt Nam, Lê Trung Thọ nhận
thấy H.pylori là một trong nhiều nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn tính. Mức
độ hoạt động của viêm dạ dày mạn tính và tỉ lệ nhiễm H. pyloricó tương quan
thuận với nhau [18].
Trào ngược dịch mật: nguy cơ UTDD tăng 5 đến 10 năm sau phẫu thuật
cắt dạ dày, đặc biệt sau phẫu thuật Bilroth II. Cơ chế bao gồm cả trào ngược
dịch mật vẫn chưa được hiểu rõ và H.pylori không phải là yếu tố nguy cơ
quan trọng cho ung thư mỏm cụt dạ dày. Sự phát triển của chúng bị suy giảm
bởi sự trào ngược của hành tá tràng [19], [20].
1.1.3.2. Các yếu tố liên quan đến vật chủ
Polyp dạ dày: Một số loại polyp dạ dày có tiềm năng ác tính. Với các
polyp u tuyến chuyển dạng sang ác tính thường liên quan đến kích thước

13

polyp trên 2 cm và sự xuất hiện của loạn sản độ cao [21]. Polyp tăng sản là
popyp thường gặp thứ hai trong các polyp dạ dày. Hiếm có sự chuyển dạng ác
tính nhưng vẫn có trường hợp được ghi nhận [22]. Các polyp tuyến thân vị
thường không diễn biến thành ác tính trừ những người có hội chứng đa polyp
gia đình [23].
Yếu tố di truyền: trong UTDD lan tỏa gia đình đã được Guilford phát
hiện ra có sự đột biến tế bào mầm của gen E-cadherin (CDH1) [24].
1.2. Giải phẫu học dạ dày
1.2.1. Hình thể ngoài và phân đoạn [25], [26].
Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của ống tiêu hóa đi từ thực quản đến tá
tràng. Cấu tạo hình thể ngoài gồm có:
-

Tâm vị: là phần tiếp nối với thực quản, rộng khoản 3-4 cm, có lỗ tâm vị thông
với thực quản. Lỗ tâm vị không có van riêng như lỗ môn vị mà chỉ là nếp
niêm mạc do khuyết tâm vị đội lên.

-

Phình vị là phần phình to của dạ dày có hình chỏm cầu, ở bên trái trên lỗ tâm
vị và nằm sát ngay dưới vòm hoành trái.

-

Thân vị: là phần đi xuống của dạ dày, ở dưới tâm vị và đáy vị có hình ống.
Với giới hạn trên của thân vị là mặt phẳng nằm ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn
dưới là một mặt phẳng hơi chếch đi từ khuyết góc bờ cong nhỏ đến bên trái

chỗ phình của bờ cong lớn, đối diện với khuyết góc.


14

Hình 1.1: Hình thể ngoài dạ dày [25]
-

Phần hang môn vị là đoạn phình to liên tiếp thân vị gồm 2 phần : phần hang vị
là một ống khuyết góc bờ cong nhỏ dạ dày chạy sang phải, hơi ra sau tiếp với
môn vị chiếm 1/4 – 1/3 dạ dày.
Phần môn vị thu hẹp lại như phễu đổ vào tá tràng. Mặt ngoài của môn vị
được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. Sờ bằng tay dễ nhận biết được
hơn nhìn bằng mắt. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị, thông với hành tá tràng.

-

Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào bên trong chứa vòng động mạch bờ
cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết.

-

Bờ cong lớn: có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn và hạch bạch
huyết dạ dày.
1.2.2. Hình ảnh mô học của dạ dày [27], [28].
Thành của dạ dày cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:

-

Lớp niêm mạc

-

Lớp dưới niêm mạc

-

Lớp cơ gồm 3 lớp: cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở giữa , cơ chéo ở trong

-

Lớp thanh mạc


15

Hình 1.2: Cấu tạo mô học của dạ dày [27].
Lớp niêm mạc từ trong ra ngoài gồm biểu mô phủ, mô đệm, các tuyến và
cơ niêm. Dựa vào sự khác nhau của hình thái, chức năng của tuyến trên niêm
mạc người ta chia thành 3 vùng:
+ Vùng tâm vị: có tuyến tâm vị là những ống tuyến đơn, chia nhánh.
Vùng này các tế bào tiết chất nhầy, có các tế bào ưa bạc.
+ Vùng thân vị: có tuyến đáy là ống tuyến thẳng chia nhánh, có 4 loại tế
bào là tế bào nhầy cổ tuyến tiết chất nhầy, tế bào viền tiết axit, tế bào chính
tiết pepsinogen và tế bào ưa bạc tiết serotonin.
+ Vùng môn vị: có ống tuyến môn vị cong queo chia nhánh, tế bào hợp
thành tuyến hình khối vuông tiết nhầy và dạng nhầy. Có tế bào ưa bạc tiết gastrin.
Cụ thể hình thái các tế bào như sau:
-

Tế bào chính có hình khối vuông, ưa kiềm, nhân hình cầu, bào tương có hạt
pepsin. Nhuộm Hematoxylin Eosin (HE) có những hốc. Các tế bào này có
chức năng tiết pepsinogen.

-

Các tế bào viền hình cầu hay hình tháp, nhân hình cầu, nhuộm HE bào tương
bắt màu đỏ đậm. Tế bào viền xen kẽ tề bào chính có chức năng tiết axit
clohydric.


16

-

Tế bào nhầy cổ tuyến, có hình trụ nằm rải rác xen kẽ tế bào viền, bào tương
có chứa hạt sinh nhày, dương tính với Periodic Acid Schiff (PAS).

-

Tế bào ưa bạc nhỏ xen kẽ tế bào chính, có chức năng tiết serotonin.
1.3. Giải phẫu hạch dạ dày
1.3.1. Phân bố các nhóm hạch dạ dày
Năm 1909, Cunéo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn UTDD
qua hệ bạch huyết.
Năm 1932, Rouvière cho rằng hệ bạch huyết dạ dày bắt nguồn từ các mao
mạch bạch huyết dưới thanh mạc trong lớp cơ và dưới niêm mạc. Các mao mạch
này đổ vào 3 chuỗi hạch. Chuỗi hạch đi dọc theo động mạch vị trái, chuỗi hạch
dọc theo động mạch lách và chuỗi hạch dọc theo động mạch gan.
Năm 1978, Pissac A đã nêu bật lại vị trí các nhóm hạch của dạ dày giúp

điều trị phẫu thuật [29], bao gồm:
- Chuỗi vành vị: nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm bờ cong
nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. Gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch
vành vị, nhóm sát tâm vị, và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
- Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ
phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5
nhóm: nhóm động mạch gan chung, nhóm động mạch gan riêng, nhóm động
mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm
động mạch môn vị và nhóm tá tràng.
- Chuỗi hạch lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2
cm phía trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây
chằng vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [30] đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho kĩ thuật viên, bao gồm 16 nhóm:


17

Nhóm 1: hạch tâm vị phía bờ cong nhỏ (bên phải).
Nhóm 2: hạch tâm vị phía bờ cong lớn (bên trái).
Nhóm 3: hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: hạch dọc theo bờ cong lớn.
Nhóm 5: hạch bờ trên môn vị.
Nhóm 6: hạch bờ dưới môn vị.
Nhóm 7: hạch liềm động mach vành vị.
Nhóm 8: hạch động mạch gan chung.
Nhóm 9: hạch động mạch thân tạng.
Nhóm 10: hạch rốn lách.
Nhóm 11: hạch động mạch lách.
Nhóm 12: hạch rốn gan.

Nhóm 13: hạch sau tá tràng, đầu tụy.
Nhóm 14: hạch gốc mạc treo.
Nhóm 15: hạch động mạch đại tràng giữa.
Nhóm 16: hạch cạnh động mạch chủ.
Các nhóm hạch chia làm 3 chặng.
Chặng 1: các nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Chặng 2: nhóm 7, 8, 9, 10, 11, 12.
Chặng 3: nhóm 13, 14, 15, 16.
Từ cách phân nhóm hạch di căn nói trên, hội nghiên cứu UTDD Nhật
Bản xếp các nhóm thành 4 loại N1, N2, N3, N4 tương đương với nhóm hạch
gần xa so với vị trí u. Mỗi loại tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét hạch
D (Dissection).


18

-

D0: không nạo vét hạch.

-

D1: nạo vét hạch N1.

-

D2: nạo vét hạch N1, N2.

-

D3: nạo vét hạch N1,N2 và N3.

-

D4: nạo vét hạch N1, N2, N3, N4 [31].

Sơ đồ mặt trước

Sơ đồ mặt sau

Hình 1.3: Sơ đồ các nhóm hạch của dạ dày [32]
1.3.2. Hình ảnh mô học của hạch [27], [28].
Cấu trúc hạch bạch huyết gồm 3 phần:
-

Mô chống đỡ: cấu tạo bởi mô liên kết trong có các mạch máu gồm vỏ xơ bao
toàn bộ hạch. Từ vỏ xơ có các vách xơ tiến vào ngoại vi hạch. Các dây xơ
chia từ vách xơ nối với nhau ở trung tâm hạch tạo thành lưới.

-

Xoang bạch huyết: bạch huyết quản đến mở vào các xoang dưới vỏ xơ. Từ
xoang dưới vỏ bạch huyết chảy vào các xoang quanh nang ở vùng vỏ của
hạch sau sau đó chảy vào các xoang tủy ở tủy hạch. Bạch huyết theo mạch
bạch huyết đi đi ra khỏi hạch.

-

Mô bạch huyết trong hạch bao gồm vùng vỏ, vùng cận vỏ và vùng tủy.

19

Vùng vỏ có nang bạch huyết và mô bạch huyết phân tán.
Vùng cận vỏ có lympho bào T khu trú.
Vùng tủy cấu tạo bởi các dây tuỷ là dạng mô bạch huyết thưa, có mạch
máu nhỏ kích thước không đều chứa lympho bào B, tương bào và đại thực bào.
1.3.3. Quá trình tế bào ung thư di căn đến hạch vùng [33]
Khởi đầu, các tế bào ung thư xâm nhập vào các xoang bạch huyết dưới
vỏ đến các xoang quanh nang rồi vào xoang tủy. Từ các xoang bạch huyết tế
bào ung thư tăng sinh, xâm nhập vào nhu mô hạch, phá vỡ cấu trúc hạch bình
thường và thay thế dần bởi mô u.
Có khi tế bào ung thư di căn phát triển gây lấp tắc mạch bạch huyết
trong hạch, dòng bạch huyết bị trào ngược lại mang tế bào ung thư vào mạch
lân cận bằng mạch bạch huyết đi của hạch này gây xâm nhiễm trước tiên ở
vùng tủy hạch.

Hình 1.4: Quá trình tế bào ung thư di căn đến hạch [10]


20

1.4. Giải phẫu bệnh UTBMDD
1.4.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày nhưng hay gặp nhất là
vùng hang môn vị (60-70%), sau đó là vùng bờ cong nhỏ (18-30%), các vùng
khác ít gặp hơn như bờ cong lớn khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung
thư toàn bộ dạ dày chiếm từ 8-10% [34]. Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn
1970- 1992, Đỗ Đức Vân thống kê cũng cho biết UTDD vùng hang môn vị
chiếm nhiều nhất là 62%, bờ cong nhỏ 28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%,

không xác định 2% [35].
Hiện nay, có khuynh hướng chia UTDD thành hai loại là ung thư tâm vị và
ung thư không thuộc tâm vị vì dịch tễ, bệnh nguyên, mô bệnh học, điều trị và
tiên lượng của UTDD từ hai vị trí này khác nhau rất rõ [36], [37].
Ung thư tâm vị là ung thư trong khoảng 1cm trên đến 2cm dưới đường
nối thực quản dạ dày. UTDD không thuộc tâm vị gồm ung thư ở đáy vị, thân
vị, bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, hang vị và môn vị.
UTDD không thuộc tâm vị thường gặp hơn ở những khu vực có tỉ lệ mắc
UTDD cao, ngược lại ung thư tâm vị thường gặp ở khu vực có tỉ lệ mắc
UTDD thấp. Tại các nước phát triển, ung thư tâm vị đã tăng đáng kể trong 50
năm qua [38]. Tại một số nước Châu Á có điều kiện kinh tế phát triển, tỉ lệ
ung thư tâm vị cũng đang tăng. Deans ghi nhận tại Singapore ung thư tâm vị
tăng từ 6,3% lên 16,2% trong vòng 35 năm. Tiên lượng ung thư tâm vị thường
xấu hơn UTDD không thuộc tâm vị. Thời gian sống thêm trung bình của ung
thư tâm vị sau phẫu thuật triệt để là 26 tháng, thấp hơn có ý nghĩa so với 69
tháng trong UTDD không thuộc tâm vị (p < 0,001) [36].
1.4.2. Đặc điểm đại thể của UTDD
1.4.2.1. Phân loại đại thể theo hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản (NSTHNB)
Theo phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản, tổn thương đại
thể được chia thành 6 típ [39]:


21

-

Típ 0 tương ứng với ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Khối u chỉ khu trú trong
lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc bất kể có di căn hạch hay chưa có di hạch
[40] và được chia thành 3 típ nhỏ [41], [42]:

•

Típ 0-I (típ lồi): U phát triển dạng polyp lớn hơn 3mm, dạng cục hay nhú
nhung mao, gặp khoảng 20%.

•

Típ 0-II (típ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:
1. Nhóm 0-IIa (phẳng gồ): mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một
mảng nhỏ hơi gồ lên, nhỏ hơn 3mm, ranh giới rõ, chỉ cao hơn một chút so với
niêm mạc xung quanh.
2. Nhóm 0-IIb (phẳng dẹt): mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng
nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh.
Loại này khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc.
3. Nhóm 0-IIc (phẳng lõm): mô u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc
xung quanh, có thể nhầm với sẹo của ổ loét. Típ này chiếm khoảng 30-50%.

•

Típ 0-III (típ loét): tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này gặp
khoảng 20-40%.
Típ I- V tương ứng với UTDD giai đoạn muộn. Khối u thường có kích
thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc
và xâm nhập vào các tạng lân cận [39]. Gần 50% UTDD giai đoạn muộn gặp
ở phần xa của dạ dày (môn vị) và 16% gặp ở phần gần của dạ dày (tâm vị, 1/3
trên dạ dày, đáy vị) [43].

- Típ I dạng sùi: tổn thương có giới hạn rõ, phát triển vào trong lòng dạ dày, có
loét trợt, có thể có xước trên mặt u. U có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành
dạ dày.

22

- Típ II dạng loét: ổ loét hình đĩa, loét ở giữa, bờ rõ nhô cao. Có sự xâm lấn tối
thiểu của bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang lổ.
Thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông.
- Típ III dạng loét thâm nhiễm: loét không có giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm
mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
- Típ IV thâm nhiễm lan tỏa: còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát triển
không có giới hạn rõ, lan tỏa toàn bộ hay phần lớn dạ dày. Vách dạ dày cứng,
lòng hẹp. Trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ loét
không rõ.
- Típ V không xếp loại.

Típ 0-I

Típ 0-IIa

Típ I

Típ II

Típ 0-IIb
Típ III
Típ 0-IIc

Típ III

Hình 1.5: Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [44]

Típ IV


23

1.4.2.2. Phân loại đại thể theo phân loại của Borrman
Theo phân loại của Borrmann (áp dụng cho UTDD giai đoạn muộn), đại
thể UTDD được chia thành 4 típ [45].
- Típ I: dạng polyp có giới hạn rõ.
- Típ II: dạng nấm có loét ở giữa, rìa loét nhô cao rõ.
- Típ III: dạng loét với rìa loét thâm nhiễm.
- Típ IV: thâm nhiễm lan tỏa.
Tương ứng với các thể sùi, loét, loét thâm nhiễm, thâm nhiễm lan tỏa
theo phân loại của hiệp hội NSTHNB.
1.4.3. Đặc điểm vi thể của UTDD
Vì sự phức tạp trong hình thái của UTBMDD nên cũng đã có nhiều phân
loại được đưa ra bao gồm phân loại của Ming 1977 [46], phân loại của
Nakamura 1968 [47], phân loại của Mulligan 1972 [48], phân loại của Goseki
1992 [49] và phân loại của Carneiro 1997 [50]. Nhưng hai phân loại được sử
dụng nhiều nhất là phân loại của Lauren 1926 [51] và phân loại của tổ chức y
tế thế giới (TCYTTG).
1.4.3.1.Phân loại của Lauren
Trước đây, phân loại mô học UTDD chủ yếu dựa theo tiêu chí phân loại
của Lauren trong đó có hai típ chính là típ ruột và típ lan tỏa, típ hỗn hợp ít
gặp hơn [52]. Theo nghiên cứu của Polkowski và cộng sự, tỷ lệ của các nhóm
típ ruột, típ lan tỏa, típ hỗn hợp lần lượt là 54%, 32%, 15% [53], [53]. Đã có
những nghiên cứu cho thấy UTBMDD lan tỏa thường gặp ở phụ nữ và người
trẻ tuổi [50], [54], trong khi típ ruột thường gặp ở đối tượng có tổn thương dị
sản ruột và nhiễm H.pylori [55], [56].

24

-

Típ ruột
Típ ruột chiếm khoảng 50-60% các u dạ dày, là típ hay gặp ở những
vùng nguy cơ cao [57], [58]. UTDD típ ruột là ung thư biệt hóa rõ và
thường có các cấu trúc tuyến ống giống tuyến của ruột [57], [59]. Típ này
thường gặp ở nam giới và người già hơn (hiếm gặp ở những bệnh nhân
dưới 40 tuổi), có liên quan chặt chẽ với các yếu tố môi trường (bao gồm
nhiễm H. pylori, hút thuốc lá và chế độ ăn [50], [57], [59]. Nhiễm H. pylori
gây viêm dạ dày mạn tính, sau đó gây viêm dạ dày teo, dị sản ruột, loạn sản
và cuối cùng gây UTDD.

Hình 1.6: Cơ chế gây ung thư dạ dày [60]
-

Típ lan tỏa
Típ lan tỏa chiếm khoảng 30-40% UTDD và thường gặp ở những người
trẻ hơn [60]. Típ lan toả là các u kém biệt hóa, thường phát triển như những tế
bào đơn lẻ hoặc tập trung thành các đám nhỏ, có xu hướng thâm nhiễm vào
thành dạ dày hơn. Cũng giống như típ ruột, nhiễm H. pylori cũng được xem là
có liên quan đến UTDD típ lan tỏa [61]. Tuy nhiên, các tổn thương tiền ung
thư liên quan đến H. pylori là đặc trưng hơn cho típ ruột [60]. Ngoài ra, một
nhóm UTDD típ lan tỏa liên quan đến đột biến trong gen ức chế u CDH1( gen
mã hóa cho E-cadHERin), một phân tử tác động giữa các tế bào [62]. E-

25

cadherin điều hòa sự tăng sinh của tế bào, đặc biệt là thông qua các phản ứng
của nó với β-catenin s. Nhiễm EBV làm tăng nguy cơ UTDD, gặp trong 720% UTDD và thường hiện diện trong típ lan tỏa hơn. Típ lan tỏa thường có
tiên lượng xấu hơn típ ruột [58].
-

Típ không xác định và hỗn hợp
Gồm các khối u không thể phân loại hoặc có đặc điểm của cả hai típ ruột

và lan tỏa được xếp vào típ “hỗn hợp”.
1.4.3.2. Phân loại của TCYTTG năm 2010 [40].


Bảng phân loại mô bệnh học UTDD của TCYTTG được giới thiệu lần đầu
tiên vào năm 1977. Trải qua bốn lần tái bản thì bảng phân loại năm 2010 là
bảng phân loại mới nhất. Trong bảng phân loại mới này TCYTTG chia
UTBMDD thành bốn típ chính bao gồm: UTBM tuyến ống, nhú, nhầy, kém
kết dính (bao gồm cả UTBM tế bào nhẫn) và các típ hiếm gặp khác. Trong
phân loại mới này TCYTTG thay thế típ UTBM tế bào nhẫn bằng típ UTBM
kém kết dính. Típ UTBM kém kết dính bao gồm các tế bào u có hình thái tế
bào nhẫn và các tế bào u không có hình thái tế bào nhẫn, đó là các tế bào dạng
mô bào, dạng lympho bào, sắp xếp rời rạc. Với phân loại cũ sẽ khó xếp loại tế
bào u này vào típ UTBM tế bào nhẫn hay là xếp vào típ UTBM biệt hóa kém.
Vì vậy việc thay thế này sẽ giúp các nhà giải phẫu bệnh dễ dàng áp dụng
trong thực hành.