NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG sức KHỎE BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
..***..

NGUYN VN NGN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và CHấT LƯợNG CUộC SốNG SứC KHỏE
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI - 2016


B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
..***..

NGUYN VN NGN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và CHấT LƯợNG CUộC SốNG SứC KHỏE
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH
Chuyờn ngnh : Nụi khoa
Mó s
: NT 62722040

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V VN GIP

H NI - 2016


LỜI CÁM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban giám hiệu,Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội – tổng hợp
trường đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch
Mai, phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – khoa khám bệnh
Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi được học tập hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư,
Tiến sỹ trong Hội đồng bảo vệ đề cương và Hội đồng chấm luận văn đã cho
tôi các đóng góp quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Văn Giáp, người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi từng bước thực hiện đề tài này.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS Ngô Quý
Châu, người thầy đã cho tôi những kiến thức quý giá và tạo những điều kiện
tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng biết ơn tập thể các bác sỹ và nhân viên Trung tâm Hô
Hấp Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới cha mẹ, anh chị, bạn bè, đã
luôn bên tôi và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội ngày 26 tháng 12 năm 2016
Học viên

Nguyễn Văn Ngân


LỜI CAM ĐOAN

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Vũ Văn Giáp.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nôị, ngày 26 tháng 12 năm 2016
Học viên

Nguyễn Văn Ngân


CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ALĐMP
BDI
BPTNMT
CAT
CCQ
COPD
CLCS - SK
CNTK
Cs
ĐLC
FEV1

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Áp lực động mạch phổi
Baseline Dyspnea Index (Chỉ số khó thở nền tảng)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bảng câu hỏi đánh giá COPD (COPD Assessment Test)
COPD Clinical Questionaire (Bộ câu hỏi lâm sàng COPD)
Chronic obstructive pulmonary disease
Chất lượng cuộc sống - sức khỏe
Chức năng thông khí
Cộng sự
Độ lệch chuẩn
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FEV1/FVC
FEV1/VC
FVC
GOLD

:
:
:
:

(Forced expiratory volume in one second).
Chỉ số Gaensler
Chỉ số Tiffeneau
Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

HADS

(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị BPTNMT)
: Hospital Anxiety Depression Scale

MCID

(Thang điểm trầm cảm lo âu)
: Minimum Clinically Important Difference

mMRC
SGRQ

(Khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng)
: modified Medical Research Council
: Bảng câu hỏi về hô hấp mang tên St George’s

TAĐMP
WHO

(St George’s Respiratory Questionnaire)
: Tăng áp động mạch phổi
: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BPTNMT.................................................................3


1.1.1. Định nghĩa BPTNMT.......................................................................3
1.1.2. Cơ chế sinh bệnh học.......................................................................3
1.1.3. Dịch tễ BPTNMT.............................................................................4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ...........................................................................4
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT...............................5
1.1.5.1. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................5
1.1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................6
1.1.6. Tiêu chí chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2015..............................8
1.1.7. Đánh giá bệnh đồng mắc..................................................................8
1.1.8. Đánh giá đợt cấp...............................................................................9
1.1.9. Đánh giá mức độ nặng của giới hạn lưu lượng khí thở..................10
1.1.10. Phân loại BPTNMT GOLD 2015.................................................11
1.2. TỔNG QUAN VỀ CLCS VÀ CLCS - SK BỆNH NHÂN BPTNMT..12
1.2.1. Khái niệm CLCS và CLCS – SK...................................................13
1.2.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống sức khỏe BPTNMT......................16
1.2.2.3. Thang điểm mMRC.................................................................18
1.2.2.5. Bộ câu hỏi CAT........................................................................19

1.2.2.6. Bộ câu hỏi CCQ.......................................................................21
CHƯƠNG 2....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................26
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................26
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................28
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:.......................................................................28


2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................28
2.3.4. Nội dung nghiên cứu..........................................................................29
2.3.4.1. Khám lâm sàng.........................................................................29
2.3.4.2. Cận lâm sàng............................................................................30
2.3.4.3. Đo lường chất lượng cuộc sống sức khỏe................................32
2.3.5. Phân tích và xử lý số liệu...............................................................36
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................36
CHƯƠNG 3....................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.....................................38
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..........................................38
3.1.2. Tần suất đợt cấp/năm......................................................................39
3.1.3. Các bệnh đồng mắc........................................................................39
3.1.3.1. Phân bố bệnh nhân theo số bệnh đồng mắc.............................39
3.1.3.2. Tần suất các bệnh đồng mắc....................................................39
3.1.4. Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC.......................................40
3.1.5. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................40
3.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................41

3.1.6.1. Triệu chứng trên điện tâm đồ và siêu âm tim...........................41
3.1.6.2. Triệu chứng trên X-quang tim phổi..........................................42
3.1.6.3. Kết quả đo CNHH....................................................................43
3.1.6.4. Đánh giá mức độ nặng rối loạn thông khí................................43
3.1.7. Phân loại theo GOLD 2015............................................................43
3.2. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG – SỨC KHỎE................44
3.2.1. Kết quả đo lường CLCS - SK theo thang điểm CAT.....................44
3.2.1.1. Điểm CAT trung bình...............................................................44
3.2.1.2. Phân bố mức độ ảnh hưởng CLCS – SK theo CAT.................45


3.2.2. Kết quả đo lường CLCS - SK theo thang điểm CCQ.....................45
3.2.2.1. Điểm CCQ trung bình của nhóm nghiên cứu..........................45
3.2.2.2. Điểm CCQ trung bình các lĩnh vực.........................................46
3.2.2.3. Phân nhóm bệnh nhân theo điểm CCQ....................................46
3.2.2.4. Điểm CCQ theo tuổi, giới và chỉ số BMI................................47
3.2.2.5. Điểm CCQ theo số bệnh đồng mắc..........................................47
3.2.2.6. Điểm CCQ theo mức độ nặng CNTK......................................48
3.2.2.7. Điểm CCQ theo phân loại GOLD 2015...................................48
3.2.3. Mối tương quan giữa CAT, mMRC, CCQ và một số chỉ tiêu lâm
sàng, cận lâm sàng.........................................................................50
3.2.3.1.Tương quan CAT và mMRC.....................................................50
3.2.3.2. Tương quan CAT và %FEV1 so với đự đoán..........................51
3.2.3.3. Tương quan CCQ và số đợt cấp/năm.......................................52
3.2.3.4. Tương quan CCQ và số bệnh đồng mắc..................................53
3.2.3.5. Tương quan CCQ và mMRC...................................................54
3.2.3.6. Tương quan CCQ và % FEV1 so với dự đoán.........................54
3.2.3.7. Tương quan CCQ và CAT........................................................54
CHƯƠNG 4....................................................................................................56
BÀN LUẬN....................................................................................................56

4.1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.............................56
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................56
4.1.2. Tình trạng dinh dưỡng....................................................................57
4.1.3. Thời gian mắc bệnh........................................................................58
4.1.4. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào........................................................58
4.1.5. Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng.......................................................59
4.1.6. Các bệnh đồng mắc........................................................................60
4.1.7. Khó thở theo phân loại mMRC.....................................................62


4.1.8. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................63
4.1.9. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................64
4.1.9.1. Triệu chứng trên X-quang tim phổi thẳng và nghiêng.............64
4.1.9.2. Triệu chứng trên điện tâm đồ...................................................65
4.1.9.3. Siêu âm tim..............................................................................66
4.1.9.4. Đo chức năng hô hấp...............................................................67
4.1.10. Phân loại theo BPTNMT theo GOLD 2015.................................68
4.2. ĐÁNH GIÁ CLCS - SK Ở BỆNH NHÂN BPTNMT..........................69
4.2.1. Kết quả phỏng vấn CAT.................................................................69
4.2.2. Kết quả phỏng vấn CCQ................................................................70
4.2.2.1. Điểm CCQ trung bình..............................................................70
4.2.2.2. Phân nhóm bệnh nhân theo điểm CCQ....................................72
4.2.2.3. Điểm CCQ theo tuổi, giới và chỉ số BMI................................73
4.2.2.4. Điểm CCQ theo số bệnh đồng mắc và mối tương quan..........74
4.2.2.5. Điểm CCQ theo mức độ nặng của CNTK...............................75
4.2.2.6. Điểm CCQ theo phân loại GOLD 2015...................................75
4.2.3. Mối tương quan giữa CAT, mMRC, CCQ với một số chỉ tiêu lâm
sàng, cận lâm sàng.........................................................................76
4.2.3.1. Tương quan CAT và mMRC....................................................76
4.2.3.2. Tương quan CAT và %FEV1 so với dự đoán..........................77

4.2.3.3. Tương quan giữa điểm số CCQ với mức độ khó thở, tiền sử đợt
cấp............................................................................................77
4.2.3.4. Tương quan giữa điểm số CCQ và %FEV1 so với dự đoán....78
4.2.3.5. Tương quan giữa điểm số CCQ và CAT..................................79
KẾT LUẬN....................................................................................................80
KIẾN NGHỊ...................................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố then chốt gợi ý chẩn đoán BPTNMT.........................8
Bảng 1.2. So sánh các thang đo đánh giá BPTNMT..................................17
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.......................................38
Bảng 3.2. Kết quả phỏng vấn tần suất đợt cấp/năm (n = 210)..................39
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng (n = 210)...................................................40
Bảng 3.4. Triệu chứng trên điện tâm đồ và siêu âm tim (n = 210)............41
Bảng 3.5. Triệu chứng trên X-quang tim phổi (n = 210)............................42
Bảng 3.6. Kết quả chức năng thông khí (n = 210)......................................43
Bảng 3.7. Mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2015 (n = 210)...........................43


Bảng 3.8. Điểm CCQ trung bình nhóm nghiên cứu (n = 210)...................45
Bảng 3.9. Điểm CCQ trung bình các lĩnh vực (n =210 )............................46
Bảng 3.10. Phân nhóm bệnh nhân theo điểm CCQ (n =210)....................46
Bảng 3.11. Điểm CCQ theo tuổi, giới và BMI.............................................47
Bảng 3.12. Tương quan CCQ và % FEV1 so với dự đoán (n = 210)........54
Bảng 4.1. Tương quan giữa CCQ với mức độ khó thở, tiền sử đợt cấp...78
Bảng 4.2. Tương quan CCQ và %FEV1 so với dự đoán...........................79

Bảng 4.3. Tương quan CAT, CCQ và SGRQ ở một số nghiên cứu..........80

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Tương quan giữa chất lượng cuộc sống liên quan đến sức
khỏe, FEV1 sau test phục hồi phế quản và phân loại GOLD..11
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo số bệnh đồng mắc...........................39
Biểu đồ 3.2. Tần suất các bệnh đồng mắc (n = 210)...................................40
Biểu đồ 3.3. Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC (n = 210)..............40
Biểu đồ 3.4. Kết quả phân loại theo GOLD 2015 (n = 210).......................44
Biểu đồ 3.5. Điểm CAT trung bình (n =210)...............................................45
Biểu đồ 3.6. Phân bố mức độ ảnh hưởng CLCS – SK theo CAT..............45


Biểu đồ 3.7. Điểm CCQ theo số bệnh đồng mắc (n =210)..........................48
Biểu đồ 3.8. Điểm CCQ theo mức độ nặng CNTK.....................................48
Biểu đồ 3.9. Kết quả phân loại theo GOLD 2015 (n = 210).......................49
Biểu đồ 3.10. Tương quan CAT và mMRC (n = 210).................................50
Biểu đồ 3.11. Tương quan CAT và % FEV1 so với dự đoán.....................51
Biểu đồ 3.12. Tương quan CCQ và số đợt cấp/năm...................................52
Biểu đồ 3.13. Tương quan CCQ và số bệnh đồng mắc..............................53
Biểu đồ 3.14. Tương quan CCQ và mMRC................................................54
Biểu đồ 3.15. Tương quan CCQ và CAT.....................................................55


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đo chức năng thông khí.................................................................6
Hình 1.2. Phân loại BPTNMT theo GOLD 2015........................................12
Hình 1.3. Các lĩnh vực của CLCS – SK.......................................................14

Hình 1.4. Sơ đồ diễn biến và hậu quả của BPTNMT.................................16
Hình 1.5. Điều trị BPTNMT dựa theo điểm CCQ......................................23
Hình 2.1. Khám lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu......................................29
Hình 2.2. Bệnh nhân trả lời bộ câu hỏi phỏng vấn.....................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh phổ biến có thể
phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn
tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá
mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc chất khí độc hại.
Đợt cấp và các bệnh đồng mắc làm tăng mức độ nặng chung của bệnh ở mỗi
bệnh nhân .
Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ tư. WHO
dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9
triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng thứ 3 , . Tại Việt Nam, theo điều tra công bố 2010,
BPTNMT ở người lớn trên 40 tuổi là 4,2% . Trong vòng 40 năm tới, tỷ lệ tử
vong do bệnh tim mạch, tai biến mạch máu não và ung thư sẽ giảm đều đặn,
trong khi tỷ lệ tử vong do COPD lại tăng lên. Với tính chất tiến triển trầm
trọng như vậy BPTNMT đang trở thành mối lo ngại về sức khỏe và là mục
tiêu quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới.
Việc đánh giá toàn diện BPTNMT là rất cần thiết và chất lượng cuộc
sống (CLCS) là một thông số quan trọng. Các thử nghiệm lâm sàng lớn đánh
giá hiệu quả của một biện pháp điều trị BPTNMT như thử nghiệm TORCH,
UPLIFT đều dùng thông số CLCS như một thước đo hữu ích. Chất lượng
cuộc sống kém liên quan chặt chẽ đến tiên lượng xấu của bệnh nhân
BPTNMT. Chúng ta đã biết nhiều bộ câu hỏi lượng giá chất lượng cuộc sống

bệnh nhân BPTNMT: Medical Outcomes Study 36 - term shot Form: SF - 36,
CRQ (Chronic Respiratory Questionaire), SGRQ (Saint George Respiratory
Questionaire), SIP (Sickness Impact Profile) ,. Các thang đo này thường được
sử dụng trong nghiên cứu hơn là trên thực tế lâm sàng vì mất nhiều thời gian
và tính điểm phức tạp ,.


2
GOLD 2015 khuyến cáo đánh giá triệu chứng hiện tại có thể được đánh
giá qua các bộ câu hỏi mMRC (modified Medical Research Council) để đánh
giá khó thở ; trắc nghiệm đánh giá BPTNMT CAT (COPD Assessment Test)
để đánh giá ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc sống bệnh nhân ;
và bộ câu hỏi lâm sàng BPTNMT CCQ (COPD Clinical Questionaire) để
đánh giá lâm sàng BPTNMT . Cho tới nay khuyến cáo cũng chưa nêu rõ ưu
tiên sử dụng bảng câu hỏi nào .
Mặc dù các bộ câu hỏi (CAT, CCQ) đã được dịch sang tiếng việt và sử
dụng ở Việt Nam để đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân BPTNMT. Đặc
biệt bộ câu hỏi CCQ đã được chứng minh là công cụ có giá trị và tin cậy như bộ
câu hỏi SGRQ đánh giá chất lượng cuộc sống BPTNMT nhưng lại đơn giản và
khả thi hơn nhiều trên lâm sàng. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài với mục đích:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.

2.

Đánh giá chất lượng cuộc sống sức khỏe bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
giai đoạn ổn định bằng bộ câu hỏi CAT, CCQ.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa BPTNMT
Nhiều định nghĩa COPD trước đây đã nhấn mạnh các thuật ngữ "khí phế
thũng" và "viêm phế quản mạn tính", các thuật ngữ này không được nhắc tới
trong định nghĩa sử dụng trong báo cáo này hoặc các báo cáo trước kia của
GOLD. Khí phế thũng hoặc phá hủy các bề mặt trao đổi khí của phổi (phế
nang), là một thuật ngữ thường xuyên được sử dụng trên lâm sàng (nhưng
không chính xác) và chỉ mô tả được một trong số các bất thường cấu trúc ở
bệnh nhân COPD. Viêm phế quản mạn tính, hoặc ho và khạc đờm ít nhất 3
tháng/năm trong hai năm liên tiếp, vẫn còn là một thuật ngữ lâm sàng và dịch
tễ học hữu ích. Tuy nhiên, cần biết rằng ho khạc đờm mạn tính (viêm phế
quản mạn tính) là một bệnh độc lập có thể xuất hiện trước hoặc sau khi xuất
hiện sự tắc nghẽn luồng khí thở và có thể kết hợp với sự xuất hiện và/hoặc gia
tăng tắc nghẽn luồng khí thở cố định. Viêm phế quản mạn tính có thể gặp ở
những bệnh nhân có chức năng hô hấp bình thường.
GOLD 2016 định nghĩa: “ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một
bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn
luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng
viêm mạn tính quá mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc
chất khí độc hại. Đợt cấp và các bệnh đồng mắc làm tăng mức độ nặng chung
của bệnh ở mỗi bệnh nhân .
1.1.2. Cơ chế sinh bệnh học
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có những
hiểu biết mới, nhất là với những thành tựu của sinh học phân tử (hình 1.1).
Quá trình viêm trong đường hô hấp của bệnh nhân COPD là đáp ứng viêm đã

4
bị biến đổi của đường hô hấp đối với kích thích mạn tính như khói thuốc lá.
Cơ chế gây đáp ứng viêm quá mức này chưa được biết rõ nhưng có thể quyết
định bởi yếu tố di truyền. Rõ ràng bệnh nhân có thể mắc COPD mà không hút
thuốc lá, nhưng bản chất của đáp ứng viêm ở những bệnh nhân này chưa
được hiểu rõ. Stress oxy hóa và tăng các proteinase trong phổi làm biến
đổi phản ứng viêm ở phổi. Các cơ chế này dẫn tới thay đổi bệnh học đặc trưng
trong COPD. Đáp ứng viêm ở phổi còn tồn tại sau khi bỏ thuốc lá nhưng
không rõ cơ chế, mặc dù các tự kháng nguyên và các vi sinh vật tồn tại dai
dẳng có thể đóng vai trò quan trọng .
1.1.3. Dịch tễ BPTNMT
Theo WHO năm 1990 trên thế giới có khoảng 210 triệu người mắc
BPTNMT; đến năm 2010, con số này là khoảng 340 triệu người. Hầu hết các
dữ liệu quốc gia cho thấy dưới 6% dân số trưởng thành được chẩn đoán
COPD .
Hiện nay ở Việt Nam BPTNMT đang đứng hàng thứ 6 trong 10 bệnh
thường gặp. Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên
cứu trên 2583 đối tượng tại Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là
2,0%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 3,4% và nữ 0,7% , Từ năm 1996 - 2000 tỷ
lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi .
Theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự , trong điều ưa dịch tễ ĐPTNMT toàn
quốc năm 2006, tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là
4,2%; nam 7,1%, nữ 1,9%; khu vực nông thôn 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi
3,6%; miền Bắc 5,7%, miền Trung 4,6%, miền Nam 1,9%.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
Thuốc lá, thuốc lào yếu tố nguy cơ hàng đầu của BPTNMT. Người hút
thuốc có nguy cơ bất thường ở chức năng phổi nhiều hơn. Theo thống kê của

Hiệp hội Lồng ngực Mỹ, 15% số những người hút thuốc có triệu chứng lâm


5
sàng của BPTNMT và 80 - 90% bệnh nhân BPTNMT đều có hút thuốc. Theo
Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng những người hút thuốc có tỷ lệ mắc
BPTNMT cao hơn những người không hút thuốc, tốc độ sụt giảm FEV1 ở
những người hút thuốc nhanh hơn ở những người không hút thuốc [16].
COPD là kết quả từ mối tương tác giữa gen và môi trường. Trong số
những người có tiền sử hút thuốc như nhau, không phải tất cả sẽ mắc COPD
do sự khác biệt trong yếu tố di truyền, hoặc thời gian sống. Những yếu tố
nguy cơ đối với COPD cũng có thể liên quan theo nhiều cách phức tạp hơn.
Ví dụ, giới tính có thể ảnh hưởng đến việc một người có hút thuốc lá hoặc
không, hoặc phơi nhiễm với các yếu tố nghề nghiệp hoặc môi trường nhất
định; tình trạng kinh tế xã hội có thể liên quan đến trọng lượng sơ sinh của trẻ
(như ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của phổi và tiếp đó thích ứng
đến việc phát triển của bệnh); và tuổi thọ dài hơn sẽ cho phép thời gian sống
tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ lâu hơn.
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT
1.1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
- Bệnh nhân tuổi thường trên 40, có tiền sử hút thuốc hoặc nghề nghiệp có
tiếp xúc với khói, bụi ô nhiễm.
* Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: Có đờm, kéo dài, nặng dần theo thời gian.
+ Khó thở: Gắng sức, mạn tính, nặng dần theo thời gian. Bệnh nhân
COPD điển hình mô tả triệu chứng khó thở của họ là cảm giác gắng sức để
thở, sự nặng nề, thiếu không khí, hoặc thở hổn hển.
+ Khò khè và tức ngực: Là triệu chứng không đặc hiệu và có thể thay đổi
theo từng ngày và trong ngày.
+ Các đặc điểm khác khi bệnh nặng. Mệt mỏi, sút cân và kém.

+ Triệu chứng trầm cảm và/hoặc lo âu hay gặp trong COPD và liên quan
đến tăng nguy cơ gây đợt cấp và tình trạng sức khỏe kém ăn.


6
* Triệu chứng thực thể:
+ Hội chứng suy hô hấp mạn: Môi xanh tím, thở chúm môi, kéo dài thì
thở ra, co kéo cơ hô hấp phụ.
+ Hội chứng ứ khí phế nang: Lồng ngực hình thùng (đường kính trước
sau ≥ đường kính ngang lồng ngực ở mức đo dưới vú 1 cm), khoảng gian
sườn giãn rộng (đặt lọt 1 ngón tay của bệnh nhân), rì rào phế nang giảm ở cả
hai phổi, gõ vang khắp phổi.
+ Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: Ran rít, ran ngáy nghe rõ hơn
ở vùng ngoại vi phổi, chủ yếu vào cuối thì hít vào và đầu thì thở ra.
+ Biểu hiện của tâm phế mạn: Phù mắt cá chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,
dấu hiệu Hatzer (+) cho thấy có lớn thất phải.
1.1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* Đo CNHH:
- Kết quả đo CNHH phù hợp BPTNMT là hội chứng tắc nghẽn luồng khí
không phục hồi hoàn toàn với FEV/FVC sau test hồi phục phế quản < 0,7 .
- Test hồi phục phế quản: được thực hiên khi có: Rối loạn thông khí tắc
nghẽn (FEV1/FVC < 70%). Tiến hành khí dung hoặc hít qua buồng đệm
400mcg salbutamol, nghỉ 15 phút và đo lại CNHH.
- Đánh giá kết quả sau test: Hồi phục hoàn toàn hay không hoàn toàn
(HPHT: FEV1/FVC ≥ 70%); Test dương tính (FEV1 tăng >200ml và hoặc
12%); Mức độ tắc nghẽn (giảm FEV1).
Hình 1.3A. CNHH người bình thường

Hình 1.3B. CNHH của bệnh nhân tắc nghẽn đường thở

Hình 1.1. Đo chức năng thông khí


7
* Chụp X-quang tim phổi thẳng và nghiêng:
Ở giai đoạn đầu đa số bình thường, giai đoạn sau có các biểu hiện:
- Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh "phổi bẩn".
- Dấu hiệu của khí phế thũng (giãn phế nang): Biểu hiện bằng tam chứng
kinh điển là:
+ Phim phổi thẳng:
(1) Dấu hiệu căng giãn: Kích thước lồng ngực tăng, cơ hoành bên phải
dẹt phẳng hoặc hình bậc thang, vòm hoành hạ thấp dưới cung sườn sau của
xương sườn thứ 11 và cung sườn trước của xương sườn thứ 7. Có khi cơ
hoành vồng xuống thành hình lòng chảo, các xương sườn nằm ngang. Bóng
tím hẹp lại, dài da (tim hình giọt nước).
(2) Dấu hiệu mạch máu phổi: Giảm tuần hoàn ngoại vi, các động mạch
phổi ở trung tâm tăng kích thước, chỉ số Johnson - Wood (đường kính động
mạch thùy dưới bên phải) >16mm (có giá trị chẩn đoán).
(3) Dấu hiệu bóng khí: Thường ít gặp trên phim phổi chuẩn, tuy nhiên lại
có giá trị chẩn đoán cao trong giãn phế nang (có thể đứng riêng lẻ hay nhiều
chiếc, thành mỏng).
+ Dấu hiệu trên phim phổi nghiêng: Khoảng sáng sau xuơng ức được tính từ
sau xuơng ức tới bờ truớc của quai động mạch chủ > 2,5cm, vòm hoành
phẳng, dẹt.
* Điện tâm đồ:
Có thể thấy các dấu hiệu của dày nhĩ phải: P phế ở DII, DIII, AVF (P cao
> 2.5 mm, nhọn, đối xứng). Dày thất phải (theo WHO): ít nhất 2/5 tiêu chuẩn
sau: (1) Trục phải α > 110; (2) R/S ở V5, V6 < 1; (3) Sóng S chiếm ưu thế ở
DI hoặc block nhánh phải không hoàn toàn;(4) T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc
V2 và V3; (5) P > 2mm ở DII .

* Siêu âm Doppler tim:
Đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất phải, suy tim
trái, bệnh lý van tim phối hợp.


8
Siêu âm Doppler tim qua thành ngực cho phép ước tính được áp lực tâm
thu động mạch phổi. Bình thường áp lực động mạch phổi lúc nghỉ là 15
mmHg, mỗi năm tăng thêm 1 mmHg, gọi là TAĐMP khi áp lực động mạch
phổi trung bình ở người lớn > 25 mmHg (khi nghỉ).
Brast R J, McGoon M, Torbicki và cộng sự (2004) phân độ mức độ tăng
áp động mạch phổi ở thì tâm thu như sau: Mức độ nhẹ: 25 – 45 mmHg, mức
độ vừa: 46 – 65 mmHg và mức độ nặng: > 65 mmHg.
1.1.6. Tiêu chí chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2015
GOLD 2015 đã tóm tắt các tiêu chí chẩn đoán này trong bảng 1.1 .
Bảng 1.1. Các yếu tố then chốt gợi ý chẩn đoán BPTNMT
Xem xét khả năng mắc BPTNMT và khẳng định điều này bằng cách chỉ
định đo CNHH cho bất kỳ người nào lớn hơn 40 tuổi có bất kỳ một trong
các yếu tố gợi ý dưới đây. Tự các yếu tố này không giúp chẩn đoán, nhưng
sự hiện diện nhiều yếu tố giúp tăng khả năng chẩn đoán BPTNMT. Đo
CNHH là bắt buộc phải làm để chẩn đoán với trị số FEV1/FVC sau test hồi
phục phế quản < 0,70 cho thấy có hạn chế luồng khí mạn tính phù hợp
BPTNMT .
Khó thở: Khi gắng sức, mạn tính và nặng dần theo thời gian.
Ho kéo dài: Có thể gián đoạn thành đợt và có thể là ho khan.
Tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá (kể cả các thuốc lá sản xuất
tại chỗ /thuốc lào), khói do nấu nướng, sưởi ấm, bụi khói hóa chất nghề
nghiệp.
Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT.
1.1.7. Đánh giá bệnh đồng mắc

Vì COPD thường xuất hiện ở người hút thuốc nhiều năm tuổi trung niên,
bệnh nhân thường có các bệnh khác liên quan đến tình trạng hút thuốc hoặc
tuổi . Bệnh nhân COPD cũng có những bệnh lý ngoài phổi như sút cân, rối
loạn dinh dưỡng và rối loạn chức năng cơ xương. Rối loạn chức năng cơ
xương đặc trưng bởi tình trạng mất tế bào cơ và rối loạn chức năng của những


9
tế bào cơ còn lại . Điều đó dẫn tới tác động nhiều mặt (giảm hoạt động, chế độ
ăn kém, phản ứng viêm, giảm oxy) góp phần làm giảm khả năng gắng sức và
giảm tình trạng sức khỏe ở bệnh nhân COPD.
Bệnh đồng mắc hay gặp ở bệnh nhân COPD là bệnh tim mạch, rối loạn
chức năng cơ xương, rối loạn chuyển hóa, loãng xương, trầm cảm và ung thư
phổi. Bệnh đồng mắc có thể xảy ra với bệnh nhân có giới hạn lưu lượng khí
thở nhẹ, trung bình và nặng, tác động lên tỷ lệ nhập viện và tử vong một cách
độc lập và xứng đáng với các điều trị đặc hiệu. Vì thế, bệnh đồng mắc nên
được đánh giá thường quy và được điều trị thích hợp ở mọi bệnh nhân COPD.
Tần suất bệnh đồng mắc trên BPTNMT cao hơn dân số chung . Luis
García–Olmos thấy 90% BPTNMT tại cơ sở chăm sóc ban đầu ở Madrid có
bệnh đồng mắc; mỗi bệnh nhân có trung bình 4 bệnh đồng mắc; hay gặp nhất
là suy tim, bệnh gan mạn, hen, xơ vữa động mạch, loãng xương, thiếu máu
cơ tim, bệnh tuyến giáp, trầm cảm lo âu, rối loạn nhịp tim, béo phì . Theo
Aryal S và cộng sự (2012): 22 - 40% bệnh nhân mắc bệnh hô hấp: Giãn phế
quản, nhiễm khuẩn; 13 - 60% bệnh tim mạch: Bệnh mạch vành, suy tim, tăng
huyết áp; nhóm bệnh chuyển hóa: Đái tháo đường typ 2 (2 - 19%), rối loạn
mỡ máu (9 - 51%), mất chức năng các cơ vận động (14 -42%); các bệnh ác
tính: 7 - 38% nguyên nhân gây tử vong; tâm thần: 8 - 35% .
Tại Việt Nam, Cao Thị Minh Tâm, Đỗ Quyết, Cao Tiến Đức ghi nhận tỷ
lệ bệnh nhân BPTNMT có trầm cảm đánh giá bằng điểm Hamilton trong và
ngoài đợt cấp lần lượt là 84,9% và 81,1%, có lo âu đánh giá bằng điểm Zung

trong và ngoài đợt cấp lần lượt là 73,5% và 64,2% . Chu Thị Hạnh và Cs
nghiên cứu bệnh đồng mắc tim mạch tại phòng khám quản lý BPTNMT thấy
trong 164 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có 43,3% tăng huyết
áp, 26,2% tâm phế mạn, 40,8% rối loạn nhịp tim.
Nghiên cứu giá trị điểm CCQ đánh giá bệnh đồng mắc, Josefin Sundh
nhận thấy điểm CCQ cao kết hợp bệnh tim mạch, trầm cảm, suy kiệt .
1.1.8. Đánh giá đợt cấp


10
Theo định nghĩa của GOLD (2015): Đợt cấp BPTNMT được định
nghĩa là diễn biến tự nhiên của bệnh, biểu hiện bằng sự thay đổi cấp tính của
các triệu chứng khó thở, ho khạc đờm vượt ra ngoài sự thay đổi bình thường
hằng ngày của bệnh nhân và đòi hỏi phải thay đổi điều trị .
Chẩn đoán đợt cấp theo tiêu chuẩn của Anthonisen N. R (1987) : Khó
thở tăng, tăng số lượng đờm khạc ra, đờm chuyển thành mủ.
Tác động của đợt cấp lên người bệnh là rất nặng nề, ảnh hưởng xấu đến
chất lượng cuộc sống bệnh nhân, mất nhiều thời gian hồi phục lâm sàng và
chức năng hô hấp, tần suất đợt cấp càng nhiều thì bệnh càng nhanh dẫn đến
suy hô hấp và suy tim, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội, tăng tỷ
lệ tử vong. Tiền sử đợt cấp là yếu tố đơn dự báo mạnh nhất nguy cơ mắc các
đợt cấp trong tương lai (độc lập với giai đoạn của GOLD) .
Trong đợt cấp, hiện tượng viêm đường thở tăng, phế quản co thắt và ứ
đọng đờm nhớt làm tăng hạn chế luồng khí, kháng lực đường thở, ứ khí phế
nang. Công hô hấp tăng sẽ nhanh chóng làm mỏi cơ hô hấp. Cơ hô hấp
mỏi không đáp ứng được nhu cầu thông khí tăng sẽ gây nên cảm giác khó
thở. Nhịp thở nhanh và nông làm giảm hiệu quả của quá trình thông khí,
thông khí phế nang không đủ, làm nặng thêm bất xứng thông khí - tưới
máu. Hậu quả cuối cùng là PaO2 giảm và PaCO2 tăng thêm so với giai
đoạn ổn định. Co thắt động mạch phổi do thiếu oxy làm tăng áp lực động

mạch phổi và tăng gánh thất phải hơn nữa .
Nguy cơ vào đợt cấp phân bố không đều: Bệnh nhân có đợt cấp ≥ 2 lần/
năm được định nghĩa là nhóm có đợt cấp thường xuyên .
Brusse - Keizer M và Cs (2011) nghiên cứu 121 BN BPTNMT từ trung
bình đến nặng cho thấy tăng số điểm SGRQ toàn bộ liên quan đến tăng tần
suất đợt cấp (p < 0,05) . Trong khi đó Mackay A và cộng sự nghiên cứu 161
bệnh nhân BPTNMT cho thấy nhóm BN có đợt cấp thường xuyên có điểm
CAT cao hơn nhóm không có đợt cấp thường xuyên (p = 0,025) .
1.1.9. Đánh giá mức độ nặng của giới hạn lưu lượng khí thở


11
GOLD 2015 đánh giá mức độ nặng tắc nghẽn luồng khí theo bảng 1.2
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí theo GOLD 2015
Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn
GOLD I (Mức độ nhẹ)
GOLD II (Mức độ trung bình)
GOLD III (Mức độ nặng)
GOLD IV (Mức độ rất nặng)

Giá trị FEV1 sau test giãn PQ
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Mức độ nặng của tắc nghẽn luồng khí phản ánh sự suy giảm chức năng
phổi trong BPTNMT nhưng không phản ánh được bộ mặt thật của bệnh nhân.
Thực tế cho thấy, chỉ có một sự tương quan yếu giữa FEV1, triệu chứng và sự
suy giảm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Điều này được thể

hiện trong biểu đồ 1.1, ở đó chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe là
đường biểu diễn ngược lại với chỉ số FEV1 sau test phục hồi phế quản với
phân loại COPD dựa trên chức năng hô hấp. Biểu đồ thể hiện rằng, bệnh nhân
trong bất kỳ nhóm nào cũng có khả năng được dự báo tình trạng sức khỏe tốt
một cách tương đối.

Biểu đồ 1.1. Tương quan giữa chất lượng cuộc sống liên quan đến sức
khỏe, FEV1 sau test phục hồi phế quản và phân loại GOLD
1.1.10. Phân loại BPTNMT GOLD 2015


12
GOLD 2015 phân loại BPTNMT thành các nhóm A, B, C, D (Hình 1.2):
- Bệnh nhân nhóm A - nguy cơ thấp, ít triệu chứng. Bệnh nhân điển hình
trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ hay trung bình (GOLD 1
hoặc 2); và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong 12 tháng qua; và không có đợt cấp nào
cần phải nhập viện điều trị; và điểm CAT < 10 hoặc điểm mMRC từ 0 - 1.
- Bệnh nhân nhóm B - nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng. Bệnh nhân điển
hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ hay trung bình (GOLD
1 hoặc 2); vả/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong 12 tháng qua; và không có đợt cấp
nào cần phải nhậpviện điều trị; và điểm CAT > 10 hoặc điểm mMRC > 2.
- Bệnh nhân nhóm C - nguy cơ cao, ít triệu chúng. Bệnh nhân điển hình
trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nặng hay rất nặng (GOLD 3
hoặc 4); và/hoặc có >2 đợt cấp trong 12 tháng qua; hoặc > 1 đợt cấp cần phải
nhập viện điều trị; và điểm CAT < 10 hoặc điểm mMRC từ 0 - 1.
- Bệnh nhân nhóm D - nguy cơ cao, nhiều triệu chứng. Bệnh nhân điển
hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nặng hay rất nặng (GOLD 3
hoặc 4);và/hoặc có >2 đợt cấp trong 12 tháng qua; hoặc > 1 đợt cấp cần phải
nhập viện điều trị;và điếm CAT > 10 hoặc điểm mMRC > 2 .

Hình 1.2. Phân loại BPTNMT theo GOLD 2015
1.2. TỔNG QUAN VỀ CLCS VÀ CLCS - SK BỆNH NHÂN BPTNMT