NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ NUÔI cấy đờm tìm VI KHUẨN LAO BẰNG PHƯƠNG PHÁP MGIT ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB âm TÍNH tại BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG năm 2014 2016

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LÊ TRỌNG THẠCH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ NUÔI CẤY ĐỜM TÌM VI KHUẨN LAO BẰNG
PHƯƠNG PHÁP MGIT Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB
ÂM TÍNH TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG
NĂM 2014 - 2016
Chuyên nghành : Nội Hô Hấp
Mã số
: 62722005

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Quang Phục
TS. Doãn Trọng Tiên

HẢI PHÒNG - 2016


LỜI CẢM ƠN

Sau quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện Luận văn y học, đến nay
tôi đã hoàn thành.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Trần
Quang Phục, TS Doãn Trọng Tiên là những người thầy đã hết lòng, tận tình
trực tiếp giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện
Luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu phòng sau đại học Trường Đại

học Y - Dược Hải Phòng, Ban giám đốc các khoa phòng Bệnh viện 71 TW và
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện hoàn thành Luận
văn này.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè và
đồng nghiệp thời gian qua đã giúp đỡ tôi trong công việc học tập, nghiên cứu
và hoàn thành Luận văn.
Một lần nữa tôi xin cảm ơn!
Hải Phòng, ngày

tháng 5 năm 2016

Học viên

Lê Trọng Thạch


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trên
bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với những lời cam kết trên.
Hải Phòng, ngày

tháng 5 năm 2016

Học viên

Lê Trọng Thạch

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
(-)
(+)
AFB
BC
BC ĐNTT
BK
BN
CS
CTCLQG
CTM
CTTB
DPQ
HIV
LW
M
MGIT

Nội dung
Âm tính
Dương tính
Trực khuẩn kháng cồn kháng axit (Acid fast bacilli)
Bạch cầu
Bạch cầu đa nhân trung tính
Trực khuẩn lao (Bacille de Koch)
Bệnh nhân
Cộng sự

Chương trình chống lao Quốc gia
Công thức máu
Công thức tế bào
Dịch phế quản
Vi rút gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người
Lowenstein-Jensen
Mantoux
Ống chỉ điểm sự phát triển của vi khuẩn lao

NPV
PCR
PPV
PQ
Se
Sp
STXTN
WHO
XQ

(Mycobacterium Growth Indicator Tube)
Trị số dự báo âm tính (Negative predictive value)
Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain reaction)
Trị số dự báo dương tính (Positive predictive value)
Phế quản
Độ nhạy (Sennsitivity)
Độ đặc hiệu (Specificity)
Sinh thiết xuyên thành ngực
Tổ chức Y tế Thế giới
X-quang

MỤC LỤC
LÊ TRỌNG THẠCH.........................................................................................1
HẢI PHÒNG - 2016..........................................................................................1
MỤC LỤC.........................................................................................................4


DANH MỤC BẢNG.......................................................................................11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ..................................................................................13
.........................................................................................................................13
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao...................................................................3
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao.....................................................3
1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam......................................5
1.2. Lao phổi......................................................................................................7
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi......................................7
1.2.2. Phân loại lao phổi....................................................................................9
1.3. Nghiên cứu lao phổi AFB (-)....................................................................12
1.3.1. Định nghĩa lao phổi AFB (-)..................................................................12
1.3.2. Nghiên cứu lao phổi AFB (-) ở trong nước và trên thế giới..................12
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi AFB (-)......................................16
1.3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính....20
Chương 2.........................................................................................................36
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..............................................................................36
Bệnh nhân nghiên cứu được lựa chọn tại các khoa nội Bệnh viện 71TW......36
Thời gian nghiên cứu được thực hiện từ tháng 09 năm 2014 đến tháng 03 năm
2016.................................................................................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:..............................................................................36

Áp dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học kết hợp tiến cứu.....................36
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu................................................................................36
Chọn mẫu nghiên cứu theo kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu được tính
theo công thức N=Z2 1-α/2p(1-p) / (εp)2........................................................36
Trong đó:.........................................................................................................36
p: Tỷ lệ MGIT-BACTEC dương tính ở một nghiên cứu khác, lấy p= 0,187
[52]..................................................................................................................36
α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05..........................................................36
Z 1-α/2p: Giá trị Z thu được ứng với α được chọn Z 1-α/2p = 1,96...............36
ε: hệ số (0,1-0,4), chọn α = 0,4........................................................................36
Vậy theo công thức tính trên ta tính được cỡ mẫu tối thiểu N = 105..............36
2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...........................................36
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................37
2.3. Nội dung nghiên cứu................................................................................37
2.3.1. Nghiên cứu về lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi AFB (-)........................37
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng............................................................................37


2.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng......................................................................38
2.3.4. Nhận định và đánh giá kết quả tại Khoa vi sinh Bệnh viện 71 TW.......38
2.4. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu................................................39
2.4.1. Triệu chứng lâm sàng............................................................................39
2.4.2. Xét nghiệm cận lâm sàng......................................................................39
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................44
2.5.1. Hỏi bệnh:...............................................................................................44
2.5.2. Thăm khám lâm sàng:...........................................................................44
2.5.3. Các xét nghiệm thường quy:.................................................................44
2.5.4. X - quang phổi chuẩn:...........................................................................45
2.5.5. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................45
Chương 3.........................................................................................................47

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................47
3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu......47
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................................................47
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới N=189.....................................................47
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú N = 189...................................48
.........................................................................................................................48
3.1.4. Tiền sử bệnh lao N = 189......................................................................49
3.1.6. Tiền sử bệnh tật khác N = 189...............................................................50
3.1.7. Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám bệnh. 50
3.1.8. Lý do đến khám của bệnh nhân nghiên cứu N = 189............................50
3.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu.........51
3.2.1. Triệu chứng cơ năng N = 189................................................................51
3.2.2. Triệu chứng toàn thân............................................................................52
3.2.3. Triệu chứng thực thể..............................................................................53
3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu...55
3.3.1. Xét nghiệm máu ngoại vi......................................................................55
3.3.2. Xét nghiệm Mantoux.............................................................................55
3.3.3. Kết quả X-quang phổi và CT scanner ngực..........................................56
3.3.4. Kết quả nuôi cấy BACTEC-MGIT của bệnh nhân lao phổi AFB (-)
nghiên cứu N = 189.........................................................................................57
3.3.5. Kết quả nuôi cấy Lowenstein – Jensen của bệnh nhân lao phổi AFB (-)
nghiên cứu N = 189.........................................................................................58
Chương 4.........................................................................................................60
BÀN LUẬN....................................................................................................60
4.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu......60
4.1.1. Tình hình bệnh nhân lao phổi AFB (-) phân bố theo tuổi.....................60
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.1 cho thấy, bệnh nhân lao phổi AFB
(-) gặp nhiều ở nhóm tuổi từ 50 - 69 (48,8%). Nhóm tuổi từ 16 - 49 chiếm

34,9%. Nhóm tuổi 80-89 gặp ở 10 trường hợp, chiếm 5,3%. Nhóm tuổi 16-19
chỉ gặp ở 4 trường hợp, chiếm 2%. Nhóm ≥ 90 tuổi không gặp trường hợp
nào...................................................................................................................60
Kết quả này so với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước..61
Trần Văn Sáu (1999), bệnh nhân lao phổi AFB (-), lứa tuổi gặp nhiều nhất từ
31- 50 tuổi (75,34%) [36], còn Hà Thị Tuyết Trinh (2004) lao phổi AFB (-)
mới gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 16 - 44 tuổi (78,2%) [16]. Trong nghiên cứu
của Nguyễn Thu Hà (2006), lứa tuổi từ 16 - 44 tuổi chiếm 82% số bệnh nhân
lao phổi AFB (-) nghiên cứu [27]. Còn theo Notari M.O (1994), tỷ lệ mắc lao
từ 14 - 44 tuổi là 75% [97]. Các kết quả này có sự phù hợp cũng như khác với
kết quả nghiên cứu của chúng tôi....................................................................61
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Trần Thị Minh Hằng (2008),
nhóm tuổi 16- 49 tuổi chiếm 46,3%, 50– 69 tuổi chiếm 33,3%. [33] và Phạm
Ngọc Hảo (2013) bệnh nhân lao phổi AFB (-) nhóm tuổi 16-50 chiếm 62%
[ 31].................................................................................................................61
Giải thích cho sự phù hợp và khác nhau này, chúng tôi thấy có thể Bệnh viện
71 là bệnh viện tuyến trung ương đóng trên địa bàn tỉnh lẻ, nên những bệnh
nhân trẻ tuổi, triệu chứng lâm sàng rõ ràng, rầm rộ. Trong khi những bệnh
nhân lớn tuổi, cơ thể có sức đề kháng yếu, kèm theo bệnh phối hợp tuổi già,
do đó việc chẩn đoán sẽ khó khăn, dễ nhầm lẫn với các bệnh khác, việc điều
trị thuốc sẽ kém hiệu quả hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Do đó, bệnh nhân
phải được theo dõi, điều trị tại cơ sở y tế chuyên khoa có đầy đủ trang thiết bị.
.........................................................................................................................61
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm từ 16-60 tuổi chiếm tỷ lệ 71,8%. Đây
là lứa tuổi đang trực tiếp lao động tạo ra nhiều của cải cho xã hội, đồng thời
tham gia vào nhiều hoạt động trong cộng đồng, nếu mắc bệnh sẽ trở thành
nguồn lây nhiễm quan trọng............................................................................61
4.1.2. Đặc điểm về giới bệnh nhân lao phổi AFB (-)......................................62
Có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước chỉ ra rằng tỷ lệ lao phổi ở nam
cao hơn ở nữ....................................................................................................62

Theo Nguyễn Thu Hà (2006), tỷ lệ lao phổi AFB (-) ở nam là 74%, cao gấp
2,8 lần ở nữ (26%) [27]. Nguyễn Văn Thiêm (2001) cũng đưa ra nhận xét, lao
phổi AFB (-) ở nam cao gấp 2-3,3 lần ở nữ [28]. Còn theo Trần Thị Minh
Hằng (2008) tỷ lệ lao phổi AFB (-) ở nam là 68,6%, ở nữ 31,5%, nam cao gấp
2,2 lần so với nữ [33]. Phạm Ngọc Hảo (2013) ở nam 92%, nữ 8%, cao gấp
11,2 lần [31].....................................................................................................62
Lý giải cho điều này, Holmes C.B (1999) cho rằng do ảnh hưởng của văn hoá
xã hội, yếu tố sinh học, nam giới thường tham gia các hoạt động xã hội nhiều
hơn nữ giới vì vậy nhiều nguy cơ tiếp xúc nguồn lây, dễ mắc lao hơn nữ [75].
Ngoài ra theo Shukhova E.V (2005), cũng do đặc điểm xã hội, văn hoá, phụ


nữ thường bận công việc gia đình, phải trông con nhỏ, thường họ ít quan tâm
đến bản thân và sức khoẻ, nếu có bệnh họ thường chịu đựng và tự điều trị. Do
vậy tỷ lệ phụ nữ được phát hiện sẽ ít hơn nam giới [109]...............................62
Trong nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.2 và biểu đồ 3.1, tỷ lệ lao phổi AFB
(-) ở nam là 147 chiếm 78%, nữ là 42 chiếm 22%..........................................62
Lý giải điều này bằng việc chúng tôi thực hiện nghiên cứu 189 bệnh nhân ở
Bệnh viện 71 TW. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu
trước đó............................................................................................................62
4.1.3. Ảnh hưởng của địa bàn cư trú và mức sống đến bệnh nhân lao phổi
AFB (-) nghiên cứu.........................................................................................62
Lao là một bệnh xã hội, điều kiện sống và môi trường có ảnh hưởng nhiều đến
sự phát triển của bệnh. Ở những nơi có điều kiện sống thấp, môi trường ẩm
thấp, không đảm bảo vệ sinh, tỷ lệ bệnh lao cao hơn những nơi có mức sống
và điều kiện sinh hoạt tốt. Nếu cuộc sống được nâng cao, nguy cơ nhiễm lao
giảm 4-5% [1]. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Biểu
đồ 3.2 cho thấy 72% số bệnh nhân lao phổi AFB (-) ở nông thôn. Điều kiện
sinh hoạt ở nông thôn phần nào cũng hạn chế hơn so với thành thị. Điều này lí
giải tại sao số bệnh nhân lao phổi AFB (-) ở nông thôn cao gấp nhiều lần so

với ở thành thị..................................................................................................62
4.1.4. Lao phổi AFB (-) và tiền sử bệnh tật.....................................................63
Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc các bệnh đường hô hấp
nói chung và lao phổi nói riêng. Nguy cơ mắc lao ở những người hút thuốc lá
cao hơn 2-3 lần so với người không hút thuốc. Nguy cơ này là 2-4 lần đối với
những người hút thuốc liên tục hơn 20 năm [67]. Trong nghiên cứu của
Dhamgage T.M (1998), số người hút thuốc lá ở bệnh nhân lao chiếm 27%
[67]. Theo Nguyễn Thu Hà, tỉ lệ này là 46% còn Nguyễn Văn Thiêm (2001)
là 40% [27], [28]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Tỷ lệ
người hút thuốc lá trong số 189 bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu là
31,2% (Biểu đồ 3.4). Kết quả này cho thấy nếu nhà nước làm tốt công tác
tuyên truyền để người dân bỏ thuốc lá, thuốc lào thì tỉ lệ mắc lao sẽ giảm
đáng kể............................................................................................................63
4.1.5. Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám bệnh. 64
4.1.6. Lý do đi khám bệnh của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu........65
4.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu.........65
4.2.1. Triệu chứng cơ năng..............................................................................65
Trong những bệnh nhân có triệu chứng ho, ho khan chiếm 19.19%, ho đờm
chiếm 65.06% (Biểu đồ 3.8). Nguyễn Thu Hà (2006) nhận xét, ho khan chiếm
50%, ho khạc đờm là 18% [27]. Còn Nguyễn Văn Thiêm thì lại thấy 70%
bệnh nhân ho khạc đờm [28]. Theo Trần Thị Minh Hằng (2008) ho khạc đờm
chiếm 23,8% [33]............................................................................................66


Ho máu trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 15,75% (Biểu đồ 3.8),
tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà (2006), tỷ lệ ho máu là 28% [27] và
Barnes P.F và CS (1998) là 37% [53]. Một số nghiên cứu về lao phổi AFB (+)
nhận thấy tỷ lệ ho ra máu cao hơn với những bệnh nhân lao phổi AFB (-)....66
4.2.2. Triệu chứng toàn thân............................................................................67
4.2.3. Triệu chứng thực thể..............................................................................68

4.3. Xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu...69
4.3.1. Xét nghiệm máu ngoại vi......................................................................69
4.3.2. Kết quả phản ứng Mantoux...................................................................70
4.3.3. Kết quả X-quang phổi và CT scanner ngực..........................................70
4.4. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong đờm............................................72
4.4.1. Phương pháp nuôi cấy MGIT- BACTEC..............................................72
4.4.2. Phương pháp nuôi cấy Lowenstein –Jensen..........................................73
4.4.3. Liên quan giữa MGIT- BACTEC với Lowenstein –Jensen..................74
Trong số 189 bệnh nhân nghiên cứu được làm xét nghiệm MGIT và LJ thì có
76 bệnh nhân dương tính với cả 2 phương pháp, chiếm 40,2%; có 13 bệnh
nhân chiểm 6,9% dương tính với một trong hai phương pháp MGITBACTEC và LJ...............................................................................................74
Tỷ lệ dương tính của MGIT trong nhóm LJ dương tính và âm tính là khác
nhau. Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Theo kết quả nghiên
cứu thì tỷ lệ MGIT (+) ở nhóm LJ (+) cao hơn trong nhóm LJ (-) và ngược lại
(Bảng 3.14)......................................................................................................75
Điều này cũng dễ hiểu bởi vì cả 2 phương pháp đều là nuôi cấy. Khi một
phương pháp đã dương tính thì có nghĩa là đã có đủ một lượng vi khuẩn tối
thiểu để có thể mọc trên môi trường nuôi cấy khác (khoảng 10-100 vi khuẩn
còn sống trong đờm). Chính vì vậy khả năng dương tính của phương pháp
khác là rất lớn. Đây là 2 xét nghiệm độc lập về nguyên lý và cách thức tiến
hành, vì thế nên có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân chỉ dương tính với một trong 2
phương pháp....................................................................................................75
Bên cạnh những ưu điểm của hệ thống nuôi cấy MGIT- BACTEC (nuôi cấy
trên môi trường lỏng), phương pháp nuôi cấy cổ điển LJ (nuôi cấy trên môi
trường đặc) vẫn đóng một vai trò quan trọng trong nuôi cấy phân lập định
danh và KSĐ vi khuẩn lao. Năm 1993, Trung tâm kiểm soát và phòng chống
dịch bệnh của Mỹ (CDC) khuyến cáo phòng xét nghiệm lâm sàng về lao nên
dùng môi trường nuôi cấy đặc LJ bên cạnh môi trường nuôi cấy lỏng...........75
Nói chung 2 phương pháp này là những kỹ thuật xét nghiệm ít xâm lấn hơn so
với những xét nghiệm khác. Điều này có ý nghĩa với những bệnh nhân lao

phổi AFB (-) không có tổn thương nhìn thấy trên phim X-quang. Chính vì
vậy, trên lâm sàng ta vẫn nên kết hợp nhiều chỉ định cận lâm sàng để xét
nghiệm, chấn đoán và điều trị lao phổi nhằm mục đích chẩn đoán đúng, tránh


sai sót, nhầm lẫn, hạn chế đến mức thấp nhất những sai sót trong chẩn đoán,
điều trị lao phổi AFB (-)..................................................................................75
4.5. MGIT- BACTEC với các yếu tố liên quan khác......................................75
4.5.1. MGIT- BACTEC với nhóm tuổi............................................................75
4.5.2. MGIT- BACTEC với giới tính..............................................................76
Từ các bảng 3.10; 3.11 kết quả MGIT - BACTEC dương tính ở các lứa tuổi
và giới. Kết quả này chứng tỏ độ tuổi và giới là không ảnh hưởng đến kết quả
xét nghiệm.......................................................................................................76
4.5.3. MGIT- BACTEC với mức độ tổn thương phổi.....................................76
4.5.4. MGIT- BACTEC với kết quả phản ứng Mantoux.................................76
KẾT LUẬN.....................................................................................................76
Qua nghiên cứu 189 bệnh nhân lao phổi AFB (-) chúng tôi rút ra một số kết
luận sau:...........................................................................................................76
1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB (-)...................................76
Bệnh nhân lao phổi AFB(-) gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là nhóm tuổi từ 59-69
chiếm tỷ lệ cao nhất.........................................................................................76
Tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB(-) ở nam nhiều hơn nữ...................................76
Đa số bệnh nhân lao phổi nghiên cứu có triệu chứng ho chiếm tới 77%
(146/189), trong đó ho đờm 65.06%, ho khan 19,19%...................................77
Triệu chứng đau ngực chiếm 34,4% (65/189), trong đó đau cả 2 bên là 33
người, chiếm 51%............................................................................................77
59,3% bệnh nhân lao phổi AFB(-) không có sốt, sốt nhẹ chỉ chiếm 18,5%....77
Đa số bệnh nhân nghe phổi không có ral chiếm 75,7%..................................77
Rung thanh bình thường chiếm tỷ lệ cao 85,7%.............................................77
Gõ bình thường chiếm 93,7%..........................................................................77

2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB(-).............................77
a.X-quang phổi................................................................................................77
Tỷ lệ tổn thương hay gặp trên phim X-quang lao phổi AFB(-) là tổn thương
thâm nhiễm chiếm 77,2%................................................................................77
Tổn thương thường gặp cả 2 bên là 41,8%.....................................................77
Tổn thương chủ yếu gặp ở mức độ nhẹ chiếm 55,9%.....................................77
b.Mantoux........................................................................................................77
Tỷ lệ dương tính ở bệnh nhân lao phổi AFB (-) là 37%..................................77
Tỷ lệ nghi ngờ ở bệnh nhân lao phổi AFB (-) là 38,1%..................................77
Tỷ lệ dương tính ở bệnh nhân lao phổi AFB (-) là 24,9%...............................77
c.Xét nghiệm công thức máu...........................................................................77
Số lượng bạch cầu bình thường chiếm 58,7%.................................................77
Bạch cầu tăng chiếm 35,4%............................................................................77
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng chiếm 31,1%..............................................77
Bạch cầu lympo >30% chỉ có 14%.................................................................77


Tỷ lệ LJ dương tính là 42,86%........................................................................77
d.MGIT- BACTEC..........................................................................................77
Tỷ lệ phát hiện vi khuẩn lao của phương pháp MGIT- BACTEC đờm ở các
bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu đạt 44,4%.........................................78
Phương pháp MGIT- BACTEC có ý nghĩa rất lớn trong việc chẩn đoán lao
phổi AFB (-). Có bằng chứng vi khuẩn học còn sống chứng tỏ phương pháp
này không thua kém một kỹ thuật nào trong chẩn đoán và điều trị lao phổi
AFB (-)............................................................................................................78
.........................................................................................................................78
.........................................................................................................................78
.........................................................................................................................78
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................79
Đối với bệnh nhân nghi ngờ lao phổi, tuy làm đầy đủ các xét nghiệm máu,

mantoux, AFB đờm, X quang lồng ngực và các xét nghiệm này đều âm tính,
nhưng ta nên cho bệnh nhân lấy đờm đúng cách đạt tiêu chuẩn hoặc nội soi
phế quản lấy mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm nuôi cấy MGIT–BACTEC
960. Vì các xét nghiệm máu, Mantoux, đờm trực tiếp cho tỷ lệ âm tính giả
khá cao trong khi đó xét nghiệm nuôi cấy MGIT–BACTEC chỉ cần một lượng
nhỏ vi khuẩn 10-100VK/1ml/bệnh phẩm là cho kết quả nuôi cấy (+)............79
Cần tiếp tục có những nghiên cứu sâu hơn, với số lượng bệnh nhân nhiều hơn,
ở nhiều vùng miền khu vực…về lâm sàng và cận lâm sàng, phương pháp
MGIT – BACTEC và các yếu tố liên quan của lao phổi AFB (-)...................79
Vì nhiều điều kiện khác nhau chúng tôi chưa tìm hiểu được đáp ứng điều trị
của bệnh lao phổi AFB (-), tình hình kháng thuốc của lao phổi AFB (-) cũng
như các chủng gây bệnh. Do đó, rất mong các nghiên cứu tiếp theo đi sâu tìm
hiểu vấn đề này để công tác chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao phổi AFB
(-) được nhanh chóng, chính xác và hiệu quả..................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................80
Tiếng Việt:.......................................................................................................80

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Ước tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực (WHO) [116]........5
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.............................................................47


Bảng 3.2: Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám bệnh..........50
Bảng 3.3. Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân nghiên cứu............................53
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân nghiên cứu..............................53
Bảng 3.5. Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu.........................................55
Bảng 3.6. Kết quả phản ứng Mantoux của bệnh nhân nghiên cứu...................55
Bảng 3.7. Kết quả X-quang phổi của bệnh nhân nghiên cứu.............................56
Bảng 3.8: Kết quả nuôi cấy BACTEC-MGIT của bệnh nhân nghiên cứu............57
Bảng 3.9: Kết quả nuôi cấy Lowenstein - Jensen của bệnh nhân nghiên cứu...58

Bảng 3.10. Tương quan giữa kết quả MGIT và nhóm tuổi của bệnh nhân........58
Bảng 3.11. Tương quan giữa kết quả MGIT và giới tính của bệnh nhân...........58
Bảng 3.12. Tương quan giữa kết quả MGIT và mưc độ tổn thương phổi..........59
Bảng 3.13. Tương quan giữa kết quả MGIT với kết quả Mantoux.....................59
Bảng 3.14. Tương quan giữa kết quả MGIT và kết quả LJ..................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới....................................48
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo địa bàn cư trú....................48
Biểu đồ 3.3. Tiền sử mắc lao của bệnh nhân nghiên cứu................................49
Biểu đồ 3.4. Tiền sử hút thuốc của bệnh nhân nghiên cứu..............................49
Biểu đồ 3.5. Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân nghiên cứu................................50
Biểu đồ 3.6. Lý do đến khám của bệnh nhân nghiên cứu...............................51
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nghiên cứu........................51
Biểu đồ 3.8. Triệu chứng ho của bệnh nhân nghiên cứu.................................52
Biểu đồ 3.9. Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân nghiên cứu.....................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự, ảnh hưởng rất nhiều
tới sức khỏe cộng đồng trên thế giới. Không một quốc gia nào, cộng đồng nào
trên thế giới không có người mắc bệnh lao và chết vì bệnh lao. Tỷ lệ mắc lao
trên toàn cầu ước tính mỗi năm khoảng 1% dân số thế giới. Trong đó, số người
mắc lao ở độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm 60 - 75%. Đây là lực lượng lao động
chính, khi bị bệnh là ảnh hưởng lớn đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu [39].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) [2007] có khoảng 1/3 dân số bị
nhiễm lao. Mỗi năm có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2

triệu người chết vì lao [117].
Việt Nam xếp thứ 13 trong số 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trên thế giới,
đứng thứ ba sau Trung Quốc và Philippin về tỷ lệ bệnh nhân lao lưu hành
cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm trong khu vực Tây Thái
Bình Dương [6]. Tổng số nhiễm lao ước tính khoảng 44% dân số cả nước. Tại
Việt Nam, bệnh lao có số tử vong xếp trong năm nguyên nhân tử vong cao
nhất, với tỷ lệ 23/100.000 dân [4].
Trong các thể lao, lao phổi hay gặp và dễ lây lan cho cộng đồng nhiều
nhất. Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trong bệnh
phẩm đờm lấy từ người bệnh. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu gần đây cho
thấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB chỉ phát hiện được 3050% các trường hợp có AFB trong đờm [11], [18], [25]. Tỷ lệ AFB âm tính
trong đờm có xu hướng tăng lên và đã cao hơn lao phổi AFB dương tính trong
đờm. Nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi không lao như
viêm phổi, ung thư phổi; do đó sẽ bỏ sót bệnh nhân và khi phát hiện thì bệnh
đã nặng lên nhiều, vì vậy việc điều trị rất khó khăn, hiệu quả thấp.
Lao phổi AFB âm tính trong đờm, trong quá trình phát triển có thể thành
AFB dương tính và là nguồn lây mạnh. Theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn
lây từ lao phổi AFB âm tính chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [18], [25].


2
Các kỹ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm hiện nay chủ
yếu dựa vào soi trực tiếp và nuôi cấy trên môi trường Lowenstein - Jensen
nhưng đòi hỏi phải có môi trường nuôi cấy chuẩn và thời gian ít nhất 2 tháng.
Trên thế giới hiện nay đã có nhiều kỹ thuật cao như Gene Xpert và nuôi
cấy lỏng MGIT- BACTEC được áp dụng nhằm chẩn đoán sớm và vi khuẩn có
kháng RIF không, chính xác cho những trường hợp bệnh lao phổi AFB âm
tính. Các kỹ thuật này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn so với những kỹ thuật
nuôi cấy cổ điển.
Tại Bệnh viện 71 TW, một cơ sở chuyên sâu nơi tiếp nhận các bệnh nhân

lao phổi trực tiếp vào điều trị từ truyến dưới chuyển đến trong đó có đối
tượng bệnh nhân lao phổi AFB âm tính thường gặp. Tại Bệnh viện, các kỹ
thuật xét nghiệm đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao, Chụp XQ phổi chuẩn, chụp
cắt lớp vi tính, nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp MGITBACTEC.... đã thành thường quy trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính.
Trong đó kỹ thuật MGIT- BACTEC ngày càng phổi biến do cho kết quả chính
xác, nhanh chóng và thuận tiện trong thử nghiệm kháng sinh đồ tìm vi khuẩn
lao. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp
này trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính. Nó giúp nắm vững phương pháp
chẩn đoán lao phổi AFB âm tính sớm, để yên tâm điều trị khỏi bệnh, hạn chế
tiến triển thành lao phổi AFB dương tính, giảm thiểu nguồn lây cho cộng
đồng. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nuôi cấy đờm tìm vi
khuẩn lao bằng phương pháp MGIT-BACTEC ở bệnh nhân lao phổi
AFB âm tính” nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi
AFB âm tính tại Bệnh viện 71 TW năm 2014- 2016
2. Nhận xét kết quả nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao của phương
pháp MGIT- BACTEC ở những bệnh nhân lao phổi AFB âm tính


3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh lao và tình hình bệnh lao
1.1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao
1.1.1.1. Khái niệm về bệnh lao
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis
gây nên.
Bệnh lao đã được phát hiện từ trước công nguyên ở Ấn Độ, Hy Lạp, Ai

Cập và các nước Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một số
bệnh khác, đặc biệt là các bệnh ở phổi. Người ta xem bệnh lao là một bệnh
không chữa được và là bệnh di truyền.
Từ thế kỷ XIX, thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao.
Năm 1982, Robert Koch tìm ra trực khuẩn lao. Hiểu biết của con người về
bệnh lao được thay đổi. Bệnh lao được biết đến là một bệnh lây nhiễm, có
tính chất xã hội. Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomyxin, thuốc kháng sinh
đầu tiên điều trị lao. Sau đó một loạt các thuốc chữa lao mới ra đời. Bệnh lao
được biết chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị với kết quả tốt [1].
Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít
phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa trực khuẩn lao. Từ những tổn
thương ban đầu trực khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản
hoặc đường tiếp cận có thể đến để gây bệnh qua nhiều cơ quan khác trong cơ
thể [1].
Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) là giai
đoạn đầu tiên khi vi khuẩn lao vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu. Đa số các
trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn


4
dịch chống lao sau 3 tuần đến 3 tháng. Khi sức đề kháng của cơ thể giảm thì
lao nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao hậu tiên phát) [1].
Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao: Suy giảm miễn
dịch bẩm sinh hoặc mắc phải (dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS); mắc
các bệnh mạn tính (đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, mổ cắt dạ dày),
phụ nữ ở thời kỳ thai nghén, trẻ em chưa được tiêm phòng lao. Ngoài ra mức
sống thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng...đều là yếu tố thuận lợi
cho sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng [1].
1.1.1.2. Trực khuẩn lao
Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis là những trực khuẩn mảnh,

chúng không có vỏ, lông và nha bào. Trong bệnh phẩm trực khuẩn lao thường
đứng thành đám nối đầu vào nhau. Nhuộm Zielh - Neelsen vi khuẩn có màu
đỏ [38].
Ở điều kiện tự nhiên, trực khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng. Trong
phòng thí nghiệm, người ta có thể bảo quản trực khuẩn lao trong nhiều năm.
Dưới ánh nắng mặt trời, trực khuẩn lao chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím
chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút. Ở 42°C, trực khuẩn lao không ngừng phát
triển và chết sau 10 phút ở 80°C. Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm,
sau 3 tháng trực khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Với cồn 90°C trực
khuẩn lao tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1
phút [38].
Gây bệnh lao cho người gồm có M. Tuberculosis (trực khuẩn lao
người), M.bovis (trực khuẩn lao bò) và M. Avium (trực khuẩn lao chim) [1].
1.1.1.3. Phân loại bệnh lao
Tùy theo vị trí gây bệnh, người ta chia bệnh lao thành 2 thể chính là lao
phổi và lao ngoài phổi. Lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất, chiếm khoảng 8085% các thể bệnh lao, là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng. So với lao


5
phổi, các thể lao ở các cơ quan ngoài phổi ít hơn, như lao màng phổi, lao màng
bụng, lao màng não, lao hạch ngoại biên, lao ở hệ xương khớp, lao ở hệ sinh
dục - tiết niệu... Các thể này có vai trò thứ yếu trong nguồn lây [1]. Chính vì
vậy, trong đề tài này, chúng tôi sẽ tập trung vào nghiên cứu lao phổi AFB (-).
1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.2.1. Trên thế giới:
Bệnh lao được biết từ trước công nguyên và được coi là bệnh không thể
chữa được.Từ năm 1882, khi Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao và một loạt
thuốc chống lao ra đời thì người ta hy vọng có thể phòng và điều trị lao như
các bệnh nhiễm trùng khác.
Theo số liệu của TCYTTG năm 2005 trên thế giới có khoảng 1/3 dân

số bị nhiễm lao, mỗi ngày có 5000 người chết do lao (2 triệu người mỗi năm),
trong 20 năm qua có khoảng 35 triệu người chết vì lao thì 98% nằm ở các
nước đang phát triển [116].
Bảng 1.1: Ước tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực (WHO) [116]
Số bệnh nhân
Khu vực

Tỉ lệ/100 000

Tử vong do lao (bao

(nghìn)
gồm cả nhiễm HIV)
Các thể AFB(+) Cácthể AFB(+) SL(nghìn) TL/100000
2354 (26%) 1000
350
149
556
83
370 (4%)
165
43
19
53
6
622 (7%)
279
124
55
143

28
472 (5%)
211
54
24
73
8

Châu Phi
Châu Mỹ
Trung Đông
Châu Âu
Đông Nam
2890 (33%)
Châu Á
Tây Thái
2090 (24%)
Bình Dương
Toàn cầu
8797(100%)

1294

182

81

625

39

939

122

55

373

22

3887

141

63

1823

29


6
Ngày nay, tình trạng lao kháng thuốc ngày càng phát triển. Tổ chức Y
tế thế giới năm 2005 ước tính số bệnh nhân lao kháng thuốc có 424.000
người, số chết do lao kháng thuốc là 116.000 người [116].

Bản đồ lao kháng nhiều thuốc trên thế giới (WHO)[117] (nơi có dấu tròn)
Tử vong do lao: Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có tới 50-60%
bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán. Cao

nhất là lao phổi AFB dương tính trong đờm (chiếm 54-66%). Hiện nay, tử
vong do lao đứng hàng thứ 5 sau tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư,
tiêu chảy [117].
1.1.2.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Việt Nam được xếp vào nước có số bệnh nhân lao ở mức trung bình cao
trong khu vực, là một trong 22 nước có bệnh lao trầm trọng trên thế giới.
Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc
và Philipinnes về tỷ lệ bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới
xuất hiện hàng năm [6].


7
Theo thống kê của Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG)
(2007), tổng số bệnh nhân lao hiện mắc là 221.000 ca. Trong đó khoảng
78.000 ca có AFB dương tính trong đờm. Tỷ lệ mắc lao hàng năm có xu
hướng tăng lên. Tỷ lệ tử vong do lao là 25,1/ 100000 người, tương đương
20.800 người [10].
Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta ước tính là trên 1% dân số.
Tổng số nhiễm lao ước tính khoảng 44% dân số.
1.1.2.3. Tình hình lao phổi AFB âm tính trong đờm
Soi đờm trực tiếp, chỉ khi có trên khoảng 5000 vi khuẩn /1ml thì mới
dương tính. Vì vậy, kết quả chỉ đạt 65% tổng số bệnh nhân lao phổi ở
Ethipopia đạt 6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue là 26% [117].
Ở Việt Nam, khoảng một nửa số bệnh nhân lao phổi không thể chẩn
đoán dựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB mà phải dựa vào các phương pháp
khác [44].
1.2. Lao phổi
1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi
Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi là
thể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao [2]. Lao phổi là

nguồn lây nguy hiểm, đặc biệt là lao phổi AFB (+). Đây là nguồn lây chủ yếu
làm bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ.
Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu do trực khuẩn lao người
(Mycobacterium tuberculosis Hominis) và trực khuẩn lao bò (Mycobacterium
Bovis). Ngoài ra bệnh lao còn có thể do trực khuẩn kháng cồn kháng toan
không điển hình (Mycobacterium Atipyques).


8
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùy
đỉnh và phân thùy sau của thùy trên phổi). Có 2 cơ chế được giải thích về điều
này. Thứ nhất là vùng này có nhiều oxy hơn so với các vùng phổi khác (trực
khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí). Thứ hai, do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch
máu ở đây làm dòng máu chảy chậm so với các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ
dừng lại gây bệnh [1].
Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là lây qua đường hô hấp. Do bệnh
nhân nói, ho khạc đờm có vi khuẩn hoặc đờm khạc ra khô thành bụi, bay lơ
lửng trong không khí. Các hạt nước bọt hoặc hạt bụi có đường kính <10µm
chứa trực khuẩn lao, có khả năng tới được các phế nang. Ngoài đường hô hấp,
đường tiêu hóa cũng có thể là đường lây hoặc da và niêm mạc, bào thai và
niêm mạc nhưng hiếm gặp [1].
Khi vào các phế nang của một cơ thể chưa tiếp xúc với trực khuẩn lao,
trực khuẩn lao phát triển và gây tổn thương viêm lao đặc hiệu. Ở giai đoạn 1
của bệnh. trực khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm. Về mặt sinh học, trong
giai đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống trực khuẩn lao.
Theo Nicod L. (1988), 5-10% trường hợp sau khi bị lao nhiễm sẽ chuyển
thành lao bệnh và 80% sự chuyển này sẽ xảy ra trong 2 năm đầu sau khi bị lao
nhiễm [1]. Cơ chế chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh phụ thuộc vào nhiều
yếu tố. Trước hết phụ thuộc vào số lượng và khả năng gây bệnh của trực
khuẩn lao, khả năng phản ứng của cơ thể. Các bệnh phối hợp như đái tháo

đường, loét dạ dày tá tràng, bụi phổi, COPD, ung thư... đều có thể tăng nguy
cơ bị bệnh lao [1]. Những năm gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch đã làm
tăng nguy cơ chuyển sang lao bệnh của những người bị lao nhiễm. Ngoài
những yếu tố trên, hoàn cảnh sống cũng ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển
của bệnh lao [1].


9

1.2.2. Phân loại lao phổi
Có nhiều cách phân loại lao phổi
1.2.2.1. Phân loại theo Hiệp hội bài lao quốc tế và CTCLQG [2]
a. Dựa vào xét nghiệm trực khuẩn lao:
- Lao phổi AFB dương tính với tiêu chuẩn:
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và hình ảnh tổn thương nghi ngờ trên phim
X-quang.
+ Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính.
- Lao phổi AFB âm tính với tiêu chuẩn:
+ Kết quả xét nghiệm âm tính ít nhất 4 mẫu đờm khác nhau ở 2 lần
thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên phim
X-quang được bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận.
+ Kết quả xét nghiệm âm tính, nuôi cấy dương tính.
b. Dựa vào tiền sử dùng thuốc:
- Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùng
thuốc lao dưới 1 tháng.
- Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và được xác định khỏi
bệnh, nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm đờm AFB (+)
- Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm vẫn còn (+) từ tháng thứ 5
của công thức điều trị.

- Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 tháng
trong quá trình điều trị. Sau đó quay lại điều trị với AFB (+)


10
- Bệnh nhân lao mạn tính: Vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm sau khi đã
dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc .
1.2.2.2. Phân loại theo tuổi [2]
- Lao phổi ở trẻ em: Tổn thương ở phổi thường xuất hiện sau tổn thương
tiên phát từ 6-14 năm, do đó lao phổi ở trẻ em hay gặp từ 10-14 tuổi. Do có
những thay đổi về nội tiết ở lứa tuổi này nên trẻ hay bị các thể lao phổi nặng.
- Lao phổi ở người già: Do cơ thể bị suy giảm miễn dịch nên người già
dễ bị lao phổi. ở người già nguồn gốc vi khuẩn chủ yếu là từ các tổn thương
cũ trong cơ thể tái triển trở lại.
1.2.2.3. Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh [2]
- Phế quản phế viêm lao: Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và người
già. Diễn biến của bệnh cấp tính, sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở. Hình ảnh Xquang là những nốt mờ, to nhỏ không đồng đều ở cả 2 phế trường, đậm độ tập
trung nhiều ở vùng cạnh tim.
- Viêm phổi bã đậu: Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở
tuổi dậy thì. Người bệnh sốt cao, dao động, có khó thở, tím tái, mạch nhanh.
Bệnh nhân có thể thiếu máu nặng, phù thiểu dưỡng, khám phổi có hội chứng
đông đặc, nhiều ral ẩm, ral nổ, có thể cả ral ngáy (do co thắt phế quản hoặc
chất bã đậu gây bít tắc một phần phế quản), có thể có hội chứng hang.
Xét nghiệm máu số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu tăng. Trong đó tỷ lệ
bạch cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ lympho lại giảm, tốc độ máu lắng cao.
X-quang: Hình mờ, chiếm một số phân thùy, một thùy hoặc một số
thùy phổi. Giai đoạn đầu mờ thuần nhất, sau đó nhanh chóng hoại tử tạo thành
nhiều hang, có thể có những hang khổng lồ, kèm theo nhiều nốt quanh hang.
Đây là một thể lao nặng, cần phải điều trị tích cực, các triệu chứng
giảm chậm, cần phải kéo dài thời gian điều trị tấn công cho thể này.

11
- U lao: Là một thể lâm sàng đặc biệt của lao phổi, khi tổ chức bã đậu
được các lớp xơ xen kẽ bao bọc. Các tác giả Nga chia u lao làm 3 loại: loại
nhỏ (đường kính < 2cm), loại trung bình (2-4cm), loại lớn (hơn 4cm), cũng ít
gặp có nhiều u lao ở phổi.
1.2.2.4. Phân loại chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn thương trên X-quang[2]
Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:
- Lao thâm nhiễm:
+ Không có hang
+ Có hang
- Lao nốt
+ Không có hang
+ Có hang
- Lao kê
- Lao xơ
+ Không có hang
+ Có hang
1.2.2.5. Phân loại theo Liên Xô(cũ) năm 1998 [2]
Phân loại này khá phức tạp đối với lao phổi, bao gồm các thể sau:
- Phức hợp sơ nhiễm do lao
- Lao các hạch bạch huyết trong lồng ngực
- Lao phổi tản mạn
- Lao nốt (còn có thể đặc biệt gọi là lao huyệt)
- Lao thâm nhiễm
- U lao
- Lao hang phổi
- Lao xơ hang phổi
- Lao xơ phổi

12
Mỗi thể lao trên đây lại chia ra nhiều giai đoạn: thâm nhiễm, phá hủy,
lan tràn, hấp thu, xơ hóa, vôi hóa...
1.3. Nghiên cứu lao phổi AFB (-)
1.3.1. Định nghĩa lao phổi AFB (-)
Theo CTCLQG năm 2014 [7], lao phổi AFB (-) thỏa mãn một trong hai
tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn thứ nhất: Có kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) qua hai lần
khám, mỗi lần xét nghiệm 2 mẫu đờm cách nhau 2 tuần và có tổn thương nghi
lao tiến triển trên phim X-quang phổi.
Tiêu chuẩn thứ hai: Kết quả xét nghiệm đờm âm tính nhưng nuôi cấy
dương tính.
1.3.2. Nghiên cứu lao phổi AFB (-) ở trong nước và trên thế giới.
1.3.2.1. Trên thế giới
Phát hiện lao phổi AFB (+) luôn là chiến lược hàng đầu CTCLQG. Bên
cạnh đó, việc phát hiện và điều trị lao phổi AFB (-) cũng rất cần thiết và quan
trọng. Người ta nhận thấy lao phổi AFB (-) tuy ít lây hơn, tỷ lệ tử vong ít hơn
lao phổi AFB (+), song việc phát hiện thường khó khăn, phức tạp và tốn kém
hơn nhiều, bởi vì triệu chứng lâm sàng của bệnh lao cũng trùng hợp với triệu
chứng lâm sàng của nhiều bệnh phổi khác. Vì vậy, cần tiến hành một phương
pháp chặt chẽ trong chẩn đoán lao ở những bệnh nhân có đủ ít nhất 4 mẫu
đờm xét nghiệm cho kết quả âm tính. Nếu chẩn đoán những bệnh phổi không
phải do lao là bệnh lao thì làm chậm trễ việc chẩn đoán và điều trị sẽ không
phù hợp. Ngược lại, nếu bệnh nhân lao không được chẩn đoán sớm thì việc
điều trị sẽ kém hiệu quả, vi khuẩn có thể gây kháng thuốc làm liệu trình điều
trị sẽ kéo dài gây tốn kém về kinh tế và có thể nguy hiểm đến tính mạng cho
bệnh nhân, hoặc có thể là nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng [48].