NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH học và kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG ĐỘNG MẠCH não GIỮA ác TÍNH tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHAN BO TRUNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh học và kết quả điều trị
hội chứng động mạch não giữa ác tính
tại Bệnh viện Bạch Mai
Chuyờn ngnh
Mó s

: Hi sc cp cu
: 60720122

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN T ANH

H NI - 2017
LI CM N


2

Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự
giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành công trình này, với
lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:

-

Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu và các Bộ
môn của Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

-

Ban Giám đốc, Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

-

Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh Trưởng Bộ môn Hồi
sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện
Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

-

Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn,
những người có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên
cứu của tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là
bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
-

Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tôi có điều kiện học tập
và hoàn thành luận án.

-

Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích
lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2017
Phan Bảo Trung

LỜI CAM ĐOAN


3

Tôi là Phan Bảo Trung, học viên Cao học khóa 24 - chuyên ngành Hồi
sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2

của PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2017
Học viên

Phan Bảo Trung


4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT

Chụp cộng hưởng từ

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

CTP

Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não

DSA

Chụp mạch số hóa xóa nền

DWI

Chụp cộng hưởng từ khuếch tán

ĐTĐ

Đái tháo đường

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

MCA

Động mạch não giữa

MRA

Chụp cộng hưởng từ mạch máu não

mRS

Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi

MSCT

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não

NIHSS

Thang điểm đột quỵ não của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ

PCA

Động mạch não sau

PWI

Chụp cộng hưởng từ tưới máu não

THA

Tăng huyết áp

TOAST

Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment


5

MỤC LỤC


6

DANH MỤC BẢNG

7

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuật ngữ hội chứng động mạch não giữa ác tính được Hacke W và cộng
sự nhắc đến lần đầu năm 1996 [1], để mô tả các trường hợp đột quỵ thiếu máu
não cấp với mức độ lớn của tổn thương thiếu máu não cục bộ chiếm trên 2/3
diện tích vùng cấp máu của động mạch não giữa, xảy ra ở khoảng 8 - 10% các
trường hợp đột quỵ thiếu máu não trên lều với tỷ lệ tử vong rất cao 40 - 80%,
di chứng nặng. Nguyên nhân do tắc động mạch cảnh trong hoặc tắc hoàn toàn
động mạch não giữa dẫn đến tình trạng phù não cấp, tăng áp lực nội sọ và
thoát vị não. Do tiên lượng xấu của bệnh nhiều nghiên cứu đã được thực hiện
nhằm xác định các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nhằm đưa ra các yếu tố
dự báo sự tiến triển cũng như dự báo kết cục của hội chứng động mạch não
giữa ác tính qua đó giúp lựa chọn những biện phá p điều trị với mục tiêu giảm
tỷ lệ tử vong và cải thiện kết cục chức năng [1],[2],[3]. Các nghiên cứu gần
đây cho thấy điều trị nội khoa chuẩn ở bệnh nhân hội chứng động mạch não
giữa ác tính cho kết quả hạn chế với tỷ lệ tử vong cao, khác nhau ở nhiều
nghiên cứu như của Balzer B và cộng sự (1987) [4] tử vong là 40%, của
Hacke W và cộng sự (1996) [1] tử vong 78%, của Hofmeijer J và cộng sự
(2009) [2] tỷ lệ tử vong 89%. Vậy kết cục thực sự của những bệnh nhân mắc
hội chứng động mạch não giữa được điều trị nội khoa chuẩn ra sao? và những
yếu tố nào ảnh hưởng tới kết cục này?. Ở Việt Nam còn thiếu các nghiên cứu
về nhóm bệnh nhân đặc biệt này. Do đó cần thiết phải có một nghiên cứu khảo
sát một cách có hệ thống từ đặc điểm lâm sàng, mức độ tổn thương trên hình

ảnh học, đến kết cục điều trị của bệnh nhân có hội chứng động mạch não giữa
ác tính cũng như tìm ra các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết cục này giúp
chúng ta chủ động hơn trong việc điều trị và lựa chọn những bệnh nhân có
nguy cơ cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực như phẫu thuật mở hộp


9

sọ giảm áp. Đây cũng là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ‟Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị hội chứng động
mạch não giữa ác tính tại Bệnh viện Bạch Mai”. Với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của bệnh nhân có hội
chứng động mạch não giữa ác tính.

2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục điều trị của bệnh nhân có
hội chứng động mạch não giữa ác tính tại Bệnh viện Bạch Mai.


10

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về đặc điểm giải phẫu và tưới máu hệ động mạch não:
- Nhu mô não được nuôi dưỡng nhờ hai nguồn động mạch là hệ động mạch cảnh
và động mạch sống - nền. Hệ động mạch cảnh được gọi là tuần hoàn trước, hệ
sống- nền là tuần hoàn sau [5],[6]. Mỗi bên có một động mạch cảnh trong và
một động mạch đốt sống. Giữa các động mạch nuôi não có sự nối thông với
nhau qua đa giác Willis, vòng nối giữa các nhánh động mạch cảnh trong và cảnh

ngoài, ngoài ra có vòng nối quanh vỏ não nối thông giữa các nhánh nông của các
động mạch não trước, não giữa và não sau. Bình thường các động mạch não cấp
máu cho một vùng nhu mô não nhất định , trường hợp bị tắc nghẽn một động
mạch nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng.
- Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong và cũng
là nhánh phức tạp nhất của tuần hoàn trước [7],[8]. Các nhánh của động mạch
não giữa cấp máu cho phần lớn bề mặt của bán cầu đại não, phía ngoài của
nền sọ và bề mặt trên trong của bán cầu đại não. Các nhánh xuyên quan trọng
xuất phát từ hạch nền cũng xuất phát từ động mạch não giữa. Động mạch não
giữa xuất phát bên dưới khoang thủng trước, ở đầu trong phần sâu khe
Sylvius (hoặc bể dịch não tuỷ Sylvius). Nó nằm ngoài giao thoa thị giác và
phía sau chỗ dải khứu tách ra thành các tia khứu ngoài và trong. Động mạch
chạy bên ngoài và song song với cánh nhỏ xương bướm, sau đó chạy ra sau
và lên trên, bên dưới nếp liềm thuỳ đảo. Động mạch não giữa kích thước từ
2,4 đến 4,6mm (trung bình 3,9mm) ở chỗ xuất phát. Động mạch não giữa chia
làm bốn đoạn, dựa vào cấu trúc giải phẫu của khe Sylvius:


11

- Đoạn M1 gọi là đoạn nằm ngang hoặc đoạn xương bướm. Đoạn này nằm
trong khoang bướm của khe Sylvius và chạy ra sau song song với xương
bướm. Động mạch chạy hướng về phía mặt bên của khoang thủng trước và
viền thuỳ đảo. Sau đó nó quay một góc khoảng từ 90 đến 130 0, lên trên và ra
sau, phía trên liềm thuỳ đảo, cho nên đoạn này được gọi là đoạn gối động
mạch não giữa. Đoạn M1 được chia thành đoạn trước ngã ba và đoạn sau ngã
ba. Đoạn trước ngã ba chỉ có một thân động mạch, đoạn sau ngã ba gồm hai
thân trong 84%, ba thân trong 14%.
- Đoạn M2 còn gọi là đoạn thuỳ đảo. Đoạn này bắt đầu từ gối động mạch ở chỗ
các thân chính động mạch não giữa đi qua nếp thuỳ đảo và tận hết ở rãnh tròn

của thuỳ đảo. Nhánh lớn nhất của động mạch não giữa xuất phát từ phần
trước của thuỳ đảo, cách xa gối động mạch. Các nhánh vỏ não cấp máu cho
thuỳ trán trước và thái dương chạy một đoạn ngắn trên bề mặt thuỳ đảo, trong
khi đó các nhánh sau cấp máu cho thuỳ đỉnh và thái dương sau chạy trên toàn
bề mặt thuỳ đảo và ra khỏi khe Sylvius sau. Thường có thân nhánh M2 chính,
một thân trên và một thân dưới. Trong hầu hết các trường hợp, thân dưới to
hơn thân trên và phụ trách cấp máu cho thái dương và đỉnh. Đoạn M2 cũng
phân nhánh cấp máu cho thuỳ đảo và các vùng vỏ não bao phủ thể vân và
hạch nền hoặc bao trong. M2 phân nhánh cấp máu cho rãnh trung tâm chạy
dọc theo rãnh trung tâm của thuỳ đảo.
- Đoạn M3 hay đoạn góc bắt đầu từ rãnh vòng của thuỳ đảo và kết thúc ở bề
mặt khe Sylvius. Các nhánh này liên quan mật thiết với nắp trán - đỉnh và thái
dương, đi qua các vùng này để ra vỏ não. Trên đường đi, các nhánh ra trán và
đỉnh quay 1800 hai lần (theo mô tả của Lazorthes và cs). Khi đi đến rãnh tròn
của thuỳ đảo ở đầu trên và đầu dưới nắp trán - đỉnh, chúng quay xuống dưới
trên bờ thuỳ trán - đỉnh để đi ra bề mặt não. Vòng thứ hai nằm ở bề mặt khe
Sylvius, khi các nhánh quay ngược lại hoàn toàn để đi ra trước, hướng đến


12

mặt bên của thuỳ trán và thuỳ đỉnh. Vòng quay đầu tiên nằm ở rãnh vòng
trước của thuỳ đảo, điểm chính giữa của vòng này trên phim chụp động mạch
được gọi là điểm Sylvius. Vòng quay thứ hai nằm ở bờ trong mặt trên của
thuỳ thái dương ngang trước (thuỳ Heschl) và nằm ngoài thành ngoài của tiền
đình não thất bên. Điểm này thường là ranh giới sau của thuỳ đảo, hạch nền
và là nơi tận hết của khe Sylvius ở vỏ não.
- M4 hoặc đoạn vỏ bắt đầu từ bề mặt khe Sylvius và trải rộng trên vỏ não.
- Định khu tưới máu của động mạch não giữa [7],[8]:
+ Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch

xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu cho
vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và bao
cực ngoài.
+ Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của động
mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai thân
nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới
vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo
(các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động
mạch trán - nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl
(các động mạch thái dương).
+ Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu
não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam
giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm:
đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước,
giữa, và sau). Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy
chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc.


13

Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn
ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).
1.1.1. Các vòng nối của tuần hoàn não [7], [8],[9]
- Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ. trong
nhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có
những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về mặt lâm sàng. Ngược lại giữa
ngoài sọ và trong sọ, mạng nối các mạch máu rất quan trọng và phát triển tới
mức khi có sự tắc mạch vẫn đảm bảo tuần hoàn não và không biểu hiện các
triệu chứng lâm sàng. Mạng nối này chia làm ba vòng khác nhau:
+ vòng thứ nhất: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh

ngoài qua động mạch võng mạc trung tâm.
+ vòng thứ hai: giữa hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống
- thân nền qua đa giác Willis. Đây được coi là vòng nối quan trọng nhất bổ
sung máu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ.
+ vòng thứ ba: ở lớp nông của bề mặt vỏ não. Các động mạch tận thuộc
hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch thân nền đến vùng vỏ hình thành
một mạng lưới chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng lưới này được coi là
nguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước với động
mạch não giữa, động mạch não giữa với động mạch não sau, động mạch não
trước với động mạch não sau.


14

Hình 1.1: Các đoạn của động mạch não giữa [8].

Hình 1.2: Vùng chi phối của động mạch não [9]


15

1.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não:
1.2.1. Định nghĩa [10]
Nhồi máu não là tình trạng các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định
dựa vào: Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương
não cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định. Bằng chứng
lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ
hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh
trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu loại I và II)
1.2.2. Phân chia giai đoạn nhồi máu não [11]: Nhồi máu não cục bộ được

phân chia thành các giai đoạn sau
-

Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ não

-

Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ não

-

Giai đoạn bán cấp từ 24 giờ đến 1 tuần.

-

Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần đến 2 tháng.

-

Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng.
1.2.3. Nguyên nhân nhồi máu não [12]: Theo phân loại TOAST (Trial of ORG
10172 in Acute Stroke Treatment), nhồi máu não được chia làm năm nhóm:
-

Nhồi máu não do tổn thương vữa xơ mạch lớn.

-

Nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối.

-

Nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết).

-

Nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp.

-

Nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.
1.3. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não:
- Tuổi [13]:

+

Tỷ lệ mắc đột quỵ não tăng theo tuổi, hầu hết xảy ra ở tuổi trên 65, rất ít khi
xảy ra ở tuổi dưới 40.


16

- Giới, Chủng tộc [13], [14]:
+

Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, ở Hoa Kỳ, người gốc Phi có tỷ lệ mắc cao hơn
các nhóm khác.
- Tăng huyết áp [14]:
+

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đã được công nhận từ
lâu. Cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều có vai trò
trong nguy cơ đột quỵ não do làm tăng nhanh tiến trình vữa xơ
động mạch và thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ. Nhiều tác giả
thường coi huyết áp tâm trương có vai trò quan trọng hơn trong
việc làm tăng nguy cơ đột quỵ não và các nghiên cứu lâm sàng
cũng dùng huyết áp tâm trương để làm cơ sở để phân loại. Tuy
nhiên nhiều bằng chứng hiện nay cho thấy huyết áp tâm thu vẫn là
trị số quan trọng nhất cho nguy cơ tim mạch nói chung, bao gồm
nguy cơ đột quỵ não.

- Bệnh tim [15]:
+

Bệnh tim, đặc biệt là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch
vành…có liên quan đến đột quỵ thiếu máu cục bộ não.

+

Theo nghiên cứu Framingham (1991), rung nhĩ là yếu tố dự báo đột quỵ não
mạnh, làm tăng nguy cơ đột quỵ não lên gần 5 lần.

+

Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng ít nhất một phần sáu trường hợp đột quỵ
não là do thuyên tắc từ tim.
- Đái tháo đường [15], [16]:

+

Đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ não với nguy cơ tương đối là 1,5 3, tuỳ loại đái tháo đường và mức độ nặng nhẹ. Nguy cơ này giống nhau ở cả
nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp. Hầu hết các nghiên


17

cứu đều thấy có một mối liên hệ quan trọng giữa tăng đường huyết và tăng tỷ
lệ mắc đột quỵ não.
- Rối loạn lipid máu [16]:
+

Rối loạn lipid máu liên quan đến bệnh lý tim mạch nói chung và đột quỵ não
nói riêng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy dùng statin điều trị rối loạn
lipid máu làm giảm nguy cơ đột quỵ não ở các bệnh nhân có bệnh lý mạch
vành hoặc các yếu tố nguy cơ đột quỵ não khác.

+

Một nghiên cứu phân tích gộp của Amarenco và cộng sự thu thập dữ liệu trên
90.000 bệnh nhân cho thấy việc giảm nguy cơ đột quỵ não chủ yếu liên quan
đến mức độ giảm của Cholesterol - LDL.

+

Nghiên cứu SPARCL là nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm đánh giá trực
tiếp vai trò của statin trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ não[18]. Kết quả cho
thấy statin liều cao làm giảm tốt cholesterol - LDL và làm giảm nguy cơ đột
quỵ não ngay trên những bệnh nhân đột quỵ não không có tiền sử bệnh mạch
vành.
- Hút thuốc lá [15]:

+

Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học của đột quỵ não.
Nguy cơ đột quỵ não tăng theo số điếu thuốc đã hút. Nó là một yếu tố nguy cơ
mạnh nhất góp phần thành lập khối vữa xơ động mạch.

+

Trong các loại đột quỵ não thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho chảy máu
dưới nhện, trung bình cho nhồi máu não, và thấp nhất cho chảy máu não.
1.4. Tổng quan về hội chứng động mạch não giữa ác tính:
1.4.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
- Hội chứng động mạch não giữa ác tính chiếm khoảng dưới 10% tổng
số bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ trên lều [1]. Tỷ lệ mắc hàng năm
khoảng 10 đến 20 trên 100.000 người [1], [17].


18

- So với đột quỵ thiếu máu não cục bộ khác, những người mắc hội chứng
động mạch não giữa ác tính thường có tiền sử đột quỵ thiếu máu não cục bộ.
Hơn nữa phụ nữ, người trẻ, và những người có bệnh lý hẹp, tắc động mạch cảnh
trong có nhiều khả năng bị bệnh [17], [18]. Các nguyên nhân của nhồi máu não
do tắc động mạch não giữa ác tính chủ yếu là do huyết khối tắc mạch, tắc của
động mạch cảnh trong hoặc đoạn gần của động mạch não giữa. một số bất
thường về giải phẫu và bệnh lý bao gồm các bất thường của vòng nối đa giác
Willis [18].
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng hội chứng động mạch não giữa ác tính
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánh

động mạch não bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [1],[17],
[19],[20]:
-

Tổn thương nhánh nông trên:
Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay - mặt, rối
loạn cảm giác khác bên ưu thế tay - mặt, bán manh cùng tên, thất ngôn Broca.

-

Tổn thương nhánh nông dưới:
Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bán
manh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý-vận. Hội chứng Gerstman
bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải trái, mất khả năng viết.
Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định,
không chú ý nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biết
không gian bên đối diện, thất dụng ý - vận, đôi khi lú lẫn.

-

Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):
Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện. Thường không có rối
loạn cảm giác, không có rối loạn thị trường. Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ.


19

-

Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa trong hội chứng động mạch não

giữa ác tính:
+ Buồn nôn, nôn trong 24 đến 48 giờ.
+ Liệt nửa người đối bên.
+ Rối loạn (giảm hoặc mất) cảm giác nửa người đối bên.
+ Bán manh đồng danh.
+ Quay mắt, quay đầu nhìn về bên tổn thương, tránh nhìn về bên liệt.
+ Rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu ưu thế.
+ Rối loạn ý thức, hôn mê.
1.4.3. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán hội chứng động
mạch não giữa ác tính
1.4.3.1. Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não:
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cận
lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ não. Trên phim chụp CLVT sọ
não không cản quang có thể phát hiện các dấu hiệu sớm của nhồi máu não do
tắc động mạch não giữa [21],[22],[23]:
+ Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu “tăng
đậm” (hyperdense sign) và điểm chấm (dot sign). Các dấu hiệu này có ý nghĩa
chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùng
cấp máu của động mạch đó. Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp trong tắc nghẽn
đoạn M1 còn dấu hiệu “điểm chấm” gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc
M3 của động mạch não giữa.
+ Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhân
bèo, dấu hiệu dải thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chất xám và
chất trắng.


20

+ Thêm vào đó nếu diện tích vùng nhồi máu vượt quá 2/3 vùng cấp máu
của động mạch não giữa dự đoán nhồi máu ác tính với độ nhạy 61% và độ đặc

hiệu là 94% [23], [24].
+ Một khối lượng nhồi máu của trên 220 ml cũng như sự đè đẩy đường
giữa trên 3.9 mm là tiên đoán của phù não nặng và thoát vị [25].
-

Thang điểm ASPECTS (điểm chụp CLVT sớm của chương trình đột quỵ não
Alberta), đưa ra năm 2000 [26]. Theo đó diện cấp máu động mạch não giữa
được chia làm mười vùng: Nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, các
vùng vỏ não M1,M2,M3 tương ứng với các nhánh trước, giữa và sau của
động mạch não giữa, các vùng M4,M5,M6 tương ứng các nhánh trên nhưng ở
tầng cao hơn.

Hình 1.3: Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS: I: thùy đảo,
IC:bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi. Các vùng vỏ não từ M1đến M6 [26]
Theo thang điểm này, bình thường, không có nhồi máu não được tính 10
điểm. Mỗi vùng bị tổn thương sẽ bị trừ đi 1 điểm. Khi tổn thương trên ba vùng
(ASPECTS <7), tương ứng diện tổn thương trên 1/3 động mạch não giữa.


21

Nguy cơ tiến triển thành nhồi máu não ác tính có thể được ước tính bằng
điểm ASPECTS, với một điểm cắt 7 điểm sẽ xác định sự tiến triển đến nhồi
máu não ác tính với độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 86% [26].
-

Trên CLVT tưới máu não (PCT) với diện tích lớn hơn hai phần ba vùng tưới
máu của động mạch não giữa dự đoán tiến triển thành nhồi máu ác tính với độ
nhạy cao (92%) và độ đặc hiệu (94%) [27]. Chụp CLVT tưới máu cũng có thể
đánh giá sự gia tăng tính thấm hàng rào máu - não, dẫn đến nhồi máu ác tính

[27].

-

Mức độ tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu máu cục bộ có thể được phân tích
bằng hình ảnh trên CLVT mạch máu não. Một điểm tuần hoàn bàng hệ nhỏ
hơn 2 dự đoán tiến triển phù não ác tính [28].
1.4.3.2. Vai trò Chụp cộng hưởng (CHT) sọ não:
- Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không
độc hại, tạo ảnh trên cả bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng
hố sau, đáy não. Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụp
CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng có
độ nhạy cao hơn nhiều lần, cho phép đo thể tích vùng nhồi máu não một cách
dễ dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có
chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự không tương
xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho phép phát
hiện vị trí mạch máu bị tắc.

-

Chụp cộng hưởng từ khuếch tán:
Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai
đoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể
thiếu trong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT. Chụp CHT
khuếch tán có khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút


22

sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung

CHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự
thay đổi nào.
CHT khuếch tán (DWI) nhạy hơn chụp CLVT để phát hiện sớm các tổn
thương thiếu máu cục bộ. Một thể tích tổn thương 145 ml là tiên đoán nhồi
máu ác tính (độ nhạy 100%, 94% độ đặc hiệu) [29], một thể tích trên 82 ml
trong vòng 6 giờ các triệu chứng khởi đầu dự đoán nhồi máu ác tính với độ
đặc hiệu cao (98%) nhưng độ nhạy thấp (52%) [30]. Theo dõi kiểm tra sau 24
giờ cải thiện độ nhạy 79%, trong khi giá trị tiên đoán đặc hiệu dương và giá
trị tiên đoán âm tính vẫn không thay đổi [31].
1.4.4. Chẩn đoán hội chứng động mạch não giữa ác tính:
- Dựa trên tiêu chuẩn của Hội tim mạch và Hội đột quỵ Hoa Kỳ (2014) [32]
và ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở Châu Âu về phẫu thuật
mở sọ giảm áp [2],[33],[34] gồm: ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu
chuẩn hình ảnh học:
Lâm sàng:
+

•
•
•
•
•
+

•
•
+

Dấu hiệu lâm sàng của nhồi máu não nặng do tắc động mạch não giữa một
bên bao gồm hiện tượng:

Liệt nửa người đối bên.
Quay mắt, quay đầu về bên liệt.
Giảm hoặc mất cảm giác nửa người đối bên.
Bán manh cùng tên.
Thất ngôn hoàn toàn nếu tổn thương bán cầu ưu thế.
Giảm ý thức ngay từ đầu hoặc ý thức xấu dần trong vòng 24 giờ đến 48 giờ
đầu tiên:
Điểm NIHSS tăng ít nhất 1 điểm trong phần 1a.
Hoặc điểm Glasgow giảm dưới 14 điểm.
Điểm NIHSS trên 20 điểm với bán cầu ưu thế hoặc NIHSS trên 15 điểm với
bán cầu không ưu thế.
Hình ảnh học:


23

+

Trên phim CLVT sọ não: vùng giảm tỷ trọng trên 2/3 khu vực cấp máu động

+

mạch não giữa.
Trên phim CHT khuếch tán: thể tích ổ nhồi máu thuộc vùng cấp máu động
mạch não giữa trên 145ml.
1.4.5. Một số biện pháp điều trị hội chứng động mạch não giữa ác tính:
Theo hướng dẫn của Hội tim mạch và Hội đột quỵ Hoa Kỳ (2014) [32]:
Điều trị nội khoa chung bao gồm các biện pháp như nằm đầu cao 30 0 C, kiểm

1.4.5.1.

soát huyết áp, nhiệt độ, và quản lý đường huyết, giám sát chặt chẽ các biến
chứng thần kinh như thoát vị não và co giật, phòng ngừa các biến chứng khác

-

như huyết khối tĩnh mạch sâu.
Điều trị hội chứng động mạch não giữa ác tính:
Kiểm soát đường thở và thông khí cơ học: khuyến cáo cấp IIb mức độ bằng

+

chứng C:
Hầu hết các nguyên nhân phải đặt nội khí quản là sự suy đồi ý thức và mất

1.4.5.2.

khả năng bảo vệ đường thở, ngoài ra một số khác là do co giật, tắc nghẽn
+

đường thở và suy hô hấp giảm oxy hoặc tăng acid cacbonic máu [35],[36].
Thông khí cơ học tiếp theo nên để đích PaO2 trên 75mmHg, và PaCO2 từ 36
đến 44mmHg, với những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ nên điều chỉnh thông
khí để đạt đích PaCO2 từ 35 đến 40mmHg và PaO2 trên 100mmHg [37],[38],
[39]. Duy trì PaCO2 trong khoảng 30 phút đến khi áp lực nội sọ giảm 25 30% [37],[40].

+

Chống phù não: khuyến cáo cấp IIb mức độ bằng chứng C:
Nên bắt đầu điều trị với những trường hợp tăng áp lực nội sọ trên lâm sàng

•

hoặc phù não trên phim CLVT sọ não [41],[42].
Manitol 20% truyền tĩnh mạch liều 0,5 - 1,0g/kg cách 4 -6 giờ một lần, tối đa

•

2,5g/kg/ngày.
Muối ưu trương có thể được lựa chọn thay thế hoặc kết hợp với manitol nhằm

-

giảm tình trạng hạ natri máu [43].
Kiểm soát huyết áp:

-


24

+

Tăng huyết áp tăng nguy cơ chảy máu chuyển dạng ở bệnh nhân có hội chứng

+

động mạch não giữa ác tính [44]
Hạ huyết áp 15 - 20% khi huyết áp tâm thu trên 220mmHg hoặc huyết áp tâm
trương trên 140mmHg và giảm dần trong 24 - 48 giờ duy trì huyết áp trung

+

bình 110mmHg và áp lực tưới máu não 60 - 80mmHg.
Kiểm soát đường máu: khuyến cáo cấp I mức độ bằng chứng C
Tăng đường huyết kèm với tăng tình trạng phù não và tăng nguy cơ chảy máu

+

chuyển dạng [45],[46].
Đích kiểm soát đường huyết chưa rõ ràng, có thể sử dụng insulin truyền tĩnh

-

+

mạch kiểm soát đường huyết dưới 10mmol/l và trên 6.1mmol/l.
Kiểm soát thân nhiệt: khuyến cáo cấp IIb mức độ bằng chứng C
Hiệu quả bảo vệ tế bào thần kinh trong điều trị hạ thân nhiệt đã được biết đến
từ năm 1950, các thử nghiệm lâm sàng gần đây đã cho thấy điều trị hạ thân
nhiệt làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hội chứng động mạch não giữa ác

+

tính [47],[48].
Bảng kết quả một số nghiên cứu điều trị hạ thân nhiệt ở bệnh nhân hội chứng
động mạch não giữa ác tính

Nghiên cứu

+

Số
bệnh
nhân

Tuổi
trung
bình

Nhiệt
độ
đích

Schwab, et al(1998) [48]
25
49
33
Schwab, et al(2001) [49]
50
57
32 - 33
Georgiadis, et al(2001) [50]
6
65
33
Milhaud, et al(2005) [47]
10
52
32 - 33

Tuy nhiên điều trị hạ thân nhiệt kèm theo với tỷ lệ cao

Thời gian
hạ thân
nhiệt

Tỷ lệ
tử
vong

48 - 72
24 - 72
48 - 78
120- 504
của các biến

44%
38%
17%
50%
chứng,

hầu hết là viêm phổi, rối loạn nhịp tim, suy tim nặng... Đặc biệt ở giai đoạn
làm ấm, tỷ lệ cao các bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ đây cũng là nguyên
nhân hàng đầu của thoát vị não và tử vong ở bệnh nhân hội chứng động mạch
-

não giữa ác tính [1].
Kiểm soát áp lực nội sọ: khuyến cáo cấp III mức độ bằng chứng C

25

+

Theo dõi áp lực nội sọ không được khuyến cáo như một chi định thường

+

xuyên
Có đầy đủ bằng chứng cho thấy không tăng áp lực nội sọ trong những ngày
đầu ở bệnh nhân hội chứng động mạch não giữa ác tính, áp lực nội sọ có thể
dưới 20mmHg mặc dù bệnh nhân phù não [51].
1.4.5.3. Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp:
- Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ (2014) [32], phẫu
thuật mở hộp sọ giảm áp hiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ở
những bệnh nhân có hội chứng động mạch não giữa ác tính dưới 60 tuổi, nhập
viện sớm trong vồng 48 giờ sau đột quỵ não vì đã làm giảm tỷ lệ tử vong và
cải thiện kết cục chức năng.

-

Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ, do vậy làm giảm tăng áp lực
trong sọ, làm giảm sự tiến triển của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nề của
nhu mô não gây đè đẩy mô lành kế cận. Thường phải mở hộp sọ ít nhất 13cm

-

mỗi cạnh để đảm bảo đủ diện tích chống phù não.
Bảng kết quả một số nghiên cứu điều trị phẫu thuật mở sọ giảm áp ở bệnh

nhân hội chứng động mạch não giữa ác tính.
Nghiên cứu

Số bệnh nhân Tuổi trung bình Tỷ lệ tử vong

Rieke, et al (1995) [52]

63

50

25%

Holtkamp, et al(2001) [53]

12

65

17%

Cho, et al (2003)[54]

42

63

29%

Wang, et al (2006) [55]

21

62

10%

1.5. Nghiên cứu về hội chứng động mạch não giữa ác tính:
1.5.1. Ở Việt Nam
- Còn thiếu các nghiên cứu trên nhóm đối tượng bệnh nhân này, các nghiên cứu
trên đối tượng bệnh nhân nhồi máu não nói chung như nghiên cứu của Vũ
Anh Nhị, Châu Nam Huân [56] trên 316 bệnh nhân nhồi máu não cho thấy