Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội từ năm 2006 2015

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tuyến nước bọt dưới hàm là bệnh lý hay gặp trong bệnh lý
vùng hàm mặt, bao gồm nhiều bệnh lý như viêm tuyến, sỏi tuyến, nang tuyến,
u tuyến... mà nếu không được điều trị đúng và kịp thời sẽ gây ra những hậu
quả nghiêm trọng. Trên lâm sàng tổn thương tuyến nước bọt dưới hàm biểu
hiện dưới nhiều hình thức khác nhau từ những triệu chứng rầm rộ đến những
triệu chứng thoáng qua, việc chẩn đoán chính xác và phân biệt giữa các loại
bệnh lý với nhau, từ đó có phương pháp điều trị thích hợp có đưa ra vấn đề
phẫu thuật hay không là điều rất quan trọng.
Sỏi tuyến nước bọt ban đầu gây tắc nghẽn nước bọt sau đó gây ra các
bệnh lý khác của tuyến và là nguyên nhân chính gây ra viêm nhiễm tuyến nước
bọt. Bệnh lý này có tính chất ngày càng phổ biến, tuyệt đại đa số ở tuyến dưới
hàm (85%), nhất là ở ống Wharton. Tuyến mang tai ít có sỏi hơn (10%) và
cũng hay gặp ở trong ống. Tuyến dưới lưỡi và những tuyến phụ rất hãn hữu
gặp (5%). Do đó, khi nói đến sỏi tuyến nước bọt thường là để chỉ sỏi tuyến
nước bọt dưới hàm , .
Về điều trị sỏi tuyến nước bọt dưới hàm bằng phương pháp phẫu thuật
qua đường miệng hay phẫu thuật đường dưới hàm cắt toàn bộ tổn thương
cùng toàn bộ tuyến. Tuy nhiên, phẫu thuật luôn có nguy cơ tổn thương nhánh
hàm dưới của thần kinh (TK) VII, thần kinh hạ thiệt, thần kinh lưỡi cũng như
cấu trúc cơ, mạch máu khác. Hiện nay trên thế giới chủ yếu phẫu thuật lấy sỏi
qua đường miệng dưới hướng dẫn của nội soi nhằm tránh được các tổn
thương thần kinh không mong muốn , .
Năm 2014 Delli K. và cộng sự đã công bố nghiên cứu toàn diện về các
bệnh lý tuyến nước bọt, ngoài ra các y văn trong và ngoài nước đã công bố


2

nhiều báo cáo cho thấy sự cải thiện đáng kể kết quả chẩn đoán, nâng cao hiệu
quả điều trị bệnh lý tuyến nước bọt, tuy nhiên đa số các công trình đó chủ yếu
tập trung nghiên cứu bệnh lý u tuyến nước bọt dưới hàm. Với bệnh lý sỏi
tuyến nước bọt dưới hàm, các tỉ lệ về biến chứng, di chứng trong, sau điều trị
chưa được thống kê đầy đủ vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất về việc
xác định bệnh, chỉ định phương pháp điều trị. Do đó, chẩn đoán và điều trị
bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm là vấn đề cần được nghiên cứu thêm , , .
Để đánh giá sâu hơn về bệnh lý này chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới
hàm tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2006 2015”, với mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi tuyến nước bọt
dưới hàm tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ
năm 2006 - 2015.
2. Nhận xét kết quả điều trị sỏi tuyến nước bọt dưới hàm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tuyến nước bọt dưới hàm
1.1.1. Phôi thai học
Trong 15 năm qua đã có nhiều tiến bộ về sự hiểu biết ở phạm vi tế bào
của sự hình thành, phát triển của tuyến dưới hàm (TDH). Theo quan niệm
cổ điển trước năm 1983, tuyến nước bọt (TNB) bắt đầu hình thành ở tuần
thứ 6 đến thứ 8 của bào thai, khi ngoại bì ở cung mang miệng (oral
ectodermal) ấn lõm sâu vào trung bì tạo chỗ cho các TNB chính phát triển.
Sự phát triển này qua 3 giai đoạn: Giai đoạn đầu hiện diện miệng nguyên
thuỷ và sự thành lập các nụ ống tuyến. Giai đoạn hai xuất hiện tiểu thuỳ và
các ống tuyến. Giai đoạn ba có sự trưởng thành của vùng chế tiết và ống

tuyến xen lẫn nhau. Những nụ tuyến này nằm trong tam giác dưới hàm phát
triển thành TDH. Bao tuyến có nguồn gốc từ trung mô xuất hiện lúc ba tháng
cuối thai kỳ , , , .
Những nghiên cứu cấp độ phân tử sau năm 1983 trên chuột cho thấy
quá trình phát triển mô học TDH giống sự biến đổi hình thái trong bào thai
của các cơ quan trong cơ thể như phổi, tuyến vú, tuyến tuỵ và thận .
1.1.2. Mô học
TDH là tuyến ngoại tiết có nguồn gốc biểu mô, gồm những đơn vị chế
tiết và ống tuyến (hình 1.1), chất nền là mô liên kết chia thành nhiều thuỳ.
Đơn vị chế tiết gồm 3 loại tế bào chế tiết: Tế bào chế tiết thanh dịch có
bề mặt gồ ghề, hình tháp, đáy chứa nhân, bao quanh bởi ty thể và lưới nội bào
có hạt, đỉnh tháp có nhiều hạt sinh men và bộ Golgi. Tế bào tiết nhày hình
khối vuông, nhân ở đáy hình phẳng dẹt, có nhiều hạt chứa glycoprotein ưa


4
nước. Tế bào hỗn hợp vừa tiết nhày vừa tiết thanh dịch, tuy nhiên luôn có tính
chất nào đó vượt trội , .
Các tế bào chế tiết đổ sản phẩm tiết vào tiểu quản, sau đó vào các ống:
Trung gian được lót bởi tế bào vảy. Ống có vạch lợp bởi biểu mô hình tháp
hay trụ với đáy gấp khúc, tế bào chất nhiều mitochondria. Ống bài xuất nhiều
tế bào có chân rải rác giữa các tế bào trụ giả tầng, gần niêm mạc miệng đổi
thành biểu mô lát tầng không sừng hoá .
TDH tiết thanh dịch và nhày, tuy nhiên thanh dịch chiếm 90%, chất
nhày chiếm 10%.

Hình 1.1. Mô hình đơn vị chế tiết .
1.1.3. Giải phẫu
TDH (gồm hai tuyến) là một trong ba cặp TNB chính nằm dọc thân
xương hàm dưới (XHD), trong tam giác dưới hàm được xác định bởi thân

trước và thân sau cơ nhị thân, bờ dưới XHD. TDH (submandibular gland, có
lúc viết là “the submaxillary gland”) nặng 7 đến 16 gr. Tam giác dưới hàm
còn chứa hạch lympho, động tĩnh mạch mặt, cơ hàm móng, thần kinh


5
(TK)lưỡi, hạ thiệt, hàm móng. Thường TDH nằm sau ngoài cơ hàm móng.
Trong quá trình phẫu thuật (PT) vùng này, cơ hàm móng phải được kéo ra
trước để bộc lộ TK lưỡi và hạch sau hàm. TK này thường nhỏ hơn ống tuyến,
chạy dọc theo lưỡi, hướng lên trên vào khoang miệng ở độ sâu ngang với cơ
hàm móng , , .
* Ống tuyến
TDH chứa cả hai loại tế bào chế tiết thanh dịch và nhày cùng đổ vào
ống TDH. Ống này hướng về phía lưỡi, khi đến vị trí ngang TK lưỡi thì vào
nhu mô tuyến dưới lưỡi. Ống TDH tạo thành ống Wharton’s tại vị trí giữa cơ
móng lưỡi (hyoglossus muscles), cơ hàm móng (mylohyoid muscles) và phía
trên cơ cằm lưỡi (genioglossus muscle). Ống Wharton’s dài 4 đến 5cm có vị
trí phía trên TK hạ thiệt và phía dưới TK lưỡi. Nó dẫn nước bọt đổ vào hai
bên hãm lưỡi tại cấu trúc nhú lên khỏi sàn miệng ngay sau răng cửa hàm dưới.
Lỗ đổ của tuyến dưới lưỡi nằm trong nếp dưới lưỡi ở bụng lưỡi, có vị trí gần
đường giữa hơn so với lỗ đổ của TDH .

Hình 1.2. Giải phẫu các tuyến nước bọt .


6
* Động mạch nuôi tuyến
Cả hai TDH và tuyến dưới lưỡi đều được cấp máu nuôi bởi động mạch
dưới cằm, động mạch dưới lưỡi là những nhánh của động mạch mặt và lưỡi.
Động mạch mặt, nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, cấp máu chủ

yếu cho TDH. Đường đi của nó theo hướng vào trong đến bụng sau cơ nhị
thân, uốn cong vào sâu bên trong tuyến. Động mạch thoát ra ở bờ trên tuyến
ngang mức bờ dưới XHD. Sau đó nó lên trên ngay sát với nhánh hàm dưới
TK mặt. Trong quá trình PT cắt TDH, động mạch mặt thường bị cắt 2 lần:
Lần 1 tại vị trí bờ dưới XHD, lần 2 tại vị trí cao hơn bụng sau cơ nhị thân.
* Tĩnh mạch
Tĩnh mạch mặt dẫn lưu máu chủ yếu cho TDH, có vị trí sát động mạch
mặt khi nó xuống dưới và ra sau. Tĩnh mạch nằm ngay dưới nhánh hàm dưới
của TK mặt, nên trong quá trình PT cắt TDH, việc kéo tĩnh mạch mặt trước
lên trên có thể giúp bảo vệ được nhánh TK này.
Tĩnh mạch tạo nhánh thông nối với tĩnh mạch trên và dưới ổ mắt. Tĩnh
mạch mặt trước và tĩnh mạch mặt sau kết hợp tại vị trí khoảng giữa TDH tạo
thành tĩnh mạch mặt chung. Tĩnh mạch mặt chung đi từ trong tuyến, thoát
khỏi tam giác dưới hàm dẫn lưu máu đến tĩnh mạch cảnh ngoài.
* Hạch bạch huyết
Các hạch bạch huyết dẫn lưu có vị trí giữa TDH và bao tuyến nhưng
không xuyên qua nhu mô tuyến. Chúng nằm cạnh động tĩnh mạch mặt ở mặt
trên tuyến, đổ bạch huyết vào hệ bạch mạch cổ sâu và cảnh. Trong quá trình
PT, khi buộc động mạch mặt và đám rối tĩnh mạch, lưu ý bảo vệ nhánh hàm
dưới của TK mặt có vị trí rất gần những cấu trúc này.
Hạch bạch huyết dưới hàm nằm trong tam giác dưới hàm có 3 đến 6
hạch. Hạch của Stahr nằm trên động mạch mặt thường gặp nhất khi PT. Các


7
hạch nhỏ khác đôi khi tìm thấy ở mặt sâu TDH. Ngoài ra còn nhiều hạch khác
bao gồm: Hạch cổ sâu trên nằm dưới cơ ức đòn chũm. Hạch này gồm: Hạch
cảnh-nhị thân, các hạch lưỡi. Hạch cảnh- vai móng thuộc nhóm hạch cổ sâu
dưới, nằm trên tĩnh mạch cảnh trong nhận bạch huyết từ lưỡi, hạch bạch huyết
dưới cằm, dưới hàm, hạch cổ sâu trên , , .

* Thần kinh liên quan
TDH được chi phối bởi sợi giao cảm và đối giao cảm của TK VII. TK
đối giao cảm nguyên uỷ từ nhân bọt trên (superior salivatory nucleus) ở cầu
não, hợp với TK mặt xuyên qua trung não vào lỗ tai trong, tiếp với TK thừng
nhĩ trong đoạn chũm của TK mặt, sau đó xuyên qua tai giữa, khe đá nhĩ đến
hố dưới thái dương. TK giao cảm từ đám rối cổ tuỳ hành với động mạch lưỡi
đến TDH kiểm soát hoạt động bài tiết dịch nhày.
TK lưỡi là nhánh của TK hàm dưới thuộc TK V3 thu nhận cảm giác vị
giác 2/3 trước lưỡi. Nó đi giữa cơ chân bướm trong và cành cao XHD vào
khoang miệng. Ở vị trí răng số 8 hàm dưới, TK này bắt chéo cơ móng lưỡi
dọc theo sàn miệng ngay dưới niêm. Một nhánh vận động nhỏ tách ra ở phía
dưới XHD, đi ra sau chi phối cơ hàm móng. PT lấy TDH thường làm tổn
thương những TK này.
TK hạ thiệt (XII) chi phối vận động toàn bộ các cơ trong và ngoài lưỡi trừ
cơ khẩu cái lưỡi. Từ kênh hạ thiệt ở nền sọ, TK hướng xuống cổ qua nhánh
chẩm của động mạch cảnh ngoài, sau đó chạy sâu xuống bụng sau cơ nhị thân,
vào tam giác dưới hàm. Ở đây, nó nằm ở vị trí sau trong tam giác này, được che
phủ bởi lớp màng mỏng. Từ đây, TK hướng lên trên ra trước đến lưỡi và cơ hàm
móng. Khi PT vùng đầu cổ, phẫu thuật viên cần lưu ý bảo vệ TK này , .
1.1.4. Sinh lý
Chức năng chính của TDH là tiết nước bọt. Lượng nước bọt tiết ra
được điều hoà bởi hệ giao cảm và đối giao cảm của hệ TK tự chủ.


8
Bảng 1.1. Thành phần nước bọt ở người lớn .
Tuyến mang tai

Tuyến dưới hàm

Sodium

23mEq/L

21mEq/L

Potasium

20mEq/L

17mEq/L

Chloride

23mEq/L

20mEq/L

Bicarbonate

20mEq/L

18mEq/L

Calcium

2.0mEq/L

3.6mEq/L

Phosphat

6.0mEq/L

4.5mEq/L

Magnesium

0.2mEq/L

0.3mEq/L

Urea

15mg/dL

7.0mg/dL

Ammonia

0.3mg/dL

0.2mg/dL

Uric acid

3mg/dL

2mg/dL

Glucose

< 1mg/dL

< 1mg/dL

Cholesterol

< 1mg/dL

< 1mg/dL

Fetty acide

1mg/dL

< 1mg/dL

Amino acids

1.5mg/dL

< 1mg/dL

Proteins

250mg/dL

150mg/dL

Nước bọt là sản phẩm bài tiết của tuyến nước bọt. Nước bọt tinh khiết
là một chất lỏng không màu, quánh, trong suốt, pH đạt 6,5. Cơ thể bài tiết từ
600 - 1500mL nước bọt/ngày, trong đó tuyến dưới hàm và tuyến mang tai sản
xuất khoảng 90% - 95% lượng nước bọt. Thành phần chủ yếu của nước bọt là
nước, chất nhầy, muối khoáng (Natri, Canxi, Clo,…), men tiêu hóa (amylase),
kháng thể (IgA), các ngưng kết nguyên của hồng cầu, các sản phẩm nội sinh
(urê, axit uric, đường) hoặc các ngoại chất (chì, thủy ngân, thuốc ngủ, thuốc


9
kháng sinh, …). Một vài polypeptide dạng hormôn cũng thấy có mặt trong tế
bào tuyến nước bọt và nước bọt, nhưng chức năng đặc biệt hoặc ý nghĩa của
chúng còn chưa rõ ràng (kallikrein, renin, yếu tố phát triển biểu mô - EGF).
Bài tiết nước bọt bắt đầu giảm sau tuổi 20 , .
Chức năng của dịch nước bọt
Nước bọt có vai trò tiêu hoá đường, chất béo qua hai enzyme: Ptyalin
là α-amylase có vai trò cắt mối nối α-1,4-glycosidic của đường thành maltose,
maltotriose và α-limit dextrins. Lingual lipase có chức năng phân giải
triglycerides.
Với pH = 6,5, nước bọt có tác dụng làm ổn định độ pH trong miệng,
kìm chế sự phát triển của vi khuẩn, qua đó bảo vệ niêm mạc miệng.
Nước bọt có tác dụng vị giác.
Nước bọt làm trơn ướt thức ăn, và có men thủy phân tinh bột. Tuyến
nước bọt còn bài tiết một số các sản phẩm nội sinh hoặc ngoại chất , .
1.2. Bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm
1.2.1. Nguyên nhân
+ Thuyết cơ học:
Cho rằng có ứ đọng nước bọt (vì ống tiết bị hẹp hoặc bị ép bởi một vật
hay cơ quan bên ngoài hoặc vì cơ thắt lỗ ống bị phản xạ ức chế) rồi thành sỏi,
đã bị bác bỏ vì không đầy đủ. Người ta đã thí nghiệm buộc ống tiết nước bọt

mà không gây sỏi mà chỉ làm teo tuyến mà thôi.
+ Thuyết hóa học:
Cho rằng có sự kết tủa quanh một dị vật của những muối khoáng kiềmđất với nồng độ cao mà gây ra sỏi. Thuyết này chỉ nêu một khâu trong cả quá
trình tạo ra sỏi vì thực sự thì đúng là trong nước bọt dưới hàm có nhiều calci
hơn trong nước bọt mang tai. Nhưng vì sao lại sinh ra sỏi thì chưa chứng
minh được.


10
+ Thuyết nhiễm khuẩn:
Theo Galippe có vẻ hợp lý nhất, cho rằng sỏi được tạo thành ở xung
quanh những vi khuẩn như trong sỏi mật. Nhưng tại sao chỉ có ở một số ít
người có sỏi trong khi vi khuẩn có rất nhiều trong miệng ở mọi người thì
thuyết này khó giải thích.Soderlind đặt giả thuyết có lẽ có thêm vai trò của
các nấm Actinomyces và nhiễm khuẩn để có thể gây ra sỏi. Nhưng
Dechaume’ và cộng sự nghiên cứu 22 trường hợp không phát hiện được lần
nào có nấm Actinomyces. Nhưng rõ ràng nhiễm khuẩn có vai trò nhất định vì
trong hình chụp tuyến sau khi bơm lipiodol, bao giờ cũng thấy tuyến bị giãn
toàn bộ dọc ống chứ không riêng gì ở đoạn trên sỏi, Có thể đơn giản hóa cơ
chế theo diễn biến như sau.
- Sự co thít những thớ cơ tròn ở lỗ ống và sự giãn chùng của các thớ
dọc ở ống gây phản xạ giãn nở, do đó làm ứ đọng nước bọt.
- Nhiễm khuẩn ống rồi nhiễm khuẩn tuyến, gây ra tổn thương ở màng
biểu mô của ống có tróc vẩy.
- Các chất mucopolysaccharid được giải phóng rồi có kết tủa các chất
carbonat-apatit để thành lập một hòn nguyên thủy. Hòn nguyên thủy
này to dần do những lớp đồng tâm ép vào và trở thành sỏi , , , .
1.2.2. Cấu tạo của sỏi nước bọt
Theo cổ điển, sỏi nước bọt gồm:
Phospha tricalci

75%

Carbonatcalci

11%

Muối có thể hòa tan

6%

Các chất hữu cơ

6%

Nước

2%

Từ năm 1952, Jensen nghiên cứu cách chụp Xquang tinh thể sỏi nước
bọt và phát hiện sỏi có chứa đựng phosphat tricalci, apatite và carbonat calci.
Sự hiện diện của Witlockite, theo Leung, là do sự ổn định của chất khoáng đó


11
nhờ sự thay thế một số ion calci bằng magie, còn theo Jensen và Rowles, thì
trong mỗi mạng của Witlockite một hoặc hai trong 21 nguyên tử calci được
thay thế bằng những nguyên tử magie , .
Theo Taher A nghiên cứu tại Baqietulla Hospital, Vanak Tehran, Iran,
sỏi nước bọt gồm .

89,77% : Muối phosphate
7,98% : Muối oxalat
2,27% : Muối urat
Năm 2003 Marchal F. cùng cộng sự đã công bố nghiên cứu phân loại
theo kích thước sỏi .
Sỏi nhỏ

: < 6mm

Sỏi trung bình : 6 - 12mm
Sỏi lớn

: > 12mm

Hình 1.3. Sỏi tuyến nước bọt dưới hàm
1.2.3. Giải phẫu bệnh:
Thường chỉ có một sỏi đơn, cũng có khi gặp nhiều sỏi, 2 hoặc 4- 5. Có
thể nói, chỉ gặp sỏi ở ống Wharton mà đa số ở khúc trước của ống. Hiếm hơn


12
là sỏi ở khúc giữa ống và khúc sau của ống, vùng bể ống Wharton, chỗ tập
trung những ống nhỏ trong tuyến. Sỏi thực sự ở trong tuyến hiếm gặp.
Sỏi thường nhỏ bằng hạt đậu xanh, hạt lạc. Sỏi to nặng 93g, như
Dechaume nêu lên là sự hãn hữu, Nếu nhiều sỏi có khi thành từng chuỗi. Sỏi
màu vàng nhạt, gồ ghề, bóp mạnh có thể mủn, nát xung quanh để lại phần
trung tâm rắn hơn. Sỏi thường hình tròn, dài, ôm theo hình ống tuyến, không
ôm chặt kín mà thường có như cái rãnh con để nước bọt có thể thoát qua phần
nào. Do đó, có thể thấy rằng không khi nào sỏi ống Wharton lại gây ứ hoàn
toàn nước bọt. Sỏi ít cản quang, đôi khi không cản quang.

Sỏi bao giờ cũng là hậu quả của nhiễm khuẩn ống Wharton. Ban đầu
quanh ống biểu lộ có mủ chảy qua lỗ ống cương đỏ, gồ to. Hình ảnh Xquang
có bơm lipiodol thấy rõ ống Wharton giãn phình to, không đều, đôi khi như
chuỗi hạt, chỗ phình to chỗ teo nhỏ. Bản thân tuyến nước bọt dưới hàm dần
dần cũng bị nhiễm khuẩn, rồi có thể tiến tới xơ hóa , .
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng
Lúc đầu sỏi dưới hàm có thể trầm lặng trong thời gian khá lâu. Dần dần
nó biểu lộ bằng những triệu chứng tắc nước bọt và nhiễm khuẩn.
+ Thoát vị nước bọt:
Triệu chứng Garel xảy ra trong bữa ăn, tự nhiên tuyến dưới hàm sưng
phồng lên do sỏi làm tắc nước bọt ứ lại trong tuyến. Tự nhiên nước bọt lại
thoát ra được, chảy tự nhiên và hết sưng tuyến. Không gây đau.
+ Cơn đau nước bọt:
Một danh từ dùng để chỉ cơn đau do sỏi như cơn đau bụng đúng ra là cơn
đau do sỏi. Nó là một tai biến cơ học, do sỏi di chuyển trong tuyến gây ra với
những có thắt của thành ống đẩy sỏi đi. Morestin đã tả rõ cơn đau do sỏi như sau:


13
“Giữa bữa ăn bệnh nhân thấy đau ở lưỡi và sàn miệng. Đồng thời thấy
phồng khá to và rất nhanh vùng trên xương móng, đẩy cao niêm mạc dưới
lưỡi. Đau dịu dần và hết khi tống được một tia nước bọt ra khỏi lỗ ống. Sưng
bớt dần, đôi khi mấy giờ sau mới hết hẳn” .
Thường tuyến dưới hàm cũng sưng phồng to và lỗ ống Wharton nề, đỏ.
Nhưng cơn đau có thể kế tiếp nhau và có khi tự tống ra ngoài được qua lỗ ống
một vài viên sỏi nhỏ.
Khám lúc này chỉ thấy sàn miệng sưng nề, lỗ ống nề đỏ. Sờ dọc ống
Wharton đôi khi thấy sỏi cứng thường lẫn trong niêm mạc miệng sưng cương
nề cứng, đau.
Ống Wharton viêm biểu lộ bằng đau dọc ống và sờ đau nhất ở vùng

trên của sỏi. Vuốt dọc ống Wharton có thể thấy mủ chảy ra.
Những cơn đau và nhiễm khuẩn như vậy có thể tái diễn sau vài tuần
vài tháng.
May nhất là sỏi tự tống ra được hoặc phẫu thuật lấy sỏi ra thì các triệu
chứng trên sẽ hết không để lại di chứng , , , .
1.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng
+ Chụp Xquang không chuẩn bị:
- Phim True occlusal (Lower 90 0 occlusal): Phim cắn giữa hai hàm
răng tia theo đường thẳng góc 90 0 thấy rõ những sỏi ở ống Wharton nhất là
phần trước.
- Phim Oblique occlusal ( Lower oblique occlusal): Phim cắn như trên,
nhưng đầu ngả sang bên lành tia từ sau vai bên sỏi lướt mặt trong góc hàm.
Hình chụp được thấy rõ cả tuyến và phần sau ống Wharton.


14
Nhưng sỏi tuyến nước bọt có những độ cản quang khác nhau, thường là
ít cản quang nên cần chụp tia mềm và nhanh .

Hình 1.4. Phim True occlusal .

Hình 1.5. Phim Oblique occlusal .
+ Chụp Xquang có chuẩn bị:
Có thể chụp Xquang tuyến dưới hàm sau khi bơm 1- 2 ml lipiodol qua
ống Wharton. Chụp theo tư thế hàm chếch thấy ống Wharton to có viêm giãn
không đều, đường kính không đều có khi như chuỗi hạt hoặc có khi ống
Wharton chỉ ngấm phía trước sỏi rồi tắc lại ở chỗ có sỏi, hoặc qua được sỏi
nhưng rất ít, ở chỗ có sỏi biểu lộ bằng hình ảnh không ngấm thuốc.

15
Những phim chụp sau khi thuốc đã được thải hồi, tức là khoảng 15 phút
một ngày hay vài ngày sau, có thể thấy hình ảnh đặc biệt hơn: Thuốc lipiodol
còn tồn tại khu trú thành cột với hình khuyết tròn ở vùng khúc sau của ống
Wharton. Bình thường lipiodol được thải ra hết sau ba đến bốn ngày. Trong
sỏi có tổn thương ống và tuyến thuốc thải hồi lâu hơn , , .
+ Siêu âm
Siêu âm đã trở nên phổ biến bởi vì nó là không xâm lấn, có thể làm lại
nhiều lần và đưa ra kết luận tuyệt đối của sỏi tuyến nước bọt, phát hiện sỏi
kích thước từ 1,5 mm hoặc lớn hơn chính xác đến 95-99,5%.
Trong một số trường hợp, siêu âm có thể gợi ý chẩn đoán cuối cùng
hoặc cung cấp dữ liệu chẩn đoán phân biệt quan trọng. Hạn chế của siêu âm là
đánh giá sỏi ở các vị trí sâu của tuyến dưới hàm .

Đầu mũi tên: Ống Wharton không giãn
Số 1: Cơ hàm móng.
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm tuyến nước bọt dưới hàm
+ CT Scanner, MRI


16
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh này mang lại rất nhiều thông tin
trong việc đánh giá bệnh lý sỏi tuyến nước bọt như mật độ, ranh giới, kích
thước chính xác, liên quan của sỏi tới tổ chức xung quanh.
Chụp CT mặc dù có độ nhiễm xạ cao hơn nhưng ít xâm lấn hơn, cho
phép phân biệt mô tuyến nước bọt với mô mềm kế cận rõ hơn so với phương
pháp chụp cản quang tuyến nước bọt. Chụp CT cho phép phân biệt sang
thương ở trong hay ngoài tuyến. Ví dụ: hình ảnh lâm sàng của một nhiễm
trùng khoang miệng (nguyên nhân do răng) rất giốngvới một viêm ống tuyến
Wharton cấp. Trong trường hợp này hình ảnh phim CT cho phép phân biệt

được 2 tình huống trên. Phim CT cũng có thể cho thấy hình ảnh sỏi rốn tuyến
dưới hàm vốn khó thấy được trên các phim XQ thông thường. Hình ảnh CT
ba chiều giúp khảo sát các bất thường ống tuyến cũng như các thay đổi cấu
trúc nhu mô tuyến trong không gian 3 chiều. Trên phim chụp MRI hình ảnh
cho kết quả rõ ràng hơn về vị trí sỏi so với tuyến nước bọt dưới hàm, có thể
thấy rõ sỏi nằm trong nhu mô tuyến hay tại lòng ống tuyến cũng như các
thành phần nhu mô tuyến có bị tổn thương hay xâm lấn không .

Hình 1.7. Chụp CT Scaner sỏi tuyến nước bọt dưới hàm


17

Hình 1.8. Chụp MRI sỏi tuyến nước bọt dưới hàm
1.2.6. Chẩn đoán
Chẩn đoán dựa trên tiền sử những cơn thoát vị và cơn đau nước bọt và
viêm sơ tuyến dưới hàm, hoặc phlegmon sàn miệng.
Nếu chọc kim vào đúng sỏi là tốt nhất
Chẩn đoán phân biệt:
Có tiền sử thoát vị và cơn đau thì ngoài phản xạ giãn ống, không còn
bệnh gì khác cần phân biệt với sỏi.
Có viêm ống và quanh ống Wharton: phân biệt dễ với viêm tấy Ludwig
có triệu chứng nhiễm độc toàn thân và hoại thư, vùng sàn miệng tấy đều, lấp
đầy không có ranh giới rõ rệt giữa sàn miệng và mặt trong xương hàm như ở
sỏi. Hoặc với nang sàn miệng to hơn và có mức độ rõ rệt căng bóng hơn.
Có viêm mạn tuyến dưới hàm: Phân biệt đôi khi với viêm quanh hạch,
nhất là do lao. Nhưng trong viêm hạch, khối sưng ở sát da nhiều hơn, còn viêm
tuyến ở sâu hơn, sờ rõ với ngón tay trái ở trong miệng, khi những ngón tay phải

18
đẩy u từ ngoài vào. Quai bị dưới hàm thường gặp ở hai bên có tiền sử dịch tễ
và sốt trước, tự khỏi sau và ngày. Viêm tuyến do phản xạ được loại trừ sau khi
chụp X quang có tiêm lipiodol không thấy sỏi mà chỉ thấy ống Wharton bị giãn
đều. Khối u dưới hàm lành hoặc ác có tiền sử khác hơn, nhưng đôi khi cần sinh
thiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ làm giải phẫu bệnh , , .
1.2.7. Biến chứng
* Viêm tấy vùng sàn miệng:
Bệnh nhân đau dữ dội vùng sàn miệng lên tai không ăn, nuốt, nói được.
Đau suốt ngày đêm làm bệnh nhân không ngủ được. Há miệng hạn chế, chỉ
bớt khi mủ thoát ra qua lỗ ống. Bệnh nhân khạc nhổ luôn miêng, đôi khi lẫn
cả mủ. Sốt nhẹ hoặc cao, sức khỏe bị ảnh hưởng vì đau và hạn chế ăn uống.
Đôi khi tình trạng bi đát trong viêm tấy lan tỏa kiểu Ludwig.
Khám thấy vùng dưới hàm có sưng gồ, đôi khi kèm hạch nhỏ. Há
miệng hạn chế khoảng 2cm vì đau nhức. Lưỡi bị đẩy lên cao và sang bên
lành, hạn chế cử động, không thè ra được vì thắng lưỡi bị kéo vào giữa đám
sưng tấy ở sàn miệng. Sàn miệng sưng nề, sưng đỏ bên có sỏi, đôi khi lan tỏa
cả sang bên đối diện vùng trước ống. Chỗ sỏi hay khu trú, nề đỏ, sưng hơn, lỗ
ống nổi gồ, loét có gỉ mủ đặc. Sờ bằng hai tay trong và ngoài miệng thấy vùng
gồ đau liên tục, suốt từ lỗ ống, dọc ống Wharton vào tớ tuyến nề, hơi cứng, ít
khi phát hiện thấy sỏi vì cả vùng đó bị viêm nhiễm, sưng cứng tấy đỏ, trừ khi
sỏi to, có thể phát hiện được nếu có kinh nghiêm. Có thể dùng kim chọc vào
chỗ đau thấy đụng vào sỏi cứng thì tốt nhất.
Diễn biến có thể tốt bệnh bớt dần sau khi mủ thoát ra được cùng với sỏi
và trở thành tình trạng mạn tính. Hiếm hơn viêm nhiễm lan tỏa cả vùng sàn
miệng tiên lượng nặng nề hơn.


19
* Viêm tuyến dưới hàm

Viên tuyến dưới hàm thường xảy ra do viêm nhiễm liên tiếp của ống
Wharton hoặc hiếm hơn do sỏi trong tuyến gây ra.
Đột nhiên bệnh nhân đau dữ dội vùng dưới hàm, có thể lan lên tai, nuốt
thấy vướng, đau, có sốt nhẹ. Tuyến dưới hàm gồ, sưng, đau. Vùng sàn miệng
cương dỏ, nề, đau như tả ở trên.
Với kháng sinh triệu chứng bớt dần. Diễn biến tới viêm mãn tính, để lại
tuyến sơ cứng, to, gồ ghề. Hoặc hiếm hơn viêm nhiễm lan mạnh da nóng đỏ,
đau tiến tới mưng mủ, vỡ mủ để lại lỗ dò ngoài da , , .
1.2.8. Điều trị
Điều chủ yếu và đầu tiên là phải vệ sinh răng miệng tốt và dùng kháng
sinh khi có nhiễm khuẩn.
Sỏi ở ống Wharton: Nếu sỏi nhỏ dùng thuốc lợi tiết nước bọt như cồn
Jaborandi nồng độ 1/5 (XX giọt 3 lần mỗi ngày) có thể tống được sỏi ra.
* Phẫu thuật theo đường trong miệng
Đường rạch trong miệng
Có thể dùng đường rạch trong miệng sử dụng đối với bệnh lý viêm
mạn, lấy sỏi hay u lành TDH. Với đường rạch này, tác giả Yoav (2003) nhận
thấy có thể lấy toàn bộ tuyến và sỏi, ống tuyến, tránh 6% viêm ngược dòng
vào ống tuyến sau PT.
Có thể phẫu thuật dưới gây tê hoặc gây mê quan trọng nhất là phải khu
trú được sỏi và khi rạch niêm mạc và lách bóc, đừng để sỏi di chuyển và chìm
mất trong đám tổ chức mô lỏng lẻo đang bị viêm nhiễm dưới sàn miệng.
Chúng tôi thấy tốt nhất là dùng một mũi chỉ khâu đầu xa viên sỏi ngang
ống Wharton để cố định sỏi không cho di chuyển vào sau ống. Sau đó gây tê,
rồi rạch ngang hoặc dọc ống, trên hòn sỏi, rạch thẳng một đường sắc gọn, tới
sỏi và lấy ra. Có thể không cần khâu phục hồi ống.


20
Trong trường hợp viêm cấp sàn miệng do sỏi, có khi phảican thiệp như

cấp cứu. Lúc này (dễ dàng hơn, chỉ cần rạch tháp mủ ở sàng miệng, có thể sỏi
theo đó ra luôn, kết quả tốt hiệu quả tức thì) , , .
* Phẫu thuật theo đường ngoài miệng
Đường rạch dưới hàm
Đường rạch dưới hàm là đường rạch kinh điển có thể giảm được nhiều biến
chứng với nhiều mức độ khác nhau tuỳ tác giả nghiên cứu. Tỉ lệ tổn thương TK
mặt khi rạch đường rạch này là từ 18% đến 36%, trong đó hai phần ba tổn
thương vĩnh viễn. Tổn thương TK lưỡi từ 2% đến 5%, 1% chảy máu.
Sỏi ở sâu, đầu tuyến hoặc trong tuyến. Sỏi ở phía tận cùng ống, gần
tuyến khó lấy qua đường trong miệng và đôi khi phải dùng đường ngoài da và
thường thì phẫu thuật cắt bỏ tuyến dưới hàm luôn. Tuyến dưới hàm thường đã
viêm nhiễm nhiều lần và xơ hóa nên thường có chỉ định cắt bỏ tuyến dưới
hàm. Nhưng với những công trình nghiên cứu gần đây những tuyến nước bọt
được gắn cho vai trò lưỡng diện, không những chỉ tiết nước bọt cần thiết cho
ăn, nuốt, nhai, tiêu hóa mà còn có chức năng nội tiết, gần như tuyến tụy, tuy
rằng ít quan trọng hơn. Do đó, một số tác giả khuyên nên cố gắng tránh phẫu
thuật cắt bỏ tuyến. Đặc biệt, Lemaitre khuyên như sau: “Đối với tôi, chỉ cắt
bỏ tuyến trong hai trường hợp: trong những ca hiếm, có sỏi trong tuyến và
trong những ca hiếm hơn nữa, có biến chứng ở tuyến như mưng mủ, biến
chuyển biểu mô”.
Chúng tôi cho rằng nên cắt bỏ tuyến dưới hàm khi đã không còn khả
năng điều trị phục hồi bảo tồn chức năng và không có khả năng phẫu thuật
bảo tồn nghĩa là chỉ lấy sỏi mà không can thiệp vào tuyến. Chỉ khi nào tuyến
đã bị viêm nhiễm nhiều lần và có xơ hóa rõ rệt vè lâm sàng và Xquang hãy
nên cắt bỏ , .


21
1.3. Nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm.
Ambroise Pare từ thế kỷ thứ XVI đã nói đến sỏi và được T. Closmadeue

(1855) đề cấp đến trong một luận án. Chứng bệnh này có tính chất ngày càng
phổ biến, tuyệt đại đa số ở tuyến dưới hàm (85%), nhất là ở ống Wharton.
Tuyến mang tai ít có sỏi hơn (10%) và cũng hay gặp ở trong ống. Tuyến dưới
lưỡi và những tuyến phụ rất hãn hữu gặp (5%). Do đó, khi người ta nói sỏi
tuyến nước bọt thường là để chỉ sỏi tuyến dưới hàm , , .
Delli K. với công trình nghiên cứu toàn diện về bệnh lý tuyến nước bọt
vào 2014, một số y văn trong và ngoài nước cũng đã công bố nhiều báo cáo
điều trị bệnh lý tuyến nước bọt, tuy nhiên đa số các công trình đó chủ yếu tập
trung nghiên cứu bệnh lý u tuyến nước bọt dưới hàm. Với bệnh lý sỏi tuyến
dưới hàm chưa được thống kê đầy đủ, và vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống
nhất về việc xác định bệnh, chỉ định và phương pháp điều trị. Gần đây nhất
Sigismund (2015) đã công bố sau khi nghiên cứu gần 3000 trường hợp sỏi
tuyến nước bọt từ giữa năm 1987 đến năm 2009 cho kết quả. Sỏi tuyến nước
bọt mang tai chiếm 19,6% với 83% sỏi trong ống tuyến Stenon, 17% sỏi trong
nhu mô tuyến. Sỏi tuyến nước bọt chủ yếu gặp tại tuyến nước bọt dưới hàm
chiếm 80,4% với 53% sỏi nằm trong lòng ống tuyến, 47% sỏi nằm trong nhu
mô tuyến. Với các triệu chứng đầu tiên kéo dài trung bình 26 tháng. Triệu
chứng sưng tại tuyến 50,3% tiếp theo là sưng có kèm theo đau 41,6% chỉ có
đau không 3,1%. Kích thước sỏi trung bình trong tuyến nước bọt dưới hàm là
8,3mm, trong tuyến nước bọt mang tai là 6,4mm. Do vị trí của sỏi nằm ở sâu
cũng như kích thước nhỏ sỏi tuyến nước bọt mang tai trong một số trường
hợp có thể điều trị bắng cách sử dụng kỹ thuật lấy sỏi ít sang chấn dưới hướng
dẫn của nội soi, Với sỏi tuyến nước bọt dưới hàm thường có thể nằm nông
kích thước sỏi lớn hơn thường có thể kết hợp nhiều phương pháp lấy sỏi qua
đường miệng .


22

Hình 1.9. Lấy sỏi qua đường miệng dưới hướng dẫn của nội soi

Năm 2012 Zenk J và M Koch đã nghiên cứu trên 1000 trường hợp phẫu
thuật lấy sỏi tuyến nước bọt dưới hàm dưới hướng dẫn của máy nội soi. Nội
soi kết hợp với tán sỏi, phẫu thuật lấy sỏi qua đường miệng đây là các kỹ
thuật lấy sỏi ít xâm lấn, bảo tồn tuyến tối đa. Khi có sự kết hợp của các
phương pháp này làm thay đổi cách tiếp cận và điều trị sỏi tuyến nước bọt
dưới hàm. Từ năm 2003 đến năm 2008 tất cả các bệnh nhân có sỏi tuyến nước
bọt đã được chẩn đoán và điều trị với cùng một phương pháp lấy sỏi qua
dường miệng dưới hướng dẫn của nội soi Sialendoscopy (SGE). Các yếu tố
tác giả đưa ra phân tích bao gồm vị trí sỏi, kích thước sỏi, tỷ lệ phẫu thuật
thành công, biến chứng sau phẫu thuật ngắn và lâu dài cho kết quả. Lấy sỏi
qua đường miệng là phương pháp được sử dụng để lấy bỏ sỏi tuyến nước bọt
dưới hàm (92%), với 5% lấy sỏi dưới hướng dẫn của nội soi cho kết quả thành
công đạt trên 90%. Chỉ có 4% cần phải cắt bỏ tuyến nước bọt dưới hàm hoàn
toàn lấy sỏi. Riêng sỏi tuyến nước bọt mang tai lấy bỏ sỏi dưới hướng dẫn của
nội soi SGE 22%. Kết hợp SGE và đường rạch trong miệng 26%, tán sỏi bằng
laze 52%, với tỷ lệ thành công trên 90%. Phương pháp lấy sỏi dưới hướng dẫn
của nội soi thành công đạt tới 98%. Kỹ thuật lấy sỏi dưới hướng dẫn của nội
soi là một công cụ chẩn đoán và điều trị chính xác quan trọng trong việc điều
trị lấy sỏi qua đường miệng, ít xâm lấn bảo tồn tuyến tối đa tuy nhiên cần phải


23
kết hợp với các phương pháp khác như lấy sỏi qua đường miệng, laze để đảm
bảo tỷ lệ thành công cao nhất ít biến chứng .

Hình 1.10. Phẫu thuật lấy sỏi qua đường miệng
Phẫu thuật lấy sỏi tuyến nước bọt dưới hàm qua đường miệng là
phương pháp ít xâm lấn bảo tồn tuyến tối đa đã được nhiều tác giả nghiên cứu
trước đây, năm 2014 Juul M và N Wagner báo cáo tại khoa Tai-mũi-họng của
Bệnh viện Zealand Bắc, Hillerod, Đan Mạch. Tỷ lệ phẫu thuật thành công cao

93%, sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 94%, theo dõi sau 6 tháng
bệnh nhân hoàn toàn hết triệu chứng chiếm tới 92%. Trong 94% bệnh nhân
bảo tồn tuyến lấy sỏi qua đường miệng không có nhiễm trùng chỉ có 3% bị
tổn thương dây thần kinh lưỡi, 6% có báo cáo ngứa lưỡi liên tục. Dựa vào
nghiên cứu này và các nghiên cứu trước đây về loại bỏ sỏi tuyến nước bọt
dưới hàm qua đường rạch trong miệng, nhận thấy phương pháp phẫu thuật
này có hiệu quả cao, thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn có thể thực hiện dưới
gây tê, trường hợp sỏi lớn và nằm sâu phía rốn ống Wharotn có thể phải phẫu
thuật dưới gây mê .


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 102 bệnh nhân được chẩn đoán sỏi tuyến nước bọt dưới hàm và
được điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt Bệnh viện
Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 01/2006 đến tháng 08/2015.
Tính cỡ mẫu: Áp dụng công thức

n Z (21  / 2 )

p(1  p)
( p. ) 2

Với = 0,05
Z (21  / 2 ) = 1,96

p = 0,42 tỷ lệ BN có sỏi trong lòng nhu mô tuyến dưới hàm [5].

 là sai lệch tương đối,  = 0,17
Thay vào công thức ta có: n = 95. Trên thực tế tiến hành lấy 102 bệnh
nhân.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ:
+ Bệnh án
+ Kết quả siêu âm hoặc X quang hoặc CT Scanner, MRI
- Có địa chỉ liên lạc rõ ràng, có số điện thoại liên hệ.
- Có chẩn đoán là bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm.
- Có can thiệp phẫu thuật để lấy sỏi.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu.


25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân bỏ điều trị.
- Hồ sơ bệnh nhân có các bệnh toàn thân cấp tính kèm theo.
- Được chẩn đoán là sỏi tuyến nước bọt dưới hàm nhưng không tham gia
điều trị phẫu thuật.
- Liên lạc bằng điện thoại hỏi bệnh không thực hiện được.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu một chùm ca bệnh

2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu
Áp dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không xác suất nhưng có đủ
mẫu thống kê y sinh học tối thiểu.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
 Chuẩn bị mẫu nghiên cứu
 Hồ sơ bệnh án

Chuẩn bị hồ sơ bệnh án cụ thể như sau:
Kiểm tra, chọn lựa toàn bộ hồ sơ, bệnh án lưu trữ có đầy đủ thông tin:
- Chẩn đoán xác định sỏi TDH.
- Đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán xác định.
+ Siêu âm
+ X quang phim cắn
+ CT Scanner hoặc MRI
- Phương pháp điều trị phẫu thuật đã được thực hiện và mô tả chi tiết.