NGHIÊN cứu NGUYÊN NHÂN và THÁI độ xử TRÍ CHẢY máu SAU đẻ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HIN

Nghiên cứu nguyên nhân
và thái độ xử trí chảy máu sau đẻ
tại bệnh viện Phụ sản trung ơng
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Qung Bc

H NI - 2016


Lời Cảm Ơn
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô,
các anh chò và bạn bè đồng nghiệp.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin
chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng sau Đại học, Bộ
môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôt trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn
tới:
TS Nguyễn Quảng Bắc người thầy đã
dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
Các Phó giáo sư, Tiến só trong Hội
đồng khoa học thông qua đề cương và luận
văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu
cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo
bệnh viện và khoa Sản bệnh viện Đa
khoa HàĐông
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn
tới tất cả người thân trong gia đình, bạn bè
và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó
khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.


Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng
11 năm 2016
Nguyễn Thò Hiền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Hiền, lớp cao học 23, chuyên ngành Sản phụ khoa
khóa 2014 - 2016, Trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS. Nguyễn Quảng Bắc.
2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu
nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực khách quan đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2016
Tác giả

Nguyễn Thị Hiền


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APTT

: Thời gian Thromboplastin từng phần được hoạt hóa

ÂĐ

: Âm đạo

BTC

: Buồng tử cung

BVBMTSS :Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
BVPSTW

: Bệnh viện Phụ - sản Trung ương

CMSĐ

: Chảy máu sau đẻ

CTC

: Cổ tử cung

ĐMHV

: Động mạch hạ vị

ĐMTC

: Động mạch tử cung

Hb

: Hemoglobin

HCT

: Hematocrit

Fib

: Fibrinogen

PT

: Thời gian Prothrombin

RTĐ

: Rau tiền đạo

RCRL

: Rau cài răng lược

TC

: Tử cung

TCBP

: Tử cung bán phần

TH

: Trường hợp

TCHT

: Tử cung hoàn toàn

TSM

: Tầng sinh môn

TT

: Thời gian Thrombin

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ...................................................................3
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bộ phận sinh dục và bánh rau
liên quan đến chảy máu sau đẻ................................................................4
1.2.1. Đặc điểm cấu tạo cơ tử cung.............................................................4
1.2.2. Động mạch tử cung ..........................................................................4
1.2.3. Tĩnh mạch tử cung............................................................................6
1.2.4. Động mạch buồng trứng...................................................................6
1.2.5. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau................................................7
1.2.6. Sinh lý của sự sổ rau.........................................................................7
1.2.7. Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau..............................................8
1.3. Phân loại CMSĐ.....................................................................................9

1.3.1. Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất......................................9
1.3.2. Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu...............................10
1.3.3. Phân loại CMSĐ dựa theo dấu hiệu lâm sàng................................10
1.4. Lâm sàng, cận lâm sàng CMSĐ............................................................11
1.4.1. Lâm sàng.........................................................................................11
1.4.2. Cận lâm sàng CMSĐ.......................................................................11
1.5. Nguyên nhân CMSĐ.............................................................................11
1.5.1. Nguyên nhân do đờ tử cung............................................................11
1.5.2. Chấn thương đường sinh dục..........................................................13
1.5.3. Sót rau.............................................................................................13
1.5.4. Rau cài răng lược............................................................................14
1.5.5. Rau bám chặt, rau cầm tù................................................................15
1.5.6. Rau tiền đạo....................................................................................15
1.5.7. Rau bong non..................................................................................15
1.5.8. Lộn tử cung.....................................................................................16
1.5.9. Các nguyên nhân do kỹ thuật mổ lấy thai.......................................16
1.5.10. Các nguyên nhân do bệnh lý của sản phụ gây rối loạn đông máu 17


1.5.11. Viêm nội mạc tử cung...................................................................17
1.5.12. Nhiễm khuẩn tại vết mổ tử cung...................................................17
1.6. Hậu quả của CMSĐ..............................................................................17
1.6.1. Cắt tử cung......................................................................................17
1.6.2. Tử vong mẹ.....................................................................................17
1.6.3. Tổn thương tạng và máu tụ.............................................................18
1.6.4. Hội chứng Sheehan.........................................................................18
1.6.5. Các hậu quả khác............................................................................18
1.7. Xử trí CMSĐ.........................................................................................18
1.7.1. Hồi sức nội khoa.............................................................................18
1.7.2. Xử trí CMSĐ bằng các thủ thuật sản khoa.....................................19

1.7.3. Các phẫu thuật xử trí trong CMSĐ.................................................21
1.8. Đề phòng chảy máu sau đẻ....................................................................26
1.9. Một số nghiên cứu trong nước và quốc tế về CMSĐ............................27
1.9.1. Trong nước......................................................................................27
1.9.2. Quốc tế............................................................................................27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................28
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................29
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................29
2.2.5. Các biến số nghiên cứu...................................................................29
2.2.6. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu.......................................32
2.2.7. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................32
2.2.8. Phương pháp xử lí số liệu...............................................................33
2.2.9.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu....................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................34
3.1.1. Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ.................................................34
3.1.2. Mối liên quan giữa phương pháp đẻ và CMSĐ..............................35


3.1.3. Phân bố trọng lượng thai trong CMSĐ...........................................35
3.1.4. Thời điểm phát hiện CMSĐ............................................................36
3.1.5. Sự thay đổi chỉ số Hematocrite trước và tại thời điểm CMSĐ.......36
3.1.6. Các thông số về huyết động học tại thời điểm phát hiện CMSĐ....37
3.2. Nguyên nhân gây CMSĐ.....................................................................38
3.2.1. Các nguyên nhân gây CMSĐ..........................................................38
3.2.2. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ và phương pháp đẻ........................39

3.2.3. Nhóm nguyên nhân CMSĐ do tai biến mổ đẻ................................40
3.2.4. Nguyên nhân CMSĐ do rau............................................................40
3.2.5. Nguyên nhân CMSĐ do chấn thương đường sinh dục và vỡ tử cung....41
3.3. Các phương pháp xử trí.........................................................................42
3.3.1. Xử trí CMSĐ...................................................................................42
3.3.2. Các phương pháp xử trí CMSĐ bằng phẫu thuật............................43
3.3.3. Các phương pháp xử trí CMSĐ bằng thủ thuật..............................44
3.3.4. Xử trí CMSĐ do đờ tử cung...........................................................45
3.3.5. Xử trí CMSĐ do rách tầng sinh môn-Âm đạo-Cổ tử cung.............46
3.3.6. Xử trí CMSĐ do khối máu tụ đường sinh dục................................46
3.3.7. Xử trí CMSĐ do rau cài răng lược..................................................47
3.3.8. Xử trí CMSĐ do rau tiền đạo..........................................................47
3.3.9. Xử trí CMSĐ do rau bong non........................................................48
3.3.10. Xử trí CMSĐ do rau bám chặt......................................................49
3.3.11. Xử trí CMSĐ do sót rau................................................................49
3.3.12. Xử trí CMSĐ do vỡ tử cung.........................................................49
3.3.13. Xử trí CMSĐ do rách phức tạp trong mổ lấy thai.........................50
3.3.14. Xử trí CMSĐ sau cắt tử cung bán phần do CMSĐ.......................50
3.3.15. Xử trí CMSĐ do chảy máu tại vết mổ lấy thai.............................51
3.3.16. Xử trí CMSĐ do viêm niêm mạc tử cung.....................................51
3.3.17. Xử trí CMSĐ do chảy máu diện gỡ dính......................................51
3.3.18. Xử trí CMSĐ do tụ máu thành bụng.............................................51
3.3.19. Bồi phụ khối lượng tuần hoàn.......................................................52
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................53
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................53


4.1.1. Tuổi sản phụ liên quan đến CMSĐ.................................................53
4.1.2. Liên quan giữa cách kết thúc thai nghén và CMSĐ.......................53
4.1.3. Phân bố trọng lượng thai nhi...........................................................54

4.2. Thời điểm phát hiện chảy máu..............................................................54
4.3. Phân tích về nguyên nhân CMSĐ.........................................................56
4.3.1.CMSĐ do đờ tử cung.......................................................................57
4.3.2. Nguyên nhân CMSĐ do rau............................................................58
4.3.3. CMSĐ do rách tầng sinh môn - âm đạo - cổ tử cung......................61
4.3.4. Nguyên nhân CMSĐ do tụ máu đường sinh dục dưới....................62
4.3.5. Nguyên nhân CMSĐ do vỡ tử cung................................................62
4.3.6. CMSĐ do tai biến mổ đẻ.................................................................63
4.3.7. CMSĐ do chảy máu mỏm cắt sau cắt tử cung................................64
4.4. Các phương pháp xử trí CMSĐ............................................................65
4.4.1. Xử trí CMSĐ do đờ tử cung...........................................................66
4.4.2. Xử trí CMSĐ do rau cài răng lược..................................................70
4.4.3. Xử trí CMSĐ do rau tiền đạo..........................................................72
4.4.4. Xử trí CMSĐ do sót rau..................................................................74
4.4.5. Xử trí CMSĐ do rau bong non........................................................75
4.4.6. Xử trí rau bám chặt.........................................................................75
4.4.7. Xử trí CMSĐ do rách đường sinh dục dưới....................................76
4.4.8. Xử trí CMSĐ do tụ máu đường sinh dục dưới................................76
4.4.9. Xử trí CMSĐ do vỡ tử cung...........................................................77
4.4.10. Xử trí CMSĐ do chảy máu mỏm cắt tử cung...............................78
4.4.11. Xử trí CMSĐ do chảy máu tại vết mổ tử cung.............................79
4.4.12. Xử trí CMSĐ do rách phức tạp đoạn dưới tử cung khi mổ lấy thai.....79
4.4.13. Xử trí CMSĐ do tụ máu thành bụng.............................................80
4.4.14. Xử trí CMSĐ do viêm niêm mạc tử cung.....................................80
4.4.15. Xử trí CMSĐ do chảy máu diện gỡ dính......................................80
4.5. Truyền máu trong xử trí CMSĐ............................................................80
KẾT LUẬN .....................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO84
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 4.1.

Phân loại 4 mức độ CMSĐ...........................................................9
Phân bố tuổi sản phụ...................................................................34
Mối liên quan giữa phương pháp đẻ và CMSĐ..........................35
Phân bố trọng lượng thai.............................................................35
Sự thay đổi chỉ số Hematocrite trước và tại thời điểm chảy máu ..........36
Các thông số về huyết động học tại thời điểm phát hiện CMSĐ 37
Phân bố nguyên nhân trong CMSĐ............................................38
Phân bố nguyên nhân chảy máu sau đẻ và phương pháp đẻ.......39
Các tai biến do mổ đẻ gây CMSĐ...............................................40
Phân bố nguyên nhân CMSĐ do rau...........................................40
Phân bố nguyên nhân CMSĐ do chấn thương đường sinh dục và
vỡ TC..........................................................................................41
Xử trí CMSĐ...............................................................................42
Các phương pháp xử trí CMSĐ bằng phẫu thuật........................43
Các phương pháp xử trí CMSĐ bằng thủ thuật..........................44
Xử trí CMSĐ do đờ tử cung........................................................45
Xử trí CMSĐ do rách tầng sinh môn-Âm đạo-Cổ tử cung.........46
Xử trí CMSĐ do khối máu tụ đường sinh dục............................46
Xử trí CMSĐ do rau cài răng lược..............................................47
Xử trí CMSĐ do rau tiền đạo......................................................47
Xử trí CMSĐ do rau bong non....................................................48
Xử trí CMSĐ do sót rau..............................................................49
Xử trí CMSĐ do vỡ tử cung........................................................49
Xử trí CMSĐ do rách phức tạp trong mổ lấy thai.......................50
Xử trí CMSĐ sau cắt TCBP do CMSĐ.......................................50
Xử trí CMSĐ do viêm niêm mạc tử cung...................................51
Bồi phụ khối hồng cầu................................................................52
Bồi phụ tuần hoàn các yếu tố khác.............................................52
So sánh phương pháp xử trí với các tác giả khác cùng địa điểm

nghiên cứu.................................................................................. 65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố thời điểm phát hiện chảy máu.......................................36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.
Hình 1.2.
Hình 1.3.
Hình 1.4.
Hình 1.5.

Động mạch tử cung.........................................................................6
Vị trí và kĩ thuật thắt ĐMTC.........................................................21
Vị trí và kỹ thuật thắt ĐMHV.......................................................22
Kỹ thuật khâu mũi B-Lynch cải tiến.............................................23
Kỹ thuật đặt bóng buồng tử cung..................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong 5 tai biến sản khoa nặng nề,
nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho mẹ, có thể xuất hiện ngay khi sổ
thai hay sổ rau hoặc muộn trong thời kì hậu sản [1].
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), tỷ lệ CMSĐ xấp xỉ 10,5% tổng số các
ca đẻ. Năm 2000, toàn thế giới có khoảng 13 795 000 bà mẹ bị CMSĐ và

khoảng 132 000 trường hợp tử vong mẹ liên quan trực tiếp đến CMSĐ, chiếm
28% các trường hợp tử vong mẹ. Phần lớn các ca tử vong mẹ do CMSĐ xảy
ra ở các nước đang phát triển, đặc biệt ở châu Phi và châu Á [1].
Tại Hoa kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5% trong số các
trường hợp tử vong mẹ do các biến chứng sản khoa [2]. Ở Hồng Kông, tỷ lệ
tử vong mẹ do CMSĐ chiếm tới 53% các trường hợp tử vong mẹ [3].
Tại Việt Nam, tử vong do CMSĐ chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các
nguyên nhân tử vong mẹ. Tại viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh: từ năm 1986
đến năm 1990, tỉ lệ tử vong do CMSĐ chiếm 27,5% trong số các trường hợp
tử vong mẹ [4]. Theo Nguyễn Đức Vy, tỉ lệ CMSĐ chiếm 67,4% của 5 tai
biến sản khoa và tỉ lệ tử vong mẹ là 66,8% trong các trường hợp tử vong do 5
tai biến sản khoa từ năm 1996 - 2001 [5]. Tuy nhiên tỷ lệ này thay đổi tùy
từng nơi, từng thời kỳ.
CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp đẻ đường dưới và mổ lấy thai. Có
nhiều nguyên nhân gây CMSĐ như: đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường
sinh dục dưới, vỡ tử cung, rau bong non, rau cài răng lược, kỹ thuật mổ không
tốt, viêm niêm mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ... Nếu không được phát hiện
sớm, xử trí đúng và kịp thời sẽ dẫn đến tử vong mẹ rất nhanh hoặc để lại
những di chứng nặng nề nếu sống sót. Do tính chất cấp cứu và mức độ nguy
hiểm như vậy, việc hiểu rõ nguyên nhân, chẩn đoán và xử trí CMSĐ là hết sức
cần thiết.


2
Ngoài những biện pháp cũ như: khâu mũi B-Lynch, thắt động mạch tử
cung, cắt tử cung… Hiện nay có thêm nhiều phương pháp mới được áp
dụng trong điều trị chảy máu sau đẻ đạt kết quả tốt tại bệnh viện Phụ sản
Trung ương (BVPSTW) như: nút mạch, đặt bóng chèn trong buồng tử
cung… Do vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu
nguyên nhân và thái độ xử trí chảy máu sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản

Trung ương" với 2 mục tiêu:
1. Xác định một số nguyên nhân chảy máu sau đẻ tại BVPSTW trong 2
năm 2015-2016.
2. Phân tích kết quả xử trí của các trường hợp chảy máu sau đẻ nêu trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO): chảy máu sau đẻ là
những tai biến gây chảy máu sau khi sổ thai, lúc rau còn nằm trong buồng tử
cung hoặc ngay sau khi sổ rau ra ngoài với số lượng máu chảy ra quá mức
bình thường (trên 500ml) và ảnh hưởng đến toàn trạng của sản phụ [6].
CMSĐ khi lượng máu mất trên 500ml đối với đẻ đường âm đạo và trên
1000 ml đối với đẻ mổ [7], [8], [9].
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản: CMSĐ là những chảy máu cấp tính ngay sau đẻ, rau còn nằm trong
buồng tử cung hoặc rau đã sổ ra ngoài với lượng máu mất trên 300ml [10].
Giới hạn này phản ánh những lo ngại về thể trạng của phụ nữ Việt Nam nhỏ
hơn, tỉ lệ thiếu máu của phụ nữ Việt Nam tương đối cao (48%) và lượng máu
mất ước tính thông thường chỉ bằng nửa lượng máu mất thực tế [11].
Theo WHO nguy cơ tử vong do CMSĐ tăng lên trên sản phụ có thiếu
máu trước đó, chỉ cần mất khoảng 200 - 250 ml máu có thể dẫn tới tử vong.
Vì vậy theo Nelson khi lượng máu mất khoảng 15% khối lượng tuần hoàn
được gọi là biến chứng chảy máu [12].
Đánh giá lượng máu mất chính xác nhất phải dùng săng nilon vô
khuẩn có sẵn vạch đo bằng mililit. Tuy nhiên do máu chảy đôi khi đọng
trong buồng tử cung hoặc công tác thu gom không tốt nên gây nhầm lẫn

trong việc đánh giá mức độ mất máu [13]. Vì vậy một số tác giả đề xuất
đánh giá lượng máu mất thông qua chỉ số huyết học như hemoglobin (Hb),
hematocrit (HCT) [14].


4
Theo Coombs và cộng sự: chảy máu sau đẻ khi hematocrit (HCT) sau
đẻ thấp hơn so với trước đẻ trên 10%, lúc đó cần phải truyền máu. Theo Roger
(1998) cho rằng xét nghiệm hemoglobin (Hb) sau đẻ 24 - 48 giờ có giá trị ước
đoán lượng máu mất sau đẻ tuy nhiên điều này còn phụ thuộc nhiều vào tình
trạng thiếu máu trước đó [15].
Mức độ nguy hiểm không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất mà còn
phụ thuộc vào thể trạng của sản phụ do đó bác sĩ sản khoa cần linh hoạt trong
đánh giá và xử trí từng trường hợp cụ thể.
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bộ phận sinh dục và bánh rau
liên quan đến chảy máu sau đẻ
1.2.1. Đặc điểm cấu tạo cơ tử cung
Tử cung là một tạng nằm trong chậu hông, nối thông bên ngoài với âm
đạo. Bình thường tử cung có hình thang, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới,
gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Khi có thai, kích thước tử cung tăng lên cùng
với quá trình lớn lên của thai, hệ thống mạch máu cũng phát triển theo.
Tử cung được cấu tạo gồm 3 lớp từ trong ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp
cơ, lớp phúc mạc. Lớp cơ tử cung ở thân và cổ tử cung có khác nhau. Ở cổ tử
cung và eo tử cung chỉ có 2 lớp là lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài.
Thân tử cung có 3 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ đan ở giữa và lớp cơ
dọc ở ngoài. Trong lớp cơ đan có các mạch máu chạy xoáy nên sau đẻ lớp cơ
đan này bóp chặt có tác dụng cầm máu. Do tính chất đặc biệt của cơ tử cung
nên tử cung vừa đàn hồi vừa co giãn [16].
1.2.2. Động mạch tử cung [17],[18]
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị dài 10 - 15 cm,

cong queo, lúc đầu chạy ở thành bên chậu hông, sau dây chằng rộng, rồi chạy
ngang tới eo tử cung, lật lên trên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy ngang
dưới vòi tử cung, tiếp nối với động mạch buồng trứng.


5
Về liên quan: chia làm 3 đoạn:
Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm sau mặt trong cân cơ bịt,
có phúc mạc phủ lên, là giới hạn dưới của hố buồng trứng.
Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào,
trong nền dây chằng rộng. Ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt
chéo cách cổ tử cung 1,5 cm.
Đoạn cạnh tử cung: khi chạy đến sát bờ bên của tử cung, động mạch
chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung, giữa 2 lá của dây chằng rộng. Đoạn
này động mạch chạy xoắn như lò xo. Khi tới sừng tử cung thì động mạch bắt
chéo ở phía sau dây chằng tròn để quặt ngang ra ngoài, chạy dưới vòi tử cung.
Các nhánh bên:
- Nhánh niệu quản: tách ra ở nền dây chằng rộng.
- Nhánh bàng quang - âm đạo.
- Nhánh cổ tử cung: có 4 - 5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi
chạy vòng mặt trước và mặt sau cổ tử cung.
- Nhánh thân tử cung: có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ tử cung,
qua cả lớp cơ đan.
Nhánh tận:
- Nhánh đáy tử cung: cấp máu cho tử cung.
- Nhánh vòi tử cung trong chạy giữa 2 lá mạc treo vòi tử cung rồi nối với
nhánh vòi tử cung ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi tử
cung, mạc treo vòi tử cung.
- Nhánh buồng trứng trong chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng,
tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu

cho buồng trứng.
- Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.


6

Động mạch buồng
trứng
Niệu quản
Động mạch tử cung
Thân tử cung
Eo tử cung
Bàng quang

Hình 1.1. Động mạch tử cung
()
1.2.3. Tĩnh mạch tử cung
Gồm có 2 đường:
Đường nông: là đường tĩnh mạch chạy kèm động mạch tử cung, cũng
bắt chéo trước niệu quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị. Đường này dẫn máu
của cả bàng quang.
Đường sâu: chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị. Đường
này còn dẫn máu của cả bàng quang, âm đạo và đám rối tĩnh mạch Santorini.
1.2.4. Động mạch buồng trứng
Động mạch buồng trứng là một nhánh của động mạch chủ bụng, được
tách ra ngay dưới chỗ tách của động mạch thận. Động mạch buồng trứng chạy
xuống dưới, hơi ra ngoài và nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước động mạch
chậu ngoài rồi theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu trên của buồng
trứng, chia làm 3 nhánh:
- Nhánh vòi tử cung ngoài: cấp máu cho vòi tử cung.

- Nhánh nối ngoài nối với nhánh nối trong của động mạch tử cung.
- Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng.


7
Chính nhờ vòng nối phong phú với động mạch tử cung nên động mạch
buồng trứng còn có vai trò cấp máu cho tử cung. Điều này có ý nghĩa đặc biệt
khi thắt động mạch tử cung cầm máu thì tử cung vẫn được đảm bảo nuôi
dưỡng nhờ hệ thống vòng nối này.
1.2.5. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau
Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có
đường kính trung bình 16 - 20 cm, dầy 2 - 3 cm ở trung tâm và mỏng dần
đến rìa bánh rau. Khi thai đủ tháng, trọng lượng bánh rau khoảng 500 gr
(1/6 trọng lượng thai), thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau đáy tử cung,
nếu rau bám xuống đoạn dưới tử cung thì gọi là rau bám thấp.
Bánh rau gồm 3 phần do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản
mạc tử cung - rau), trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị trí của
ngoại sản mạc tử cung - rau) và nội sản mạc.
- Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám. Trong
trường hợp lớp này bị tổn thương (viêm niêm mạc tử cung do nạo thai nhiều
lần, tử cung có sẹo mổ cũ...), gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gây
nên rau cài răng lược, đó là một trong những nguyên nhân của CMSĐ.
- Trung sản mạc: Có các gai rau phát triển trong hồ huyết, có 2 loại gai
rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng
trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai
rau bám thì bám vào thành hồ huyết để kết nối rau và tử cung.
- Nội sản mạc: Là phần màng quay về phía buồng ối, có cuống rốn bám
vào, trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn. Đây là màng mỏng không
thấm nước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh nước ối.
1.2.6. Sinh lý của sự sổ rau

Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc đẻ, đó là giai đoạn quan trọng nhất
của một cuộc đẻ thường. Nếu sau đẻ thai ở bà mẹ bình thường thì tiên lượng


8
người mẹ hoàn toàn phụ thuộc vào sự sổ rau và sự co hồi tử cung sau đẻ. Về
mặt sinh lý, sổ rau chia làm 3 giai đoạn:
Thì rau bong và rau xuống: sau khi sổ thai, tử cung co bóp mạnh trở lại,
vì thế diện bám của rau cũng co nhỏ lại theo. Nhưng bánh rau không có tính
chất đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽ nhăn nhúm lại, dầy lên và bị
bong ra. Từ nơi rau bong sẽ tạo thành khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ này to
dần làm bong rau nhiều hơn, kết hợp với cơn co tử cung làm bong rau và
màng rau. Cơn co tử cung, trọng lượng cục máu sau rau làm rau bong hoàn
toàn đồng thời cơn co tử cung đẩy rau và màng rau xuống đoạn dưới.
Thì sổ rau: dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ được
tống xuống đoạn dưới, xuống âm đạo và sổ ra ngoài âm hộ.
Thì cầm máu: tử cung rỗng sẽ bóp thật chặt lại, lớp cơ đan thắt nghẹt lại
làm cho các mạch máu bị bóp nghẹt để thực hiện tắc mạch sinh lý [8].
1.2.7. Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau
Nếu có những rối loạn ở các thì của quá trình sổ rau sẽ gây CMSĐ.
- Rối loạn ở thì bong rau: cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn
toàn hoặc do rau bám quá chặt vào lớp cơ tử cung, do tổn thương niêm mạc tử
cung, do u xơ tử cung, dị dạng tử cung...
- Rối loạn ở thì sổ rau: do cơn co tử cung yếu làm rau đã bong hoàn toàn
nhưng không sổ ra ngoài được gọi là rau cầm tù, hoặc tử cung co bóp quá chặt
làm rau bị mắc kẹt trong buồng tử cung hay ở một bên sừng tử cung.
- Rối loạn ở thì cầm máu: do cơn co tử cung yếu làm các sợi cơ đan
không co thắt lại được để bóp nghẹt vào các mạch máu, cũng có thể do rối
loạn đông máu không tạo thành cục máu đông để bít kín đầu các mạch máu.
Các yếu tố ảnh hưởng tới sự co hồi tử cung là tình trạng tử cung căng

giãn quá mức do đa thai, đa ối, ảnh hưởng của thuốc gây mê, sử dụng các
thuốc làm giảm cơn co tử cung, viêm màng ối hoặc do chuyển dạ kéo dài, gây
chuyển dạ, mẹ lớn tuổi...[8], [19].


9
1.3. Phân loại CMSĐ
1.3.1. Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất
Theo Gable S.G. (1991): có 4 mức độ CMSĐ được phân loại theo khối
lượng máu mất [20].
Bảng 1.1.Phân loại 4 mức độ CMSĐ
Mức độ CMSĐ

Khối lượng mất máu (ml)

1
2
3
4

≤ 900
1200 - 1500
1800 - 2100
> 2400

Khối lượng máu mất so với
khối lượng tuần hoàn (%)
15
20 - 25
30 - 35

40

CMSĐ mức 1: Lượng máu mất ≤ 900 ml, ít thay đổi về các dấu hiệu
lâm sàng.
CMSĐ mức 2: Lượng máu mất từ 1200 - 1500 ml, bắt đầu có những dấu
hiệu lâm sàng. Đầu tiên mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, huyết áp giảm
nhẹ, đầu chi vẫn ấm.
CMSĐ mức 3: Lượng máu mất từ 1800 - 2100ml, huyết áp tụt, mạch
nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh (120 - 160 nhịp/ phút), rét run, đầu chi lạnh.
CMSĐ mức 4: Lượng máu mất ≥ 2400 ml người bệnh trong tình trạng
sốc nặng. Mạch, huyết áp không đo được, thiểu hoặc vô niệu... Nếu không bù
đủ khối lượng tuần hoàn, bệnh nhân sẽ trụy tim mạch và ngừng tim.
Theo tác giả này, thể tích máu của sản phụ 60kg ở tuổi thai 30 tuần là
6000 ml. Theo một số tác giả, mổ lấy thai là nguyên nhân thường gặp của mất
máu nhiều vì liên quan đến thuốc gây mê ảnh hưởng đến thần kinh giao cảm
và các chất làm co mạch.
Theo Trần Đình Tú đánh giá ảnh hưởng của giảm khối lượng tuần hoàn
lên toàn trạng sản phụ như sau:


10
-Nếu mất máu <15% khối lượng tuần hoàn: chưa có biểu hiện lâm sàng
và thay đổi huyết động học.
-Nếu mất máu 15 - 30% khối lượng tuần hoàn: huyết áp động mạch dao
động.
-Nếu mất máu >30% khối lượng tuần hoàn: huyết áp động mạch giảm
còn 70-80 mmHg.
-Nếu mất máu >50% khối lượng tuần hoàn: huyết áp động mạch bằng 0.
-Nếu mất máu >70% khối lượng tuần hoàn: bệnh nhân sẽ tử vong [21].
1.3.2. Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu [22], [23], [24]

CMSĐ sớm: xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ, thường do các
nguyên nhân: đờ tử cung, sót rau, chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo,
chấn thương đường sinh dục, rau bong non...
CMSĐ muộn: xảy ra từ sau đẻ 24 giờ đến hết 6 tuần sau đẻ. Ở các nước
phát triển tỷ lệ này dao động từ 0,47% đến 1,44% [25]. Theo Groom KM và
Jacobson TZ nguyên nhân thường gặp của CMSĐ muộn là do thoái triển bất
thường vùng rau bám, sót rau, nhiễm trùng [26].
1.3.3. Phân loại CMSĐ dựa theo dấu hiệu lâm sàng
Mức độ máu mất

Huyết áp

Triệu chứng lâm sàng

500-1000

Bình thường

Chóng mặt, hồi hộp, tim đập nhanh

15-25

1000-1500

Giảm nhẹ

Mệt mỏi, vã mồ hôi, mạch tăng

25-35

1500-2000

70-80

Bồn chồn, da xanh, thiểu niệu

35-45

2000-3000

50-70

Lờ đờ, vô niệu

%

Ml

10-15

(Bonnar J. Baillier Best Pract Res Clin Obster Gynaecol 2000)
1.4. Lâm sàng, cận lâm sàng CMSĐ
1.4.1. Lâm sàng
Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, máu chảy ra
nhiều, có khi chảy ồ ạt thành thành tia đỏ tươi lẫn máu cục.


11
Tại tử cung: trong các trường hợp máu chảy từ tử cung ra sờ thấy tử
cung to, mật độ mềm, có khi lên trên rốn. Xoa nắn tử cung sẽ thấy máu tươi

lẫn máu cục chảy ra ồ ạt ngoài âm đạo.
Máu cục được tống ra ngoài nếu đem cân chỉ đại diện cho 50% lượng
máu mất thực sự, chưa kể lượng máu con đọng lại trong buồng tử cung.
Toàn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu cấp tính. Trường hợp nặng có
biểu hiện mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, tinh thần hoảng
hốt, lơ mơ, hôn mê...
Tùy theo từng nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau.
1.4.2. Cận lâm sàng CMSĐ
Khi CMSĐ các xét nghiệm cần làm gồm: công thức máu(số lượng hồng
cầu, tiểu cầu, lượng hemoglobin, hematocrit), đông máu cơ bản (tỉ lệ
prothrombin, thrombin, fibrinogen, APTT, INR), nhóm máu...
Tuy nhiên CMSĐ là một cấp cứu khẩn cấp nên việc xử trí không
được chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải dựa vào biểu hiện lâm sàng. Xử
trí kịp thời và hiệu quả sẽ cứu sống tính mạng bệnh nhân và giảm biến
chứng nặng nề do CMSĐ.
1.5. Nguyên nhân CMSĐ
1.5.1. Nguyên nhân do đờ tử cung
Đờ tử cung là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau đẻ
để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu. Đây là nguyên nhân hay
gặp nhất. Theo Anderson J. và cộng sự, CMSĐ do đờ tử cung chiếm 70%,
theo Pernoll M.L. đờ tử cung chiếm 50% [27], [28].
Đờ tử cung có thể gặp trong các trường hợp:
- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ.
- Tử cung bị căng giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai to.


12
- Chuyển dạ kéo dài.
- Chuyển dạ quá nhanh.
- Nhiễm khuẩn ối.

- Sử dụng các thuốc giảm co bóp tử cung và các thuốc gây mê.
- Sản phụ bị suy nhược, thiếu máu nặng, tiền sản giật.
- U xơ tử cung, dị dạng tử cung.
Trên lâm sàng, đờ tử cung được chia ra 2 mức độ [8]:
- Đờ tử cung còn hồi phục: trương lực cơ tử cung giảm ngay sau đẻ hoặc
sau mổ lấy thai nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ học, lý học, hóa học.
- Đờ tử cung không hồi phục: hệ thống thần kinh cơ tử cung không còn
đáp ứng với bất kỳ kích thích nào.
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng, tỉ lệ CMSĐ ở sản phụ đẻ song thai cao
gấp 2,8 lần sản phụ đẻ một thai, nguy cơ CMSĐ ở sản phụ đẻ lần thứ 4 trở lên
cao gấp 3 lần so với sản phụ đẻ lần đầu [29]. Theo Coombs C.A. và cộng sự,
nếu giai đoạn sổ rau kéo dài trên 30 phút, nguy cơ CMSĐ tăng gấp 4 lần, với
người đẻ song thai nguy cơ CMSĐ tăng gấp 3,3 lần so với người đẻ một thai
[12], [30].
Theo Đào Lợi, tỷ lệ đờ tử cung chiếm 90% các nguyên nhân gây chảy máu
sau mổ lấy thai (CMSMLT) [31]. Theo Trần Châu Hà, tỉ lệ này là 54,5% [32].
Theo Phạm Thị Xuân Minh, nguy cơ đờ tử cung tăng gấp 2 lần ở những sản phụ
đẻ lần 2 so với đẻ lần đầu, tăng gấp 3,14 lần ở sản phụ lần 3 và gấp 3,5 lần ở sản
phụ đẻ lần 4 trở lên [33].
1.5.2. Chấn thương đường sinh dục
Rách đường sinh dục trong khi đẻ có thể gây mất máu rất nặng, thường
gặp ở người đẻ khó, can thiệp thủ thuật lấy thai, cũng có thể gặp trong trường


13
hợp đẻ dễ. Trường hợp đẻ nhanh như đẻ rơi, đẻ thai nhỏ cũng có thể gây rách
cổ tử cung, rách phức tạp tầng sinh môn, âm đạo.
Chấn thương đường sinh dục trong đẻ gồm: rách tầng sinh môn, âm hộ,
âm đạo, cổ tử cung... Ngoài ra tổn thương là các khối máu tụ ở tầng sinh môn,
âm đạo, có khi máu tụ lan trong nền dây chằng rộng, lan lên phúc mạc ở thành

sau tiểu khung gây mất máu nặng. Tỷ lệ CMSĐ do chấn thương đường sinh
dục chiếm 20% nguyên nhân CMSĐ. Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất
nguy hiểm cho mẹ và thai. Trong chuyển dạ, vỡ tử cung có thể xảy ra tự nhiên
hoặc do sự can thiệp thủ thuật như truyền oxytocin, forceps, giác hút... Vết
rách phần trên âm đạo, cổ tử cung có thể lan lên đoạn dưới tử cung được coi
như vỡ tử cung gây chảy máu nhiều, sốc, gây huyết tụ ở đáy chậu. Đặc biệt
trong trường hợp tử cung có sẹo mổ cũ, vỡ tử cung có thể xảy ra sớm trong
lúc mang thai hoặc khi mới bắt đầu chuyển dạ.
Theo Andersen H.F. rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung hoặc vỡ tử
cung là nguyên nhân gây CMSĐ có khi ở dạng tiềm ẩn nên phải thăm khám
đường sinh dục một cách kỹ càng nhằm xác định hay loại trừ nguyên nhân
chảy máu này. Đẻ nhiều lần, lạm dụng oxytocin trong chuyển dạ, các thủ
thuật sản khoa là những yếu tố nguy cơ gây vỡ tử cung [6].
1.5.3. Sót rau
Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ rau do các xoang
tĩnh mạch tại vùng rau bám không đóng lại được. Nguyên nhân có thể do tiền
sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần, đẻ nhiều lần, tiền sử sót rau, viêm niêm
mạc tử cung, sau đẻ non, đẻ thai chết lưu... Nếu chỉ bị sót rau ít sẽ không gây
chảy máu nhiều sau sổ rau mà thường gây chảy máu muộn ở thời kỳ hậu sản.
Pernoll M.L. cho thấy tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5 - 10% các trường
hợp CMSĐ [28]. Vì vậy phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hoặc
có bánh rau phụ. Nếu nghi ngờ sót rau phải kiểm soát tử cung bắt buộc [6].


14
1.5.4. Rau cài răng lược
Rau cài răng lược là trường hợp gai rau đâm sâu vào lớp cơ tử cung,
không có lớp xốp của ngoại sản mạc (lớp bong rau) hoặc đam xuyên qua
thành tử cung đến lớp thanh mạc, đôi khi còn lan đến các cơ quan lân cận.
Đây là bệnh lý hiếm gặp và thường gây hậu quả nghiêm trọng, hay gặp ở

người có tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đẻ hay nạo hút thai nhiều lần, mổ đẻ
cũ ở tử cung...
Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ do rau cài răng lược là 9% [5]. Theo
Cohen R.W cho thấy tỷ lệ rau cài răng lược tăng lên ở những trường hợp tử
cung có sẹo mổ cũ (mổ đẻ cũ, mổ bóc nhân xơ...) [34].
Có 2 cách phân loại RCRL:
- Phân loại theo mức độ bám của rau vào cơ tử cung theo chiều sâu:
+ Placeta accreta: gai rau bám tới bề mặt thành tử cung
+ Placeta increta: gai rau xuyên vào cơ tử cung
+ Placeta percreta: gai rau xuyên qua lớp cơ tử cung đến lớp thanh mạc
- Phân loại theo số gai rau bám vào cơ tử cung:
+ Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung.
+ Rau cài răng lược bán phần: chỉ có một số gai rau xuyên qua vào lớp
cơ tử cung, do đó bánh rau có thể bong 1 phần gây CMSĐ. Mức độ chảy máu
tùy thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co thắt của cơ tử cung.
Tỷ lệ RCRL có xu hướng ngày càng tăng lên theo tỷ lệ mổ lấy thai. Bệnh
lý này nếu không được chẩn đoán và xử trí đúng đắn trong cuộ mổ sẽ có nguy
cơ đe dọa tính mạng sản phụ, là nguyên nhân gây tử vong mẹ trong và sau mổ
liên quan đến mất máu cấp tính.
Cầm máu trong rau cài răng lược hết sức khó khăn. Hiện nay một số báo
cáo cho thấy sự thành công điều trị bảo tồn bằng nút động mạch tử cung hoặc
dùng Methotrexat. Tuy nhiên tại viện PSTW chưa áp dụng thực hiện.