NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG hô hấp CHO BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG cột SỐNG có LIỆT TUỶ BẰNG PHƯƠNG PHÁP tập THỞ tự điều KHIỂN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương tủy là tình trạng tủy sống bị phá hủy mà hậu quả gây ra sư
thay đổi, có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn về cảm giác, vận động và chức năng tư
động. Tổn thương tuỷ sống thường gặp ở hầu hết các quốc gia trên thế giới với
một tỷ lệ mắc vào khoảng 15 đến 40 trường hợp trên 1 triệu người mỗi năm.
Nguyên nhân chủ yếu của tổn thương tuỷ là do chấn thương. Theo Lali H.S.
Sekhon và Michael G. Fehlings(2001)[81] ước tính tại Mỹ có khoảng 12000 ca
tổn thương tuỷ mỗi năm trong đó có khoảng 4000 ca tử vong trước khi được đưa
đến viện và 1000 ca tử vong tại bệnh viện, chi phí cho điều trị lên tới hàng trăm
triệu đô la. Tại Pháp tỷ lệ mắc mới vào khoảng 1000 ca mỗi năm và tỷ lệ mắc ở
nam gấp từ 2 đến 3 lần so với nữ [34]. Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống
kê đầy đủ nhưng chỉ riêng tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trung
tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng
550 bệnh nhân bị tổn thương tuỷ sống trong đó chủ yếu là tổn thương tuỷ cổ và
tuỷ ngưc [9]. Theo số liệu các thống kê dịch tễ học thì tỷ lệ tổn thương tuỷ
sống do chấn thương gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động (từ 18 đến 50 tuổi) do vậy
thiệt hại về kinh tế là rất lớn [9], [62], [81] .
Tổn thương tuỷ sống là một trong những căn bệnh ảnh hưởng nhiều nhất
đến chất lượng cuộc sống của người bệnh do tính chất đa tổn thương và được
mô tả như một bệnh ít khả năng chữa được. Ngày nay cùng với sư phát triển của
những tiến bộ y học, qua rất nhiều các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhiều
tác giả nhận thấy những bệnh nhân tổn thương tuỷ sống nếu được điều trị đúng
cách, phục hồi chức năng sớm và kịp thời thì họ có thể sống một cuộc sống như
người bình thường. Nhiều trung tâm điều trị tổn thương tuỷ được thành lập tại
các nước phát triển nhằm giải quyết tốt nhất những hậu quả nặng nề mà căn
bệnh này để lại.Tuy nhiên, tại các nước đang phát triển việc điều trị bệnh nhân
tổn thương tuỷ sống chưa được quan tâm đầy đủ vì nhiều lý do trong đó yếu tố

2
kinh tế, những đòi hỏi về cơ sở hạ tầng, nhóm đa chuyên ngành cho việc điều
trị…là những lý do cơ bản.
Là một loại tổn thương thần kinh đặc biệt, bên cạnh biểu hiện lâm sàng
liệt 2 chi dưới hoặc liệt tứ chi thì với mức tổn thương từ khoanh tủy T 6 trở lên
còn ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng hô hấp của người bệnh do tổn thương
giảm hoặc mất sức mạnh, sư bền bỉ của các cơ hô hấp mà hậu quả thể dẫn đến tử
vong hoặc những bệnh lý hô hấp mạn tính. Những biến chứng hô hấp là một
trong những nguyên nhân chính làm gia tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Do
vậy đây là một vấn đề rất được chú trọng tại các trung tâm điều trị tổn thương
tuỷ ở các nước phát triển [20]. Tại Việt Nam việc chăm sóc hô hấp cho bệnh
nhân tổn thương tuỷ sống cũng đã bắt đầu được quan tâm, tuy nhiên chưa có
nghiên cứu nào đánh giá chức năng hô hấp, cũng như nghiên cứu giải pháp can
thiệp phục hồi chức năng cho những đối tượng bệnh nhân này. Thêm vào đó,
trên thưc tế vấn đề này hiện đã và đang là một nhu cầu, nguyện vọng chính đáng
đòi hỏi cần được chăm sóc và phục hồi chức năng đúng mức, những thách thức
mới trong phục hồi chức năng tổn thương tủy mà ngành Phục hồi chức năng
Việt Nam hiện nay phải đối mặt đó là vấn đề cải thiện chất lượng cuộc sống cho
người bệnh một cách toàn diện trong đó bao gồm việc cải thiện chức năng hô
hấp. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả phục hồi
chức năng hô hấp ở bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tuỷ bằng phương
pháp tập thở tự điều khiển” nhằm mục tiêu:
1.

Nghiên cứu chức năng hô hấp ở bệnh nhân bị chấn thương tuỷ sống
sau giai đoạn choáng tuỷ.

2.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp tập thở tự điều khiển trong phục

hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân chấn thương tuỷ sống.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu chức năng cột sống - tuỷ sống, sinh bệnh học và phân loại
tổn thương tủy sống do chấn thương
1.1.1 . Giải phẫu chức năng cột sống- tủy sống
1.1.1.1. Cột sống
Cột sống là một cột xương dài
nối từ mặt dưới xương chẩm đến hết
xương cụt. Cột sống đảm nhiệm 3
nhiệm vụ là cột chống đỡ, chứa và
bảo vệ tuỷ sống. Do tư thế thẳng
đứng của con người, cột sống chịu
biến đổi dưới dạng đường cong ở
các đoạn đốt sống [12]:
Hình 1.1. Hình ảnh cột sống

- Cột sống cổ: cong ra trước bao gồm 7 đốt sống (C 1 đến C7) trong đó có 2
đốt sống cổ cao không điển hình (C1 và C2) và giữa 2 đốt sống này không có đĩa
đệm. Xương chẩm được nối với đốt sống cổ 1 bằng hai lỗ khuyết trên bề mặt đốt sống cổ 1
và hai phần lồi ra tương ứng của xương chẩm, chỗ này được gọi là khớp chẩm – đội. Đốt sống
cổ 1 và đốt sống cổ 2 có cấu trúc khác hẳn các đốt sống khác. Đốt sống cổ 1 là một vòng tròn
dùng để gối lên đốt sống cổ 2 và đội xương chẩm lên trên nên được gọi là đốt đội. Đốt sống
cổ 2 cũng nối với đốt sống cổ 1 bằng hai khớp giống như khớp chẩm – cổ, ngoài ra đốt sống
cổ 2 còn có một phần xương lồi lên (gọi là mấu răng), chui vào giữa vòng tròn của đốt sống
cổ 1 (vì vậy mà đốt sống cổ 2 được gọi là đốt trục) và nối với đốt sống cổ 1 tại chỗ đó bằng hệ

thống dây chằng bắt chéo qua nhau được gọi là dây chằng chữ thập.


4

Hình 1.2. Frank H. Netter: Atlas giải phẫu người

Hình 1.3. Frank H. Netter: Atlas giải phẫu người
Các đốt đốt khác có cấu trúc điển hình với đặc điểm thân của các đốt sống dẹt bề ngang,
dầy ở phía trước hơn phía sau. Cuống tách ra từ phần sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết
sống trên và dưới đều sâu bằng nhau Đỉnh của mỏm ngang tách làm 2 củ, mỏm ngang dính
vào thân và cuống bởi 2 rễ giới hạn nên một lỗ gọi là lỗ ngang để cho động mạch đốt sống
chui qua, đỉnh mỏm ngang tách làm 2 củ: củ trước đốt sống cổ và củ sau đốt sống cổ. Mặt trên
của mỏm ngang có rãnh thần kinh gai sống. Mỏm khớp có diện khớp phẳng nằm ngang, diện
trên nhìn lên trên và ra sau, diện dưới nhìn xuống dưới và ra trước. Lỗ đốt sống hình tam giác
và rộng hơn lỗ đốt sống ngưc và thắt lưng để chứa đoạn phình cổ của tuỷ sống và thích ứng
với biên độ di động lớn của đoạn cột sống cổ.


5

Hình 1.4. Frank H. Netter: Atlas giải phẫu người

Chính do đặc điểm linh hoạt về chức năng nhưng yếu về cấu trúc nên cột
sống cổ rất dễ bị tổn thương khi có chấn thương.
- Cột sống ngực: cong ra sau bao gồm 12 đốt sống (D1 đến D12). Các đốt
ngưc khớp với xương sườn và qua xương sườn với xương ức để tạo nên lồng ngưc do đó một
đặc điểm quan trọng của đốt sống ngưc là mỗi bên thân đốt sống có 2 hố khớp là hố sườn trên
và hố sườn dưới để khớp với đầu xương sườn. Những đặc điểm khác của đốt sống ngưc là
thân dầy hơn các đốt sống cổ, khuyết sống dưới sâu hơn khuyết sống trên. Mỏm gai dài và

trúc xuống dưới vì đoạn sống ngưc không cử động nhiều. Mỏm ngang có một diện khớp gọi
là hố sườn ngang để khớp với củ xương sườn. Mỏm khớp có các diện khớp đứng ngang nhìn
ra phía trước hoặc phía sau, lỗ đốt sống hình gần tròn.

Cấu trúc đốt sống ngực nhìn trên

Đốt sống ngực nhìn bên

Hình 1.5. Frank H. Netter: Atlas giải phẫu người

Với đặc điểm di động tương đối ít nên đoạn cột sống ngực tương đối bền vững.
1.1.1.2 Tuỷ sống [12]


6
Tuỷ sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống C1 nơi liên tục với hành não và tận
cùng ở bờ dưới đốt sống thắt lưng I hay bờ trên đốt sống thắt lưng II. Trong hai
tháng đầu của thai nhi tuỷ sống chiếm chọn chiều dài của ống sống. Nhưng càng
về sau do tốc độ phát triển của cột sống nhanh hơn nên vị trí của tuỷ sống mới
cao như vậy. Tuỷ dài 31 – 32 khoanh tuỷ, trên thiết đồ cắt ngang tuỷ sống có
chất xám hình chữ H gồm các thân tế bào thần kinh và các sợi trục. Sừng trước
có các tế bào vận động, các tế bào lớn gọi là tế bào alpha chi phối các sợi vận
động tuỳ ý, các tế bào nhỏ gọi là tế bào gamma chi phối các thoi cơ. Sừng sau
có các tế bào cảm giác. Chất trắng bao quanh mọi phía chất xám và chia ra: cột
trước, cột sau, cột bên. Chất trắng gồm các sợi myelin xếp dọc tuỷ sống, cách
nhau bởi các vách ngăn bằng thần kinh đệm. Các sợi xếp thành bó dẫn truyền
ngắn hoặc dài, đi lên hoặc đi xuống. Các khoanh tuỷ C 1 – C4 chi phối thần kinh
các cơ ở cổ, các khoanh tuỷ C5- D12 và L1 chi phối thần kinh hệ cơ thân. Các
khoanh tuỷ còn lại chi phối thần kinh các cơ đáy chậu và cơ quan tiết niệu. Ở
mức khoanh tuỷ C1 – D12 chi phối cho các cơ có liên quan đến hô hấp. Tổn

thương tuỷ sống trên mức C3 thì hầu như người bệnh bị liệt hoàn toàn các cơ có
liên quan đến hô hấp vì thế chỉ định thông khí nhân tạo cần phải được thưc hiện
ngay lập tức nhằm cứu sống người bệnh, tổn thương tuỷ sống ở dưới mức C 5 và
mức từ T1 đến T12 sẽ tổn thương các cơ hô hấp phụ.


7

Vách giữa
sau
Bó sau

Chất keo
Sừng sau

Vách giữa
sau
Cột sau bên
CHẤT TRẮNG

CHẤT XÁM

Cột bên

Sừng bên

Ống trung
tâm
Bó trước

Sừng trước
Khe giữa
trước

Thiết đồ cắt ngang qua tủy

Tủy sống
1. Thần kinh tủy sống
2. Hạch rễ sau
3. Rễ sau (rễ cảm giác)
4. Rễ trước (rễ vận động)
5. Ống trung tâm
6. Chất xám
7. Chất trắng

Hình 1.6. Thiết đồ cắt ngang qua tủy

1.1.2. Sinh bênh học của tổn thương tủy sống do chấn thương
Đã có rất nhiều các nghiên cứu thưc nghiệm về cơ chế sinh bệnh học của
tổn thương tủy do chấn thương, những kiến thức hiểu biết về lĩnh vưc này đã
mang lại rất nhiều lợi ích cho người bệnh. Hầu hết các nghiên cứu đều thống
nhất đưa ra 2 cơ chế sinh bệnh học bao gồm:
1.1.2.1. Cơ chế chấn thương tủy tiên phát [14], [91], [45]
Cột sống có 2 vùng được coi là linh hoạt về vận động nhưng yếu về cấu
trúc, đó là vùng thắt lưng và vùng cổ. Vì thế khi bị chấn thương thì những vùng
này dễ bị tổn thương nhất. Cơ chế phổ biến nhất gây tổn thương tủy tiên phát là


8
sư phối hợp giữa va đập và chèn ép. Sư phối hợp của các lưc cơ học này xảy ra

trong nhiều cơ chế chấn thương khác nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gãy trật, vết
thương xuyên, rách đĩa đệm. Các phương thức thưc nghiệm gây chấn thương tủy
đã được các tác giả tiến hành với hầu hết các cơ chế chấn thương nêu trên. Thưc
nghiệm của Allen tiến hành năm 1911 là thưc nghiệm phổ biến nhất, trong đó
ông thử nghiệm với một trọng lượng gây va đập đơn thuần, sau đó vật này được
lấy đi ngay (không gây chèn ép tủy). Một số thưc nghiệm khác đã được tiến
hành với lưc va đập kèm chèn ép tủy liên tục như kỹ thuật bơm bóng, hay kỹ
thuật kẹp ép ngoài màng tủy.
Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy

Lưc cơ học
Va đập kèm chèn ép

Cơ chế chấn thương
Vỡ vụn thân đốt sống
Gãy trật
Rách đĩa đệm
Va đập đơn thuần (chèn ép tạm thời)
Ưỡn quá mức
Kéo giãn
Gập quá mức
Rách, cắt ngang
Không tổn thương xương
Vỡ vụn thân đốt sống
Gãy mảnh sống
Gãy - Trật
1.1.2.2.. Cơ chế tổn thương thứ phát [14], [91], [32].
Quan điểm về cơ chế tổn thương thứ phát do Allen đưa ra đầu tiên vào năm
1911. Ông gây chấn thương tủy chó bằng cách làm rơi một vật có trọng lượng,
ông thấy chức năng tủy được cải thiện sau khi lấy máu tụ ở trung tâm tủy. Ông

cho rằng có yếu gây độc trong tổ chức tủy hoại tử chảy máu, chất này sẽ làm
trầm trọng thêm mức tổn thương tủy. Tiến trình này, về sau được Nemecek gọi
là quá trình tư hoại tử và là vấn đề mà rất nhiều nghiên cứu trên thế giới quan
tâm nhưng cho đến này vẫn chưa có sư giải thích đầy đủ về hiện tượng này. Cho
đến năm 1991, cơ chế sinh bệnh học của chấn thương tủy đã được khám phá với
các lập luận giống như cách giải thích quá trình thương tổn trong chấn thương sọ
não, thiếu máu não, chảy máu màng mềm.
- Ảnh hưởng toàn thân của tổn thương tủy cấp tính: sốc do yếu tố thần kinh
+ Nhịp tim: lúc đầu tăng, sau đó chậm kéo dài.


9
+ Huyết áp: lúc đầu tăng, sau đó hạ kéo dài
+ Sức cản ngoại vi: giảm
+ Lưu lượng tim: giảm
+ Cathecholamine: tăng, sau đó giảm
Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố
thần kinh. Tổn thương tủy hoàn toàn gây nên những biến loạn có hệ thống
gồm tim chậm và hạ huyết áp kéo dài nhiều ngày, nhiều tháng. Sốc do yếu
tố thần kinh là do sư phối hợp giữa giảm trương lưc giao cảm và các rối
loạn thứ phát ở tim.
- Ảnh hưởng của tổn thương mạch khu trú tới vi tuần hoàn tủy:
+ Rách mao mạch và tĩnh mạch.
+ Chảy máu, đặc biệt ở chất xám.
+ Mất vi tuần hoàn: cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch.
+ Mất điều hòa tư động.
Trong tất cả các thưc nghiệm cũng như trên thưc tế lâm sàng tổn thương
tủy ở người, một trong các tổn thương phổ biến và nặng nề là tình trạng chảy
máu sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là ở chất xám.
Có tình trạng tổn thương trưc tiếp trên các mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động

mạch do lưc cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép, kéo giãn
hay rách. Tình trạng giảm đáng kể vi tuần hoàn bao gổm mao mạch, tĩnh mạch
không chỉ ở tại chỗ có tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới. Hiện
tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trong các chấn thương tủy thưc nghiệm.
Ngoài các nguyên nhân cơ học trưc tiếp gây co thắt mạch, còn có một số các yếu
tố sinh hóa tiềm tàng được coi là nhân tố gây hại trong hệ vi tuần hoàn:
Cholamine, Glutamate, Prostalandin. Bên cạnh đó còn có các yếu tố tắc nghẽn
mạch như Thromboxane. Nhờ có kính hiển vi điện tử, nhiều tác giả đã thấy hiện
tượng nghẽn mạch sau chấn thương tủy thưc nghiệm [81].
- Biến đổi sinh hóa và cân bằng điện giải.
+ Tăng tiết độc tố tế bào: Glutamate.


10
+ Ứ trệ chất dẫn truyền thần kinh: Cathecholamine, noradrenaline, dopamine.
+ Giảm axit Arachinodic.
+ Tăng calci và natri trong tế bào.
+ Tăng kali ngoài tế bào.
- Phù tủy: sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiến triển. Nhưng
chưa có một lý giải hợp lý cho câu hỏi liệu phù tủy là tiên phát sau chấn thương
hay thứ phát sau một cơ chế chấn thương khác như thiếu máu tủy, nhiễm độc
Glutamate. Ví như sư mất cần bằng điện giải, natri vào tế bào gây phù tế bào,
hoặc trong thưc nghiệm và lâm sàng các tác giả đều thấy hiện tượng phù tủy lan
rộng ngoài vị trí tổn thương.
- Tắc nghẽn dẫn truyền trong chấn thương tủy: trong giai đoạn cấp tính, tắc
nghẽn dẫn truyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặc biệt là rối loạn cân
bằng điện giải. Ví dụ, tăng kali ngoài tế bào có thể gây hiện tượng khử cưc quá
mức là lý do của sốc tủy. Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của tăng kali
ngoài tế bào trong hiện tượng mất Myelin ở giai đoạn mạn tính của chấn thương
tủy. Ngoài ra còn có mối liên quan trưc tiếp giữa mức độ trầm trọng của thiếu

máu sau chấn thương và sư tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh.
1.1.2.3. Các tổn thương bệnh học của tổn thương tủy [59], [63], [81], [37].
Dưa trên rất nhiều các nghiên cứu lâm sàng và thưc nghiệm, các tác giả đã
đưa ra các hình ảnh tổn thương bệnh học của chấn thương tủy.
- Tổn thương vùng trung tâm tủy
Vùng trung tâm tủy bao gồm chất xám và chất trắng liền kề thường bị tổn
thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi và lý giải cho hiện tượng này là do
chất xám mềm và nhiều mạch máu hơn. Trong giai đoạn đầu, các chấn thương
nặng thường gây các chảy máu lấm chấm, nhất là ở chất xám, thường chảy máu
từ các mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, không bao giờ từ động mạch.
Tại vùng tổn thương, chảy máu tiếp tục trong 2 giờ đầu, hiếm khi hình thành
máu tụ gây choán chỗ.


11
Trong vòng 12 – 24 giờ đầu sau chấn thương, cấu trúc tủy vùng trung tâm
bắt đầu hoại tử, mất đi hình dạng ban đầu. Các điểm hoại tử chảy máu hợp nhất
với nhau. Ranh giới giữa chất trắng và chất xám khó phân biệt. Giai đoạn này
được gọi là giai đoạn nhuyễn tủy do thiếu máu. Cũng trong giai đoạn này, tủy
phù nhiều tại vị trí tổn thương và có thể lan rộng về hai phía tùy theo mức độ
nặng của tổn thương [80].
Với tổn thương rách hay dập tủy thường có chảy máu màng mềm. Rất hiếm
khi có tụ máu dưới màng cứng hay ngoài màng cứng.
- Mức độ đứt tủy
Bunge và cộng sư đã phân tổn thương tủy thành 4 loại [28]:
+ Dập/nang: do mức độ dập vừa phải, vẫn giữ được sư liên tục của tủy
nhưng gây tụ máu khu trú ở trung tâm mà sau này thành nang.
+ Tủy bị bầm nát trong một khối chèn ép lớn, hầu hết cấu trúc thần kinh bị
phá hủy, thủng màng nuôi, mất tổ chức liên kết.
+ Rách tủy do vết thương hở.

+ Tổn thương tủy trong đó toàn bộ hình thái tủy còn nguyên vẹn, không có
máu tụ hay nang nước. Tổn thương rộng tới tận chất trắng, đặc biệt là phần lưng
của bó tủy vỏ, các sợi trục bị đứt đoạn.
- Tổn thương sợi trục và bao Myelin
Dohrmann và cộng sư đã nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử cho thấy sư
thay đổi của tổn thương sợi trục trong vòng 15 phút đầu sau chấn thương và sau
24 giờ là rách, phù. Sư thay đổi bao Myelin khỏi sợi trục tạo khoảng trống xung
quanh sợi trục [36].
Tóm lại: Cho đến nay tuy cơ chế sinh bệnh học của chấn thương tủy còn
nhiều vấn đề chưa được giải đáp nhưng sư tác động của các yếu tố như thiếu
máu tủy, nhiễm độc tế bào, oxy hóa mỡ, tăng calci trong tế bào và tăng kali
ngoài tế bào là những yếu tố đã được chứng minh trong cơ chế gây tổn thương
tủy. Những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy qua các giai đoạn


12
giúp cho các bác sĩ lâm sàng giải thích được các triệu chứng, qua đó góp phần
nâng cao chất lượng điều trị bệnh.
1.1.3. Mức tổn thương và phân loại tổn thương tuỷ sống
1.1.3.1. Mức tổn thương tủy sống
Có sư khác biệt giữa các khái niệm về mức tổn thương thần kinh và mức
phục hồi chức năng trong tổn thương tủy. Trên thưc tế, các thầy thuốc lâm sàng
thường sử dụng hai khái niệm khác nhau trong tổn thương tủy. Cùng dưa vào kết
quả thăm khám thần kinh và các kết quả khám lâm sàng như nhau nhưng các bác
sĩ thần kinh và các bác sĩ lý liệu pháp lại không đưa ra cùng một mức tổn thương
tủy sống. Nhìn chung, theo quan điểm của các nhà thần kinh học thì mức tổn
thương tủy là khoanh tủy đầu tiên phát hiện ra dấu hiệu bất thường về thần kinh.
Trường hợp nếu một bệnh nhân tổn thương tủy mà mất hoặc giảm vận động cơ
nhị đầu cánh tay thì mức C4 được xem là mức vận động của bệnh nhân. Ngược
lại với quan điểm của các nhà thần kinh học và các bác sĩ phục hồi chức năng có

khuynh hướng xác định mức tổn thương tủy là mức khoanh tủy thấp nhất bình
thường. Ví như một bệnh nhân có mức C3 cảm giác bình thường và mức C4 bị
mất cảm giác thì bác sĩ vật lý trị liệu sẽ nói mức cảm giác của bệnh nhân là C 3
trong khi bác sĩ thần kinh hoặc bác sĩ ngoại khoa thần kinh sẽ xem mức C 4 là
mức cảm giác của bệnh nhân. Phần lớn các bác sĩ ngoại khoa chỉnh hình coi
mức tổn thương xương tương ứng mức tổn thương tủy [21], [29], [93].
Những chấn thương tủy cổ phổ biến nhất thường có liên quan đến khoanh
tủy C4 và C5. Giả sử một bệnh nhân bị vỡ thân đốt sống C 5, chấn thương nặng
gây ra tổn thương điển hình cho mức khoanh tủy C 6 nằm ở vị trí đốt sống C 5 và
những rễ thần kinh tủy C4 thoát ra từ khe liên đốt C4-5. Một chấn thương như vậy
sẽ làm mất ở khúc bì C6 và yếu cơ Delta (C4) do tổn thương các rễ C4. Do tình
trạng phù tủy, các cơ nhị đầu cánh tay ban đầu có thể yếu nhưng sau sẽ phục hồi,
các cơ duỗi cổ tay (C6) sẽ vẫn giảm sức mạnh và cảm giác ngang mức C 6, dưới
mức C6 sẽ cũng bị tổn thương nặng. Một bác sĩ ngoại khoa thần kinh hay một


13
bác sĩ thần kinh khi thăm khám bệnh nhân nêu trên thường có kết luận: Vỡ vụn
C5 trên hình ảnh Xquang, mức cảm giác ban đầu là C 4 (khúc da cảm giác bất
thường đầu tiên) và mất một phần sức mạnh cơ Delta và cơ nhị đầu cánh tay
(mức cơ bất thường cao nhất). Sau một thời gian, khi bệnh nhân phục hồi các rễ
C4 và mức khoanh tủy C5 thì cả mức cảm giác và mức vận động sẽ dừng lại ở
mức C6. Sư phục hồi như vậy là do quá trình hồi phục rễ thần kinh. Cũng với
bệnh nhân trên và với những thăm khám tương tư bác sĩ PHCN sẽ đưa ra chẩn
đoán ban đầu là mức tổn thương cảm giác là C 3, mức vận động là C4 và có một
tổn thương vỡ xương C5. Nếu bệnh nhân có sư hồi phục rễ C 4 và tủy C5 thì kết
luận về mức tổn thương cảm giác và vận động sẽ là C5 [48], [93].
Mức tổn thương tủy ngưc và đốt sống ngưc thấp có sư khác biệt rất rõ. Ví
dụ, khi có một chấn thương vào thân đốt sống T 8 sẽ gây ra tổn thương mức tủy
sống hay mức thần kinh T12, một chấn thương vào đốt sống T11, trên thưc tế lại

có những biểu hiện tổn thương mức khoanh tủy thắt lưng L 5. Phần lớn bệnh
nhân và thậm chí ngay cả rất nhiều bác sĩ cũng chưa hiểu hết sư không nhất
quán giữa mức tổn thương tủy sống và đốt sống xảy ra ở đoạn tủy thấp.
Những tổn thương vùng nón tủy và vùng đuôi ngưa: Những chấn
thương cột sống ở mức L 2 hoặc thấp hơn sẽ đe dọa vùng chóp tủy hay còn
gọi là vùng nón tủy hoặc chùm các rễ thần kinh tủy đang đi xuống đến mức
đốt sống thích hợp để thoát ra khỏi ống tủy hoặc vùng đuôi ngưa. Điểm
đáng lưu ý là tất cả các rễ thần kinh tủy từ L 2 đến S5 đều đi vào vùng đuôi
ngưa và vì thế khi chấn thương những rễ thần kinh này sẽ phá vỡ những sợi
thần kinh cảm giác và vận động từ những khoanh tủy này. Nói một các
chính xác thì các rễ thần kinh tủy là bộ phận của hệ thống thần kinh ngoại
biên chứ không phải của tủy sống. Ở một chừng mưc nào đó thì những tế
bào thần kinh ngoại được xem như có khả năng tái tạo, tuy nhiên những rễ
thần kinh tủy rất khác biệt so với những tế bào thần kinh ngoại biên ở hai
khía cạnh: Thứ nhất là những nơ ron thần kinh tạo ra nhưng sợi trục cảm


14
giác có nguồn gốc từ hạch rễ sau, những hạch này nằm ngoài cột tủy. Một
nhánh của hạch rễ sau đi vào tủy sống được gọi là nhánh trung ương và
nhánh còn lại được gọi là nhánh ngoại biên. Do đó, tổn thương rễ thần kinh
tủy sống có nguy cơ đe dọa nhánh trung ương của dây thần kinh cảm giác
trong khi tổn thương tế bào thần kinh ngoại biên thường chỉ đe dọa nhánh
ngoại biên. Sợi trục cảm giác phải trở lại tủy sống để hồi phục chức năng,
nhưng nhìn chung là chúng không thưc hiện được điều đó là do các chất ức
chế phát triển sợi trục ở tủy sống được sản sinh ra do tổn thương đặc biệt là
ở vùng lối vào của rễ sau; Thứ hai là, vùng đuôi ngưa bao gồm các rễ trước
của tủy sống, qua những rễ này các sợi trục vận động sẽ truyền những tín
hiệu chi phối vận động cho các cơ. Nếu tổn thương rễ trước gần các nơ ron
vận động thì có thể đe dọa chính bản thân các nơ ron vận động. Cả hai yếu

tố này làm giảm đáng kể khả năng phục hồi thần kinh vùng đuôi ngưa so
với tổn thương thần kinh ngoại biên [93], [83].
1.1.3.2. Phân loại tổn thương tủy sống
1.1.3.2.1. Phân loại tổn thương hoàn toàn hay không hoàn toàn
Phần lớn các bác sĩ lâm sàng thường mô tả tổn thương tủy là “Tổn thương
tủy hoàn toàn” hoặc “Tổn thương tủy không hoàn toàn”. Theo cổ điển có thể
hiểu 2 khái niệm này như sau:
* Tổn thương tuỷ hoàn toàn: Đó là sư mất các chức năng tuỷ và hiện diện
phản xạ hành hang (Bulbocavernosus reflex), vì cung phản xạ này là một đường
vận động, cảm giác đơn giản, có thể hoạt động mà không sử dụng các bó dọc
lên-xuống trong chất trắng. Sư hiện diện của phản xạ hành hang chứng tỏ trung
tâm tuỷ cùng S3-S4 vẫn còn nguyên vẹn giải phẫu sinh lý và không có Shock
tuỷ. Có tới 99% phản xạ hành hang trở lại sau 24h trong các trường hợp
Shock tuỷ. Tóm lại: nếu chức năng vận động, cảm giác của phần tuỷ dưới
mức tổn thương bị mất mà phản xạ hành hang còn, coi như tổn thương tuỷ
hoàn toàn [64], [41].


15
Trên thưc tế khái niệm này thường khó áp dụng. Ba ví dụ sau minh họa cho
những nhược điểm và tính khó xác định của khái niệm cổ điển này. Ủy ban hiệp hội
tổn thương tủy sống Mỹ đã xem xét những vấn đề này khi xây dưng hệ thống phân
loại tổn thương tủy sống năm 1992 [93], [82]. Trong đó bao gồm 3 vấn đề chính
được đưa ra:
- Vùng bảo tổn một phần thần kinh: Một vài người còn một phần chức năng của
một vài khoanh tủy phía dưới vị trí tổn thương nhưng dưới vị trí tổn thương lại không
còn chức năng vận động và cảm giác. Thưc tế này là khá phổ biến, rất nhiều bệnh
nhân còn những vùng bảo tổn một phần thần kinh. Câu hỏi đặt ra ở đây là người đó
tổn thương hoàn toàn hay không hoàn toàn và tổn thương ở mức nào?
- Sư bảo tồn phần bên: Một người cũng có thể có sư bảo tồn một phần chức

năng ở một bên nhưng không có ở bên kia hoặc nếu có thì lại ở mức khác nhau.
Ví dụ: một người có mức C4 ở bên này nhưng lại có mức T1 ở bên kia, vậy thì
người đó có tổn thương hòan toàn hay không và tổn thương ở mức nào?
- Sư hồi phục chức năng: Một người ban đầu có thể không có chức năng ở
phía dưới mức tổn thương nhưng sau đó lại có sư hồi phục đáng kể chức năng
vận động và cảm giác dưới mức tổn thương. Vậy người đó có phải từ tổn thương
tủy sống hoàn toàn trở thành tổn thương không hoàn toàn không? Đây không
phải là một câu hỏi dễ lý giải bởi vì để trả lời câu hỏi này cần có sư nghiên cứu
lâm sàng những trường hợp tổn thương tủy sống hoàn toàn và những trường hợp
này cần phải được đanh giá lại tình trạng lâm sàng sau một thời gian.
Các bác sĩ lâm sàng chấp nhận chẩn đoán một bệnh nhân tổn thương tủy
hoàn hoàn khi mà bệnh nhân đó không có sư hiện diện các chức năng thần kinh
ở bất kỳ mức khoanh tủy nào dưới mức tổn thương. Ủy ban hiệp hội tổn thương
tủy sống Mỹ đã quyết định coi tiêu chuẩn này hợp lý vì nếu một người không
còn khoanh tủy nào còn chức năng thần kinh dưới mức tổn thương thì người đó
sẽ được phân loại là tổn thương tủy hoàn toàn. Và điều này đã được khái quát
hóa thành một khái niệm đơn giản như sau: Một người được coi là tổn thương
tủy sống hoàn toàn khi người đó không có chức năng vận động hoặc cảm giác ở
vùng đáy chậu và vùng hậu môn được bảo tồn ở các khoanh tuỷ cùng S4 – S5.


16
Quyết định dùng khái niệm mất hay còn chức năng thần kinh vùng S 4 – 5 để
xác định tổn thương tủy hoàn toàn hay không hoàn toàn không những giải quyết
được những vấn đề về vùng bảo tồn một phần thần kinh mà trái lại những vấn đề
về sư bảo tồn chức năng thần kinh từng bên và sư hồi phục chức năng thần kinh
cũng được giải quyết [48], [30].
* Tổn thương tuỷ không hoàn toàn: khái niệm còn sót lại chức năng cột
sống cùng (Sacral sparing), đây là một khái niệm rất quan trọng trong tổn
thương tủy không hoàn toàn, nó chứng tỏ còn tính liên tục của các bó thần kinh

trong chất trắng dù chỉ còn là một phần (ví dụ: bó vỏ gai, bó gai đồi thị...). Chức
năng thần kinh vùng đó là cảm giác quanh hậu môn, chức năng vận động trưc
tràng, động tác gấp ngón cái [47], [90].
Như vậy: khi còn chức năng tuỷ cùng chứng tỏ là tổn thương tuỷ không
hoàn toàn mặc dù liệt 2 chân và mất cảm giác 2 chân. Ngược lại cũng cần hiểu
là nếu mất chức năng tuỷ cùng trong trường hợp bệnh nhân vẫn vận động được 2
chân, cảm giác bình thường, thì cũng báo hiệu là tổn thương tuỷ không hoàn
toàn, chỉ có chóp tuỷ cùng bị tổn thương. Trường hợp này hiếm gặp nhưng cũng
cần nhớ và khám xét kỹ.
Tổn thương tuỷ không hoàn toàn có thể gặp một trong các hội chứng sau:
- Hội chứng tuỷ trung tâm (Central cord syndrome) [73], [50], [65]: đây là
dạng hay gặp nhất, đó là sư phá huỷ chất xám trung tâm nhưng cấu trúc ngoại vi
còn nguyên vẹn, hay gặp ở tổn thương tuỷ cổ và tuỷ lưng.
+ Nguyên nhân: máu tụ nội tuỷ, chảy máu ống nội tuỷ lan tràn.
+ Lâm sàng: liệt tứ chi (hoặc liệt 2 chi dưới), còn cảm giác quanh hậu môn,
sớm có khả năng kiểm soát bàng quang, ruột. Sư phục hồi vận động từ xa trung
tâm về gần trung tâm (tuỷ cùng, tuỷ thắt lưng, tuỷ lưng...). Nhưng phục hồi ở chi
trên thường ít và chậm do phụ thuộc vào sư phá huỷ chất xám trung tâm. Cơ hội
phục hồi chức năng vận động là 75%.


17

Hình 1.7. Tổn thương tủy trung tâm

Theo ý kiến nhiều tác giả: hội chứng tuỷ trung tâm hay gặp ở những bệnh
nhân có hẹp ống sống cổ hoặc lưng từ trước khi bị chấn thương.
- Hội chứng tuỷ trước (Anterior cord syndrome)[47]:
+ Nguyên nhân: do dập, chảy máu rải rác, máu tụ đè ép sừng trước tuỷ sống.
+ Lâm sàng: mất vận động, còn cảm giác nén ép sâu, cảm giác bản thể của thân

mình và chi dưới. Hội chứng này tiên lượng xấu, 10% phục hồi chức năng vận động.

Hình 1.8. Tổn thương tủy trước

- Hội chứng tuỷ sau (Posterior cord syndrome)[47]:
+ Nguyên nhân: do chảy máu rải rác hoặc do đè ép cột sau tuỷ sống.
+ Lâm sàng: hiếm gặp, chức năng vận động bình thường, mất cảm giác ép
sâu và cảm giác bản thể vì trong chấn thương phù tuỷ thường lan tràn, dập tuỷ
rải rác, ít khi đơn thuần chỉ bị cột sau (hội chứng trên chỉ có tính tương đối).
- Hội chứng Brown-Sequard [74], [72]:
+ Nguyên nhân: tổn thương cột bên tuỷ sống, thường gặp trong vết thương
bạch khí, hoả khí hơn là chấn thương.
+ Lâm sàng: thiếu hụt vận động cùng bên với tổn thương; cảm giác đau,
nhiệt đối bên; các chức năng cơ tròn bàng quang, ruột thường có bù trừ trở lại.


18

Hình 1.9. Tổn thương cột bên tủy sống

- Hội chứng đuôi ngựa: biểu hiện lâm sàng là mất vận động hoặc cảm giác
hoặc là mất cả hai. Có thể mất hoàn toàn nhưng thường là mất một phần ở hai
chi dưới. Cảm giác thường bị giảm ở vùng ngoại biên. Rối loạn chức năng bàng
quang và ruột, đại – tiểu tiện không tư chủ hoặc bí đại – tiểu tiện có thể xảy ra.
Đàn ông có thể giảm khả năng cương dương, phụ nữ có thể giảm sư đáp ứng
tình dục. Co thắt cơ thắt hậu môn giảm, phản xạ hành hang, phản xạ hậu môn
không bình thường. Những dấu hiệu này có thể tương tư như các dấu hiệu trong
hội chứng nón tủy cùng ở bệnh nhân tổn thương tủy sống [61].
Trên thưc tế lâm sàng để đánh giá thiếu sót thần kinh dưa vào bảng phân
loại thiếu sót thần kinh của nhiều tác giả.

1.1.3.2.2. Phân loại theo mức độ tổn thương tủy
Trên lâm sàng đã có một thời gian dài sử dụng thang phân loại lâm sàng để
phân loại mức độ nặng nhẹ của sư thiếu hụt thần kinh và đánh giá kết quả điều
trị. Thang phân loại này lần đầu tiên được áp dụng tại thành phố Stokes
Manville trước chiến tranh thế giới thứ II và được phổ cập vào những năm 70
của thế kỷ 20 bởi Frankel, Phương pháp cho điểm đầu tiên này phân loại bệnh
nhân thành 5 nhóm: Không chức năng (A), chỉ còn cảm giác (B), còn bảo tồn
một chút cảm giác và vận động (C), chức năng vận động hữu dụng (D) và bình
thường (E). Ưu điểm của hệ thống phân loại này là dễ sử dụng chỉ dưa trên chức
năng vận động và cảm giác của người bệnh không đòi hỏi thăm khám lâm sàng
nhiều vì thế có thể tiến hành ngay tại giường bệnh. Tuy nhiên, nhược điểm của


19
hệ thống phân loại này là sư khác biệt giữa loại C và D không rõ ràng, do đó
việc đánh giá sư hồi phục chức năng giữa hai nhóm này sẽ khó khăn [38].
Năm 1978, Bracken và cộng sư đã mô tả thang điểm đánh giá mức độ nặng
nhẹ của chấn thương tủy. Thang điểm này bao gồm các chức năng vận động và
cảm giác của một số cơ và vùng cảm giác được lưa chọn trước nhằm phân biệt
giữa tổn thương tủy hoàn toàn và không hoàn toàn. Thang điểm đánh giá cảm
giác được xếp từ 1 đến 7 điểm, điểm vận động được chia từ 1 đến 5 điểm. Hệ
thống chia điểm không đánh giá chức năng cơ tròn, rất khó nhớ và không áp
dụng được tại giường bệnh [26].
Để đánh giá tổn thương thần kinh, xác định mức độ tiến triển và thoái triển
chức năng vận động và cảm giác, năm 2001 Hiệp hội Tổn thương tuỷ sống Mỹ
(ASIA: American Spinal cord Injury Association) đã đưa ra tiêu chuẩn phân loại
mức độ tổn thương tuỷ sống được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia cho đến
nay [82]. Thang đánh giá mức khiếm khuyết thần kinh ASIA cũng phân loại tổn
thương tủy sống thành 5 mức độ:
A = Tổn thương tủy hoàn toàn: không có chức năng vận động hoặc cảm

giác được bảo tồn ở các khoanh tuỷ cùng S4 – 5.
B = Tổn thương tủy không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức
năng vận động không còn ở dưới mức thần kinh và bao gồm các khoanh tuỷ
cùng S4 – 5.
C = Tổn thương tủy không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn ở
bên dưới mức thần kinh và phần nửa số cơ chính có điểm cơ dưới 3.
D = Tổn thương tủy không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên
dưới mức thần kinh và ít nhất nửa số cơ chính dưới mức thần kinh điểm cơ trên 3.
E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường.


20
Trong tổn thương tủy không hoàn toàn thang phân loại này cũng đề cập đến
các hội chứng [93], [22], [30]:
- Hội chứng tủy trung tâm (Central Cord Syndrome).
- Hội chứng Brown – Sequard (Brown – Sequard Syndrome).
- Hội chứng tủy trước (Anterior Cord Syndrome).
- Hội chứng tủy sau (Posterior Cord Syndrome)
- Hội chứng nón tủy (Conus Medullaris Syndmome).
- Hội chứng đuôi ngưa (Cauda Equina Syndrome).
Với thang đánh giá này cần lưu ý: Bệnh nhân thuộc hạng C hoặc D phải là
bệnh nhân liệt không hoàn toàn nghĩa là phải còn chức năng vận động hoặc cảm
giác ở các đoạn tuỷ cùng S4 – S5. Ngoài ra bệnh nhân phải có hoặc có co cơ thắt
hậu môn tư ý hoặc vẫn còn chức năng vận động hơn ba dưới mức vận động.
Theo cách phân loại này thì:
- Mức độ tổn thương nặng tương ứng với mức độ ASIA – A.
- Mức độ tổn thương vừa tương ứng với mức độ ASIA – B, C.
- Mức độ tổn thương nhẹ tương ứng với mức độ ASIA – D.
Khi đưa ra cách phân loại này một số câu hỏi được đặt ra:
- Làm thế nào để tính được điểm ASIA? [82]

Câu trả lời là dưa vào các bước thăm khám bao gồm:
* Khám cảm giác
Thăm khám cảm giác cần được tiến hành một cách tỉ mỉ, hệ thống để đưa
ra được những nhận định chính xác về mức tổn thương cảm giác của người
bệnh. Quá trình thăm khám tiến hành theo sơ đồ:


21

CẢM GIÁC
CÁC ĐIỂM CẢM GIÁC CHÍNH
0 = mất cảm giác
1 = Rối loạn cảm giác
2 = Bình thường
4 = Không thử được

Cảm giác hậu môn (Có/Không)

Hình 1.10. Các điểm cảm giác chính trong thăm khám thần kinh tổn thương tủy sống

Điểm bắt buộc của khám cảm giác được hoàn tất thông quan kiểm tra một
điểm chính trong mỗi 28 khoanh da bên phải và bên trái cơ thể. Ở mỗi điểm
chính này, hai khía cạnh cảm giác được kiểm tra: Nhạy cảm với kim châm và sờ
nông. Sư nhận biết cảm giác ở mỗi một điểm chính được cho điểm riêng rẽ theo
thang 3 điểm:
0 = Mất cảm giác.
1 = Rối loạn (một phần hoặc biến đổi, bao gồm tăng cảm giác).
2 = Cảm giác bình thường.
KKTĐ: không kiểm tra được.
Việc kiểm tra kim châm thường được thưc hiện bằng kim khám cảm giác.

Sờ nông được kiểm tra bằng bông. Khi kiểm tra sư nhận biết kim châm không
thể nhận biết được đầu tù hay sắc nhọn được tính là 0.


22
Điểm được cho riêng biệt cho cả hai loại cảm giác sờ nông và kim châm.
Số điểm tối đa có thể cho cả hai loai cảm giác này mỗi bên là 112 điểm trong
trường hợp cảm giác của bệnh nhân là bình thường.
Ngoài kiểm tra 2 bên ở những điểm chính này, cơ thắt hậu môn ngoài nên
được kiểm tra bằng cách đút ngón tay vào. Bất cứ cảm giác nào còn sót lại ở
vùng hậu môn trong phần khám này cũng có nghĩa là bệnh nhân mất cảm giác
không hoàn toàn.
* Khám vận động
Phần bắt buộc của khám vận động được hoàn tất thông qua thử cơ bằng tay
một số cơ chính (một bên phải và một bên trái cơ thể). Mỗi cơ chính sẽ khám
theo trình tư từ trên xuống dưới.
Sức mạnh của mỗi cơ được đánh giá theo thang 6 điểm:
0 = Khi kích thích không có sư co cơ, cơ liệt hoàn toàn.
1 = Cơ co rất yếu, chỉ có thể sờ thấy co gân của cơ.
2 = Co cơ thưc hiện được tầm vận động với điều kiện loại bỏ trọng lưc chi thể.
3 = Co cơ thưc hiện được tầm vận động và thắng được trọng lưc chi thể.
4 = Co cơ thưc hiện được tầm vận động, thắng được trọng lưc chi thể,
thắng được sức cản vừa phải bên ngoài.
5 = Co cơ bình thường, thưc hiện được tầm vận động, thắng được trọng lưc
chi thể, thắng được sức cản mạnh bên ngoài.
Để hạn chế sai số thử cơ phải được thưc hiện bởi cùng một người. Mười
nhóm cơ chính cần phải được xác định bậc cơ trong khám vận động bệnh nhân
có tổn thương tuỷ sống bao gồm 5 nhóm cơ chi trên và 5 nhóm cơ chi dưới,
những nhóm cơ đó là:
C5 – Gập khuỷu tay (Cơ nhị đầu cánh tay).

C6 – Duỗi cổ tay (cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn).
C7 – Duỗi khuỷu (cơ tam đầu).
C8 – Gấp ngón (gập ngón sâu đến ngón giữa).
T1 – Dạng ngón tay (cơ dạng ngón út).
L2 – Gấp hông (cơ thắt lưng chậu).


23
L3 – Duỗi gối (cơ tứ đầu đùi).
L4 – Gập mu cổ chân (cơ chày trước).
L5 – Duỗi dài ngón chân (cơ duỗi riêng ngón cái).
S1 – Gập lòng cổ chân (cơ sinh đôi, cơ dép)
Như đã nêu ở trên tại sao nên khám mười nhóm cơ chính này chính là vì
chúng đều chịu sư chi phối thần kinh bởi các khoanh tuỷ xác định và dễ khám
trong tình huống lâm sàng khi việc thăm khám ở các tư thế đứng và ngồi bị
chống chỉ định.
Như vậy tổng số điểm của tất cả 20 cơ (bên phải và bên trái) là tổng số
điểm vận động cho mỗi một bệnh nhân và số điểm tối đa có thể đạt được trên
mỗi bệnh nhân này là 100 điểm với điều kiện các cơ không có tổn thương. Tuy
nhiên, ta có thể tính điểm riêng biệt cho chi trên và chi dưới và số điểm tối đa có
thể cho mỗi loại ở một bệnh nhân là 50 điểm. Trong thăm khám vận động đánh
giá khả năng co thắt cơ hậu môn chủ động cũng rất được chú ý.
- Cách xác định mức tổn thương thần kinh riêng rẽ? [82]
Sau khi thăm khám cảm giác và vận động, mức cảm giác và mức vận động
sẽ được xác định, những thông số này giúp cho việc xác định mức tổn thương
thần kinh riêng rẽ. Điều này rất quan trọng bởi vì mức cảm giác và mức vận
động có thể khác biệt nhau. Mức tổn thương thần kinh là mức khoanh tủy thấp
nhất nơi mà chức năng vận động và cảm giác là bình thường ở cả hai bên, và là
nơi phía đầu gần nhất của mức cảm giác và vận động được xác định trong thăm
khám vận động và cảm giác.

- Xác định tổn thương tủy hoàn toàn hay không hoàn toàn?[82]
Tổn thương tủy là hoàn toàn nếu có:
- Không có co thắt cơ hậu môn chủ động
- Khoanh tủy S4 – 5 có điểm cảm giác bằng 0
- Không có cảm giác hậu môn
Những tổn thương tủy không mang những đặc điểm trên được coi là tổn
thương không hoàn toàn.


24
- Xác định mức độ tổn thương thần kinh?[82]
Việc xác định này được tiến hành theo các bước:

Có tổn thương hoàn toàn không?

Nếu “Có” , ASIA = A Ghi lại ZPP
(ZPP là khúc da thấp nhất hoặc nhóm cơ

KHÔNG

cùng khoanh tủy ở mỗi bên còn bảo tồn
phần nào chức năng.)

Có tổn thương

Nếu “Không”, ASIA = B

vận động không hoàn toàn ?

(Có = có co thắt cơ hậu môn chủ động hoặc

chức năng vận động lớn hơn bậc 3 ở phía

CO
dưới mức vận động cùng bên)
Có ít nhất nửa số cơ chính dưới mức
tổn thương thần kinh (riêng rẽ) đạt bậc 3 hoặc lớn hơn?
KHÔNG
ASIA = C

CO
ASIA =D

Nếu chức năng vận động và cảm giác là bình thương ở tất cả các
khoanh tủy thì ASIA = E.
Lưu ý: ASIA E được sử dụng trong kiểm tra – đánh giá khi một người có bằng chứng
tổn thương tủy sống đã hồi phục chức năng về bình thường. Nếu trong thăm khám ban đầu
mà không có sự thiếu hụt nào được phát hiện, người đó về mặt thần kinh không có tổn
thương thì thang đánh giá khiếm khuyết ASIA không được áp dụng cho trường hợp đó.
Thang đánh giá mức khiếm khuyết thần kinh ASIA được phát triển từ thang
đánh giá Frankel nhưng khác thang đánh giá này ở một vài khía cạnh quan
trọng. Thứ nhất là thay vì việc đánh giá không có chức năng dưới mức tổn
thương, ASIA –A được xác định khi một người không có chức năng cảm giác và
vận động được bảo tồn ở khoanh tủy cùng S 4-5. Khái niệm này rất rõ ràng giúp
cho các thầy thuốc lâm sàng rễ xác định. ASIA-B về cơ bản được xác định giống
như Frankel B nhưng đòi hỏi phải có thêm điều kiện bảo tồn chức năng vùng


25
cùng cụt S4-5. Cần lưu ý rằng việc phân loại ASIA- A hay B hoàn toàn phụ thuộc
vào sư quan sát riêng rẽ. Ví dụ như sư bảo tồn chức năng cảm giác và vận động

vùng cùng cụt S4-5.
Thang phân loại ASIA cũng đưa các tiêu chuẩn định lượng vào xác định
ASIA – C và ASIA-D. Thang phân loại Frankel nguyên bản đòi hỏi các bác sĩ
lâm sàng phải lượng giá được tình trạng thưc tế của chức năng chi dưới, điều
này không những thể hiện yếu tố chủ quan trong đánh giá, phân loại mà còn
không tính đến chức năng của tay và bàn tay trong trường hợp bệnh nhân bị tổn
thương tủy cổ. Để giải quyết vấn đề này, ASIA đã đưa ra tiêu chuẩn một bệnh
nhân sẽ là ASIA – C nếu có hơn nửa số cơ được lượng giá có bậc thử cơ dưới
3/5. Nếu ngược lại người đó sẽ là ASIA- D. ASIA-E được đề cập đến trong bảng
phân loại có ngụ ý rằng nếu một ai đó có thể có tổn thương tủy nhưng không có
bất kỳ sư thiếu hụt thần kinh nào được phát phát hiện qua thăm khám thần kinh
ở bệnh nhân này và cũng có thể khi đánh giá điểm vận động và cảm giác không
có biểu biện tổn thương, không có co cứng, không đau và không có một số hình
thái của mất cảm giác tri giác là hậu quả của tổn thương tủy. Cần lưu ý rằng một
người như thế sẽ được xếp loại là ASIA-E.
Những sư thay đổi trong thang phân loại ASIA đã thưc sư chứng minh độ
tin cậy và tính nhất quán của thang phân loại này. Cách phân loại ASIA-A mới
đưa ra nhiều tiên đoán về mặt tiên lượng hơn so với định nghĩa trước kia, khái
niệm mà trong đó đề cập đến sư tồn tại chức năng của một vài khoanh tủy dưới
mức tổn thương nhưng lại mất chức năng dưới một mức đã xác định và điều này
có thể được xem như là một trường hợp tổn thương tủy không hoàn toàn
Đã có rất nhiều sư nhầm lẫn xung quanh thuật ngữ có liên quan đến mức
tổn thương tủy sống, mức độ tổn thương và cách phân loại. Hiệp hội tổn thương
tủy sống Mỹ đã cố gắng sắp xếp một số vấn đề và chuẩn hóa ngôn ngữ được
dùng mô tả tổn thương tủy sống. Phương pháp phân loại tổn thương tủy sống
của ASIA đã được thông qua bởi hầu hết các tổ chức chính thức có liên quan đến