nguyen oanh oanh bv103 khotailieu y hoc

Tối ưu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân
suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ
PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh
TS.BS Phạm Quốc Toản
Bệnh viện quân y 103


ĐẶT VẤN ĐỀ
THA: thường gặp ở bệnh thận mạn tính,
cao nhất ở BN LMCK (~ 90%).
 THA: nguyên nhân thứ 2 gây bệnh thận
mạn tính.
 THA làm gia tăng nguy cơ các biến chứng
tim mạch cấp và mạn tính, gia tăng tỉ lệ tử
vong do căn nguyên tim mạch/LMCK.
 Kiểm soát HA → giảm biến cố tim mạch,
giảm tỉ lệ tử vong ở BN LMCK.



ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỉ lệ BN có tăng huyết áp theo từng giai đoạn bệnh thận mạn tính
(Nguồn ASRDS Annual Report Data - 2009)


ĐẶT VẤN ĐỀ

tháng

Tỉ lệ tăng huyết áp ở BN LMCK theo thời gian lọc máu

(n = 65393, tuổi TB 61, Thời gian LMCK 8 năm)


ĐẶT VẤN ĐỀ

Mối liên quan HATT trước lọc và tỉ lệ tử vong ở BN LMCK


ĐẶT VẤN ĐỀ

42,4%
Tử vong căn nguyên
tim mạch

Nguồn dự liệu bênh thận Hoa Kỳ - 2013


Phân độ tăng huyết áp theo ESC 2013
Phân loại

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)

(mmHg)

< 120

< 80

HA bình thường

120 - 129

80 - 84

HA bình thường cao

130 -139

85 - 89

THA độ I

140 – 159

90 – 99

THA độ II

160 – 179

100 – 109

THA độ III

≥ 180

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

< 90

HA tối ưu

Tương tự phân độ THA theo JNC VI; WHO 2003, HTMHVN 2015


CƠ CHẾ BỆNH SINH
* Tăng huyết áp có thể là nguyên nhân gây
BTMT và là triệu chứng dễ nhận biết của
BTMT gây ra bởi các căn nguyên khác.
* THA ở BN BTMT gây ra bởi sự phối hợp
của các yếu tố thần kinh, thể dịch và các yếu
tố tổn thương mạch máu.
 Hoạt hóa hệ rennin-angiotensin-aldosteron
 Các yếu tố liên quan đến thể dịch
 Tăng cứng động mạch
 Yếu tố thần kinh


Hoạt hóa hệ rennin - angiotensin - aldosteron


Bệnh sinh THA trong bệnh thận mạn tính

STMT - LMCK


Tăng cứng động mạch
Cường cận giáp
Beta microglobulin
Homocsystein
Hs-CRP

Toan
chuyển hóa
Canxi hóa


Yếu tố thần kinh


MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HUYẾT ÁP
Ở BN LỌC MÁU CHU KỲ










Suy thận là nguyên nhân thường trực gây THA.
Quá tải thể tích, dư thừa muối ở đa số BN LMCK
Thể tích tuần hoàn, áp lực thẩm thấu biến đổi nhanh chóng
trong và sau cuộc lọc.
Nồng độ natri dịch lọc cao làm gia tăng THA
Sử dụng EPO (ĐT thiếu máu) cũng gây THA
Tăng cứng ĐM (chủ yếu do canxi hóa)
Biến chứng tụt huyết áp trong cuộc lọc gây khó khăn cho việc
kiểm soát huyết áp.
Tâm lý bệnh tật (suy thận) nặng nề cũng có thể ảnh hưởng
THA.



CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP


Theo Tổ chức Y tế Thế giới: ở người lớn, khi đo
huyết áp (HA) theo phương pháp chuẩn của
Korotkoff, được chẩn đoán là THA:

HA tâm thu  140 mmHg và/ hoặc
HA tâm trương  90 mmHg


Khi đo huyết áp liên tục 24 giờ, nếu HATB 24 giờ
với HA tâm thu  130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trương  80 mmHg được gọi là tăng huyết áp.

16


Kiểm soát tăng huyết áp ở BN LMCK



Mục tiêu:
Trước cuộc lọc: HATT < 140 mmHg
HATTr < 90 mmHg
Sau cuộc lọc: HATT < 130 mmHg
HATTr < 80 mmHg


KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK


BƯỚC 1
KIỂM SOÁT CHẾ ĐỘ ĂN, UỐNG, CÂN KHÔ
* Tiết chế muối: < 5 g NaCl/ngày
2,5 – 3,8 g NaCl/ngày
với BN THA khó KS

* Dịch lọc: Na+ < 135 mmol/l
* Đánh giá trọng lượng khô:
+ Khám LS: phù, rales/phổi
+ Đo CVP, đường kính IVC
+ Đo bằng máy BCM: chính xác
* Siêu lọc tối ưu: 5% TLCT/ 1 cuộc

BƯỚC 2:
CÁ THỂ HÓA TRONG LỰA CHỌN THUỐC ĐiỀU TRỊ


KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK

Bước 2
Lựa chọn thuốc
tùy theo độ THA
140-159/90-99 mmHg
UCMC, UC AT1

160/100 mmHg
Phối hợp 2 thuốc


KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK

Bước 3
Thêm chẹn beta ∑


KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK

Bước 4
Tìm thêm các nguyên
nhân gây THA

BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK
TỤT HUYẾT ÁP
Tỉ lệ TB: 25%

•Thiếu máu cơ tim, não, tổ chức
• Hỏng FAV
• Tử vong.


BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK
TĂNG HUYẾT ÁP
TRONG CUỘC LỌC

Tỉ lệ: 15%

ĐIỀU TRỊ
Chẩn đoán, xác định,
điều trị các nguyên
nhân có thể gặp ở BN

• HEN TIM, PHÙ PHỔI
• BỆNH MẠCH VÀNH
• ĐỘT QỤỴ NÃO
• TỬ VONG