27 benh co tim bs khong nam huong khotailieu y hoc

BÖnh c¬ tim

Bs. Khæng Nam H¬ng
ViÖn Tim m¹ch


tim. Đây là một nhóm bệnh riêng biệt vì nó
không phải là hậu quả của bệnh màng ngoài
tim, THA, TBS, van tim,
- Phân loại bệnh cơ tim:
1. Bệnh cơ tim giãn (Dilated Cardiomyopathy)
2. Bệnh cơ tim phì đại (Hypertrophic
Cardiomyophathy)
3. Bệnh cơ tim hạn chế (Restrictive
Cardiomyophathy).
Hai dạng khác ít gặp hơn:
- BCT thất phải gây rối loạn nhịp
(Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyophathy ARVC).
- Dạng không phân loại: bao gồm xơ chun nội
mạc cơ tim, giảm chức năng tâm thu với giãn



Bệnh cơ tim giãn
Đại cơng:
1.Định nghĩa: BCTG là bệnh lý của cơ tim không rõ
nguyên nhân, gây giãn và giảm khả năng co cơ
thất trái và/hoặc thất phải, tăng thể tích tâm
thu, tâm trơng và áp lực đầy thất; cơ thất th
ờng dầy ít hay mỏng đi.

2. GPB:
- Đại thể: các buồng tim giãn nhiều đặc biệt là thất
trái. Tăng khối lợng cơ tim. Các thành tim có độ
dày bình thờng hay giảm. Có thể có HK trong
buồng tim. Có thể giãn các vòng van NT gây
HoHl, HoBl.
- Vi thể: các ổ xơ hoá lan toả hay rải rác. Các sợi cơ
tim thoái hoá dạng phì đại, ly giải, tái tạo mạch,


3. Sinh lý bệnh:
- Những thay đổi về giải phẫu đã dẫn đến
những rối loạn huyết động nặng nề, giảm
cả chức năng tâm thu và chức năng tâm tr
ơng.
- Thể tích tống máu giảm làm giảm cung cấp
máu cho các cơ quan
- Thể tích cuối tâm trơng tăng gây tăng áp
ĐMP, gây suy tim phải
- Hở van hai lá và van ba lá.
- Giảm 60 70% thụ thể bêta adrenergic và
tăng thụ thể bêta 1 mRNA
- Cuối cùng gây ra các triệu chứng của suy
tim toàn bộ.


Chẩn đoán:
A. Lâm sàng:
1. Cơ năng:
- Bệnh có thể gặp ở tất cả mọi lứa tuổi, tuy

nhiên thờng nhất từ 30 - 50 tuổi, gặp cả hai
giới, nam gặp nhiều hơn nữ.
- Các dấu hiệu thờng diễn ra từ từ và bệnh
nhân thờng có một giai đoạn dài từ vài
tháng đến vài năm hoàn toàn không có
triệu chứng.
- Vài trờng hợp bệnh khởi phát đột ngột nh ở
các bệnh nhân sau một thời kì tăng nhu
cầu hoạt động của tim nh sau phẫu thuật
hay nhiễm trùng. Nhiều bệnh nhân trẻ tuổi
nhiều khi bị chẩn đoán nhầm là VPQ,VP.


- Dần dần bệnh nhân biểu hiện của suy

tim trái: mức độ từ nhẹ đến nặng. Lúc
đầu khó thở khi gắng sức, khó thở về đêm
sau đó khó thở liên tục.
- Giai đoạn muộn là dấu hiệu của suy tim
phải nh phù ngoại biên, nôn, căng tức bụng
do gan to, cổ trớng.
- Biểu hiện của cung lợng tim thấp: mệt
mỏi, suy nhợc cơ thể
- Có thể gặp triệu chứng khác: Đau ngực,
ngất hay xỉu, tắc mạch do rối loạn nhịp
tim.


2. Thực thể:
- Khám lâm sàng thờng không có dấu hiệu

đặc hiệu và thờng chỉ liên quan đến
mức độ suy tim của bệnh nhân.
- Khám tim:
+ Nhìn, sờ:
. Mỏm tim xuống dới và ra ngoài
. Thất phải giãn: thây dấu hiệu
Hartzer.
. Diện đục tim to.
+ Nghe:
. Tim nhịp nhanh, đôi khi có tiếng ngựa
phi, T3,T4.
. TTT ở mỏm do HoHL hay trong mỏm do hở
ba lá.
. RLNT: ngoại tâm thu, LNHT


HA có thể bt, nhng thờng là kẹt: HATT giảm,
HATTr tăng. Khi có suy tim nặng có thể HA
hạ.
Dấu hiệu mạch cách khi ST nặng.
Khám phổi: ứ trệ tuần hoàn nhiều có thể
có ran ẩm, TDMP
Khám bụng: Gan to, cổ trớng. Phản hồi ganTMC (+) nhng thờng bệnh nhân có TMC
nổi tự nhiên.
Khám ngoại biên:
. Phù chi dới, nếu suy tim nặng có thể phù
toàn thân
. Giảm tới ngoại biên: chi lạnh, tái hay tím.

B. Cận lâm sàng:

1. X quang:
- Hình tim to toàn bộ, nhất là tim trái, chỉ
số Gredel >50%
- Cung ĐMP có thể phồng.
- Phổi mờ do ứ máu, có thể có TDMP ( do
tăng áp hệ TM phổi).
- TMC trên và TM đơn giãn do tăng áp hệ
TM chủ.



2. ĐTĐ:
- RLNT:
+ thờng gặp nhịp nhanh xoang, có khi có
các RL nhịp nhĩ hay thất: NTT/T, NTT/N,
rung nhĩ, cuồng nhĩ
+ RLDT: hay gặp blốc nhánh.
- Tăng gánh TT: hay gặp nhất.
- RL tái cực: ST - T biến đổi bất thờng,
sóng T dẹt hoặc đảo ngợc
- Đôi khi có sóng r nhỏ và Q sâu ở các
chuyển đạo trớc tim.
- Cần loại trừ BMV trên ĐTĐ


3. Siêu âm (TM, 2D, Doppler):
-Là phơng pháp có giá trị nhất trong chẩn
đoán và theo dõi tiến triển của bệnh cũng nh

loại trừ các nguyên nhân gây giãn buồng tim
nh bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, bệnh
mạch vành.
* Siêu âm TM, 2D:
- Hình ảnh các buồng tim giãn, Dd, Ds tăng
- Độ dày VLT, các thành tim bình thờng, có khi
mỏng đi.
- Giảm co bóp đồng đều toàn bộ thành tim
- Có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng tim
trong một số trờng hợp
- Phân số tống máu giảm, thể tích thất trái
cuối tâm thu, cuối tâm trơng tăng, khối lợng
cơ thất trái tăng.


HoHL, HoBL cơ năng là hậu quả của giãn các
buồng tim (các van thanh mảnh, kém di
động).
*Siêu âm doppler:
- Giúp đánh giá dòng hở hai lá, ba lá, ớc
tính áp lực động mạch phổi
- Giảm chức năng tâm trơng TT: kiểu rối
loạn sức chứa với sóng E cao và sóng A thấp




4. Thông tim, chụp ĐMV:
- Có giá trị chẩn đoán phân biệt với nguyên
nhân suy vành.

- Chẩn đoán bệnh ĐMV trái lạc chỗ gây ST
trái từ khi nhỏ tuổi
- Hình ảnh thất trái giãn, giảm vận động
toàn bộ, lan toả.
- ST trái hay ST toàn bộ: Tăng áp lực cuối
tâm trơng thất trái và giảm áp lực cuối tâm
thu.
- Hệ thống ĐMV bình thờng hoặc hẹp
không đáng kể.


5. Đồng vị phóng xạ:
Xác định thiếu máu cơ tim và đo phân số
tống máu.
6. Sinh thiết cơ tim:
Chỉ đề cập tới khi XN huyết thanh dơng
tính với virus hoặc khi xạ đồ thallium gợi ý
có thiếu máu cơ tim.
- Chẩn đoán NN gây ST: viêm cơ tim,
sarcoidose, hemosiderosis
7. Đo lợng tiêu thụ ôxy tối đa:
Nhằm theo dõi diễn biến hoặc làm bilan tr
ớc khi ghép tim.
8. Các XN khác để tìm nguyên nhân:
CĐ khi lâm sàng có nghi ngờ: suy thận, suy
hoặc cờng giáp, collagenose.


Tiến triển và tiên lợng:

1. Diễn biến tự nhiên: Suy tim tăng dần và
tử vong do suy tim hay RLNT nặng
2. Tỷ lệ tử vong 5 năm: 40-80%. Trong vòng
1 năm 25%, hai năm 35-45%. Tuy nhiên các
bệnh nhân sống quá 2-3 năm đầu thì có
tiên lợng lâu dài tốt hơn rất nhiều. Tình
trạng ổn định gặp trong khoảng 20 50%
các trờng hợp nhng chức năng thất trái về
bình thờng rất hiếm gặp.
Tiên lợng dựa vào: Triệu chứng lâm sàng
của bệnh nhân, EF, chỉ số tim, rối loạn
nhịp tim, NTT/T đa ổ, hạ Na má, tăng ANF
(atrial natruretic factor) và BNP


- Các yếu tố ảnh hởng đến tiên lợng:

nghiện rợu, tiền sử gia đình, giãn buồng
thất trái, áp lực nhĩ trái tăng, rung nhĩ.
Tuổi, giới, các NTT/T đơn giản không ảnh
hởng đến tiên lợng bệnh nhân.


Điều trị:

A. Điều trị nội khoa:
- Mục đích: ổn định tình trạng suy tim
- Chế độ điều trị gồm nghỉ ngơi tránh gắng
sức, ăn nhạt, giảm tiền gánh, hậu gánh, và nhịp
tim

- Tăng sức co bóp cơ tim
1. Lợi tiểu:
- Dựa chức năng thận và thể tích dịch cơ thể
- Tác dụng: giảm tiền gánh => chỉ định trong
trờng hợp TAĐMP, ứ trệ ngoại biên.
- Theo dõi điện giải đồ, ure, creatinin
- Lựa chọn lợi tiểu mạnh nh furosemide,
torsemide, bumetamide phối hợp với kháng
Aldosteron nếu chức năng thận bình thờng.


2. Thuốc giãn mạch:
- ức chế men chuyển: giảm hậu gánh là chủ
yếu, giảm tiền gánh ít hơn. ƯCMC đợc chứng
minh là giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh
nhân suy tim.
+ Theo dõi huyết áp và bắt đầu với liều thấp
- Nitrates: giảm tiền gánh.
3. Chẹn bêta giao cảm: nh Metoprolol,
Bisoprolol, chẹn cả anpha và bêta nh
caverdilol( dilatrend) có tác dụng làm giảm tỷ
lệ tử vong của bệnh nhân suy tim. Tuy vậy
cần cho liều khởi đầu thấp và theo dõi chặt
lâm sàng của bệnh nhân


số thất cao hoặc nhịp xoang nhng tim to, rối
loạn chức năng thất trái nhiều không đáp ứng
ƯCMC dạng angiotensin.
5. Chống đông: Kháng vitamin K (sintrom) đợc

sử dụng khi bệnh nhân có huyết khối trong
buồng tim, rung nhĩ hay tiền sử tắc mạch. Cần
theo dõi PT và INR.
6. Điều trị rối loạn nhịp: gặp nhiều khó
khăn trong bệnh cơ tim giãn. Có thể dùng
cordarone, phá rung bằng máy hay sốc điện
chuyển nhịp.
7. Dobutamine: đợc dùng khi bệnh nhân suy
tim nặng, EF giảm nhiều, tuy nhiên chỉ cải
thiện triệu chứng trong một giai đoạn nhất
định.
B. Điều trị phẫu thuật: Ghép tim là biện


Bệnh cơ tim phì đại
I. Đại cơng:

1.Khái niệm: Bệnh cơ tim phì đại là bệnh
cha rõ nguyên nhân hậu quả là phì đại cơ
tim mà không giãn các buồng tim. Chức năng
tâm thu thất trái trong giới hạn bình thờng.
Là nguyên nhân gây đột tử hàng đầu ở
những bệnh nhân dới 35 tuổi


C¸c thÓ cña BÖnh c¬ tim
ph× ®¹i