Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại khoa phục hồi chức năng ở bệnh viện bạch mai từ tháng 01 12 2018

BỘ GIÁO DỤC

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

VÀ ĐÀO TẠO

VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
-----------------------------

Đào Thị Ngọc Bích

CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ MỨC ĐỘ
NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN
PHÂN LẬP TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 01-12/2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC
VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC
VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
-----------------------------

Đào Thị Ngọc Bích

CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ MỨC ĐỘ
NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN
PHÂN LẬP TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 01-12/2018
Chuyên ngành: Động vật học (Vi sinh vật y học)
Mã số: 8420103

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
Hướng dẫn 1: TS. Phạm Hồng Nhung
Hướng dẫn 2: PGS. TS. Phí Quyết Tiến

Hà Nội - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những số liệu và kết quả trên đây là do bản thân tôi
tham gia thực hiện nghiên cứu nghiêm túc và trung thực.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những kết quả đã nêu trong luận

văn.


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và

gia đình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Học viện Khoa học và công
nghệ, Phòng đào tạo Học viện Khoa học và công nghệ - Viện hàn lâm
Khoa học và công nghệ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập tại trường.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Ts. Phạm Hồng Nhung, Phó chủ nhiệm Bộ môn Vi sinh - Trường Đại
học Y Hà Nội, Phó khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai đã dìu dắt, hướng
dẫn trực tiếp, giúp đỡ tận tình, và cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn
thành luận văn này tôi.
PGS.TS. Phí Quyết Tiến, Viện phó - Viện công nghệ sinh học, Viện hàn
lâm Khoa học và công nghệ đã hướng dẫn, tư vấn, dạy dỗ tôi, đã tạo điều kiện
giúp đỡ trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này.

Bằng tất cả lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Lương Tuấn Khanh - Giám đốc trung tâm PHCN Bệnh viện
Bạch Mai đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện luận văn
này tại trung tâm.
Ths. Trương Thái Phương, Phụ trách khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai
đã hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi và chỉ dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tất cả các đồng nghiệp của tôi trong
Khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai, khoa PHCN, phòng Kế hoạch tổng
hợp những người đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi vượt qua những khó
khăn trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.
Và cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm trân trọng nhất cho những
người thân trong gia đình đã động viên tôi vượt qua những khó khăn trong
quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

CAUTI

: NKTN liên quan đến ống thông tiểu

CFU

: Colony forming unit

ESBL

: Extended spectrum beta - lactamase

NKBV

: Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKTN

: Nhiễm khuẩn tiết niệu

PHCN

: Phục hồi chức năng

E. coli

: Escherichia coli

K.
pneumoniae

: Klebsiella pneumoniae

P. aeruginosa

: Staphycoccus aureus

S. aureus

: Pseudomonas aeruginosa


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN..................................... 50
Bảng 3.2. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân.................................................... 51
Bảng 3.3. Tỷ lệ các tác nhân phân lập gây NKTN..................................... 52
Bảng 3.4. Tỷ lệ mắc NKTN bệnh viện...................................................... 54
Bảng 3.5. Căn nguyên gây NKTN bệnh viện............................................. 55
Bảng 3.6. Tỷ lệ NKTN liên quan đến thời gian đặt ống thông tiểu............56
Bảng 3.7. Dấu hiệu lâm sàng của NKTN bệnh viện.................................. 58
Bảng 3.8. Mật độ NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu/1000 ngày đặt ống
thông tiểu................................................................................................... 59
Bảng 3.9. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli qua một số nghiên cứu
trên bệnh phẩm nước tiểu.......................................................................... 62
Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli qua một số nghiên cứu
trên bệnh phẩm máu và bệnh phẩm hô hấp................................................ 63
Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae qua một số
nghiên cứu trên bệnh phẩm nước tiểu........................................................ 65

Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae qua một số
nghiên cứu trên bệnh phẩm hô hấp và bệnh phẩm máu............................. 66
Bảng 3.13. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa qua một số
nghiên cứu trong và ngoài nước................................................................ 69


DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1 Khung thời gian nhiễm khuẩn bệnh viện...................................... 9
Hình 1.2. Khung thời gian giai đoạn cửa sổ............................................... 10
Hình 1.3. Khung thời gian dấu hiện và triệu chứng xảy ra trước ngày lấy mẫu. .. 11

Hình 1.4. Khung thời gian dấu hiệu và triệu chứng xảy ra sau ngày lấy mẫu.
.........................................................................................................................11
Hình 1.5 Khung thời gian biến cố 14 ngày................................................ 11
Hình 1.6. Khung thời gian liên quan đến CAUTI...................................... 12
Hình 1.7. Khuẩn lạc E. coli trên môi trường nuôi cấy UTI agar................18
Hình 1.8. Khuẩn lạc K. pneumoniae trên môi trường nuôi cấy UTI agar.. .19
Hình 1.9. Khuẩn lạc P. aeruginosa trên môi trường nuôi cấy UTI agar.....21
Hình 1.10. Khuẩn lạc Enterococcus sp. trên môi trường nuôi cấy UTI agar. 22
Hình 1.11. Khuẩn lạc S. aureus trên môi trường nuôi cấy UTI agar..........23
Hình 1.12. Khuẩn lạc A. baumanii trên môi trường nuôi cấy UTI agar......25
Hình 1.13. Khuẩn lạc E. aerogenens trên môi trường nuôi cấy UTI agar.. 26
Hình 1.14. Nhuộm Gram bệnh phẩm lâm sàng nước tiểu.......................... 28
Hình 1.15. Bộ sinh phẩm test 10 thông số nước tiểu.................................. 29
Hình 1.16. Bệnh phẩm nước tiểu được nuôi cấy........................................ 30
Hình 1.17. Kết quả định danh API 20E của chủng Proteus mirabilis........31
Hình 1.18. Hệ thống máy định danh Vitek 2 COMPACT.........................32
Hình 1.19. Hệ thông máy định danh MALDI - TOF.................................. 33
Hình 1.20. Kết quả kháng sinh đồ của chủng P. aeruginosa......................35
Hình 1.21. Kết quả Etest của chủng K. pneumonie.................................... 36

Hình 1.22. Kháng sinh đồ pha loãng trong môi trường canh thang............37
Hình 1.23. Kháng sinh đồ pha loãng trong thạch....................................... 38
Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu................................................................. 43
Biều đồ 3.1. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân. ………………………………51
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các tác nhân phân lập gây NKTN................................. 52
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện...................... 54
Biểu đồ 3.4. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli (n = 161)...............61
Biểu đồ 3.5. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae (n = 59)...64
Biểu đồ 3.6. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus sp. (n = 48). .. 67
Biểu đồ 3.7. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa (n = 34).....68


1

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN...........................................................................................
DANH MỤC BẢNG..................................................................................
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ...........................................................
MỞ ĐẦU...................................................................................................
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................
1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn tiết niệu

liên quan đến catheter .................................................................................
1.1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ..............................................................
1.1.1.1. Định nghĩa ............................................................................
1.1.1.2. Tiêu chuẩn vi sinh đánh giá NKTN ........................................
1.1.1.3. Nhận định NKTN theo triệu chứng lâm sàng ........................
1.1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện ...........................................................
1.1.2.1. Định nghĩa ............................................................................
1.1.2.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện............................................

1.1.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu (CAUTI)..
1.1.3.1. Đặt ống thông tiểu...............................................................
1.1.3.2. Một số thuật ngữ .................................................................
1.1.3.3. CAUTI...............................................................................
1.2. PHÂN LOẠI......................................................................................
1.2.1. Phân loại theo thể bệnh ..........................................................
1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh ..............................................
1.2.2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng ......................................
1.2.2.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu .................................
1.2.2.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết ......................
1.2.2.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu từ các cơ quan phụ cận ......................


2

1.3. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ CĂN NGUYÊN GÂY
NKTN THƯỜNG GẶP.............................................................................
1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu .............................................
1.3.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp..................
1.3.2.1. Escherichia coli ..................................................................
1.3.2.2. Klebsiella pneumoniae ........................................................
1.3.2.3. Pseudomonas aeruginosa ....................................................
1.3.2.4. Entercoccus sp. ...................................................................
1.3.2.5. Staphycoccus aureus ...........................................................
1.3.2.6. Acinetobacter sp. ................................................................
1.3.2.7. Enterobacter sp...................................................................
1.4. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN PHÒNG XÉT NGHIỆM CĂN
NGUYÊN GÂY NKTN ............................................................................
1.4.1. Phương pháp lấy bệnh phẩm ..................................................
1.4.2. Nhuộm Gram.........................................................................

1.4.3. Kỹ thuật chẩn đoán nhanh ......................................................
1.4.4. Nuôi cấy và định danh ...........................................................
1.4.4.1. Nuôi cấy .............................................................................
1.4.4.2. Định danh ...........................................................................
1.4.4.3. Sinh học phân tử……………………………………………. 34
1.5. KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NHẠY CẢM ..............................
1.5.1. Phương pháp kháng sinh khuếch tán .......................................
1.5.1.1. Phương pháp kháng sinh đồ khoanh giấy kháng sinh khuếch
tán .................................................................................................
1.5.1.2. Phương pháp kháng sinh đồ dải giấy khuếch tán theo bậc nồng
độ (Etest). .......................................................................................
1.5.2. Phương pháp kháng sinh đồ pha loãng ....................................
1.5.2.1. Pha loãng trên canh thang kháng sinh ..................................


3

1.5.2.2. Pha loãng trên thạch ............................................................
1.5.3. Hệ thống tự động ...................................................................
1.5.3.1. Máy VITEK .......................................................................
1.5.3.2. Máy M50............................................................................
CHƯƠNG 2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU........................................................................................................
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mục tiêu cho NKTN .....................................
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho mục tiêu ca bệnh giám sát ......
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................
2.3. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU ................................................................
2.3.1. Bệnh phẩm ............................................................................

2.3.2. Môi trường nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ vi khuẩn 41
2.3.1.1. Môi trường nuôi cấy vi khuẩn..............................................
2.3.1.2. Môi trường làm kháng sinh đồ vi khuẩn ...............................
2.3.1.3. Các hóa chất khác ...............................................................
2.3.1.4. Các dụng cụ khác ................................................................
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................
2.4.2. Phương pháp lấy mẫu.............................................................
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu..................................................
2.4.4. Quy trình nghiên cứu: ............................................................
2.4.5. Các bước tiến hành ................................................................
2.4.5.1. Xử lý bệnh phẩm ................................................................
2.4.5.2. Nuôi cấy .............................................................................
2.4.5.3. Đọc kết quả ........................................................................
2.4.6. Định danh và làm kháng sinh đồ .............................................


4

2.4.6.1. Định danh ...........................................................................
2.4.6.2. Kháng sinh đồ.....................................................................
2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU....................................................
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ...........................................
3.1. KẾT QUẢ PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN GÂY NKTN. .......................
3.1.1.Tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN. ...................................
3.1.2. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân. ................................................
3.1.3. Tỷ lệ phân loại các loại tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu. ....
3.2. KẾT QUẢ PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH
VIỆN........................................................................................................
3.2.1. Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện....................................

3.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. ...................
3.2.3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến thời gian đặt ống thông
tiểu..................................................................................................
3.2.4. Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. ...
3.2.5. Tỷ suất CAUTI. .....................................................................
3.3. KẾT QUẢ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN. ...............
3.3.1. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli. ...............................
3.3.2 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae. ...................
3.3.3.Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus sp. .................
3.3.4. Mức độ nhạy kháng sinh của P. aeruginosa. ...........................
CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...........................................
4.1. KẾT LUẬN .......................................................................................
4.2. KIẾN NGHỊ ......................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................


5

MỞ ĐẦU
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là tình trạng nhiễm khuẩn trên đường
bài xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Tùy theo
vị trí tổn thương và mức độ nặng nhẹ mà có tên gọi khác nhau như viêm
bàng quang, viêm niệu đạo. Nhiễm khuẩn tiết niệu chỉ sự có mặt và nhân
lên của vi khuẩn trong đường tiết niệu.
NKTN liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng đến đường tiết niệu bao gồm
tắc nghẽn đường tiểu, bí tiểu do bàng quang thần kinh, ức chế miễn dịch, suy
thận, ghép thận, sự hiện diện của các dị vật như đầu sonde….[72], [78]. Chính

việc đặt ống thông tiểu làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) mà
NKTN bệnh viện là một trong những NKBV hay gặp nhất, sau nhiễm

khuẩn máu và nhiễm khuẩn hô hấp [51].
Một trong số những ảnh hưởng của chấn thương tủy sống là gây rối loạn
chức năng bàng quang tiết niệu. Những bệnh nhân bị chấn thương tủy sống đa
số đều phải sử dụng ống thông tiểu để làm tăng áp lực tĩnh mạch và tăng dư
lượng nước tiểu, góp phần tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của NKTN.

những bệnh nhân sử dụng ống thông tiểu, tình trạng NKTN lặp đi lặp lại
nhiều lần, điều trị liên tục với kháng sinh dẫn đến gia tăng tỷ lệ đa kháng
thuốc và hậu quả là ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất, tâm lý, kinh tế của
bệnh nhân. Tác động kinh tế của NKTN đối với hệ thống y tế đã trở thành
một vấn đề ngày càng quan trọng. Tại Hoa Kì, có tới 40% các bệnh nhiễm
khuẩn mắc phải và gần 99000 ca liên quan đến NKTN, chi phí ước tính là 5
tỷ USD đến 10 tỷ USD mỗi năm [68], [94], [104].
Ở

Vấn đề khó khăn trong chẩn đoán là NKTN thường có triệu chứng lâm
sàng không điển hình, do sinh bệnh học của NKTN, và phần khác do bệnh
nhân có thể trong tình trạng hôn mê khó có thể nhận biết được triệu chứng.
Vì vậy, việc xác định các căn nguyên gây bệnh đã định hướng cho phương
pháp điều trị thích hợp và nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh bằng
các xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn là rất cần thiết.
Ở Việt Nam và trên thế giới thường xuyên có các nghiên cứu dịch tễ học,


6

tình hình nhiễm khuẩn, yếu tố nguy cơ NKTN. Một số nghiên cứu của tác giả đã
cho thấy bệnh nhân bị chấn thương cột sống rất dễ bị NKTN do rất nhiều căn
nguyên gây ra. Tuy nhiên tùy theo khu vực địa lí, từng bệnh viện, từng giai đoạn
mà tỷ lệ bị NKTN, tình hình kháng thuốc có thể khác nhau [77], [103].

Vì vậy, việc giám sát NKTN và mức độ nhạy cảm với kháng sinh giúp
cho bác sĩ lâm sàng về dịch tễ học của vi khuẩn, xu hướng đề kháng kháng
sinh tại bệnh viện nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu để xây dựng phác đồ điều
trị theo kinh nghiệm, và giảm thiểu các biến chứng do NKTN gây ra. Nhiều
tiến bộ trong chẩn đoán như các xét nghiệm phân lập, định danh vi khuẩn
và làm kháng sinh đồ cũng như đưa vào sử dụng các thuốc kháng sinh mới
làm thay đổi rất nhiều đến hiệu quả trong điều trị và tiên lượng bệnh.
Chính vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Căn
nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các
chủng vi khuẩn phân lập tại khoa Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch
Mai từ 01-12/2018” với hai mục tiêu:
Xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn
tiết niệu liên quan đến catheter ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa
Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1-12/2018.
1.

Xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số chủng vi khuẩn
phân lập được.
2.


7

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU, NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VÀ
NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER
1.1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu
1.1.1.1. Định nghĩa
vi

Nhiễm khuẩn tiết niệu là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, xuất hiện khi
sinh vật gây bệnh đi vào lỗ tiểu và nhân lên trong đường tiết niệu hoặc do

sinh vật từ máu đến định cư tại nơi này. NKTN là tình trạng nhiễm khuẩn
trên đường bài xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quả, bàng quang, niệu đạo
[1], [20].
vi

1.1.1.2. Tiêu chuẩn vi sinh đánh giá NKTN [17]
-

Tiêu chuẩn nhuộm soi

Soi có ≥ 1 vi khuẩn/vi trường: chắc chắn có nhiễm khuẩn, số lượng
> 105 CFU/ ml.
+

-

+

Soi có > 5 BCĐN/vi trường: Chắc chắn có nhiễm khuẩn.

+

Soi có 1 - 5 BCĐN/vi trường: Nghi ngờ có nhiễm khuẩn.

Tiêu chuẩn nuôi cấy

< 105 CFU/ml: kèm theo có bạch cầu đa nhân hoặc triệu chứng lâm
sàng rõ thì nghĩ đến vi khuẩn gây bệnh.
+

≥ 105 CFU/ml: thì chắc chắn là vi khuẩn gây bệnh, định danh và
kháng sinh đồ.
+

1.1.1.3. Nhận định NKTN theo triệu chứng lâm sàng [17]
Số lượng vi khuẩn


Không mọc (< 102
CFU/ ml

≤ 102 đến < 105
CFU/ ml

≥ 105 CFU/ ml

1.1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện
1.1.2.1. Định nghĩa [38]
Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa các nhiễm khuẩn mắc phải trong
thời gian bệnh nhân nằm viện, thường chỉ biểu hiện sau 48 giờ sau khi nhập


9

viện và không có hiện diện tại thời điểm nhập viện.

Hình 1.1 Khung thời gian nhiễm khuẩn bệnh viện.
1.1.2.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện [38]
Hệ thống này theo dõi các trường hợp NKTN khẳng định bằng xét nghiệm
vi

sinh và những trường hợp không dựa vào xét nghiệm vi sinh:
Tiêu chí ca bệnh khẳng định bằng xét nghiệm vi sinh
+

Cấy nước tiểu dương tính với không hơn 2 loài vi sinh vật.

+

Ít nhất một vi sinh vật trong nước tiểu cấy có ≥ 105 CFU/ml.

Ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng thực thể và không có
nguyên nhân khác được xác định:
+

•

Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm)

•

Đau nhẹ vùng trên xương mu

•

Mót tiểu

•

Tiểu dắt

•

Tiểu buốt

Tiêu chí ca bệnh không dựa vào xét nghiệm vi sinh
Ít nhất hai trong số các dấu hiệu và triệu chứng UTI sau và không
có nguyên nhân khác: Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm), đau vùng trên
xương mu, mót tiểu, tiểu dắt, tiểu buốt.
+

+

Ít nhất có một trong các bằng chứng xét nghiệm dưới đây:

• Que thử nước tiểu tìm bạch cầu esterase và /hoặc nitrate dương tính.


10
•
vi

Tiểu ra mủ (mẫu nước tiểu có ≥ 10 WBC/mL hoặc ≥ WBC/kính hiển

cao độ so nước tiểu không quay.

Tìm thấy vi sinh vật khi nhuộm Gram nước tiểu không quay ly tâm
(unspun urine).
•

Ít nhất 2 mẫu cấy được phân lập lặp lại cùng tác nhân gây bệnh có
≥ 102 CFU/mL nhưng < 105 CFU/ml có được qua ống thông bàng quang.
•

Cấy nước tiểu có < 105 CFU/ml mẫu tác nhân gây bệnh duy nhất ở
bệnh nhân đang dùng kháng sinh điều trị NKTN.
•

1.1.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu (CAUTI)

[38]
1.1.3.1. Đặt ống thông tiểu
Ống dẫn lưu được đưa vào bàng quang qua niệu đạo, được lưu lại và
nối vào túi dẫn lưu. Bao cao su và ống thông thẳng không có bóng chèn (sử
dụng để rửa bàng quang), ống dẫn lưu từ thận ra da hoặc ống thông trên mu
đều không được tính là ống thông tiểu trừ ống thông Foley đang sử dụng).
1.1.3.2. Một số thuật ngư
-

Giai đoạn cửa sổ (Window Period)

Định nghĩa ca bệnh NKTN phải đạt trong vòng khung thời gian 7
ngày được gọi là “Giai đoạn cửa sổ”.
+

Bao gồm ngày cho kết quả dương tính đầu tiên, 3 ngày lịch trước,

và 3 ngày lịch sau lấy mẫu xét nghiệm.
+

Hình 1.2. Khung thời gian giai đoạn cửa sổ [38].
- Ngày biến cố (Date of event)


11

Nếu các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện trước khi lấy mẫu nước
tiểu để cấy, thì ngày khởi phát dấu hiêu/triệu chứng sẽ là ngày biến cố.
+

Hình 1.3. Khung thời gian dấu hiện và triệu chứng xảy ra trước ngày lấy mẫu.

Nếu nước tiểu được lấy để cấy trước khi khởi phát các dấu hiệu và
triệu chứng, thì ngày lấy mẫu cấy sẽ là ngày biến cố.
+

Hình 1.4. Khung thời gian dấu hiệu và triệu chứng xảy ra sau ngày lấy mẫu.
-

Khung thời gian biến cố (Event Timeframe)

Khung thời gian 14 - ngày trong đó NKTN được coi là đang diễn ra
và không có NKTN mới được khai báo cho bệnh nhân này.
+

+

Ngày biến cố = ngày 1 của khung thời gian biến cố.

Hình 1.5 Khung thời gian biến cố 14 ngày.


12

1.1.3.3. CAUTI
Người bệnh có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN và có thêm một trong
những dấu hiệu sau:
Có ống thông tiểu giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch vào ngày
biến cố, với ngày thay catheter là ngày 1.
+

Hoặc
Có ống thông giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch nhưng rút vào
ngày biến cố kiện hoặc ngày trước ngày biến cố.
+

Hình 1.6. Khung thời gian liên quan đến CAUTI.
1.2. PHÂN LOẠI
1.2.1. Phân loại theo thể bệnh
NKTN thường xuất hiện đầu tiên ở phần dưới (niệu đạo, bàng quang),
nếu không được điều trị có thể diễn biến nặng lên dẫn đến nhiễm khuẩn ở
đường tiết niệu trên (niệu quản, thận). Có bốn thể bệnh điển hình:
Viêm bàng quang: Là NKTN thấp giới hạn bởi bàng quang thường
gặp nhất gây nên đau tức bụng dưới, khó tiểu, nước tiểu rất khai và đôi khi
tiểu máu [1].
•

Viêm niệu đạo: Viêm hay nhiễm khuẩn niệu đạo gây nên cảm giác
bỏng rát khi đi tiểu và đôi khi có mủ, với nam giới có thể thấy dịch mủ
chảy ra từ dương vật, điển hình nhất là bệnh lậu [1].
•


13

Viêm thận - bể thận cấp: Là tình trạng nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu
cao đó là nhu mô thận và bể thận. Có thể do nhiễm khuẩn ngược dòng từ bàng
quang lên hoặc do từ dòng máu. Nhiễm khuẩn thận hay viêm thận - bể thận là
một cấp cứu y khoa vì nó có thể nhanh chóng đưa đến suy giảm chức năng
thận cũng như tử vong nếu không điều trị kịp thời và hiệu quả [1].
•

Viêm thận - bể thận mạn: Là tổn thương do tình trạng nhiễm khuẩn dai
dẳng hoặc tái đi tái lại nhiều lần. Tình trạng bệnh lý này chỉ thường xuất hiện
ở những người có các bất thường về giải phẫu đường tiết niệu [1].
•

1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh
1.2.2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng
Khi có luồng trào ngược bàng quang - niệu quản có thể dẫn NKTN. Có
nhiều bằng chứng lâm sàng và thử nghiệm cho thấy sự gia tăng của vi
khuẩn từ niệu đạo là con đường phổ biến nhất dẫn đến NKTN đặc biệt là E.
coli, Enterobacteriaceae [82].
Hầu hết các vi khuẩn đi ngược theo đường dẫn nước tiểu của hệ tiết
niệu lên phía trên gây NKTN. Vi khuẩn còn có thể xâm nhập do đưa các
dụng cụ qua niệu đạo vào bàng quang khi thăm dò hay thông bàng quang.
Việc chẩn đoán và điều trị với hệ tiết niệu như nội soi, chụp thận ngược

dòng đặt ống thông niệu quản (catheter) làm tăng nguy cơ NKTN ngược
dòng.
Phụ nữ có tỷ lệ NKTN cao hơn nam giới do niệu đạo nữ ngắn, lỗ niệu
đạo gần âm đạo nên vi khuẩn ở đường sinh dục dễ gây NKTN. Trong
NKTN, tỷ lệ nữ/nam dao động khoảng 2/1 hoặc 4/1 [10].
1.2.2.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu
Tỷ lệ NKTN theo đường máu thấp hơn theo đường ngược dòng nhưng lại rất
quan trọng, số lượng máu qua thận chiếm khoảng 1/4 lượng máu lưu thông từ
tim. Do đó khi máu nhiễm vi sinh vật từ bất cứ ổ nhiễm nào của cơ thể cũng dễ
gây nhiễm khuẩn ở thận. Nhiễm khuẩn ở thận thường là những ổ áp xe nhỏ ở vỏ
thận và có thể lan ra tổ chức quanh thận gây áp xe quanh thận [82].


14

NKTN là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn máu ở bệnh nhân bị
tổn thương tủy sống, có tỷ lệ tử vong cao [31].
NKTN theo đường máu thường liên quan đến một số vi sinh vật gây
bệnh không phổ biến như Candida sp. điển hình là Candida albicans,
Salmonella sp., Mycobacterium tuberculosis [82].
Với các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu như S. aureus, P.
aeruginosa nguy cơ gây nhiễm khuẩn thận rất cao. Đôi khi vi khuẩn ở thận
vào máu gây nhiễm khuẩn huyết rồi quay lại gây nhiễm khuẩn thận [10].
1.2.2.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết
NKTN có thể do từ đường bạch huyết tuy ít gặp hơn. Một số tác giả cho
rằng nhiễm khuẩn ở đại tràng, ruột thừa, thận, phổi, cổ tử cung cũng có thể
gây nhiễm khuẩn ở thận qua đường bạch mạch. Năm 1910, Franke có chứng
minh đường bạch huyết từ ruột thừa và manh tràng thông với thận phải [10].

1.2.2.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu từ các cơ quan phụ cận

Áp xe trong ổ bụng như áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràng Sigma
có thể gây ra nhiễm khuẩn bàng quang [30].
1.3. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ CĂN NGUYÊN GÂY
NKTN THƯỜNG GẶP
1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu là một trong những bệnh nhiễm khuẩn mắc phải
tại cộng đồng và bệnh viện phổ biến nhất, gần 40% dân số bị nhiễm NKTN
và bị ít nhất một lần trong đời, chiếm tỷ lệ mắc bệnh và chi phí chăm sóc
sức khỏe đáng kể với chi phí ước tính hàng năm lên tới 5 - 10 tỷ USD [68],
[94]. Theo CDC ước tính rằng 600.000 bệnh nhân bị nhiễm NKTN hàng
năm, với 80% là NKTN do ống thông tiểu gây ra và các biến chứng bao
gồm nhiễm trùng máu thứ phát, 10% tỷ lệ tử vong và tăng số ngày nằm
viện thêm 2 - 4 ngày [31], [34].
Nguyên nhân chủ yếu gây NKTN trên bệnh nhân tổn thương tủy sống là
tiểu tiện không tự chủ, nước tiểu tồn dư trong bàng quang, đặt ống thông tiểu


15

và phẫu thuật đường tiết niệu. Bên cạnh đó, tình trạng nằm lâu ngày do rối
loạn vận động bị liệt tứ chi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến NKTN [52], [57],
[70], [97]. Các nhà nghiên cứu xác định rằng mẫu bệnh phẩm ở những người
sử dụng ống thông tiểu trong có tỷ lệ NKTN cao nhất [72], [103]. Một trong
những báo cáo sớm nhất về NKTN có từ năm 1883, Clark phát hiện ra rằng
những người đàn ông trung niên khỏe mạnh không có bệnh trước đó đã bị sốt
sau khi sử dụng ống thông tiểu, và một số trong số họ đã chết [35]. 70% bệnh
nhân liệt tủy sống bị NKTN có triệu chứng sốt sau khi đặt ống thông tiểu và
được chứng minh là kéo dài đáng kể sau thời gian nhập viện [3], [8]. Trong
một nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân bị liệt tủy sống, bệnh nhân đặt ống
thông tiểu Foley có khả năng mắc bệnh đái tháo đường cao hơn 10 lần so với

bệnh nhân sử dụng ống thông ngắt quãng [66]. Stamm Walter đã báo cáo rằng
2

- 4% bệnh nhân bị chấn thương tủy sống được đặt ống thông tiểu dễ mắc

thêm nhiễm khuẩn huyết [95]. Phần lớn NKTN là do 4 căn nguyên gây ra, chủ
yếu bao gồm E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterococcus sp. [33],
[44], [45], [48], [63], [103], [104]. Trong đó, E. coli và Klebsiella chiếm ưu
thế, với E. coli chiếm gần 40% tổng số chủng được phân lập [98]. Tại Viện vật
lý trị liệu và phục hồi chức năng, Đại học Sarajevo, Dedeić-Ljubović A và
cộng sự đã nghiên cứu, hơn 90% bệnh nhân bị mắc NKTN không có triệu
chứng. 113/145 (77%) bị NKTN mắc phải trong vòng 7 ngày kể từ khi đặt

ống thông tiểu. Phần lớn là trực khuẩn Gram âm và Enterococci. Trong đó,
P. stuarti (18,9%) là phổ biến nhất, tiếp theo là P. mirabilis (16,3%), E. coli
(11,8%), P. aeruginosa (10,2%), K. pneumoniae (8,1%), E. faecalis (8,6%)
[41]. Tại Thổ Nhĩ Kì, nghiên cứu có ghi nhận 56/230 bệnh nhân chấn
thương tủy sống NKBV, trong đó E. coli (51,9%), Pseudomonas sp.
(13,5%), Klesbiella sp. (9,6%), Enterococcus sp. (5,8%) [48]. Tại Việt
Nam, nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Dự, E. coli (60,5%), K. pneumoniae
(5,3%), P. aeruginosa (7,8%), E. faecalis (10,5%) [8]. Ngoài việc tăng
nguy cơ bị NKBV, bệnh nhân cũng dễ bị nhiễm nấm, đã được phát hiện có
liên quan đến việc sử dụng kháng sinh và đặt ống thông tiểu [3], [8], [51].


16

Các khuyến cáo điều trị kháng sinh nhiễm khuẩn từ trước đến nay vẫn
dựa trên căn nguyên vi khuẩn phân lập được. Tuy nhiên, do triệu chứng lâm
sàng của NKTN không điển hình, và phần khác do bệnh nhân có thể trong tình

trạng hôn mê khó có thể nhận biết được triệu chứng bắt buộc các bác sĩ lâm
sàng phải điều trị theo kinh nghiệm và dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh.
Do áp lực chọn lọc cho việc sử dụng kháng sinh quá mức cần thiết bệnh nhân
nội trú hay ngoại trú đã dẫn tới sự lan tràn của các chủng kháng thuốc.
Chương trình giám sát kháng sinh của SMART đã theo dõi tình hình
NKTN ở khu vực châu Á - Thái Bình Dương và công bố số liệu năm 2009.
Các chủng vi khuẩn phân lập được tiến hành bằng phương pháp vi pha loãng
theo khuyến nghị của Viện Tiêu chuẩn lâm sàng và phòng thí nghiệm CLSI.
Kết quả cho thấy E. coli (56,5%) và K. pneumoniae (13,8%) là căn nguyên
phổ biến nhất trong đó E. coli tỷ lệ nhạy cảm với cefoxitin là 50,3% và dao
động từ 54,4 - 68,7% đối với cephalosporin thế hệ thứ ba và thứ tư. Đối với
ciprofloxacin và levofloxacin, tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là 43,2% và 44,1%.
Enterobacteriaceae sinh men β - lactamase (ESBL) chiếm 28,2% của tất cả
các chủng và 33,4% chủng sinh ESBL kháng ceftazidime. Nghiên cứu cũng
chỉ ra, một tỷ lệ kháng cao với carbapenem trong số A. baumannii và P.
aeruginosa [77]. Trong một nghiên cứu khác, ở khu vực Bắc Mỹ và Châu Âu
giai đoạn 2009 - 2010, 3646 mẫu nước tiểu nuôi cấy dương tính. Vi khuẩn gây
bệnh chủ yếu là Enterobacteriaceae sp., thường gặp nhất vẫn E. coli và

pneumoniae. Ở khu vực Bắc Mỹ, tỷ lệ sinh men β - lactamase hoạt phổ
mở rộng ESBL ở E. coli (8,5%) và K. pneumoniae (8,8%). Ở khu vực Châu
Âu, tỷ lệ sinh men β - lactamase hoạt phổ mở rộng ESBL ở E. coli (17,6%)
và K. pneumoniae (38,9%). Trên 90% tất cả các chủng sinh ESBL có tỷ lệ
đề kháng kháng sinh cao với cefotaxime, ceftriaxone. Nghiên cứu cũng chỉ
ra rằng, E. coli và K. pneumoniae có tỉ lệ nhạy cảm rất cao với các kháng
sinh carbapenems (ertapenem và imipenem) [61].
K.

Tại Châu Âu, năm 2003, Jdias Neto và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy
sau 48 giờ nhập viện, 188 bệnh nhân bị mắc phải NKTN. Kết quả cho thấy

17

E. coli (26%) và Klebsiella sp. (15%), P. aeruginosa (15%) và
Enterococcus sp. (11%) là căn nguyên thường gặp nhất. Hầu hết các chủng
vi khuẩn nhạy cảm cao với imipenem (83%), cephalosporin thế hệ thứ hai
hoặc thứ ba và aminoglycoside (71 - 98%). Đề kháng cao với ampicillin
(73%) và cefalothin (70%), ciprofloxacin (58%) [63].
Tại Thái Lan, tại trung tâm PHCN, Wasuwat và cộng sự đã nghiên cứu
cho thấy E. coli (74,4%) là căn nguyên gây NKTN phổ biến nhất, tiếp theo
lần lượt là K. pneumoniae (12,82%), E. faecalis (5%) và P. mirabilis (5%).
Hầu hết các vi khuẩn Gram âm đều nhạy cảm với amikacin (26 - 100%) và
cephalosporin thế hệ thứ ba (50 - 100%). Trong đó, E. coli đã đề kháng cao
với amikacin (26%), ciprofloxacin (44%), nhạy cảm cao với
trimethoprim/sulfamethoxazole (74,3%), ceftazidime (96,1%) [104].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá về tình hình kháng
kháng sinh ở bệnh nhân liệt tủy sống. Các kết quả cho thấy các vi khuẩn
phân lập được từ bệnh phẩm nước tiểu có hiện tượng đề kháng kháng sinh
thường được sử dụng [12], [13], [16]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc
Dự, phần lớn E. coli có tỉ lệ đề kháng cao với ampicillin,
trimethoprim/sulfamethoxazole (77 - 88,2%). Klebsiella có tỷ lệ đề kháng
cao với nhóm cephalosporin (43,8 - 54,7%) [8]. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Thị Kim Liên, E. coli là vi khuẩn thường gặp nhất và có khả năng
đề kháng với ampicillin (100%), trimethoprim/sulfamethoxazole (92,3%).
Các kháng sinh fosmycin, amikacin và carbapenem ít bị đề kháng với tỷ lệ
lần lượt là 3,8%, 7,7% và 11,5%. Ngoại trừ amikacin không bị đề kháng
kháng sinh bởi K. pneumoniae, các kháng sinh còn lại đều bị kháng (33,3 100%) [14]. Do vậy, việc sử dụng kháng sinh trước khi nuôi cấy cùng với
việc chưa tuân thủ các quy tắc kiểm soát nhiễm khuẩn cũng có thể là
nguyên nhân gây gia tăng tỉ lệ đề kháng kháng sinh.

1.3.2. Căn nguyên gây NKTN thường gặp
1.3.2.1. Escherichia coli


18
*

Đặc điểm sinh vật hóa học:

Hình thái: Trực khuẩn Gram âm, thuộc họ Enterobacteriaceae. Kích
thước trung bình từ 2 - 3 x 0,5 µm. Rất ít chủng E. coli có vỏ, nhưng hầu
hết đều có lông và có khả năng di động [6].
-

-

Tính chất nuôi cấy: Phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông

thường. Trên môi trường phân lập vi khuẩn đường ruột (SS, Macconkey, UTI
agar), E. coli có dạng S, tròn, lồi, nhẵn bóng có kích thước khoảng 1 - 2 mm
và làm thay đổi môi trường có màu đỏ sẫm do lên men đường lactose [6].

Hình 1.7. Khuẩn lạc E. coli trên môi trường nuôi cấy UTI agar.
*

Khả năng gây bệnh:
-

Yếu tố độc lực: Dựa vào vị trí gây bệnh E. coli có khả năng gây bệnh ở

người thành 2 nhóm: nhóm gây bệnh đường ruột (IPEC - intestinal pathogenic E.
coli, DEC - Diarrheagenic E. coli và nhóm gây bệnh ngoài đường ruột trong đó
UPEC (Uropathogen E. coli) gây NKTN. Chất kết dính Pili, FimH, liên kết các
uroplakin mannosyl hóa và các thụ thể xuyên màng bao phủ bề mặt của các tế
bào, trong đó các FimH - α3β1 thông qua kích hoạt các GTPase (như protein
RAC), dẫn đến sự xâm nhập của vi khuẩn. Lipopolysacarit (LPS) do UPEC được
cảm nhận bởi thụ thể TLR4, sản xuất ra AMP (cAMP) theo chu kỳ thông qua
hoạt hóa adenylyl cyclase 3 (AC3), dẫn đến ngoại bào. Lúc này, UPEC phá vỡ hệ
thống phòng thủ của vật chủ, trốn vào tế bào chất, sau đó nó nhân lên và hình
thành màng sinh học (IBC). Sự hình thành của màng sinh học gây ra sự phát tán
của vi khuẩn và cho phép sự xâm nhập của các tế bào