KHẢO sát NỒNG độ IL 17a TRONG MÁUVÀ kết QUẢ điều TRỊ vảy nến THÔNG THƯỜNG BẰNG CHIẾU TIA cực tím b dải hẹp (NBUVB)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ LỆ THỦY

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ IL-17A TRONG MÁU VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG
BẰNG CHIẾU TIA CỰC TÍM B
DẢI HẸP (NBUVB)

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LỆ THỦY

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ IL-17A TRONG MÁU
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN THÔNG
THƯỜNG BẰNG CHIẾU TIA CỰC TÍM B
DẢI HẸP (NBUVB)
Chuyên ngành : Da liễu
Mã số

: 60720152

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM THỊ MINH PHƯƠNG
PGS.TS. LÊ HỮU DOANH

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ, Bác sỹ Phạm Thị Minh
Phương , người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án
này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sỹ Lê Hữu Doanh, Phó Giám
Đốc bệnh viện da liễu Trung ương, người thầy đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ,
tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập từ giai đoạn bảo vệ đề cương cho
tới nay.
Đồng thời tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:
Các thầy cô trong Bộ môn Da Liễu Trường Đại Học Y Hà Nội, những
người đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo tôi khi gặp những khó khăn trong quá trình
thực hiện đề tài.
Ban Lãnh đạo, các bác sỹ và cán bộ phòng khám chuyên đề, phòng
chiếu tia UVA, UVB , khoa xét nghiệm đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện
tốt nhất cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội.
Tôi xin đặc biệt cảm ơn tới tất cả bệnh nhân đã nhiệt tình cộng tác và
giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình ,
bạn bè đồng nghiệp đã luộn luôn ủng hộ, động viên tôi và giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập công tác.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2019

Nguyễn Thị Lệ thủy


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DLQI

Dermatology life quality index
Chỉ số chất lượng cuộc sống của bệnh da liễu

HLA

Human lymphocytic antigen
Kháng nguyên Bạch cầu ở người

IL

Interleukin

NBUVB Narrowband Ultraviolet B : Tia cực tím B dải hẹp
MED

Minimal erythema dose: Liều đỏ da tối thiểu.

PASI

Psoriasis area and severity index
Chỉ số dện tích và mức độ nặng của bệnh vảy nến

PUVA

Psoralen plus ultraviolet A: Quang hóa Psoralen cộng với UVA

UVA

Ultraviolet A: Tia cực tím A

UVB

Ultraviolet A: Tia cực tím B

BN

Bệnh nhân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Lệ Thủy, học viên cao học khóa 26, chuyên ngành
Da liễu, Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Phạm Thị Minh Phương và PGS.TS. Lê Hữu Doanh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Lệ Thủy

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Bệnh vảy nến..........................................................................................3
1.1.1. Lịch sử bệnh....................................................................................3
1.1.2. Tình hình bệnh vảy nến...................................................................3
1.1.3. Căn nguyên và bệnh sinh vảy nến...................................................4


1.1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến....................................................7
1.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh vảy nến..............................................9
1.1.6. Đánh giá mức độ nặng của bệnh vảy nến thể thông thường..........10
1.1.7. Điều trị...........................................................................................13
1.2. Điều trị vảy nến bằng ánh sáng.............................................................15
1.2.1. Định nghĩa.....................................................................................15
1.2.2. Nguồn UV......................................................................................16
1.2.3. Sử dụng UVB dải hẹp....................................................................16
1.3. Các nghiên cứu về phương pháp điều trị vảy nến bằng tia cực tím dải hẹp....21
1.3.1. Trên thế giới...................................................................................21
1.3.2. Tại Việt Nam..................................................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán....................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh....................................................24
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh......................................................24
2.2. Vật liệu nghiên cứu...............................................................................25

2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.3.2. Các bước tiến hành........................................................................25
2.3.3. Các kỹ thuật sử dụng.....................................................................33
2.3.4. Các biến số,chỉ số nghiên cứu, sơ đồ nghiên cứu..........................35
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................39
2.5. Thời gian, địa điểm nghiên cứu............................................................40
2.5.1. Địa điểm.........................................................................................40
2.5.2. Thời gian........................................................................................40
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................40
2.7. Hạn chế của đề tài.................................................................................41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................42
3.1. Kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường thể mảng bằng tia cực tím
B dải hẹp..............................................................................................42


3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu trước điều trị........................42
3.1.2. Kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường phương pháp NBUVB......48
3.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sạch tổn thương............................50
3.1.4. Tác dụng phụ trong quá trình chiếu tia UVB-311nm của đối tượng
nghiên cứu.....................................................................................56
3.2. Sự thay đổi nồng độ IL-17A trong máu trước và sau điều trị...............56
3.2.1. Sự thay đổi nồng độ IL-17A trong máu trước và sau điều trị........56
3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ IL-17A..................................57
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................65
4.1. Hiệu quả điều trị vảy nến thông thường bằng NBUVB........................65
4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................65
4.2. Kết quả điều trị của phương pháp NBUVB..........................................71
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch tổn thương..................................72
4.4. Tác dụng phụ trong quá trình chiếu tia NBUVB..................................75

4.5. Nồng độ IL-17A trong máu trước và sau điều trị vảy nến....................76
KẾT LUẬN.....................................................................................................84
KIẾN NGHỊ....................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.

Phân bố theo nhóm tuổi.............................................................42
Phân bố theo giới.......................................................................43
Phân bố theo nghề nghiệp .........................................................43
Tuổi khởi phát bệnh...................................................................44
Phân bố về thời gian bị bệnh.....................................................44
Tỷ lệ type da ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................45
Yếu tố liên quan khởi phát bệnh................................................45
Mối liên quan giữa tiền sử gia đình và tuổi khởi phát...............46
Mức độ bệnh..............................................................................46


Bảng 3.10.
Bảng 3.11.

Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.
Bảng 3.29.
Bảng 3.30.
Bảng 3.31.
Bảng 3.32.
Bảng 3.33.
Bảng 3.34.
Bảng 3.35.

Vị trí tổn thương khởi phát bệnh...............................................47
Vị trí tổn thương........................................................................47
Sự phối hợp bệnh vảy nến thông thường thể mảng và một số
bệnh khác ..................................................................................48
Tỷ lệ bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị bệnh................................48

Chỉ số PASI thay đổi theo số lần điều trị...................................49
Bệnh nhân đạt PASI75 theo số lần điều trị................................49
Số lần chiếu, liều chiếu trung bình đạt PASI75.........................50
Tỷ lệ sạch tổn thương theo thời gian bị bệnh............................50
Tỷ lệ sạch tổn thương theo type da ...........................................51
Tỷ lệ sạch tổn thương theo gới..................................................52
Tỷ lệ sạch tổn thương theo tiền sử gia đình...............................52
So sánh tuổi khởi phát trung bình giữa hai nhóm đạt và không
đạt PASI75.................................................................................53
Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với nhóm tuổi khởi phát....54
So sánh tuổi trung bình giữa hai nhóm đạt và không đạt PASI75....54
Tỷ lệ sạch tổn thương theo mức độ bệnh...................................55
Tác dụng phụ trong quá trình chiếu tia UVB-311nm của đối
tượng nghiên cứu.......................................................................56
Sự thay đổi nồng độ IL-17A trước và sau điều trị.....................56
Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và thời gian bị bệnh.........57
Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và type da.........................58
Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và giới..............................59
Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và tiền sử gia đình............60
Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và tuổi khởi phát bệnh.....61
Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và tuổi bênh nhân.............62
Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và mức độ bệnh...............63
Mối tương quan giữa PASI trước điều trị và nồng độ IL-17A
trước và sau điều trị...................................................................64
Mối tương quan giữa PASI sau điều trị và nồng độ IL-17A trước
và sau điều trị.............................................................................64


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Vẩy nến thể mảng.........................................................................8

Hình 1.2.

Mức độ đỏ da erythema (E).........................................................11

Hình 1.3.

Mức độ dày da thickness (T).......................................................11

Hình 1.4.

Mức độ dày của vảy da scaliness (S)..........................................12

Hình 1.5.

Phân loại da theo Fitzpatrick.......................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vảy nến là bệnh da mạn tính khá thường gặp ở Việt Nam cũng
như trên thế giới. Bệnh không gây tử vong nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất
lượng cuộc sống, thẩm mỹ và hoạt động của người bệnh. Bệnh gặp ở mọi lứa
tuổi, cả hai giới, chiếm tỷ lệ 1-3% dân số tùy theo các quốc gia, chủng tộc [1],
[2]. Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh
nhân đến khám bệnh. Cho đến nay, căn nguyên của bệnh chưa được biết rõ

[3]. Một số giả thuyết cho rằng bệnh do yếu tố di truyền, rối loạn miễn dịch,
chuyển hóa. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng bệnh vảy nến là bệnh da viêm
có liên quan đến tế bào lympho T ở da đặc biệt là tế bào Th1, Th17. Đáng chú
ý nhất là Th17 dưới sự kích thích của IL-23 đã sản xuất ra IL-17,TNF- α,IL-6,
IL-22 đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến. Trong đó, vai
trò của IL -17A rất được quan tâm.
Vảy nến là bệnh điều trị không khỏi hoàn toàn nhưng các phương pháp
điều trị làm hạn chế tổn thương, duy trì thời gian ổn định và cải thiện chất
lượng sống của người bệnh. Các phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay được
phân làm 4 nhóm: Các thuốc bôi (salicylic, thuốc khử oxy, calcipotriol,
vitamin A acid, coritocid dạng bôi..); Các thuốc dùng đường toàn thân
(methotrexate, ciclosporine, retinoid…); Điều trị bằng ánh sáng (quang trị liệu
UVB và quang hóa trị liệu PUVA…) và các thuốc sinh học (alefacept,
efalizumab, infliximab…).
Trước đây, phương pháp quang trị liệu điều trị bệnh vảy nến và một số
bệnh da khác đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trên thế giới. Điều trị
vảy nến bằng tia cực tím bước sóng trung bình UVB và PUVA cho kết quả
tốt. Tuy nhiên, tia cực tím ở các bước sóng này có một số tác dụng không


2
mong muốn như: bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da, hay nguy cơ xa là thoái hóa
da, ung thư da không hắc tố, ung thư hắc tố. Hiện nay, trên thế giới có nhiều
nghiên cứu cho rằng tia cực tím dải hẹp (NBUVB) có tác dụng tương đương
dùng UVB và PUVA nhưng lại có nhiều ưu điểm như: có độ an toàn lâu dài
hơn, dễ tiến hành hơn, thuận tiện cho bệnh nhân hơn. Đây là một kỹ thuật có
hiệu quả trong kiểm soát bệnh vảy nến giúp cho các bác sỹ kiểm soát được
tình trạng người bệnh một cách dễ dàng hơn.
Ở Việt Nam, kỹ thuật này bước đầu đã được thực hiện tại Bệnh viện Da
liễu Trung ương cho thấy kết quả rất khả quan. Gần đây có thêm một số

nghiên cứu thống kê hiệu quả điều trị lâm sàng của điều trị vảy nến bằng tia
cực tím UVB dải hẹp. Nhưng nghiên cứu khảo sát sự thay đổi nồng độ IL17A trong máu trước và sau điều trị còn khá ít ỏi. Vì vậy, để góp phần đánh
giá hiệu quả của phương pháp điều trị này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường thể mảng
bằng tia cực tím B dải hẹp tại bệnh viện da liễu trung ương từ
6/2018 đến 7/2019.
2. Khảo sát nồng độ IL-17A trong máu trước và sau điều trị vảy nến
thông thường thể mảng bằng chiếu tia cực tím B dải hẹp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh vảy nến
1.1.1. Lịch sử bệnh
Bệnh vảy nến đã được biết đến từ lâu. Hipocrate (năm 460-375 trước
Công nguyên) mô tả bệnh vảy nến là tình trạng da có vảy và đặt tên là
“Lopoi”. Galen (năm 133-140 sau Công nguyên) là người đầu tiên dùng thuật
ngữ psoriasis (xuất phát từ “psora” trong tiếng Hy Lạp là ngứa). Cuối thể kỷ
18, bệnh vảy nến và bệnh phong được cho là một nhóm. Đến thế kỷ 19,
Willan mô tả những nét đặc trưng của bệnh và bệnh vảy nến được tách khỏi
bệnh phong vào năm 1841 bởi Hebra. Ở Việt Nam, Giáo sư Đặng Vũ Hỷ là
người đầu tiên gọi tên bệnh là “vảy nến” [3].
1.1.2. Tình hình bệnh vảy nến
Vảy nến là một trong số những bệnh da thường gặp nhất, chiếm khoảng
2% đến 3% dân số thế giới tùy theo khu vực. Ở Đan Mạch có khoảng 2,9%
dân số bị vảy nến, ở Bắc Âu khoảng 2% và ở Mỹ khoảng 1,4% [4], [5]. Ở một
số dân tộc như người da đỏ ở Bắc Mỹ và Nam Mỹ, gần như không có bệnh

vảy nến. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại bệnh viện Da liễu Trung Ương
năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân
đến khám bệnh. Bệnh vảy nến có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào [3].
Theo Mrowietz nam chiếm 60%, nữ chiếm 40%. Ở Việt Nam, đã có
một số nghiên cứu về giới tính trong bệnh vẩy nến, tỷ lệ mắc bệnh ở nam>
nữ. Như theo nghiên cứu của cho thấy nam là chủ yếu chiếm 66,07% [6].
Nhưng cũng có nhiều nghiên cứu lại chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới là
như nhau [3].


4
1.1.3. Căn nguyên và bệnh sinh vảy nến
Hiện nay chưa tìm được nguồn gốc chính xác của bệnh vẩy nến. Tuy
nhiên đa số các tác giả đều cho rằng sinh bệnh học vẩy nến có liên quan đến
cơ địa di truyền, rối loạn miễn dịch.
1.1.3.1. Hệ thống HLA (Human leucocyte antigen)
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự chênh lệch khá rõ giữa các type HLA
ở tế bào người bệnh vảy nến. Các type HLA thhtường gặp là: HLA-B13,
-B17, -B27, -B39, -B57, -Cw6. Những người có HLA-Cw6 (nhiều ở Bắc Âu,
Bắc Mỹ) có nguy cơ bị vảy nến cao hơn người khác 9-15 lần; người có HLAB17 thường phát bệnh sớm và nặng hơn [4].
Lứa tuổi phát bệnh cũng liên quan đến HLA. Vảy nến ở người trẻ
thường có tính chất gia đình, liên quan nhiều đến HLA, nhiễm liên cầu, tiến
triển thường nặng. Vảy nến ở người già thường ít có tính chất gia đình, đáp
ứng điều trị tốt hơn.
1.1.3.2. Yếu tố làm vượng bệnh:
Có một số yếu tố làm vượng bệnh ví dụ như sang chấn cơ học, nhiễm
trùng , stress ,sử dụng thuốc đặc biệt là corticoid, thuốc đông y không rõ nguồn
gốc, rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa, nghiện rượu…Theo một số nghiên
cứu 30-50% bệnh nhân vảy nến có hiện tượng Koebner. Sau một sang chấn tại
da sẽ xuất hiện tổn thương vảy nến. Hiện tượng này tăng rõ trong giai đoạn

phát triển hoạt tính của bệnh [7],[3],[8].
1.1.3.2. Sinh bệnh học
Quá trình sinh bệnh học của vảy nến hiện nay đang được làm sáng tỏ.
Sự hình thành tổn thương vảy nến được giải thích trong các giai đoạn sau [4]:
Sự hoạt hóa của tế bào trình diện kháng nguyên mà ở da là tế bào
Langerhans: Các kháng nguyên bên ngoài (yếu tố kích hoạt: vi khuẩn, vi rút


5
…) được các tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen Presenting Cell- APC;
ở da có tế bào Langerhans, tế bào tua gai – Dendritic Cell) xử lý và di chuyển
đến các hạch bạch huyết lân cận gây hoạt hoá các tế bào lympho T CD45RA+
(T naive).
Tương tác giữa tế bào trình diện kháng nguyên với tế bào Lympho T ở
da: kháng nguyên đã gắn với MHC (Major Histocompatability complex –
phức hợp tương thích mô chủ yếu) trên APC sẽ gắn vào thụ cảm thể và đồng
thụ cảm thể CD4/CD8 trên tế bào T sinh ra “tín hiệu 1”. Bên cạnh đó, quá
trình tương tác còn được tạo bởi sự gắn kết giữa các phần tử CD28 và CD80
(B7.1), CD28 và CD86 (B7.2), của 2 tế bào tạo ra “tín hiệu 2”. Ngoài ra còn
có sự gắn kết LFA3 và CD2, LFA-1 và ICAM-1 (phân tử liên kết giữa các tế
bào nhóm 1). Qua quá trình trên lympho T sẽ được hoạt hoá. Sau khi hoạt hóa
tế bào Lympho T di chuyển vào vùng hạch lân cận.
Các tế bào Lympho hướng da sẽ di chuyển lại tổ chức da: Lympho T hoạt
hoá sẽ tạo ra nhiều cytokine bao gồm IL-12 (interleukin 12), TNF-alpha (Tumor
Necrosis factor alpha), IFN-gamma (interferon gamma) và IL-2 (interleukin 2).
Từ đó lympho T phát triển và biệt hoá thành T CD45RO+ (T nhớ).
Tái hoạt hóa tế bào Lympho T CD4 và CD8 tại trung bì da và sản xuất
các chất hóa học trung gian tế bào như IL2, IL8, IL 10, TNF - …: T nhớ sẽ
bộc lộ CLA (cutaneous lymphocyte-associated antigen) ra bề mặt tế bào để
gắn với e-selectin của tế bào nội mô lòng mạch, cùng với sự gắn kết LFA-1

với ICAM-1 giúp cho các tế bào T thoát khỏi lòng mạch và di chuyển đến da.
Ngoài ra các cytokine do tế bào sừng tiết ra có vai trò lôi kéo các tế bào T nhớ
đi chính xác đến các vị trí viêm.
Các chất hóa này sẽ kích thích tăng sinh thượng bì và hình thành tổn
thương vảy nến: Tại vùng da viêm, bạch cầu T tiếp xúc với tế bào trình diện


6
kháng nguyên APC, sẽ được hoạt hoá lại và tiết ra các cytokine như TNFalpha, IFN-gamma làm kích thích các tế bào sừng phát triển, quá sản, rối loạn
biệt hoá gây ra các triệu chứng lâm sàng vảy nến.
Vai trò của các cytokine:
Bệnh vẩy nến thể thông thường là một bệnh tác động bởi nhiều yếu tố đặc
trưng bởi viêm dẫn đến biệt hóa kém, quá sản tế bào sừng. Các cytokine được
cho là liên quan đến bệnh sinh vảy nến là IL-17, IL- 23, TNFα... Không được
kiểm soát, mạng lưới cytokine gây viêm được kích hoạt trong bệnh vẩy nến, gây
ra viêm và tăng sinh tế bào, kết quả cuối cùng hình thành tổn thương vảy.
Căn nguyên của bệnh vảy nến cho đến nay vẫn không rõ, nhưng nó
thường được cho là một bệnh viêm tự miễn dịch phức tạp trên nền tảng di
truyền. Tế bào Th17, rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh
bao gồm bệnh vẩy nến.
Tế bào lympho Th17 và bệnh vẩy nến: Trong 'trục IL-23/Th17' của mô
hình sinh bệnh học cho bệnh vẩy nến, tế bào lympho Th17 tương tác với các
tế bào của da, góp phần tạo nên tổn thương lâm sàng của vẩy nến. Trong lớp
hạ bì, IL-23, được tiết ra từ da tế bào tua gai (dDC), có thể gây ra kích hoạt tế
bào lympho Th17 sản xuất ra các cytokine tiền viêm như IL-17A, IL-17F, IL22 và IL-26, IL-17A, IL-17F, và IL-22 tác động lên tế bào sừng (KC) gây
tăng sinh biểu bì, dày lớp gai, và tăng á sừng.Trong đó IL-17 có vai trò quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến. IL-17 gồm 6 thành viên ( IL-17A,
IL-17B, IL-17C, IL-17D, IL-17E, IL-17F). Receptor của IL-17 gồm 5 dưới
nhóm là IL-17RA, IL-17RB, IL-17RC, IL-17RD, IL-17RE, IL-17RF. IL-17A
là thành viên đáng chú ý nhất của họ cytokine IL-17 do kích thích bởi IL-23,

can dự vào cơ chế bệnh sinh của các bệnh qua trung gian miễn dịch trong đó
có bệnh vảy nến [9]. Phân tích gen cũng chứng minh vai trò của IL-17 trong


7
sinh bệnh học của vảy nến. Nồng độ IL-17A trong huyết thanh liên quan có ý
nghĩa với chỉ số PASI [10],[11]. Điều trị ánh sáng sau 12 tuần giảm chỉ số
PASI tương ứng với giảm nồng độ IL-17A trong máu [12].
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến
Vảy nến là một bệnh da có biểu hiện rất đa dạng, có nhiều thể lâm sàng
khác nhau. Phổ biến nhất là vảy nến thể thông thường. Ngoài ra còn một số
thể vảy nến khác ít gặp hơn.
1.1.4.1. Vảy nến thể thông thường
Tổn thương da đặc trưng của bệnh có đặc điểm: là mảng đỏ ranh giới
rõ; bề mặt có nhiều vảy trắng dễ bong; khi cạo vảy theo phương pháp Brocq
thì thấy các dấu hiệu vết nến, màng bong, hạt sương máu.
Số lượng và hình thái tổn thương da rất đa dạng. Bệnh nhân có thể có
một hoặc nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục, hoặc đa cung. Vị trí thường
gặp của tổn thương là những vùng da tỳ đè, chịu áp lực, sang chấn (khuỷu tay,
đầu gối, mặt duỗi chi…). Có khi tổn thương tạo thành dải theo những vị trí
sang chấn: đó là hiện tượng Koebner. Một số ít trường hợp tổn thương vảy
nến gặp ở vùng nếp gấp: gọi là vảy nến đảo ngược.
Kích thước của tổn thương rất thay đổi, có khi chỉ là những chấm nhỏ
vài mm, có khi chiếm diện tích lớn. Dựa vào kích thước của tổn thương, có
thể chia vảy nến thể thông thường thành các thể sau:
Thể giọt: tổn thương dưới 1cm, thường gặp ở vảy nến mới phát bệnh,
trẻ em, thiếu niên.
Thể đồng tiền: kích thước vài cm, trung tâm nhạt màu, bờ ngoài đỏ thẫm.
Thể mảng: kích thước 2 cm hoặc lớn hơn. Các mảng có thể liên kết
nhau thành mảng lớn.

8

Hình 1.1. Vẩy nến thể mảng
80% bệnh nhân có tổn thương móng tay, 35% có tổn thương móng
chân. Móng tổn thương ở những mức độ khác nhau: lõm móng (do rối loạn
keratin hóa ở gốc móng); móng dày vàng đục; và loạn dưỡng móng (mủn,
bong móng ở bờ tự do, dày sừng dưới móng).
Bệnh diễn biến thất thường, tiến triển từng đợt tái phát xen lẫn những
thời kỳ ổn định bệnh.
1.1.4.2. Một số thể vảy nến khác
Thể mụn mủ: thương tổn cơ bản là các mụn mủ nông kích thước 25mm, màu vàng, trên nền da đỏ sẫm bong vảy. Các mụn mủ nhỏ có thể sát
nhập tạo thành các ”Hồ mủ”
-Thể mụn mủ lan toả: vảy nến thể mủ Von Zumbusch.
- Thể mụn mủ khu trú: vảy nến thể mủ lòng bàn tay bàn chân Barber,
viêm đầu chi liên tục Hallopeau.
- Thể khớp: tổn thương da kèm theo các tổn thương về khớp: sưng đỏ,
đau. Hay gặp các khớp nhỏ như khớp ngón xa, gây hủy xương, biến dạng
khớp. Rất hay kèm thương tổn móng.
- Thể đỏ da toàn thân: da toàn thân khô, đỏ, bong vảy, có thể có sốt,
hạch to.


9
1.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh vảy nến
1.1.5.1. Công thức máu
Nhìn chung là bình thường, tuy nhiên trong vảy nến thể mủ có thể tăng
bạch cầu đặc biệt là tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
1.1.5.2. Sinh hóa máu

- Hiện nay bệnh vảy nến được coi là bệnh toàn thân có liên quan đến rất
nhiều bệnh khác như đái đường, rối loạn mỡ máu vì thế có thể tăng đường
máu, mỡ máu…
- Ở bệnh nhân vảy nến thể giọt có thể có tăng ASLO trong những
trường hợp nhiễm liên cầu trước đó.
- Các trường hợp vảy nến khởi phát đột ngột có liên quan đến HIV.
- Ở bệnh nhân VN thể mủ thường gặp nhất là giảm calci và giảm
albumin máu. Tuy nhiên thường chỉ giảm canxi đơn thuần ngoài tế bào, calci
ion vẫn bình thường và BN không biểu hiện thiếu calci trên lâm sàng.
- Có khoảng 50% bệnh nhân vảy nến có biểu hiện tăng acid uric máu.
Sự tăng nồng độ acid uric trong máu thường gặp ở những bệnh nhân có tổn
thương lan tỏa và tăng nguy cơ tổn thương khớp ở những bệnh nhân này.
- Giảm protein và albumin máu, rối loạn điện giải thường gặp ở bệnh
nhân VN thể mủ và đỏ da toàn thân vảy nến.
1.1.5.3. Xét nghiệm vi khuẩn
- Trong vảy nến thể giọt, nuôi cấy dịch hầu họng có thể có liên cầu
nhóm A tan huyết kiểu β.
- Nuôi cấy vi khuẩn tại tổn thương mụn mủ trong VN thể mủ thường
âm tính.


10
1.1.5.4. Đặc điểm mô bệnh học
Những thay đổi trên mô bệnh học của bệnh vảy nến khá đặc trưng với
sự thay đổi ở cả thượng bì và trung bì.
- Những thay đổi ở lớp thượng bì: á sừng, dày sừng, lớp hạt mỏng, phía trên
nhú bì mỏng, vi áp xe Munro, mụn mủ Kogoj, quá sản lớp gai dạng dùi trống.
- Những thay đổi ở trung bì bao gồm: giãn mạch nhú bì và thâm nhiễm
bạch cầu lympho.
1.1.6. Đánh giá mức độ nặng của bệnh vảy nến thể thông thường.

- Có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ lan rộng và độ nặng, và mức
độ ảnh hưởng đến cuộc sống của vảy nến như: PASI, BSA, PGA, PAGA,
SAPASI, LS-PGA, Simplified PASI, PEASI, DLQI...
- Không một thang điểm nào là hoàn hảo. Trong đó thang điểm PASI
phổ biến dùng trong thử nghiệm lâm sàng và khuyến cáo sử dụng trong thực
hành lâm sàng, có thể dùng để đánh giá đáp ứng. Tuy rằng đôi khi hơi phức
tạp và cần có thời gian.
- Vì thế trong đề tài này chúng tôi thống nhất dùng thang điểm PASI
cho nghiên cứu.
Chỉ số diện tích và mức độ nặng của vảy nến (psoriasis area and
severity index -PASI)
- Đánh giá dựa trên mức độ đỏ da, mức độ dày da, mức độ dày của vảy
da, diện tích vùng bị tổn thương [13]:
+ Mức độ đỏ da erythema (E) chia làm 5 mức độ từ 0-4: Không đỏ, đỏ
nhẹ, đỏ vừa, đỏ nặng, rất nặng; điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4 điểm.


11

Hình 1.2. Mức độ đỏ da erythema (E)
+ Mức độ dày da thickness (T) chia làm 5 mức độ từ 0-4: Không dày,
dày nhẹ, dày vừa, dày nặng, rất nặng; điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4.

Hình 1.3. Mức độ dày da thickness (T)
+ Mức độ dày của vảy da scaliness (S) chia 5 mức độ từ 0-4: Không có
vảy, vảy dày nhẹ, dày vừa, dày nặng, rất nặng; điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4.


12

Hình 1.4. Mức độ dày của vảy da scaliness (S)
+ Diện tích vùng tổn thương area (A) chia 4 vùng: Vùng đầu mặt cổ,
vùng thân mình (gồm cả nách, bẹn), vùng chi trên, vùng chi dưới; phần trăm
tổn diện tích tổn thương chia 6 mức độ: <10%, 10-29%, 30-49%, 50-69%, 7080%, 90-100%; điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.
- Điểm PASI = 0.1Ah (E+ T+ S) + 0.2Aa (E+ T+ S) + 0.3At (E+ T+ S)
+ 0.4Al (E+ T+ S).
+ Trong đó Ah, Aa, At, Al tương ứng diện tích vùng đầu, chi trên, thân
mình, chi dưới bị tổn thương.
+ Điểm PASI chạy từ 0-72, trên lâm sàng hiếm khi > 40.
- Giá trị của PASI:
+ Đánh giá mức độ nặng của vảy nến: <10 điểm vảy nến thể nhẹ, 1019.9 vảy nến thể vừa, ≥ 20 vảy nến thể nặng.
+ Đánh giá hiệu quả điều trị của 1 phương pháp bằng phần trăm giảm
PASI. Phần trăm giảm PASI = (PASI trước - PASI sau điều trị)/ PASI trước
điều trị× 100.


13
+ Đánh giá kết quả điều trị theo 5 mức độ:% giảm PASI <25%, 25<50%, 50-<75%, 75-99%, 100% tương ứng không có hiệu quả, hiệu quả vừa,
khá, tốt, rất tốt.
+ Ngoài ra còn sử dụng các chỉ số PASI50, PASI75 và PASI90 để đánh
giá hiệu quả điều trị.
+ Đáp ứng PASI 75: bệnh nhân đạt được mức giảm ít nhất 75% so với
PASI ban đầu, được đề xuất như một mục tiêu điều trị trong thực hành lâm
sàng, chỉ số PASI 75 nên được đánh giá ở tuần thứ 10 đến 16 sau khi bắt đầu
điều trị để xem bệnh nhân có đáp ứng với điều trị hay không.
+ Sạch hoàn toàn tổn thương PASI 90- PASI 100 có thể được xem như
mục tiêu điều trị cuối cùng.
+ Chỉ số PASI sẽ được đánh giá sau mỗi 4 tuần, 8 tuần, 10 tuần, 12 tuần...
1.1.7. Điều trị
Vảy nến là một bệnh da mạn tính, diễn biến tái phát nhiều đợt xen giữa

những thời kỳ ổn định bệnh. Ngay cả khi bệnh ổn định vẫn có những tổn
thương vảy nến ở một vài vị trí trên cơ thể. Một phương pháp điều trị được
coi là tối ưu khi đạt những yêu cầu sau: Thời gian điều trị ngắn, thời gian
bệnh ổn định dài, an toàn, bệnh nhân chấp nhận được.
Có rất nhiều cách đánh giá mức độ bệnh và tiến triển của điều trị,
nhưng được sử dụng phổ biến nhất là chỉ số PASI. Phương pháp điều trị vảy
nến được coi là có hiệu quả khi PASI giảm 50% (PASI50) so với trước điều
trị, tổn thương vảy nến được coi là tốt khi PASI giảm 75% (PASI75) – 95%
(PASI95), rất tốt khi PASI giảm ≥ 90% (PASI90).
1.1.7.1. Điều trị tại chỗ
- Thuốc tiêu sừng, bong vảy: mỡ salicylic 2-10% có tác dụng tiêu sừng,
bong vảy. Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi trên 20% diện tích cơ thể.


14
- Thuốc khử oxy: nhóm này gồm có các thuốc như goudron (hắc ín),
anthraline (dioxyanthranol), crysarobin, tar, hiện nay ít được sử dụng.
- Thuốc ức chế miễn dịch: corticoid có tác dụng chống viêm mạnh.
Nhược điểm gây teo da, rạn da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ... đặc biệt có
thể gây hiện tượng “phản hồi” (rebound - khi ngừng thuốc, bệnh có thể tái
phát nặng hơn trước) nên việc dùng thuốc cần thận trọng.
- Vitamin D và dẫn xuất: chế phẩm vitamin D3-calcipotriol (Daivonex).
Tác dụng ức chế tăng sinh thượng bì, điều hòa miễn dịch tại chỗ, chống viêm.
Thuốc có tác dụng làm bệnh đỡ nhanh, tránh được hiện tượng nhờn thuốc và
hiện tượng “phản hồi”. Hiện nay đã có chế phẩm kết hợp calcipotriol và
corticoid (Daivobet) phối hợp được các tác dụng chống viêm, ức chế tăng
sinh tế bào sừng, ức chế miễn dịch của cả 2 thuốc. Vì vậy Daivobet có tác
dụng tốt đối với vảy nến thông thường mức độ vừa và nhẹ. Tuy nhiên để hạn
chế tác dụng phụ của corticoid, liều tối đa hàng ngày không nên vượt quá 15g,
hàng tuần không nên vượt quá 100g và không khuyến cáo dùng cho người

bệnh dưới 18 tuổi.
- Tazarotene: là một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến
nhưng hay gây kích ứng. Tuy nhiên, nếu kết hợp với corticoid bôi tại chỗ thì
hiệu quả điều trị tăng lên và tính kích ứng tại chỗ giảm đi.
- Tacrolimus.
1.1.7.2. Điều trị toàn thân
Chỉ định: Vảy nến mức độ vừa, nặng, vảy nến thể mủ, thể đỏ da toàn
thân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến kháng với thuốc bôi.
Các thuốc:
- Methotrexate
- Vitamin A acid (Acitretin)


15
- Cyclosporin
- Thuốc khác
1.1.7.3. Điều trị bằng ánh sáng
- Quang trị liệu
- Quang hóa trị liệu
- Laser Ecximer
1.1.7.4. Điều trị bằng các thuốc sinh học
- Alefacept
- Ustekinumab
- Etanercept
- Infliximab
- Adalimumab
1.2. Điều trị vảy nến bằng ánh sáng
Gồm: Quang trị liệu, quang hóa trị liệu, laser Ecximer.
1.2.1. Định nghĩa
- Điều trị bệnh vảy nến bằng ánh sáng là phương pháp sử dụng ánh sáng

(chủ yếu là tia cực tím) để điều trị.
- Quang trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng tương tác với
chất/phân tử nội sinh nhạy cảm ánh sang như: UVB dải rộng (BBUVB), UVB
dải hẹp (NBUVB), UVA.
- Quang hóa trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng tương tác với
chất/phân tử ngoại sinh nhạy cảm ánh sáng như: Quang hóa trị liệu PUVA.
- Quang động lực là phương pháp sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng, oxy
và ánh sáng để gây nên phản ứng quang hóa phá hủy tế bào ung thư.
1.2.2. Nguồn UV
Hiện nay sử dụng chủ yếu các đèn hơi thủy ngân huỳnh quang.


16
- Buồng chiếu toàn thân: hình tròn hoặc hình lục gíac, lắp các bóng tube
huỳnh quang 1.8m. Các buồng này có hệ thống thông gió và hạn chế tỏa nhiệt.
- Các loại đèn UV: chiếu UV cho từng vùng cơ thể( đầu, tay, chân).
1.2.3. Sử dụng UVB dải hẹp (NBUVB)
- Định nghĩa: NBUVB là phương pháp sử dụng tia tử ngoại ở bước
sóng 311  1nm. Parrish và cộng sự chứng minh rằng ánh sáng có bước sóng
ngắn hơn 295nm không có tác dụng trong điều trị vảy nến. Trong khi đó,
bước sóng ở khoảng 300nm đến 313nm có tác dụng nhất [14]. NBUVB có dải
bước sóng nằm trong dải bước sóng của UVB dải rộng (từ 290 - 320 nm).
- So sánh UVB dải hẹp với phương pháp UVB dải rộng trong điều trị
vảy nến: Hiệu quả điều trị cao hơn, với tỷ lệ sạch tổn thương là 70-80%; liều
điều trị khởi đầu cao hơn; thời gian chiếu hàng tuần ít hơn; hạn chế tác dụng
phụ [15].
- Cơ chế: Khi chiếu UVB, DNA của tổ chức hấp thụ tia → Biến đổi DNA
thành pyrimidine dimers→ ngừng chu kì tế bào. Do bước sóng ngắn nên khả
năng đâm xuyên của UVB kém → Chủ yếu tác dụng lên tế bào thượng bì và tế
bào Langerhan. Ngoài ra UVB còn tác động vào màng tế bào, tế bào chất, Tăng

biểu lộ gene p53 → chết tế bào theo chương trình, Giảm IL-12, IL-18, IL-23, IL17A , IL-6, TNF α [16] → giảm đáp ứng viêm trong cơ chế bệnh sinh của vảy
nến, tăng tổng hợp IL10, Prostaglandin E2 (thông qua tăng hoạt hóa men COX2)
(Ức chế lympho T, Langerhans)→ Tác dụng toàn thân.
- Phác đồ:
+ Xác định số lần điều trị trong tuần: Với những người type da thấp I,
II, III có thể dùng phác đồ 2, 3 lần/tuần. Với những người type da cao hơn có
thể dùng phác đồ 4, 5 lần/tuần. Tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra với type