BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT TIỆT căn XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG QUA ỐNG TAI nội SOI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay nội soi được ứng dụng trong chẩn đoán và phẫu thuật tai với
những ưu thế vượt trội như: cho hình ảnh rõ nét, thay đổi góc nhìn và khoảng
cách tiếp cận một cách linh động, giúp cho phẫu thuật viên tiếp cận tổn
thương khu trú tai giữa. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương với lát
cắt mỏng không những giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý tai giữa, mà còn là
bản đồ để phẫu thuật viên tiếp cận bệnh tích chính xác và an toàn. Điều này
không những yêu cầu người thầy thuốc phải tỉ mỉ hơn trong chẩn đoán phát
hiện bệnh, mà còn yêu cầu phải thay đổi phẫu thuật can thiệp cho phù hợp với
đặc điểm bệnh học này để đảm bảo giải quyết triệt để bệnh tích mà vẫn không
phá hủy xương chũm quá rộng làm ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ.
Phẫu thuật tiệt căn xương chũm (TCXC) sau tai kinh điển đang được
triển khai rộng rãi ở rất nhiều cơ sở hiện nay đã bộc lộ những nhược điểm: tổn
thương giải phẫu rộng không cần thiết do đường vào sau tai để tiếp cận bệnh
tích nằm sâu trong xương chũm và đường đi lại phá hủy phần vỏ xương chũm
lành lặn, tạo ra một hốc mổ lớn với nhiều khó chịu cho người bệnh: thời gian
chảy tai sau phẫu thuật dài (3 đến 4 tháng), lỗ tai bị mở rộng gấp 2 đến 3 lần
có thể chóng mặt khi ra gió lạnh, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và gây khó khăn
trong việc sử dụng máy trợ thính…
Trên thế giới năm 2008 James J Holt đã công bố phẫu thuật mở sào bào
đường xuyên ống tai điều trị viêm xương chũm mạn tính, đây là phẫu thuật
gần hơn để đi vào vùng bệnh tích ở sào bào.
Tại Việt Nam năm 2009 Nguyễn Tấn Phong đã trình bày phẫu thuật mở
sào bào- thượng nhĩ đường xuyên ống tai. Sở dĩ đường phẫu thuật này được
nghĩ đến vì trong thực tế lâm sang nhiều trường hợp viêm xương chũm mạn
tính có cholesteatoma hoặc xẹp nhĩ độ IV hoặc viêm thượng nhĩ được chẩn


2

đoán khi bệnh tích còn gọn, xương chũm đặc ngà với kích thước sào bào nhỏ
nếu áp dụng phẫu thuật tiệt căn xương chũm thông thường sẽ tạo ra một hốc
mổ quá lớn so với bệnh tích. Kỹ thuật khoan mở thượng nhĩ- sào đạo- sào bào
từ tường thượng nhĩ ra sau cho tới đáy sào bào chỉ lấy bỏ đi thành sau trên
ống tai giữ nguyên vỏ xương chũm đã tạo ra một hốc mổ nhỏ, gọn nhưng vẫn
đảm bảo lấy triệt để bệnh tích và dẫn lưu tốt. Hơn nữa khi niêm mạc trung nhĩ
và hạ nhĩ sạch ta vẫn có thể tạo hình hòm nhĩ nhỏ để tái tạo hệ truyền âm.
Vì những lý do trên mà ngày nay những nhà phẫu thuật tai đang cố tìm
ra con đường phẫu thuật ngắn nhất tiếp cận ổ viêm và dễ dàng dẫn lưu ổ viêm
ra ngoài vừa tránh được những biến chứng nêu trên.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sang, chỉ định phẫu thuật.
2. Đánh giá thời gian phục hồi hố mổ và tai biến trong phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT

Năm 1890, Stake lần đầu tiên tiến hành thủ thuật tiệt căn, tên gọi này
vẫn còn được dùng trong các tài liệu của Đức, Anh, Pháp, Mỹ cho đến ngày
nay: Bắt nguồn từ hòm nhĩ mổ vào thượng nhĩ, thông qua sào đạo rồi mổ vào
sào bào và xương chũm , nghĩa là đi từ trước ra sau.
Sau đó Zaufal cũng tiến hành thủ thuật tiệt căn nhưng theo một trình tự
ngược lại: Bắt đầu mở sào bào, đi vào sào đạo và cuối cùng mới mổ đến
thượng nhĩ, nghĩa là đi từ sau ra trước.
Sau cùng Schwartze đã hoàn chỉnh cách mổ.
Wolf lại mở rộng ống tai phía sau trên, bắt đầu mở vào sào đạo, sau đó

phát triển hốc mổ về sào bào và thượng nhĩ.
Hautant thì bằng đường đục hình cánh cung cùng một lúc bào mỏng
mặt ngoài các hốc nói trên để rồi mở đường đi vào các hốc đó.
Thủ thuật tiệt căn nhằm mục đích loại bỏ hết bệnh tích ở tai và xương
chũm, vì vậy đã tạo ra một hốc mổ hình quả đậu để hở ra ngoài, bao gồm sào
bào và xương chũm nói chung, sào đạo, thượng nhĩ và hòm nhĩ. Xương búa,
xương đe cũng bị tháo bỏ. Khi tiến hành thủ thuật này, người thầy thuốc mong
muốn loại trừ hết các biến chứng nguy hiểm làm cho tương lai đời sống của
người bệnh được đảm bảo an toàn tuyệt đối, vì vậy nhiều khi phải hy sinh
phần thính giác còn lại của tai được mổ hoặc nói cho đúng hơn là không quan
tâm đến chức năng thính giác của tai đó.
Ở Pháp từ năm 1895 Malherbe đã du nhập loại thủ thuật này vào và gọi
là thủ thuật khoét rỗng ( Evidement). Thực ra Malherbe phân chia hai loại


4
khoét rỗng: Khoét rỗng đơn giản tức là thủ thuật khoét xương chũm đơn thuần
và khoét rỗng có mở cả thượng nhĩ và hòm nhĩ
Từ năm 1908 đã lần lượt xuất hiện các loại thủ thuật bảo tồn, còn gọi là
thủ thuật tiệt căn cải biên. Đó là thủ thuật mở sào bào thượng nhĩ(SBTN) hoặc
thủ thuật khoét xương chũm cộng với mổ sào đạo và thượng nhĩ, thủ thuật
khoét rỗng SBTN còn gọi là khoét rỗng đá chũm bán phần. Ngoài việc loại bỏ
hết bệnh tích ở tai và xương chũm trong thủ thuật mổ SBTN, người ta cố gắng
giữ lại những bộ phận có ích lợi đối với thính giác như xương búa, xương đe
và phần còn lại của màng nhĩ khi những bộ phận này không có những bệnh
tích bắt buộc phải loại đi. Còn trong thủ thuật khoét rỗng SBTN thì chỉ còn để
lại cán xương búa và phần còn lại của màng nhĩ.Thường người ta có ghép da
nhằm mục đích bảo vệ các bộ phận được bảo tồn và kích thích sự hình thành
sẹo và lên da ở hốc mổ.
Ngày nay thủ thuật tiệt căn tuy chỉ định có chặt chẽ hơn nhiều nhưng ít có

cải biên về các chi tiết kỹ thuật, trái lại những thủ thuật bảo tồn- phần lớn đã
nhường chỗ cho thủ thuật tạo hình tai giữa, có mục đích rõ ràng tiến bộ hơn là
vừa loại trừ bệnh tích vừa phục hồi và tăng cường chức năng thính giác.
2008, James J.Holt mở sào bào đường xuyên ống tai với kính hiển vi
phẫu thuật chỉ định những trường hợp viêm tai giữa khu trú hòm tai - sào bào.
2009, Nguyễn Tấn Phong đã trình bày phẫu thuật mở sào bào – thượng
nhĩ đường xuyên ống tai cho những bệnh nhân có bệnh tích khu trú ở thượng
nhĩ, sào đạo, sào bào.
2010, Muaaz Tarabichi phẫu thuật nội soi điều trị cholesteatoma.
2010, Marchioni phẫu thuật nội soi chỉnh hình tai giữa ở những trường
hợp túi co kéo thượng nhĩ độ 3 và 4.


5
1.2. CƠ SỞ GIẢI PHẪU

1.2.1. Giải phẫu ống tai ngoài
Ống tai ngoài từ loa tai đến màng nhĩ, chiều dài thành sau trên khoảng
25mm, thành trước dưới 31mm. Thành ống tai ngoài được hình thành phía
ngoài là sụn và trong là xương. Cả hai phần được lót bởi da ống tai liên tiếp
với loa tai phía ngoài và mặt ngoài màng nhĩ phía trong. Da tương đối dầy ở
phần sụn nhưng rất mỏng ở phần xương đặc biệt gần màng nhĩ bám chắc vào
màng xương.
Phần sụn: hình lòng máng mở hướng lên trên nhưng bờ hợp nhất bởi
mô sợi dầy đặc làm cho ống tai có hình ống. Phía trong sụn tạo nên 1/3 đường
kính và phía ngoài là 2/3.
Phần xương: chiếm hơn 1/2 chiều dài ống tai. Thành trước, sàn ống tai
và phần thấp của thành sau ống tai tạo bởi xương nhĩ. Phần còn lại của thành
sau và trần ống tai tạo bởi xương trai.
Liên quan: thành trước ống tai liên quan hố lồi cầu của khớp thái dương

hàm phía trong và tuyến mang tai phía ngoài.
Thành sau: phần đá thì ngăn cách với thông bào chũm chỉ bằng một
vách xương mỏng.
Thành trên: phía trong ngăn cách với ngách thượng nhĩ bởi vách xương
mỏng; phía ngoài có vách xương dầy ngăn cách với não.
Vì thành sau trên ống tai ngoài là nơi tạo vạt da bộc lộ để mở vào
thượng nhĩ sào bào nên một số mốc giải phẫu quan trọng trong khi phẫu thuật:
thừng nhĩ, vòng khung nhĩ.
Đường đi và liên quan của thừng nhĩ: sau khi tách khỏi đoạn 3 dây VII,
thông thường thừng nhĩ chui qua đoạn 3 của ống Fallope ở 1-2mm trên chỗ
rời khỏi dây VII. Thừng nhĩ sẽ chui vào một ống xương riêng, ống này do
xương đá và ngành sau của vòng xương nhĩ tạo thành. Ở đoạn này, thừng nhĩ


6
liên quan về phía sau trong với 3 đoạn dây VII. Về phía trước, thừng nhĩ liên
quan với thành sau ống tai xương và vòng khung nhĩ, mà nó dần dần tiến đến
gần. Lỗ thừng nhĩ chui vào hòm nhĩ là điểm thừng nhĩ ở xa đoạn 3 dây VIII
nhất, khoảng cách này khoảng 3,42mm. Và thấp hơn dây chằng màng nhĩ búa
sau khoảng 2mm. Chính vì thế, trong khi phẫu thuật từ vị trí của thừng nhĩ
chúng ta có thể ước lượng đường đi của dây VII.
Về phía ngoài, lỗ vào hòm nhĩ của thừng nhĩ tương ứng với 1/3 giữa
của bờ sau màng nhĩ và được ngăn cách với vòng sau khung nhĩ bởi một
mảnh xương mỏng xuất phát từ xương nhĩ. Chính vì sự ngăn cách này làm
cho thừng nhĩ không dính sát vào bờ sau màng nhĩ hay vòng khung nhĩ nên
trong khi bóc tách bờ sau màng nhĩ dọc theo vòng khung nhĩ để tìm lỗ vào
của thừng nhĩ, cũng như các phẫu thuật cần bóc tách bờ sau màng nhĩ, dây
thừng nhĩ ở đoạn này rất ít khi bị tổn thương mặc dù nó chỉ cách bờ sau vòng
khung nhĩ về phía trong khoảng 1mm.
Liên quan phía trước của đoạn 3 dây VII là vòng khung nhĩ. Vì phần

trên vòng khung nhĩ ngã ra phía ngoài khoảng 55 0 chứ không đứng thẳng nên
khi nhìn từ trước ra sau chúng ta thấy bờ sau màng nhĩ hay nửa sau vòng
khung nhĩ có hướng bắt chéo mặt trước đoạn 3 dây VII. Phần ba dưới đoạn 3
liên quan với thành sau ống tai ở phía trước, bắt đầu từ điểm vòng khung nhĩ
bắt chéo đoạn 3 xuống dưới
1.2.2. Giải phẫu tai giữa
Theo Donaldson, tai giữa gồm hòm tai, sào bào và vòi nhĩ. Hòm tai là
một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với vòm mũi họng qua
vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm qua sào bào.
Thành ngoài hòm tai: gồm có màng nhĩ ở dưới và tường xương ở trên
ngăn cách hòm tai và ống tai ngoài. Tường xương có một khuyết phía trên
(khuyết Rivirus). Màng nhĩ có đường kính dọc và ngang là 9-10mm và 8-


7
9mm. Màng nhĩ hơi nghiêng vào trong từ thành sau trên cho đến thành trước
dưới ống tai, tạo với thành trên một góc khoảng 140 0. Nơi lõm vào nhất là rốn
nhĩ. Nếp búa trước và sau là do các sợi vòng của màng nhĩ xuất phát từ gai
nhĩ trước và sau đến bám vào mấu ngoài xương búa. Vùng tam giác nhỏ của
màng nhĩ nằm phía trên nếp búa trước và sau là màng chùng (màng
Shrapnell). Màng chùng mỏng, lỏng lẻo bám trực tiếp vào xương đá tại
khuyết nhĩ. Màng căng phía dưới nếp búa có bờ dầy tạo thành khung nhĩ sợi
bám vào khung nhĩ. Màng nhĩ dầy khoảng 0.1mm gồm có 4 lớp: ngoài cùng
là lớp bì liên tiếp với da ống tai ngoài; tiếp theo là lớp sợi dọc thành phần là
mô liên kết.Các sợi dọc xuất phát từ cán búa ra ngoài bám vào vòng khung
nhĩ. Lớp sợi vòng xếp thành vòng tròn đồng tâm, nơi dầy nhất là ở vòng
khung nhĩ. Hai lớp sợi này không có ở phần màng chùng. Lớp trong cùng là
niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm tai.
Thành trong hòm tai: ở giữa có ốc tai lồi vào thành trong hòm tai gọi là
ụ nhô. Sau ụ nhô, phía dưới là cửa sổ tròn, phía trên có 3 mốc giải phẫu: cửa

sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt khi đi ngang qua thành trong hòm tai và lồi
ống bán khuyên ngoài. Phía trên trước ụ nhô có lồi xương là mỏm thìa, có gân
cơ căng màng nhĩ đi ra.
Thành trên hòm tai là thành xương mỏng ngăn cách hòm tai với hố
não giữa.
Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: hẹp chiều ngang, thấp hơn
thành dưới ống tai. Được tạo bởi mảnh xương mỏng ngăn cách với tĩnh
mạch cảnh trong.
Thành trước hay thành động mạch cảnh trong: phần thấp nhất cách
động mạch cảnh trong bởi một mảnh xương mỏng. Phía trên là lỗ vòi nhĩ.
Trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa.


8
Thành sau hay thành chũm: hẹp dần từ trên xuống dưới và đặc trưng
bởi nhiều cấu trúc giải phẫu. Ở phần dưới là sự hiện diện của mỏm tháp, đỉnh
mỏm tháp là nơi xuất phát của gân cơ bàn đạp. Mỏm thừng nhĩ, nằm phía
ngoài của mỏm tháp và nằm phía trong bờ sau của màng nhĩ.Trên mỏm này
có một lỗ nhỏ, được gọi là lỗ thừng nhĩ sau, qua đó thừng nhĩ đi ra và vào
hòm nhĩ. Nằm giữa mỏm tháp ở phía trong và mỏm thừng nhĩ ở phía ngoài là
ngách mặt. Giới hạn trên của ngách mặt chính là hố đe chứa xương đe, xương
đe được giữ cố định trong hố đe bằng dây chằng đe sau. Ở phía trên xương đe
chính là nơi đổ vào sào bào của thượng nhĩ.
1.2.3. Các ngăn tai giữa
Để thuận lợi cho mô tả bệnh tích và phẫu thuật, hòm nhĩ thường được
chia thành 4 phần: trung nhĩ: là phần hòm nhĩ nằm phía trong màng nhĩ và
khung nhĩ xương; thượng nhĩ: là phần nằm phía trên mặt phẳng ngang đi qua
đỉnh màng nhĩ, kích thước của phần này chiếm khoảng 1/3 đường kính đứng
của cả hòm nhĩ. Thượng nhĩ chứa đầu xương búa và thân cũng như ngành
ngang xương đe; phần trước hòm nhĩ: nằm phía trước mặt phẳng đứng ngang

đi qua bờ trước của khung nhĩ, phần này dẫn đến lỗ vòi nhĩ; hạ nhĩ: là phần
nằm dưới mặt phẳng ngang đi qua phần thấp nhất của khung nhĩ.
1.2.3.1. Thượng nhĩ
Thượng nhĩ là một cấu trúc quan trọng, tạo nên sự thông khí giữa sào
bào và phần còn lại của hòm tai. Thượng nhĩ có 6 mặt: mặt ngoài liên quan
với tường thượng nhĩ ở trên và màng nhĩ phía dưới (màng chùng). Mặt trong
là mặt tiền đình gồm ống bán khuyên và dây thần kinh VII. Mặt trên là trần
thượng nhĩ có khớp đá trai. Mặt dưới thông với trung nhĩ qua eo nhĩ rất hẹp.
Mặt trước là mỏm ngang và nếp niêm mạc cơ căng màng nhĩ hoặc thông với
hố trên vòi. Mặt sau thông với sào bào qua sào đạo.


9
Thượng nhĩ được chia thành thượng nhĩ ngoài và thượng nhĩ trong.
Giới hạn giữa 2 phần này là đầu búa và thân xương đe,thượng nhĩ trong thì
lớn hơn.
Thượng nhĩ ngoài: nằm giữa thành ngoài thượng nhĩ (Scutum) và đầu
búa, thân xương đe phía trong. Do xương còn nằm chếch ra ngoài và tường
thượng nhĩ ngoài và trung nhĩ thường thay đổi rất nhiều. Ở ngang tầm xương
búa và trước đầu búa thì hầu như không thông khí. Chỉ thông khí qua một khe
rất nhỏ hình bầu dục ngang thân xương đe. Giới hạn dưới của đường thông
khí này là thừng nhĩ, giới hạn trên là khung nhĩ xương và dây chằng búa
ngoài.Thường thì đường dẫn lưu thông có do các nếp niêm mạc bít kín [14].
Thượng nhĩ ngoài được chia thành 2 ngăn: trên là Kretschmanm, dưới là
Prussak. [15]

Túi Prusssak:
Giới hạn phía ngoài là màng chùng, trong là mặt ngoài cổ xương búa,
dưới là mặt trên mấu ngắn xương búa, trên là nếp dây chằng búa ngoài và
cũng là sàn của túi ngoài xương búa. Dây chằng này bám vào mặt trong của

tường thượng nhĩ. Giới hạn trước là màng niêm mạc giữa màng nhĩ và dây
chằng búa trước, niêm mạc này phía trong bám vào cổ xương búa, phía ngoài
vào màng nhĩ. Màng niêm mạc này do sự hợp nhất của túi trước và túi trên


10
hoặc túi giữa trong thời kỳ phôi thai. Phía sau thường thông với túi von
Troltsch sau.
Mặc dù túi Prussak hình thành như một bộ phận không thể tách rời của
thượng nhĩ nhưng sự dẫn lưu và thông khí cho thấy nó là một đơn vị độc lập.
Nó có thể bị bít tắc mà không ảnh hưởng đến sự thông khí của các khoang
trên eo nhĩ, sào đạo và các thông bào xương chũm. Ngược lại, sự bít tắc eo
nhĩ gây ra nguyên nhân bệnh sinh lan rộng ở các khoang kể trên ảnh hưởng
nặng nề chức năng tai giữa.
Từ túi Prussak, cholesteatoma có thể xâm lấn một trong ba hướng theo
sự phát triển phôi thai của túi Prussak [18]
Ra sau: là hướng xâm lấn thường nhất, hướng xâm lấn này có thể vào
khoang trên xương đe, nằm ở phía sau ngoài thượng nhĩ (nguồn gốc phôi thai
từ túi giữa). Có thể phía trên nếp đe ngoài và thân xương đe.
Xuống dưới: hướng xâm lấn này cũng thường hay gặp. Túi Prussak có
thể thông khí qua khoang dưới xương đe (nguồn gốc phôi thai từ túi trên).
Cholesteatoma xâm lấn theo hướng này có thể dễ dàng gặp phần sau màng nhĩ
ở khoang dưới xương đe.Sau đó, cholesteatoma này thường phát triển vào
trung nhĩ.
Ra trước: hướng xâm lấn này ít hơn. Trong trường hợp này, túi Prussak
phát triển từ túi trước.Cholesteatoma có thể xâm lấn vào trung nhĩ, đầu tiên vào
túi von Troltsch trước và sau đó vào phía trước hòm nhĩ. Điều quan trọng là phát
hiện cholesteatoma sớm, ngăn chặn chúng trước khi chúng xâm lấn ra xa.
Túi Krestchmann: Giới hạn bởi thành ngoài là tường thượng nhĩ
(xương xốp), thành trong là vách liên thượng nhĩ, thành dưới là dây chằng và

các nếp niêm mạc ngang cổ xương búa, sau thông với sào đạo.
Thượng nhĩ trong: liên quan với sào đạo phía sau và thông với trung
nhĩ qua eo nhĩ. Có 4 thành: ngoài là vách liên thượng nhĩ, đầu búa, thân và


11
mấu ngắn xương đe; trong là tiền đình (ống bán khuyên); dưới thông với hạ
nhĩ; trên là tầng thượng nhĩ.
Người ta cũng chia ra thượng nhĩ trước và sau.
Thượng nhĩ trước: khoang trước đầu búa, ngăn cách với thượng nhĩ sau
bởi đầu búa. Sự thông khí giữa 2 ngăn này qua thượng nhĩ trong. Giới hạn
dưới là cân của cơ năng màng nhĩ; phía trước và phía trên là nếp niêm mạc
cơ căng màng nhĩ khi bám vào mỏm ngang ở trần thượng nhĩ.
Thượng nhĩ sau: được tạo bởi đầu búa và thân, cành ngang xương đe. Ở
người trưởng thành, khoảng cách từ đầu búa đến cuối cành ngang xương đe
khoảng 8mm. Phía trước, đầu búa gần như áp sát trần thượng nhĩ nhưng phía
sau khoảng cách này từ phần sau của cành ngang xương đe khoảng 6mm.
Như thế, chúng ta thấy rằng thượng nhĩ sau bao gồm cả thượng nhĩ
trong cũng như thượng nhĩ ngoài. Phần ngoài của thượng nhĩ sau hẹp hơn
phần trong. [16]
Thượng nhĩ là một khoang rất hẹp và khi phẫu thuật sự kiểm soát bệnh
tích rất khó khăn. [14]
1.2.3.2. Eo nhĩ
Năm 1946, Chatellier và Lemoine đưa ra thuật ngữ hoành nhĩ khi
nghiên cứu mô bệnh học tai giữa. Họ cho rằng cấu trúc giải phẫu này bao
gồm: 2 nếp niêm mạc là nếp niêm mạc cơ năng màng nhĩ và nếp búa đe
ngoài; Các cấu trúc dầy hơn gồm các nếp dây chằng của xương búa và xương
đe; Các xương con. Các tác giả sau này gọi là eo nhĩ.
Proctor chia eo nhĩ: eo nhĩ trước từ cân của cơ căng màng nhĩ đến
xương bàn đạp và eo nhĩ sau từ xương bàn đạp đến mỏm tháp.

Palva và cộng sự thì cho rằng eo nhĩ là nơi thông thương giữa trung
nhĩ, thượng nhĩ và là một đơn vị duy nhất kéo dài từ cân của cơ căng màng
nhĩ đến phần trong dây chằng đe sau. Ông cũng cho rằng eo nhĩ sau nằm phía


12
sau xương đe và là đường thông khí phụ qua hố xương đe. Nhiều trường hợp
không có đường thông khí này. [16]
Thượng nhĩ phân chia với trung nhĩ bởi xương con, cân của cơ căng
màng nhĩ và cơ búa, dây chằng búa trước và búa ngoài, dây chằng đe sau.
Ngoài ra còn có các nếp niêm mạc (nếp căng nhĩ, nếp búa đe ngoài, nếp đe
trong và đe ngoài, nếp bàn đạp). Các nếp này đóng vai trò quan trọng vì
chúng cung cấp máu đến xương con [21].
Eo nhĩ mở rộng từ cân của cơ căng màng nhĩ phía trước đến mỏm tháp
phía sau dưới và phần trong của dây chằng đe sau phía sau trên. Trong được
giới hạn bởi tường thượng nhĩ và phía ngoài bởi đầu búa, thân và mấu ngắn
xương đe. Phần trước của eo nhĩ, trên cân của cơ căng màng nhĩ thì thông với
thượng nhĩ trước. Ở người lớn, độ rộng của eo nhĩ ngang tầm giữa mấu ngắn
xương đe chỉ khoảng 1.3mm. Nơi hẹp nhất dưới 1mm ở ngang thân xương đe.
Khoảng cách từ cân của cơ căng màng nhĩ cho đến bờ trước của dây chằng đe
sau khoảng 6mm. Giữa eo nhĩ, thấp hơn khoảng 1-2mm là khớp đe đạp [16].
Thậm chí, khớp này là nơi bám của các niêm mạch viêm làm cho eo nhĩ vốn
đã hẹp lại còn hẹp hơn. Vì thế eo nhĩ là nơi dễ bị bít tắc khi viêm tai giữa xảy
ra. Nó làm cho tình trạng thông khí và dẫn lưu giữa trung nhĩ và thượng nhĩ bị
chặn lại. Do đó, eo nhĩ có vai trò tối quan trọng trong sự thông thượng nhĩ.
Theo Proctor, có hai đường thông khí qua eo nhĩ: một nằm giữa cân của
cơ căng màng nhĩ và xương bàn đạp (eo nhĩ trước), hai nằm giữa ngành ngang
xương đe và gân cơ bàn đạp, lồi tháp (eo nhĩ sau). Nếu tai giữa kém thông
khí, eo nhĩ dễ bị tắc do phù nề niêm mạc. Vì thế, các tế bào chũm sẽ không
được thông khí. Những tế bào không được thông khí này nhanh chóng tiết

dịch (dịch rỏ hoặc dịch tiết nếu nhiễm trùng). Nếu sự thông khí không được
tái lập, dịch ngày càng cô đặc lại (u hạt cholesterol) và cuối cùng tạo nên tổn
thương không hồi phục. Eo nhĩ hoàn toàn có thể bị tắc bởi polyp, phù nề niêm


13
mạc, keratoma và gây niêm mạc mạn tính sào bào và các tế bào chũm ngay cả
khi vòi nhĩ và hòm nhĩ thông khí bình thường. [18]
1.2.3.3. Các ngăn khác
Ngay dưới thượng nhĩ và phần trên trung nhĩ có 3 ngăn riêng biệt: ngăn
dưới xương đe, túi von Troltsch trước và sau. [22]
Ngăn dưới xương đe từ mặt dưới xương đe phía ngoài cho đến nếp búa
sau. Giới hạn phía trong bởi nếp đe trong, phía trước bởi nếp niêm mạc giữa
cành xuống xương đe và 2/3 cán búa.
Túi von Troltsch sau nằm giữa nếp búa sau và màng nhĩ. Thừng nhĩ
nằm ở bờ tự do nếp búa sau.
Túi von Troltsch trước nằm giữa phần trước màng nhĩ từ cán búa đến
nếp búa trước.
1.2.4. Giải phẫu xương chũm [15]
Trong khối chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào. Một trong những cái
hốc rỗng đó phát triển to hơn những cái khác và mang tên là sào bào hay hang
chũm. Ở hài nhi sào bào khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài. Khi lớn lên
sào bào sẽ phát triển về phía dưới và phía sau. Sào bào ăn thông với hòm nhĩ
bằng một cái ống tò vò gọi là sào đạo hay ống thông hang.
Chung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm.
Những tế bào này đều ăn thông với sào bào. Một đôi khi ở thành ngoài sào
bào có một tế bào khá to (tế bào Lenoir) làm cho phẫu thuật viên mổ xương
chũm dễ nhầm với sào bào.
Tùy theo tế bào nhiều hay ít chia xương chũm ra làm 3 loại:
Loại không thông bào: xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào

nhỏ bằng hạt ngô. Trong loại này, màng não và tĩnh mạch bên hay bị sa.


14
Loại thông bào ít: có vài nhóm tế bào xung quanh sào bào, tổ chức tủy
sọ chiếm đại bộ phận.
Loại thông bào nhiều: các nhóm tế bào phát triển đầy đủ, thành tế bào
mỏng. Nội dung xương chũm rỗng như tổ ong.
Hình. Các loại xương chũm
Khi mới sinh xương chũm chỉ gồm sào bào và một số thông bào chũm
nhỏ nằm ở phần trên và nông của xương chũm và được bao bọc bởi xương xốp.
Khi lớn lên, xương chũm bình thường có thể thông khí toàn bộ, xốp,
hoặc đặc ngà. Ở thể xốp hoặc đặc ngà, sự thông khí chỉ giới hạn ở sào bào và
các đường thông khí chính. Ở thể xốp xương chũm chứa các mô mềm ở dạng
các bè xương, trong khi ở thể đặc ngà chứa chủ yếu xương đặc. Thể đặc ngà
màng não thường võng xuống, tĩnh mạch bên tiến ra phía trước và ra nông
hơn làm cho tam giác đột phá vào sào bào bị thu hẹp nên các phẫu thuật mở
vào sào bào qua mặt ngoài xương chũm trên các xương chũm đặc ngà có
nhiều nguy cơ va chạm vào màng não, tĩnh mạch bên hay thần kinh VII. [23]
Hình. Xương chũm đặc ngà thường đi đôi với tam giác đột phá vào sào
bào bị thu hẹp.


15
1.3. TRIỆU CHỨNG VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM MẠN TÍNH CÓ
CHOLESTEATOMA VÀ XẸP NHĨ ĐỘ 4

1.3.1. Viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma:
1.3.1.1.Đại cương:
VTG mạn tính có Cholesteatoma là loại tổn thương ngày nay còn khá

phổ biến, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, BN thường vào viện với triệu chứng chảy
mủ tai kéo dài.
VTGMT có Cholesteatoma đồng nghĩa với VXC mạn tính có
Cholesteatoma, vừa gây tổn thương niêm mạc vừa gây tổn thương xương và
có Cholesteatoma
Trong VTG và VTXC Cholesteatoma là loại bệnh tích đặc biệt cần phải
lưu ý đến vì:
+ Phá huỷ xương rất nhanh và mạnh nên làm suy giảm sức nghe rõ rệt
và dễ đưa tới biến chứng
+ Hầu như chỉ gặp trong bệnh học Tai – Xương chũm, đặc biệt ở nước
ta gặp với tỷ lệ cao
1.3.1.2. Lâm sàng:
VTG mạn tính có Cholesteatoma thường ko có gì thay đổi về toàn
thân, có thể thỉnh thoảng nhức đầu. Nếu có đợt hồi viêm thì có hội chứng:
sốt cao, môi khô, luỡi bẩn… Bệnh thường ko có đau tai, chỉ có cảm giác
nặng hay váng đầu. Nếu mủ tích lại ở giai đoạn hồi viêm có nhức đầu.
Triệu chứng đau nhức có giá trị báo hiệu nhất là khi có kèm theo chóng mặt
mất thăng bằng.
Nghe kém là triệu chứng luôn luôn có, rõ rệt trong cả các trường hợp
lỗ thủng nhỏ.Nghe kém ngày càng tăng khi bệnh kéo dài. Thính lực có thể
giảm nhiều hoặc ít, giảm chút ít nếu thủng màng Shrapnell, giảm nhiều nếu
thủng ở phần sau trên. Lúc đầu nghe kém ở thể dẫn truyền về sau là thể hỗn


16
hợp. Bệnh nhân thường kèm theo ù tai chảy mủ tai. Có thể chảy nhiều hoặc
ít nhưng bao giờ cũng có mùi thối khẳn rất khó chịu.
Khám tai: Mủ tai mùi thối khẳn lổn nhổn trắng như bã đậu có các
mảnh trắng, sáng óng ánh như xà cừ do vỡ khối Cholesteatoma vỡ ra, khi thả
vào nước không tan, nổi váng óng ánh như váng mỡ, thả vào dung dịch

Aldehyt acetic sẽ biến thành màu xanh. Soi lỗ thủng màng tai, Cholesteatoma
thường thấy ở các trường hợp có lỗ thủng nhỏ ở phía sau màng trùng, lỗ thủng
thường có đám mủ đặc hay vảy che lấp nên khó phát hiện .Lỗ thủng sát khung
xương có thể ăn sâu vào da ống tai ở rìa lỗ thủng. Hoặc là thủng rộng ở màng
căng hoặc toàn bộ, bờ lỗ thủng sát khung xương, nham nhở,đáy có lớp màng
trắng, sáng óng ánh, niêm mạc hòm nhĩ dày sùi thành tổ chức hạt có mủ
1.3.1.3. Cận lâm sàng
* Phim Schüller:
+ Xương chũm bị mờ đặc các thông bào
+ Hình ảnh Cholesteatoma thể hiện:
Một vùng sáng không đều, lởn vởn như mây khói, thường có hình
tròn, có bờ bao quanh đậm nét
* Phim Chaussé III:
+ Thấy được khe giữa sào bào, sào đạo, thượng nhĩ, xương con
+ Hình ảnh tiêu xương con, bờ thượng nhĩ
+ Hình ảnh Cholesteatoma ở thượng nhĩ sào đạo
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) : Có thể xác định được các tổn thương ở sâu
Cắt lớp vi tính xương thái dương: những tiến bộ của kỹ thuật CLVT với
những lát cắt mỏng hơn không những giúp cho việc chẩn đoán, chỉ định
phương pháp phẫu thuật mà còn là bản đồ trong lúc phẫu thuật. Các lát cắt
qua xương thái dương có khoảng cách 1-07mm. Viêm tai xương chũm thường


17
chỉ định lát cắt có khoảng cách 1mm. Mở cửa sổ xương ít nhất WW≥1700H
và WL=370H.
Cúp cắt theo bình diện trán (coromal) thì các lát cắt đặt vuông góc với
đường ống tai - khóe mắt ngoài. Giới hạn cát từ khớp thái dương hàm đến hết
bờ sau xương chũm,
Cúp cắt theo bình nằm ngang (axial): bệnh nhân nằm ngửa, các lát cắt

đặt song song với đường ống tai - khóe mắt ngoài. Giới hạn cắt từ mỏm chũm
lên đến mặt trên xương đá.
CLVT cho biết tính chất thông bào xương chũm, kích thước ổ tiêu
xương, mức độ xâm lấn của bệnh ở thượng nhĩ, sào đạo hay sào bào. Có thể
thấy hình ảnh hủy tường thượng nhĩ, hủy xương con, bộc lộ trần thượng nhĩ
rò ống bán khuyên, dây VIII khuyết xương đoạn 2, bộc lộ màng não hay
xoang tĩnh mạch bên. Nhưng trong một số trường hợp, CLVT không thể phân
biệt cholesteatoma, viêm dầy niêm mạc và dịch trong tai giữa.
Ăn mòn xương con chia ra như sau:
+ xương đe bị ăn mòn làm mất liên tục chuỗi xương con.
+ xương đe và bàn đạp bị ăn mòn.
+xương búa, xương đe bị mất, xương bàn đạp bị ăn mòn.
* Thường biểu hiện điếc dẫn truyền nặng hoặc là điếc hỗn hợp thiên về dẫn
truyền.
* Cholesteatoma
Cholesteatoma là loại bệnh tích đặc biệt cần phải lưu ý đến vì:
+ Phá huỷ xương rất nhanh và mạnh nên làm suy giảm sức nghe rõ rệt
và dễ đưa tới biến chứng
+ Hầu như chỉ gặp trong bệnh học Tai – Xương chũm, đặc biệt ở nước ta


18
Bệnh sinh:
Tuy Cholesteatoma được biết đến từ lâu nhưng cho đến nay cơ chế
bệnh sinh còn chưa rõ rệt. Các thuyết được nhắc đến là
1. Thuyết nguyên phát:
Cho Cholesteatoma sinh ra từ các mảnh ngoại bì của bào thai còn lại,
do đó đôi khi thấy Cholesteatoma khu trú trong xương đá mà không có tổn
thương ở xương chũm, thực ra những trường hợp này rất hiếm gặp
2. Thuyết thứ phát:

- Do viêm kích thích làm biến đổi lớp biểu mô của thùng tai thành
Cholesteatoma hiện nay ít được nhắc tới
- Do dị nhập: Lớp biểu bì ở ống tai và màng tai qua lỗ thủng màng tai
dị nhập vào sừng hóa thành Cholesteatoma, hiện nay ít được nhắc tới. Do đó
thường thấy Cholesteatomat khi thủng góc sau trên, thủng rộng sát khung
xương ở màng căng. Đặc biệt khi vòi Eustachi bị tắc làm cho màng trùng bị
lõm vào gây nên sự dị nhập
Giải phẫu bệnh
1. Đại thể: Cholesteatoma như một u bọc
- Lớp vỏ bên ngoài khá dày, dai, màu trắng gồm 2 lớp
+ Lớp biểu mô lát, dính sát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa có
các tinh thể Cholesterin nên thấy trắng sáng óng ánh . Người ta cho rằng
chính lớp vỏ này ăn lấn và làm tiêu huỷ xương nên gọi là màng mái
- Lõi bên trong là khối mềm, trắng như bã đậu gồm có các tế bèo
biểu mô lẫn với các tế bào mỡ và chất Cholesterin
- Khối Cholesteatoma có thể khô không có mùi, nhưng thường lẫn
với mủ khi đó có mùi thối khẳn
2. Vi thể:


19
- Vỏ: có cấu tạo giống như biểu bì gồm các lớp
+ lớp bong vảy rất dày
+ lớp TB sừng
+ lớp tế bào ép dẹt
+ lớp tế bào gai đa diện
+ lớp tế bào đáy
Khác với biểu bì ở chỗ:
+ không có tế bào chế tiết
+ Dưới lớp tế bào đáy là lớp tổ chức hạt

+ Có chứa nhiều men, đặc biệt là CollagenaseSoi mảnh
biểu bì dưới kính hiển vi: phát hiện cấu trúc màng mái
Phản ứng hoá học với ađehyt acetic: chuyển màu xanh
1.3.2. Xẹp nhĩ độ IV:
Lâm sàng:
Toàn thân : bệnh nhân không có sự thay đổi toàn thân
Cơ năng : diễn biến thầm lặng:
- Nghe kém: xuất hiện từ nhiều tháng, nhiều năm. Tăng dần
- Ù tai: tiếng trầm, ko liên tục
- Đau tai: ít gặp
- Không chảy dịch tai
- Có thể gặp có chóng mặt
- Các biểu hiện bệnh lý khác có thể dẫn đến rối loạn chức năng
vòi: chảy mũi, ngạt mũi, ngủ ngáy.
Thực thể:


20
Khám tai : phương quan trọng nhất đánh giá xẹp nhĩ ở các mức độ
khác nhau
+ Độ IV: màng nhĩ dính vào ụ nhô, chui sâu vào các ngóc ngách
trong hòm nhĩ: ngách mặt, ngách nhĩ,hạ nhĩ.
- Xẹp nhĩ khu trú (túi co kéo) phân loại theo Tos Poulsen
+ Độ IV: túi co kéo ăn sâu phía sau tường thượng nhĩ, ăn mòn tường
thượng nhĩ & tổn thương xương con.Không kiểm soát được đáy túi. Đây là
giai đoạn tiền cholesteatoma.
* Khám mũi họng : viêm mũi họng..
Cận LS:
- Đo TL đơn âm:
Tùy từng giai đoạn mà biểu hiện nghe kém dẫn truyền hay hỗn hợp

Theo Nguyễn Tấn Phong,phân độ xẹp nhĩ trên thính lưc:
+ Độ IV: Điếc hỗn hợp
- Đo nhĩ lượng:
Đánh giá tình trạng vòi nhĩ, hoạt động của hệ màng nhĩ- xương con
Đỉnh nhĩ đồ lêch âm, thấp tẹt, có khi thành đường gần thẳng
- Schuller, CT tai:
Thường xương chũm đặc ngà
Có thể thấy gián đoạn xương con , tổn thương tường thượng nhĩ


21
1.4. PHẪU THUẬT

1.4.1. Phẫu thuật tiệt căn xương chũm qua mặt ngoài xương chũm:
1.4.1.1. Đại cương
Lúc đầu người ta chỉ làm thủ thuật khoét chũm ( mastoidectomie) và
thủ thuật tháo xương con (ossiculectomie).
Năm 1890, STAKE lần đầu tiên tiến hành thủ thuật tiệt căn( Radical
operation), tên gọi này vẫn còn được dùng trong các tài liệu của Đức, Anh,
Pháp, Mỹ cho đến ngày nay: Bắt nguồn từ hòm nhĩ ( caisse de tympan) mổ
vào thượng nhĩ ( attique), thông qua sào đạo ( aditus ad antrum) rồi mổ vào
sào bào ( antrum) và xương chũm ( mastoide), nghĩa là đi từ trước ra sau.
Sau đó Zaufal cũng tiến hành thủ thuật tiệt căn nhưng theo một trình tự
ngược lại: Bắt đầu mở sào bào, đi vào sào đạo và cuối cùng mới mổ đến
thượng nhĩ, nghĩa là đi từ sau ra trước.
Sau cùng Schwartze đã hoàn chỉnh cách mổ.
Wolf lại mở rộng ống tai phía sau trên, bắt đầu mở vào sào đạo, sau đó
phát triển hốc mổ về sào bào và thượng nhĩ.
Hautant thì bằng đường đục hình cánh cung cùng một lúc bào mỏng
mặt ngoài các hốc nói trên để rồi mở đường đi vào các hốc đó.

Thủ thuật tiệt căn nhằm mục đích loại bỏ hết bệnh tích ở tai và xương
chũm, vì vậy đã tạo ra một hốc mổ hình quả đậu để hở ra ngoài, bao gồm sào
bào và xương chũm nói chung, sào đạo, thượng nhĩ và hòm nhĩ. Xương búa,
xương đe cũng bị tháo bỏ. Khi tiến hành thủ thuật này, người thầy thuốc mong
muốn loại trừ hết các biến chứng nguy hiểm làm cho tương lai đời sống của
người bệnh được đảm bảo an toàn tuyệt đối, vì vậy nhiều khi phải hy sinh
phần thính giác còn lại của tai được mổ hoặc nói cho đúng hơn là không quan
tâm đến chức năng thính giác của tai đó.


22
Ở Pháp từ năm 1895 Malherbe đã du nhập loại thủ thuật này vào và gọi
là thủ thuật khoét rỗng ( Evidement). Thực ra Malherbe phân chia hai loại
khoét rỗng: Khoét rỗng đơn giản tức là thủ thuật khoét xương chũm đơn thuần
và khoét rỗng có mở cả thượng nhĩ và hòm nhĩ.
Từ năm 1908 đã lần lượt xuất hiện các loại thủ thuật bảo tồn, còn gọi là
thủ thuật tiệt căn cải biên. Đó là thủ thuật mở sào bào thượng nhĩ(SBTN) hoặc
thủ thuật khoét xương chũm cộng với mổ sào đạo và thượng nhĩ, thủ thuật
khoét rỗng SBTN ( evidement antro-attical) còn gọi là khoét rỗng đá chũm
bán phần ( KRĐCBP: Esvidement petro-mastoidien partiel).
Ngoài việc loại bỏ hết bệnh tích ở tai và xương chũm trong thủ thuật
mổ SBTN, người ta cố gắng giữ lại những bộ phận có ích lợi đối với thính
giác như xương búa, xương đe và phần còn lại của màng nhĩ khi những bộ
phận này không có những bệnh tích bắt buộc phải loại đi. Còn trong thủ thuật
khoét rỗng SBTN thì chỉ còn để lại cán xương búa và phần còn lại của màng
nhĩ.Thường người ta có ghép da nhằm mục đích bảo vệ các bộ phận được bảo
tồn và kích thích sự hình thành sẹo và lên da ở hốc mổ.
Ngày nay thủ thuật tiệt căn tuy chỉ định có chặt chẽ hơn nhiều nhưng ít
có cải biên về các chi tiết kỹ thuật, trái lại những thủ thuật bảo tồn- phần lớn
đã nhường chỗ cho thủ thuật tạo hình tai giữa ( gọi tắc là vá nhĩ: T-Plasty), có

mục đích rõ ràng tiến bộ hơn là vừa loại trừ bệnh tích vừa phục hồi và tăng
cường chức năng thính giác.
1.4.1.2. Kỹ thuật mổ
a. Phương pháp STAKE
Tách rộng da ống tai ở phía trên và sau
Nạo bỏ các phần còn lại của màng nhĩ và xương búa
Đục bỏ tường thượng nhĩ và vào thượng nhĩ
Nạo bỏ các nụ sùi ở thượng nhĩ và phá bỏ xương đe.


23
Đục dần ra phía sau vào sào đạo, sào bào và nạo bỏ hết bệnh tích ở
xương chũm
b. Phương pháp SCHWARTZE
Ngược lại với phương pháp trên, bắt đầu mổ vào sào bào, khoét xương
chũm-mở sào đạo-mở thượng nhĩ và đục bỏ tường thượng nhĩ- nạo sạch bệnh
tích ở các hốc trên và ở hòm nhĩ.
c. Phương pháp WOLF
Bắt đầu đục ở góc sau trên ống tai, mở vào sào bào và phần sau của sào
đạo- tiếp tục mở vào sào đạo rồi mở thượng nhĩ, đục bỏ tường thượng nhĩ-mở
sào bào- khoét xương chũm
d. Phương pháp HAUTANT
Bằng cách đục theo hình cánh cung mở một lúc cả ba hốc: Sào bàoSào đạo- thượng nhĩ.
Dù phẫu thuật phương pháp nào thì hạ thấp tường dây VII là một thì
khó khăn và tế nhị, làm đúng thì này bảo đảm kết quả tốt. Nguy cơ chính là
tổn thương dây thần kinh VII. Mốc chính ở đây là vành bán khuyên ngoài
nằm ở nền của SĐ và TN, thường có thể trông thấy hoặc dựa vào cành ngang
xương đe.
1.4.1.3. Ưu, nhược điểm:
Với diện phẫu thuât rộng phẫu thuật này được cho có thể kiểm soát tốt

bệnh tích, tạo đường dẫn lưu thuận lợi.
Tuy nhiên, trên những trường hợp chũm đặc ngà và sào bào thu nhỏ,
tam giác đột phá vào sào bào bị thu hẹp, phẫu thuật này dễ nguy cơ va chạm
vào màng não, xoang tĩnh mạch bên hay dây VII khi tiến hành mở qua mặt
ngoài xương chũm. Trong những trường hợp bệnh tích khu trú thượng nhĩ,
phẫu thuật này gây phá hủy rộng khi mở qua mặt ngoài xương chũm tạo ra


24
hốc mổ lớn với những khó chịu như thời gian chảy tai sau phẫu thuật kéo dài,
lỗ tai bị mở rộng gấp 2 đến 3 lần.
1.4.2. Phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường ống tai nội soi
Do phẫu thuật tiệt căn xương chũm qua mặt ngoài xương chũm có
những nhược điểm như thế nên các nhà phẫu thuật đề xuất đường phẫu thuật
xuyên ống tai. Phẫu thuật này ngoài mục đích kiểm soát bệnh tích tối đa còn
nhằm tái thông khí cho hốc mổ chũm dẫn lưu bệnh tích vào ống tai. Phẫu
thuật chỉ lấy đi thành sau trên ống tai ngoài tạo ra hốc mổ nhỏ gọn.
Gần đây, nội soi mở thượng nhĩ sào bào xuyên ống tai được áp dụng:
Nguyễn Tấn Phong đã tiến hành phẫu thuật nội soi mở sào bào thượng
nhĩ xuyên ống tai chỉ định cho các trường hợp viêm tai giữa mạn tính bệnh
tích lan vào sào bào, cholesteatoma thượng nhĩ xâm lấn vào sào đạo, sào bào.
Viêm thượng nhĩ lan vào sào bào, túi co kéo thượng nhĩ độ 3,4 lan vào sào
bào. Các trường hợp này có xương chũm đặc ngà hoặc thông bào kém phát
triển. Bệnh tích khu trú ở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào
Muaaz Tarabichi phẫu thuật nội soi điều trị cholesteatom. Phẫu thuật
này can thiệp trực tiếp vào vùng bệnh tích ở thượng nhĩ theo đường ống tai
ngoài và đuổi theo bệnh tích khi nó xâm lấn vào hạ nhĩ, xoang nhĩ ngách mặt
hoặc ra sau vào sào đạo, sào bào. Marchioni phẫu thuật nội soi chỉnh hình tai
giữa ở những trường hợp co kéo thượng nhĩ độ 3 và 4. Ông sử dụng 2 đường
tiếp cận: đường ống tai đối với những trường hợp ống tai rộng v à đường sau

tai đối với những trường hợp ống tai hẹp và bệnh tích xâm lấn sào bào. Ống
tai ngoài rộng, sử dụng nội soi đường xuyên ống tai. [10]
1.4.2.1. Kỹ thuật
Vô cảm: gây mê nội khí quản. Có thể gây mê tại chỗ.
Phẫu thuật dưới nội soi với màn hình và optique 0 độ, đường kính
4mm. Kỹ thuật này sử dụng đường rạch da sau trên ống tai ngoài hình chữ V,


25
bóc tách vạt da ống tai về phía trước để bộc lộ thành sau trên ống tai. Khoan
mở rộng xương chũm từ tường thượng nhĩ ra sau, mở rộng thượng nhĩ – sào
đạo – sào bào, lấy hết bệnh tích viêm, hạ thấp tường dây VII, hòa thượng nhĩ
– sào đạo – sào bào vào ống tai ngoài thành một hốc chung
1.4.2.2. Ưu, nhược điểm
Ưu điểm của kỹ thuật này là đuổi theo bệnh tích, an toàn, rút ngắn
được thời gian phẫu thuật và hốc mổ chũm được thu nhỏ tối đa. Với những
trường hợp xương chũm đặc ngà hoặc kém thông bào, con đường phẫu thuật
này thường an toàn và cho một hốc mổ chũm nhỏ hơn so với kỹ thuật mở
xương chũm ra sau tai. Ưu điểm căn bản của đường phẫu thuật này là đạt
được hiệu quả phẫu thuật tối đa mà thương tổn giải phẫu lại tối thiểu
Việc kiểm soát cholesteatoma trực tiếp qua đường mở thượng nhĩ tránh
cho chúng ta việc phải phá hủy xương chũm quá rộng và tránh được tam giác
nguy hiểm như khi mở sào bào qua mặt ngoài xương chũm trên những xương
chũm đặc ngà.
Nội soi là phương tiện phẫu thuật tốt vì trương nhìn của nội soi rộng
hơn, nhờ đó phẫu thuật viên có thể dễ dàng quan sát và đánh giá bệnh tích
Tuy vậy khi nội soi ta phải làm quen với việc một tay cầm optique và
chỉ còn một tay để sử dụng các dụng cụ vi phẫu tai. Đây cũng là một khó
khan cho phẫu thuật viên
1.4.2.3. Chỉ định phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường ống tai nội soi

- Viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma
- Xẹp nhĩ độ IV
1.4.2.4. Tai biến và biến chứng phẫu thuật
- Liệt dây VII
- Tổn thương tiền đình
- Điếc tiếp nhận
- Bỏng da cửa tai