ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VI PHẪU THUẬTU VÙNG góc cầu TIỂU não tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VI PHẪU THUẬT U VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VI PHẪU THUẬT U VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
: CK 62720750
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn thế Hào

HÀ NỘI - 2019

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. VÀI NÉT VỀ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT VÀ CÁC ĐƯỜNG MỔ
TRONG PHẪU THUẬT ĐỂ LẤY BỎ U GÓC CẦU TIỂU NÃO......3
1.2. LƯỢC SỬ VI PHẪU THUẬT...............................................................8
1.3. GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO.........................................9
1.3.1. Các bể góc cầu tiểu não.................................................................10
1.3.2. Dây thần kinh số VIII....................................................................11
1.3.3. Giải phẫu dây thần kinh V.............................................................12
1.3.4. Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thân não đối với dây VIII
nhìn theo hướng trước bên của góc cầu - tiểu não phải................17
1.3.4. Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thân não với hình ảnh nhìn
từ phía sau quạ mở sọ sau xoang xích ma.....................................19
1.3.5. Sự liên quan của lỗ Luschka và ngách bên của não thất IV, tiếp
giáp với dây thần kinh mặt và dây tiền đình - ốc tai với thân não
qua mở sọ sauxoang xích ma........................................................21
1.3.6. Hướng nhìn từ phía sau cho thấy sự di lệch của động mạch tiểu
não dưới trước (A.I.C.A) bao quanh u dây VIII...........................23
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ MÔ HỌC U GÓC CẦU TIỂU NÃO............23
1.4.1. U dây VIII.....................................................................................23
1.4.2. U dây V.........................................................................................24
1.5. NHỮNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN U GCTN 25
1.5.1. U dây VIII.....................................................................................25
1.5.2. U dây V.........................................................................................30
1.6. ĐIỂU TRỊ NGOẠI KHOA U GÓC CẦU TIỂU NÃO........................42
1.6.1. Đường mổ lấy bỏ u dây thần kinh VIII.........................................42
1.6.2. Đường mổ liên quan đến sự bảo tồn chức năng thính lực.............44

1.6.3. Điều trị dây VIII với dao tia gamma (gamma knife) và dao tia X....46


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............48
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................48
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu...................................................................48
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................48
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................48
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng.....................................................................48
2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng..............................................................50
2.3. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA...................................................................51
2.3.1. Chỉ định mổ dựa vào các yếu tố....................................................51
2.3.2. Chuẩn bị mổ..................................................................................51
2.3.3. Đặt tư thế bệnh nhân.....................................................................51
2.3.4. Kính vi phẫu và dụng cụ vi phẫu...................................................51
2.3.5. Đường rạch da...............................................................................52
2 3.6. Mở hộp sọ......................................................................................52
2.3.7. Mổ màng cứng..............................................................................52
2.3.8. Bộc lộ góc cầu tiểu não.................................................................52
2.3.9. Lấy u..............................................................................................53
2.3.10. Điều trị và theo dõi sau mổ.........................................................54
2.3.11. Đánh giá kết quả sau mổ.............................................................55
2.4. NGHIÊN CỨU VỀ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ.......................................55
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................56
3.1. DỊCH TỄ HỌC.....................................................................................56
3.1.1. Tuổi................................................................................................56
3.1.2. Giới................................................................................................56
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG....................................................................56
3.2.1. Diễn biến thời gian của triệu chứng lâm sàng...............................56

3.2.2. Triệu chứng xuất hiện sớm và thời gian vào viện.........................56
3.2.3. Kết quả chụp cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính.............................56
3.2.4. Phân loại kích thước u dựa theo chụp CHT và CLVT..................56
3.2.5. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng...............56


3.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT...................................................................56
3.4. KÍCH THƯỚC U LIÊN QUAN ĐẾN BẢO TỒN CHỨC NĂNG
NGHE SAU PHẪU THUẬT..............................................................56
3.5. BẢO TỒN CHỨC NĂNG DÂY VIII THEO PHÂN ĐỘ HOUSEBRACKMANN...................................................................................56
3.6. KÍCH THƯỚC U LIÊN QUAN ĐẾN CHỨC NĂNG DÂY THẦN
KINH V TRƯỚC VÀ SAU MỔ.........................................................56
3.7. BIẾN CHỨNG SAU MỔ.....................................................................56
3.8. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG...........................................56
3.9. KIỂM TRA SAU MỔ...........................................................................56
3.10. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH.........................................................56
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................57
4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI VÀ GIỚI.........................................................57
4.2. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................57
4.3. PHÂN LOẠI KHỐI U..........................................................................57
4.4. KÍCH THƯỚC KHỐI U CÓ LIÊN QUAN ĐẾN DÃN ỐNG TAI
TRONG, DI LỆCH THÂN NÃO........................................................57
4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VỚI CẬN LÂM
SÀNG..................................................................................................57
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT..............................................57
4.2.1. Thời gian phẫu thuật......................................................................57
4.2.2. Kết quả lấy u.................................................................................57
4.2.3. Biến chứng....................................................................................57
4.2.4. Thời gian nằm viện........................................................................57
4.2.5. Hiệu quả phẫu thuật với các triệu chứng thường gặp....................57

4.2.6. U tái phát và u tồn dư phát triển trở lại.........................................57
KẾT LUẬN....................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:
Hình 1.2:
Hình 1.3:
Hình 1.4:
Hình 1.5:
Hình 1.6.
Hình 1.7.
Hình 1.8:
Hình 1.9:
Hình 1.10:
Hình 1.11:

Hình 1.12:
Hình 1.13:
Hình 1.14:
Hình 1.15:
Hình 2.1:
Hình 2.2:

Góc cầu tiểu não và các thành phần............................................11
Giải phẫu của dây thần kinh V ở nền sọ.....................................14
Đường đi và phân nhánh của dây thần kinh V1 và thần kinh V2...16
Đường đi và phân nhánh của dây thần kinh V3..........................17

U dây VIII...................................................................................27
Hình ảnh u TKTG (bên phải) trên phim CHT sọ não.................29
Hình ảnh u TKTG (bên phải) trên phim CLVT sọ não...............30
Phim đứng dọc (A) và cắt ngang (B), thì T2W FSE cho thấy tổn
thương tăng tín hiệu khá rõ ở vùng nhân dây V (mũi tên đen).. .35
Tổn thương viêm não thứ phát do nấm Aspergillus....................36
Hình ảnh MRI thì T1W trước và sau tiêm thuốc lát cắt ngang qua
vùng cầu não................................................................................37
Ảnh CHT thì T1W trước và sau tiêm thuốc (ảnh A và B), và xung
3DFT CISS (ảnh C) cho thấy khối u hình đồng hồ cát, bắt thuốc
đồng nhất (mũi tên vàng) khá giống với u dây V........................37
Khối u epidermoid trên bệnh nhân có triệu chứng dây V trái.....38
Khối u dây V bên phải trên CHT thì T2W..................................39
Hội chứng Tolosa- Hunt: phim T2w (a) và phim có thuốc T1Gd
(b) trên bệnh nhân rối loạn nhiều dây thần kinh sọ bên Phải......39
Khối ung thư biểu mô nhày của khoang miệng lan dọc theo
đường đi của dây V3...................................................................40
Tư thế mổ nằm nghiêng (park bench) được cố định bằng khung
Mayfield......................................................................................52
Cố định đầu bằng khung Mayfield của hãng MIZUHO.............52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U vùng góc cầu tiểu não (GCTN) là một bể não tủy bao quanh bởi xương
đá ở phía ngoài, diện đá của tiểu não và thân não ở phía trong, có rất nhiều
dây thần kinh sọ, động mạch và tĩnh mạch chạy trong bể này. U vùng này
thường lành tính, trong đó u dây thần kinh VIII là loại u hay gặp nhất chiếm
80-85% tổng số u góc cầu tiểu não, nhưng chỉ chiếm 8-10% tổng số các loại u

trong sọ, khối u có thể ở một bên hoặc cả hai bên. Góc cầu tiểu não là vùng
chật hẹpnên khi khối u lớn dần lên sẽ chèn ép vào các dây thần kinh sọ, vùng
góc cầu tiểu não, thân não, tiểu não, và dính vào các cấu trúc mạch máu, thần
kinh xung quanh, có thể thấy dấu hiệu liệt mặt khi thăm khám, đôi khi thấy
cả tổn thương dây V, dây IX,X,XI, hội chứng tiểu não, cuối cùng dẫn đến
tăng áp lực nội sọ. Nếu không phẫu thuật kịp thời hoặc phẫu thuật muộn thì tỉ
lệ tử vong và tàn phế cao [2], [3].
Trước năm 1970, chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dáu hiệu lâm sàng,
chụp X-quang sọ quy ước và chụp mạch não nên thường phát hiện ở giai đoạn
muộn, được phẫu thuật nhưng phương tiện phẫu thuật còn chưa hoàn thiện
nên hiệu quả điều trị chưa cao [1].
Ngày nay với sự phát triển của các phương tiện thăm dò chức năng, chẩn
đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ mà việc chẩn đoán u góc cầu
tiểu não được thuận lợi hơn rất nhiều.
Ở nước ta, các tuyến cơ sở còn thiếu phương tiện và chưa quan tâm đúng
mức hoặc chưa am hiểu sâu sắc về bệnh lý này nên bệnh nhân được đưa đến
các trung tâm phẫu thuật thần kinh thường ở giai đoạn muộn.
Điều trị u vùng góc cầu thường là phẫu thuật, hoặc phẫu thuật kết hợp
với xạ trị và theo dõi định kỳ. Do khối u ở vùng góc cầu là vùng nguy hiểm
chèn ép vào mạch máu và thần kinh, đôi khi khối u lớn chèn ép vào thân não


2
nên việc phẫu thuật các khối u ở vùng này thường ở các trung tâm phẫu thuật
thần kinh lớn và các bệnh viện lớn có đội ngũ Bác sỹ có trình độ chuyên môn
sâu, sử dụng hệ thống kính vi phẫu và máy phát hiện ra các dây thần kinh
trong mổ thành thạo, nhằm giảm thiểu tối đa tổn thương nhu mô não lành và
cố gắng tránh được các dây thần kinh có thể, dặc biệt là dây thần kinh mặt và
các mạch máu lớn.
Tại Việt nam đã có một số đề tài được nghiên cứu nhưng chưa nhiều và

kết quả chưa cao. Chính vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết
quả điều trị vi phẫu thuật u góc cầu tiểu não tại Bệnh viện bạch mai” với
mục tiêu như sau:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học u góc cầu tiểu não.
2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u góc cầu tiểu não.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT VÀ CÁC ĐƯỜNG MỔ
TRONG PHẪU THUẬT ĐỂ LẤY BỎ U GÓC CẦU TIỂU NÃO
Năm 1894, Charles Balance đã mổ thành công u tế bào Schwann của tiền
đình xuất phát từ dây thần kinh số VIII. Mãi đến năm 1907, trong một tài liệu
kinh điển của ông đã chỉ ra “Một vài quan điểm về phẫu thuật của não và các
màng của nó“. Trong thời kỳ này, người ta sử dụng ngón tay để bóc tách giữa
cầu não và khối u để lấy ra toàn bộ u qua con đường dưới chẩm, nhưng đây
cũng là điều ngạc nhiên là bệnh nhân đã sống với di chứng liệt mặt hoàn toàn,
mất phản xạ giác mạc và khó nuốt.
Ở thời kỳ này, mở sọ trên lều cho các thương tổn trên lều chấp nhận một
tỉ lệ tử vong 50%, riêng u dây VIII với tỉ lệ tử vong trên 80%. Trong 18
trường hợp của Cushing, cho thấy tỉ lệ tử vong đã giảm nhiều, chỉ có 11% với
kỹ thuật lấy u trong bao. Khi áp dụng kỹ thuật, ông đã chứng minh sự sống
sót khoảng 60% bệnh nhân. Dandy đã tường trình 5 trường hợp được mổ lấy
toàn bộ u, không có tử vong do mổ. Theo kinh nghiệm Dandy khuyên nên lấy
đi toàn bộ khôi u dây VIII với kỹ thuật cắt đi một phần tiểu não để tránh phù
não sau mổ và dẫn đến nhồi máu cầu não. Dandy đã tường trình lại vào năm
1934 với tỉ lệ tử vong 4% có liệt mặt và mất thính lực hoàn toàn. Ngoài ra
phương pháp này còn gây liệt các dây thần kinh sọ V, IX, X, XI.

Năm 1949, Olivecrona và Givre đã thông báo trên 300 trường hợp u dây
VIII trong đó có 217 trường hợp được lấy u toàn bộ với30% bảo tồn giải phẫu
dây VII và với tỉ lệ tử vong chiếm 23,5%. Năm 1949, Atkinson đã nêu về sự
chi phối của động mạch tiểu não dưới trước trong mổ u dây VIII. Chính vì vậy,


4
trong mổ u dây VIII tránh gây tổn thương mạch máu có liên quan, dẫn đến nhồi
máu thân não, đó là một nguyên nhân dẫn đến di chứng và tử vong cao.
Năm 1958, House đã bắt đầu chọn lựa con đường hố sọ giữa, bộc lộ
xương thái dương để khảo sát rõ thành phần ống tai trong qua kỹ thuật mổ vi
phẫu. Việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu đi vào ống tai trong giúp cắt bỏ khối u
được thuận lợi hơn.
Năm 1964, House đã thông báo tỉ lệ tử vong mổ u thần kinh VIII là 5,4%
và bảo tồn chức năng dây thần kinh mặt là 95%. Rand và Kurze có nhiều kinh
nghiệm trong cắt bỏ toàn bộ u dây VIII qua con đường dưới chẩm bằng kính
vi phẫu. Năm 1964, House cũng công bố nghiên cứu của ông về cắt bỏ u dây
VIII vi phẫu. Năm 1967, Drake báo cáo về điều trị ngoại khoa u dây VIII có
bảo tồn và tái tạo lại dây thần kinh mặt.
Như vậy, trong 20 năm qua vấn đề chọn lựa con đường vào để loại bỏ u
góc cầu tiểu não, đặc biệt là u dây thần kinh số VIII đã được đem ra bàn luận
liên tục. Maddox năm 1977 đưa kinh nghiệm riêng của ông trong 106 trường
hợp được mổ qua sự phối hợp 2 con đường xuyên mê đạo và sau xoang xích
ma. Sự phối hợp 2 con đường này giúp ông đã thành công trong việc bảo tồn
dây VII trong 88% và khoảng 1,5% tử vong, 10% bệnh nhân của ông còn
nghe tốt trước mổ, tất cả bệnh nhân ở tai đối diện đều bình thường.
Glasscock và cs tường trình về kinh nghiệm phẫu thuật trên 600 trường
hợp u dây VIII vào năm 1986. Để cắt bỏ loại 11 này, ông đã áp dụng bốn
đường chính.
* Đường xuyên mê đạo

*Đường phối hợp xuyên mê đạo và dưới chẩm
*Đường hố sọ giữa
* Đường dưới chẩm.


5
Các tác giả này đã thực hiện cắt bỏ toàn bộ u dây vm trong 610 bệnh
nhân tỉ lệ 99% trường hợp, cắt bỏ một phần u trong 6 bệnh nhân tỉ lệ 1%.
Việc bảo tồn dây thần kinh mặt có liên quan đến kích thước khối u. Với u trên
3 cm thì tổn thương dây thần kinh mặt là 45%; Nếu u từ 1,9 - 2,5 cm, tổn
thương dây thần kinh mặt là 8%, bảo tồn dây thần kinh mặt ở các u nhỏ là
94%, 11 trung bình là 92%, ở các u lớn là 55%. Theo các tác giả, con đường
hố sọ giữa có thể bảo tồn được chức năng nghe. Trong nghiên cứu này, 49
bệnh nhân đã được mổ và chủ yếu bảo tồn được chức năng nghe. Kích thước
trung bình các u trong nhóm này là 1,32 cm. Đối với u trên 2,5 cm rất khó bảo
tồn dây thần kinh ốc tai.
Trong số 616 trường hợp của Glasscock có 111 trường hợp tổn thương
dây thần kinh mặt chiếm 18%, rò dịch não tủy 88 trường hợp chiếm 14%,
viêm màng não 33 trường hợp chiếm 5%. Liên quan đến tổn thương các dây
thần kinh sọ khác như: dây V, VI, IX, X, XI và dây XII có 20 bệnh nhân
chiếm 3,4% trong thống kê này. Trong nhóm nghiên cứu này, có 4 bệnh nhân
bị giãn não thất sau mổ, chiếm 0,6%. Rò dịch não tủy xảy ra cao nhất qua
đường dưới chẩm và nhóm phối hợp dưới chẩm và xuyên mê đạo.
Năm 1988, Mangham đã nêu các biến chứng khi mổ đi qua đường mê
đạo trái ngược với đường dưới chẩm trong phẫu thuật u dây VIII. Nghiên cứu
này cho thấy rằng, đường đến u dây VIII cũng không được thống nhất như
nhiều tác giả đã khuyến cáo. Hơn nữa, nhiều chuyên gia cho rằng không có sự
khác nhau có ý nghĩa giữa hai trường phái ngoại khoa. Theo Mangham, ông
cũng thừa nhận có sự giới hạn của đường mê đạo so với đường dưới chẩm. Và
ông cũng chỉ ra rằng, cắt bỏ mê đạo để điều trị u dây VIII gây mất hoàn toàn

thính lực là bắt buộc, nhưng qua đường này, trình bày phẫu trường góc cầu
-tiểu não hẹp hơn và tỉ lệ rò dịch não tủy qua vòi Eustachian cao hơn. Một
thực tế được ông chứng minh là đường dưới chẩm có một giá trị phổ biến mà


6
ai cũng thừa nhận so với đường xuyên mê đạo là phải kéo tiểu não để bộc lộ
vùng góc cầu - tiểu não và phần u trong ống tai rất khó để bộc lộ. Điều này có
khó khăn để nhìn thấy phần bên của dây VII và phần bên trong thái dương của
nó, nếu không khoan thì không thể tới được.
Mangham đã tổng kết 170 bệnh nhân với 173 u đã được phẫu thuật từ
1975 đến 1986 và đã phân loại về kích thước u như sau:
* Loại nhỏ: dưới 1 cm
*Loại trung bình: 1,5 - 2,5 cm
* Loại lớn: trên 3 cm
Loại u nhỏ dưới 1 cm, nằm hoàn toàn trong ống tai và có thể lấy dễ dàng
qua đường hố sọ giữa. Những u trên 3 cm thường gây vặn xoắn thân não, nhất
là cầu não, đã được chứng minh bằng sự di lệch của não thất IV trên CLVT.
Để đánh giá chức năng dây thần kinh mặt dựa theo hệ thống phân độ của
House và sự cải tiến của May. Mangham đã so sánh kết quả với Di - Tullio
vàcộng sự 1978; House và Leuje 1979; King và Morison 1980; Harner và
Ebersold 1985; Shelton và cs 1989; Glasscock và cộng sự 1990; Hamer và
cộng sư 1990; Buchheit và Rosenwasser 1990. Công trình của tác giả nêu trên
đã chứng minh rằng dây thần kinh VII được bảo tồn 100% đối với các u nhỏ.
Di - Tullio bảo tồn dây VII là 84%. Hamer và Ebersold là 81%. House và
Leuje là 86%. King và Morrison là 54%. Các công ứình nghiên cứu cũng cho
thấy rằng ảnh hưởng chức năng vận động dây thần kinh mặt không có gì khác
nhau giữa hai con đường mê đạo và dưới chẩm với những bệnh nhân có cùng
kích thước u. Đối với các u loại nhỏ, việc bảo tồn dây VII có ý nghĩa tốt hơn.
Nếu những bệnh nhân đã mổ lần thứ hai, thì tỉ lệ tổn thương dây vn cao hơn

so vđi mổ lần đầu đầu, do có bao xơ bao bọc dây VII ở lần mổ trước.
Theo Clemis việc bảo vệ thính lực chỉ khi nào thính lực còn tốt (ngưỡng
thính lực dưới 30 db). Bảo tồn dây thần kinh số VIII về mặt giải phẫu và chức


7
năng nghe đối với việc cắt bỏ u lớn qua con đường hố sau dưới chẩm được
báo cáo bởi Elliott và Mc Kissich 1954. Đến 1968 Rand và Kurze báo cáo
những trường hợp có liên quan đến bảo tồn chức năng dây thần kinh ốc tai
sau khi cắt bỏ toàn bộ u.
Hullay và Tomits đã thông báo về việc bảo tồn chức năng nghe của 1
trong số 50 trường hợp vào năm 1965. Rồi 1966 Mc Kissick báo cáo 5 trong
số 270 trường hợp đã được bảo tồn chức năng dây VIII. Yasargil đã bảo tồn
được chức năng dây VIII với 2 trong số 164 trường hợp vào năm 1978. Năm
1979 Di.
- Tullio và cộng sự đã báo cáo việc bảo tồn chức năng dây VIII với 1
trong số 79 trường hợp.
House có thể là người đầu tiên chỉ ra việc bảo tồn chức năng nghe trong
mổ lấy u VIII vào năm 1961. Theo Kemink, đường dưới chẩm là một trong
những đường thành công và an toàn trong việc lấy đi toàn bộ u nhỏ khi thính
lực còn duy trì trước mổ và u dưới 1,5 cm dễ bảo tồn chức năng dây VIII hơn.
Công trình quan trọng tiếp theo của Badwin và cộng sự được công bố
vào tháng 6 năm 1990, đã đánh giá 44 u dây VIII với kích thước dưới 20 mm,
được mổ qua đường dưới chẩm. Trong đó có vài trường hợp, thang điểm phân
biệt ngôn ngữ đủ để nói chuyện qua điện thoại. Họ cảm thấy rằng điều quá
đáng bắt bệnh nhân phải chịu phương pháp xuyên mê đạo với chức năng dây
VIII bị rối loạn hoàn toàn và tuyệt đối. Kết luận cuối cùng, với những u có
kích thước 2 cm hoặc nhỏ hơn, việc bảo tồn dây thần kinh số VIII là một yêu
cầu hợp lý, điều này đã được chứng minh qua đường dưới chẩm hố sau.
Một công trình nghiên cứu quan trọng tiếp theo vào năm 1990 do Hamer

và cộng sự với 335 u dây thần kinh số VIII được mổ theo một đường chuẩn
dưới chẩm sau xoang xích ma, trong đó có 44 bệnh nhân trước mổ vẫn còn
thính lực và sau mổ thính lực được bảo tồn 19 trường hợp, chiếm 43%.


8
Trong một công trình với 20 bệnh nhân có kích thước u từ 1,1 đến 2,0
cm, thính lực vẫn còn trước mổ là 68% và thính lực sau mổ bảo tồn được 29%
và 85 bệnh nhân khác có kích thước 11 từ 2,1 đến 3,0 cm đường kính, còn
thính lực trước mổ nhưng chỉ có 5 bệnh nhân thính lực được bảo tồn sau mổ
chiếm 6%.
Một thông báo với 37 bệnh nhấn cố kích thước u từ 3,1 cm đến 4,0 cm
còn thính lực trước mổ, chỉ có một bệnh nhân (3%) được bảo tồn thính lực
sau mổ.
Một công trình khác với 39 bệnh nhân có kích thước u trên 4 cm còn
thính lựctrước mổ, nhưng không có bệnh nhân nào duy trì được thính lực sau
mổ. Như vậy thính lực chỉ được bảo tồn với những u có kích thước dưới 2 cm
là 72% [1].
1.2. LƯỢC SỬ VI PHẪU THUẬT
Theodore Kurze là phẫu thuật viên thần kinh đầu tiên sử dụng kính vi
phẫu trong phòng mổ tại trường Đại học nam California (1957). Trước đó
Ông đã mổ về Tai Mũi Họng trong phòng mổ, Kurze đã thực hành kỹ thuật
bóc tách qua kính vi phẫu trong phòng thí nghiệm cuả House trong khoảng
một năm.
Đầu năm 1960, Kurze đã thiết lập phòng thí nghiệm giải phẫu ngoại
khoa nền sọ đầu tiên trên thế giới, nhờ vào tiền trợ cấp cuả một bệnh nhân đau
dây V cuả ông. Vô trùng cho kính vi phẫu là một thách thức đối với Kurze khi
áp dụng đầu tiên cho trường hợp u dây thần kinh số VII (Neurilemmoma).
Trong phẫu thuật lần hai trên cùng bệnh nhân đó, ông đã sử dụng kính vi
phẫu để nối phần còn lại cuả dây thần kinh số VII với dây thần kinh hạ thiệt.

Ông đã dùng kính vi phẫu để kiểm tra chỗ nối thần kinh bằng mắt thường ông
rất ngạc nhiên thấy chỗ nối dây thần kinh không đạt về kỹ thuật Ông quyết


9
định tháo bỏ chỗ nối đó và thực hiện lại dưới sự hỗ trợ cuả kính vi phẫu và đạt
kết quả dẫn truyền tốt phục hồi được chức năng dây thần kinh.
Kurze tiếp tục giới thiệu kính vi phẫu cho các nhà phẫu thuật thần kinh
như Robert Rand, Lawrence Pool, Charles Drake, như vậy có thêm những nhà
phẫu thuật thần kinh sử dụng kính vi phẫu với hiệu quả cao.
Năm 1958, RMP Donaghy đã thiết lập phòng nghiên cứu vi phẫu đầu
tiên trên thê giới ở Burlington - Vermont. Trong điều kiện ngân sách rất khó
khăn, nhờ có nghiên cứu vi phẫu, Donaghy đã quan tâm đến điều trị các đột
quỵ ở vỏ não bằng phương pháp phẫu thuật loại bỏ huyết khối ở các động
mạch nhỏ và tạo lại các mạch máu đó. Công trình này, ông hợp tác với các
nhà phẫu thuật mạch máu ở Burlington là Julius Jacobson. Chính Jacobson đề
nghị với Donaghy nên dùng kính vi phẫu dành cho Tai Mũi Họng để loại bỏ
huyết khối ở các mạch máu nhỏ và đã đạt kết quả.
Năm 1966, Hugo Krayenbuhl, chủ nhiệm khoa ngoại thần kinh ở ZurichThụy Sĩ đã công nhận tầm quan trọng cuả vi phẫu thuật. Ông đã đưa một bác
sĩ phẫu thuật thần kinh trẻ Thổ Nhĩ Kỳ là M.G. Yasargil đến Mỹ, sau một năm
được đào tạo ở phòng thí nghiệm của Donaghy, trở về Zurich thực hiện thành
công kỹ thuật nối vi phẫu động mạch não giữa với động mạch thái dương
nông ở người (1967).
Yasargil đã tiếp thu ý tưởng của những người đi đầu trong vi phẫu thuật
như Kurze, Jacobson và Donaghy, bổ sung sáng tạo nhằm hoàn thiện ngành
phẫu thuật thần kinh hiện đại. Charles Drake nhận xét: Gizi Yasargil đã thực
hiện vi phẫu là những điều của hôm nay.
1.3. GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO
Vùng góc cầu tiểu não là một vùng rất hẹp có nhiều cấu trúc thần kinh và
mạch máu quan trọng như: thân não, dây thần kinh số V, VII, IX, X, XI, các

mạch máu như động mạch tiểu não trước dưới, động mạch tiểu não trên, động


10
mạch tiểu não sau dưới; các tĩnh mạch như tĩnh mạch đá trên, xoang đá trên.
Khi có một khối bệnh lý phát triển ở vùng này thì u dây VIII là loại u thường
gặp nhất, nếu u này phát triển lớn có thể gây chèn ép nhiều cấu trúc thần kinh
và mạch máu xung quanh hoặc chèn ép gián tiếp vào não thất IV và đầu dưới
cống Sylvius gây ra giãn não thất III và não thất bên, có thể làm tụt kẹt hạnh
nhân tiểu não dẫn đến tử vong.
1.3.1. Các bể góc cầu tiểu não
Các bể liên quan đến giải phẫu hố sau. Bể lớn ở phía sau liên quan đến
hành tủy và thùy giun tiểu não. Bể hành - tiểu não nằm ở đuôi tới chỗ tiếp
giáp hành não và cầu não lan rộng phía sau từ trám dưới tới thùy bụng hai bên
của tiểu não ở đây có các dây thần kinh sọ IX, X và một phần dây XI trong sọ.
Trong bể này có động mạch đốt sống và động mạch tiểu não sau dưới (PICA).
Bể cầu - tiểu não nằm ở trước bên dọc theo bề mặt cầu não và tiểu não, chứa
đựng một phần dây VI và dây thần kinh phức hợp VII, VIII và ống tai trong.
Dây thần kinh sọ số V nằm ở phần trên của bề này. Cấu trúc động mạch là
động mạch tiểu não dưới trước (AICA) và động mạch tiểu não trên. Cấu trúc
tĩnh mạch được ghi nhận trong vùng này là tĩnh mạch đá trên mà cho thấy
nguy cơ trong phẫu thuật góc cầu tiểu não khi có dính tiểu não với xoang đá
trên. Bể trước hành não nằm phía trước chạy tới hành não và bao phủ mặt dốc
(clivus) chứa đựng các rễ nhỏ của dây XII và phần gần của dây thần kinh đốt
sống trong sọ. Bể góc cầu tiểu não được giới hạn ở phía trên bởi màng
Liliequist và phía dưới bởi rãnh hành - cầu và không có dây thần kinh sọ nào
nằm trong bể này. Động mạch thân nền và các nhánh của nó là cấu trúc động
mạch chính [1].

11

Hình 1.1: Góc cầu tiểu não và các thành phần
1.3.2. Dây thần kinh số VIII
Dây thần kinh thính giác thăng bằng (n.vestibulo-cochlearis) hay đôi thứ
VIII, có thể coi như là do hai dây hợp thành, khác nhau về nguyên ủy cũng
như về chức phận sinh lý, một dây có chức phận về nghe (dây ốc tai: n.
cochlearis), một dây có chức phận thăng bằng (n. vestibularis).
1.3.2.1. Nguyên ủy của dây ốc tai
Từ các tế bào của cơ quan Corti, có những dải nguyên sinh chất chạy qua
các ống nhỏ xẻ trong mảnh xoắn ốc để vào các hạch Corti (g. spirale). Hạch
này nằm trong đường xoắn ốc. Hạch Corti là nguyên ủy của dây ốc tai. Nên ở
đây thoát ra các dây nhỏ qua trụ ốc tai tới hố ốc tai để đi qua các lỗ ở hố ấy,
chạy vào ống tai trong, tụ họp lại thành dây ốc tai [33], [34], [35].
1.3.2.2. Nguyên ủy của dây tiền đình
Từ tiền đình vào ống bán khuyên có:
- Dây thần kinh của xoang nang và ống bán khuyên trên và ngoài họp lại
thành ngành trên dây tiền đình.


12
- Dây thần kinh của cầu nang và ống bán khuyên sau họp thành ngành
dưới dây tiền đình.
Ngành trên và ngành dưới tụ họp lại và chạy vào ống tai trong rồi tận hết
trong hạch Scarpa. Hạch Scarpa là nguyên ủy thật của dây thần kinh tiền đình,
1.3.2.3. Đường đi của dây thần kinh thính giác
Đi từ ống tai trong vào não.
- Trong ống tai trong:
Ở đáy ống: ngành trên và ngành dưới của dây thần kinh tiền đình; ở phía
sau: dây ốc tai ở phía trước và ở dưới; dây mặt và dây trung gian Wrisberg ở

phía trước và ở trên.
Ở khoảng giữa ống tai trong: các ngành tụ họp lại thành dây thần kinh
thính giác. Dây này ở trên cống hình rãnh. Trong rãnh có dây mặt và hai bên
có ngành của động mạch thính giác.
- Trong sọ: từ ống tai trong, dây thính giác chạy ra sau, xuống dưới và
vào trong để qua mõm nền của xương chẩm, dưới tiểu não; rồi chạy vào não,
ở rãnh hành – cầu.
- Ở não: rãnh hành - cầu được coi như là nguyên ủy hư của dây thính
giác ở đấy dây thần kinh thính giác chạy vào não bởi hai rễ:
*Rễ tiền đình cùng với dây Wrisberg (VII) kèm theo ở ngoài, lách vào
hành não.
* Rễ ốc tai vào hành não và liên tiếp với các vân thính giác ở nền của
não thất bốn [33], [35].
1.3.3. Giải phẫu dây thần kinh V
Dây thần kinh V là dây lớn nhất trong 12 đôi dây thần kinh sọ. Về chức
năng, nó chi phối cảm giác cho da mặt, phần lớn da đầu, mắt, ổ miệng, mũi,
màng não cứng và vận động cho các cơ nhai, cơ hai bụng và cơ hàm móng.
Ngoài ra, nó còn chứa các sợi cảm giác bản thể từ cơ nhai và các cơ mặt.


13
Về mặt giải phẫu, dây thần kinh V được chia làm 5 đoạn: (1) đoạn thân
não, (2) đoạn bể dịch (dây V nằm trong màng cứng, trong não) từ cầu não tới
đỉnh xương đá, (3) đoạn hố Merkel (dây V nằm giữa 2 lớp màng cứng), (4)
đoạn xoang hang và nền sọ và (5) đoạn ngoài sọ là các nhánh của dây V.
1.3.3.1. Đoạn thân não
Bao gồm các nhân vận động và cảm giác của dây V, trong đó nhân cảm
giác có kích thước lớn hơn rất nhiều so với nhân vận động. Nhân cảm giác
được chia làm 3 phần: nhân cầu não là phần lớn nhất, nằm ở mặt bên cầu não,
ở phía trước bên so với não thất IV, tiếp nhận cảm giác xúc giác và áp lực ở

mặt; nhân gian não, nằm phía trên so với nhân cầu não, ở vùng gian não, tiếp
nhận cảm giác sâu của cơ cắn; nhân hành tuỷ, nằm ở phía dưới cầu não, có
thể kéo dài đến ngang mức C4.
Nhân vận động là một nhân nhỏ, nằm ở phía trước trong so với nhân cảm
giác, gần đường giữa. Nhân vận động chi phối vận động cho cơ cắn, bụng
trước cơ hai bụng và cơ chân bướm khẩu cái.
1.3.3.2. Đoạn bể dịch
Dây thần kinh V đi ra từ mặt trước bên của cầu não, ngang mức với
cuống tiểu não giữa. Dây V có 2 phần, gồm rễ cảm giác kích thước lớn và rễ
vận động kích thước nhỏ, nằm ở trước trong so với rễ cảm giác. Từ cầu não,
rễ cảm giác chạy ra trước 1-2cm qua bể dịch não tuỷ góc cầu, đến đỉnh
xương đá, vào hố Merkel qua lỗ dây V, ở đỉnh xương đá, ngay phía dưới so
với xoang tĩnh mạch đá trên. Rễ vận động đi ra khỏi cầu não từ phía trên so
với rễ cảm giác, sau đó chạy ra trước vào trong.
1.3.3.3. Đoạn hố Merkel
Dây V đi vào hố Merkel qua lỗ thông dây V ở đỉnh xương đá, mang theo
cả lớp màng cứng và màng mềm. Chính nhờ có lớp màng mềm này mà dây V
ở hố Merkel được bao phủ xung quanh bởi dịch não tuỷ, hay còn gọi là bể


14
dịch tam thoa (trigeminal cistern). Đoạn trong hố Merkel là đoạn phình to của
dây thần kinh V hay còn gọi là hạch Gasser. Từ hố Merkel, rễ cảm giác dây
thần kinh V chia làm 3 nhánh: nhánh ổ mắt (V1), nhánh hàm trên (V2) và
nhánh hàm dưới (V3). Cả 3 nhánh này đều chạy giữa 2 lớp màng cứng của hố
sọ giữa và thoát ra ngoài xương thái dương qua thành bên xoang hang, dây V1
qua khe ổ mắt trên, dây V2 qua lỗ tròn và dây V3 qua lỗ bầu dục. Rễ vận
động đi ra trước ở dưới hạch Gasser rồi đi vào theo nhánh hàm dưới (V3).
1.3.3.4. Đoạn xoang hang và nền sọ
Nhánh V1 và V2 của dây V tiếp tục đi ra phía trước, trong thành ngoài

xoang Tĩnh mạch hang, bên dưới dây IV và bên ngoài dây VI, động mạch
cảnh trong. Chúng thoát ra ngoài sọ qua khe ổ mắt trên và lỗ tròn.
1.3.3.5. Đoạn ngoài màng cứng (ngoài sọ)

Hình 1.2: Giải phẫu của dây thần kinh V ở nền sọ


15
(Nguồn: Netter’s Atlas of Human Anatomy, 5th Edition)
- Thần kinh ổ mắt (V1)
Đây là nhánh nhỏ nhất của dây thần kinh V, chỉ chứa các sợi cảm giác.
Nó cảm giác cho màng não cứng, nhãn cầu, một phần niêm mạc mũi và da
phần trên của mặt, bao gồm mũi, mi trên và trán (như hình 4.1). Nó tách ra từ
phần trong của hạch Gasser, chạy ra trước, dọc theo thành ngoài của xoang
tĩnh mạch hang, dưới dây thần kinh III, IV. Ngay trước khi tới khe ổ mắt trên
(SOF: superior orbital fissure), thần kinh ổ mắt tách thành 3 nhánh chính:
thần kinh lệ, thần kinh trán và thần kinh mũi mi. Trước khi tận cùng, thần
kinh V1 nhận các sợi từ đám rối giao cảm quanh động mạch cảnh trong và
tiếp nối với thần kinh III, IV, VI. Thần kinh V1 tách ra 1 nhánh bên là nhánh
màng não quặt ngược hay nhánh lều cho lều tiểu não.
Thần kinh ổ mắt phân chia thành các nhánh: (1) thần kinh lệ (2) thần kinh
trán (3) thần kinh trên ổ mắt (4) thần kinh trên ròng rọc (5) thần kinh mũi mi (6)
thần kinh sàng trước (7) thần kinh sàng sau và (8) thần kinh dưới ròng rọc.
- Thần kinh hàm trên (V2)
Dây V2 là nhánh thứ 2 của thần kinh V, đơn thuần cảm giác, thu nhận
cảm giác từ màng não, răng lợi hàm trên, niêm mạc thành sau mũi, tỵ hầu và
khẩu cái và da của vùng giữa mặt (như hình 4.2). Nó phân chia thành các
nhánh: (1) thần kinh dưới ổ mắt chi phối cho da và kết mạc mi dưới, môi trên
và cánh mũi, (2) nhánh màng não đi theo động mạch màng não giữa cảm
giác cho màng não (3) thần kinh gò má chi phối cho da vùng gò má(4) thần

kinh huyệt răng trên (5) nhánh vào hạch chân bướm khẩu cái.
Từ hạch chân bướm khẩu cái đi ra các nhánh: nhánh ổ mắt, nhánh mũi
sau trên bên và giữa, thần kinh mũi khẩu cái, thần kinh khẩu cái lớn, thần kinh
khẩu cái nhỏ, thần kinh hầu.


16

Hình 1.3: Đường đi và phân nhánh của dây thần kinh V1 và thần kinh V2
(Nguồn: Netter’s Atlas of Human Anatomy, 5th Edition)
- Thần kinh hàm dưới (V3)
Dây V3 là nhánh lớn nhất của dây thần kinh V, là dây hỗn hợp. Nó thu
nhận cảm giác từ răng lợi hàm dưới, da ở vùng thái dương, một phân của loa
tai, gồm ống tai ngoài và màng nhĩ, môi dưới, phần dưới của mặt, niêm mạc
của 2/3 trước của lưỡi và sàn ổ miệng. Các nhánh vận động chi phối cho các cơ
nhai. Nó phân chia thành các nhánh: (1) nhánh màng não quặt ngược lại qua
lỗ gai cùng động mạch màng não giữa cảm giác cho màng não, (2) thần kinh
cơ chân bướm trong chi phối vận động cơ chân bướm trong, cơ căng màng
nhĩ, màn khẩu cái, (3) thần kinh má cảm giác cho da trên phần trước cơ mút
và niêm mạc má(4) thần kinh cơ cắn chi phối vận động cơ cắn và cảm giác của
khớp thái dương hàm (5) thần kinh thái dương sâu chi phối vận động cơ thái


17
dương (6) thần kinh cơ chân bướm ngoài chi phối vận động cơ chân bướm (7)
thần kinh tai thái dương (8) thần kinh lưỡi cảm giác cho niêm mạc của 2/3
trước lưỡi, sàn miệng và lợi lưỡi hàm dưới (9) thần kinh huyệt răng dưới.

Hình 1.4: Đường đi và phân nhánh của dây thần kinh V3
(Nguồn: Netter’s Atlas of Human Anatomy, 5th Edition)

1.3.4. Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thân não đối với dây VIII
nhìn theo hướng trước bên của góc cầu - tiểu não phải (theo Rhoton)
1.3.4.1. Liên quan với thần kinh
Dây thần kinh VII và VIII xuất phát từ thân não gần điểm cuối bên của
rãnh cầu hành (Pon - Med - Siilc) có đám rối mạch mạc (Chor - plexus) nhô
ra từ lỗ Luschka (F.Luschka) ở phía trước trên, phía trước là nhung não, nhô
lên là một đường dọc tiếp giáp với các rễ nhỏ của dây (IX), X và dây XI với
thân não và phía sau chỗ nhô lên của trám não dưới. Dây thần kinh VI xuất
phát từ phần giữa của rãnh cầu - hành. Rễ nhỏ dây thần kinh XII xuất phát từ
phía trước nhân trám. Rãnh cầu - tiểu não (Cer - Pon - Fiss) tạo lập bởi tiểu
não bọc quanh phía bên của cầu não và cuống tiểu não giữa (Mid - Cer - Ped)


18
mà nó có viền trên (sup limb) đi qua trên dây V và viền dưới chạy dưới lỗ
Luschka.
Rãnh hành - tiểu não (Cer - Med - Fiss) chạy về phía trên giữa hành não
và tiểu não thông vào vùng lỗ Luschka với rãnh cầu - tiểu não. Dây IV ở trên
dây V.
1.3.4.2. Sự liên quan của động mạch
Động mạch tiểu não dưới trước (AICA) xuất phát từ động mạch thân nền
(Bas A) và chia ra làm động mạch thân đầu (Ro.Tr) và thân đuôi (Ca.Tr).
Thân đầu thường lớn hơn của hai thân chạy dưới dây thần kinh VII và VIII, ở
trên nhung não đi tới bề mặt của cuống tiểu não giữa. Động mạch tiểu não
dưới - sau (PI C.A) xuất phát từ động mạch đốt sống (Vert.A), trước tiên qua
giữa rễ dây XII rồi giữa dây IX, dây X trên con đường tới bán cầu tiểu não.
Động mạch tiểu não trên (S.C.A) chạy trên dây V. Động mạch tiểu não trên
cung cấp một nhánh cho bán cầu (He.A) [72].
1.3.4.3. Sự liên quan của tĩnh mạch
Các tĩnh mạch hội tụ lại tại chỗ giáp nhau của dây thần kinh số VII và số

VIII với thân não là tĩnh mạch của rãnh hành - cầu (V.of.Pon - Med.Sulc),
rãnh hành - tiểu não (V.of Cer - Med. Fiss), cuống tiểu não giữa (V.of. Mid.
Cer Ped), tĩnh mạch trám não sau (Retro - olivary.V) và tĩnh mạch hành não
bên (Lat - Med.V). Tĩnh mạch rãnh cầu - tiểu não (V.of.Cer.Pon.Fiss) chạy
qua nhung não trên cuống giữa tạo thành tĩnh mạch bán cầu tiểu não trước
(Ant-He.V) nằm trên tiểu não. Tĩnh mạch cầu não ngang và hành não đi qua
cầu não và hành não. Tĩnh mạch hành não trước giữa và trung - cầu não trước
giữa đi lên trên mặt trước của cầu não và hành não. Tĩnh mạch của cuống tiểu
não giữa và rãnh cầu tiểu não và một tĩnh mạch cầu não ngang hợp lại để tạo
thành tính mạch đá trên (Sup.Pet.V) rồi nó tiếp tục đổ vào xoang đá trên. Một
tĩnh mạch liên lạc đi qua phía dưới rễ dây X hướng vào lỗ hầu [72].


19
1.3.4.4. Sự liên quan mạch máu thần kinh của u dây VIII
Khối u xuất phát từ dây tiền đình - ốc tai và đẩy lệch dây thần kinh mặt
hướng ra phía trước, dây V hướng lên phía trên, dây IX, X hướng xuống phía
dưới dây thần kinh VII bị đẩy lệch bởi khối u, vào phía trong thân não chạy
dọc theo bờ ngoài của rãnh cầu - hành, nhô lên là dây IX, X, phía trước là
thùy nhung phần nhô lên là mạch mạc lộ ra từ lỗ Luschka. Thân đầu tiên là
động mạch trước dưới, sau khi đi qua dưới u, đổ về bề mặt của cuống tiểu não
giữa, trên thùy nhung. Tĩnh mạch bị đẩy lệch quanh phía giữa của u là tĩnh
mạch cuống tiểu não giữa, rãnh hành - tiểu não, rãnh cầu - tiểu não và rãnh
cầu - hành và tĩnh mạch trám sau và hành não bên (theo Rhoton) [72].
1.3.4. Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thân não với hình ảnh
nhìn từ phía sau quạ mở sọ sau xoang xích ma (theo Rhoton)
1.3.4.1. Liên hệ với thần kinh
Dùng cái banh não dát mỏng kéo nhẹ ngay trên bề mặt đá của tiểu não.
Dây thần kinh số VII và số VIII xuất phát tại điểm cuối bên của rãnh hành - cầu
(Pon.Med.Sulc), phía trước là thùy nhung, phía nhô lên là dây IX, X, XI và

phía trước trên là màng mạch (Chor.Plexus) nhô ra từ lỗ Luschka (F.Luschka).
Dây XII đi ra từ phía trước trám não. Dây VI xuất phát từ phần giữa của rãnh
cầu - hành. Dây V được nhìn thấy ở phần trên. Rãnh cầu - tiểu não được tạo lập
do tiểu não bao quanh phía bên của cầu não và cuống tiểu não giữa (Mid.Cer Ped) có viền dưới (Inf - Limb) và viền trên (Sup. Limb) [72].
1.3.4.2. Liên hệ vài động mạch
Động mạch tiểu não dưới trước (AICA) xuất phát từ động mạch thân nền
(Bas-A) chia ra một thân đầu (Ro.Tr) chạy qua trên thùy nhung tới bề mặt
cuống não giữa và một thân đuôi (Ca.Tr) cung cấp máu vùng dưới thùy
nhung. Động mạch tiểu não sau dưới (P.I.CA) xuất phát từ động mạch đốt