MÔ tả TRIỆU CHỨNG lâm SÀNG của VIÊM HỌNG DO nấm và ĐỊNH DẠNG các nấm gây BỆNH tại HỌNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHIV SUNHA

MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
CỦA VIÊM HỌNG DO NẤM VÀ ĐỊNH DẠNG
CÁC NẤM GÂY BỆNH TẠI HỌNG
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. PHẠM THỊ BÍCH ĐÀO

2. TS. PHẠM NGỌC MINH

HÀ NỘI - 2015


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Aspergillus sp

Các chủng Aspergillus (Aspergillus species)

Candida sp

Các chủng nấm Candida

TMH

Tai Mũi Họng

PCB

Pomme Carotte Bile

CTM

Công Thực Máu

DD

Dung dịch

ĐTĐ

Đái tháo đường

PAS

Periodic Acid Schiff

HE

Hematoxylin và Eosin


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu.................................................................................3
1.1.1. Thế giới...........................................................................................3
1.1.2. Việt Nam..........................................................................................5
1.2. Giải phẫu, sinh lý họng..........................................................................5
1.2.1. Giải phẫu họng...............................................................................5
1.2.2. Sinh lý niêm mạc họng....................................................................9
1.3. Bệnh sinh của nấm họng........................................................................9
1.4. Một số yếu tố thuận lợi gây nấm họng.................................................11
1.4.1. Vùng khí hậu nóng và ẩm ướt, nhiều bụi bặm..............................11
1.4.2. Nghề nghiệp..................................................................................11
1.4.3. Yếu tố tại chỗ..................................................................................11
1.4.4. Yếu tố toàn thân.............................................................................11
1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nấm họng..........................11
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................11
1.5.2. Cận lâm sàng.................................................................................14
1.5. Phân loại các chủng nấm gây bệnh tại họng........................................17
1.5.1.Phân loại nấm.................................................................................17
1.5.2. Phân loại bệnh học nấm................................................................18
1.5.3. Các chủng nấm gây bệnh tại họng................................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:........................................................................22

2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................23
2.3. Nội dùng nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu:...................................23
2.3.1. Thông số nghiên cứu.....................................................................23
2.3.2. Quy trình nghiên cứu.....................................................................25
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................31
3.1. Dự kiến kết quả nghiên cứu.................................................................31
3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới..................................................................31
3.1.2. Các tổn thương họng trong nhiễm nấm.........................................31
3.1.3. Các triệu chứng nấm họng.............................................................32
3.1.4. Tỷ lệ các loại nấm theo nuôi cấy...................................................32
3.1.5. Các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm............................................32
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi giới....................................................................31
Bảng 3.2. Thời gian mắc bệnh.......................................................................31
Bảng 3.3. Các tổn thương họng trong nhiễm nấm.........................................31
Bảng 3.3. Các triệu chứng nấm họng.............................................................32
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại nấm theo nuôi cấy...................................................32
Bảng 3.5. Các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm.............................................32
Bảng 3.6. Thời gian mắc bệnh.......................................................................33

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giải phẫu họng mở ra nhìn từ sau ................................................7

Hình 1.2.

Thiêt đồ đúng dọc.........................................................................8

Hình 1.3.

Nấm màn hầu..............................................................................13

Hình 1.4.

Nấm lưỡi dạng giả mạc...............................................................13

Hình 1.5.

Nấm thành sau họng....................................................................13

Hình 1.6.

Nấm Candida gây bệnh tưa lưỡi.................................................14

Hình 1.7.

Sơ đồ hình thể đầu nấm Apsperillus...........................................16

Hình 1.8.

Cấu tạo sợi nấm và bào tử nấm men...........................................16

Hình 1.9.

Khóm nấm Candida Albicans ....................................................19

Hình 1.10. Khóm nấm Aspergillus................................................................21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm họng do nấm là bệnh ít gặp trong bệnh lý tai mũi họng với tần suất
bị bệnh 0,4% tổng số các bệnh nhân đến khám tai mũi họng [1]. Viêm họng
do rất nhiều nguyên nhân trong đấy chủ yếu là do vi rút hoặc vi khuẩn chiếm
khoảng 98% ,chỉ có 2% là viêm họng do nấm
Viêm họng do nấm là bệnh trước đây không phổ biến. Tuy nhiên với số
lượng bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, lạm dụng kháng sinh
tăng làm bệnh có xu hướng tăng theo [2]. Sự gia tăng các bệnh do nấm trước
tiên là do các yếu tố môi trường như: mất cân bằng sinh thái, chuyển dịch
vùng khí hậu, thiên tai,lụt lội cùng với các yếu tố làm suy giảm sức đề kháng
là: điều trị hóa chất ,tia xạ, dùng corticoid không đúng chỉ định, đặc biệt là số
lượng bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mặc phải (HIV-AIDS) ngày một
nhiều , bệnh nhân cấy ghép phủ tạng phải dùng thuốc ức chế miễn dịch,các
bệnh do rối loạn nội tiết như tiểu đường, suy tuyến giáp….. [3].
Viêm họng do nấm là tình trạng viêm niêm mạc họng do các loại nấm
gây ra như Aspergillus, Candida…..Trong đó các C.albican là dạng nấm phố
biến nhất [4]. Ngoài ra còn có dòng Candida khác cũng phân lập được là
C.krusei, C.tropicalis, C. Glabrata. Về phương diện lâm sàng nấm họng miệng

có 4 dạng giả mạc (pseudomembranous candidiasis), ban đỏ (erythematous
candidiasis), loét khóe miệng (angular chelitis), quá sản (hyperplasia) [5].
Trong đó nấm miệng dạng giả mạc là thường gặp nhất với những mảng giả
mạc trắng hoặc kem nắm niêm mạc má, lưỡi, vòm miệng hoặc thành sau
họng, khi lấy giả mạc để lộ niêm mạc đỏ hoặc xuất huyết. Nhiễm nấm họng
họng miệng có thể có hoặc không có đi kèm nhiễm nấm thực quản.


2
Khoảng hai thập kỷ trở lại đây các bệnh do vi nấm đã tăng lên một cách
đáng kể. Tại New Zerland trong chín năm qua tỷ lệ các bệnh do nấm tăng lên
8 lần.
Những nghiên cứu gần đây thấy rằng mặc dù Candida albicans,
Aspergillus fumigantus và Cryptoccocus neoformans là tác nhân gây bệnh
thường gặp nhất, nhưng đã xuất hiện chủng nấm mới (Candida dubliniensis)
làm cho việc điều trị và dự phòng chống nấm đã khó khăn, càng trở nên khó
khăn hơn. Những bệnh viêm nhiễm do nấm gây ra coi như một bệnh nhiễm
trùng cơ hội [6].
Viêm họng do nấm ít gặp nên hiếm công trình nghiên cứu sâu về vấn đề
này. Những kinh nghiệm trong nhận biết về triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán,
cũng như việc điều trị còn hạn chế, Xuất phát từ thực tiễn này chúng tôi
nghiên cứu đề tài: “Mô tả triệu chứng lâm sàng của viêm họng do nấm và
định dạng các chủng nấm gây bệnh tại họng” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng của viêm họng do nấm
2. Định dạng các chủng nấm gây bệnh tại họng


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Nấm có nguồn gốc Latin là Fungus, từ Hylap là Mykes, sau được Anh
hóa hoặc Pháp hóa thành Fungi, Mycetes, Mycose [7]. Bệnh nấm (Mycose)
chỉ các bệnh do nấm gây ra nói chung, nhưng chung thường được gọi ghép
với tên của cơ quan hay bộ phận của cơ thể sau khi bị nấm tấn công,xâm
nhập và gây bệnh.
1.1.1. Thế giới
Năm1839, Schoenlein L là người đầu tiên trên thế giới đã mô tả hình thể
sợi nấm gây bệnh Favus dưới kính hiển vi,sau đó Remak đã đặt tên cho bệnh
này là Achorion Schoenleini [8].
Năm 1938, Griseofulvin nghiên cứu kháng sinh kháng nấm mãi đến năm
1958 mới đưa vào sử dụng trong lâm sàng [9],[10].
Hầu hết các giống nấm gây bệnh ở người và động vật được phân lập và
định loại trước năm 1900 [11].
Năm 1993, Loury và Schaefer đề xuất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán gồm có:
Bạch cầu ái toan , phản ứng da tức thì hoặc kháng thể IgG huyết thanh chống
kháng nguyên nấm, tăng IgE toàn phần, phù nề niêm mạc mũi hoặc polyp mũi,
xét nghiệm mô bệnh học có tế bào hoặc sợi nấm khu trú trong mô, và hình ảnh
trên CT scan hoặc MRI [12].
Năm 1994, Cody và cộng sự báo cáo tại Mayo Clinic đã đơn giản hóa
tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ gồm có dịch nhày dị ứng và soi trực tiếp có sợi nấm
hoặc cấy nấm dương tính [13].


4
Năm 1994, Bent và Kuhn đã đưa ra 15 tiêu chuẩn chẩn đoán,trong đó 5
tiêu chuẩn thường được đề cấp đến đó là: phản ứng Gell và Coombs type I
(IgE-mediated) với nấm, có bạch cầu ái toan, polyp mũi, hình ảnh điện
quang, CT scan, sơi trực tiếp và nuôi cấy dương tính [14].

Năm 1996, các nội trú, bệnh viện La Paz, Tây Ban Nha đã báo cáo hai
trường hợp, 1 bệnh nhân nam 45 tuổi và 1 bé gái 4 tuổi và bị nhiễm Candida
hạ họng đơn thuần,Chỉ được chẩn đoán xác định khi mổ giải phẫu tử thi [6].
Năm 1996 Langenbeck đã chứng minh được sự có mặt của nấm giống
nấm men trong bệnh tưa lưỡi.
Năm 1999, Ravera, Reggiori và cộng sự đánh giá mức độ chẩn đoán chính
xác và điều trị nấm họng do Candidia trên những bệnh nhân AIDS.
.Năm 2001 Ellepola và Samaranayake nghiên cứu tần xuất bị nấm họng
trên những bệnh nhân sử dụng steroids dạng hít hoặc tại chỗ.
Năm 2011 Schelenz và Abdallah nghiên cứu phân loại các chủng nấm
họng gây bệnh tại họng cũng như cơ quan khác tại cơ thể.
Năm 1998 Sabouraud R. là người đầu tiên trên thế giới đưa ra bảng định
loại nấm [Trích từ tài liệu [15]. Nhưng so với ngành vi khuẩn học, ngành nấm Y
học phát tiển chậm do tính chất đa hình thái và tính chất không gây thành dịch
của nấm.
Hơn hai thập kỷ trở lại đây, sự gia tăng của các yếu tố thuận lợi đã làm
tăng nhanh tỷ lệ mắc các bệnh do nấm, do đó đã thu hút nhiều nhà nghiên cứu
và ngành nấm Y học đã có những bước tiến đáng kể. Đặc biệt là nhà lĩnh vực
huyết thanh chẩn đoán và chẩn đoán sinh học phần tử, cho phép chẩn đoán
nhanh nhiễm nấm ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [10].


5

1.1.2. Việt Nam
Việt Nam, mặc dù là nước nhiệt đới có nhiệt độ và âm độ cao là điều
kiện thuận lợi mắc các bệnh nấm, tuy đã có một vài công trình nghiên cứu
nhưng cho đến nay các bệnh do nấm vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ và hệ
thống. Theo Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ
người có HIV mắc bệnh nấm miệng là 53%, trong khi còn số này ở Viện y

học lâm sàng các bệnh nhiệt đới là 43%.
Năm 1999 Trung tâm Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh nghiên cứu
hồi cứu 14 trường hợp cho thấy viêm thanh quản do nấm chiếm 1,2% trong
số viêm thanh quản. Tác nhân gây bệnh là Aspergillus và Candida. Kết quả
xét nghiệm nuôi cấy vi nấm cho tỷ lệ (+) là 60% trong tổng số bệnh nhân
được chẩn đoán và điều trị viêm thanh quản do nấm [16]
Năm 1999 Lượng Thị Minh Hương nghiên cứu viêm thanh quản do nấm,
nhận thấy kết quả xét nghiệm về vi nấm (+) chỉ đạt 20%, Tác nhân gây bệnh
là nấm Aspergillus và Candida.Tác giả này nhấn mạnh rằng trong nhiều
trường hợp việc chẩn đoán phải dựa vào lâm sàng và điều trị thử kháng sinh
kháng nấm sau khi đã loại trừ các bệnh lý khác của thanh quản như ung thư ,
lao, bạch sản thanh quản…
1.2. Giải phẫu, sinh lý họng
1.2.1. Giải phẫu họng
Họng là ngã tư của đường hô hấp và tiêu hóa là một ống cơ sợi dài
khoảng 12-14cm, đi từ nền sọ tới ngang mức đốt sống cổ 6 ở phía sau, và bờ
dưới sụn nhẫn ở phía trước, ở đây họng liên tiếp với thực quản. Chỗ rộng nhất
của họng ở ngay dưới nền sọ đo được khoảng 3,5cm.Họng được chia làm 3
phần, phần vòm mũi họng, phần họng miệng,họng thanh quản [17].


6
+Thành

họng gồm năm lớp [17]:

- Màng nhầy phủ với biểu mô có giả tầng có long chuyển và các tuyến
chế tiết
- lớp dướ niêm mạc
- Lớp sợi hình thành

- Lớp cơ (bên trong và bên ngoài họng)
- Mô liên kết lỏng lẻo
+ Giới hạn
Họng được giới hạn:
- Ở trên là phần sau của thân xương bướm và phần nền của xương chẩm.
- Ở dưới liên tiếp với thực quản.
- Phía sau ngăn cách với cột sống cổ, các cơ dài cổ và dài đầu và mạc
treo trước sống bởi một lớp mô lỏng lẻo ở khoang sau họng.
- Phía trước họng mở vào hốc mũi ổ miệng và thanh quản. Vì vậy, thành
trước họng không liên tục.
- Từ trên xuống dưới, ở mỗi bên thành trước của họng dính vào mảnh
chân bướm trong, đường chân bướm hàm, xương hàm dưới, xương móng, sun
giáp và sụn nhẫn.
- Ở hai bên, họng thông với hòm nhĩ qua vòi tai và liên quan với mỏm
trâm, các cơ trâm, với bao cảnh và với tuyến giáp.


7
Lỗ mũi sau

Nền sọ

Hạnh nhân hầu

Mỏm trâm
Vách mũi
Hầu mũi

Lỗ hầu voi tai
Khẩu cái mềm

Hầu miệng

Lưỡi gà
Hạnh nhân khẩu cai

Hầu thanh quản

Nắp thanh môn

Nếp thân kinh thanh
quản trên
Thực quản
Lồi sụn nhẵn

Hình 1.1. Giải phẫu họng mở ra nhìn từ sau [18]

Xoang trán
Xoang bướm

Hạnh nhân hầu


8

Khẩu cái mềm
Hạnh nhân lưỡi
Nắp thanh môn
Xương móng

Các thân đốt
sống

Hầu thanh quản
Khí quản
Hình 1.2. Thiêt đồ đúng dọc [18]

+ Họng mũi hay vòm mũi họng: là phần cao nhất của họng.Võm mũi
họng giống hình khối vuông có sau mặt. Mặt trên giáp giới với mảnh nền
xương chẩm với dây chằng chẩm đội. Mặt dưới là một bình diện trừu tượng
đi ngang qua bờ dưới của màn hầu. Mặt trước là cửa sau của hai hố mũi.mặt
bên là loa vòi Eustachi và hố Rosenmuler.
+ Họng miệng: Họng miệng có 4 mặt.
- Mặt trước là eo họng được bao vây bởi những bộ phận sau đây màn
hầu, amidan khẩu cái và nền lưỡi.
- Mặt sau mặt này tiếp tục với mặt sau của họng-mũi,gồm có niêm mạc,
cân họng cỏ khít họng và cân bao họng
- Hai mặt hai bên có Amidan khẩu cái nằm trong hố amindan.
+ Họng thanh quản hay hạ họng: hạ họng bắt đầu ngang tầm xương
móng đến miệng thưc quản nó giống như một cái phễu [19].
1.2.2. Sinh lý niêm mạc họng
Họng tham gia vào chức năng nuốt thở nghe và phát âm
Nuốt
Động tác nuốt gồm có hai thì: thì thứ nhất là thì miệng (tức là lưỡi đầy
thức ăn vào eo họng) thì thứ hai là thức ăn đi qua họng để vào thực quản.
Thì thứ hai là đặc hiệu của họng.


9
Thở

Đối với chức năng hô hấp, họng là một cái ống để cho không khí đi qua
Phát Âm
Họng đóng vai trò thùng cộng hưởng trong phát âm.
Nghe
Vòi Éustachi nối liền họng mũi và hòm nhĩ. Tạo áp lực thăng bằng này
giữa mũi họng và tai [19].
1.3. Bệnh sinh của nấm họng
Bệnh nấm hiếm gặp ở người khỏe mạnh hầu hết các loại nấm sống hoại
sinh và phát triển trên thực vật hoặc trong đất mà ít khi thích ứng trong cơ thể
người [2]. Cơ chế đề kháng của cơ thể vật chủ đóng vai trò sống còn trong
việc bảo vệ các cơ quan của cơ thể chống lại sự xâm nhập của nấm [4] khi
xâm nhập vào cơ thể, nấm gây ra kháng nguyên với hệ thống miễn dịch cơ thể
vật chủ. Quá trình từ một baò tử nấm bị nhiễm vào cơ thể, ở trạng thái nghỉkhông có hoạt động chuyển hóa trong cơ thể vật chủ, sau đó bào tử này mẩm
và lớn lên sinh ra thể sợi để xâm nhập vào mô. Sợi nấm, bào tử, bào tử dính,
hoặc tế bào men mỗi loại có một đặc trưng kháng nguyên khác nhau và mỗi
loaị được cơ thể vật chủ xác định một đặc trưng kháng nguyên khác nhau và
mỗi loại được cơ thể vật chủ xác định một kiểu đáp ứng miễn dịch khác nhau
[7],[20].
Mỗi giống nấm gây bệnh hay mỗi chủng của cùng một giống nấm sẽ
dẫn đến một cơ chế miễn dịch khác nhau [4].
Hai hàng rào sinh lý chủ yếu đối với sự phát triển của nấm trong cơ thể
người là nhiệt độ và khả năng ô xy hóa khử.
Hầu hết các loại vi nấm không có khả năng phát triển ở nhiệt độ 37°C [2].
Bình thường cơ thể người có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập và gây
bệnh của nấm nhờ vào [20]:
+ Khả năng đề kháng nấm không đặc hiệu bao gồm:
- Tính kháng nấm tự nhiên của các dịch tiết bề mặt như nước bọt và mồ hôi.


10

- Các chất nội tiết (thuộc hệ thực vật) của da và niêm mạc trong việc
cạnh tranh không gian và chất dinh dưỡng, do đó giới hạn được khả năng gây
bệnh của nấm.
- Da và niêm mạc đóng vai trò như một hàng rào cơ học để phòng ngừa
sự xâm nhập của nấm.
+ Trong cơ thể người cùng có hàng loạt tế bào phòng ngự hoạt động với
hiệu quả cao để chống lại sự tăng sinh của nấm.
- Hệ thống viêm không đặc hiệu là sự chống đỡ đầu tiên của người chưa
được miễn dịch.Hoạt động chống viêm này nhờ vào bạch cầu đa nhân trung
tính,thực bào đơn nhân và các bạch cầu hạt khác.
- Miễn dịch đặc hiệu:bao gồm trước hết là miễn dịch trung gian tế bào
được điều chỉnh bởi tế bào lympho T [21],[22]. Nhưng miễn dịch trung gian
tế bào chỉ xuất hiện sau khi cơ thể đã có sự tiếp xúc đáng kể với nấm [2],[22].
Do đó cơ chế cơ bản của bệnh sinh nấm là:
 Khả năng thích ứng của nấm đối với môi trường và tổ chức của vật chủ
 Sức chịu đựng của nấm chống lại hoạt động phân giải của hệ thống đề
kháng của vật chủ.
1.4. Một số yếu tố thuận lợi gây nấm họng
Yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm nấm họng đó là [23],[24].
1.4.1. Vùng khí hậu nóng và ẩm ướt, nhiều bụi bặm: Trong 24 trường hợp
nhiễm nấm phát hiện ở Pháp, có đến 15 trường hợp ở các vùng gần sát Đại
Tây Dương, khì hậu ẩm hơn vùng khác.Ở Việt Nam nhất là vùng phía Nam do
khí hậu mưa và ẩm nhiều tháng trong năm nên thích hợp cho nấm mốc phát
triển.
1.4.2 Nghề nghiệp: Những người làm nghề nông hoặc tiếp xúc thường xuyên
với ngũ cốc. Mc Guid quan sát thấy bệnh phần lớn xuất hiện ở những người
làm nông nghiệp vùng Đông Nam Hoa Kỳ.


11

1.4.3 Yếu tố tại chỗ: Candida là thủ phạm gây ra nấm ở họng và miệng. Loại
nấm này thường kí sinh ở miệng, họng, đường tiêu hoá và thường không phát
triển thành bệnh nhưng nếu gặp các yếu tố thuận lợi, nấm Candida sẽ gây bệnh.
1.4.4. Yếu tố toàn thân: Người bị suy giảm miễn dịch (khi mắc các bệnh về
máu, điều trị bằng hóa chất, dùng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV), bệnh
tiểu đường, dùng kháng sinh phổ rộng và corticoid kéo dài [24].
1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nấm họng
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng: Các triệu chứng cơ năng của viêm họng do nấm
thường nghèo nàn, không điển hình nên dễ nhầm với các bệnh khác của họng.
- Ho: Bệnh nhân thường ho kéo dài; lúc đầu ho do phản ứng dị ứng của
cơ thể với bào tử nấm xâm nhập. Sau đó, do viêm nhiễm, ho chuyển sang có
đờm trắng đục rồi vàng xanh.
- Ngứa rát họng: Thường có cảm giác ngứa sâu trong họng làm cho bệnh
nhân ho và cảm giác khó chịu [25].
- Khàn tiếng bắt đầu từ nhẹ tăng dần rồi nói không phát ra âm sắc, chỉ
nghe thấy phều phào [26].
- Đau vùng miệng hoặc lưỡi.
+ Triệu chứng toàn thân: Thể trạng chung không thay đổi nhiều, sốt hiếm
gặp.Nhìn chung các dấu hiệu cơ năng và thực thể thường nghèo nàn,không đặc
hiệu nên phải dựa vào khám lâm sàng để định hướng cho chẩn đoán.
* Triệu chứng thực thể:
- Khám họng thấy: niêm mạc họng bẩn, có thể trắng nhợt hoặc đỏ và có
các đàm trắng xuất hiện trên bề mặt của niêm mạc khoang miệng, lưỡi, nứơu
rang, họng miệng.
- Nội soi hạ họng


12
Tùy theo mực độ nặng hay nhẹ mà giả mạc có thể khu trú hoặc lan

tràn, dày hay mỏng [27].
Trong đó nấm miệng dạng giả mạc là thường gặp nhất với những mảng
giả mạc trắng hoặc kem nắm niêm mạc má, lưỡi, vòm miệng hoặc thành sau
họng , khi lấy giả mạc để lộ niêm mạc đỏ hoặc xuất huyết.
*Hình ảnh tổn thương trong bệnh nấm họng
Hình ảnh tổn thương trong bệnh nấm họng: các tổn thương dạng giả mạc
thương thấy ở lưỡi, màn hầu, thành sau họng, dạng ban đỏ ở lưỡi, màn hầu.

Hình 1.3. Nấm màn hầu

Hình 1.4. Nấm lưỡi dạng giả mạc


13

Hình 1.5. Nấm thành sau họng

Hình 1.6. Nấm Candida gây bệnh tưa lưỡi
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Soi tươi: là phương pháp cho kết quả nhanh nhưng chưa thật chính xác.


14
- Nếu là nấm Candida trên vi trường soi trực tiếp thấy:
Các tế bào nấm men nhỏ kích thước từ 2-4µm hình trái xoan, có thể có
chồi, thành mỏng.
Có thể thấy sợi nấm, các sợi nấm có độ dài khác nhau, đầu tận cùng tròn
đường kính khoảng 3-5µm.Các sợi nấm khoảng 1 hoặc 2 đốt, ở chỗ nối giữa 2
đốt có thể thấy một vài chồi.Cũng có khi thấy một đám tế bào nấm men nảy
chồi và có các sợi nấm (sợi nấm giả) [24],[28].

Khi thấy được các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các sợi nấm các
sợi nấm giả thì có thể xác định đó là nấm gây bệnh.thuộc giống nấm Candida.
- Nếu là nấm Aspergillus: Trên vi trường thấy:
Các sợi nấm có vách ngăn, có các nhánh, các nhánh tách ra hợp với thân
một góc nhọn 45°, có đường kính dưới 5µm. Nếu nhộm Gram và nhuộm PAS,
sợi trực tiếp sẽ thấy sợi nấm không có màu,nếu nhuộm Grocott sợi nấm có
màu đen.
Đôi khi soi trực tiếp bệnh phẩm lấy từ vùng tổn thương có tiếp xúc với
không khí như họng có thể thấy được hình đầu nấm [29].
Đầu nấm bao gồm có cuống của đính bào tử (conidiophore) và túi mầm có
thể có các tế bào hàng rào hình cung và các đính bào đài và các đính bào tử [29].
1.5.2.2. Nuôi cấy:
Hầu hết các giống nấm gây bệnh đều có khả năng mọc trên môi trường
thạch Sabouraud đường có kháng sinh [30].
Nuôi cấy bệnh phẩm nhằm mục tiêu xác định nấm gây bệnh, định danh
nấm gây bệnh,dựa vào đó để lựa chọn kháng sinh kháng nấm điều trị.
Xác định giống nấm Candida: trên môi trường nuôi cấy, nấm men
Candida mọc sau 24h đến 48h các khóm nấm thường nhỏ đường kính 1-3
mm. Lấy khóm nấm này soi trên kính hiển vi (sau nuôi cấy 24h - 48h) chỉ
nhìn thấy các tế bào nấm men chưa khả năng để định danh nấm chỉ sau nuôi


15
cấy nhiều ngày các khóm nấm sợi sinh ra các nấm ở trong môi trường nuôi
cấy, khi đó mới có khả năng định danh được giống nấm Candida [30].
Xác định giống nấm Aspergillus: Trên môi trường nuôi cấy
Aspergillus có thể mọc ở nhiệt độ phòng thí nghiệm thậm chí có thể mọc ở
nhiệt độ 57°C sợi nấm Aspergillus có thể mọc trên môi trường Sabouraud
đường có kháng sinh sau 24-48 giờ, nhưng đầu nấm Aspergillus chỉ được sinh
ra sau 3-5 ngày nuôi cấy [31]

Khóm nấm Aspergillus có thể màu trắng màu, vàng màu, vàng xanh hoăc
đen.Dựa vào màu sắc của nhóm nấm cũng có thể sơ bộ định dạng được
chủng loại nấm gây bệnh [30],[31].

Đình bào tử
Đính bào đài

Túi mầm
TB chân nấm

Sợi nấm
Cuống
nấm

Hình 1.7. Sơ đồ hình thể đầu nấm Apsperillus

Bào tử nảy chồi

Sợi nấm giả

Bào tử màng dày


16

Hình 1.8. Cấu tạo sợi nấm và bào tử nấm men


17
1.5.2.3. Mô bệnh học

- Xét nghiệm mô bệnh học có tính chín xác cao vừa để chấn đoán xác
định vừa có khả năng chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của thanh
quản.Thông thường trên tiêu bản mô bệnh học chỉ có khả năng xác định được
giống nấm gây bệnh, ít khi xác định được chủng nấm gây bệnh [32],[33].
1.5.2.4. Huyết thanh học
Xét nghiệm huyêt thanh học có thể thuận lợi để áp dụng cho một bệnh
nấm đặc hiệu. Tuy nhiên vì nấm có rất ít kháng nguyên nên hiệu quả của xét
nghiệm kháng nguyên rất khác nhau tùy thuộc vào từng loại nhiễm nấm,cho
đến nay chưa phát hiện được những loại kháng nguyên chung cho các giống
nấm [34]
Hiện nay đã có một số xét nghiệm phát hiện được kháng nguyên của
một vài chủng nấm nhưng các xét nghiệm này chỉ được thực hiện ở một số
phòng xét nghiệm chưa được áp dụng rộng rãi.
Xét nghiệm kháng thể trong huyết thanh thường được sử dụng cho chẩn
đoán nhiễm nấm là phản ứng ngưng kết hạt latex,ngưng kết hồng cầu gián
tiếp,phản ứng miễn dịch hòa tan hai lần, phản ứng cố định bổ thể và các xét
nghiệm enzyme miễn dịch(ELISA) [35]
Đối với những trường hợp mới nhiễm nấm nhiễm nấm khú trú hoặc
bệnh nhan bị suy giảm miễn dịch thì các xét nghiệm huyết thanh học ít có giá
trị trong chẩn đoán,vì vậy không bao giờ thực hiện này riêng rẽ [2],[35].
1.5. Phân loại các chủng nấm gây bệnh tại họng
1.5.1.Phân loại nấm
Nấm được biết đến có hàng ngàn loài, trong đó có hàng trăm loài có thể
gây bệnh, nấm gây bệnh là các vi nấm [31].


18
Vi nấm gây bệnh được chia làm 2 loài chính là nấm sợi (mould) và nấm
men (yeast), cũng có một số loại nấm lưỡng hình (dimorphic) là nấm men khi
gây bệnh ở người và nấm sợi trong môi trường nuôi cấy [5],[11],[31].

Các nấm gây bệnh được chia theo lớp, bộ, họ, giống, chủng [9] Hiện
nay được chia ra 5 lớp, có rất nhiều bộ,họ,giống,chủng.
1.5.2. Phân loại bệnh học nấm
Nấm có thể gây ra 4 loại bệnh học
- Dị ứng với nấm: Đó là phản ứng quá mẫn đối với nấm mốc và bào tử
nấm.
- Nhiễm độc nấm: Người ăn phải thức ăn nhiễm nấm sinh ra các độc tố
gây nhễm độc.
- Ngộ độc nấm (Mycetismus): Ăn phải nấm độc gây ngộ độc cấp có thể
dẫn tới tử vong.
- Nhiễm nấm (Infection): Hầu hết các loại nấm gây ra nhiễm nấm không
sinh ra độc tố nhưng chúng có khả năng gây ra các rối loạn sinh lý như là làm
tăng tỷ lệ chuyển hóa, biến đổi con đường chuyển hóa và làm biến đổi cấu
trúc màng tế bào [36]. Hầu hết nấm có thể chịu được nhiệt độ và có thể tồn tại
dưới ảnh hưởng của hoạt động Oxy hóa khử,phân giải của đại thực bào,do đó
nấm có khả năng chịu đựng được sức đề kháng cơ thể vật chủ.
Nấm tồn tại trong tự nhiên có ở khắp nơi trên thế giới và hầu hết mọi
người đều tiếp xúc với chúng. Xảy ra nhiễm nấm thường phụ thuộc số lượng
bào tử nấm bị nhiễm và sức đề kháng của cơ thể.
+ Nhiễm nấm kinh điển được chia làm hai loại [10]:
- Nhiễm nấm sâu (dee mycoses) nấm xâm nhập vào các mô của cơ thể
như các loại nấm nội tạng, nấm tim, nấm não, nhiễm nấm máu…
- Nhiễm nấm nông (superficial mycoses) gồm các loại nấm da và niêm
mạc.


19
* Nhiễm nấm niêm mạc là những tổn thương do nấm gây ra ở các vùng
niêm mạc trong cơ thể có thể gặp căn nguyên ngoại sinh do hít phải các bào tử
nấm trong không khí hoặc do ăn phải các thức ăn có nhiễm nấm,thường hay gặp

các bệnh nấm đường hô hấp như nấm họng, phổi, nấm xoang,nấm mũi,nấm
tai….Viêm họng do nấm thuộc loại nấm niêm mạc, thường do các loại vi nấm
như Candida,Aspergillus, Blastomyces,Histoplasma [37].
1.5.3. Các chủng nấm gây bệnh tại họng
+ Chủng nấm Candida albicans: cần làm các xét nghiệm sau:
- Sinh bào tử áo còn gọi là bào tử màng dày (chlamydoconidium).
Lấy một phần khóm nấm đã mọc cấy vào môi trường PCB (pomme
carotte bile) ở 25°C sẽ thấy sự phát triển nhanh của sợi nấm men.Nếu thấy có
hiện tượng sinh bào tử màng dày sau ủ 24h đó là đặc trưng của chủng nấm
Candida albicans [37]
-Sinh ra sợi nấm trong huyết thanh:
Cho một hoặc hai giọt dịch treo của nấm men vào trong ống nghiệm
chứa 0,5 ml huyết thanh người động vật (ngựa, thỏ, chuột) hoặc huyêt thanh
tươi đã bất hoạt,ủ ấm ở nhiệt độ 37°C trong 2h đến 4h, trong tất cả các chủng
của giống nấm Candida, chỉ có chủng Candida albicans và Candida
stellatoidea sinh ra sợi nấm trong huyết thanh.

Hình 1.9. Khóm nấm Candida Albicans [38]