Nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cungtại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chăm
sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở nước nghèo mà ngay cả
với những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe,
tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Trong những thập kỷ gần đây, tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướng
gia tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Ở nước ta tần suất chửa ngoài tử
cung có xu hướng gia tăng rõ rệt, năm 1991 theo Dương Thị Cương tỉ lệ
CNTC dao động từ 0,25% - 0,35% [1]. Nhưng đến đầu thế kỷ XXI, theo
nghiên cứu của Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
trong 2 năm 1999 - 2000 là 2,26% [2]. Năm 2009 tỷ lệ CNTC tại Bệnh viện
Phụ Sản Trung ương theo Thân Ngọc Bích là 9,4% [3].
Trên thế giới: tại Mỹ, theo Heather M tỷ lệ CNTC năm 1970 là 0,45%,
năm 1992 là 1,92%, năm 2005 là 2% [4]. Tại Anh tỷ lệ CNTC từ 1966 - 1996
cũng tăng từ 0,3% lên 1,6%. Tại các nước đang phát triển theo Martin C.
Sowter tỷ lệ CNTC (1980 - 2001) là 1- 2% [5].
Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến
nhiều yếu tố như tiền sử nạo, hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai (dụng
cụ tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu
khung, các phương pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần
suất CNTC.
Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng
βhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán
sớm giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa
chọn nhiều phương pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo
tồn vòi tử cung, góp phần bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ.

2

2

Tỉnh Nghệ An là thuộc khu vực Bắc Trung Bộ, có diện tích 16.487 km 2,
dân số gần 3,2 triệu người, trong đó hai phần ba là trung du miền núi đi lại
khó khăn. Sự hiểu biết người dân về chăm sóc sức khỏe còn hạn chế, nhiều
trường hợp chửa ngoài tử cung vào viện đã vỡ ngập máu ổ bụng đe dọa tính
mạng bệnh nhân. Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An là bệnh viện đa khoa
hạng I với quy mô 1500 giường bệnh. Khoa sản với hơn 120 giường bệnh tiếp
nhận và điều trị các bệnh nhân trong và ngoài tỉnh. Cùng với sự phát triển của
cả nước, trong thời gian qua việc chẩn đoán và điều trị CNTC có nhiều tiến
bộ: siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG. Phẫu thuật nội soi chẩn đoán,
xử trí được thực hiện từ năm 2002 và đã có những bước phát triển nhất định.
Tuy nhiên điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt vòi trứng triệt để, ít có phẫu thuật
bảo tồn và điều trị nội khoa.
Cho đến nay cả nước có rất nhiều nghiên cứu về chửa ngoài tử cung
nhưng tại tỉnh Nghệ An chưa có một đề tài nghiên cứu đầy đủ về phẫu thuật
CNTC. Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC phù hợp với
tình hình thực tế tại tỉnh Nghệ An, chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện
Hữu nghị Đa khoa Nghệ An” nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân
chửa ngoài tử cung được phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa
Nghệ An.

2.

Nhận xét kết quả phẫu thuật chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Hữu
nghị Đa khoa Nghệ An.


3

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ
ở ngoài buồng tử cung. Noãn được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di
chuyển về buồng tử cung. Nếu phôi không di chuyển hoặc dừng lại ở giữa
đường sẽ gây nên CNTC. Vị trí thai làm tổ có thể ở vòi tử cung, buồng trứng,
trong ổ bụng hay ống cổ tử cung, tuy nhiên có tới 95% số trường hợp CNTC
xảy ra ở vòi trứng [6],[7].
1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung kéo
dài tới sát thành chậu hông và mở thông vào ổ bụng ở sát bề mặt buồng trứng,
có nhiệm vụ đưa noãn sau khi thu tinh tới buồng tử cung. VTC nằm giữa 2 lá
bờ tự do của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng
rộng bởi mạc treo vòi.
Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử
cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tử
cung bởi lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi
tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa [7].
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dài

khoảng 1cm, đây là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 1mm.
- Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2-4cm, đây là phần cao
nhất của vòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính 4mm, lớp cơ dày.


4

4

- Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn
loa, dài khoảng 5-7cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8-1,2cm. Niêm
mạc dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng là nơi
noãn và tinh trùng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh.
- Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài
khoảng 2 cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, mỗi tua dài khoảng 1- 1,5cm, dài
nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm
vụ hứng noãn [6].
Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc.
-

Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc tạo bởi lá phúc mạc.
Dưới lớp thanh mạc là lớp mô liên kết giàu mạch máu, bạch huyết và

-

thần kinh.
Lớp cơ gồm có 2 lớp: ở ngoài các sợi xếp theo thớ dọc, lớp trong các
sợi sắp xếp theo thớ tròn làm cho vòi tử cung nhu động hướng về tử
cung hoặc buồng trứng tùy từng thời điểm như vận chuyển noãn,

-

phôi, tinh trùng.
Lớp niêm mạc ở trong cùng có cấu tạo gồm có 3 loại tế bào: tế bào
hình trụ, tế bào chế tiết và lớp tế bào hình thoi.
+ Tế bào hình trụ: có những lông dài 8-9μm cắm vào thể đáy và
chuyển động theo một hướng tích cực về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết: tiết dịch để nuôi dưỡng noãn và góp phần vào dòng
chảy vòi tử cung trong chức năng vận chuyển noãn về buồng tử cung.
+ Lớp tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như
các tế bào lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành tế
bào màng rụng trong những trường hợp CNTC.

Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và
động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối
cung cấp máu cho VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch buồng trứng. Bạch


5

5

huyết chạy vào hệ bạch mạch buồng trứng, thần kinh chi phối cho vòi tử cung
tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng.
1.2.2. Chức năng của vòi tử cung
Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron.
Estrogen làm tăng co bóp VTC, còn progesteron làm tăng bài tiết dịch và
giảm thúc tính vòi tử cung. Dưới tác động của hai nội tiết tố này, vòi tử cung
nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung [8].
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Sau khi noãn

được thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ. Trên
đường di chuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào. Nhưng vì một lý
do nào đó, trứng không di chuyển vào buồng tử cung, dẫn đến CNTC [9],[10].
1.3. Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung
Cho đến nay, bệnh nguyên của CNTC vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Có giả thuyết cho rằng do cấu tạo giải phẫu bất thường và những tổn thương
bệnh lý tại vòi tử cung làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của phôi về BTC, có
tác giả nghĩ đến sự rối loạn nhu động VTC do mất cân bằng nội tiết, tăng hoặc
giảm nhu động VTC dẫn tới phôi làm tổ ngoài BTC. Một số ít nghiên cứu cho
rằng do bất thường phôi và do hợp chung nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới
di chuyển phôi về BTC dẫn tới CNTC. Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ đã
được xác định liên quan đến CNTC.
1.3.1. Viêm tiểu khung và bệnh lây truyền qua đường tình dục
Viêm VTC là nguyên nhân thường gặp nhất CNTC. Tác nhân gây viêm
làm hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc vòi hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi
tử cung, những tế bào biểu mô bong ra tạo thành những ổ hoại tử và loét sâu
vào lớp biểu mô để lại những tổn thương nặng nề ở VTC, hậu quả làm hẹp
lòng VTC, thành tử cung dày và cứng giảm nhu động, mất hoặc giảm các tế
bào có lông và tế bào tiết nhầy, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào cũng như


6

6

luồng dịch trong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, góp phần làm chậm di
chuyển của trứng. Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ,
lạc nội mạc TC... làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản
trở sự di chuyển của trứng [11],[12].
Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hoá

của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở TC đối với
việc hút trứng làm tổ.
Theo Aker (2003), tại Mỹ có 10% số phụ nữ viêm nhiễm tiểu khung gây
vô sinh và 5% dẫn đến CNTC [13].
Nhiễm Chlamydia sẽ gây thương tổn vòi tử cung dẫn đến CNTC. Theo
Oakeshott tỷ lệ nhiễm Chlamydia trong dân số khoảng từ 2% đến 12% là
nguyên nhân gây vô sinh và CNTC. Một nghiên cứu của Mỹ và Thụy Điển
cho thấy 50% CNTC có bằng chứng huyết thanh học bị nhiễm Chlamydia,
trong khi nhóm chứng là 20% [14].
1.3.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung
Theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC
tăng từ 7 đến 13 lần [21].Tiền sử mổ CNTC trước đó thì nguy cơ CNTC ở lần
có thai sau tăng lên 1,7 lần [12], tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy
cơ CNTC lên 3 - 4 lần [15],[16], tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơ
CNTC [17].
1.3.3. Sử dụng các biện pháp tránh thai
Theo Lê Anh Tuấn, không tìm thấy mối liên quan giữa dụng cụ tránh thai
và chửa ngoài tử cung nhưng nếu có thai thì nguy cơ CNTC cao lên gấp 5 lần
so với người không mang [18]. Như vậy dụng cụ tử cung có tác dụng ngăn
không cho thai làm tổ trong buồng tử cung nhưng không ngăn thai làm tổ ngoài
buồng tử cung.


7

7

1.3.4. Hút thai và sẩy thai tự nhiên
Tiền sử hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia
tăng CNTC [3], [19]. Nạo hút thai nhiều lần đồng nghĩa với việc tăng nguy cơ

viêm nhiễm VTC, là yếu tố nguy cơ gây CNTC, đặc biệt ở những cơ sở y tế
không đảm bảo vô trùng. Theo nghiên cứu bệnh chứng của Lê Anh Tuấn về
hút điều hòa kinh nguyệt cho thấy hút điều hòa kinh nguyệt làm tăng gấp 2
đến 3 lần nguy cơ CNTC [18].
1.3.5. Vô sinh
Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người
bệnh có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất
thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung... nên
nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao. Những phụ nữ có tiền sử
IVF thì CNTC chiếm 2 – 11% tùy từng nghiên cứu [20]. Theo Vương Tiến
Hòa, tỷ lệ CNTC sau thụ tinh trong ống nghiệm chiếm 2,1% [21].
1.3.6. Những yếu tố nguy cơ khác
- Sự bất thường của VTC, do cấu trúc của VTC không hoàn chỉnh kém
phát triển, có túi thừa, thiểu sản VTC, quá dài, quá gấp khúc [22].
- Lạc nội mạc tử cung, khối u buồng trứng, khôi u ở vùng tiểu khung làm
rối chức năng của VTC
- Noãn đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng
qua VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di
chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổ
kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [23].


8

8

- Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc
chửa nhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng VTC nên bị
giữ lại và làm tổ trong VTC [24].
1.4. Chẩn đoán

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình
trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [25],[26].
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh
nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều,
không nhớ rõ ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt [6],[27].
- Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy
thuốc, thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít một
kéo dài không theo chu kỳ, máu đen loãng không như máu hành kinh [22],
[28]. Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán
sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là
92%) [21].
- Đau bụng là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC.
Mức độ đau có thể rất khác nhau tùy thể lâm sàng, vị trí đau có thể là một hay
hai bên đau bụng dưới hay toàn ổ bụng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ hoặc
chưa vỡ của khối chửa [6]. Triệu chứng đau bụng có độ nhậy 90,2% nhưng
giá trị chẩn đoán dương tính thấp [21],[22].
1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân
- CNTC khi được chẩn đoán ở giai đoạn sớm thì toàn thân ít có gì thay
đổi. Khi CNTC đã vỡ hoàn toàn gây ngập máu ổ bụng thì có biểu hiện sốc
mất máu, mạch nhanh huyết áp tụt, đau khắp người, bụng chướng bệnh nhân
có thể bị ngấy do đau hoặc choáng mất máu [1],[6].


9

9

1.4.1.2. Triệu chứng thực thể

- Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng
với tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy
khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất có
giá trị chẩn đoán [21]. Tuy nhiên khám thấy khối bất thường cạnh tử cung tùy
thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối
chửa. Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới rõ hoặc không nhưng ấn
đau có giá trị chẩn đoán với độ nhậy 86,6% và giá trị chẩn đoán dương tính
90% [25].
- Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu
khối chửa đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám bệnh nhân sẽ đau.
- Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu
hiệu gì bất thường [25].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Định lượng beta HCG
Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi chửa ngoài tử
cung. Bản chất hCG là một glycoprotein và cấu tạo gồm 2 chuỗi anpha và
bêta, hai chuỗi này được gắn kết với nhau bởi liên kết không đồng hoá trị, kỵ
nước và tĩnh điện. Trọng lượng phân tử của hCG là 36700 dalton. Chuỗi α
giống chuỗi α của các hormon LH, FSH, TSH. Chuỗi β của hCG có trọng
lượng phân tử 22200 daltons và giống chuỗi β của LH 80%, chỉ khác là có
thêm 1 đoạn peptid tận cùng gồm 24 acid amin. Chính đoạn peptid tận cùng
này quyết định tính đặc hiệu của hCG nên không gây phản ứng chéo với LH.
Do đó định lượng βhCG chính xác hơn rất nhiều so với định lượng βhCG toàn
phần. Phần lớn hCG được đào thải chủ yếu qua thận. Khi lọc qua thận, chuỗi
hCG bị giáng hoá do bị bẻ gẫy ở vị trí acid amin thứ 44 và 45 bởi men
protease tạo thành 2 mảnh và sự thuỷ phân này làm giảm hoạt tính sinh học
của hCG. Trong thai nghén bình thường, hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối


10

10

giai đoạn phôi dâu khi các nguyên bào biệt hóa và được phát hiện trong huyết
thanh vào ngày 6 – 8 sau thụ tinh. Trong thai nghén bình thường, thời gian
tăng gấp đôi của βhCG từ 36-48h. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao
hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén không bình thường. Trong chửa
ngoài tử cung nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình
nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài >7 ngày. Theo Vương Tiến Hoà nồng
độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật
chuẩn. Không mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai, nếu
nồng độ βhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trong
buồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn
đoán dương tính 91,3% [21].
1.4.2.2. Siêu âm
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng
âm do có 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và
các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của
tim thai [29].
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với
buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như:
khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [29].
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ
bụng, dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản
ánh tình trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [29],[30].
+ Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và
giảm âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu buồng tử cung.
Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [29].

11

11

- Theo Vương Tiến Hoà siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hai
vòng hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị
chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đoán
dương tính 93% [21].

Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung.
Những hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung hay gặp:
- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường,
thường không có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển do
tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung.
Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử
cung là một gợi ý để chẩn đoán CNTC [31].
- Hình ảnh vòi tử cung: hình ảnh chắc chắn của CNTC là có khối nằm ở
vòi tử cung, có túi noãn hoàng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có
hình ảnh này thì quá muộn và nguy cơ vỡ khối chửa rất cao [31],[32].
- Hình ảnh chửa góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay
gần đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung. Khi trứng
làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là chửa góc. Khi trứng làm tổ


12

12

đoạn vòi TC nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi là chửa
kẽ. Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm chệch một góc buồng tử
cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía góc chửa. Siêu âm xác
định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm ngoài niêm mạc buồng tử
cung. Tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó
khăn [31].
- Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung.
Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát
triển tạo âm vang dày giữa buồng tử cung. Phần dưới tử cung phình ra làm tử
cung biến dạng. Thai thường không phát triển, chết và sẩy ra ngoài [31].
- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to hơn bình thường, niêm mạc
phát triển nằm ngoài khối thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không
phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một
vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung [29].
Siêu âm kết hợp với định lượng βhCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC.
Stovall và Ling thấy phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể thấy trên
siêu âm khi nồng độ βhCG từ 700 đến 1000mUI/ml. Theo Vương Tiến Hòa
cũng cho rằng: khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48h và
siêu âm đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên
nghĩ đến CNTC [21].
1.4.2.3. Định lượng progesterone trong huyết thanh
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít,
phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có
thể dùng để kiểm soát thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ
βhCG huyết thanh < 15ng/ml phải nghĩ đễn thai nghén bất thường: CNTC,
thai chết lưu...tuy nhiên đây không phải xét nghiệm phổ biến [33],[34].


13

13

1.4.2.4. Hút buồng tử cung
Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quả
siêu âm không phù hợp, progesteron huyết thanh nhỏ hơn 5ng/ml và βhCG
không tăng sau 48 h. Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản
mạc và không có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không rõ ràng hút
buồng tử cung sau đó định lượng βhCG có giá trị tiên đoán cao [6],[22].
1.4.2.5. Chọc dò túi cùng đồ sau
Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương
pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã
có biến chứng. Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được
CNTC ngay khi khối chửa đã vỡ [6].
1.4.2.6. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện
nay, đồng thời còn là phương pháp điều trị.
Khi soi ổ bụng trong chẩn đoán CNTC khối chửa điển hình là một khối có
màu tím sẫm, VTC chứa khối chửa giãn căng, có thể có biến chứng nứt, vỡ,
chảy máu, vào ổ bụng. Ngoài ra soi ổ bụng còn giúp đánh giá tình trạng tiểu
khung, đánh giá tình trạng VTC bên đối diện để đưa ra phương án điều trị.
Là phương pháp tối ưu để chẩn đoán xác định CNTC khi còn rất sớm,
nhưng đây một phương pháp tốn kém và không thể áp dụng rộng rãi trong
giai đoạn hiện nay. Lợi ích của phương pháp soi ổ bụng là tránh được phẫu
thuật mở bụng lớn để thăm dò khi có nghi ngờ CNTC. Mặt khác qua nội soi
có thể tiến hành phẫu thuật được ngay, bệnh nhân không phải chờ đợi, theo
dõi, tránh được mất máu.


14

14

Theo Vương Tiến Hòa (2002), khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và
siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung, thì nên soi ổ
bụng chẩn đoán [21].

Hình 1.2. Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng.
1.4.2.7. Giải phẫu bệnh chửa ngoài tử cung
Về đại thể: nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi tử cung
giống như một khối dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ vòi tử
cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục.
Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi ở
tiêu bản bệnh phẩm [23].
1.5. Phân loại chửa ngoài tử cung
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
1.5.1.1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, đôi khi
không đau, toàn trạng tốt, mạch, huyết áp ổn định [6].
- Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động không đau, hai phần phụ
không đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa.
- Siêu âm: không có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể có
khối âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, kết quả thử thai
dương tính [6].


15

15

1.5.1.2. Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, bệnh xuất hiện đột
ngột, nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cung bập
bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas)
[28],[35].
1.5.1.3. Chửa ngoài tử cung thể giả sẩy
Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đau
khi mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo
thấy hình ảnh màng rụng, không thấy gai rau [6].
1.5.1.4. Thể huyết tụ thành nang:
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu
máu, cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rối
loạn tiêu hóa do kích thích của khối huyết tụ. Siêu âm cạnh tử cung có khối
âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối
máu tụ to hay nhỏ [23],[29].
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa
1.5.2.1. Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung
CNTC ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC, trong đó
khối chửa ở đoạn bóng - loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ: 2 - 4%, các vị
trí khác (buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng)
chiếm ít hơn 5% [22],[35],[36].


16

16

Hình 1.3. Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung [7]
1.5.2.2. Khối chửa ở buồng trứng
Người bệnh đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc. Mở
bụng có điểm chảy máu ở buồng trứng, còn hai vòi tử cung bình thường. Xét

nghiệm giải phẫu bệnh lý để xác định chẩn đoán [6].
1.5.2.3. Chửa trong ổ bụng
Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai, nhưng khám có cảm giác
thai ở ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung, có thể xác định được ngôi
thai. Phải chẩn đoán xác định bằng siêu âm [37].
1.5.2.4. Khối chửa ở ống cổ tử cung
Tỷ lệ chửa ống cổ tử cung chiếm khoảng 1/18.000 trường hợp có thai tự
nhiên, tỷ lệ chửa ống cổ tử cung gia tăng trong thụ tinh trong ống nghiệm [38].


17

17

1.5.2.5. Các vị trí hiếm gặp
Nhiều tác giả ghi nhận có một số CNTC rất hiếm gặp như: chửa trong
dây chằng rộng, phối hợp thai trong và ngoài tử cung (1/30.000 thai), chửa ở
các tạng như gan, lách và chửa trong cơ tử cung [37].
1.6. Điều trị chửa ngoài tử cung
1.6.1. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật trong chửa ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển.
Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu
thuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt khối chửa. Hiện nay có hai phương pháp
phẫu thuật:
1.6.1.1. Phẫu thuật mở bụng
Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC
đã vỡ và chưa vỡ. Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn
VTC bằng cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không
khâu lại vết rạch hay có khâu lại vết rạch VTC tùy từng trường hợp. Có thể
tiến hành cắt đoạn và nối tận - tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có

trang thiết bị và phần VTC còn lại có độ dài trên 4cm.
Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mở
CNTC ngày càng được thu hẹp. Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong những
trường hợp có chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu,
chống chỉ định với gây mê.
Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang:
Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối
CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn
sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [28].
Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp:


18

18

- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng mổ lấy thai ngay không trì
hoãn, sau 7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi chuyển dạ. Khi
mổ lấy thai, để lại bánh rau, trừ trường hợp rau đã bong.
- Chửa ống cổ tử cung: khi thai làm tổ ở buồng cổ tử cung, bệnh nhân
chưa có con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu
không kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn, trường hợp mẹ đã đủ con phẫu thuật
cắt tử cung hoàn toàn [6].
1.6.1.2. Phẫu thuật nội soi
Năm 1974 PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp, đến
1977 ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi. Năm 1997
chính ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi. Hiện
nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị
CNTC. Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở
thành phổ biển ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á Thái

Bình Dương [39].
Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại
Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được
áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong
phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống
chỉ định PTNS. Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định
trong những trường hợp khó chẩn đoán. Năm 2002, tại Bệnh viện hữu nghị đa
khoa Nghệ An mới triển khai kỹ thuật nội soi chửa ngoài tử cung, cho đến nay
đã có nhiều bước phát triển.
* Điều trị bảo tồn [40]:
- Chỉ định:
+ Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai
+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC.


19

19

- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định của gây mê - hồi sức
+ Tình trạng sốc
+ Kích thước khối chửa > 6cm
+ Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mUI/mL
+ Huyết tụ thành nang
- Chống chỉ định tương đối:
+ Dấu hiệu mất máu cấp
+ Dính nhiều vùng tiểu khung
+ Kích thước khối chửa > 4cm
+ Chửa kẽ VTC

* Điều trị triệt để:
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân đã đủ con
+ Huyết động ổn định
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định chung của gây mê - hồi sức
+ Tình trạng sốc
- Chống chỉ định tương đối:
+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung
+ Dính nhiều ở tiểu khung
+ Huyết tụ thành nang
* Biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi:
+ Chảy máu
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Tràn khí dưới da
+ Thủng tạng


20

20

* Chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn VTC:
CNTC tồn tại hay còn gọi là tồn tại nguyên bào nuôi là hiện tượng không
lấy hết các mô của rau thai sau lần điều trị CNTC đầu tiên và cần phải điều trị
thêm. Đối với những bệnh nhân áp dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn, sót
rau là vấn đề chính được quan tâm.
Theo Sawin SW và cộng sự: nếu sau mổ 1 ngày nồng độ βhCG < 50%
có thể tiên đoán CNTC còn tồn tại; nếu sau mổ 1 ngày, nồng độ βhCG giảm >
50% thì 85% khả năng sẽ không xảy ra CNTC tồn tại. Có thể điều trị CNTC

tồn tại bằng 2 cách là mổ lại hoặc điều trị nội khoa. Có thể chờ đợi thêm mà
không cần điều trị khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và βhCG
không tăng nhanh [41].
1.6.2. Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat
Cấu trúc hóa học của Methotrexat: C20H12N80.
Dược lực học: Methotrexat là thuốc chống ung thư, kháng acid folic và
là chất quan trọng trong tổng hợp acid nucleic, ức chế chuyển hoá gây độc tế
bào. MTX có tác dụng ức chế tổng hợp AND, đặc biệt ở các tế bào tăng
trưởng mạnh như tế bào phôi sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường. MTX có
thể phá huỷ tế bào ung thư mà ít tổn hại tới mô lành. MTX làm gián đoạn quá
trình phân bào của trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết [42].
Năm 1982, Tanaka là người đầu tiên sử dụng Methotrexat điều trị
CNTC chưa vỡ với tỷ lệ thành công 83% [43]. Sau đó phương pháp này được
áp dụng nhiều nơi trên thế giới, ở Việt Nam phương pháp này sử dụng từ năm
1998 và đến nay đã được áp dụng nhiều cơ sở trong nước với tỷ lệ thành công
có liên quan chặt chẽ với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân CNTC điều trị đơn liều [44]:
-

CNTC chưa vỡ.
Nồng độ βhCG ban đầu ≤ 5000 UI/L.


21

21

-

Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối chửa ≤ 3,5 cm, không có

-

hoạt động tim thai, không có túi noãn hoàng.
Huyết động ổn định.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân CNTC điều trị đa liều [45]:
-

Huyết động học ổn định (không shock).
Nồng độ βhCG > 5.000 mIU / ml và ≤ 10.000 mIU / ml.
Kích thước khối thai < 5 cm (qua siêu âm).
TNTC đoạn kẽ < 3cm.

Chống chỉ định điều trị nội khoa
-

Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, huyết

-

áp tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm.
Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc siêu âm có

-

lượng dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng.
Có phối hợp thêm thai trong tử cung.
Đang cho con bú.
Dị ứng với MTX.

Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy

-

giảm miễn dịch.
Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX.
Bất thường các XN nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu <
100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng Ure,
Creatinine, rối loạn yếu tố đông máu...).

Liều lượng và cách sử dụng:
-

Phác đồ đơn liều: MTX 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg tiêm bắp. Nhắc lại
liều 2 nếu βhCG không giảm > 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7,

-

có thể dùng 4 liều nếu βhCG không giảm > 15% hàng tuần.
Phác đồ đa liều: MTX 1mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1,3,5,7 và giải
độc bằng acid folinic hay calci folinat 0,1mg/kg tiêm bắp vào ngày
2,4,6,8. Dùng liên tục đến khi βhCG giảm 15% sau 48 giờ, có thể
nhắc lại liều 2 nếu βhCG giảm < 40% giá trị ban đầu vào ngày thứ 4.


22

22

1.6.3. Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thoái triển

CNTC có thể chết lưu sau đó tự tiêu dần đi. Có một tỷ lệ nhỏ CNTC có
thể tự thoái triển mà không can thiệp gì. Theo Stucki (2008) đưa ra tiêu chuẩn
chờ đợi cho những trường hợp CNTC thoái triển như sau [46]:
- Lượng βhCG giảm đần
- Túi thai khư trú ở VTC và nhỏ dần
- Kích thước túi thai nhỏ hơn 35mm
- Không có biểu hiện vỡ túi thai
Theo Phan Trường Duyệt, khi bệnh nhân có toàn trạng ổn định, lượng
βhCG nhỏ hơn 1000 mIU/ml và định lượng βhCg giảm nhanh ở các lần tiếp
theo thì CNTC tự thoái triển mà không phải can thiệp gì, chỉ nếu khi bệnh
nhân có đau bụng tăng lên hoặc βhCG tăng hoặc có dịch túi cùng sau và có
kích thước khối chửa qua siêu âm tăng lên thì phải nội soi ổ bụng [23].
1.7. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung:
-

Một nghiên cứu phân tích gộp (Meta-Analysis) của Micheal J. Heard và John
E.Buster tập hợp 32 công trình nghiên cứu từ 1980-1997 với tổng số 1614
bệnh nhân chửa VTC chưa vỡ, được mổ NS bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công là
93,4% (không tính những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ, thông VTC
qua chụp tử cung -VTC và qua NS là 77,8%; thai trong TC là 56,6% và

-

CNTC nhắc lại là 13,4% [47].
Trong nghiên cứu của Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B (2003) thấy rằng:
phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung giúp tăng tỷ lệ có thai trong tử cung sau đó so
với phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung. Nó cũng không làm tăng nguy cơ mắc
CNTC tái phát. Tuy vậy phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung đi cùng với nguy cơ

-

sót tổ chức rau thai tại VTC [48].
Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị chẩn đoán
sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh


23

23

Viện Phụ Sản Trung Ương”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ đúng chửa
-

ngoài tử cung 90%, tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6% [49].
Năm 2006, Nguyễn Thị Bích Thanh nghiên cứu đề tài “Chẩn đoán và điều trị
chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006”. Kết quả có
93,37% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi và có 16,57% bệnh nhân được nội

-

soi bảo tồn [50].
Năm 2008, Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu so sánh về chẩn
đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh Viện Phụ
Sản Trung Ương năm 2002 và năm 2007”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ
chửa ngoài tử cung được điều trị bằng soi ổ bụng năm 2007 là 75,85% và năm
2002 là 57,55%, tỷ lệ bảo tồn vòi năm 2007 là 18,74% và năm 2002 là

-

10,19% [51].

Năm 2011, Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử
cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong
120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn vòi thì tỷ lệ
khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vòi là
64,9%, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTC nhắc

-

lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa đã bảo tồn là 77,8% [52].
Năm 2014, Bùi Thị Nhẽ nghiên cứu đề tài “CNTC ở thai phụ được thụ tinh
trong ống nghiệm trong 5 năm 2009-2013 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung
Ương”. Tỷ lệ CNTC ở nhóm này là 4,01%, có 21,4% số CNTC này siêu âm
có kèm theo hình ảnh túi ối trong BTC, điều trị PTNS chiếm 96,3%, mổ mở

-

3,7%, tỷ lệ giữ được thai sau mổ là 38,5%.
Năm 2015, Đinh Thị Oanh nghiên cứu đề tài “Nhận xét chẩn đoán điều trị
chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình
năm 2013”. Kết quả trong 363 trường hợp CNTC có 92,9% bệnh nhân được
phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi tử cung chiếm 99,7%, bảo tồn vòi tử cung là
0,3%, truyền máu là 3,3% [53].


24

24

-

Năm 2016, Nguyễn Thị Nga nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và xử
trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa”.
Trong đó tỷ lệ CNTC được điều trị bằng phẫu thuật là 86,12%, tỷ lệ PTNS là
89,1%; mổ mở là 10,9%, tỷ lệ bảo tồn VTC là 1,2%, tỷ lệ PTNS chuyển mổ

-

mở 0,7% [54].
Năm 2017, Nguyễn Thị Ngọc nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện 19.8”. Trong
225 bệnh nhân CNTC có 92,9% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, mổ cắt

-

VTC là 78,9%, bảo tồn là 18,7%, có 14,7% phải truyền máu [55].
Năm 2018, Đinh Thu Hương nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị
chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng”. Trong
350 bệnh nhân có 90,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi và có 8,9% bệnh nhân
phẫu thuật nội soi bảo tồn, có 6% bệnh nhân phải truyền máu [56].

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu


25

25

Những bệnh nhân đã được chẩn đoán CNTC và được can thiệp phẫu

thuật tại khoa sản, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ 31/12/2018 trở
về trước cho tới khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC và được chỉ định phẫu thuật.
- Kết quả giải phẫu bệnh lý là có gai rau và tế bào nuôi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
- Chửa tại vết mổ đẻ cũ tử cung, chửa tại ống cổ tử cung.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Dùng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu.
p: là tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật (p = 0,67) [50].
Z = 1,96: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% và α = 0,05.
1-α/2

d: là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, ta lấy d= 0,05.
Vậy khi đó ta có cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 340.
Thực tế chúng tôi lấy từ 01/01/2016 đến 31/12/2018 được 342 bệnh
nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có hồ sơ lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An vào nghiên cứu.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa sản, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An