nhận xét thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở tại khoa phẫu thuật tim mạch – lồng ngực bệnh viện hữu nghị việt đức

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
……****…
ĐOÀN THỊ BÍCH PHƯƠNG
NHËN XÐT THùC TR¹NG Sö DôNG KH¸NG SINH
SAU Mæ TIM Hë T¹I KHOA PHÉU THUËT TIM M¹CH
LåNG NGùC BÖNH VIÖN VIÖT §øC
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2009-2013
Hà Nội – 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
……****…
ĐOÀNTHỊ BÍCH PHƯƠNG
NHËN XÐT THùC TR¹NG Sö DôNG KH¸NG SINH
SAU Mæ TIM Hë T¹I KHOA PHÉU THUËT TIM M¹CH
LåNG NGùC BÖNH VIÖN VIÖT §øC
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2009-2013
Người hướng dẫn: PGS.TS. ĐOÀN QUỐC HƯNG
Hà Nội - 2013
LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng đào tại Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội
- Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội
- Hội đồng chấm thi tốt nghiệp khóa luận cử nhân Y khoa – Trường
Đại học Y Hà Nội
Tôixincam
đoanđềtàinghiêncứu“Nhậnxétthựctrạngsửdụngkhángsinhsaumổtimhởtạikh
oaphẫuthuậttimmạch – lồngngựcbệnhviệnViệtĐức”làđềtài do

bảnthântôithựchiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS.Đoàn Quốc Hưng,
giảng viên Bộ Môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội.
Cácsốliệulàhoàntoàntrungthựcvàchưatừngđượccôngbố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2013
Sinh viên
ĐOÀN THỊ BÍCH PHƯƠNG
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÍ HIỆU VIẾT TẮT
ASA American society of anesthesiologist
(PhânloạitìnhtrạnglâmsàngtheoHộigâymêhồisứcMỹ)
KSDPKhángsinhdựphòng
NKBVNhiễmkhuẩnbệnhviện
NNIS National nosocomial infection system
(Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện)
WHO World Health Organization
(Tổchức y tếthếgiới)
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
A. baumanniiAcinetobacter baumannii
B. cepaciaBulkhoderia cepacia
E. coliEscheriachia coli
E. faecalisEnterococus faecalis
K. pneumoniaKlebsiella pneumonia
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
S. aureusStaphylococus aureus
S. coagulase – negative Staphylococus coagulase - negative
S. epidermitisStaphylococus epidermitis
S. maltophiliaStenotrophomonas maltophilia
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc tìm ra kháng sinh trong thế kỷ XX là một đóng góp vĩ đại cho nền y học
thế giới, đánh dấu một kỷ nguyên mới trong việc điều trị và dự phòng nhiễm

khuẩn bệnh viện (NKBV) nói chung và ngăn ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn
ngoại khoa nói riêng. Tuy nhiên, cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn
đang là một thách thức lớn của toàn thế giới khi mà hiện tượng “kháng kháng
sinh” đang ngày càng trở nên phổ biến và mang tính chất toàn cầu, đặc biệt
nổi trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng các bệnh nhiễm khuẩn và
những chi phí bắt buộc cho việc thay thế kháng sinh mới. Nhiều nghiên cứu
tiến hành trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi
khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng thuốc đang tăng dần theo thời gian[1].
Trong môi trường ngoại khoa, NKBV là một trong những biến chứng
thường gặp, để lại hậu quả vô cùng nặng nề, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử
vong, kéo dài thời gian nằm viện dẫn tới làm tăng chi phí cho điều trị
[1].Theo ước tính của Trung tâm kiểm soát và dự phòng các bệnh nhiễm trùng
(Centers for Disease Control and Prevention), riêng tại Hoa Kỳ, hàng năm có
khoảng 44.000–98.000 người bệnh tử vong trong số hai triệu trường hợp các
bệnh nhiễm trùng[2],tiêu tốn 17-29 tỷ đô la mỗi năm cho việc điều trị.Tại
Việt Nam, nghiên cứu cắt ngang tại các bệnh viện trên toàn quốc cho thấy tỷ
lệ NKBV là 6,8% và 5,7% [3], [4].
Khoa phẫu thuật Tim Mạch - Lồng Ngực bệnh viện Việt Đức là một
trong những trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn nhất cả nước, với số lượng
bệnh nhân cấp cứu và mổ phiên thường xuyên quá tải, nhiều bệnh nhân có
biểu hiện nhiễm khuẩn ngay tại thời điểm nhập viện cũng như trong quá trình
điều trị. Do đó, ngoài yêu cầu về can thiệp ngoại khoa và hồi sức thì việc chỉ
định sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn cũngđược chú trọng [5],
đặc biệt là trong phẫu thuật tim khi mà biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ
thường để lại những hậu quả nặng nề.
Những năm gần đây, việc lạm dụng kháng sinh, sử dụng một cách lan
tràn, rộng rãi, không theo bất cứ một nguyên tắc nào đã làm gia tăng tỷ lệkháng
kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh viện, đặc biệt là các
chủng vi khuẩn Gram âm, thậm chí đã xuất hiện các vi khuẩn đa kháng [5].
Trước tình hình đó, việc điều tra nghiên cứu về sử dụng kháng sinh và

kháng kháng sinh là hết sức cần thiết.Trên thế giới hiện nay đã có nhiều
những nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh, tuy nhiên ở Việt Nam rất
ít các nghiên cứu khảo sát sử dụng kháng sinh, đặc biệt là làm trên đối tượng
bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở. Do đó, việc sử dụng kháng sinh đã thực sự
hợp lý hay chưa vẫn là một câu hỏi chưa có câu trả lời. Vì thế, với mong
muốn góp phần đưa ra cái nhìn khái quát về việc sử dụng kháng sinh sau phẫu
thuật tim, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét thực trạng sử dụng
kháng sinh sau mổ tim hở tại khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở tại khoa Phẫu
thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Hữu NghịViệt Đức.
2. Đề xuất một số biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ PHẪU THUẬT TIM
1.1.1. Hình thức phẫu thuật
▪Phẫu thuật cấp cứu: là phẫu thuật phải giải quyết trong vài giờ, hoặc
nếu tối khẩn thì phải giải quyết ngay [6] như vết thương tim, vết thương mạch
máu…
▪Phẫu thuật có kế hoạch (có chuẩn bị): là loại phẫu thuật mà sau khi
hội chẩn người có trách nhiệm chỉ định mổ sẽ sắp xếp thời gian, lịch mổ, ngày
mổ, bác sĩ mổ, phương thức mổ. Bệnh nhân có thể nhập viện để chuẩn bị
trước mổ hoặc chỉ nhập viện một ngày trước mổ, hoặc thậm chí phẫu thuật
trong ngày nhưng tất cả đều có sự chuẩn bị chu đáo. Mổ có kế hoạch thường
áp dụng đối với các tình trạng bệnh lý không cần phẫu thuật ngay, có thể để
thời gian nhất định mà không ảnh hưởng tới tình trạng bệnh [6].
1.1.2. Phương thức phẫu thuật
▪Phẫu thuật tim kín
Phẫu thuật tim kín là loại phẫu thuật được tiến hành trong quá trình tim
vẫn đập, nên có chỉ định hạn chế trong một số ít các bệnh tim, phần lớn được

tiến hành trên các mạch máu lớn ngoài tim[7]. Đối với bệnh tim bẩm sinh,
phẫu thuật này chỉ giải quyết được một số ít bệnh như hẹp eo động mạch chủ,
ống động mạch,…
▪Phẫu thuật tim hở
Phẫu thuật tim hở là phương pháp chủ yếu để điều trị ngoại khoa cho
hầu hết các loại bệnh tim mạch cần can thiệp điều trị bằng phẫu thuật. Dưới
sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tim và phổi ngừng hoạt động,
quả tim được tách khỏi hệ thống tuần hoàn và được bảo vệ bằng một dung
dịch làm liệt tim; sau đó mở các buồng tim để nhìn thấy rõ và xử lý các tổn
thương (phẫu thuật tạo hình van hay thay van, bắc cầu chủ - vành), sau đó
khâu lại chỗ mở tim, tái lập lại sự kết nối giữa tim với hệ tuần hoàn và quả
tim được kích thích để đập trở lại[7].
1.1.3. Loại phẫu thuật
Bảng 1.1: Phân loại phẫu thuật nguy cơ nhiễm khuẩn theo Altemeier[8]
Loại phẫu thuật Định nghĩa
Loại I:
Sạch
• Mổchương trình, rạch da lần đầu, không dẫn lưu, không
viêm, không chấn thương, không nhiễm trùng. Không vi
phạm kỹ thuật vô khuẩn, không thông với ống tiêu hóa,
hô hấp, tiết niệu sinh dục hay hầu họng.
• Nguy cơ nhiễm khuẩn 1 - 5 %.
Loại II :
Sạch-nhiễm
• Mổ vào đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu - sinh dục,hầu
họng trong điều kiện tốt và không có lây nhiễm bất
thường. Cắt bỏ tối thiểu trong điều kiện vô trùng và có
dẫn lưu.
• Nguy cơ nhiễm khuẩn 5 - 15 %.
Loại III :

Nhiễm
• Vết thương hở dưới 4 giờ. Mổ vào ống tiêu hoá có rò
dịch tiêu hóa; mổ vào hệ tiết niệu, mật có nhiễm. Kỹ
thuật vô trùng không tốt. Rạch da vào vùng viêm cấp
chưa có mủ.
• Nguy cơ nhiễm khuẩn > 15 %.
Loại IV:
Bẩn/Nhiễm
trùng
• Vết thương có mô hoại tử, nhiễm trùng có mủ, bị nhiễm
phân hay có dị vật. Vết thương hở trên 4 giờ. Thủng
tạng rỗng, mổ muộn. Mổ vào vùng viêm có mủ.
• Nguy cơ nhiễm khuẩn > 30 %.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
1.2.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam và trên thế giới.
Nhiễm khuẩn bệnh viện là một biến chứng thường gặp, vấn đề nan giải
không chỉ ở những nước đang phát triển mà ở các nước tiên tiến, không
những làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, mà còn làm
tăng chi phí điều trị, thậm chí có thể đe dọa tới tính mạng bệnh nhân.
Nghiên cứutình hình NKBV của Trương Anh Thưtại 36 bệnh viện phía
Bắc Việt Nam giai đoạn 2006-2007cho thấy có 590 trong tổng số7571 bệnh
nhân mắc NKBV, chiếm tỉ lệ 7,8%, trong đó viêm phổi bệnh viện 41,9%,
nhiễm khuẩn vết mổ 27,5%[9]. Theo nghiên cứu của Sở y tế thành phố Hồ
Chí Minh điều tra cắt ngang tại 23 bệnh viện (2007) cho thấy tỷ lệ NKBV là
5,56%[10]. Một nghiên cứu khác được tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy trên
đối tượng bệnh nhân phẫu thuật thần kinh (2011) cho thấy tỷ lệ NKBV là
15,5%[11].Trong 2 năm 2009-2010, tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện Việt
Tiệp Hải Phòng có 367 ca NKBV, chiếm 15,8% trong đó, viêm phổi do thở
máy chiếm 83,93% [12]. Ở bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu cắt ngang được
tiến hành năm 2006 cho kết quả tỷ lệ NKBV tương đối thấp 5,9%, trong đó

75% là nhiễm khuẩn hô hấp[1].
Theo WHO,Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết
mổ cao nhất trong khu vực. Tỷ lệ này ở một số bệnh viện tỉnh phía Bắc giai đoạn
tháng 7 đến tháng 12 năm 2008 là 10,5 % [13] và giai đoạn tháng 11 năm 2009
đến tháng 2 năm 2010 là 7,5% [14]. Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu cắt
ngang của Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự được tiến hành từ tháng 2 đến tháng 4
năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,5% [15] .
Trong phẫu thuật tim nói riêng, nghiên cứu của Michalopoulos A. và
cộng sự tại Hy Lạp trong vòng 16 tháng, trên đối tượng bệnh nhân trưởng
thành mổ tim hở cho thấy, tỷ lệ NKBV chung là 5%; trong đó nhiễm khuẩn
hô hấp chiếm 45,7%, nhiễm khuẩn liên quan tới catheter là 25,2 %, nhiễm
khuẩn vết mổ là 17,7%, viêm màng trong tim là 7,5%[16]. Theo nghiên cứu
của Lola I.và cộng sự (2011) về tình hình NKBV ở một đơn vị Hồi sức tim
mạch tại Hy Lạp thì tỷ lệ này là 13,95%,trong đónhiễm khuẩn huyết 5,23%,
nhiễm khuẩn nông xương ức 4,65%, nhiễm khuẩn liên qua tới catheter2,9% và
2,32% là nhiễm khuẩn hô hấp[17].Một nghiên cứu tiến hành tại Ýtrong giai
đoạn từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 12 năm 2006cho kết quả tỷ lệ NKBV là
9%, trong đó nhiễm khuẩn hô hấp 51,8%, nhiễm khuẩn huyết là 20,5%, nhiễm
khuẩn vết mổ là 27,7% (trong đó 13,3% là nhiễm khuẩn sâu)[18].
Theo các kết quả nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy nhiễm
khuẩnsâu xương ức chiếm tỷ lệ từ 0,25% đến 4%. Tỷ lệ này là 0,4% trong
năm 2002 theo báo cáo của Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
nông xương ức xấp xỉ 2% đến 6% [19] với tỷ lệ tử vong không quá 5%[20].
Một trong những biến chứng nhiễm khuẩn nguy hiểm nhất sau mổ tim là viêm
trung thất. Một số báo cáo nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này là 0,5% đến 5% với
tỷ lệ tử vong cao tới 40%, làm tăng trung bình thêm 30 ngày nằm viện, thêm
ít nhất một thủ thuật can thiệp và có nguy cơ mắc NKBV khác như viêm phổi
do thở máy, nhiễm khuẩn huyết liên quan tới catheter [20]
1.2.2. Một số dạng vi khuẩn hay gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện
Theo một số nghiên cứu về căn nguyên gây NKBV sau mổ tim tại Ýcho thấy

tác nhân phân lập gây NKBV thường gặp nhất là vi khuẩn Gram dương
(60,4%), vi khuẩn Gram âm (39,1%)[18]. Một nghiên cứu khác được tiến
hành tại Hy Lạp cũng cho kết quả 67,9% là cầu khuẩn Gram dương (trong đó
S. epidermidis 32,1%, S. aureus 28,4%) và 30,7% vi khuẩn Gram âm (trong
đó Enterobacter spp. 10,1%, E. coli 6,4%, P. aeruginosa 4,6% , K.
pneumonia 4,6%[16]. Theo dữ liệu từhệ thống quốcgia giám sát NKBV Hoa
Kỳ (NNIS – National Nosocomial Infection System), các vi khuẩn thường
phân lập được trong nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm S. aureus, S. coagulase –
negative, Enterococcus spp.và E. coli[8].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu đánh giá dịch tễ học về NKBVcho thấy
kết quả ngược lại hoàn toàn, tỷ lệ vi khuẩn Gram âm thường cao hơn so với vi
khuẩnGram dương. Theo báo cáo của Trương Anh Thư năm 2008, vi khuẩn
gây NKBV thường gặp làP.aeruginosa (31,5%), A. baumanii (23,3%)[9]. Một
nghiên cứu khác ở bệnh viện Chợ Rẫy cũng chỉ ra rằng căn nguyên gây
NKBV thường gặp nhất là các trực khuẩn Gram âm: K. pneumoniae (25%),P.
aeruginosa (24%),A. baumanii(18%) và E. coli(19%)[1]. Báo cáo thống kê
của 15 bệnh viện tại Việt Nam năm 2009, trong số các tác nhân phân lập được
thì vi khuẩn Gram âm chiếm đa số với 78,5% và vi khuẩn Gram dương chiếm
21,5%[21]. Tại bệnh viện Saint-Paul, nghiên cứu của Đoàn Thị Hà và cộng sự
(2011)cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm là 80,13%[22].Nghiên cứu của
Nguyễn Thắng Toản và cộng sự tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng cũng cho
kết quả tương tự, 87,2% là vi khuẩn Gram âm và 12,8% là vi khuẩn Gram
dương, trong số đó Acinetobacterspp.chiếm 30,25%, Klebsiella
spp.23,44%,P.aeruginosa (20,44%)[12]. Ở bệnh viện Bạch Mai và một số
bệnh viện tỉnh phía Bắc, 64,9% tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là vi khuẩn
Gram âm[23].Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy tác nhân nhiễm
khuẩn vết mổ được phân lập nhiều nhất làE. coli với tỷ lệ phân lập là 26,34 –
45,5%[13], [14], [23],[24].Các tác nhân khác chiếm tỷ lệ thấp hơn gồm S.
aureus, P. aeruginosa…[23], [24].
Điều khó khăn đặt ra cho các nhà ngoại khoa nói chung và phẫu thuật viên nói

riêng: vi khuẩn trong ngoại khoa và bệnh viện khác hẳn với vi khuẩn trong
nội khoa và các nơi khác là phải đối chọi với giống chủng vi khuẩn mạnh,
độc, “nhờn” với nhiều loại kháng sinh và dễ đột biến nếu dùng kháng sinh
không đúng cách.
1.2.3. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
Bảng 1.2: Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa [8]
YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN
Bệnh nhân
• Tuổi cao, giới (nữ)
• Suy dinh dưỡng, béo phì, đái tháo đường
• Điểm số nguy cơ ASA
(America Society Anesthesiologist)
• Suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid
• Hút thuốc lá
• Thời gian nằm viện
Phẫu thuật
• Loại phẫu thuật, vị trí và hình thức phẫu thuật
• Kháng sinh dự phòng
• Thời gian phẫu thuật
• Chuẩn bị trước mổ: bệnh nhân và phẫu thuật viên
• Môi trường, dụng cụ và thiết bị trong phòng mổ
Vết thương
• Kỹ thuật mổ
• Loại vết thương; tụ máu, tụ dịch
• Dị vật vết mổ
• Dẫn lưu ngoại khoa
1.3. KHÁNG SINH
1.3.1. Sơ lược về lịch sử của kháng sinh.
Cuối mùa thu năm 1928, Alexander Fleming, một nhà khoa học người
Scotland đã phát hiện nấm penicillium notatum tiết ra một chất có tác dụng

diệt khuẩn gọi là Penicillin.
Năm 1938, Fleming đã hợp tác với Ernst Boris Chain và Howard
Walter Florey, 2 nhà khoa học đến từ đại học Offord và đã thử nghiệm thành
công penicillin trên chuột vào năm 1940.Năm 1945, Fleming cùng với Ernst
Boris Chain và Howard Walter Florey đã đạt giải Nobel Y học[25].
Việc nghiên cứu thành công penicillin đánh dấu mốc quan trọng vào
nền y học trong việc điều trị bệnh nhiễm khuẩn, đồng thời đóng vai trò tiên
phong cho hàng loạt các công trình nghiên cứu các loại kháng sinh khác. Nhờ
kháng sinh thập kỷ 40, tuổi thọ trung bình của người phương Tây tăng từ 54
lên 75 tuổi[25].Lịch sử y học ghi nhận giai đoạn 1940-1950 là kỷ nguyên
kháng sinh với nhiều loại kháng sinh mới ra đời, khởi đầu với việc chữa lành
nhiễm khuẩn cho các binh lính trong thế chiến thứ II. Các thế hệ kháng sinh
mới khác cũng lần lượt ra đời, đẩy lùi và chữa lành hàng loạt các bệnh do
nhiễm khuẩn.
1.3.2. Định nghĩa và cơ chế tác dụng của kháng sinh với vi khuẩn
1.3.2.1. Khái niệm:
Từ “kháng sinh” (Antibiotic: Xuất phát từ chữ Antibiosis, trong tiếng
Hi Lạp, “anti-” có nghĩa là “chống lại” còn “-biosis” có nghĩa là “sự sống’.
“Antibiosis” nghĩa là “chống lại sự sống”)[26]. Lúc đầu, kháng sinhđược định
nghĩa là “những chất do vi sinh vật tiết ra (vi khuẩn hoặc vi nấm) có khả năng
kìm hãm sự phát triển của những vi sinh vật khác” [27].Về sau, với sự phát
triển của khoa học, người ta đã:
 Có thể tổng hợp, bán tổng hợp các kháng sinh tự nhiên (Cloramphenicol)
 Tổng hợp nhân tạo các chất có trong kháng sinh: Sulfamid, Quinolone.
 Chiết xuất từ vi sinh vật những chất diệt được tế bào ung thư (Actinomycin)
Do đó, định nghĩa ban đầu đã không còn phù hợp nữa. Vì vậy, định
nghĩa kháng sinh đã được thay đổi: “Kháng sinh là những chất do vi sinh vật
tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổ hợp, tổ hợp với nồng độ rất thấp, có
khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn” [27].
1.3.2.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh

Kháng sinh có tác dụng chống vi khuẩn và diệt khuẩn, ngăn cản sự tổng
hợp và hình thành vi khuẩn. Kháng sinh tác động đến tế bào vi khuẩn ở các vị
trí khác nhau làm cho chúng không phát triển được và bị tiêu diệt. Các loại
kháng sinh khác nhau có cơ chế tác động đến vi khuẩn khác nhau như:
 Kháng sinh tác động đến sự tổng hợp của thành vi khuẩn.
 Kháng sinh tác động lên màng bào tương
 Kháng sinh ức chế tổng hợp protein.
 Kháng sinh ức chế tổng hợp axit nucleic[28].
Sơ đồ 1.1: Cơ chế tác động của các họ kháng sinh chính[27]
1.3.2.3. Tác dụng trên vi khuẩn
Dựa vào tác dụng trên vi khuẩn, kháng sinh được chia làm 2 nhóm:
 Kháng sinh kìm khuẩn: ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
 Kháng sinh diệt khuẩn: hủy hoại vĩnh viễn được vi khuẩn.
Tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thườngphụ thuộc vào nồng độ:
Tỷ lệ =Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (Minimum Bactericidal Concentration)
Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (Minimum InhibitoryConcentration)
Khi tỷ lệ lớn hơn4, kháng sinhcó tác dụng kìm khuẩn.Tỷ lệ gần bằng 1, kháng
sinhcó tác dụng diệt khuẩn[27].
1.3.3. Sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa.
Cùng với sự tiến bộ và phát triển của gây mê hồi sức, kháng sinh đã góp phần
to lớn trong sự phát triển của ngoại khoa. Đây chính là loại thuốc đầu tay của
các phẫu thuật viên. Sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa không những nhằm
mục đích để hạn chế nhiễm khuẩn trước và trong khi bệnh nhân được điều trị
mà còn được dùng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.Khi sử dụng
kháng sinh dự phòng và điều trị phải kết hợp với các kĩ thuật cơ bản của ngoại
khoa và các biện pháp khác nhằm giảm các biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ.
1.3.3.1. Kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa
a Định nghĩa:
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật
nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật. Khi đó KSDP

khác với điều trị sớm là trong đó đã có nhiễm khuẩn tuy không nhất thiết phải
rõ ràng trước khi mổ[29].
b Mục đích:
Liệu pháp KSDP có mục đích là góp phần làm giảm rõ rệt tần suất và
mức độ nặng của nguy cơ nhiễm khuẩn, có liên quan tới một can thiệp ngoại
khoa nhất định, qua đó làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ, giảm số ngày
nằm viện và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Đồng thời tránh được tác
dụng phụ của thuốc, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn[26]
c Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh dự phòng
 Thời điểm đưa thuốc
Để đạt hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn, nồng độ kháng sinh ở tổ chức mô
phải vừa đủ ngay khi bắt đầu phẫu thuật và kéo dài trong suốt cuộc mổ. Do đó,
để bảo đảm kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch da thì “nhất thiết phải đưa
kháng sinh trước lúc rạch da nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời điểm
mổ” [28], [30]. Nghiên cứu của Classen và cộng sự trên 2847 bệnh nhân mổ
sạch và sạch-nhiễm dùng KSDP cho thấy tiêm KSDP trong khoảng thời gian từ
0 - 2 giờ trước mổ thì tỉ lệ nhiễm trùng là 0,6%, thấp hơn so với các thời điểm
khác[28]. “Trong trường hợp kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch thì thực
hiện ngay lúc bắt đầu khởi mê là thời điểm lựa chọn tốt nhất”[30].
 Đường dùng
Có thể đưa thuốc theo nhiều đường khác nhau nhưng đường tĩnh mạch
là đường tốt nhất để có lượng kháng sinh ổn định và phù hợp trong quá trình
mổ[28], [30].Tuy nhiên, gần đây cũng có nhiều phác đồ sử dụng KSDP
đường tiêm kết hợp với đường uống [30].
 Thời gian đợt dùng kháng sinh dự phòng
Cho đến nay, y văn vẫn chưa thống nhất về thời gian sử dụng KSDP.
Đa số tác giả thống nhất thời gian sử dụng KSDP phải ngắn, nếu có thể giới
hạn ở giai đoạn trong khi mổ nhưng không bao giờ quá 24 giờ[30]. Riêng đối
với phẫu thuật tim, thời gian sử dụng KSDP kéo dài 24 đến 48 giờ sau
mổ[19],[31], [32], [33].Ngay cả khi còn catheter, dẫn lưu cũng không được

kéo dài KSDP, không được dùng lại khi rút.Dùng KSDP quá 48 giờ thường
không có lợi, lãng phí, chỉ làm tăng độc tính, khó điều trị, tăng khả năng thúc
đẩy phát sinh tính kháng thuốc của vi khuẩn và nhiễm khuẩn sau mổ[30].
 Chọn kháng sinh:
• KSDP được lựa chọn phải có tác dụng tốt lên các vi khuẩn thường gặp tại cơ
sở gây nhiễm trùng vùng mổ nhiều nhất[28], [30]. Chủ yếu phải tác dụng trên
tất cả các vi khuẩn tiềm tàng có mặt rồi mới đến một số có nguy cơ nhiễm
trùng. KSDP phải có phổ tác dụng rộng [30].
• Kháng sinh có nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration)
thấp và có phổ hoạt động đủ diệt vi trùng[28]. Người ta thích chọn kháng sinh
không sử dụng trong điều trị ở cùng khoa.
• Kháng sinh đưa vào cơ thể dễ dàng, thường là kháng sinh tiêm tĩnh mạch và
không gây dị ứng đối với bệnh nhân[28].
• Độc tính của thuốc càng thấp càng tốt, cần loại trừ ngay từ trước các thuốc có
nguy cơ gây độc không dự đoán được và mức độ gây độc nặng không phụ
thuộc vào liều lượng. Thuốc kháng sinh cũng không được là loại tương tác
với thuốc gây mê, nhất là curare (thuốc giãn cơ). Ví dụ: Polymycin,
Aminosid[26]
• Cuối cùng, liệu pháp KSDP phải đạt về lợi ích kinh tế, tức là giá cả vừa phải
phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh thực tế về vi khuẩn cũng như vấn đề
kháng thuốc[28].
• Sự phối hợp kháng sinh không được khuyến khích sử dụng trong KSDP.
 Liều lượng
Trong đa số trường hợp, chỉ cần 1 liều dùng duy nhất là đủ, trừ những
thời gian mổ kéo dài 2 - 4 giờ hay KSDP có thời gian bán thải ngắn thì cần
dùng thêm liều thứ hai mà nguyên tắccho thuốc là dùng lại thuốc sau mỗi hai
lần thời gian bán thải (với liều bằng nửa liều đầu). Thông thường KSDP hiện
nay được tiêm 1,5g - 2g[28].
d Chỉ định
Chỉ định KSDP được đặt ra dựa trên cơ sở các nguy cơ nhiễm khuẩn

trong mổ đã được xác định và phân loại theo Altemeier, đây cũng được coi là
cơ sở để đánh giá việc sử dụng KSDP.
 Phẫu thuật loại I: Phẫu thuật sạch không ưu tiên sử dụng KSDP. Tuy nhiên,
việc sử dụng KSDP sẽ là cần thiết nếu tính tới những nhiễm khuẩn hậu phẫu
nặng có thể ảnh hưởng tới tiên lượng sống hay chức năng của bệnh nhân (như
phẫu thuật tim, chỉnh hình lắp bộ phận giả…) hoặc thậm chí trong một số
phẫu thuật sạch khác tuy nhiễm khuẩn sau mổ ít nguy hiểm nhưng nếu tỷ lệ
mắc cao cũng phải sử dụng KSDP[26].
 Phẫu thuật loại II: Phẫu thuật sạch - nhiễm làloại phẫu thuật có chỉ định sử
dụng KSDP[26]
 Phẫu thuật loại III và IV (Phẫu thuật nhiễm và bẩn): Trong trường hợp này
nhiễm khuẩn đã xảy ra nên phải dùng kháng sinh điều trị dài ngày. Biện pháp
KSDP lúc này không có tác dụng ngăn ngừa được nhiễm khuẩn, chỉ nhằm
mục đích tránh lây lan và tình trạng diễn biến nặng thêm[26].
e Một số lựa chọn kháng sinh dự phòng thường gặp
Cephalosporin thường được dùng làm KSDP vì phổ tác dụng rộng,
dược động học tốt, tỷ lệ mắc tác dụng không mong muốn ít, giá thành thấp.Ở
nước ngoài, Cephalosporin thế hệ 1 như cefazolin thường là lựa chọn ưu tiên
làm KSDP, đặc biệt trong phẫu thuật sạch. Mặc dù, Cephalosporin thế hệ 3
cũng có nhiều lợi thế để sử dụng làm KSDP do tác dụng tốt trên vi khuẩn
Gram âm và thời gian bán thải dài nhưng lại tác dụng trên vi khuẩn Gram
dương kém, giá thành lại đắt nên ít được sử dụng làm KSDP[34]. Thêm vào
đó, theo kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học NKBV ở Việt Nam lại
cho thấy tỷ lệ NKBV có căn nguyên là vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao hơn
Gram dương. Do đó, việc sử dụng Cephalosporin thế hệ 1 không mang lại
hiệu quả như mong muốn.
Trong phẫu thuật tim, KSDP thường được áp dụng nhằm mục đích làm
giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và viêm trung thất do tụ cầu
vàng và tụ cầu đông máu Gram âm.Cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin) và
Cephalosporin thế hệ 2 (cefamandol, cefuroxime) là những kháng sinh thường

được sử dụng[19], [32], [33].
1.3.3.2. Kháng sinh điều trị
a Định nghĩa:
Kháng sinhđiều trị là khi người ta sử dụng kháng sinh nhằm mục đích
điều trịnhiễm khuẩn đã hình thành trên cơ thể người bệnh. Trên lâm sàng, khi
có biểu hiện nhiễm khuẩn, mặc dù chưa cấy được vi khuẩn và làm kháng sinh
đồ, dựa theo kinh nghiệm ta có thể chẩn đoán nhanh và sử dụng kháng sinh
điều trị.Thuốc kháng sinh được lựa chọn là thuốc có phổ tác dụng rộng, nên
chọn nhóm diệt khuẩn, nhóm có khả năng thâm nhập vào vùng nhiễm khuẩn
và không độc hại cho bệnh nhân.
b Nguyên tắc sử dụng[27]
Về nguyên tắc sử dụng kháng sinh, trung tâm Kiểm Soát và Dự phòng
các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ đưa ra khẩu hiệu: "Nguyên tắc thứ nhất: cố
gắng không sử dụng kháng sinh, nguyên tắc thứ hai: cố gắng sử dụng
kháng sinh sao cho hợp lý".
• Chỉ sử dụng kháng sinh khi có chắc chắn có vi khuẩn, không dùng cho nhiễm
virus (có loại riêng) và dùng càng sớm càng tốt:Các kháng sinh thường chỉ có
tác dụng đối với vi khuẩn. Chính vì thế phải xem cơ thể có vi khuẩn không
mới dùng kháng sinh (dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng).
• Chỉ định theo phổ tác dụng:Nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng kháng sinh
phổ hẹp. Ưu tiên các kháng sinh diệt khuẩn nhạy cảm với căn nguyên gây
bệnh thường gặp như tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh…
• Dùng đủ liều để đạt được nồng độ đủ và ổn định, không dùng liều tăng dần.
• Dùng đủ thời gian: Trên cơ thể nhiễm khuẩn, vi khuẩn ở nhiều giai đoạn khác
nhau với kháng sinh.Nếu sau 2 ngày điều trị kháng sinh, sốt không giảm, cần
thay hoặc phối hợp kháng sinh.Khi điều trị đã hết sốt, vẫn cần cho thêm
kháng sinh 2 - 3 ngày nữa. Với nhiễm khuẩn cấp tính, thời gian sử dụng
kháng sinh thường là 5-7 ngày. Nhiễm khuẩn đặc biệt, dùng lâu hơn như viêm
nội tâm mạc Osler, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận): 2-4 tuần….
• Chọn thuốc theo dược động học (hấp thu, phân phối, chuyển hóa, thải trừ),

phụ thuộc vào nơi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân (liên quan tới tiền sử
bệnh suy gan, suy thận…).
• Cần phối hợp với các biện pháp điều trị khác: khi nhiễm khuẩn có mủ, hoại
tử thì kê kháng sinh phải kèm theo dẫn lưu hay tháo mủ.
c Phối hợp kháng sinh
 Mục đích[26]
Nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm kháng
thuốc.Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý, cần phải hiểu rõ đặc tính của kháng
sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng
và tương kỵ.
 Chỉ định phối hợp kháng sinh[27]
• Khi bị nhiễm hai hoặc nhiều vi khuẩn một lúc.
• Nhiễm khuẩn nặng mà chưa rõ nguyên nhân
• Sử dụng tác dụng hiệp đồng làm tăng hoạt tính kháng sinh trong một số
nhiễm khuẩn đặc biệt như viêm nội tâm mạc,lao…
• Phòng ngừa xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh.
Chỉ phối hợp kháng sinh cho một số ít các trường hợp NKBV như một
số trực khuẩn Gram âm (trực khuẩn mủ xanh, Enterobacter…)
 Nguyên tắc phối hợp kháng sinh [26]
• Các kháng sinh phối hợp nên cùng tác dụng diệt khuẩn hoặc tác dụng kìm
khuẩn. Sự kết hợp 2kháng sinh tác dụng diệt khuẩn với nhau sẽ có tác dụng
cộng hoặc tăng mức, kết hợp 2kháng sinh tác dụng kìm khuẩn với nhau sẽ có
tác dụng cộng. Khi kết hợp kháng sinh nhóm diệt khuẩn với nhóm kìm khuẩn
sẽ có tác dụng đối kháng.
• Kết hợp các kháng sinh không cùng một cơ chế tác dụng hoặc không gây độc
trên cùng một cơ quan.
• Các kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng.
1.3.3.3. Đường dùng kháng sinh
a. Đường tĩnh mạch
Thường được chỉ định trong nhiễm khuẩn nặng.Tùy từng trường hợp

mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hay truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm. Trong ngoại
khoa, đường tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất[26], [30], [35].
b. Đường tiêm bắp
Dễ thực hiện và cần với một số loại kháng sinh không hấp thu qua
đường tiêu hóa. Tuy nhiên, khi sử dụng, phải dùng liều cao và dài ngày do sự
hấp thu tương đối chậm và nồng độ thuốc trong mô đạt được muộn hơn [26],
[30], [35].
c. Đường uống
Là đường đơn giản nhất, thuận lợi, dễ thực hiện, tuy nhiên hiệu quả còn
phụ thuộc vào mức độ hấp thu qua đường ruột.KSDP dạng này thường được
dùng trong phẫu thuật đại - trực tràng có chuẩn bị.
d. Đường tại chỗ
Có thể cung cấp một nồng độ kháng sinh cao tại nơi tiếp xúc. Hiệu quả
của đường dùng thay đổi tùy theo loại phẫu thuật. Trong phẫu thuật mạch
máu ngoại vi và phẫu thuật lồng ngực, cho thuốc tại chỗ dưới dạng bột hoặc
dung dịch lại hình như được chỉ định nhiều nhất [26]
1.3.4. Các nhóm kháng sinh thường được sử dụng tại khoa phẫu thuật
Tim Mạch - Lồng Ngực.
1.3.4.1. Penicillin kết hợp chất ức chế β-lactamase
Đến nay, Penicillin đã bị vi khuẩn đề kháng với tỷ lệ cao, do đó, nhiều
nhà sản xuất kháng sinh đã chế tạo ra những Penicillin kết hợp với một dược
chất khác. Trong phẫu thuật tim, thường gặp chế phẩm của Penicillin kết hợp
với chất ức chế β-lactamase.
• Phổ tác dụng: Các chất ức chế β-lactam là những chất có tác dụng kháng sinh
yếu, nhưng gắn không hồi phục với β-lactamase và có ái lực với β-lactam, cho
nên khi phối hợp với kháng sinh nhóm β-lactam sẽ làm vững bền và tăng
cường hoạt tính kháng khuẩn của nhóm này [27]
• Chế phẩm: Hiện có chế phẩm phối hợp giữa chất ức chế β-lactamase và kháng sinh
phối hợp (Penicillin phổ rộng và Penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh) như
amoxicillin/acid clavulanic (Curam), piperacillin/tazobactam (Piperazam).

1.3.4.2. Cephalosporin
Cephalosporin là thế hệ kế tiếp của Penicillin, là nhóm kháng sinh
thuộc β-lactam có phổ kháng khuẩn rộng.Dựa vào phổ kháng khuẩn, người ta
chia Cephalosporin thành 4 “thế hệ”, Cephalosporin thế hệ trước tác dụng
mạnh hơn trên vi khuẩn Gram dương nhưng tác dụng lại yếu hơn các thế hệ
sau trên vi khuẩn Gram âm.
a. Cephalosporin thế hệ 1
• Phổ kháng khuẩn: Tác dụng tốt trên cầu khuẩn Gram dương và Gram âm, trực
khuẩn Gram dương, kháng được penicillinase của tụ cầu và có tác dụng trên
một số trực khuẩn Gram âm như E. coli, Shamonella…[27].
• Chỉ định: Sốc nhiễm khuẩn; nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu; nhiễm khuẩn
kháng penicillin [27].
b. Cephalosporin thế hệ 2
• Phổ tác dụng: Hoạt tính kháng khuẩn trên Gram âm đã tăng nhưng còn kém
thế hệ 3, kháng được cephalosporinase và sự dung nạp thuốc cũng tốt hơn
[27]
• Chế phẩm: Cefamandol (Tarcefandol); Cefuroxim (Cefuroxime).
c. Cephalosporin thế hệ 3
• Phổ kháng khuẩn: Các Cephalosporin phổ rộng tác dụng trên cầu khuẩn gram
dương kém thế hệ 1 nhưng tác dụng chống vi khuẩn Gram âm mạnh hơn các
Cephalosporin thế hệ 1 và 2, nhất là trực khuẩn đường ruột, kể cả chủng tiết
β-lactamase thì mạnh hơn nhiều [27]
• Cefotaxime là kháng sinh đầu tiên thuộc nhóm này, tuy nhiên tác dụng kém
trênPseudomonas. Trong khi đó, ceftazidim và cefoperazol có hoạt tính kháng
khuẩn tương tự nhau, có tác dụng chống Pseudomonas[27]
• Chế phẩm: Ceftazidim (Fortum, Deltazim), Cefoperazol/sulbactam
(Cefactam, Sulperazole),…
d. Cephalosporin thế hệ 4
• Phổ kháng khuẩn: rộng so với Cephalosporin thế hệ 3 và có độ bền vững cao
đối với β-lactamase, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực khuẩn Gram âm hiếu

khí đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 [27].
• Chế phẩm: Cefepim (Cefepima).
1.3.4.3. Carbapenem
• Phổ kháng khuẩn: Carbapenem là nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn rất
rộng, bao gồm kháng sinh ái khí và kỵ khí, cầu khuẩn và trực khuẩn nhưng
tác dụng hạn chế với Enterococci.[27]
• Chỉ định: Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm
khuẩn da - mô mềm, NKBV[27]
• Chế phẩm: Meropenem (Meronem), Ertapenem (Ivanz), …
1.3.4.4. Aminosid
• Phổ tác dụng: Aminosid có phổ kháng khuẩn rộng, chủ yếu tác dụng trên vi
khuẩn hiếu khí Gram âm và một số vi khuẩn Gram dương như tụ cầu, phế
cầu, liên cầu [27]