Nghiên cứu về phẫu thuật cắt tử cung do một số bệnh phụ khoa lành tính tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2008

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội





nguyễn thị thu hờng









Nghiên cứu về phẫu thuật cắt tử cung do
Một số bệnh phụ khoa lành tính tại Bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương năm 2008






Đề cơng luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2009


Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội





nguyễn thị thu hờng







Nghiên cứu về phẫu thuật cắt tử cung do

Một số bệnh phụ khoa lành tính tại Bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương năm 2008



đề cơng luận văn thạc sỹ y học


Chuyên ngành:
Sản phụ khoa

Mã số:



Ngời hớng dẫn khoa học:
Pgs.TS. Nguyễn Đức Hinh






Hà Nội - 2009


1
Đặt vấn đề

Cắt tử cung do bệnh phụ khoa lành tính là phẫu thuật lớn phổ biến nhất
trong phụ khoa và đứng hàng thứ 2 trong số những phẫu thuật phổ biến nhất ở
Hoa Kỳ [46] [80] [88]. Phẫu thuật cắt tử cung có hai loại chính là cắt tử cung
bán phần và cắt tử cung toàn phần. Cắt tử cung có thể gây ảnh hởng đến sức
khoẻ, khả năng sinh đẻ, tâm lý và một số rối loạn khác của ngời phụ nữ nên
chỉ định hết sức chặt chẽ và thận trọng. Tuy nhiên số lợng ngời bệnh đợc
chỉ định cắt tử cung ngày càng tăng vì các bệnh lý phụ khoa nh: các khối u
cơ tử cung, sa các cơ quan vùng tiểu khung, đau hoặc nhiễm khuẩn vùng tiểu
khung, chảy máu tử cung bất thờng, các ung th và tổn thơng tiền ung th.
Tỷ lệ cắt tử cung hàng năm tại Hoa Kỳ là 5,38/1000 phụ nữ/năm, với 602457
trờng hợp cắt tử cung trong năm 2003 thì trên 90% là điều trị các bệnh lành
tính, tỷ lệ cắt tử cung đờng bụng và cắt tử cung đờng âm đạo tơng đơng
nhau, cắt tử cung nội soi chiếm 12% [88].
Mặc dù đợc mô tả từ cổ xa, phẫu thuật cắt tử cung đợc Langen Back
thực hiện đầu tiên qua đờng âm đạo từ năm 1813 thờng đợc điều trị ung
th và sa sinh dục, cắt tử cung qua đờng bụng đợc Walter Burham tiến hành
năm 1853 [7], năm 1989 Reich lần đầu tiên thực hiện cắt tử cung qua nội soi
[64], hiện nay đây vẫn là 3 phơng pháp phẫu thuật cắt tử cung chủ yếu. Cùng
với sự gia tăng tần suất cắt tử cung, trong những năm qua phẫu thuật cắt tử
cung đ đợc nghiên cứu và cải tiến rất nhiều, điều này giúp cho phẫu thuật
viên lựa chọn phơng pháp phẫu thuật phù hợp nhất kể cả khía cạnh thẩm mỹ,
kinh tế, khoa học và đảm bảo an toàn, tiện lợi nhất cho từng ngời bệnh cụ thể
[49]. Tuy nhiên chỉ định áp dụng các loại phẫu thuật cắt tử cung tùy thuộc vào
tình trạng bệnh lý, điều kiện trang thiết bị và năng lực phẫu thuật viên [7]. Tại
Việt Nam ngoài kỹ thuật cắt tử cung đờng bụng cổ điển, kỹ thuật cắt tử cung
đờng âm đạo đ đợc áp dụng vào cuối những năm 90 của thế kỷ trớc tại
một số bệnh viện lớn nh: Bệnh viện Hùng Vơng, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh
viện Trung ơng Huế, Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng. Từ năm 1993 Bệnh

2

viện Từ Dũ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cắt tử cung, Bệnh viện Phụ
Sản Trung ơng áp dụng cắt tử cung nội soi từ tháng 12/2004. Cho đến nay
các kỹ thuật này đ đợc thực hiện thờng quy và ngày càng hoàn thiện,
không những thế mà còn đợc triển khai tới các cơ sở y tế ở tuyến dới.
Những vấn đề chính đợc quan tâm hiện nay trong cắt tử cung do các
bệnh phụ khoa lành tính là: chỉ định cắt tử cung, cắt tử cung bán phần hay
toàn phần, cắt hay bảo tồn phần phụ, lựa chọn phơng pháp phẫu thuật phù
hợp, những khó khăn, tai biến khi tiến hành phẫu thuật cắt tử cung và cách
khắc phục.
Đ có nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về từng loại kỹ thuật
riêng rẽ hoặc so sánh 2 trong 3 kỹ thuật nêu trên nhng cha có nghiên cứu
nào tổng kết cả 3 kỹ thuật này ở cùng một địa điểm, trong cùng một khoảng
thời gian. Một nghiên cứu nh vậy là cần thiết để thấy đợc một bức tranh
hoàn chỉnh về phẫu thuật cắt tử cung, nhìn nhận lại vấn đề chỉ định, lựa chọn
phơng pháp phẫu thuật, những khó khăn, tai biến khi tiến hành từng loại kỹ
thuật đặc biệt là 2 phơng pháp ít xâm lấn là cắt tử cung qua nội soi và cắt tử
cung đờng âm đạo.
Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:
Nghiên cứu về phẫu thuật cắt tử cung do một số bệnh phụ khoa lành tính
tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng năm 2008 với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét về chỉ định cắt tử cung và lựa chọn phơng pháp phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả và tai biến của từng phơng pháp cắt tử cung
tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng năm 2008.

3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu của tử cung và phần phụ bình thờng

Hình 1.1. Tử cung và các phần phụ
Ngun: Atlat gii phu ngi. NXB Y hc 2004, tr. 403.


4
1.1.1. Tử cung
1.1.1.1. Kích thớc, vị trí tử cung trong tiểu khung
Tử cung nằm trong tiểu khung, dới phúc mạc, trên hoành chậu hông,
sau bàng quang và trớc trực tràng.
Kích thớc trung bình: cao 6 - 7cm; rộng 4 - 4,5cm; dầy 2cm.
Tử cung nặng trung bình 40 - 50g ở ngời cha đẻ và khoảng 50 - 70g ở
ngời đẻ rồi.
T thế bình thờng của TC là gấp trớc và ngả trớc. Ngoài ra, TC còn
có một số t thế khác nh ngả sau, lệch trái, lệch phải hoặc trung gian.
1.1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan
Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở phía trên, hẹp và tròn ở phía dới.
Tử cung gồm 3 phần là: thân, eo và cổ tử cung
Thân tử cung: dài 4cm, rộng 4,5cm, có hình thang, rộng ở phía trên gọi là
đáy TC, hai bên đáy TC là hai sừng TC nơi cắm vào vòi TC. Ngoài ra, còn có
dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng bám vào. Mô tả bề ngoài
thân TC gồm 2 mặt, đáy và hai bờ bên.
Mặt trớc dới: mặt này lồi, nhìn xuống dới và ra trớc. Phúc mạc phủ
mặt trớc lan xuống tận eo TC, sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quang để tạo
nên túi cùng bàng quang-tử cung, qua túi này TC liên quan đến mặt trên bàng
quang. Phúc mạc phủ đoạn thân TC thì dính chặt vào lớp cơ, phúc mạc ở đoạn
eo TC thì bám vào lớp cơ qua tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách.
Mặt sau trên: mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau, phúc mạc phủ mặt này
xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo, rồi quặt lên phủ mặt trớc của trực tràng
tạo thành túi cùng tử cung-trực tràng (túi cùng Douglas). Qua túi cùng
Douglas tử cung liên quan đến trực tràng, đại tràng và các quai ruột non. Túi

cùng Douglas là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc vì vậy khi ổ bụng có dịch hoặc
máu thì ứ đọng ở đây.

5
Đáy tử cung: là bờ trên của thân TC, bờ này dầy và tròn, dọc theo bờ đáy
TC có dây chằng rộng bám. Giữa hai lá của dây chằng rộng có động mạch TC
và ống cạnh buồng trứng. Đáy TC có phúc mạc phủ liên tiếp từ mặt trớc ra
mặt sau. Đáy TC liên quan đến các quai ruột non và đại tràng sigma.
Eo tử cung: là đoạn thắt nhỏ nhất của TC, ngoài thời kỳ có thai eo TC dài
0,5 cm nằm giữa thân TC và CTC. Phía trớc có phúc mạc phủ lỏng lẻo liên
quan tới đáy và túi cùng bàng quang-tử cung và mặt sau bàng quang. Phía
sau và hai bên có liên quan giải phẫu giống phần thân TC.
Cổ tử cung: cổ dài 2,5 cm, rộng 2,5cm, CTC có ÂĐ bám vào chia làm 2
phần trong ÂĐ và trên ÂĐ. Âm đạo bám CTC theo đờng chếch lên trên và ra
sau, phía trớc bám vào 1/3 dới, phía sau bám vào 1/3 trên, tạo nên cùng đồ
ÂĐ phía sau sâu hơn cùng đồ trớc ÂĐ khoảng 2cm.
Phần trên âm đạo: mặt trớc CTC dính vào một phần mặt dới bàng
quang bởi tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, lớp tổ chức này bao gồm 2 lớp: mạc
trớc CTC và mạc bao quanh niêm mạc. Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên
quan tới túi cùng Douglas và túi này liên quan đến mặt trớc trực tràng. Hai
bên CTC gần eo TC trong đáy dây chằng rộng có động mạch TC và niệu quản.
Cách CTC 1,5 cm là chỗ bắt chéo của động mạch TC và niệu quản, đặc điểm
giải phẫu này cần chú ý trong khi cắt TC toàn phần để tránh gây tổn thơng
niệu quản. Phần trong âm đạo: cổ tử cung đợc nhìn từ dới lên trông nh
mõm cá mè, thò vào trong ÂĐ. Đỉnh mõm có lỗ ngoài CTC. Lỗ này tròn ở
ngời cha đẻ, ngời đẻ rồi thì bè ngang.
Thành ÂĐ quây xung quanh CTC tạo nên túi bịt gồm 4 phần: trớc, hai
bên và sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan với túi cùng Douglas.
1.1.1.3. Phơng tiện giữ tử cung
Tử cung đợc giữ tại chỗ nhờ:

- Đờng bám của ÂĐ vào CTC: ÂĐ đợc giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn,
cơ âm đạo-trực tràng và nút thớ trung tâm, nền ÂĐ tạo nên chỗ tựa của TC
- T thế của tử cung: gập trớc và ngả trớc, đè lên mặt sau trên của bàng
quang tạo với ÂĐ một góc, có tác dụng làm TC không tụt xuống.

6
- Các dây chằng
* Dây chằng rộng
Dây chằng rộng chia làm 2 phần: phần trên là cánh, phần dới là nền
(đáy). Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc
mặt trớc và sau TC, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên TC, vòi TC tới thành
bên chậu hông gồm 2 mặt và 4 bờ.
Mặt trớc dới: liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từ
góc bên tử cung tới thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành.
Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dây
chằng thắt lng-buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào. Mặt này
rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trớc.
Bờ trong: dính vào bờ bên của TC, có phúc mạc phủ mặt trớc và mặt
sau TC, giữa 2 lá có động mạch TC.
Bờ ngoài: dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở
phía trớc và phía sau với phúc mạc thành.
Bờ trên tự do phủ lấy vòi TC, giữa 2 lá dọc bờ dới của vòi TC, có
nhánh vòi của động mạch TC và động mạch buồng trứng tiếp nối với nhau.
Bờ dới gọi là đáy, trong đáy dây chằng rộng có động mạch TC bắt chéo
phía trớc niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ bên của CTC 1,5 cm, ngoài ra
trong nền còn có mô liên kết thần kinh.
* Dây chằng tròn: dài 10-15 cm, chạy từ góc bên TC ra trớc đội phúc
mạc lá trớc dây chằng rộng lên cho đến tận chậu hông, chui vào trong lỗ bẹn
sâu, chạy trong ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời toả ra các nhánh
nhỏ tận hết ở mô liên kết gò mu và môi lớn.

* Dải cùng-mu-sinh dục bao gồm những thớ cơ xơ đi từ xơng cùng qua
trực tràng bám đến chỗ CTC và từ CTC bám vào bàng quang, xơng mu phía
trớc và mặt bên của xơng chậu. Dải cùng-mu-sinh dục tạo nên các dây
chằng.

7
* Dây chằng tử cung cùng là dải cơ trơn, mô liên kết đi từ mặt sau CTC, chạy
ra sau lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trớc xơng cùng.
* Dây chằng ngang cổ tử cung (Mackenrodt) là dải mô liên kết đi từ bờ
bên TC, chạy sang bên dới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới
thành bên chậu hông.
1.1.1.4. Mạch máu
- Động mạch tử cung
* Đờng đi và liên quan của động mạch tử cung: động mạch TC đợc
tách ra từ động mạch hạ vị, dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông
đến TC. Về liên quan động mạch TC đợc chia làm 3 đoạn:
Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt
trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới han dới hố buồng trứng.
Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào
trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trớc niệu quản. Chỗ bắt
chéo cách cổ tử cung 1,5 cm.
Đoạn cạnh tử cung: khi chạy tới sát bờ bên CTC thì động mạch chạy
ngợc lên trên theo bờ bên TC nằm giữa 2 lá dây chằng rộng, đoạn này động
mạch chạy xoắn nh lò xo.
* Nhánh tận: khi tới sừng TC, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:
Nhánh cho đáy TC: cấp máu cho đáy TC.
Nhánh vòi TC trong: chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với nhánh vòi TC
ra ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi TC và mạc treo vòi.
Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung-buồng trứng tiếp nối
với nhánh TC ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng.

Nhánh nối trong: nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.
* Nhánh bên:
Nhánh cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng.
Nhánh cho bàng quang, âm đạo.

8
Nhánh cho CTC có 4-5 nhánh chạy xuống dới, mỗi nhánh chia đôi chạy
vòng mặt trớc và mặt sau CTC.
Nhánh thân TC: có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ TC.
- Tĩnh mạch
Tĩnh mạch gồm có 2 đờng
Đờng nông chạy kèm theo động mạch TC, bắt chéo trớc niệu quản rồi
đổ về tĩnh mạch hạ vị.
Đờng sâu chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị.
- Bạch mạch
Các bạch mạch ở CTC và thân TC thông nối với nhau đổ vào cùng một
thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ vào các hạch
bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc chủ bụng.
1.1.1.5. Thần kinh
Tử cung đợc chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung-âm đạo. Đám rối
này tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị dới, đi trong dây chằng tử cung-cùng
đến tử cung ở phần eo tử cung.
1.1.2. Âm đạo
Là khoang ảo nối từ TC với bộ phận sinh dục ngoài. Thành ÂĐ vây xung
quanh CTC tạo nên túi bịt, gồm 4 phần: trớc, hai bên và sau. Trong đó túi bịt
sau sâu nhất và liên quan đến túi cùng Douglas, nên hay chọc ở túi cùng này.
Phía trớc ÂĐ liên quan với bàng quang và niệu đạo, phía sau ÂĐ liên quan
với trực tràng. ÂĐ là tổ chức giàu mạch máu và chịu ảnh hởng nhiều của nội
tiết tố sinh dục nữ.
1.1.3. Đáy chậu

Đáy chậu gồm tất cả các thành phần mềm: cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ dới
của khung chậu.

9
Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trớc bởi xơng mu, hai bên là ụ
ngồi, phía sau là đỉnh xơng cụt.
Đờng kính lỡng ụ ngồi chia đáy chậu thành hai phần:
Phần trớc gọi là đáy chậu trớc (đáy chậu niệu sinh dục)
Phần sau gọi là đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn) [23], [24].
1.2. Một số bệnh lý phụ khoa lành tính có chỉ định phẫu thuật
cắt tử cung
1.2.1. U xơ tử cung
U xơ tử cung là một khối u lành tính của TC, do mô cơ trơn tạo nên, tỷ lệ
gặp 20 - 30% phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ.
Số lợng có thể một hoặc nhiều nhân xơ kích thớc khác nhau thay đổi từ
bé nh hạt thóc cho đến rất to (hàng chục cm đờng kính), khối u thờng có
kích thớc dới 15cm nhng trọng lợng có thể nặng đến hàng chục kg.
Vị trí: có thể ở thân (96%), cổ (3%) hay eo tử cung (1%). U có thể ở dới
niêm mạc, trong lớp cơ hoặc dới phúc mạc

[3].
Khi u xơ còn nhỏ, thể tích TC thay đổi không nhiều thì phẫu thuật cắt TC
sẽ thuận lợi cho các kỹ thuật đặc biệt là phẫu thuật CTCĐÂĐ hoặc CTCNS,
Khi khối u phát triển nhiều hay ở vị trí eo hoặc CTC làm kích thớc của
TC và khối u tăng lên, khi thể tích khối này quá to, đặc biệt nếu kèm theo
viêm dính hoặc LNMTC sẽ làm cho kỹ thuật phẫu thuật khó khăn đặc biệt là
CTCNS hoặc CTCĐÂĐ [16].
UXTC là một bệnh phổ biến nhất có chỉ định cắt TC. Theo các nghiên
cứu tỷ lệ cắt tử cung do UXTC từ 86% đến 91,4% [27], [28].

10
1.2.2. Polyp buồng, cổ tử cung
Polyp niêm mạc TC phát triển từ tổ chức niêm mạc TC kích thớc rất
khác nhau, có thể chiếm chỗ toàn bộ buồng TC.
Nếu điều trị polyp buồng, cổ tử cung bằng cắt đờng âm đạo hoặc nạo
buồng TC hay cắt polyp qua nội soi buồng TC thất bại, tuổi ngời bệnh cao,
không còn nhu cầu sinh đẻ, cho phép có thể cắt TC toàn phần. Trong những
trờng hợp này cấu trúc giải phẫu TC thay đổi không nhiều, thuận lợi hơn khi
tiến hành phẫu thuật cắt TC đặc biệt là qua đờng âm đạo hoặc nội soi.
1.2.3. Quá sản niêm mạc tử cung điều trị nội khoa không kết quả
Quá sản niêm mạc TC là tăng số lợng và mật độ các thành phần bình
thờng của niêm mạc TC, ống tuyến nhiều lên, tổ chức đệm giàu tế bào. Niêm
mạc TC dầy lên toàn bộ hay từng phần bề mặt. Niêm mạc TC có thể phồng
lên, tạo thành các polyp thoát ra qua CTC. Khi điều trị nội khoa không kết quả
bằng thuốc, nạo buồng TC hay đốt niêm mạc TC qua nội soi buồng TC thì có
chỉ định cắt TC. Trong những trờng hợp này cấu trúc giải phẫu của TC thay
đổi ít thuận lợi hơn cho việc cắt TC đặc biệt là qua NS hoặc qua đờng ÂĐ.
1.2.4. Rong kinh, rong huyết cơ năng điều trị nội khoa không kết quả
Rong kinh là hiện tợng ra huyết từ tử cung có chu kỳ, kéo dài trên 7
ngày. Rong huyết là hiện tợng ra huyết không có tính chất chu kỳ, kéo dài
trên 7 ngày. Phơng pháp điều trị chủ yếu cho bệnh lý này là nạo buồng TC và
thuốc nội tiết, tuy nhiên không nên điều trị thuốc kéo dài đối với những ngời
trên 40 tuổi mà nên chỉ định mổ cắt tử cung sau 2 năm điều trị bảo tồn không
kết quả [15]. Trong những trờng hợp này thờng kích thớc TC nhỏ thuận lợi
cho CTCĐÂĐ và CTCNS.
1.2.5. Lạc nội mạc tử cung
LNMTC là tình trạng xuất hiện ngoài buồng TC các mô có đặc điểm về
hình thái học và chức năng của niêm mạc TC. Có thể thấy LNMTC trong bề
dày lớp cơ TC, trong tiểu khung, rải rác ở lá thành hoặc lá tạng phúc mạc hay

11
ở buồng trứng. Với tỷ lệ từ 1 đến 2% dân số đây cũng là bệnh thờng gặp và
hay chẩn đoán nhầm hoặc phối hợp với UXTC (chiếm20% bệnh phẩm cắt
TC). Ngoài điều trị bằng thuốc nh progestatif hay chất đồng vận GnRH thì
cắt TC là một phơng pháp điều trị phổ biến cho bệnh lý này [4]. Các tổn
thơng LNMTC thờng gây dính rất nhiều và rất khó khăn trong phẫu thuật
tình trạng nặng có thể là chống chỉ định của phẫu thuật CTCĐÂĐ và CTCNS,
đồng thời nó cũng là nguy cơ dự báo tai biến của phẫu thuật.
1.2.6. Chảy máu sau mãn kinh
Ra máu sau mn kinh đợc định nghĩa là ra máu ÂĐ ở phụ nữ sau thời
kỳ mn kinh, khác ra máu có chu kỳ do việc sử dụng hormon thay thế liên tục.
Ra máu sau thời kỳ mn kinh thờng là dấu hiệu ra máu bất thờng chiếm
10% ở những bệnh nhân trên 55 tuổi. Ra máu sau thời kỳ mn kinh thờng là
dấu hiệu thứ phát của những tình trạng polyp niêm mạc TC, quá sản niêm mạc
TC, UXTC dới niêm mạc, ung th niêm mạc TC
1.2.7. Khối u buồng trứng ở ngời bệnh lớn tuổi, không nghĩ đến ung th.
Những trờng hợp bệnh lý này do bệnh lý kèm theo mặc dù TC thờng
không to nhng cũng gặp khó khăn hơn nếu thực hiện cắt TC và phần phụ qua
đờng ÂĐ do khối u phần phụ làm cản trở sự đi xuống âm đạo của TC. Chỉ
định phơng pháp phẫu thuật cho bệnh lý này chiếm u thế là đờng bụng khi
tuổi ngời bệnh cao thờng kèm theo bệnh lý chống chỉ định PTNS.
1.3. Các phơng pháp cắt tử cung
Hiện có 3 phơng pháp cắt TC chủ yếu là CTCĐB, CTCĐÂĐ và CTCNS.
Trong đó CTCNS chia thành 3 loại nhỏ: CTCĐÂĐ có nội soi hỗ trợ mà không
bao gồm buộc động mạch TC. Phẫu thuật CTCNS khi bao gồm cả thắt, cắt
động mạch TC qua NS. Phẫu thuật CTCNS toàn bộ khi không có thành phần
nào đợc đa qua đờng ÂĐ, vòm âm đạo đợc khâu hoàn toàn bằng NS.

12
Cắt tử cung là một phẫu thuật nhằm cắt bỏ TC ra khỏi cơ thể. phẫu thuật cắt

TC có nhiều kỹ thuật khác nhau, có hai loại phẫu thuật chính là cắt tử cung bán
phần và cắt tử cung toàn phần cùng với bảo tồn hay cắt phần phụ.
1.3.1. Hai loại phẫu thuật cắt tử cung
1.3.1.1. Phẫu thuật cắt tử cung bán phần
Phẫu thuật CTCBP là chỉ cắt bỏ phần thân TC ở ngang eo TC và giữ lại
CTC. Phẫu thuật CTCBP đợc đặt ra khi tình trạng CTC không có tổn thơng,
giải phẫu đáy chậu của ngời bệnh bình thờng. Phẫu thuật này có u điểm là
đơn giản, dễ làm, giảm các biến chứng liên quan đến bộ máy tiết niệu, giảm
lợng máu mất trong phẫu thuật cũng nh thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên vẫn
có nguy cơ tái phát tổn thơng và ung th CTC. Do đó sau phẫu thuật vẫn phải
thờng xuyên theo dõi bằng tế bào học âm đạo-cổ tử cung [1], [5], [86].
CTCBP có thể thực hiện bằng đờng bụng hoặc nội soi, không áp dụng đợc
kỹ thuật CTCBP qua đờng âm đạo.
1.3.1.2. Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần
CTCTP là cắt bỏ toàn bộ TC, bao gồm cả CTC. CTCTP là phẫu thuật tốt
nhất, triệt để nhất. Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn
trong các trờng hợp UXTC to ở eo hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản,
trực tràng khi phẫu thuật dễ gây tổn thơng các cơ quan xung quanh [6], [70],
[89]. Với mong muốn dự phòng ung th CTC là cơ sở ủng hộ cho CTCTP,
ngoài ra một số nghiên cứu cho rằng cắt CTCTP có u điểm về ít rối loạn đại
tiểu tiện và tình trạng sa các cơ quan trong tiểu khung hơn CTCBP, cũng nh
vấn đề chức năng tình dục, tâm lý và vài vấn đề khác không có sự khác biệt
giữa CTCTP và bán phần, đặc biệt không còn những vấn đề của CTC còn lại
mà CTCTP chiếm đa số các trờng hợp cắt tử cung. (chiếm tới 94% các
trờng hợp cắt tử cung tại Hoa Kỳ năm 2003) [82], [88].

13
CTCTP có thể thực hiện bằng các đờng: đờng bụng, đờng âm đạo,
đờng nội soi hay kết hợp. Nếu ÂĐ rộng, mềm, TC di động tốt, đồng thời kích
thớc TC không quá to thì có thể CTCTP qua đờng ÂĐ hay qua NS [6].

1.3.1.3. Thái độ xử trí phần phụ
Xử trí phần phụ trong phẫu thuật cắt TC gồm: cắt 2 phần phụ, không cắt
phần phụ hoặc cắt một phần phụ.
Trong phẫu thuật cắt TC, việc cắt bỏ hoặc bảo tồn 2 phần phụ tùy thuộc
vào tuổi của ngời bệnh và tình trạng bệnh lý của phần phụ [3].
Vấn đề để lại phần phụ hay cắt bỏ phần phụ trong phẫu thuật cắt TC đợc
nhiều thầy thuốc phụ khoa quan tâm. Theo Phan Trờng Duyệt tùy theo từng
trờng hợp chỉ định cắt TC để lại hai phần phụ hoặc cắt cả hai phần phụ. Chỉ
định cắt phần phụ nên cân nhắc thận trọng, đặc biệt đối với phụ nữ trẻ, hoặc
đang tuổi sinh đẻ [7]. Khi cắt cả hai phần phụ ở phụ nữ cha mn kinh sẽ gây
mn kinh cỡng bức dẫn đến những rối loạn về thần kinh, nội tiết, thể dịch.
Theo Raju quan điểm bảo tồn ít nhất là một phần phụ đặc biệt những
ngời bệnh còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ [72].
Tác giả Farquhar kết luận rằng cắt tử cung có liên quan đến sự xuất hiện
mn kinh sớm và cắt kèm theo một buồng trứng cũng liên quan đến biểu hiện
mn kinh sớm hơn nữa [48].
1.3.2. Các phơng pháp phẫu thuật cắt tử cung
1.3.2.1. Cắt tử cung qua nội soi:
Trờng hợp CTCNS đầu tiên trên thế giới vào năm 1989 đợc thực hiện
bởi Reich là nhà phẫu thuật phụ khoa ở Hoa Kỳ [20], [22], [73]. Đây là
phơng pháp phẫu thuật phụ khoa có nhiều u điểm, đặc biệt là có thể quan
sát kỹ về giải phẫu, dễ dàng tiếp cận quan sát ÂĐ và trực tràng, có thể cầm
máu tốt hơn giúp giảm lợng máu mất trong phẫu thuật. Ngời bệnh cũng đỡ
đau nhiều sau mổ vì tránh phải rạch rộng thành bụng, rút ngắn thời gian nằm
viện, hồi phục nhanh, đặc biệt tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng rất thấp [20],

14
[29], [63], [65], [73]. Kỹ thuật CTCBP đợc đánh giá là một phẫu thuật xâm
nhập tối thiểu.
PTNS trong những thập kỷ qua đ phát triển khá mạnh ở nhiều nớc, bắt

đầu là ở Pháp và châu Âu sau đó là ở Hoa Kỳ và đang tiếp tục phát triển ở
nhiều nớc khác trên thế giới.
ở Việt Nam từ cuối thập kỷ 90 cho tới nay, nhiều cơ sở phẫu thuật ngoại,
phụ sản và phẫu thuật nội soi đ đạt nhiều thành tựu đáng kể. Nhiều bệnh viện
trong cả nớc đ sử dụng và phát triển kỹ thuật nội soi đáp ứng yêu cầu ngày
càng cao của ngời bệnh [10], [12], [22], [25], [32].
Từ năm 1993, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đ bắt đầu triển khai phẫu
thuật nội soi cho các trờng hợp nh: chửa ngoài tử cung, UBT, LNMTC, chẩn
đoán và điều trị vô sinh, bóc UXTC, và cắt TC, đến nay những phẫu thuật này
đợc thực hiện thờng quy [20], [21], [22]. Tại BVPSTƯ đ triển khai PTNS ổ
bụng từ những năm 70 nhng chỉ là nội soi chẩn đoán, can thiệp không đáng
kể. PTV trực tiếp quan sát qua kính soi không có hệ thống camera truyền
hình, cuối năm 1995, nội soi ổ bụng với hệ thống camera truyền hình bắt đầu
đợc áp dụng tại BVPSTƯ. Tháng 11/2004 bắt đầu thực hiện cắt tử cung qua
nội soi. Cho tới nay đ có hàng ngàn trờng hợp phẫu thuật: chửa ngoài tử
cung, bóc hoặc cắt bỏ UBT, bóc UXTC, cắt TC, phẫu thuật mở thông, tạo hình
loa vòi tử cung và vi phẫu nối vòi TC. Kỹ thuật NS đ đem lại những kết quả
rất đáng khích lệ, song song với việc đào tạo đợc hàng trăm PTV cho các địa
phơng và cho BVPSTƯ [11], [32]. Do đó tỷ lệ CTCNS cũng ngày càng tăng.
Tuy là một kỹ thuật mới áp dụng ở Việt Nam nhng cũng đ có nhiều nghiên
cứu tổng kết khẳng định những u điểm của PTNS và đợc ngời bệnh rất a
chuộng. Tổng kết về phẫu thuật CTCNS từ khi bắt đầu triển khai đến nay tại
các bệnh viện đều đ có những báo cáo nh ở BVPSTƯ có Nguyễn Văn Giáp
và Vũ Bá Quyết hay Nguyễn Bá Mỹ Nhi tại Bệnh viện Từ Dũ, tại Hải Phòng

15
có Đỗ Thu Thuỷ và Vũ Văn Chỉnh đều có chung kết luận đây là phẫu thuật
có nhiều u điểm và ngày càng tăng tại các trung tâm này [8], [20], [29].
+ Chỉ định phẫu thuật CTCNS tuỳ thuộc vào một số yếu tố mà theo
Nguyễn Bá Mỹ Nhi đó là:

- Kích thớc TC
- Độ di động của TC
- Tình trạng bệnh lý của phần phụ
- Có tổn thơng ác tính và tổn thơng nghi ngờ không
- Cổ tử cung có sa không
- Tính chất đi xuống âm đạo của tử cung
- Âm đạo chật hẹp hay rộng ri
+ Chống chỉ định CTCNS
- Bệnh lý không cho phép bơm hơi vào khoang phúc mạc hoặc không cho
phép thông khí tốt trong gây mê (hen phế quản, lao phổi, khí phế thũng, bệnh
tim bẩm sinh, bệnh van tim, suy tim, tăng huyết áp, thiếu máu nặng, tiểu
đờng có biến chứng, Basedow, rối loạn đông máu )
- Kích thớc TC quá to ngăn cản việc tiếp cận động mạch TC.
TC quá to, tuỳ theo kinh nghiệm của từng PTV mà không chỉ định cho các
trờng hợp UXTC to ở các mức độ khác nhau. Theo Switala không chỉ định phẫu
thuật cho những trờng hợp TC có trọng lợng trên 500g [81].
- Dính lan toả ổ bụng và tiểu khung do viêm, LNMTC, tiền sử mổ cũ
dính nhiều
- Sa các cơ quan trong tiểu khung (phải tiến hành CTCĐÂĐ).
- Ung th buồng trứng [17], [20], [73].
+ Ưu điểm của cắt tử cung qua nội soi:
Hiện nay CTCNS là phơng pháp phẫu thuật với nhiều u điểm có thể
thay thế cho phẫu thuật CTCĐB khi đủ điều kiện cho phép.
Tránh đợc đau nhiều, mất máu ít hơn.

16
Thời gian nằm viện ngắn.
Có tính thẩm mỹ vì không phải rạch rộng thành bụng nh đờng bụng.
Giảm lợng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng hoặc dính ruột sau mổ thấp.

Phục hồi sau mổ nhanh hơn so với các phẫu thuật khác và sớm trở về
cuộc sống bình thờng [20], [29], [63], [65], [73].
+ Nhợc điểm và biến chứng của phẫu thuật cắt tử cung nội soi
CTCNS cho thấy có nhiều u điểm song về nhợc điểm một số tác giả
cũng có một số nhận xét đó là:
Phải có đầu t mua giàn máy nội soi.
PTV đợc đào tạo về phẫu thuật nội soi.
Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn các phẫu thuật khác, biến chứng tổn
thơng tiết niệu nhiều hơn.
Chi phí của ngời bệnh cũng cao hơn so với các phẫu thuật khác [20],
[29], [40], [60].
Theo Chapron cắt TC mở rộng bằng PTNS là một kỹ thuật phức tạp mà
ngời ta xếp nó vào nội soi ngoại khoa quan trọng bậc nhất với PTV có nhiều
kinh nghiệm mới có thể thực hiện đợc [90].
Tác giả Nguyễn Bá Mỹ Nhi thì cho rằng CTCNS là một kỹ thuật thực
hiện đợc không phải quá khó nhng đòi hỏi ngời PTV phải đợc huấn luyện
về PTNS [20].
PTNS cũng có những biến chứng đặc trng thậm chí những biến chứng
nguy hiểm. Ngoài những biến chứng gây mê, các biến chứng này thờng liên
quan đến bơm hơi ổ bụng, các thao tác của PTNS, việc sử dụng các dụng cụ
phẫu thuật nh dao điện, laser.
- Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng.
Tắc mạch hơi.

17
Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: màng phổi, dới da, ngoài phúc
mạc, ở mạc treo, mạc nối lớn.
Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng: chọc phải các mạch máu lớn,
động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch chậu, tĩnh mạch chậu, chọc thủng
ruột non, đại tràng.

- Tai biến do chọc trocar
Tai biến do chọc trocar đó là vết thơng mạch máu lớn nh: động mạch
và tĩnh mạch chủ, động mạch tĩnh mạch chậu, mạch máu mạc treo ruột, thủng
ruột, tổn thơng bàng quang.
- Tai biến trong mổ
Tai biến gây mê.
Tai biến tràn khí.
Chảy máu nhiều, tổn thơng hệ tiết niệu: bàng quang, niệu quản.
Tổn thơng hệ tiêu hóa nh thủng ruột.
- Biến chứng sau mổ
Tổn thơng hệ tiết niệu: rò bàng quang-âm đạo, rò niệu quản-âm đạo,
rò niệu quản-bàng quang-âm đạo, hẹp, đứt niệu quản.
Tổn thơng hệ tiêu hóa nh liệt ruột, thủng ruột sau mổ.
Chảy máu, tụ máu mỏm cắt ÂĐ do nhiễm khuẩn và hoại tử mỏm cắt.
Nhiễm khuẩn thành bụng.
Viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ [9], [14], [17], [73].
1.3.2.2. Phẫu thuật cắt tử cung đờng âm đạo
Phẫu thuật CTCĐÂĐ đợc mô tả đầu tiên vào những năm 120 sau công
nguyên bởi Soranus. Năm 1879, Czerny đ khôi phục lại kỹ thuật này, nhng
phải đến năm 1889, nhờ sự nỗ lực của Koeberle mới đợc chấp nhận đây là
phẫu thuật hiện đại. Sự lựa chọn giữa phẫu thuật CTCĐÂĐ hay CTCĐB còn
nhiều vấn đề cần tranh luận kể từ khi Langen Back thực hiện CTCĐÂĐ đợc
cải tiến lần đầu tiên vào năm 1813 [72].

18
Đến những năm 1880 - 1902, Doyen, Segnond, Richelot, Fauvre tiếp tục
cải tiến một số thì trong phẫu thuật này, qua nhiều lần cải tiến ngày nay
phơng pháp CTCĐÂĐ hiện đại đ đợc nhiều PTV chấp nhận và đ mang lại
kết quả tốt hơn cho ngời bệnh [27].
Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học, đặc biệt là gây mê, các

PTV nhiều kinh nghiệm đ làm giảm các tai biến một cách rõ rệt, kèm theo
yếu tố thẩm mỹ của phẫu thuật, thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn, tiết
kiệm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, không có yêu cầu lớn về trang
thiết bị cũng nh PTV vì vậy CTCĐÂĐ phát triển rộng ri trên thế giới nhất là
các nớc Châu Âu và Châu Mỹ. Việc sử dụng đờng âm đạo cho phẫu thuật
cắt TC ngày càng tăng tại Pháp và đờng ÂĐ là lựa chọn trớc tiên cho các
tình trạng bệnh lý lành tính [42]. Theo tác giả Olah theo dõi sự thay đổi
phơng pháp phẫu thuật cắt TC tại một bệnh viện huyện ở Hoa Kỳ từ năm
1997 với chủ yếu là phẫu thuật CTCĐB đến năm 2003 chỉ còn phần lớn
phơng pháp CTCĐÂĐ kết quả là không có biến chứng tăng thêm và cải thiện
tỷ lệ phục hồi cho ngời bệnh, đặc biệt các kỹ thuật này đều đợc thực hiện
bởi các nhà phụ khoa thông thờng làm việc tại một bệnh viện đa khoa tuyến
huyện [69]. Điều này cho thấy u thế và xu hớng phát triển của CTCĐÂĐ.
Năm 1986 Kovac đ tổng kết 902 trờng hợp cắt TC thì có đến 80%
đợc cắt đờng ÂĐ [58].Tuy nhiên, vì những điều kiện áp dụng nghiêm ngặt
của CTCĐÂĐ và do thói quen nên CTCĐB vẫn đợc chỉ định thờng xuyên
hơn. CTCTP qua đờng ÂĐ cho phép rút ngắn thời gian nằm viện cho ngời
bệnh từ 36 đến 48 giờ và thời gian hồi phục từ 3 đến 6 tuần. Thuận lợi của
phơng pháp này là giảm một nửa biến chứng so với CTCĐB [52], [66].
CTCĐÂĐ với sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng là một phơng pháp cần đợc
quan tâm có thể áp dụng trong các trờng hợp: TC di động hạn chế, dính tiểu
khung do viêm, sẹo mổ cũ hay LNMTC hoặc khung chậu hẹp do khắc phục

19
đợc hạn chế về khả năng quan sát ổ bụng của CTCĐÂĐ. Đây là phơng pháp
giúp tăng thành công cho đờng ÂĐ nhằm giảm bớt tỷ lệ phải CTCĐB cũng
nh hạn chế tối đa các nguy cơ biến chứng của phẫu thuật này [91].
Tại Việt Nam, kỹ thuật CTCĐÂĐ đợc áp dụng vào cuối những năm 90
của thế kỷ trớc tại một số bệnh viện lớn nh Bệnh viện Hùng Vơng, Bệnh
viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung ơng Huế. Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng áp

dụng rộng ri từ năm 1999 đến nay, gần đây kỹ thuật này đ đợc thực hiện
tại các bệnh viện tuyến tỉnh.
Tuy kỹ thuật CTCĐÂĐ mới đợc triển khai trong nớc nhng cũng có
nhiều tổng kết đợc ghi nhận. Nguyễn Đình Tời và Đỗ Minh Thịnh ở
BVPSTƯ [27], Trơng Quang Vinh tại Bệnh viện Trung ơng Huế [31], và
Đoàn Thị Bích Ngọc đ tổng kết tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng [18] đều
kết luận CTCĐÂĐ là phẫu thuật an toàn, hậu phẫu ít biến chứng, chi phí ít,
đợc ngời bệnh chấp nhận.
+ Điều kiện CTCĐÂĐ
- Không có triệu chứng viêm nhiễm đờng sinh dục, nếu có phải điều trị
ổn định hết viêm nhiễm.
- Đủ sức khoẻ chịu đựng, không nên chỉ định trên ngời quá già yếu,
hoặc có bệnh lý kết hợp nặng.
- âm đạo đủ rộng (rộng hơn 2 khoát ngón tay ở vùng đỉnh).
- Kích thớc tử cung không quá lớn (dới 280g tơng ứng thai 12 tuần).
- Không có hiện tợng dính trong tiểu khung do các nguyên nhân phẫu
thuật cũ, viêm nhiễm mạn tính.
- Bệnh lý giới hạn ở tử cung hoặc cổ tử cung.
+ Chống chỉ định CTCĐÂĐ
- Kích thớc tử cung lớn hơn tử cung mang thai 12 tuần.

20
- Tử cung di động hạn chế, biết là có dính vùng tiểu khung.
- Bệnh lý của các cơ quan kế cận nh vòi tử cung, buồng trứng.
- Khoang âm đạo không đủ rộng.
- Không thể tiếp cận đợc động mạch tử cung do kích thớc tử cung
trong mối liên quan với kích thớc tiểu khung.
- Tiền sử có điều trị rò âm đạo bằng phẫu thuật.
- Ung th tử cung, ung th cổ tử cung đ xâm nhiễm.
- Không thể có t thế ngời bệnh thuận lợi cho mổ đờng âm đạo ví dụ

nh viêm khớp nặng [46], [58].
+ Ưu điểm của CTCĐÂĐ
- Tính thẩm mỹ cao.
- Nhanh bình phục, ít đau và ít tai biến hơn.
- Thời gian phẫu thuật và nằm viện ngắn hơn.
- Chi phí thấp hơn không cần đầu t nhiều về trang thiết bị cũng nh PTV.
+ Nhợc điểm và biến chứng của CTCĐÂĐ
- Chỉ định hạn chế.
- Biến chứng trong phẫu thuật:
Chảy máu: thờng xảy ra khi phải bóc tách nhiều, nhất là với tình trạng
LNMTC hay viêm nhiễm trớc đó hoặc khi cắt TC ra khỏi âm đạo [29].
Tổn thơng mạch máu lớn, bàng quang, niệu quản, ruột. Thờng gặp khi
không nhìn thấy rõ do phẫu trờng hẹp, dính nhiều, khối u lớn. Hiếm xảy ra,
tỷ lệ gặp từ 0,3 đến 0,8% [79], có thể tránh đợc bằng cách thăm khám, xét
nghiệm kỹ trớc mổ để kiểm tra các chống chỉ định. Cần phát hiện sớm các
biến chứng để xử lý ngay trong khi mổ là tốt nhất, [79]. Theo Makinen cho
rằng tổn thơng đờng tiêu hóa hay gặp hơn ở nhóm CTCĐÂĐ với nguy cơ
tơng đối là 2,5 lần so với CTCĐB [64].
- Biến chứng sau phẫu thuật
Chảy máu muộn do tuột chỉ hoặc hoại tử mỏm cắt
Viêm phúc mạc

21
Nhiễm khuẩn: đây là biến chứng thờng gặp, kháng sinh dự phòng có thể
giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn [38].
Tắc ruột
Các biến chứng khác: chậm liền vết mổ, bục vết mổ, huyết khối tĩnh
mạch, tắc tĩnh mạch phổi, bí tiểu, liệt ruột, rò trực tràng-âm đạo, bàng quang-
âm đạo, niệu quản-âm đạo [79].
Tử vong: tỷ lệ gặp 0,1%-0,2% trong các trờng hợp mổ. Thờng do

ngừng tim, ngừng thở, tắc mạch vành. Tử vong sau mổ thờng do chảy máu,
nhiễm khuẩn, nhồi máu phổi [58].
1.3.2.3. Phẫu thuật cắt tử cung đờng bụng
Phẫu thuật CTCĐB đợc nêu lên năm 1853 bởi Walter Burham ở Lowell.
Đến năm 1897 J.L.Fauvre thực hiện CTCBP và năm 1900 H.A.Kelly đ áp
dụng CTCBP của tử cung có nhân xơ. Sau này nhiều nhà phẫu thuật đ tiến
hành phẫu thuật CTCTP và lấy tên họ đặt cho cách phẫu thuật nh:
Phẫu thuật CTCTP của Kelly-Segnond đợc áp dụng khi phần phụ 1 bên
bị dính nhiều, phải cắt từ bên không dính hoặc dính ít trớc để dễ dàng bóc
tách bên bị dính.
Phẫu thuật CTCTP của Doyen là CTCTP từ dới lên trên bắt đầu bằng thì
cắt âm đạo, đợc áp dụng trong trờng hợp 2 phần phụ bị dính nhiều, khó
khăn khi bóc tách từ trên xuống.
Phẫu thuật CTCTP tiếp sau CTCBP áp dụng trong các trờng hợp nhân xơ
làm TC quá to mà không bóc nhân xơ đợc để giảm bớt khối lợng TC. Trong
bệnh lý ung th phụ khoa phẫu thuật CTCTP kèm hai phần phụ, mạc nối lớn và
vét hạch chậu hai bên (phẫu thuật Wertheim) [7].
CTCĐB là một kỹ thuật kinh điển mà một bác sĩ phụ khoa bình thờng ở
tuyến huyện có thể thực hiện đợc, ngoài ra nó có thể khắc phục đợc những
nhợc điểm của CTCĐÂĐ và CTCNS khi khó khăn, thất bại hoặc có chống

22
chỉ định nh TC quá to, dính nhiều ổ bụng do viêm, tiền sử mổ bụng cũ hay
LNMTC nặng hoặc có bệnh nội khoa kèm theo thì đây là đờng phẫu thuật
đợc áp dụng. Đặc biệt trong ung th phụ khoa đây vẫn là đờng mổ cha
thay thế đợc. Chiếm tỷ lệ cao nhất trong các phơng pháp CTCĐB vẫn là một
phơng pháp thông dụng có thể áp dụng rộng ri không cần yêu cầu cao về
dụng cụ trang thiết bị và trình độ PTV.
+ Ưu điểm của CTCĐB
Không cần đầu t lớn về trang thiết bị cũng nh đào tạo PTV, thuận lợi

về phẫu trờng, dễ dàng thực hiện các phơng pháp phẫu thuật khác nhau, do
vậy áp dụng tốt trong các trờng hợp dính thành bụng, tiểu khung và các vị trí,
số lợng, kích thớc khác nhau của khối u. CTCĐB có thể khắc phục đợc
những khó khăn, tai biến và chống chỉ định của CTCĐÂĐ và CTCNS do vậy
mà CTCĐB vẫn là kỹ thuật truyền thống và phổ biến nhất đợc áp dụng ở tất
cả các tỉnh thành [19].
+ Nhợc điểm và biến chứng của CTCĐB
Cũng nh các phẫu thuật khác phẫu thuật CTCĐB có những nguy cơ
gặp các biến chứng trong và sau phẫu thuật cao hơn gồm:
- Chảy máu: thờng gặp trong trờng hợp dính, bóc tách nhiều
- Nhiễm khuẩn: là tai biến thờng gặp trong các loại phẫu thuật. Ngày
nay có kỹ thuật vô trùng tốt nên đ giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, trong
một số trờng hợp nh polyp CTC, buồng TC hoại tử, nhiễm khuẩn đờng
sinh dục, là những nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tăng lên nh nhiễm khuẩn
vết mổ thành bụng, mỏm cắt ÂĐ hay nhiễm khuẩn ổ bụng. Ahmed phân tích
827 trờng hợp CTCTP đờng bụng, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 22% trong đó
nhiễm khuẩn vết mổ và mỏm cắt ÂĐ là 6%, có tới 16% nhiễm khuẩn đờng
niệu và viêm tĩnh mạch huyết khối [36].
- Khối máu tụ: có thể to hoặc nhỏ tuỳ theo tổn thơng mạch máu, khối
máu tụ hình thành ngay khi phẫu thuật do cầm máu không tốt, kim chọc vào

23
cuống mạch. Khối máu tụ có thể to dần lan ra phía phúc mạc sau khi cuộc
phẫu thuật đ hoàn thành và có thể gây mất máu, hoặc nhiễm khuẩn.
- Tắc mạch vùng hố chậu hoặc tĩnh mạch chi dới.
- Tổn thơng niệu quản bao gồm: cắt vào niệu quản hoặc làm cong gập
niệu quản là tai biến hay gặp do các nguyên nhân:
Khối u TC to chèn ép làm thay đổi giải phẫu đờng đi của niệu quản
Dính, co kéo làm cho hớng đi của niệu quản sát gần với buồng trứng,
ngay dới của dây chằng thắt lng-buồng trứng, vòi tử cung, nên khi cắt dây

chằng dễ gây tổn thơng.
Động tác phẫu thuật gây động chạm nhiều
- Tổn thơng tái phát: u xơ tái phát ở mỏm cắt xảy ra khi CTCBP trên tử
cung có nhân xơ mà không cắt hết nhân xơ.
Theo Dơng Thị Cơng, tỷ lệ tử vong sau mổ cắt tử cung là 1/10000,
viêm tắc tĩnh mạch 0,5%, chảy máu sau mổ 0,2%, nhiễm khuẩn tiết niệu 20%,
rò niệu đạo bàng quang hiếm gặp [3].
Ngoài các tai biến trên, theo một số tác giả, việc phẫu thuật cắt TC còn
gây ảnh hởng tới tâm lý của ngời phụ nữ và gây hiện tợng mn kinh cỡng
bức, có biểu hiện bốc hoả và suy giảm tình dục.
Đây là những biến chứng chung mà các phơng pháp cắt TC có thể gặp
ở các mức độ khác nhau.
1.4. Chỉ định cắt tử cung và lựa chọn phơng pháp phẫu thuật
cắt tử cung trong các bệnh phụ khoa lành tính.
1.4.1. Các chỉ định cắt tử cung do bệnh phụ khoa lành tính chủ yếu
U xơ tử cung
Polyp buồng tử cung
Quá sản niêm mạc tử cung
Sa sinh dục