NGHIÊN cứu áp DỤNG THANG SIGMA TRONG QUẢN lý CHẤT LƯỢNG xét NGHIỆMHÓA SINH lâm SÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MẠNH CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG THANG SIGMA
TRONG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM
HÓA SINH LÂM SÀNG
Chuyên ngành : Xét nghiệm y học
Mã số

: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. TRẦN HUY THỊNH
2. TS. HOÀNG THU HÀ

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Bias

: Độ lệch

CV

: Độ phân tán

HTQLCL

: hệ Hệ thống quản lý chất lượng

PXN

: phòng Phòng xét nghiệm

QC

: Quality Control - kiểm soát chất lượng

SD

: Độ lệch chuẩn

TE

: Sai số tổng

Tea

: Sai số tổng cho phép


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3

1.1. Các giai đoạn của quá trình xét nghiệm..................................................3
1.1.1. Giai đoạn trước phân tích (pre analytical phase)..............................4
1.1.2. Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase)..........................................6
1.1.3. Giai đoạn sau phân tích (post analytical phase)................................7
1.2. Kiểm soát chất lượng giai đoạn trong phân tích (Quality control).........9
1.2.1. Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm.................................................9
1.2.2. Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm............................................12
1.2.3.Tiêu chuẩn chất lượng......................................................................14
1.3.Six sigma................................................................................................17
1.4. Cải tiến chất lượng trong xét nghiệm - ứng dụng Six sigma................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................21
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................21
2.3.2. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu..........................................21
2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu...............................................22
2.4. Quy trình nghiên cứu............................................................................22
2.5. Phương pháp phân tích số liệu..............................................................24
2.5.3. Đạo đức nghiên cứu........................................................................26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................27
3.1. Đánh giá độ chụm.................................................................................27


3.2. Đánh giá độ xác thực.............................................................................30
3.3. Giá trị sigma của các xét nghiệm..........................................................31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................46
4.1. Độ chụm của các xét nghiệm................................................................48
4.2. Độ xác thực của các xét nghiệm............................................................49
4.3. Giá trị sigma của các xét nghiệm..........................................................50

4.4. Xây dựng kế hoạch kiểm soát chất lượng riêng lẻ (IQCP)...................55
KẾT LUẬN.....................................................................................................59
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Các giai đoạn của quá trình xét nghiệm..................................................3
1.1.1. Giai đoạn trước phân tích (pre analytical phase)............................4
1.1.2. Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase)........................................6
1.1.3.Giai đoạn sau phân tích (post analytical phase).................................7
1.2. Kiểm soát chất lượng giai đoạn trong phân tích (Quality control).......9
1.2.1. Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm...............................................9
1.2.2. Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm.........................................12
1.2.3. Tiêu chuẩn chất lượng..................................................................14
1.3. Six sigma............................................................................................17
1.4. Cải tiến chất lượng trong xét nghiệm - ứng dụng Six sigma..............19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............21
1.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................21
1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................................22
1.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................22
1.3.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................22
1.3.2. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu........................................22
2.3.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu...............................................23


2.4. Quy trình nghiên cứu............................................................................23
2.5.Phương pháp phân tích số liệu...............................................................25
2.5.3. Đạo đức nghiên cứu........................................................................27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.................................................................................28
3.1. ĐÁNH GIÁ ĐỘ CHỤM.......................................................................28
3.2. ĐÁNH GIÁ ĐỘ XÁC THỰC...............................................................34
3.3. GIÁ TRỊ SIGMA CỦA CÁC XÉT NGHIỆM......................................35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................52
4.1. Độ chụm của các xét nghiệm................................................................54
4.2. Độ xác thực của các xét nghiệm............................................................55
4.3. Giá trị sigma của các xét nghiệm..........................................................56
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN...............................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng thống kê sai số trong các giai đoạn xét nghiệm từ một số
nghiên cứu.....................................................................................22
Bảng 1.2: Giá trị sigma theo tổng số lỗi trên một triệu xét nghiệm ...............35
Bảng 3.1: Giá trị sigma của các chỉ điểm chất lượng giai đoạn trước xét
nghiệm theo tháng.........................................................................46
Bảng 3.2: Độ chụm của các xét nghiệm trên máy AU 680 và máy C501.......47
Bảng 3.3: Độ xác thực của các xét nghiệm trên máy AU 680 và máy C501. .48
Bảng 3.4: Giá trị sigma của các xét nghiệm trong vòng 6 tháng trên máy AU
680.................................................................................................49
Bảng 3.5: Giá trị sigma của các xét nghiệm trong vòng 6 tháng trên máy C501
.......................................................................................................50
Bảng 3.6: Giá trị sigma của các xét nghiệm trên máy AU 680 và máy C501.51
Bảng 3.1. Độ chụm của các xét nghiệm trên máy AU680.............27Bảng 3.2.
................................Độ chụm của các xét nghiệm trên máy C501
...................................................................................................28
Bảng 3.3: So sánh độ chụm của hai máy AU680 và C501............................29
Bảng 3.4. Độ lệch của các xét nghiệm của hai máy AU680 và C501...........30
Bảng 3.5: Giá trị sigma của các xét nghiệm trên máy AU680 với TEa theo
nguồn biến thiên sinh học.............................................................31
Bảng 3.6: Giá trị Sigma của các xét nghiệm trên máy AU680 với TEa theo

CLIA.............................................................................................32


Bảng 3.7: Giá trị Sigma của các xét nghiệm trên máy C501với TEa theo
nguồn biến thiên sinh học.............................................................33
Bảng 3.8: Giá trị Sigma của các xét nghiệm trên máy C501 với TEa theo
CLIA.............................................................................................34
Bảng 3.9: So sánh giá trị Sigma của hai máy với TEa theo tiêu chuẩn CLIA....35
Bảng 3.10: .....So sánh giá trị Sigma của hai máy với TEa theo biến thiên sinh
học.................................................................................................36
Bảng 3.11: Thiết kế thống kê QC theo giá trị Sigma của máy AU680...........42
Bảng 3.12: Thiết kế thống kê QC theo giá trị Sigma của máy Roche C501...43
Bảng 3.13: So sánh giá trị Sigma của máy AU680 trước và sau áp dụng thống
kê QC............................................................................................44
Bảng 3.14: So sánh giá trị Sigma của máy C501 trước và sau cải tiến...........45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Ba giai đoạn của quá trình xét nghiệm............................................3
Hình 1.2. Sai số toàn bộ với Z = 1.65...........................................................15
Hình 1.3: Sai số toàn bộ cho phép.................................................................16
Hình 1.1. Ba giai đoạn của quá trình xét nghiệm..............................................3
Hình 1.2. Đảm bảo chất lượng trong giai đoạn trước phân tích........................9
Hình 1.3: Mô hình quản lý chất lượng............................................................15
Hình 3.1:

Đồ thị hiệu năng phương pháp của xét nghiệm Natri mức QC2.37

Hình 3.2:

Đồ thị hiệu năng phương pháp của xét nghiệm Protein toàn phần
mức QC1 trên máy AU680 (TEa theo Tiêu chuẩn CLIA)..........38

Hình 3.3:

Đồ thị hiệu năng phương pháp của xét nghiệm Creatinin mức QC2
.....................................................................................................39

Hình 3.4:

Đồ thị hiệu năng phương pháp của xét nghiệm CK toàn phần mức
QC2 máy AU680 (TEa theo Tiêu chuẩn CLIA)..........................40

Hình 3.5:

Đồ thị thang sigma của xét nghiệm AST mức QC1 máy AU 680
với sigma = 4,03..........................................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo nghiên cứu của Viện Y học tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 98000
người tử vong do các sai sót y khoa. Số lượng người tử vong do nguyên nhân
này vào giữa những năm 90 nhiều hơn cả số bệnh nhân tử vong liên quan đến
bệnh AIDS và ung thư vú. Trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe, phòng xét
nghiệm lâm sàng đóng vai trò đặc biệt quan trọng, có liên quan đến quyết
định chẩn đoán, điều trị hay tiên lượng của bác sỹ đối với bệnh nhân . Theo
các dữ liệu về sai sót y khoa có nguồn gốc từ các phòng xét nghiệm lâm sàng,

tỷ lệ phần trăm các sai sót trong phòng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh là
17% ở Canada và 16% ở các nước có báo cáo khác. Trong số đó có 3,7% số
bệnh nhân phải nằm viện và 1,2% số bệnh nhân đã tử vong . Trong phòng xét
nghiệm lâm sàng, quá trình xét nghiệm được chia làm 3 giai đoạn: trước xét
nghiệm, trong xét nghiệm và sau xét nghiệm. Các sai sót có thể xảy ra ở bất
kỳ quá trình nào, do đó kiểm soát chất lượng xét nghiệm đóng vai trò vô cùng
quan trọng để phát hiện, giảm thiểu và sửa chữa các sai sót trong quá trình xét
nghiệm .
Để khắc phục các lỗi nghiêm trọng bắt nguồn từ các phòng xét nghiệm
lâm sàng, một quan điểm và cách tiếp cận mới dường như là cần thiết. Giải
pháp tốt nhất được đưa ra để phân tích các vấn đề trong PXN lâm sàng là ứng
dụng của phương pháp Six Sigma. Từ những năm 1980, phương pháp six
Sigma là công cụ hiện đại và hiệu quả trong đánh giá và quản lý chất lượng và
được sử dụng rộng rãi trong các ngành kinh doanh và công nghiệp giúp giảm
chi phí vận hành, loại bỏ các khiếm khuyết và giảm sự biến thiên trong cả quá
trình. Phương pháp 6 Sigma liệt kê các mức đánh giá như sau: 6 Sigma là
mức đẳng cấp quốc tế (world class), 5 Sigma là mức tuyệt vời (excellent), 4
Sigma là mức tốt (good), 3 Sigma là mức chấp nhận được (acceptable), 2


2

Sigma là mức kém (poor) và 1 Sigma là mức không thể chấp nhận được
(unacceptable). Mục tiêu đề ra là đạt được 6 Sigma và mức tối thiểu chấp nhận
được là 3 Sigma . Khi đánh giá chất lượng xét nghiệm theo thang sigma, giá trị
sigma càng cao chứng tỏ chất lượng xét nghiệm càng tốt. Do đó, thang sigma
cung cấp một khung định lượng để đánh giá hiệu năng phương pháp và các bằng
chứng khách quan cho quá trình cải tiến chất lượng xét nghiệm.
Khoa Hoá Ssinh hóa bệnh viện E hàng ngày tiếp nhận và xử lý khoảng
600 ....mẫu bệnh phẩm, số lượng xét nghiệm một ngày khoảng 7000 đến 8000

xét nghiệm. .... Danh mục các xét nghiệm hoá inh thường quy triển khai tại
đây làHiện tại Khoa Sinh hóa đang áp dụng Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng
phòng xét nghiệm do Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định số 2429/QĐ
BYT ban hành ngày 12 tháng 6 năm 2017 trong hệ thống quản lý chất lượng
tại khoa..... Để kiểm soát chất lượng xét nghiệm Khoa Sinh hóa thực hiện quy
trình nội kiểm hàng ngày và tham gia chương trình ngoại kiểm tại Trung tâm
kiểm chuẩn Trường Đại học Y – Hà Nội. Tuy nhiên khoa chưa tiến hành đánh
giá hiệu năng phương pháp bằng áp dụng thang sigmaDo vậy, việc kiểm soát
chất lượng xét nghiệm sử dụng thang sigmalà thực sự cần thiết. Nhận thấy
việc áp dụng thang sigma trong quản lý chất lượng xét nghiệm sinh hóa có thể
giúp khoa phòng đánh giá chính xác mức chất lượng xét nghiệm hiện tại, tìm
ra các điểm yếu, hạn chế. Từ đó tiến hành các cải tiến nhằm giảm tỷ lệ sai xót,
giảm lãng phí hóa chất, vật tư, nhân lực, nâng cao chất lượng xét nghiệm. Do
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu năng phương pháp của một số xét nghiệm hóa sinh áp
dụng thang sigma trên máy hoá sinh Beckman Coulter AU680 và
Roche Cobas c501.

2.

Xây dựng kế hoạch kiểm tra chất lượng xét nghiệm dựa theo thang six
sigma tại khoa Hoá sinh bệnh viện E.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Các giai đoạn của quá trình xét nghiệm
Xét nghiệm (examination) là tập hợp các thao tác nhằm mục đích xác
định giá trị hoặc đặc điểm của một tính chất. Trong một số chuyên ngành, xét
nghiệm là toàn bộ hoạt động thử nghiệm, theo dõi hoặc đo lường.
Mục đích của xét nghiệm là cung cấp thông tin để chẩn đoán, phòng ngừa
và điều trị bệnh hoặc đánh giá sức khỏe con người, đồng thời có thể cung cấp
dịch vụ tư vấn về tất cả các phát hiện của phòng thí nghiệm bao gồm cả việc giải
thích các kết quả và lời khuyên về các kiểm tra thích hợp tiếp theo .
Quá trình xét nghiệm được chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn trước phân
tích (pre analytical phase), giai đoạn phân tích (analytical phase) và giai đoạn
sau phân tích (post analytical phase).

Hình 1.1. Ba giai đoạn của quá trình xét nghiệm.


4

1.1.1. Giai đoạn trước phân tích (pre analytical phase).
Giai đoạn trước xét nghiệm là các bước từ khi yêu cầu xét nghiệm và
kết thúc khi bắt đầu thực hiện quy trình xét nghiệm. Các quá trình chính cần
được quan tâm trong nghiên cứu về giai đoạn trong phân tích là : chỉ định xét
nghiệm, chuẩn bị bệnh nhân, thu thập, vận chuyển, xử lý và bảo quản mẫu; và
các yếu tố gây nhiễu. Nghiên cứu về các đặc điểm của từng bệnh nhân và biến
thiên sinh học cho mỗi xét nghiệm cũng thuộc giai đoạn này .
Giai đoạn trước xét nghiệm bao gồm các bước sau:


Chỉ định xét nghiệm: Tiêu chuẩn ISO 15189 chỉ rõ các thông tin cần

được cung cấp trên biểu mẫu chỉ định trên giấy hay điện tử như mã số bệnh

nhân, tên bác sỹ chỉ định, loại mẫu ban đầu, các xét nghiệm được chỉ định,
thông tin lâm sàng cần thiết nhằm giúp diễn giải kết quả xét nghiệm, thời gian
và ngày lấy mẫu ban đầu . Phòng xét nghiệm cần cung cấp cho bác sỹ lâm
sàng về mức độ biến thiên sinh học. Sự hiểu rõ biến thiên sinh học đóng vai
trò quan trọng trong việc lựa chọn xét nghiệm phù hợp nhất trong trường hợp
có 2 hay nhiều hơn xét nghiệm có mức độ chẩn đoán như nhau, bởi bác sĩ nên
lựa chọn xét nghiệm có mức độ biến thiên sinh học thấp hơn
 Chuẩn bị bệnh nhân:
Một số xét nghiệm yêu cầu người bệnh phải nhịn ăn hoặc yêu cầu
đặc biệt về thời gian lấy mẫu như các xét nghiệm như đường huyết,
nồng độ thuốc và xét nghiệm hormone...
 Thu thập bệnh phẩm:
Tiêu chuẩn ISO 15189 chỉ ra hướng dẫn cụ thể cho việc tách và xử lý
mẫu cần phải được ghi chép hồ sơ và được áp dụng bởi quản lý phòng xét
nghiệm và có sẵn để cung cấp cho các nhân viên lấy mẫu. Chương trình công
nhận phòng xét nghiệm của Hiệp hội các nhà bệnh học Hoa Kỳ (CAP, 2006)
và Tổ chức liên hợp về công nhận các tổ chức chăm sóc sức khỏe (JCAHO,
2007) đã khuyến cáo rằng tất cả các mẫu được gửi tới phòng xét nghiệm cần


5

phải được xác định rõ trong quá trình thu thập bệnh phẩm, và nên được xác
định bởi 2 thông tin xác định khác nhau. Khi có nghi ngờ về thông tin của
mẫu bệnh phẩm, cần phải yêu cầu mẫu bệnh phẩm mới; nếu không làm được
điều này, kết quả xét nghiệm cần phải được lưu trữ .


Vận chuyển mẫu: Vận chuyển mẫu từ các trung tâm lấy mẫu tới

phòng xét nghiệm cần đạt được một số yêu cầu để đảm bảo độ ổn định của
mẫu. Các quy định ADR của Châu Âu 2009 về vận chuyển đường cao tốc đã
xác định các yêu cầu đóng gói cho vận chuyển mẫu sinh học (mẫu lây nhiễm phân loại B) . Tương tự, tiêu chuẩn ISO 15189 chỉ ra rằng phòng xét nghiệm
cần phải theo dõi quá trình vận chuyển mẫu tới phòng xét nghiệm để đảm bảo
chúng được vận chuyển trong khoảng thời gian và nhiệt độ phù hợp, dưới
hình thức đảm bảo an toàn cho tất cả các nhân viên liên quan trong quá trình
vận chuyển, và tuân theo các quy định quốc gia và quốc tế. Không tiêu chuẩn
nào trong 2 tiêu chuẩn trên cung cấp giới hạn cụ thể về mức độ chấp nhận của
thời gian và nhiệt độ vận chuyển. Tuy nhiên, các hướng dẫn bởi Hội đồng tiêu
chuẩn phòng xét nghiệm y học quốc gia (NCCLS) H5-A3 trong năm 1994 đã
khuyến cáo thời gian vận chuyển máu tối đa là 2h tại khoảng nhiệt độ là 1022 độ C . Tài liệu hướng dẫn GP16-A3 năm 2009 của NCCLS khuyến cáo
thời gian vận chuyển mẫu nước tiểu tối đa là 2 giờ và nhiệt độ trong khoảng
2-8 độ C. Nhân tố chủ yếu cần được quan tâm trong giai đoạn vận chuyển là
độ xóc, ánh sáng, nhiệt độ, thời gian vận chuyển, vị trí đặt mẫu trong buồng
vận chuyển, loại đóng gói và đánh dấu .
 Tiếp nhận, xử lý và bảo quản mẫu bệnh phẩm: Mẫu bệnh phẩm được
tiếp nhận đầy đủ thông tin. Tất cả các ống mẫu theo tiêu chuẩn ISO 15189
yêu cầu mỗi ống mẫu được tách chiết cần phải truy nguyên được về mẫu gốc.
Phòng xét nghiệm cần phải xác định rõ thời gian ổn dịnh và nhiệt độ bảo
quản, và đồng thời phải theo dõi nhiệt độ tủ lạnh thường xuyên khi có mẫu


6

được lưu, và cũng phải đảm bảo rằng các mẫu đã được phân tích được bảo
quản trong khoảng giới hạn ổn định cho phép .
Giai đoạn trước phân tích bao gồm rất nhiều bước. Do đó để đạt được
mức độ kiểm soát chất lượng tương tự như giai đoạn trong phân tích, một hệ
thống nội kiểm cho các giai đoạn trước phân tích cần phải được thiết lập, và
các phòng xét nghiệm cần tham gia vào các chương trình ngoại kiểm tra chất

lượng cho các quá trình này.
1.1.2. Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase).
Giai đoạn xét nghiệm gồm tất cả các bước tiến hành xét nghiệm. Phòng
xét nghiệm phải xây dựng quy trình xét nghiệm và thực hiện tuân thủ đúng
theo quy trình đã xây dựng. Quá trình xét nghiệm bao gồm: lựa chọn phương
pháp xét nghiệm, các điều kiện phòng xét nghiệm: môi trường, nước, nhiệt
độ, máy móc trang thiết bị, năng lực nhân viên….
Trong vài thập kỷ qua, số lượng lỗi của phòng xét nghiệm trong giai
đoạn phân tích đã giảm đáng kể. Sự sụt giảm như vậy không chỉ do sự tự
động hóa ngày càng tăng của các quá trình thí nghiệm mà cũng là kết quả từ
sự tham gia chương trình ngoại kiểm tra chất lượng (EQAS; Phòng thí
nghiệm Bio-Rad, Inc., Hercules, CA) để đánh giá chất lượng kết quả xét
nghiệm. Tuy nhiên, chất lượng phân tích là một vấn đề lớn. Một số vấn đề có
thể thể xảy ra:
Sự tham gia của phòng xét nghiệm trong chương trình nội kiểm và
ngoại kiểm không trực tiếp đảm bảo rằng kết quả báo cáo của phòng thí
nghiệm là chính xác.
Dữ liệu có sẵn không chứng minh rằng các phòng xét nghiệm lâm sàng
tuân thủ nhất quán với chất lượng dựa trên bằng chứng thông số kỹ thuật.


7

Các phòng thí nghiệm thường không tính toán sai số tổng và sai số tổng
cho phép cho tất cả các thử nghiệm được thực hiện trên tất cả các phân tích,
mặc dù điều này sẽ cải thiện quá trình chẩn đoán.
Các giá trị tham chiếu được báo cáo trong phòng thí nghiệm khác nhau
là không đặc hiệu cho tuổi tác, giới tính và điều kiện sinh lý .
Để cải thiện chất lượng trong giai đoan phân tích, các quá trình sau cần
được nhấn mạnh bao gồm:

Phân tích tự động: Việc sử dụng hệ thống tự động sẽ làm giảm thiểu số
bước đòi hỏi thao tác của con người. Ngoài ra sự tích hợp của phần cứng và
phần mềm máy tính với thiết bị phân tích cung cấp quá trình kiểm soát tự
động và khả năng xử lý dữ liệu.
Xác nhận quy trình phân tích: Phòng xét nghiệm phải tiến hành thẩm
định/xác nhận tất cả các quy trình để các phương pháp xét nghiệm đáp ứng
được yêu cầu sử dụng. Trong xác nhận phương pháp một loạt các thử nghiệm
được thiết kế để ước tính sai số phân tích như thử nghiệm khoảng tuyến tính,
ước tính độ không tập trung hoặc sai số ngẫu nhiên, độ không chính xác hay
sai số hệ thống, và để tiến hành thử nghiệm ảnh hưởng và phục hồi. Công việc
này bao gồm xác nhận khoảng tham chiếu, độ tập trung, độ chính xác, độ
nhạy phân tích, các ảnh hưởng trong phân tích, giới hạn tham chiếu .
1.1.3. Giai đoạn sau phân tích (post analytical phase)
Giai đoạn sau phân tích là các bước bắt đầu từ khi quy trình xét nghiệm
kết thúc, bao gồm kiểm tra hệ thống, ghi nhận hoặc giải thích kết quả xét
nghiệm, quyết định công bố kết quả xét nghiệm, lưu trữ kết quả và mẫu đã
được phân tích.
Báo cáo kết quả:Mục tiêu của phòng xét nghiệm là ghi nhận kết quả xét
nghiệm vào phiếu trả lời kết quả xét nghiệm chính xác và đúng thời gian theo
thời hạn đã xác định để bảo đảm hiệu quả của phòng xét nghiệm đối với nơi


8

yêu cầu xét nghiệm. Việc trả lời kết quả có thể bằng phiếu trả lời kết quả; Trả
lời qua diện thoại.
Báo cáo bằng văn bản
Phương pháp cơ bản để chuyển giao kết quả cho người yêu cầu xét
nghiệm là viết phiếu trả lời kết quả. Phiếu trả lời kết quả phải rõ ràng, không
mập mờ, chứa đựng đầy đủ các thông tin để người yêu cầu xét nghiệm có thể

hiểu được kết quả xét nghiệm. Phiếu trả lời kết quả cần đưa các thông tin sau
như: Tên phòng xét nghiệm;Thông tin về bệnh nhân; Tên cơ sở (người) yêu
cầu xét nghiệm/hoặc địa chỉ để gửi phiếu trả lời kết quả; Loại mẫu bệnh
phẩm, ngày và giờ thu thập mẫu bệnh phẩm;Thời gian và ngày viết phiếu trả
lời kết quả; Kết quả, bao gồm nguyên nhân không xét nghiệm (nếu có).
Báo cáo qua điện thoại
Phòng xét nghiệm thường được yêu cầu thông báo kết quả qua điện thoại
cho người yêu cầu xét nghiệm. Phương pháp này cần được thực hiện rõ ràng
nhằm giảm thiểu nguy cơ sai sót. Nếu trả lời kết quả qua điện thoại, cần ghi
chép lại các thông tin sau: Tình huống thông báo kết quả; Giới thiệu tên người
thông báo kết quả; Tên người cần nhận kết quả; Cách xác định bệnh nhân
giữa người thông báo và người nhận kết quả; Có bằng chứng khẳng định kết
quả đã được thông báo cho đúng người, đúng nơi.
Thay đổi phiếu trả lời kết quả
Việc thay đổi phiếu trả lời kết quả được yêu cầu đối với phòng xét
nghiệm để thực hiện khi cần thiết. Tuy nhiên, cần tuân thủ các bước sau: Có
tiêu chuẩn để thực hiện việc thay đổi phiếu trả lời kết quả; Có nhân viên chịu
trách nhiệm thực hiện thay đổi phiếu trả lời kết quả; Thông báo cho người yêu
cầu xét nghiệm biết về sự thay đổi phiếu trả lời kết quả; Ghi chép lại việc thay
đổi phiếu trả lời kết quả; Nguyên nhân cần thay đổi.
Kết quả phải được xem xét một cách có hệ thống và đánh giá sự phù
hợp của chúng với bệnh án sẵn có của bệnh nhân.Kết quả phải được báo cáo


9

chính xác và rõ ràng. Trong đó đặc biệt chú ý tới việc truyền dữ liệu từ kết
quả máy chạy ra đến phiếu kết quả của bệnh nhân. Ngày nay với sự phát triển
của công nghệ thông tin việc truyền dữ liệu này có thể được thực hiện tự động
và chính xác. Tuy nhiên các phòng xét nghiệm vẫn cần phải xây dựng quy

trình hướng dẫn truyền dữ liệu để đảm bảo tính chính xác của của việc sao
chép kết quả xét nghiệm.
 Lưu giữ và xử lý mẫu:
Việc lưu giữ mẫu xét nghiệm phải tuân thủ theo các quy định đã được cơ
sở y tế phê duyệt. Đối với các mẫu hết thời gian lưu giữ hoặc không còn cần
thiết thì phải tiến hành xử lý an toàn theo quy định của việc quản lý chất thải.
 Lưu giữ hồ sơ:
Phòng xét nghiệm phải xây dựng một hệ thống lưu trữ hồ sơ, kết quả xét
nghiệm của bệnh nhân để có thể truy xuất, sử dụng trong tương lai. Việc lưu
giữ hồ sơ có thể sử dụng trên hệ thống điện tử hoặc bằng phương pháp thủ
công. Dù quản lý trên hệ thống nào cũng cần đảm bảo nguyên tắc bảo mật
nhưng cũng cần dễ dàng truy xuất. Đồng thời phải có phương án dự phòng
trong các trường hợp sự cố vẫn có thể truy xuất được .
1.2. Kiểm soát chất lượng giai đoạn trong phân tích (Quality control)
Mục đích của kiểm soát chất lượng là để phát hiện, đánh giá, và khắc
phục những sai sót do sai sót trong hệ thống xét nghiệm, điều kiện môi trường
hoặc do người thực hiện tạo ra trước khi báo cáo các kết quả của bệnh nhân.
1.2.1. Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm
1.2.1.1. Khái niệm
Nội kiểm tra chất lượng (Internal Quality Control - IQC), gọi tắt là nội
kiểm tra, là công cụ kiểm soát chất lượng hàng ngày trong nội bộ phòng xét
nghiệm, được thực hiện bởi nhân viên của phòng xét nghiệm nhằm đánh giá
liên tục các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm, từ đó đi đến quyết
định liệu kết quả xét nghiệm có đủ tin cậy trước khi trả cho bác sĩ lâm sàng


10

hoặc bệnh nhân. Nội kiểm ra chất lượng là một phần của kiểm tra chất lượng
(Quality Control - QC) nhằm góp phần vào công tác đảm bảo chất lượng

(Quality Assurance - QA) .
1.2.1.2. Thống kê kiểm soát chất lượng nội kiểm ,
Thống kê kiểm soát chất lượng hay thống kê QC (Statistical Quality
Control - SQC) là một quy trình trong đó các mẫu ổn định được đo lường và
kết quả quan sát được so sánh với các giới hạn kiểm soát mà mô tả sự biến
thiên mong đợi khi phương pháp đo lường hoạt động tốt .
Phòng xét nghiệm có thể coi thống kê nội kiểm như một phương pháp
thiết lập khoảng giá trị bình thường hoặc tham chiếu cho mẫu nội kiểm, sau
đó xác nhận kết quả nội kiểm của ngày hôm nay là phù hợp với khoảng giá
trị mong đợi. Nó giống như việc sử dụng khoảng giá trị tham chiếu để đánh
giá kết quả xét nghiệm của bệnh nhân và xác định các vấn đề bất thường
cần chú ý.
Thống kê nội kiểm là một công cụ được áp dụng rộng rãi cho rất nhiều
xét nghiệm và các hệ thống phân tích, nhưng chất lượng của việc thực hiện
kiểm soát chất lượng vẫn phụ thuộc vào sự có mặt của đội ngũ nhân viên có
kỹ năng tốt và có thể sử dụng công cụ này để đảm bảo chất lượng kết quả xét
nghiệm.
 Trị số trung bình (Mean - ):
Công thức tính:
n

�x
i 1

Mean =

=

i

n

Trong đó:
: Trị số trung bình;


11

xi: Trị số thu được của một lần thực hiện xét nghiệm;
n: Tổng số lần thực hiện xét nghiệm hay tổng số các trị số thu được.
Giá trị trung bình cho một chất nội kiểm cung cấp ước tính xu hướng
trung tâm của sự phân bố theo mong đợi nếu sự thực hiện được ổn định. Mỗi
thay đổi về độ chính xác, như là sự trượt hay lệch hệ thống, sẽ được phản ánh
ở thay đổi giá trị trung bình chất chứng. Luôn phải lưu ý rằng giá trị trung
bình gắn liền với độ chính xác hay lỗi hệ thống còn độ lệch chuẩn gắn với độ
chụm và lỗi ngẫu nhiên
 Độ lệch chuẩn (Standard Deviation - SD)
Công thức tính:
Với n < 30
n

SD 

�( x
i 1

i

 X) 2

n 1

Với n ≥ 30
n

SD 

�( x
i 1

i

 X) 2

n

Trong đó
: Trị số trung bình;
xi: Trị số thu được của một lần thực hiện xét nghiệm;
n: Tổng số lần thực hiện xét nghiệm hay tổng số các trị số thu được.
Độ lệch chuẩn liên quan đến sự phân bố các kết quả nội kiểm xung
quanh giá trị trung bình mong đợi. Nếu giá trị trung bình là chỉ thị xu hướng
trung tâm và do đó liên quan đến độ chính xác hay lỗi hệ thống, thì độ lệch
chuẩn là phép đo độ rộng sự phân bố và liên quan đến độ phân tán hay lỗi
ngẫu nhiên. Độ lệch chuẩn càng lớn, sự phân bố càng rộng, lỗi ngẫu nhiên


12

càng lớn, và độ chụm của phương pháp càng kém; độ lệch chuẩn càng nhỏ, sự

phân bố càng hẹp, và độ chụm phương pháp càng tốt.
 Hệ số biến thiên (Coeficient of variation - CV %%)
Công thức tính:
CV %%

SD x 100

Trong đó:
CV% : Hệ số biến thiên;
SD

: Độ lệch chuẩn;

: Trị số trung bình.
Độ lệch chuẩn của một phương pháp thường thay đổi theo nồng độ, tức
là nồng độ càng lớn thì độ lệch chuẩn càng lớn, do đó hệ số biến thiên luôn là
cần thiết để đánh giá độ lệch chuẩn ở mỗi mức nồng độ quan tâm. Bởi vì hệ số
biến thiên phản ánh tỉ số giữa độ lệch chuẩn và giá trị trung bình, nó cung cấp
cách đánh giá hiệu năng phương pháp tốt hơn ở các khoảng nồng độ khác nhau.
1.2.2. Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm
1.2.2.1. Khái niệm
Trong một chương trình ngoại kiểm tra chất lượng, một nhóm các phòng
xét nghiệm phân tích cùng một mẫu (thường là cùng một mẫu kiểm tra, có
cùng số lô) và gửi kết quả cho một đơn vị trung tâm để phân tích số liệu giá
trị trung bình (GTTB) và độ lệch chuẩn (SD) để tính toán nhằm xác định hiệu
suất của nhóm các phòng xét nghiệm, và báo cáo được tạo ra để so sánh hiệu
suất của một phòng xét nghiệm với nhóm đồng đẳng và đôi khi là với giá trị
đích thiết lập bởi các phương pháp tham chiếu hoặc phòng xét nghiệm tham
chiếu.
1.2.2.2. Thống kê kiểm soát chất lượng ngoại kiểm

 Độ lệch (bias - D)


13

Độ lệch thể hiện mức độ sai khác giữa kết quả ngoại kiểm tra của
phòng xét nghiệm với trị số ấn định.
Công thức tính độ lệch:
D=x-X
Trong đó:
D: độ lệch;
x: Kết quả ngoại kiểm tra của phòng xét nghiệm;
X: Trị số ấn định
Độ lệch càng nhỏ thì giá trị đo được càng gần giá trị thực và có độ xác
thực càng cao, có thể biểu thị độ chệch theo tỷ lệ %%:
D% =

× 100%

 SDI
SDI nghĩa là hệ số độ lệch chuẩn, thể hiện các lỗi hệ thống hoặc độ lệch
của một phương pháp bằng một hệ số nhân của độ lệch chuẩn thu được của cả
nhóm.
SDI = (GTTB phòng xét nghiệm - GTTB nhóm) / Giá trị SD nhóm
SDI = 0: giá trị trung bình của phòng xét nghiệm chính xác bằng với
giá trị trung bình của nhóm tương đương.
|SDI| = 2: phòng xét nghiệm đang ở ranh giới có vấn đề về độ xác thực
|SDI| ≥ 2: Kết quả không chấp nhận được, cần tiến hành điều tra
nguyên nhân và có hành động khắc phục
 CVI

CVI nghĩa là hệ số CV, là so sánh giá trị CV của phòng xét nghiệm so
với của nhóm. Công thức tính như sau:
CVI = CV phòng xét nghiệm / CV nhóm
CVI = 1: CV phòng xét nghiệm bằng CV của nhóm tương đương


14

CVI < 1: độ không chính xác của phòng xét nghiệm thấp hơn của nhóm
tương đương.
CVI > 1: độ không chính xác của phòng xét nghiệm cao hơn của nhóm
tương đương
1.2.3.Tiêu chuẩn chất lượng
1.2.3.1.

Khái niệm

Tiêu chuẩn là một tài liệu cung cấp các yêu cầu, chỉ dẫn kỹ thuật, hướng
dẫn hoặc đặc điểm có thể sử dụng một cách thống nhất để đảm bảo nguyên vật
liệu, sản phẩm, quá trình và dịch vụ phù hợp với mục đích sử dụng của chúng.
Các tiêu chuẩn hiệu năng (Performance specifications) của mỗi một quy trình xét
nghiệm phải liên quan đến mục đích sử dụng của quy trình đó .
1.2.3.2. Sai số tổng (Total Error - TE)
Sai số tổng (TE) là tổng biến đổi của dữ liệu ghi nhận của phòng xét
nghiệm so với giá trị đúng. Chúng ta có thể kết hợp sai số ngẫu nhiên
(Random error - RE) và sai số hệ thống (System error - SE) để tính TE vì hai
sai số này không xảy ra độc lập. Do đó, TE là tổng của SE và RE. TE ước tính
cho chất lượng của hệ thống.
TE = SE + RE
TE = l Bias l + Z * SD

Giá trị Z
 Định lượng giá trị SD
 Thể hiện phần quần thể dữ liệu trong tính toán ước lượng giá trị TE
 Giá trị Z có thể là:
2 - thường tính toán nhanh
1.96 - 97.5% dữ liệu
1.65 - 95% dữ liệu
 Nếu Z = 1.65
TE = Bias + 1.65 SD
TE là tổng biến đổi của 95 %% dữ liệu của cùng quần thể so với giá trị thực


15

Hình 1.2. Sai số toàn bộ với Z = 1.65
1.2.3.2. Sai số toàn bộ cho phép (Total allowable error - TEa)
Sai số toàn bộ cho phép (Total allowable error - TEa): xác định sự biến
thiên tối đa có thể chấp nhận được của một kết quả xét nghiệm so với giá trị
đúng (true value), là sai số có thể chấp nhận được mà không làm ảnh hưởng
đến ý nghĩa lâm sàng của kết quả xét nghiệm.
Khi sai số toàn bộ nhỏ hơn sai số tổng cho phép, thì kết quả xét nghiệm
được chấp nhận phù hợp với mục tiêu sử dụng của phương pháp xét nghiệm
Khi so sánh TE với TEa giúp
o
o
o
o
o
o

Đánh giá tính năng của phương pháp
Kiểm tra việc hiệu chuẩn
Đánh giá lô sinh phẩm mới
Đánh giá sự thay đổi của hệ thống xét nghiệm
Xác định giới hạn cho phép biến đổi
Chọn lựa luật QC phù hợp


16

Hình 1.13: Sai số toàn bộ cho phép
Các nguồn tham khảo của TEa: Có thể tham khảo một số nguồn khác
nhau để xác định TEa cho mỗi xét nghiệm cụ thể. Các nguồn tham khảo sau
đây được đưa ra theo trình tự ưu tiên:
-

Các nồng độ có tính quyết định y khoa (Medical Decision

Levels): chỉ có cho một số xét nghiệm như glucose and cholesterol, được các
nhà khoa học xem xét, đồng thuận và xuất bản. Hạn chế của nguồn này là
không có cho phần lớn các xét nghiệm.
-

Biến thiên sinh học (Biological Variation): dựa trên phần trăm

mong đợi biến thiên trong một cá thể và giữa các cá thể. Hạn chế của nguồn
tham khảo này là có thể không thực tế ở nồng độ thấp. Các trang web có thể
tham khảo là:
/> /> />

17

-

Các hướng dẫn của chương trình ngoại kiểm (Proficiency

Testing Guidelines)
Các tiêu chuẩn do các nhà cung cấp ngoại kiểm đưa ra. Chương trình
CLIA Hoa Kỳ có hiệu lực vào năm 1992 nhưng đã được cập nhật từ nhiều
năm trước khi công bố quy tắc cuối cùng vào năm 2003, có thể tham khảo từ
trang web Tiêu chuẩn của chương trình
ngoại kiểm RCPA của Úc có thể tham khảo ở trang web
/>-

Kết quả ngoại kiểm (Proficiency Test Results)

Sử dụng giá trị trung vị CV của nhóm PXN: %%CV x 3. Hạn chế của
nguồn tham khảo này là không bao gồm toàn bộ khoảng tuyến tính, có thể
thay đổi lớn giữa các thiết bị và nhóm PXN.
-

Quy tắc Tonk (Tonk’s Rule)

[(Khoảng cách của khoảng tham chiếu)/ 4/ trung bình của khoảng]* 100%
-

Giá trị SD hiện tại x 3: chỉ sử dụng khi các xét nghiệm đặc biệt,

không phổ biến, không có nguồn TEa tham khảo.
1.3.Six sigma

Phương pháp six sigma đại diện cho sự tiến hóa vượt bậc trong đánh
giá chất lượng và quản lý, đã được ứng dụng rộng rãi trong các ngành kinh tế
và công nghiệp kể từ giữa những năm 1980s. Phương pháp six sigma được
phát triển bởi tập đoàn Motorola để giảm thiểu chi phí sản xuất, loại bỏ hỏng
hóc, và giảm thiểu các biến thiên trong vận hành. Six sigma bao gồm 5 bước:
xác định, đo lường, phân tích, cải thiện và kiểm soát (DMAIC): Xác định
(define), Đo lường (measure), Phân tích (analyze), Cải tiến (improve) và
Kiểm soát (control). Các bước này có tính phổ thông và có thể được áp dụng
cho tất cả các lĩnh vực trong công nghiệp, kinh tế, và y tế. Giá trị sigma thể
hiện tần suất xảy ra lỗi; giá trị sigma càng lớn thì tương đương với tỉ lệ xảy ra
lỗi càng thấp. Các quy trình vận hành tốt nhất hay mang “đẳng cấp thế giới”