ĐẶC điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ và bước đầu ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u dây THẦN KINH số VIII

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-------***-------

NGUYỄN PHƯƠNG THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
VÀ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT U DÂY THẦN KINH SỐ VIII
Chuyên ngành : Thần kinh
Mã số

: 60720147

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGÔ MẠNH HÙNG

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được rất
nhiều sự quan tâm giúp đỡ từ phía Nhà trường, Bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Thần kinh đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
TS. Ngô Mạnh Hùng, Phó trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh 2 người
thầy tận tâm đã giúp đỡ, chỉ dẫn và đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi trong

suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu, Trưởng bộ môn Thần kinh, Trường Đại học
Y Hà Nội, Phó trưởng khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ
bảo cho tôi trong quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn.
Tập thể cán bộ, nhân viên của Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Phòng kế
hoạch tổng hợp – Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn và yêu thương sâu sắc tới gia đình và bạn
bè thân thiết, những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong những lúc khó
khăn, đã ủng hộ hết mình và tạo mọi điều kiện cho tôi trong cuộc sống, học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng 10 năm 2019

Học viên

Nguyễn Phương Thảo


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu khoa học một cách
chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong nghiên cứu này đều có
thật, được thu thập trong quá trình nghiên cứu của tôi và chưa từng được công
bố trên bất cứ tài liệu khoa học nào khác.
Hà Nội, ngày

tháng 10 năm 2019

Học viên

Nguyễn Phương Thảo


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Căt lớp vi tính

GCTN

: Góc cầu tiểu não

OTT

: Ống tai trong

TK

: Thần kinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1............................................................................................................................................... 3
TỔNG QUAN............................................................................................................................................. 3
1.1. Giải phẫu vùng góc cầu tiểu não và ống tai trong ,..............................................................................3

1.1.1. Vùng góc cầu tiểu não.....................................................3
1.1.2. Ống tai trong...................................................................4
1.2. Dây TK số VIII hay dây TK tiền đình - ốc tai , , ,....................................................................................5

1.2.1. Nguyên ủy dây ốc tai.......................................................5
1.2.2. Nguyên ủy dây tiền đình.................................................5
1.2.3. Đường đi của dây thần kinh thính giác ,..........................6
1.2.4. Liên quan dây thần kinh số VIII tại vị trí góc cầu tiểu não
.......................................................................................8
1.2. Triệu chứng lâm sàng của u dây thần kinh số VIII...............................................................................8
1.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT)............................................................................................................... 13

1.3.1. Các chuỗi xung CHT khảo sát u dây thần kinh số VIII..13
1.3.2. Hình ảnh giải phẫu của dây VIII trên chuỗi xung CISS. 14
1.3.3. Đặc điểm hình ảnh u dây VIII trên cộng hưởng từ........14
1.3.4. Đánh giá u dây VIII trên cộng hưởng từ sau phẫu thuật 16
1.4. Điều trị u dây thần kinh số VIII......................................................................................................... 17

1.4.1. Phẫu thuật.....................................................................17
1.4.2. Xạ phẫu (gamma knife, cyper knife).............................18
1.4.3. Theo dõi định kỳ...........................................................19
1.5. Biến chứng sau phẫu thuật u dây thần kinh số VIII ..........................................................................19

1.6. Vai trò của chuyên khoa thần kinh trong chẩn đoán, điều trị............................................................21
1.7. Các nghiên cứu về u dây TK số VIII trên thế giới và ở Việt Nam........................................................21


1.7.1. Trên thế giới..................................................................21
1.7.2. Tại Việt Nam.................................................................23
CHƯƠNG 2............................................................................................................................................. 24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................................... 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................................... 24

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................24
- Bệnh nhân không có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn trên.......24
- Bệnh nhân phẫu thuật lần 2 do u tái phát.............................24
- Bệnh nhân được xạ phẫu trước đó........................................24
- Bệnh nhân được chẩn đoán NF2..........................................24
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................................. 24
- Mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu....................................................................................................... 24

2.2.1. Mẫu nghiên cứu............................................................24
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.......................................................24
2.3. Quy trình nghiên cứu....................................................................................................................... 25

2.3.1. Hỏi bệnh........................................................................25
2.3.2. Khám bệnh....................................................................25
2.3.3. Chụp CHT đánh giá u dây thần kinh số VIII trước phẫu
thuật.............................................................................. 25
2.3.4. Khám bệnh nhân hậu phẫu............................................26
2.3.5. Khám lại bệnh nhân sau mổ trong vòng 6 tháng............26

2.3.6. Chụp CHT đánh giá u dây TK số VIII sau phẫu thuật. . .26
2.4. Nội dung nghiên cứu........................................................................................................................ 27
2.5. Xử lý số liệu...................................................................................................................................... 30
2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................................................... 30


CHƯƠNG 3............................................................................................................................................. 32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................................................................ 32
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................................................32

3.1.1. Đặc điểm về giới...........................................................32
3.1.2. Các nhóm tuổi bệnh nhân..............................................32
3.2. Một số triệu chứng lâm sàng............................................................................................................ 33

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng khi khởi phát..............................33
3.2.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên.......................33
3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện.........35
3.2.4. Chất lượng cuốc sống của bệnh nhân trước mổ.............35
3.3. Đặc điểm hình ảnh u dây thần kinh VIII trên CHT..............................................................................36

3.3.1. Vị trí u...........................................................................36
3.3.2. Giai đoạn u theo phân loại KOOS.................................36
3.3.3. Cấu trúc khối u..............................................................36
3.3.4. Ranh giới khối u............................................................37
3.3.5. Tính chất ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm của khối u 37
3.3.6. Đặc điểm chảy máu trong khối u...................................37
3.3.7. Thay đổi ống tai trong...................................................38
3.3.8. Dấu hiệu chèn ép...........................................................38
3.4. Điều trị............................................................................................................................................. 38
Nhận xét: 88,6% bệnh nhân được mổ bằng đường sau xoang sigma, 11,4% bệnh nhân được mổ bằng

đường xuyên mê nhĩ....................................................................................................................... 39
3.5. So sánh kích thước khối u trước và sau điều trị................................................................................39
3.6. Biến chứng sau mổ.......................................................................................................................... 40
3.7. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật trong thời gian 6 tháng.................................................................40
CHƯƠNG 4............................................................................................................................................. 43
BÀN LUẬN.............................................................................................................................................. 43
4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................................................43

4.1.1. Giới tính........................................................................43


4.1.2. Tuổi...............................................................................43
4.1.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên.......................44
4.1.4. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên......................................45
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện................................45
4.2. Đặc điểm hình ảnh u dây TK số VIII trên cộng hưởng từ trước mổ...................................................48

4.2.1. Vị trí khối u...................................................................48
4.2.2. Đặc điểm về cấu trúc khối u..........................................48
4.2.3. Tính chất ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm.................49
4.2.4. Giai đoạn u....................................................................49
4.2.5. Thay đổi ống tai trong...................................................50
4.2.6. Dấu hiệu chèn ép...........................................................50
4.3. Phương pháp phẫu thuật, biến chứng sau phẫu thuật.....................................................................50

4.3.1. Phương pháp phẫu thuật................................................50
4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật............................................51
4.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật u dây VIII.......................................................................................52

4.4.1. So sánh giai đoạn u trước và sau phẫu thuật..................52

4.4.2. Kích thước khối u trước và sau phẫu thuật....................52
4.4.3. Tồn dư khối u sau mổ....................................................53
4.4.4. So sánh triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật...53
4.4.5. Đánh giá chức năng dây VII..........................................54
4.4.6. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ.........................57
Trong hơn 60 năm, thang điểm Karnofsky vẫn là công cụ có giá trị quan trọng dùng đánh giá chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau mổ u não. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào tử vong
trong thời gian theo dõi. Trước mổ nhóm I có 71,4%, sau mổ có 91,4%. Nhóm II trước mổ 25,7%, kiểm tra
sau mổ còn 8,6%. Với nhóm III trước mổ có 1 bệnh nhân, sau mổ không có bệnh nhân nào. 35 bệnh nhân
sau mổ đều sống độc lập với sinh hoạt cá nhân. Theo Bùi Huy Mạnh nghiên cứu trên 35 bệnh nhân (2007)
nhóm I trước mổ có 29%, sau mổ có 69%, nhóm II có 46%, sau mổ có 11%, nhóm III trước mổ có 25%, sau
mổ còn 14%, nhóm IV trước mổ không có bệnh nhân, sau mổ có 2 bệnh nhân trong đó có 1 bệnh nhân tử


vong, 1 nằm trên giường bệnh. Điều này cho thấy phẫu thuật u dây thần kinh số VIII hiện nay mang lại kết
quả tốt hơn cho bệnh nhân. Các triệu chứng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
như đau đầu, chóng mặt, rối loạn thăng bằng, ù tai đều cải thiện rõ rệt sau mổ. Đa phần bệnh nhân
(91,4%) đều trở lại sinh hoạt bình thường, làm việc được sau mổ. Mặc dù thính lực có tỷ lệ cải thiện thấp
nhưng triệu chứng này ít ảnh hưởng đến chất lượng sống hơn các triệu chứng khác và bệnh nhân có thể
chấp nhận được. Trong 18 bệnh nhân sau mổ có liệt mặt, 6 bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, 11 bệnh nhân
liệt mặt nhẹ, 1 bệnh nhân liệt mặt mức độ trung bình, không có bệnh nhân nào liệt mặt mức độ nặng. Ở
hai trường hợp này bệnh nhân nhắm mắt còn kín, chỉ quan sát yếu cơ khi gắng sức, miệng bất đối xứng
nhẹ đến trung bình nên ít ảnh hưởng đến thẩm mỹ so với trường hợp liệt nặng. Hơn nữa thời gian theo
dõi chưa đủ dài để đánh giá hết mức độ hồi phục của liệt mặt. Nhìn chung chất lượng cuộc sống bệnh
nhân sau mổ u dây VIII là tốt , , .............................................................................................................. 57
KẾT LUẬN............................................................................................................................................... 58
.............................................................................................................................................................. 60
.............................................................................................................................................................. 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................................................................. 61

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi................................................32
Bảng 3.2. Triệu chứng khởi phát....................................................................33
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên.......................................33
Bảng 3.4. Đánh giá bệnh nhân trước mổ theo thang điểm Karnofsky...........35
Nhận xét: Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân u dây VIII trước mổ thuộc chủ yếu nhóm I, II chiếm tỷ lệ
97,1% và 2,9% bệnh nhân thuộc nhóm III, không có bệnh nhân nào thuộc nhóm IV.......................36

Bảng 3.5. Vị trí u............................................................................................36
Bảng 3.6. Kích thước khối u trên CHT..........................................................36
Bảng 3.7. Cấu trúc khối u...............................................................................36
Nhận xét: U dạng hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 60%, dạng đặc 37,1% và
dạng nang là 2,9%.......................................................................37
Bảng 3.8. Ranh giới khối u.............................................................................37
Bảng 3.9. Tính chất ngấm thuốc khối u..........................................................37
Bảng 3.10. Đặc điểm chảy máu trong u trước phẫu thuật..............................37
Bảng 3.11. Thay đổi ống tai trong..................................................................38
Bảng 3.12. Chèn ép của khối u.......................................................................38
Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật...............................................................38
Bảng 3.14. Kích thước khối u trước và sau phẫu thuật..................................39
Bảng 3.15. Mối liên quan khả năng lấy u và giai đoạn trước phẫu thuật theo
KOOS..........................................................................................39
Bảng 3.16. Biến chứng sau mổ.......................................................................40
Bảng 3.17. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện và sau phẫu thuật.................40
Bảng 3.18. Chức năng dây VII trước và sau mổ 3-6 tháng............................41
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả theo thang điểm Karnofsky sau 3 - 6 tháng.....41
Bảng 3.20. Kết quả chụp CHT sau phẫu thuật...............................................42
Bảng 3.21. So sánh giai đoạn u trước và sau phẫu thuật................................42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới..........................................................................32
Biểu đồ 3.2: Các triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện...........................................35
Lấy u.................................................................................................................................. 39
Giai đoạn............................................................................................................................ 39
Hết u................................................................................................................................... 39
Để lại 1 phần....................................................................................................................... 39
Tổng.................................................................................................................................... 39
Số BN................................................................................................................................. 39
Tỷ lệ %................................................................................................................................ 39
Số BN.................................................................................................................................. 39
Tỷ lệ %................................................................................................................................ 39
Số BN.................................................................................................................................. 39
Tỷ lệ %................................................................................................................................ 39
Giai đoạn II......................................................................................................................... 39
1......................................................................................................................................... 39
2,9...................................................................................................................................... 39
0......................................................................................................................................... 39
0......................................................................................................................................... 39
1......................................................................................................................................... 39
2,9...................................................................................................................................... 39
Giai đoạn III......................................................................................................................... 39
2......................................................................................................................................... 39
5,7...................................................................................................................................... 39
3......................................................................................................................................... 39
8,6...................................................................................................................................... 39
5......................................................................................................................................... 39

14,3.................................................................................................................................... 39
Giai đoạn IV........................................................................................................................ 39
13....................................................................................................................................... 39
37,1.................................................................................................................................... 39
16....................................................................................................................................... 39
45,7.................................................................................................................................... 39
29....................................................................................................................................... 39
82,8.................................................................................................................................... 39
Tổng.................................................................................................................................... 39
16....................................................................................................................................... 39
45,7.................................................................................................................................... 39
19....................................................................................................................................... 39
54,3.................................................................................................................................... 39
35....................................................................................................................................... 39
100..................................................................................................................................... 39
Nhận xét:............................................................................................................................ 40


Giai đoạn II có 1 bệnh nhân lấy hết u..................................................................................40
Giai đoạn III có 5 bệnh nhân (14,3%) trong đó 2 bệnh nhân (5,7%) lấy hết u hoàn toàn......40
Giai đoạn IV có 29 bệnh nhân (82,8%) trong đó 13 bệnh nhân (37,1%) lấy hết u hoàn toàn.
........................................................................................................................................... 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ vùng góc cầu tiểu não............................................................................................................ 3
Hình 1.2. Sơ đồ cơ quan thính giác ................................................................................................................ 4
Hình 1.3. Sơ đồ giải phẫu dây thần kinh số VIII............................................................................................... 5
Hình 1.4. Thiết đồ qua mê nhĩ màng nhìn sau trong....................................................................................... 6
Hình 1.5. Thiết đồ qua đáy ống tai trong........................................................................................................ 7

Hình 1.6. Mặt phẳng ngang qua cầu não và ống tai trong trên xung CISS......................................................14
Hình 1.7. U dây VIII bên phải trên các chuỗi xung.........................................................................................15
Hình 1.8. Hình ảnh phân loại giai đoạn u theo KOOS.................................................................................... 16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U dây thần kinh (TK) số VIII hay u dây thần kinh tiền đình ốc tai là u
não ngoài trục. U dây thần kinh số VIII có thể gặp ở mọi lứa tuổi, chiếm 6-8%
tổng số u não và 80-90% u vùng góc cầu tiểu não , . Hầu hết u xảy ra ở lứa tuổi
40 - 50 hiếm gặp ở trẻ con . U dây thần kinh số VIII thường là u lành tính. U là
một dạng phát triển quá mức của tế bào schwann, thường xuất phát từ ống tai
trong ở chỗ tiếp giáp giữa trung tâm và ngoại vi của lớp vỏ myelin và thường
bắt nguồn từ nhánh tiền đình, từ nhánh ốc tai ít gặp. Các u tiến triển chậm trong
nhiều năm. U tăng kích thước từ 0,3-2 mm/ năm .
Triệu chứng lâm sàng ban đầu của u dây thần kinh số VIII thường không
đặc hiệu, có thể gặp ở nhiều bệnh. Khi u còn nhỏ, trong ống tai trong, triệu
chứng lâm sàng có thể chỉ ù tai, giảm thính lực nhẹ hoặc rối loạn thăng bằng
nên hay nhầm lẫn với các bệnh lý tai mũi họng, rối loạn tiền đình... Vì vậy
bệnh nhân thường được chẩn đoán muộn khi u đã phát triển với kích thước lớn
vượt ra ngoài ống tai và xâm chiếm ra góc cầu tiểu não (GCTN), chèn ép các
cấu trúc như dây thần kinh, tiểu não, thân não, não thất gây ra các hậu quả nặng
nề như liệt các dây thần kinh sọ não, liệt nửa người, tăng áp lực nội sọ…
Hiện nay chẩn đoán u dây thần kinh số VIII có nhiều thuận lợi với sự
tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh bắt đầu là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và tiếp
theo là cộng hưởng từ (CHT). Cộng hưởng từ là kỹ thuật nhạy nhất cho phép
phát hiện, đánh giá các khối u ở giai đoạn sớm thậm chí chưa có triệu chứng
lâm sàng, mang lại hiệu quả tốt hơn cho điều trị. Đồng thời cũng là phương tiện
đánh giá tốt nhất các biến chứng, khả năng tái phát sau điều trị.

Điều trị u dây thần kinh số VIII hiện nay có nhiều phương pháp như
phẫu thuật, xạ phẫu hoặc theo dõi định kỳ . Tuy nhiên phẫu thuật vẫn là


2
phương pháp chủ yếu áp dụng được cho nhiều giai đoạn u, đặc biệt khối u
khổng lồ không thể xạ phẫu. Phẫu thuật cắt bỏ tối đa khối u giảm nguy cơ tái
phát đồng thời bảo tồn chức năng dây thần kinh vẫn còn là một thách thức, đặc
biệt với khối u có kích thước lớn có thể dẫn đến liệt mặt, mất thính lực hoàn
toàn… , .
Vì vậy với mục đích chẩn đoán sớm mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng
hưởng từ và bước đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u dây thần kinh
số VIII” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của u dây thần
kinh số VIII.

2.

Bước đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u dây thần kinh
số VIII.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng góc cầu tiểu não và ống tai trong ,

1.1.1. Vùng góc cầu tiểu não
Góc cầu tiểu não là một góc nằm giữa ba thành phần của hố sau: Tiểu
não, cầu não và hành não. Góc cầu tiểu não có hình lăng trụ đứng bao quanh
thân não với ba thành:
- Thành trong: Tạo bởi thành bên thân não (cầu não và hành não).
- Thành sau: Tạo bởi phần bên của mặt trước tiểu não.
- Thành trước bên: Tạo bởi mặt sau xương đá.
Vùng góc cầu tiểu não là một vùng chật hẹp có nhiều cấu trúc thần kinh
và mạch máu xung quanh như: Các dây thần kinh số V, VII, VIII, IX, X, XI,
động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não trước dưới, động mạch tiểu não
sau dưới, tĩnh mạch đá trên. Khi có u trong vùng này sẽ gây chèn ép trực tiếp
cấu trúc thần kinh, mạch máu xung quanh; gián tiếp chèn ép não thất IV và
kênh Sylvius gây giãn não thất III và não thất bên có thể gây tụt kẹt hạnh
nhân tiểu não và tử vong.

Hình 1.1. Sơ đồ vùng góc cầu tiểu não


4
1.1.2. Ống tai trong
Tai ngoài:
1. Loa tai
2. Dái tai
3. Gờ luân
4. Bình tai
5. Ống tai ngoài

Tai giữa:
6. Màng nhĩ
7. Xương búa

8. Xương đe
9. Xương bàn đạp
10. Hòm nhĩ
11. Mỏm chũm
12. Vòi tai
13. Cơ căng màng nhĩ

Tai trong:
14. Ống bán khuyên màng trước
15. Ống bán khuyên màng sau
16. Ống bán khuyên màng bên
17. Ốc tai
18. Thần kinh tiền đình ốc tai
19. Phần đá của xương thái dương

Hình 1.2. Sơ đồ cơ quan thính giác .
Lỗ ống tai trong nằm ở mặt sau và trong của khối xương đá, chỗ nối 1/3
trước và 1/3 giữa của xương đá. Ống tai trong đi về phía sau và ra ngoài, nó
chia làm 2 tầng bởi mào ngang:
- Tầng trên là lỗ nhỏ của dây thần kinh số VII
- Tầng dưới là lỗ của dây thần kinh số VIII
Các bờ của ống tai trong: Bờ dưới tiếp cận phía dưới của động mạch
cảnh, bờ trên tiếp cận với xoang tĩnh mạch đá trên, hai bờ này sẽ bị tổn
thương khi u dây thần kinh số VIII lan vào trong ống tai trong.
Phía trong của lỗ tai trong là đỉnh xương đá, một mốc quan trọng, đỉnh
này mất đi chất vôi khi nó chạm vào u.
U dây thần kinh số VIII thường xuất phát từ dây thần kinh tiền đình ở
phía sau, đẩy lệch dây thần kinh số VII và thần kinh ốc tai về phía trước. Thần
kinh số VII bị kéo căng quanh nửa trước của u. Thần kinh ốc tai nằm phía
trước dây thần kinh tiền đình cũng bị kéo căng bởi u.

5
1.2. Dây TK số VIII hay dây TK tiền đình - ốc tai , , ,
Dây thần kinh số VIII được cấu tạo bởi hai thành phần riêng biệt là
phần tiền đình (nerve vestibulo) và phần ốc tai (nerve cochlearis), khác nhau
về nguyên ủy cũng như chức năng. Dây ốc tai có chức năng nghe, dây tiền
đình có chức năng thăng bằng.

Hình 1.3. Sơ đồ giải phẫu dây thần kinh số VIII
1.2.1. Nguyên ủy dây ốc tai
Sợi thần kinh ốc tai có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh lưỡng cực của
các hạch ốc tai (hạch Corti). Các nhánh ngoại vi tận cùng ở cơ quan xoắn, các
nhánh trung ương tạo nên thần kinh ốc tai và chạy vào cầu não qua rãnh hành
cầu để tận cùng ở các nhân ốc tai lưng và bụng .
1.2.2. Nguyên ủy dây tiền đình
Cơ quan cảm thụ tiền đình của mê đạo màng. Gồm ba thành phần: ống
bán khuyên, cầu nang, soan nang cung cấp thông tin cho 2 ngành của dây tiền
đình (ngành trên và ngành dưới):


6

Hình 1.4. Thiết đồ qua mê nhĩ màng nhìn sau trong
Dây thần kinh của soan nang, ống bán khuyên trên và ngoài họp lại
thành ngành trên của dây tiền đình.
Dây thần kinh của cầu nang và ống bán khuyên sau họp thành ngành
dưới của dây tiền đình.
Ngành trên và ngành dưới tụ họp lại và chạy vào ống tai trong, rồi tận
hết trong hạch Scarpa. Hạch này nằm gần đáy của ống tai trong. Hạch Scarpa

là nguyên ủy thật của dây thần kinh tiền đình. Các sợi của dây thần kinh tiền
đình đi qua rãnh hành cầu và tận cùng ở các nhân tiền đình ở cầu não.
Chức năng tiền đình: Tham gia sự duy trì tư thế và thăng bằng. Ổn định vị
trí đầu trong không gian. Duy trì tư thế thẳng đứng của cơ thể qua điều chỉnh
phản xạ cơ ở chi (phản xạ tiền đình sống). Kiểm soát cơ vận nhãn giúp mắt ổn
định một điểm trong không gian khi đầu di chuyển (phản xạ tiền đình mắt).
1.2.3. Đường đi của dây thần kinh thính giác ,
Đi từ ống tai trong qua khoang dưới nhện vào thân não.
Trong ống tai trong:


7
- Đáy ống tai trong: Ngành trên và ngành dưới của dây tiền đình ở
phía sau, dây thần kinh ốc tai ở phía trước và ở dưới, dây thần kinh
mặt (dây TK số VII) và dây trung gian Wrisberg (dây VII’) ở phía
trước và ở trên.

Hình 1.5. Thiết đồ qua đáy ống tai trong
- Ở khoảng giữa ống tai trong: Các ngành tụ họp lại thành dây thần
kinh thính giác. Dây này ở trên cống hình rãnh trong có dây mặt và
hai bên có ngành của động mạch thính giác.
Trong sọ: Từ ống tai trong dây thính giác chạy ra sau, xuống dưới và
vào trong, để qua mỏm nền của xương chẩm, dưới tiểu não rồi chạy vào rãnh
hành-cầu.
Ở thân não: Rãnh hành-cầu được gọi là nguyên ủy hư của dây thính
giác, ở đây dây thần kinh thính giác chạy vào não bởi hai rễ: rễ tiền đình cùng
với dây Wriberg (VII') kèm theo ở ngoài lách vào cầu não; rễ ốc tai vào cầu
não và liên tiếp với các vân thính giác ở nền của não thất IV.

8
1.2.4. Liên quan dây thần kinh số VIII tại vị trí góc cầu tiểu não
Vùng góc CTN là một vùng rất hẹp có nhiều cấu trúc thần kinh và
mạch máu như: Các dây thần kinh V, VII, VIII, IX, X, XI; động mạch tiểu
não trên, động mạch tiểu não sau dưới và tĩnh mạch đá trên.
- Liên quan với các dây thần kinh sọ não
Phía trên: Dây tam thoa (dây TK số V) hướng sau trước chui ra mặt bên
cầu não, lướt qua bờ trên xương đá để đi đến hạch Gasser trong hố tam thoa
(hố Meckel) của mặt trên xương đá.
Ở dưới (sàn): Bó thần kinh hỗn hợp (IX, X, XI) chạy chéo ra ngoài và
sau chui ra thành bên hành não, trong rãnh bên các dây thần kinh hỗn hợp
chui vào lỗ cảnh.
- Liên quan mạch máu
Động mạch tiểu não trên: Xuất phát từ 1/3 trên các động mạch thân
nền, động mạch này đi qua giữa dây III, IV và V.
Động mạch tiểu não trước dưới: Xuất phát từ 1/3 dưới hoặc 1/3 giữa
của động mạch thân nền, chạy rất gần với rãnh hành cầu và tiếp xúc với dây
thần kinh VI, VII và VIII.
Động mạch tiểu não sau dưới: Xuất phát từ 1/3 đoạn đi qua hố CTN
của động mạch thân nền ngang mức C1 và C2. Đôi khi xuất phát từ giữa động
mạch thân nền. Động mạch này chạy vào hành não chia làm ba nhánh: nhánh
trước, nhánh bên, nhánh sau.
Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch hội tụ lại tại chỗ giáp nhau của dây thần
kinh số VII và VIII với thân não là tĩnh mạch của rãnh hành cầu, rãnh hành
tiểu não, cuống tiểu não giữa, tĩnh mạch trám não sau và tĩnh mạch hành não bên.
1.2. Triệu chứng lâm sàng của u dây thần kinh số VIII
● Triệu chứng lâm sàng
- Giảm, mất thính lực: Là triệu chứng hay gặp nhất của u dây thần kinh
VIII, là triệu chứng đầu tiên của 75% trường hợp u dây VIII . Nguyên nhân

9
được cho là do sự đè ép của khối u và mức độ thiếu máu do giảm cấp máu
cho ốc tai. Sự đè ép thay đổi với tỷ lệ phát triển khối u, vị trí của u. Triệu
chứng giảm thính lực một bên tiến triển từ từ trong nhiều tháng hoặc nhiều
năm và tăng dần với tần số lớn.
- Giảm thính lực một bên ngày càng tăng, mất thính lực kiểu tiếp nhận,
với hai nghiệm pháp đơn giản là Rinne và Weber giúp phân biệt tổn thương ở
tai hay do thần kinh.
- Hai nghiệm pháp này thuộc trong đo sức nghe đơn giản giúp định
hướng nhanh được thể loại nghe kém kiểu dẫn truyền do tổn thương tai ngoài
hoặc tai giữa hay nghe kém tiếp nhận do tổn thương ốc tai, dây thần kinh số
VIII bằng việc so sánh dẫn truyền đường xương và đường khí. Bình thường
dẫn truyền đường khí > đường xương (30s > 20s). Nghiệm pháp Rinne: Gõ
âm thoa rung và đặt cán lên xương chũm (đánh giá đường xương), đưa âm
thoa trước lỗ tai (đánh giá đường khí). Nếu tai nghe kém lại có dẫn truyền
trong xương tốt hơn là điếc dẫn truyền, còn nếu tai nghe kém có dẫn truyền
trong xương kém hơn là điếc tiếp nhận. Nghiêm pháp Weber thực hiện bằng
cách cho âm thoa dao động rồi đặt cán âm thoa vào đỉnh đầu hoặc giữa trán.
Bình thường nghe hai bên đều nhau. Nếu nghe lệch về tai nghe kém là điếc
dẫn truyền, nếu nghe lệch về tai lành là điếc tiếp nhận.
- Ù tai: Là triệu chứng phổ biến thứ hai xảy ra và thường đi cùng giảm,
mất thính lực mặc dù màng nhĩ bình thường . Cơ chế của ù tai cũng được giải
thích tương tự như mất thính giác do chèn ép thần kinh hay mạch máu. Triệu
chứng nổi bật ù tai có tiếng ve kêu liên tục, triệu chứng này làm bệnh nhân
khó chịu hơn giảm, mất thính lực.
- Chóng mặt: Có thể được mô tả như là ảo giác về chuyển động, xảy ra
tương đối sớm gặp ở 16% số bệnh nhân cùng với mất thăng bằng gặp ở 2030% bệnh nhân . Chóng mặt ở bệnh nhân u dây thần kinh số VIII thuộc hội

10
chứng tiền đình kiểu ngoại biên kèm các biểu hiện khác như: Rung giật nhãn
cầu ngang với động tác đánh chậm về phía khối u, dấu hiệu Romberg ngã về
bên bệnh, nghiệm pháp Babinski -Weill đi hình sao.
- Triệu chứng tiểu não: Có thể gây ra bởi sự chèn ép của khối u vào tiểu
não với biểu hiện mất thăng bằng, đi đứng không vững, mất điều hòa phối
hợp các động tác, quá tầm, mất liên động, mất đồng vận, giảm trương lực cơ,
nói khó…
- Đau đầu: Thường khởi phát từ từ, nhất là khi u chèn ép gây giãn não thất.
Đau đầu là triệu chứng của tăng áp lực nội sọ cùng với nôn, phù gai thị, liệt dây
TK số VI. Đau đầu liên tục, thỉnh thoảng có cơn đau đầu dữ dội, không đáp ứng
với thuốc giảm đau, ý thức chậm chạp. Bệnh nhân nôn nhiều, nôn vọt dễ dàng.
Phù gai thị gây giảm thị lực. Liệt dây VI gây nhìn đôi, lác trong.
- Liệt mặt: Tổn thương dây TK số VII, hiếm gặp ở u nhỏ, hay gặp u kích
thước lớn. Khi khối u lớn lên, dây thần kinh VII bị đẩy ra phía trước và xuống
dưới. Khi u lớn hơn nữa dây TK số VII bị dàn mỏng và dính với bao khối u.
Liệt mặt với các mức độ khác nhau từ nhẹ liệt một phần các cơ của nửa mặt
đến liệt hoàn toàn.
Khi tĩnh: Hai bên mặt không cân đối, các cơ mặt bị kéo về bên lành, nửa
mặt bên bệnh bất động và nhẽo (giảm trương lực cơ), trán mắt nếp nhăn, lông
mày hơi sụp xuống, má hơi xệ, rãnh mũi - má mờ, góc mép miệng bị xệ xuống.
Tuy nhiên, trong giai đoạn muộn có nhiều trường hợp mặt bệnh nhân khi không
cử động nhìn thấy mặt cân đối, chỉ khi cử động mới thấy mất cân đối.
Khi cử động: Mặt và mắt mất cân đối rõ rệt hơn.
Bên bệnh không nhăn trán được, mắt không nhắm kín (dấu hiệu hở mi lagophthalmus), không làm được động tác nhe răng, phồng má, mím môi,
huýt sáo, thổi lửa, chau mày.


11
Dấu hiệu Charles - Bell dương tính: Biểu hiện là khi bệnh nhân nhắm mắt

chủ động, mắt bên liệt nhắm không kín, nhãn cầu vận động lên trên và ra ngoài
(khi đó giác mạc lẩn dưới mi trên, củng mạc trắng lộ rõ giữa hai khe mi).
Dấu hiệu Negro: Khi bệnh nhân ngước mắt nhìn lên trên, đồng tử bên
tổn thương ở vị trí cao hơn bên lành.
Dấu hiệu Souques: Trong khi nhắm hai mắt thì mắt bên bệnh nhắm
không được chặt, lông mi của bên bệnh còn thò ra ngoài dài hơn bên lành.
Dấu hiệu Pierre Marie - Foix: Phát hiện liệt mặt trong trường hợp hôn
mê, thầy thuốc ấn mạnh vào hai góc hàm của bệnh nhân, bệnh nhân sẽ nhăn
mặt, khi đó nửa mặt bên lành sẽ co, còn bên liệt không có phản ứng gì.
- Đau dây V: Tăng cảm giác đau, đau nửa mặt có thể gặp ở bệnh nhân u
dây thần kinh số VIII, có khi bệnh nhân có những cơn đau dữ dội giống như
đau dây V nguyên phát. Triệu chứng đau dây V xuất hiện thứ phát sau khi
thần kinh này bị chèn ép trong góc cầu tiểu não.
Mất hay giảm phản xạ giác mạc, giảm cảm giác nửa mặt. Nhánh vận
động của dây V rất ít khi bị tổn thương.
- Tổn thương các dây thần kinh kế cận khác (IX, X, XI): Biểu hiện bằng
nói khó, nuốt khó, sặc,...
- Dấu hiệu tháp: Khi khối u chèn ép vào thân não, với biểu hiện liệt nửa
người đối bên với u, tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski dương tính.
● Triệu chứng lâm sàng phân theo giai đoạn
U lành tính nên phát triển chậm, có thể phân làm bốn giai đoạn tiến
triển. Phân chia diễn biến lâm sàng thành bốn giai đoạn không những có ý
nghĩa lý thuyết mà còn giúp tiên lượng. Đến giai đoạn nặng điều trị phẫu
thuật càng khó khăn, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn.


12
- Giai đoạn ống tai trong (khi u còn trong ống tai trong): Thường kéo
dài hàng tháng đến hàng năm, triệu chứng nổi bật ù tai, đôi khi thính
lực giảm nhẹ. Thính lực giảm với những âm có tần số cao, là đặc

điểm của điếc sau ốc tai, điếc tiếp nhận. Về sau bệnh nhân có thể
chóng mặt, rung giật nhãn cầu.
- Giai đoạn tai - thần kinh: Bắt đầu khi thính lực giảm nhiều, bệnh
nhân điếc hẳn, các dây thần kinh số V và VII bắt đầu bị chèn ép. Liệt
VII ngoại biên. Giảm cảm giác nửa mặt hoặc những cơn đau dữ dội.
Trong giai đoạn này biểu hiện rối loạn thăng bằng một cách kín đáo.
- Giai đoạn thần kinh: Các triệu chứng ở giai đoạn trước nặng hơn
nhiều, ngoài ra có thể triệu chứng tháp bên đối diện, song thị, chèn
ép dây thần kinh số IX, X, XI. Các triệu chứng trong giai đoạn này
có thể xem hội chứng góc cầu tiểu não.
- Giai đoạn tăng áp lực nội sọ: Biểu hiện khi u đã phát triển nặng, chèn
ép đường lưu thông dịch não tủy, não thất IV. Nhức đầu liên tục, ý
thức chậm chạp. Bệnh nhân nôn nhiều, nôn vọt dễ dàng, phù gai thị.
● U dây thần kinh VIII hai bên:
Trong bệnh cảnh u xơ thần kinh type 2 (Neurofibromatosis 2- NF2).
Đây là một bệnh rối loạn di truyền trên nhiễm sắc thể số 22, tạo ra u trên các
sợi thần kinh ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán NF2 :
- U dây thần kinh số VIII hai bên.
- Tiền sử gia đình bị NF2 và:
+ U dây thần kinh VIII một bên ở người trẻ hơn 30 tuổi hoặc
+ Hai trong các loại sau: u màng não, u thần kinh đệm, u tế bào schwann.


13
1.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Với độ phân giải cao, quan sát ở cả 3 mặt phẳng ngang, đứng dọc, đứng
ngang, với nhiều chuỗi xung khác nhau CHT giúp thấy rõ hình ảnh với những u
còn rất nhỏ, đánh giá được liên quan của tổn thương với các cấu trúc lân cận.
Nhược điểm: thời gian chụp lâu hơn, không chụp được với những bệnh

nhân có vật liệu cản từ trong cơ thể như máy tạo nhịp, stent động mạch vành…
1.3.1. Các chuỗi xung CHT khảo sát u dây thần kinh số VIII
- Chuỗi xung T1W, T2W hoặc FLAIR: Đánh giá thay đổi tín hiệu trong
nhu mô não và trong khối u.
- Chuỗi xung 3D CISS: Với độ tương phản cao giữa dịch não tủy và
dây thần kinh, dịch não tủy và tổ chức tín hiệu u cho hình ảnh tốt giúp xác
định độ sâu của khối u, đánh giá tiếp xúc khối u với các dây tiền đình ốc tai
và dây thần kinh số VII trong ống tai trong, trong góc cầu tiểu não, liên quan
các dây thần kinh lân cận V, IX, X…
- Trên chuỗi xung 3D CISS: Khối có tín hiệu tổ chức trong OTT và
thường làm rộng OTT.
- Chuỗi xung T2*: Phát hiện biến chứng chảy máu.
- Chuỗi xung 3D T1W mỏng axial và coronal sau tiêm rất có giá trị
đánh giá khối u nhỏ <1cm trong ống tai trong và đánh giá sau mổ.
- Hai chuỗi xung cơ bản giúp chẩn đoán u dây thần kinh VIII là chuỗi
xung 3D CISS và 3D T1W mỏng sau tiêm đối quang từ giúp nhìn rõ được dây
VII và dây VIII trong ống tai trong, góc cầu tiểu não, mối liên quan với thân
não, tiểu não, não thất IV và dây thần kinh lân cận… Đặc biệt sau tiêm thuốc
đối quang từ những khối u kích thước nhỏ hơn 2mm nằm trong ống tai trong
cũng phát hiện được .