ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU và tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN của gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN tục BẰNG ROPIVACAIN ở các NỒNG độ KHÁC NHAU PHỐI hợp với FENTANYL SAU PHẪU THUẬT nội SOI cắt TOÀN bộ tử CUNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ
NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC BẰNG ROPIVACAIN
Ở CÁC NỒNG ĐỘ KHÁC NHAU PHỐI HỢP VỚI
FENTANYL SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TOÀN BỘ TỬ CUNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ
NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC BẰNG ROPIVACAIN
Ở CÁC NỒNG ĐỘ KHÁC NHAU PHỐI HỢP VỚI
FENTANYL SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT TOÀN BỘ TỬ CUNG
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số
: CK 62.72.33.01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Hữu Tú

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, anh chị em và các bạn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cám ơn tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đạo tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
và Bộ môn Gây mê Hồi sức đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thiện luận văn.
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú đã giúp đỡ, chỉ bảo tôi tận tình để tôi có thể
hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm đề cương đã
cho tôi những góp ý quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn.
Xin cám ơn Lãnh đạo Bệnh viện Phụ Sản Trung ương cũng như Khoa
Phẫu thuật Gây mê Hồi sức của Bệnh viện đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong
quá trình học cũng như làm nghiên cứu.
Lời cám ơn sâu sắc nhất xin gửi tới các bệnh nhân tham gia nghiên
cứu đã hợp tác và cung cấp thông tin, giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này.
Xin gửi lời cám ơn tới các bạn lớp Chuyên khoa II khóa 31 đã động
viên, giúp đỡ, đồng hành cùng tôi trong hai năm vừa qua.
Xin chân thành cảm ơn các thành viên trong gia đình đã luôn tin tưởng,
động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.

Học viên
Phạm Anh Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
trình bày trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất cứ nghiên cứu nào trước đây.
Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2019
Học viên

Phạm Anh Tuấn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

Phân loại bệnh nhân theo Hội gây mê Mỹ

BMI

(American Society of Anesthesiologist)
Chỉ số khối cơ thể

CTC

(Body Mass Index)
Cổ tử cung

DD

Hatb

Dung dịch
Huyết áp trung bình

LĐ
L1-2
NMC
NKQ
PCEA

Liều đầu
Khe đốt sống thắt lưng 1 - thắt lưng 2
Ngoài màng cứng
Nội khí quản
Giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển

PTV
SpO2

(Patient Controlled Epidural Analgesia)
Phẫu thuật viên
Bão hòa oxy trong máu động mạch

TC
TKTW
VAS

(Saturation Arterial Oxygen)
Tử cung

Thần kinh trung ương
Thang điểm đau
(Visual Analogue Scale)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sinh lý đau...............................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa của cảm giác đau
3
1.1.2. Phân loại cảm giác đau
3
1.1.3. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau 5
1.2. Các phương pháp đánh giá đau...............................................................9
1.3. Dược động học của Ropivacain............................................................11
1.3.1. Dược động học11
1.3.2. Dược lực học 12
1.3.3. Chỉ định và liều lượng
13
1.3.4. Chống chỉ định14
1.3.5. Độc tính của ropivacain
14
1.4. Dược động học của Fentanyl................................................................15
1.4.1. Dược động học15
1.4.2. Dược lực học 15
1.4.3. Sử dụng trong lâm sàng
16
1.5. Giải phẫu, sinh lý thần kinh chi phối tử cung và phần phụ...................16
1.5.1. Giải phẫu tử cung

16
1.5.2. Buồng trứng 17
1.5.3. Vòi trứng
17
1.6. Phương pháp nội soi cắt tử cung hoàn toàn và đau sau mổ..................18
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật 18
1.6.2. Phương pháp nội soi cắt tử cung toàn bộ 18
1.6.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ nội soi cắt tử cung toàn bộ
18
1.7. Phương pháp giảm đau sau phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn bộ......20
1.7.1. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng 20
1.7.2. Giảm đau ngoài màng cứng truyền liên tục
28


1.7.3. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển PCEA
29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 32
2.3.3. Cách chọn mẫu
32
2.4. Tiến hành nghiên cứu............................................................................32
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân 32
2.4.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc vật tư tiêu hao 33

2.4.3 Cách thức tiến hành 34
2.4.4. Tiến hành giảm đau sau mổ và theo dõi sau mổ 37
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..........................................................38
2.5.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 38
2.5.2. Biến số và chỉ số đánh giá hiệu quả giảm đau 38
2.5.3. Ảnh hưởng của phương pháp giảm đau trên tuần hoàn và hô hấp
39
2.5.4. Biến số và chỉ số liên quan tới tác dụng không mong muốn 39
2.5.5. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 39
2.6. Xử lý số liệu..........................................................................................41
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................44
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu................................................44
3.2. Hiệu quả giảm đau của Ropivacain 0,08% và 0,1% phối hợp với
Fentanyl 1mcg/ml................................................................................47
3.2.1. Mức độ đau (VAS) khi nghỉ và vận động 47


3.2.2. Tổng lượng thuốc tê, số bệnh nhân bấm PCEA, số lần bấm PCEA
và số bệnh nhân cần giải cứu đau 51
3.2.3. Mức độ hài lòng của người bệnh với phương pháp giảm đau 52
3.3. Tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp...........................................................53
3.3.1. Tác dụng trên tuần hoàn
53
3.3.2. Tác dụng trên hô hấp 55
3.4. Một số tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau.........57
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................61
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu................................................61
4.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật của Ropivacain 0,08% và 0,1% (phối
hợp với fentanyl 1mcg/ml) trên 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........63

4.2.1. Mức độ đau nghỉ và khi vận động 63
4.2.2. Số lần bấm PCEA và số bệnh nhân cần giải cứu đau 65
4.2.3. Mức phong bế cảm giác tối đa
66
4.2.4. Thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ
67
4.2.5. Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp của người bệnh
68
4.2.6. Mức độ hài lòng của người bệnh 70
4.3. Các tác dụng không mong muốn...........................................................71
4.3.1. Tê bì và liệt hai chân 71
4.3.2. Buồn nôn, nôn 73
4.3.3. Chóng mặt, bí đái
74
4.3.4. Ngứa 75
KẾT LUẬN....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tuổi, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể..........................44

Bảng 3.2.

Phân độ ASA của hai nhóm......................................................45

Bảng 3.3.

Thời gian phẫu thuật (phút).....................................................45

Bảng 3.4.

Liều lượng Fentanyl dùng trong mổ........................................46

Bảng 3.5.

Điểm VAS khi nghỉ ở các thời điểm.........................................47

Bảng 3.6.

Diễn biến mức độ đau khi nghỉ................................................48

Bảng 3.7.

Điểm VAS khi vận động ở các thời điểm.................................49

Bảng 3.8.

Diễn biến mức độ đau khi vận động........................................50

Bảng 3.9.

Tổng lượng thuốc tê, số bệnh nhân - số lần bấm, số phải giải cứu
.....................................................................................................51

Bảng 3.10. Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với phương pháp giảm đau

.....................................................................................................52
Bảng 3.11. Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu (ck/phút)................53
Bảng 3.12. Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu................54
Bảng 3.13. Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu.................................55
Bảng 3.14. Độ bão hòa oxy mao mạch tại các thời điểm nghiên cứu......56
Bảng 3.15. Số bệnh nhân bị tê bì và liệt hai chân......................................57
Bảng 3.16. Mức phong bế cảm giác tối đa.................................................57
Bảng 3.17. Thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ...............58
Bảng 3.18. Các tác dụng không mong muốn khác....................................59
Bảng 3.19. Số bệnh nhân buồn nôn và nôn của 2 nhóm nghiên cứu.......60


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Các đường dẫn truyền đau ........................................................5

Hình 1.2.

Các mediator đau .......................................................................7

Hình 1.3.

Thước VAS ................................................................................11

Hình 1.4.

Đường dẫn truyền cảm giác hướng tâm từ tử cung-vòi trứng
.....................................................................................................19

Hình 2.1.

Bộ Catheter Perifix...................................................................34

Hình 2.2.

Máy AutoMed - ACE bệnh nhân tự điều khiển......................34

Hình 2.3.

Tư thế gây tê ngoài mứng.........................................................35

Hình 2.4.

Kỹ thuật xác định khoang NMC .............................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau phẫu thuật là một vấn đề rất được chú trọng, không những ở
những nước phát triển mà ở cả Việt Nam hiện nay. Đau là một trong những
ám ảnh cho bệnh nhân khi phải trải qua phẫu thuật. Đau gây ra những cảm
giác khó chịu, lo lắng sợ hãi không những cho bệnh nhân mà cả gia đình,
người thân. Đau ảnh hưởng đến tâm lý, sinh hoạt, đời sống xã hội cũng như
quá trình phục hồi của người bệnh. Mặt khác đau còn gây ra hàng loạt các rối
loạn tại các hệ thống cơ quan như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn
dịch… Từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Hội nghiên cứu đau quốc tế (IAPS) đã

công bố tại hội nghị Montreal năm 2011 coi việc điều trị đau là quyền con
người, một số trung tâm y khoa lớn trên thế giới còn coi đau như là dấu hiệu
sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [1], để bệnh nhân phải chịu đau đớn trong
quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận được về cả khía cạnh chuyên
môn cũng như đạo đức. Chính vì vậy mà việc điều trị đau sau phẫu thuật là
một vấn đề cơ bản và cấp thiết trong các phẫu thuật nhằm giúp người bệnh
giảm sự đau đớn, nỗi ám ảnh về tâm lý, dần phục hồi chức năng bị tổn
thương, vận động sớm, giảm các biến chứng và tạo nên sự thoải mái cho bệnh
nhân sau phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn thường gây đau cấp sau phẫu thuật
[2-5], mức độ đau khác nhau tùy thuộc vào mức độ can thiệp của phẫu thuật,
bệnh nhân mổ lần đầu hay có mổ can thiệp trước đó. Ở vùng phẫu thuật này, có
rất nhiều biện pháp để giảm đau, bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền
thống (NSAIDs), các opioid đường tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh
mạch ngắt quãng, giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA). Việc áp dụng


2
các biện pháp giảm đau tiên tiến như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi,
truyền liên tục catheter ngoài màng cứng hay do bệnh nhân tự điều khiển
(PCEA)… đã mang lại nhiều lựa chọn hiệu quả hơn cho điều trị đau. Gần đây,
có nhiều loại thuốc tê đã được nghiên cứu và ứng dụng đem lại hiệu quả giảm
đau tốt cho bệnh nhân khi dùng đường ngoài màng cứng, Ropivacain là một
trong số đó với rất nhiều ưu điểm, đặc biệt trên thần kinh và tim mạch, tuy
nhiên giá thành còn cao. Theo khuyến cáo Ropivacain nên sử dụng ở nồng độ
0,1 - 0,2%, trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu so sánh các nồng độ thuốc
tê khác nhau dùng trong kỹ thuật PCEA để giảm đau trong chuyển dạ [6-9].
Tuy nhiên kết quả vẫn còn nhiều tranh luận, liều thấp đôi khi chưa đạt yêu cầu
giảm đau, còn liều cao lại gây ức chế vận động [6, 9, 10] và tổng lượng thuốc
phải dùng nhiều hơn.

Nhằm mục đích đạt được hiệu quả giảm đau tốt nhất, giảm thiểu những
tác dụng không mong muốn và tiết kiệm thuốc, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ và một số tác dụng không
mong muốn của gây tê ngoài màng cứng bằng Ropivacain ở các nồng độ
khác nhau phối hợp với Fentanyl trong phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tử
cung” với hai mục tiêu:
1. So sánh tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê ngoài màng cứng do
bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) bằng Ropivacain 0,08% so với
Ropivacain 0,1% phối hợp Fentanyl 1mcg/ml trong phẫu thuật cắt
toàn bộ tử cung qua nội soi.
2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm
đau với hai nồng độ thuốc trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sinh lý đau
1.1.1. Định nghĩa của cảm giác đau
Theo IASP: “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do
tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào
mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [2]. Đây là định nghĩa được chấp nhận
rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của quá
trình cảm nhận đau.
Về mặt lâm sàng, một định nghĩa khác được cho là thực tế hơn khi coi
“Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là
đau” [3]. Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng
giá một cách chính xác và đầy đủ.

Hiện nay, có quan niệm cho rằng đau là chức năng tích hợp của cơ thể
nhằm động viên các hệ thống chức năng khác nhau, bảo vệ cơ thể tránh tác
động của các yếu tố gây hại và bao gồm nhiều thành phần khác nhau như ý
thức, cảm giác, trí nhớ, động lực, các phản ứng thực vật, phản ứng soma và
tập tính, cảm xúc [11]. Như vậy, cảm giác đau có tính chất vô cùng phức tạp.
1.1.2. Phân loại cảm giác đau
1.1.2.1. Theo cơ chế gây đau
+ Đau cảm thụ (nociceptive pain): Đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,
nội tạng,…) gây kích thích vượt ngưỡng đau. Đau cảm thụ có hai loại: đau
thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp,…và đau nội
tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng [12].


4
+ Đau thần kinh (neuropatic pain): Là chứng đau do những tổn thương
nguyên phát hoặc những rối loạn do hệ thần kinh gây nên. Đau thần kinh chia
làm hai loại: Đau thần kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh
(đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật hoặc sau
chấn thương,…) đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) do tổn
thương ở não hoạc tủy sống (đau sau đột quỵ não,xơ não tủy rải rác, u não,
chèn ép tủy…).
+ Đau hỗn hợp (mixed pain): Gồm cả cơ chế đau cảm thụ và đau thần
kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau
do ung thư, hội chứng ống cổ tay…
+ Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).
1.1.2.2. Theo thời gian đau
+ Cấp tính: Là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được
coi là một dấu hiệu báo động hữu ích. Thời gian đau dưới 3 tháng.
+ Mãn tính là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần [12].
1.1.2.3. Theo khu trú đau

+ Đau cục bộ: Là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.
+ Đau xuất chiếu là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí tổn
thương. Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những nơ ron đau không đặc hiệu gọi
là nơ ron hội tụ tại đây sẽ hội tự những luồng cảm giác đau hướng tâm xuất
phát từ da, cơ, xương và nội tạng, làm cho não tiếp nhận thông tin từ dưới lên
sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc từ đâu và thường được hiều nhầm
là đau xuất phát từ vùng da tương ứng.
+ Đau lan xiên: Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây
thần kinh này sang một nhánh dây thần kinh khác. Ví dụ: khi kích thích đau ở
một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang
vùng phân bố của hai nhánh kia [12].


5
1.1.3. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau
Dẫn truyền đau không phải là quá trình dẫn truyền đơn giản các xung
động từ ngoại vi đến các trung tâm ở vỏ não, mà là một hiện tượng phức tạp
bao gồm nhiều giai đoạn mà kết quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận về
đau. Ở mỗi một giai đoạn, các xung động gây đau có thể bị ức chế bởi các tế
bào thần kinh liên kết tại chỗ hoặc bởi các sợi ức chế đi xuống, chịu sự chi
phối của rất nhiều các chất dẫn truyền và điều phối thần kinh
(neurotransmitters and neuromodulators). Tất cả các bất thường về các đường
dẫn truyền đau ngoại vi và trung tâm bao gồm hiện tượng hoạt hóa bệnh lý
hoặc mất cân bằng giữa quá trình hoạt hóa và các đường ức chế đều có thể
làm tăng mức độ đau cấp và góp phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau
phẫu thuật [13].

Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau [14]

6
1.1.3.1. Ổ nhận cảm đau
Cơ quan nhận cảm (nociceptors) là các thụ thể chịu trách nhiệm về việc
phát hiện đau, chúng là tận cùng các dây thần kinh, được phân bố nhiều ở da,
diện khớp, màng xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ít
hơn trong các cơ quan nội tạng. Ở điều kiện bình thường, cơ quan nhận cảm
đau "im lặng" không hoạt động. Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắt
đầu với các enzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại. Những enzym này hoạt
động như những chất hóa học gây kích thích các cơ quan nhận cảm đau gây ra
xung động dẫn truyền cảm giác đau [15].
Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi với đa số các
loại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích
nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn
thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau
tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa, do
đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích
nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng để duy trì thông
báo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn tại [15].
Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng.
Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các
chất trung gian hóa học như các kinin (Bradykinin, serotonin, histamin), một số
prostaglandin, chất P. Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảm thể
nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau.


7

Hình 1.2. Các mediator đau [15]
1.1.3.2. Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống
Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ

nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác
hướng tâm gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau.
Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn
truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (Cảm giác sâu, xúc giác tinh).
Các sợi Aδ (týp III) và sợi C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền
cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau
nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm. Việc dẫn truyền xung
động điện theo bước nhảy từ một rãnh Ranvier này tới rãnh Ranvier khác trên
vỏ myelin của các sợi thần kinh. Sợi Aδ chịu trách nhiệm về cảm nhận đau
đột ngột ngay lập tức theo sau sự tổn thương mô (Myelin làm tăng tốc độ dẫn
truyền của các sợi thần kinh) và các sợi C (Có thời gian dẫn truyền chậm hơn


8
vì không có vỏ myelin) có trách nhiệm dẫn truyền liên tục đau chậm hơn.
Những sợi C tiếp tục được kích thích và giữ kích thích trong một thời gian sau
khi tác nhân kích thích được loại bỏ.
Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thế hoạt động diễn ra trong
các sợi thần kinh. Điện thế hoạt động dẫn truyền trong tế bào thần kinh gây ra
bởi sự trao đổi của các ion qua màng tế bào thần kinh. Bên trong tế bào thần
kinh có điện tích âm so với bên ngoài và màng tế bào thần kinh ở trạng thái
không bị kích thích, cho phép nhiều ion kali thấm qua hơn các ion natri. Khi
một kích thích đau gây mở kênh Na của tế bào thần kinh làm các ion natri ồ ạt
từ dịch ngoại bào vào dịch nội bào.
Các tín hiệu đau truyền theo con đường hướng tâm theo neuron thứ
nhất ở các cơ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng lưng tủy sống nơi các sợi nhạy
cảm đau Aδ và sợi C kết thúc ở bề mặt. Năm 1965, Melzack và Wall đưa ra
thuyết cổng "Kiểm soát đau" nằm trong sừng lưng. Cổng này có khả năng làm
giảm bớt, thậm chí ức chế dẫn truyền xung động đau lên trên [15].
1.1.3.3. Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (Sợi Aδ và C) đi
từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay
neuron ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy
sống theo các lớp khác nhau (Lớp rexed). Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiên
trong lớp I (Viền waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synap đầu tiên
trong lớp II (Chất keo rolando). Có hai nhóm tế bào chính được hoạt hóa bởi
việc kích thích các sợi nhỏ, mảnh:
+ Nhóm các neuron nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: Các
neuron này đáp ứng cùng một lúc với các kích thích cơ học nhẹ và với những


9
kích thích nhận cảm đau tổn thương cơ học, nhiệt và đôi khi hóa học. Các
neuron này có đặc tính làm tăng kiểu đau như luồng điện giật tùy theo cường
độ kích thích.
+ Nhóm neuron nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: Các neuron này
chỉ bị hoạt hóa khi có các kích thích cơ học và kích thích nhiệt dữ dội.
Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, đường dẫn truyền
cảm giác cơ khớp, rung và xúc giác tinh (Sợi Aα và Aβ) không đi vào chất
xám tủy sống (Trừ các sợi tạo thành các cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng
cột sau cùng bên rồi đi lên họp thành bó Goll và Burdach, lên hành não rồi
tiếp xúc với neuron thứ hai ở trong các nhân Goll và Burdach. Từ các nhân
này cho các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải
Reil trong rồi lên đồi thị và vỏ não [15].
1.2. Các phương pháp đánh giá đau
Để điều trị đau hiệu quả, an toàn thì bước quan trọng đầu tiên là
phải đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau. Do đó, ngoài cảm nhận
chủ quan của bệnh nhân cần xem xét tới yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn
(Mạch, huyết áp, kiểu thở), biểu hiện về cảm xúc và hành vi khi lượng giá
đau. Ngoài ra cũng cần theo dõi, đánh giá tác dụng không mong muốn của

giảm đau, biến chứng của phẫu thuật thường xuyên đều đặn trong suốt quá
trình đau [16].
Có rất nhiều phương pháp để đánh giá đau như: Phương pháp đánh
giá khách quan (Đo nồng độ hormone catecholamine,cortisol...trong máu.
Đo các chỉ số hô hấp FEV1, VEFR, Vt.... Tính lượng thuốc giảm đau mà
bệnh nhân đã dùng...) và phương pháp đánh giá chủ quan. Nhưng trọng


10
phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ sử dụng phương pháp đánh giá chủ quan
là: Thang điểm nhân hình đồng dạng (Visial Analog Scale - VAS).
Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Thước
VAS được cấu tạo gồm hai mặt. Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá ở phía trái
ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi”. Để bệnh
nhân có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào
mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau.
Bệnh nhân tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với
mức độ đau của mình. Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch
đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi bệnh nhân
chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh
giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [3].
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với bệnh nhân và
có thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu
quả điều trị, bệnh nhân chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn
tả được mức đau của mình. Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho
bệnh nhân còn ống nội khí quản (NKQ), bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc
tăng cường. So với các phương pháp khác, cách đánh giá bằng thước này có
độ nhạy, tin cậy cao hơn. Tuy nhiên, trong khi đánh giá không được can thiệp
hoặc giúp bệnh nhân di chuyển con trỏ trên thước. Thang điểm này cũng có
những hạn chế khi áp dụng cho những bệnh nhân an thần sâu ngay sau phẫu

thuật, bệnh nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không thể
giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [17].


11

Hình 1.3. Thước VAS [18]
Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ:
Không đau hoặc đau ít tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung
bình khi VAS trong khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS
> 7 cm. Trong giai đoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế,
lúc này VAS được cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác
giả thống nhất khi VAS từ 4cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều
trị. Ngoài ra, khi một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤
5 cm lúc vận động được coi là giảm đau hiệu quả. Giảm trung bình 30 mm
trên thang điểm VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức
độ đau tương ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của bệnh nhân [18, 19].
1.3. Dược động học của Ropivacain
Tên thương mại là Anaropin
1.3.1. Dược động học
Hấp thu: Nồng độ ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại
phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Ropivacain có dược lực học tuyến
tính, ví dụ nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều [20-22].


12
Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng
cứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha
hấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ Ropivacain.
Phân bố: Trong huyết tương, ropivacain chủ yếu liên kết với anpha1 - acid

glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%. Thể tích phân bố ở trạng thái
hằng định là 47 lít [20-22].
Chuyển hóa: Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng
hydroxyl hóa nhân thơm tạo thành 3 - hydroxyl - ropivacain (được chuyển hóa
bởi CYP1A2) và phản ứng khử N - alkyl thành PPX: pipecolyxylidide - 2,6
(Được chuyển hóa bởi CYP3A4). PPX là một chất chuyển hóa hoạt động.
Ngưỡng gây độc của PPX tự do trong huyết tương trên TKTW chuột cao gấp
khoảng 20 lần so với ropivacain tự do. PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng
khi dùng một liều nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài
màng cứng liên tục [20-22].
Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1%
ropivacain đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacain có độ
thanh thải huyết tương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của
ropivacain không gắn kết là 8 lít/ phút và độ thanh thải qua thận là 1ml/phút.
Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch và tỉ lệ chiết
xuất ở mô gan là trung gian khoảng 0,4 [20-22].
1.3.2. Dược lực học
Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng
cách ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh. Thuốc cũng
có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim.


13
Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây
tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác (Giảm đau). Việc
dùng thêm Adrenalin không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế
do ropivacain tạo ra.
Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn so
với levobupivacain và bupivacain.
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy

ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất lượng so với
bupivacain. Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so với bupivacain và sự
thay đổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn so với bupivacain.
Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm
chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim và
ngừng tim. Ở chó, sau khi được tiêm tĩnh mạch ropivacain cho đến trụy tim
mạch dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng levobupivacain và bupivacain,
mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn. Điều này cho thấy
ropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với levobupivacain và bupivacain
trong trường hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch máu hoặc sử dụng quá liều.
1.3.3. Chỉ định và liều lượng
1.3.3.1. Chỉ định
-

Gây tê ngoài màng cứng (NMC) trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ.
Gây tê tủy sống.
Phong bế thần kinh lớn.
Phong bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc.
Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn để
giảm đau sau phẫu thuật hoặc giảm đau trong chuyển dạ…

1.3.3.2. Liều lượng và cách dùng


14
Ropivacain 0,2% được khuyến cáo sử dụng cho gây tê NMC truyền tốc
độ 6-14ml/h để giảm đau sau mổ. Liều bolus để giảm đau cấp 10-20ml. Thời
gian chờ tác dụng giảm đau 10-20 phút.
Gây tê NMC để vô cảm trong phẫu thuật cần dùng nồng độ cao 0,75%
(10-20ml).

1.3.4. Chống chỉ định
-

Ropivacain tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch.
Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết

-

áp, thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch.
Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid.

1.3.5. Độc tính của ropivacain
Sau khi gây tê tủy sống, thường không xuất hiện độc tính toàn thân do dùng
liều thấp. Gây tê tủy sống liều quá cao có thể gây phong bế toàn bộ tủy sống.
Độc tính lên thần kinh trung ương (TKTW): diễn ra từ từ, với các triệu
chứng và phản ứng ngày càng nặng. Các triệu chứng đầu tiên là xây xẩm, mất
cảm giác quanh miệng, tê lưỡi… Mất ý thức và động kinh cơn lớn có thể xảy
ra và kéo dài từ vài giây đến nhiều phút.
Độc tính trên tim mạch: Thường bắt đầu bằng các dấu hiệu nhiễm
độc TKTW. Nồng độ thuốc trong máu cao có thể dẫn đến hạ huyết áp
(HA), chậm nhịp tim, loạn nhịp tim và có thể ngừng tim. Trong một số
trường hợp hiếm gặp ngừng tim có thể xuất hiện mà không có các dấu hiệu
nhiễm độc TKTW báo trước.
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy
Ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn cả về số lượng và chất lượng so với
Bupivacain.


15
1.4. Dược động học của Fentanyl

Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm
đau trung ương.
1.4.1. Dược động học
-

Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: Não,
thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.

-

Thời gian bán thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, khoảng 2 giờ ở trẻ em.

-

Thuốc chuyển hóa ở gan 70 - 80% và đào thải 90% qua nước tiểu dưới
dạng chuyển hóa không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi,
một phần qua mật.

1.4.2. Dược lực học
Tác dụng trên TKTW: Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau
sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều
nhẹ và duy nhất. Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh gấp 50-100 lần morphin,
có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo. Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm
tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây
tình trạng quên nhưng không thường xuyên.
Tác dụng trên tim mạch: Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động
ngay cả khi dùng liều cao. Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực
thành mạch nên không gây tụt HA lúc khởi mê. Fentanyl làm chậm nhịp xoang
nhất là lúc khởi mê, thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
Tác dụng trên hô hấp: Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức

chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi
dùng liều cao.
-

Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.

-

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần gây co cứng cơ hô hấp, co cứng
lồng ngực, điều trị bằng bezodiazepin.