ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT THANH KHÁNG nọc rắn đặc HIỆU TIÊM dưới DA kết hợp TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂN bị rắn hổ MANG (NAJA ATRA và NAJA KAOUTHIA) cắn THEO

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn cắn là một tai nạn thường gặp ở nhiều nơi nhiều khu vực khác nhau,
là mối nguy hiểm có tính chất nghề nghiệp cho người lao động [1, 2,3].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên thế giới có
khoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn. Ở Ấn Độ mỗi năm có 15.000 người chết
vì rắn, Thái Lan hơn10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca. Ở Mỹ mỗi năm
có khoảng 6 nghìn đến 8 nghìn người bị rắn độc cắn [4, 5.].
Ở Việt Nam số liệu về bệnh không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tế
cao hơn số ca bệnh được báo cáo. Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bị rắn
độc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam
chủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu chính thức chung cả
nước về rắn cắn, cũng như tỷ lệ tử vong do rắn cắn [2,3].
Theo tổng kết của Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2013
số bệnh nhân bị động vật cắn nhập việnchiếm 20%, trong đó rắn độc cắn là
nguyên nhân thường gặp nhất chiếm khoảng 17% trong các trường hợp ngộ
độc tới cấp cứu tại trung tâm, trong tổng số 400 ca rắn độc cắn trong năm
2013 thì rắn Hổ mang bành chiếm khoảng 70%,
Trên thế giới, nói chung chẩn đoán rắn độc cắn chủ yếu dựa trên hội
chứng nhiễm độc. Việc mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng giúp chẩn đoán
không thể thực hiện được trong tất cả các trường hợp do rắn chạy mất hoặc
không thể tìm lại rắn. Tuy nhiên, các hội chứng nhiễm độc có thể bị nhầm lẫn
giữa rắn hổ mang,rắn hổ chúa cắn, một số loài rắn lục cắn hoặc thậm chí động
vật khác cắn hoặc đốt có sưng nề, nhiễm trùng hoặc hoại tử vùng vết cắn.
Chẩn đoán và điều trị BN bị rắn hổ cắn đạt được nhiều tiến bộ, ngoài
các biện pháp sơ cứu ban đầu, thông khí nhân tạo, việc sử dụng huyết thanh

2

2

khángnọc rắn theo đường tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi, cải
thiện kết quả điều trị.
Khi bị rắn hổ mang cắn nọc rắn sẽ được tiêm vào dưới da, trong cơ và
có thể vào tĩnh mạch bằng móc độc [12] và lan ra toàn thân theo đường bạch
mạch là chủ yếu. Biểu hiện trên lâm sàng gồm các biểu hiện về thần kinh cơ,
tình trạng đau, phùnề, hoại tử tại vết cắn và lan rộng, có thể có hội chứng
khoang tại nơi rắn cắn, làm cản trở tuần hoàn trong đó có tuần hoàn bạch
mạch làm nọc rắn vẫn tồn tại chỗ cắn,làm giảm khả năng trung hòa nọc độc
của HTKNR. Khi bị rắn cắn khoảng hai phần ba nọc rắn vẫn tồn tại ở vị trí
vết cắn do liên kết giữa mô và nọc rắn, giải phóng vào máu những giờ sau đó
thậm chí sau 4h [13]. HTKNR được dùng chủ yếu theo đường tĩnh mạch do
vậy khi dùng HTKNR ngoài liều ban đầu cũng cần phảitiêm nhắclạiđể trung
hòa lượngnọc rắncòn lại giải phóng từ vết cắn vào máu sau vài giờ đến vài
ngàydo cản trở tuần hoàn tại nơi rắn cắn [14], có thể làm chậm cải thiện lâm
sàng của bệnh nhân và gia tăng các phản ứng có hạicủa HTKNR như sốc
phản vệ,bệnh lý huyết thanh[15], và hậu quả có khoảng 7% bệnh nhân bị di
chứng như cắt cụt chi, biến dạng chi, mất chức năng của chi bị tổn thương
[15],[16].Trong khi nhiều tác giả nhắc đến việc tiêm HTKNR dưới datại vết
rắn cắn [43],[44],[63] thì thực tế lâm sàng, HTKNR vẫn được tiêm truyền tĩnh
mạch là chủ yếu. Tại Việt Nam, chúng tôi không đọc được tài liệu nào hướng
dẫn sử dụng HTKNR tiêm dưới da. Năm 2013 -2014 tác giả Ngô mạnh Hà
trong nghiên cứu kết hợp truyền HTKNR với tiêm tại chố (dưới da) 10-15%
tổng liều đã kết luận nhóm nghiên cứu (có tiêm dưới da tại chỗ) có kết quả
tốt hơn so với nhóm chứng ở hiệu quả thu hẹp diện tích hoại tử. Ngô Mạnh
Hà cũng thấy rằng các tác dụng phụ làm bệnh nhân tăng đau và tăng áp lực
khoang của HTKNR tiêm dưới da chỉ là tạm thời và nhanh chóng phục hồi

khi kết thúc liệu trị HTKNR mà không làm tăng tình trạng tiêu cơ vân.(Luận
văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoaNăm 2013 -2014).


3

3

Dựa trên cơ sở động học của nọc rắn và của HTKNR cũng như kết quả
nghiên cứu của Ngô Mạnh Hà, với mục đích tìm ra phác đồ điều trị hiệu
quảvàdễ áp dụng để có thể phổ biến cho cộng đồng hoặc các trạm y tế xã cùng
với hy vọng tiêm dưới da sẽ ngăn chặn và trung hòa nọc độc tốt hơn,chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn
đặc hiệu tiêm dưới da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân bị
rắn hổ mang (Naja atra và Naja kaouthia) cắn theo phác đồ cải tiến”, với 2
mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang tiêm dưới
da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân bi rắn hổ mang
cắn.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc rắn
tiêm dưới da


4

4

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Tình hình rắn độc cắn trên thế giới và Việt Nam
Trên thế giới: có khoảng 3.000 loài rắn, rắn độc chiếm khoảng 15%. Trong
đó có khoảng 200 loài là thực sự nguy hiểm [13],[14 ]. Rắn độc cắn gây tử vong
khoảng 50.000 – 100.000 người mỗi năm [13].
Ở Mỹ có khoảng 120 loài rắn, trong đó rắn độc có khoảng 20 loài. Hàng
năm có khoảng 7.000 – 8.000 người bị rắn độc cắn, có 10 – 15 người chết do rắn
độc cắn [16].
Ở châu Á, có khoảng 150 loài rắn độc gây ra khoảng 30.000 BN tử vong
mỗi năm[13]. Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/ năm (15 –
18/ 100.000 dân), trong đó có khoảng 20.000 trường hợp bị chết. Năm 1998
theo thống kê của Chippaux tổng số ca bị rắn cắn trên thế giới là 5 triệu ca/năm,
tỷ lệ tử vong ước tính là 125.000 ca/năm. Riêng châu Á tỷ lệ tử vong khoảng
100.000 ca/năm. Theo thống kê của Hiệp hội Chống độc Mỹ, mỗi năm có
khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ lệ tử
vong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2%. Như vậy số người chết do rắn độc
cắn ở các nước châu Á hàng năm cao hơn các châu lục khác, khoảng
100.000 người. Hơn 90% các trường hợp tử vong xảy ra ở hai châu lục là
châu Á và châu Phi.
-

Ở Việt Nam theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu,
trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị
rắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn
cao nhất [35], là nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm mưa nhiều,điều kiện cư trú
và thức ăn dồi dào thuận lợi cho các loài rắn phát triển trong đó rắn độc chiếm


5

5

tỉ lệ khá cao 35/ 135 loài rắn (25%) [36]. Rắn độc phân bố rải rác mọi nơi, tuy
vậy mỗi vùng thường có một số loại rắn độc đặc trưng. Bên cạnh đó, nền kinh
tế nước ta chủ yếu là nông nghiệp, các thành phần nghề nghiệp như làm
ruộng, nuôi rắn độc còn tồn tại ở nhiều địa phương vì vậy rắn độc cắn là tai
nạn thường gặp xảy ra trong cả năm và mọi nơi. Tuy chưa có thống kê đầy đủ
về tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam nhưng theo báo cáo tại hội nghị quốc tế
về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc cắn tại BV Chợ Rẫy năm 1998 thì tại
Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn. Theo tác giả
Trịnh Xuân Kiếm [1], tại BV Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có
1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện. Trong đó, tử vong 36 BN
(2,5%); 6 tháng đầu năm 2001, số BN bị rắn cắn là 317 chiếm 41% số BN bị
ngộ độc cấp tới viện; 6 tháng đầu năm 2002, số BN bị rắn cắn là 274 chiếm
37% số BN bị ngộ độc cấp tới viện [1].Tại Trung tâm chống độc bệnh viện
Bạch Mai, năm 2009, trong tổng số 1705 bệnh nhân ngộ độc phải nhập viện
có 295 (17,30%) bệnh nhân bị động vật cắn, trong đó có 253 bệnh nhân bị rắn
cắn (chiếm 85,76% so với tổng số bệnh nhân bị động vật cắn và chiếm
14,84% so với tổng số bệnh nhân ngộ độc nói chung), trong đó phần lớn là
các bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn. Các số liệu trên đây chỉ là những thống kê
tại bệnh viện, rất nhiều trường hợp tử vong không được thống kê. Một nguyên
nhân quan trọng là phần lớn người bị rắn cắn thường ở các vùng nông thôn,
họ thường lựa chọn điều trị theo phương pháp cổ truyền, nên có thể tử vong
tại nhà mà không đưa đến bệnh viện [9].
1.2. Phân loại rắn
1.2.1. Phân loại rắn trên thế giới
Rắn độc được chia ra làm 4 họ khác nhau [38]:
- Actractaspidiae(Họ Rắn lục chuột chũi)

6

6

- Colubridae (Họ rắn nước)
- Viperidae (Họ rắn lục)
- Elapidae (gia đình rắn hổ) bao gồm:
Bảng 1.1. Bảng phân loại rắn hổ thường gặp ở Châu Á
Giống

Loài
B. fasciatus

Tên thường gọi
Cạp nong (Việt Nam), Banded krait
(Malaixia, Ấn Độ).

Bungarus

Naja

Ophiophagus

B. candidus

Cạp nia miền Nam (Việt Nam).

B. caeruleus

Common krait (Myanmar).

B. multicintus

Cạp nia miền Bắc (Việt Nam), Banded

N. atra

krait (Malaixia, Trung Quốc).
Cobra

N. naja
N. kaouthia

Spitting cobra

N. siamensis
O. hannah

Hổ chúa (Việt Nam), King cobra

1.2.2. Phân loại rắn ở Việt Nam[1],[16],[18],[30]
Cho tới nay, qua các tài liệu đã được công bố, Việt Nam có tổng cộng 193
loài rắn đã được phát hiện, trong đó có 61 loài rắn có nọc độc. Thông tin về sinh
học, độc học của từng loài rắn được biết đến với mức độ rất khác nhau.
Các loài rắn ở Việt Nam phân bố hầu khắp các vùng và địa hình khác
nhau: đồng bằng, trung du, vùng núi và vùng biển; có loài phân bố rộng, có
loài phân bố hẹp chỉ có ở một vùng nhất định. Song do vị trí vật lý và điều
kiện tự nhiên khác nhau nên phân bố của các loài rắn có sự khác nhau rõ rệt.

7

7

Theo tác giả Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng [33]: Các loài rắn độc trên
cạn ở Việt Nam được chia làm 2 họ lớn: họ rắn hổ (Elapidae) và họ rắn lục
(Viperidae).
Các loài rắn hổ mang đã được phát hiện ở Việt Nam
- Rắn hổ mang gồm:
• Rắn hổ mang (Naja atra): gặp chủ yếu ở miền Bắc.
Tên Việt Nam: rắn hổ mang,rắn hổ mang Trung Quốc, rắn hổ mang
bành,hổ phì
Tên tiếng Anh: Chinese cobra
Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào).
Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Bắc, nhất là ở vùng đồng bằng và
trung du với số lượng nhiều.
Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu cơ vân, một số ít bệnh nhân có liệt cơ.

Hình 1.1.Hổ mang bành (Naja atra) phân bố của N.atra
(nguồn: />
• Rắn hổ đất (Naja kaouthia):
Tên Việt Nam: rắn hổ đất


8

8

Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra,
Bengal cobra, monocled cobra.

Phân bố:
Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia,
Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan).
+ Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Nam, nhất là ở vùng đồng bằng
và trung du với số lượng nhiều.
+ Ở miền Bắc đã có nhiều nơi người dân nuôi và ấp trứng loài rắn này.
Đặc điểm: dài từ 1,5 đến 3m. Có khả năng bạnh cổ khi bị đe dọa, khi tức
giận, hoa văn ở cổ dạng 1 mắt kính nhưng không có gọng kính.

Hình 1.2. Hình ảnh rắn hổ đất (Naja kaouthia)
 Ở miền Bắc, bên cạnh rắn hổ mang N. atra trong tự nhiên, còn có rắn hổ
mang N. kaouthia còn được nuôi và đều có nguy cơ gây nhiễm độc. Loài rắn
hổ mang N. kaouthia ở miền Bắc có thể gây bệnh cảnh nhiễm độc giống hoàn
toàn hoặc chỉ giống một phần và có điểm khác với loài rắn N. kaouthia ở
miền Nam.
• Rắn hổ mèo (Naja siamensis): gặp chủ yếu ở miền Nam.
Tên Việt Nam: rắn hổ mèo
Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra, Isan Spitting Cobra, Indo-Chinese
Spitting


9

9

Phân bố:
+ Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan
+ Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ và miền Nam
Độc tính: gây tổn thương tại chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử. Rắn
gây liệt với độc tố thần kinh hậu synape. Đặc tính phun nọc của rắn có thể gây

tổn thương mắt cho con mồi/kẻ thù.

Hình 1.3. Hình ảnh rắn hổ mèo (Naja siamensis)và bản đồ phân bố

• Rắn Ophiophagus hannah
Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa
Tên tiếng Anh: King cobra
Phân bố: trên cả nước
Độc tính: rắn gây sưng nề nhiều, đau, nhưng ít hoặc không có hoại tử,
thường gây liệt cơ.


10

10

( WHO)
Hình 1.4: Ophiophagus Hannah

Hình 1.5: Phân bố của Ophiophagus
hannah

1.3. Các độc tố của nọc rắn hổ mang: [14],[39]
1.3.1. Độc tố
 Nọc rắn[6], [21]mới tiết: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính cao, 50-70%
là nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03. Sau 24 giờ nọc biến chất có mùi thối.
Làm khô nọc trong chân không: nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màu
vàng, giữ tính độc hàng chục năm.
Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg;
cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg.

Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch.
 Tác dụng của nọc rắn:
+ Độc tố thần kinh:(Neurotoxine[6, 29,30])
+

Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại α, có trong nọc rắn
hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia. Các độc
tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và không có tác dụng hủy
hoại tổ chức. Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine và
gắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nối thần kinh cơ. Ngay
cả khi bệnh nhân bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanh chóng hồi phục sau
khi được dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.

+

Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh. Với nọc rắn hổ mang,
các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin). Các độc tố hậu
synape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa.


11
+

11
Các độc tố thần kinh loại β, tiền synape. Có trong nọc rắn hổ mang N.

atra, N. kaouthia, N. atra và N. sumatrana. Độc tố này còn có trong nọc rắn
cạp nong, cạp nia. Độc tố này là phospholipase A 2 loại 1 rất tương đồng với
phospholipase A2 ở tụy của động vật có vú. Nó phá hủy màng phospho lipid
và các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ,

ngăn cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh. Khi màng của
đầu mút sợi trục bị phá hủy, huyết thanh kháng nọc rắn và các thuốc
anticholinesterase có rất ít tác dụng. Liệt do độc tố thần kinh tiền synape có
thể kéo dài vì việc hồi phục cần có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh.
Với rắn cạp nia cắn thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có lẽ do các
độc tố loại này là thành phần chính. Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng với
huyết thanh kháng nọc và hồi phục nhanh hơn, có lẽ do loại độc tố này chiếm
thành phần thứ yếu. Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gây
rối loạn, ức chế thần kinh phó giao cảm.
Bảng 1.4. Vị trí tác dụng độc tố thần kinh của các loại rắn
Loại rắn

+

Vị trí tác dụng của độc tố thần kinh

Cạp nong, cạp nia

Cả trước và sau synap

Hổ chúa

Sau synap

Hổ mang

Sau synap

Độc tố với tim:(Cardiotoxine [39],[40])Nọc chứa các độc tố với tim
(Cheng & Molnar, 1996). Ở nồng độ thấp, các độc tố tim của rắn hổ

mang làm tăng co bóp cơ tim. Nồng độ cao hơn làm giảm đổ đầy thì tâm
trương dẫn tới thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim (block nhĩ- thất, ngoại tâm
thu).

+

Độc tố phong tỏa dẫn truyền thần kinh ở hạch.


12
+

12

Độc tố với máu: một số loài hổ mang có chứa độc tố với tim có thể làm
tăng ngưng kết tiểu cầu thông qua adenosine diphosphate và hoạt hóa
thrombinCác enzyme: nọc giàu các enzyme, gồm có hyaluronidase,
phospholipase A(2), L-amino acid oxidase, alkaline phosphomonoesterase
and 5'-nucleotidase.

+

Các độc tố với tổ chức tại chỗ: Nọc các rắn hổ mang châu Á (trừ hổ mang
N. philippinensis ở Philippine) có các polypeptide có tác dụng hủy hoại tổ
chức và gây hoại tử. Tình trạng bệnh nhân khởi đầu với đau và sưng nề nhẹ
hoặc vừa. Với rắn hổ mang N. phillippinensis, các rắn cạp nong, cạp nia và
các loài rắn lá khô thường gây triệu chứng tại chỗ rất ít và có thể không thấy
gì đặc biệt. Nọc các rắn hổ mang còn có yếu tố tăng trưởng thần kinh (nerve
growth factor) có nghĩa là kích thích sự tăng trưởng của tổ chức thần kinh của
động vật có vú, nhưng chất này cũng gây vỡ các hạt trong tế bào mast, giải

phóng histamine và các chemokine tiền viêm dẫn tới giãn mạch.

+

Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khác nhau
giữa các loài rắn hổ mang (Feofanov, 2004; Yap, 2011; Yap, 2014) và thậm chí
với cùng một loài rắn hổ mang nhưng ở các vùng địa lý khác nhau cũng có
thành phần nọc khác nhau và độc tính khác nhau (Mukherjee, 1998;
Shashidharamurthy, 2002; Das, 2013). Sự khác nhau này cho thấy cần có
nghiên cứu về triệu chứng nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau.


13

13

1.3.2. Phương thức gây độc:
Khi cắn, rắn truyền nọc độc vào nạn nhân qua vết thương do móc độc
gây nên. Nọc độc được chứa trong hai tuyến nước bọt có ống thông với móc
độc nằm ở trước hai bên hàm, móc độc của loài rắn hổ di động và có một ống
rỗng ở giữa để dẫn nọc độc vào cơ thể nạn nhân. Khi rắn cắn, các bắp thịt ở
đầu (cơ thái dương) co ép lại, ép tuyến nọc nằm ở phía sau mắt, nọc độc theo
ống dẫn vào cơ thể nạn nhân, trong mỗi lần cắn chúng không phóng tất cả số
lượng nọc độc chúng có mà chỉ phóng khoảng 45%[26]. Nọc rắn được
khuyếch tán theo hệ bạch mạch là chủ yếu, một phần nhỏ theo tĩnh mạch rồi
từ đó lan toả ra khắp cơ thể nạn nhân và gây độc [56],[57].
1.3.3.Động học của nọc rắn trong cơ thể:
Độc động học nọc rắn N.atra khi nghiên cứu trên thỏ người ta nhận thấy:
Khi tiêm nọc rắn theo đường tĩnh mạch thì thời gian nửa đời phân bố(t
½α) là 5,8± 0,6 phút, thời gian bán thải (t½β) là 3,5± 0,2 giờ, thể tích phân

bố là 1,7 x 0,3 l/kg.
Khi tiêm nọc rắn theo đường tiêm bắp thì nửa đời phân bố (t ½α)
là22± 7 phút, thời gian bán thải (t½β) là 5,9±0,9 giờ, thời gian để đạt nồng
độ đỉnh nọc độc trong máu sau tiêm là 13,6±2,4 phút.
1.4. Xác định loại rắn độc
Việc xác định có phải rắn độc hay không, có bị nhiễm độc hay không và
do loại rắn gì cắn là vấn đề quan trọng để quyết định thái độ xử trí, điều trị,
theo dõi và đặc biệt là dùng HTKNR đặc hiệu sớm.
1.4.1. Dựa vào đặc điểm nhận dạng con rắn
Dựa vào đặc điểm hinh thái của con rắn như: đầu, đồng tử, răng,
mócđộc, đuôi,...ta có thể phân biệt được rắn độc hay không độc, giữa nhóm
rắn lục và nhóm rắn hổ cũng như giữa các loại rắn hổ với nhau [41, 42, 43]
Với những bệnh nhân sau khi bị rắn cắn có bắt được hoặc đánh chết rắn
có thể được yêu cầu mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng. Việc nhận dạng
giúp chẩn đoán chính xác loài rắn hoặc ít nhất định hướng loài rắn.


14

14

- Ưu điểm: Có tính chất thực tế, việc nhận dạng không đòi hỏi nhiều
công sức và thiết bị phức tạp, có thể chẩn đoán chính xác loài.
Có thể có sự trợ giúp của chuyên gia về sinh học. Với những trường hợp
dễ nhận dạng như rắn hổ mang, rắn cạp nong, cạp nia, bác sỹ lâm sàng có thể
nhận dạng. Mẫu rắn có thể được gửi đi trực tiếp tới chuyên gia hoặc chụp ảnh,
gửi qua internet và cho kết quả trả lời nhanh.
- Nhược điểm Không phải các trường hợp bệnh nhân đều bắt hoặc đánh
chết được rắn.

V
ả
y

Hình 1.6: Cấu trúc của rắn độc
(Nguồn: www.infovisual.info)


15

15

Bảng 1.1. Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc
Đặc điểm
Đầu
Hố má
Đồng tử
Răng
Móc độc
Vảy má
Vảy bụng
ở đuôi
Đuôi

Rắn độc

Rắn
Rắn lục
Rắn hổ
thường

Hình tam giác, có ranh Hình Ô van, không có Giống
giới giữa đầu và thân
ranh giới giữa đầu và thân rắn hổ
Có
Không
Không
Thẳng đứng
Tròn
Tròn
2 dãy
2dãy
4 dãy
Không
Dài 6-8 mm,di động
Dài 3-4mm,cố định
có
Có
Không có
Có
Kép
Đơn
Đơn
(phân)
Tù
Tù
Tròn

1.4.2. Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng Rắn cắn
WHO đưa ra5 hội chứng định hướng chẩn đoán rắn độc cắn [4]
• Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn  rắn hổ mang bành

• Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ/ loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn  rắn
hổ chúa
• Không có triệu trứng tại chỗ, đồng tử giãn, liệt cơ nhiều, đặc điểm rắn cắn rắn
cạp nia.
• Sưng nề, chảy máu kéo dài, rối loạn đông máu, không liệt cơ, rắn cắn  rắn
lục cắn
• Rắn biển: ít thông tin, cắn trên biển rắn biển
Ở Việt Nam: [4,9, 44]
Chung cả hai miền:


16

16

Sưng nề, hoại tử, chảy máu + Có rối loạn đông máu, cầm máu = Rắn lục
Sưng nề, không hoại tử hoặc hoại tử rất ít + Không có rối loạn đông
máu, cầm máu + thường có liệt và phục hồi nhanh= Rắn hổ chúa
Triệu chứng tại chỗ không có hoặc có rất ít (không hoại tử) + Liệt cơ +
Đồng tử giãn = Rắn cạp nong, cạp nia
Miền Bắc:
Sưng nề, hoại tử + Không có rối loạn đông máu cầm máu = Rắn hổ
mang miền Bắc
Miền Nam:
Sưng nề, thường hoại tử + Thường liệt cơ + Không có rối loạn đông
máu, cầm máu = Rắn hổ mang miền Nam (N. Kaouthia)
Sưng nề, hoại tử, đau cơ + Triệu chứng không đặc hiệu (nôn, đau bụng,
ỉa chảy) + Không liệt + Không rối loạn đông máu, cầm máu = Rắn hổ mang
N.siamensis
1.4.3. Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch

Nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được nghiên cứu ứng dụng để phát hiện nọc rắn.
• Khuyếch tán miễn dịch: Phương pháp này được áp dụng phổ biến ở các
nghiên cứu miễn dịch bởi tính đơn giản của kỹ thuật. Kết quả phụ thuộc vào sự
kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể tạo thành dải kết tủa có thể quan sát
bằng mắt thường. Kỹ thụât này lần đầu tiên được Muelling và CS sử dụng để
phát hiện nọc rắn [45]. Năm 2001 Tu và CS đã sử dụng phương pháp khuyếch
tán miễn dịch kết hợp với một phương pháp khác để xác định nguyên nhân cái
chết của hai nạn nhân trong một nghiên cứu pháp y. Ưu điểm của phương pháp
này là đơn giản, kết quả tin cậy, nhưng nhược điểm là đòi hỏi nồng độ kháng
nguyên cao. Vì vậy hiện nay phương pháp này ít được sử dụng.
• Điện di miễn dịch: Năm 1974 Greenwood và CS [45,46] đã sử dụng thành
công kỹ thuật này pháthiện nọc độc của 4 loại rắn phổ biến ở Nigerria trong
các bệnh phẩm là dịchvết thương, huyết thanh và nước tiểu của 101 bệnh
nhân rắn cắn. Kỹ thuật nàycó ưu điểm là nhanh hơn so với khuyếch tán miễn


17

17

dịch. Tuy nhiên, cũng giốngnhư phương pháp khuyếch tán miễn dịch, nhược
điểm của phương pháp này làđòi hỏi nồng độ kháng nguyên cao nên cũng ít
được sử dụng.
• Ngưng kết hồng cầu [45]: Kháng thể kháng nọc độc được gắn lên bề mặt
hồng cầu cừu. Khi cómặt của nọc độc, các phân tử nọc độc sẽ đóng vai trò là
cầu nối gắn các tế bàohồng cầu phủ kháng thể vào với nhau tạo ra hình ảnh
ngưng kết hồng cầu cóthể quan sát thấy bằng mắt thường. Phương pháp này
đã được Boche và Russelsử dụng lần đầu tiên năm 1968 để phát hiện nọc rắn.
Sau đó năm 1993Kittigul và Ratanabanagkoon sử dụng để phân biệt 6 loại rắn
phổ biến ở TháiLan. Ưu điểm của phương pháp này là nhanh, đơn giản, rẻ

tiền, thích hợp vớicác cơ sở y tế địa phương ở các nước đang phát triển.
Nhược điểm lớn nhấtcủa phương pháp này là tính bất ổn định của tế bào hồng
cầu cừu, làm cho xétnghiệm không thể bảo quản được lâu và đôi khi cho kết
quả không đồng nhấtnên hiện nay cũng ít được sử dụng.
• Ngưng kết miễn dịch [47]: Để khắc phục tính bất ổn định của tế bào hồng cầu,
người ta đã dùngnhững hạt latex để thay thế cho hồng cầu cừu. Kỹ thuật dùng
các hạt latex nàyđược gọi là kỹ thuật ngưng kết. Kỹ thuật ngưng kết đã được
Chinonavanig vàCS (1991) sử dụng để phát hiện nọc độc của 6 loại rắn thường
gặp ở Thái Lan.Các hạt latex được gắn với các phân tử kháng thể có thể bảo
quản ở nhiệt độ40C hơn một năm. Nếu bảo quản dưới dạng đông khô thì ngay cả
khi để ởnhiệt độ phòng cũng có thời gian ổn định dài hơn.
• Miễn dịch phóng xạ: Phương pháp này có ưu điểm là độ nhậy cao, đáng tin
cậy, có thể pháthiện nọc độc ở nồng độ 0,4 ng/ml (Sutherland và CS 1975)
[45]. Nhược điểm củaphương pháp này là quá phức tạp, cần bảo quản và xử
lý các chất đồng vịphóng xạ nên không phù hợp cho việc sử dụng trên thực
địa.


18

18

+ Miễn dịch huỳnh quang: Phương pháp này được Tiru-Chelvam sử dụng vào
năm 1972 [46],cũng có độ nhậy cao, cho phép quan sát bằng mắt thường
vùng có nọc độc. Tuy vậy, hạnchế của phương pháp này là phải đưa được
thuốc nhuộm vào trong cơ thể vàkhông có tác dụng trên mô chết. Gần đây
Gao và CS (2008) phát triển xétnghiệm miễn dịch huỳnh quang dựa trên thử
nghiệm huỳnh quang với các vihạt nhựa và kháng thể huỳnh quang cho phép
phát hiện nọc độc in vitro.
+ ELISA: là phương pháp thích hợp cho việc xét nghiệm xác định nọc rắn độc.

Theakston và CS (1977) [46,48] là những người đầu tiên sử dụng ELISA để
phát hiện nọc rắn và kháng thể chống nọc rắn trên động vật và các mẫu bệnh
phẩm của người. Khi đó phương pháp ELISA được thực hiện trên những plate
loại nhỏ hoặc trên những giếng của một plate lớn. Các bệnh phẩm là máu,
huyết thanh, nước tiểu, dịch vết thươnghoặc những tổ chức có chứa nọc độc.
Chúng được ủ ở nhiệt độ 370C khi lên màu được đo bằng máy phân tích
quang phổ. Cường độ màu phụ thuộc vào sự tương xứng giữa sự có mặt của
kháng thể và nọc độc trong mẫu thí nghiệm. Thử nghiệm này có thể phát hiện
được từ 1 đến 5 ng/ml nọc độc trong 3 giờ.Từ đó, ELISA ngày càng được cải
tiến để ứng dụng trong việc phát hiện nọc độc trên khắp thế giới. ELISA được
xem là công cụ hữu ích để nghiên cứu động học sự phân bố của nọc rắn trong
máu, mức độ nhiễm độc. Bên cạnh đó, ELISA cũng giúp theo dõi liều huyết
thanh kháng nọc rắn, nghiên cứu các hội chứng nhiễm độc trên lâm sàng, đánh
giá các biện pháp sơ cứu, đánh giá đáp ứng miễn dịch với nọc rắn, qua đó cũng
có thể giúp đánh giá dịch tễ rắn độc. Australia là nước đầu tiên trên thế giới phát
triển các xét nghiệm miễn dịch chẩn đoán rắn cắn [49, 50], đặc biệt là rắn độc
cắn, dựa trên nguyên lý chính là miễn dịch ELISA dưới dạng định lượng nọc
rắn, bán định lượng, hoặc chỉ đơn thuần là các kit chẩn đoán nọc nhanh dưới
dạng định tính, năm 1979 được Sutheland và cộng sự áp dụng chẩn đoán phát


19

19

hiện nọc của 5 loại rắn độc phổ biến ở Úc, rắn (Brown snake, Acanthophis
antarcticus, King brown snake, Oxyurannus scutellatus, Tiger snake), bệnh
phẩm là dịch vết cắn, máu, nước tiểu, có thể phát hiện nọc rắn với nồng độ rất
thấp trong các mẫu bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân bị rắn độc cắn.Phương pháp
này đã được áp dụng rộng rãi và được cải tiến bởi nhiều nhà nghiên cứu và

các bác sỹ lâm sàng cho sự phát hiện nọc rắn trong máu, nước tiểu, dịch vết
cắn bị nhiễm nọc ở động vật thí nghiệm cũng như ở người. Các tác giả điển
hình [45] như Dhaliwal et al, (1983), Silamut et al (1987), Bober et al(1988),
Barall-Netto et al (1990), Auderberd et al (1992), Trevette et al (1995),
De(1996), trong đó tác giả D.Z.Hung và CS (2005) [51],ở Đài Loan đã nghiên
cứu áp dụng ELISA định lượng nồng độ nọc rắn độc trong cơ thể bệnh nhân
nồng độ này tương quan với mức độ nhiễm độc trên lâm sàng của bệnh nhân.
Định lượng nồng độ nọc rắn hổ mang tỏ ra là công cụ rất tốt để đánh giá,
hướng dẫn việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn cho bệnh nhân. Ngưỡng
phát hiện nọc rắn trong máu bệnh nhân với phương pháp ELISA là 1ng/ml.
Ở Việt Nam cũng có khá nhiều tác giả áp dụng nguyên lý Elisa cho việc
sản xuất các loại xét nghiệm định lượng, bán định lượng, định tính, chẩn đoán
nọc rắn như các tác giả Lê văn Đông, Lê khắc Quyến năm(2001)[51,52,53].
+ Các kít chẩn đoán nhanh: Chadler và Hurrell (1982) [45] đã giới thiệu một
phiên bản miễn dịch enzym phản ứng trong ống mao quản. Bộ kít này phù
hợp để sử dụng nhưng nó quá đắt và khó sản xuất hàng loạt.
Năm 1991 bộ mao quản bằng thuỷ tinh đã được thay thế, đơn giản và hiệu
quả hơn, bộ kít này có thể sản xuất hàng loạt bởi La bô xét nghiệm Liên Bang
Châu Úc (commonwealth serum laboratories) với tên thương mại là Venom
Detection Kit, viết tắt là (VDK) [49]. Bộ kít này có thể phát hiện nọc của 5 loại
rắn độc phổ biến ở Astralia đó là Pseudonaja textilis, Acanthophis antarcticus,


20

20

Pseudechis australis, Oxyuranus scutellatus và Notechis scutatus, ngưỡng phát
hiện nọc là 10ng/ml, Mẫu xét nghiệm tốt nhất là vị trí vết cắn. Nếu bệnh nhân bị
nhiễm độc toàn thân thì có thể xét nghiệm nước tiểu nhưng với máu thì lại không

đáng tin cậy. Xét nghiệm dương tính cho thấy hai vấn đề: bệnh nhân đã bị một
loại rắn độc nhất định cắn và xác định được loại HTKN thích hợp nhất cho bệnh
nhân, nhưng lại không phải là chỉ định cho việc dùng HTKN vì nọc độc có thể
chỉ trên da bệnh nhân mà không gây nhiễm độc toàn thân đáng kể. Xét nghiệm
âm tính không loại trừ được rắn độc cắn do đó ít giúp chẩn đoán. Tổng thời gian
từ khi bắt đầu làm xét nghiệm đến khi cho ra kết quả khoảng 2 giờ.

Hình 1.7: Bộ kit xét nghiệm nhanh nọc rắn của Australia.
Bộ kit này dựa trên nguyên lý thử ngiệm hấp phụ miễn dịch gắn enzym,
có thể phân biệt 5 loại rắn độc chính ở Australia, cho phép dùng HTKN rắn
đặc hiệu.
+ Ở Ấn độ, tác giả De (1996) [45, 48] đã phát triển một bộ kít AB-ELISA đặc
hiệu loài, nhanh hơn, có khả năng nhận biết được nọc độc của 4 loại rắn độc
phổ biến ở Ấn độ. Toàn bộ xét nghiệm mất 30 phút kể cả ủ, rửa, đọc kết quả.
Xét nghiệm có thể thực hiện ở nhiệt độ phòng, phản ứng màu có thể đọc bằng
mắt thường. Bộ kít có thể phát hiện nọc độc ở nồng độ 10 ng/ml.


21

21

+ Cho dù những bộ kít xét nghiệm này được chứng minh là hữu ích trong chăm
sóc người bị rắn cắn, nhưng những bộ xét nghiệm miễn dịch này của Astralia
hay của ấn độ không phù hợp cho việc phát hiện nọc rắn độc ở các khu vực
khác trên thế giới vì có sự khác nhau về phân bố các loại rắn giữa các khu
vực. Các nghiên cứu về thành phần nọc độc của các loại rắn khác nhau cho
thấy mỗi loại rắn độc có một thành phần nọc độc đặc trưng và do vậy việc
phát hiện nọc độc của mỗi loại riêng biệt cần có các xét nghiệm có tính đặc
hiệu loại riêng rẽ, vì thế mỗi vùng lãnh thổ cần phát triển các xét nghiệm

riêng biệt để phát hiện nọc độc của các loại rắn độc phân bố trên chính khu
vực đó [54,55].
+ Tại miền nam Việt Nam, tác giả Lê Văn Đông, Lê Khắc Quyến và cộng sự
năm 2004, [53]đã phát triển kit chẩn đoán miễn dịch nhanh OIA áp dụng
chẩn đoán nọc của 4 loại rắn độc phổ biến ở miền Nam đó là rắn lục xanh, rắn
chàm quạp, rắn hổ đất và rắn hổ chúa,dựa trên nguyên lý cơ bản của Elisa.
Hiệu quả phát hiện nọc khá tốt không thua kém gì so với các nước tiên tiến
trên thế giới, tuy nhiên thời gian chờ còn kéo dài, tổng thời gian khoảng 40-45
phút.
+ Tại đài Loan, D.Z.Hung và CS (2005) [58] đã phát triển thành công kít chẩn
đoán nhanh rắn hổ mang Naja atra ở Đài Loan bằng kỹ thuật sắc ký miễn
dịch với tên thương mại là (Cobra Rapid Test®), viết tắt là (CRT). Nguyên lý
của xét nghiệmtương tự que test thử thai: CRT sử dụng nguyên lý sắc ký miễn
dịch, một thử nghiệm miễn dịch ở hai vị trí gắn trên màng. Khi bệnh phẩm
cần xét nghiệm chảy qua màng trên Cassettes(màng có phủ kháng thể gắn tinh
thể vàng từ trước), kháng nguyên là nọc rắn hổ mang nếu có trong bệnh phẩm
sẽ kết hợp với kháng thể đặc hiệu cho rắn Naja atra thứ nhất đã được gắn
vàng. Phức hợp này di chuyển tiếp trên màng tới vùng Test và phản ứng với
một kháng thể đặc hiệu thứ 2 cho rắn Naja atra đã được gắn ở đó(trên vị trí


22

22

sẽ xuất hiện vạch thử) phản ứng kháng nguyên - kháng thể (mà kháng nguyên
tại vị trí này chính là phức bộ kháng thể thứ nhất gắn vàng - nọc rắn hổ mang
trong bệnh phẩm) tạo nên một vạch có màu hồng hoặc tím sẫm ở vùng Test
cho thấy kết quả dương tính, nếu không thấy vạch màu như vậy có nghĩa là
kết quả âm tính, phần phức hợp không gắn và không phản ứng còn lại sẽ di

chuyển tiếp tới vùng chứng có gắn kháng thể thứ 3 gọi là kháng IgG Thỏ
được làm từ Dê, các phức hợp kết hợp với kháng thể này và tiếp tục tạo nên
vạch màu hồng hoặc tím sẫm (vạch chứng), vạch này để kiểm chứng Kít chẩn
đoán này có ngưỡng phát hiện nọc rắn hổ mang trong máu bệnh nhân là
5ng/ml. Phương pháp này cho ra kết quả sau 20 phút,không mất thời gian ủ,
rửa, như các xét nghiệm phát hiện nọc rắn nhanh các giai đoạn trước đó của
các tác giả úc, cũng như một số nước khác trong đó có tác giả Việt Nam,CRT
được dùng để chẩn đoán xác định và hướng dẫn dùng liều huyết thanh kháng
nọc rắn. Phương pháp có độ đặc hiệu 100%, độ nhậy 88%. Các kết quả
nghiên cứu đã được báo cáo lên Hội đồng khoa học quốc gia của Đài Loan.
Đã được nghiên cứu áp dụng lâm sàng hiệu quả phát hiện nọc rắn hổ mang rất
tốt, độ nhậy, độ đạc hiệu cao,không có phản ứng chéo loài với loài rắn khác
[56], bộ xét nghiệm này xét nghiệm mẫu bệnh phẩm tại vết cắn, máu, nước
tiểu của bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn dựa vào phản ứng miễn dịch, cho phép
xác định chính xác nọc của rắn hổ mang đã cắn người bệnh. Nghiên cứu đã
được Dr Hung tiến hành trong 5 năm từ 2007-2012, tại Đài Loan, tiến cứu
trên 93 bệnh nhân lấy xét nghiệm ELISA phát hiện nọc rắn và mang rắn đã
cắn bệnh nhân đến làm tiêu chuẩn vàng.
- Tại Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai hiện đã áp dụng xét nghiệm
miễn dịch nhanh: Cobra Rapid Test (viết tắt là CRT) này của Đài loan sản xuất
vào hỗ trợ chẩn đoán xác định rắn hổ mang cắn từ năm 2013 và đang trong quá
trình nghiên cứu đánh giá sự phù hợp của test này với loài rắn hổ mang tại miền
bắc Việt Nam.


23

23

1.4.4. Các thử nghiệm sinh học trên động vật thí nghiệm:

Dựa trên các hoạt tính sinh học của nọc độc như tan huyết hoặc nhiễm
độc thần kinh để phát hiện nọc rắn. Tuy nhiên phương pháp này có nhược
điểm là giá thành đắt, đòi hỏi phải có động vật thí nghiệm, mất nhiều thời
gian và không có tính đặc hiệu do nhiều loại nọc độc có thể có cùng hoạt tính
như nhau.
1.4.5.Xác định loài rắn bằng kỹ thuật gen:
Kỹ thuật phân tích trình tự các nucleotide trong gen giúp xác định loài
rắn, xác định mối liên hệ về tiến hóa, di truyền giữa các loài rắn. Tuy nhiên
cho tới nay mới chỉ được thực hiện trong phạm vi chuyên ngành sinh học
phân tử, nghiên cứu về sinh học các loài rắn, chưa áp dụng trong lâm sàng.
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng rắn hổ mang cắn
a. Triệu chứng tại chỗ ở vết cắn Rắn hổ mang thường gây tổn thương
trực tiếp ở vị trí cắn, do đó các dấu hiệu tại chỗ như đau, đỏ da, sưng nề và
thậm chí chảy máu hoặc bọng nước có thể xuất hiện. Móc độc có thể rõ ràng,
dạng một vết, hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều các vết răng. Rắn
độc có nhiều răng khác ngoài móc độc, tất cả răng này đều có thể để lại dấu
vết khi cắn. Vết cắn nhiều lần thậm chí để lại kiểu tổn thương phức tạp. Móc
độc không phải lúc nào cũng tạo thành vết cắn riêng rẽ mà có thể trượt trên da
tạo nên một vết xướt hoặc vết rách nhỏ.
Rắn hổ mang gây triệu chứng tại chỗ rầm rộ và tiến triển dần với đau,
sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong trường hợp nặng hơn thì có biểu hiện phồng
rộp, bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu. Chỉ có rắn hổ mang có thể gây ra
các tổn thương mô tế bào rõ nét nhất. Tại chỗ vết cắn rất đau buốt, sau từ vài
giờ đến một ngày xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen và
hiện tượng hoại tử mô tế bào xuất hiện. Hoại tử có thể lan rộng trong vài
ngày cho đến khi lớp da chết bong ra [9]. Tốc độ tiến triển của sưng nề, hoại


24

24

tử và bọng nước hay bầm máu thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọc
độc. Khi sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch thoát ngoại bào
ở chi bị cắn dẫn đến sốc giảm thể tích. Trong một số trường hợp, sưng nề và
tổn thương tổ chức có thể ảnh hưởng đến khoang giữa các cơ và gây hội
chứng khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát [3],[15]. Khi có triệu chứng
sưng nề căng, chi lạnh, nhịp mạch tại chi bị rắn cắn yếu nên nghĩ đến tình
trạng tăng áp lực trong khoang, đặc biệt ở các khoang trước xương chày gây
hậu quả thiếu máu cục bộ.
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng khoang [3],[15]:
- Đau dữ dội không tương xứng với tổn thương.
- Yếu cơ trong vùng khoang bị chèn ép.
- Đau các cơ trong khoang khi duỗi chi thụ động.
- Giảm nhạy cảm của vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn
ép khoang.
- Sờ nắn vùng khoang bị chèn ép thấy căng rõ rệt.
Phát hiện nhịp đập của động mạch ở chi bị cắn bằng sờ nắn mạch hoặc
thăm dò qua siêu âm Doppler. Thử nghiệm tin cậy nhất là đo áp lực trong
khoang bằng một canule đặt từ khoang nối với máy đo áp lực Stryker với
điểm “0” ở mức canule đi vào khoang cân mạc. Khi áp lực trong khoang cao
hơn 40 mmHg (ở trẻ em thấp hơn) có thể gây thiếu máu cục bộ, gọi là hội
chứng khoang .


25

25

Hình 1.6. Máy đo ALK.
Ngoài ra, khi nọc độc phát tán từ vị trí vết cắn có thể gây căng, sưng to
các hạch bạch huyết gốc chi cùng bên.
b. Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ mang cắn [28,42,57].
• Dấu hiệu ở mắt và họng:
Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau
khi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh.
• Dấu hiệu tim mạch:
Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ với nồng độ thấp làm tăng co bóp
cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp. bệnh nhân
có thể đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực. tụt huyết áp, shock tim.
• Dấu hiệu hô hấp:
Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lên
TKTW. BN xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp nặng cần
phải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn hổ mang bành
cắn thường không kéo dài lâu.
• Dấu hiệu cơ xương:
Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,
đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản như
vận động các đầu ngón chân, tay.
• Dấu hiệu thần kinh:
Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang, liệt các