ĐÁNH GIÁ THỊ lực lập THỂ ở TRẺ EM có LỆCH KHÚC xạ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ QUỲNH

ĐÁNH GIÁ THỊ LỰC LẬP THỂ
Ở TRẺ EM CÓ LỆCH KHÚC XẠ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ QUỲNH

ĐÁNH GIÁ THỊ LỰC LẬP THỂ
Ở TRẺ EM CÓ LỆCH KHÚC XẠ
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số

: 60720157

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS NGUYỄN THỊ THU HIỀN

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ
môn Mắt của nhà trường đã tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. BS Nguyễn Thị
Thu Hiền - người thầy đã truyền đạt cho tôi kiến thức chuyên môn, đạo đức
nghề nghiệp, đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt chặng đường học
tập, nghiên cứu khoa học.
Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng, Hộ lý khoa Khúc xạ Bệnh
viện Mắt Trung Ương đã luôn tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi
trong suốt thời gian qua.
Tôi xin được chia sẻ niềm vui tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp - những
người đã luôn động viên, khích lệ, sát cánh bên tôi trong quá trình học tập.
Để có được ngày hôm nay, tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ đã sinh
thành và nuôi dưỡng tôi nên người, là động lực giúp tôi vượt qua mọi khó
khăn trong cuộc sống.
Cuối cùng, xin được dành trọn tình cảm thương yêu nhất tới chồng và
con tôi - những người đã luôn bên tôi hỗ trợ cả về vật chất và tinh thần trong
suốt những năm học qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, Ngày 23 tháng 9 năm 2019

Đỗ Thị Quỳnh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Quỳnh, Lớp Cao học Nhãn khoa khóa 26, Trường Đại
học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của TS. BS Nguyễn Thị Thu Hiền.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 23 tháng 9 năm 2019

Đỗ Thị Quỳnh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

D

Diop

LKX

Lệch khúc xạ

TG2M

Thị giác hai mắt

TLLT

Thị lực lập thể


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lệch khúc xạ là tình trạng khúc xạ giữa hai mắt không giống nhau [1],
[2]. Hầu hết các tác giả cho rằng sự chênh lệch có ý nghĩa phải từ 1,00 Diop
(D) trở lên, đây là một thực thể rất phổ biến ở người có tật khúc xạ [1], [3].
Theo Leats (1999) tỷ lệ lệch khúc xạ chiếm 4% dân số [4] và theo Gupta
(2000) tỷ lệ lệch khúc xạ ở trẻ em là 3,5% [5]. Lê Thị Thanh Xuyên và cộng
sự (2007) nghiên cứu trên 2747 học sinh tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này
là 6% [6]. Tình trạng chênh lệch khúc xạ hai mắt nếu không được điều chỉnh

sẽ dẫn đến chênh lệch thị lực hai mắt, rối loạn thị giác hai mắt nói chung thị
lực lập thể nói riêng và nghiêm trọng hơn dẫn đến nhược thị [1], [3], [7].
Thị lực lập thể là mức độ cao nhất trong ba mức độ của thị giác hai
mắt; là khả năng nhận thức hai hình ảnh gần giống nhau từ võng mạc hai
mắt hợp nhất lại tạo thành một hình ảnh hoàn chỉnh có đầy đủ chi tiết cả ba
chiều không gian; thường được gọi với cái tên thông dụng là khả năng nhìn
hình nổi. Mức độ thị lực lập thể bình thường được xác định ở người trưởng
thành là 40 giây cung [8], [9]. Theo Romano và cộng sự (1975) đã đánh giá
thị lực lập thể trên 321 trẻ em có độ tuổi từ 1,5 đến 13 tuổi và nhận thấy thị
lực lập thể của trẻ tăng dần theo độ tuổi, từ sau 9 tuổi đạt mức thị lực lập thể
như người trưởng thành bình thường [10].
Trên thế giới, từ lâu đã có những nghiên cứu đánh giá về thị lực lập
thể ở trẻ em có lệch khúc xạ nhằm đánh giá và theo dõi kết quả điều trị
nhược thị trên những đối tượng này [11], [12], [13]. Weakley (1999) đã đánh
giá thị lực lập thể ở trẻ em có lệch khúc xạ trước và sau khi chỉnh kính theo
các mức độ lệch khúc xạ và nhận ra sự thay đổi đáng kể của thị lực lập thể
với việc chỉnh kính đúng ở những trẻ này [14]. Hơn thế nữa thị lực lập thể
còn được nhiều tác giả đề cập đến trong mối liên quan với nhược thị là một


11

hậu quả nghiêm trọng của lệch khúc xạ. Levi và cộng sự (1994) nghiên cứu
bệnh nhân nhược thị do lệch khúc xạ, sau điều trị nhược thị 50% bệnh nhân
cải thiện thị lực lập thể ở mức 160 giây cung [15]. Jeon và Choi (2017) đánh
giá thị lực lập thể trên 107 trẻ lệch khúc xạ trong đó 72 trẻ không nhược thị,
35 trẻ nhược thị bằng bảng Timus ghi nhận được thị lực lập thể ở nhóm lệch
khúc xạ có nhược thị là 641,71 giây cung kém hơn hẳn so với nhóm lệch khúc
xạ không nhược thị là 76,25 giây cung (p < 0.001) [16].
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu ở trẻ em có lệch khúc xạ đề cập đến

thị lực lập thể nhưng chủ yếu các tác giả đánh giá có hay không có thị lực lập
thể trước và sau quá trình điều trị chứ chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào lượng
giá mức độ thị lực lập thể trên đối tượng này. Nguyễn Hồng Phượng (2002) đánh
giá trên 102 bệnh nhân nhược thị do lệch khúc xạ thấy tỷ lệ có thị lực lập thể
trước điều trị nhược thị là 24,5% cải thiện lên 67,6% sau điều trị [17].
Với mong muốn tìm hiểu sâu về thị lực lập thể ở trẻ em có lệch khúc xạ
góp phần chẩn đoán, theo dõi, đánh giá trong quá trình điều trị nhược thị do
nguyên nhân này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thị lực lập
thể ở trẻ em có lệch khúc xạ” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá thị lực lập thể ở trẻ em có lệch khúc xạ.
2. Nhận xét mối liên quan giữa thị lực lập thể với mức độ lệch khúc xạ.

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Thị giác hai mắt
1.1.1. Định nghĩa


12

Thị giác hai mắt (TG2M) là hiện tượng vỏ não hợp nhất những hình ảnh
tách biệt trên võng mạc. Khi hai mắt cùng nhìn một vật, mắt điều tiết để ảnh
của vật rơi đúng trên võng mạc hoàng điểm. Do có khoảng cách giữa hai mắt
(6,2 cm) nên hình ảnh của vật trên hai võng có một sự khác nhau nhẹ. Sau đó,
não sẽ hợp nhất hai ảnh của mắt để tạo ra một ảnh chung mà ta nhận thức
được về cả 3 chiều (ngang, đứng và sâu) [18], [19].
1.1.2. Cơ chế hình thành thị giác hai mắt
Chức năng TG2M không phải là một chức năng bẩm sinh mà là quá trình
hình thành lâu dài cùng với quá trình hoàn chỉnh của thị lực (được hoàn thiện

trước 9 tuổi) [20]. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu cho thấy TG2M được
phát triển sớm hơn theo từng giai đoạn nhất định, từ khi đứa trẻ chào đời cho
đến 3 - 5 tuổi duy trì ổn định cho đến trước 30 tuổi, sau đó giảm dần và giảm
rõ rệt sau 60 tuổi [21], [22], [23].
Cơ chế hình thành TG2M diễn ra theo hai giai đoạn:
- Giai đoạn thứ nhất diễn ra ở mắt: mỗi mắt truyền lên não một hình ảnh
chính xác của cùng một vật. Giai đoạn này cần các yếu tố bao gồm:
+ Thị lực hai mắt phải tương đương nhau để tạo ra những hình ảnh
tương đương ở hai võng mạc. Muốn như vậy thì giải phẫu của nhãn cầu phải
bình thường và thị lực cũng không được chênh nhau quá nhiều.
+ Cả hai mắt phải đồng thời nhìn thấy vật tiêu do tạo ra thị trường chung.
+ Cả hai võng mạc và những thành phần thần kinh xuất phát từ võng
mạc phải hoạt động hài hoà (tương ứng võng mạc phải bình thường).
+ Bộ máy vận nhãn phải bình thường.
+ Trung khu thị giác phải hoạt động bình thường.
- Giai đoạn thứ hai diễn ra ở não: vỏ não nhận hai xung động thần kinh xuất
phát từ hai mắt, hợp nhất hai xung động thần kinh và đưa ra một nhận thức
duy nhất về vật theo 3 chiều trong không gian [24].
Kết quả khi hai hình ảnh hợp nhất có thể xảy ra 3 trường hợp:
- Hai hình hoàn toàn giống nhau (kích thước, màu sắc, cường độ ánh
sáng): kết quả cho một hình 3 giống hình 1 và hình 2.


13

- Hai hình khác nhau nhẹ: kết quả là hình ảnh hợp nhất trung gian giữa 2
hình của mắt và có không gian ba chiều (thị lực lập thể).
- Hai hình khác nhau hoàn toàn: não không thể hợp nhất 2 hình. Khi đó
sẽ có 2 trường hợp xảy ra:
+ Loại bỏ hẳn một hình (hiện tượng trung hòa - tạo mắt ưu thế).

+ Nhận lần lượt một trong hai hình khi thì mắt phải, khi thì mắt trái (có
sự cạnh tranh võng mạc) [18].
1.1.3. Các mức độ của thị giác hai mắt
TG2M được chia làm 3 mức độ: Đồng thị, hợp thị và thị lực lập thể (phù thị)
- Đồng thị: là khả năng thấy cùng lúc hai ảnh khác nhau hoàn toàn, mỗi ảnh
được tạo trên mỗi võng mạc. Đồng thị là một yêu cầu căn bản của TG2M. Ở
mức độ đơn sơ của đồng thị, hai mắt nhìn thấy cùng lúc hai ảnh khác biệt
nhau nhưng hai ảnh này không nhất thiết chồng lên nhau [18], [24].
- Hợp thị: là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình giống nhau ngoại trừ một vài
chi tiết thay đổi, não hợp nhất chúng thành một hình hoàn chỉnh [18], [24].
- Thị lực lập thể : là khả năng nhận thức hai ảnh khác nhau ít (hai ảnh giống
nhau nhưng hơi lệch nhẹ) mỗi ảnh được tạo trên mỗi võng mạc và não kết hợp
chung chúng lại thành một ảnh duy nhất với sự nhận thức chiều sâu. Mỗi khi
nhìn 1 vật có 3 chiều, 2 ảnh của từng mắt không tránh khỏi sự khác nhau nhẹ do
việc 2 mắt nhìn vật với nhiều khía cạnh hơi khác nhau. Trong nghiên cứu này chỉ
đề cập tới mức độ thị giác cao nhất là thị lực lập thể [18], [24].
1.2. Thị lực lập thể
1.2.1. Định nghĩa
Thị lực lập thể (TLLT) là một loại đặc biệt của quá trình nhận thức chiều
sâu của thị giác hai mắt được tạo ra do sự khác biệt về phương ngang giữa hai
mắt [13], [25], [26].


14

1.2.2. Cơ sở hình thành thị lực lập thể
• Hợp thị cảm thụ

Hình 1.1. Vòng tròn Vieth - Muller và quỹ tích các điểm tương ứng
võng mạc ngoài không gian

Nguồn: Pediatric opthalmology and strabimus [27]
Hợp thị cảm thụ là quá trình vỏ não kết hợp hình ảnh từ mỗi mắt để tạo
thành hình ảnh lập thể hai mắt đơn giản. Sự hợp thị này xảy ra khi các sợi
thần kinh thị giác từ võng mạc phía mũi bắt chéo qua giao thoa thị giác để kết
hợp với các sợi thần kinh thị giác phía thái dương không đi qua giao thoa ở
mắt bên kia. Cùng với nhau, các sợi thần kinh phía thái dương cùng bên và
các sợi thần kinh phía mũi đối bên đi tới thể gối ngoài rồi sau đó đến phần vỏ
não thị giác. Sự phân chia các vùng bán manh này không hoàn toàn tôn trọng
tuyến giữa. Có một sự chồng chéo đáng kể ở vùng hoàng điểm với một vài sợi
hoàng điểm phía mũi tiến tới vỏ não cùng bên và một vài sợi hoàng điểm phía
thái dương lại băng qua giao thoa thị giác tới vùng vỏ não đối bên. Trong


15

vùng vỏ não thị giác, các đường dẫn này được kết nối với các tế bào vỏ não
thị giác hai mắt, cái mà phản ứng với kích thích của một trong 2 mắt. Các
vùng võng mạc từ mỗi mắt đi đến các tế nào vỏ não thị giác hai mắt giống
nhau được gọi là các điểm tương ứng võng mạc. Ở trên hình 1.1, điểm A mắt
trái và điểm A mắt phải là các điểm tương ứng võng mạc, điểm B mắt trái và
điểm B mắt phải là các điểm tương ứng võng mạc. Lý thuyết toán học cho
rằng, tất cả các điểm nằm gần các điểm A, B và nằm trên vòng tròn đi qua
trung tâm quang học của mỗi mắt thì đều là các điểm tương ứng võng mạc,
vòng tròn này gọi là vòng tròn Vieth - Muller. Nhưng các thí nghiệm sinh lý
đã cho thấy vòng tròn Vieth - Muller chỉ thể hiện một phần sinh lý thị giác.
Từ các thí nghiệm vật lý, người ta thấy rằng tập hợp các điểm tương ứng
võng mạc không hoàn toàn là hình tròn mà có hình elip, tập hợp các điểm
đó gọi là quỹ tích các điểm tương ứng võng mạc ngoài không gian
(horopter) được biểu diễn bằng đường đứt quãng trên hình 1.1. Các vật
nằm phía trước hoặc phía sau vùng horopter sẽ ứng với các điểm võng mạc

không tương ứng, tạo ra các hình ảnh khác nhau và là nguồn gốc tạo ra
TLLT [18], [26].
• Thị lực lập thể


16

Hình 1.2. Cơ chế tạo nên hình ảnh lập thể
Nguồn: Pediatric opthalmology and strabimus [27]
Tất cả các vật thể 3 chiều nằm ở phía trước và phía sau đường horopter
kích thích các điểm võng mạc không tương ứng, tạo ra những hình ảnh khác
nhau. Mặc dù ở não có cơ chế dập tắt hình ảnh đến từ những điểm võng mạc
kém tương ứng hơn, nhưng trong một giới hạn nào đó vẫn có thể hợp thị để
tạo thành một hình ảnh TG2M đơn giản, giới hạn đó gọi là vùng thị giác
Panum. Như vậy, kích thích các điểm võng mạc không tương ứng trong vùng
thị giác Panum sẽ tạo ra TLLT. Chỉ có sự chênh lệch hình ảnh về chiều ngang
cung cấp hình ảnh 3 chiều, sự chênh lệch về chiều đứng thì không. Vùng
thị giác Panum thu hẹp ở trung tâm và dần dần mở rộng ở ngoại vi để tạo ra
những vùng nhỏ có độ phân giải cao ở trung tâm và những vùng rộng có độ
phân giải thấp ở ngoại vi. Ở hình 1.2, khối lập phương nằm ở phía trước và
cả phía sau đường horopter, những điểm nằm ở vùng trung tâm ứng với
mức TLLT cao. Ngược lại, nếu di chuyển ra vùng ngoại vi, kích thước vùng
tiếp nhận mở rộng và ứng với mức TLLT thấp hơn [25].


17
• Cách đo lường TLLT
- Vì cấu tạo giải phẫu của mắt nằm đối xứng hai bên của gốc mũi, cách
nhau một khoảng 6,2 cm. Cho nên mỗi mắt sẽ có thị trường khác nhau một
chút. Sự khác biệt này được gọi là thị sai hai mắt (binocular parallax). Mức độ

về thị sai hai mắt được xác định qua công thức:
P = 2 acrtan (a/d) k
Trong đó:
P là thị sai hai mắt theo phương ngang (đơn vị: độ, diop, giây cung,..).
a là ½ khoảng cách giữa hai điểm nút của mắt (là điểm được xác định
trước võng mạc 17 mm, sau giác mạc 5,6 mm).
d là khoảng cách từ vật đến đường nối hai điểm nút của hai mắt.
k là hệ số chuyển đổi phụ thuộc vào đơn vị góc của P.
- Phải có ít nhất hai điểm của vật trong không gian được nhìn thấy thì
chúng ta mới nhận thức được TLLT. Sự khác biệt tương đối giữa các điểm là
kích thích để sinh ra TLLT và được gọi là chênh lệch hình ảnh võng mạc
(geometric disparity). Sự chênh lệch này được tính toán bằng công thức:
D = P 2 - P1
Trong đó:
D là mức độ khác biệt tương đối theo phương ngang giữa 2 điểm.
P là thị sai hai mắt theo phương ngang của hai điểm của một vật được
quan sát [18].


18

C

Hình 1.3. Cơ sở hình thành thị lực lập thể
Nguồn: Borish's clinical refraction [8]
1.2.3. Phân loại thị lực lập thể
Có hai cách phân loại TLLT:
1.2.3.1. Thị lực lập thể tinh (fine stereopsis) và thị lực lập thể thô (coarse stereopsis)
Bảng 1.1: So sánh thị lực lập thể tinh và thị lực lập thể thô
Các đặc điểm

Đặc điểm của đối
tượng quan sát

TLLT tinh
Tần suất không gian phải lớn
Các vật đứng im hoặc
chuyển động với gia tốc thấp

Vị trí tương ứng
trên võng mạc

Chiếm chủ yếu thị giác của
hoàng điểm

Đường dẫn truyền

Đường Parvo

Đặc điểm hình
ảnh thu được

TLLT có độ chính xác cao

Ứng dụng trên
thực tế

Trong các hoạt động đòi hỏi
độ chính xác: xâu kim,..

TLLT thô

Tần suất không gian nhỏ
Các vật xuất hiện
thoáng qua hoặc chuyển
động với tốc độ nhanh
Một phần thị giác
hoàng điểm và thị giác
ngoại vi
Đường Magno

Trong các hoạt động
cần sự định hướng
không gian: xuống cầu
thang,...


19

Hai loại thị lực này không phải luôn đi kèm với nhau. Một người có thể
có TLLT tinh, mất TLLT thô và ngược lại [18].
1.2.3.2. Thị lực lập thể toàn thể (global stereopsis) và thị lực lập thể cục bộ
(local stereopsis)
- TLLT toàn thể: có được nhờ sự chênh lệch hình ảnh hai mắt mà hình
ảnh 3 chiều không thấy được với mắt phải hoặc mắt trái riêng biệt, chỉ thấy
khi có thông tin chênh lệch giữa mắt phải và mắt trái. Muốn có được TLLT
toàn thể phải có cả TLLT thô và TLLT tinh. Tương ứng trên lâm sàng là test
dạng chấm ngẫu nhiên, test này cho biết đối tượng có TLLT hay không
(thường áp dụng sàng lọc với đối tượng trẻ em) [8].
- TLLT cục bộ: trong đó hai hình 3 chiều thấy được ở mỗi mắt riêng biệt,
nhưng hình ảnh 3 chiều chính xác có được khi có sự chênh lệch hình ảnh giữa
mắt phải và mắt trái. Ngược với TLLT toàn thể, TLLT cục bộ chỉ yêu cầu sự

có mặt của các yếu tố gợi ý thông thường như màu sắc, đường viền, di động
của vật thể là có thể nhận biết được vật. Muốn có được TLLT cục bộ thì chỉ
cần có TLLT tinh. Tương ứng trên làm sàng là test dạng đường viền, test dùng
để đánh giá mức độ TLLT. TLLT cục bộ tốt trong việc theo dõi điều trị nhược
thị [8].
1.2.4. Tác dụng của thị lực lập thể
Tác dụng của TLLT: Nhờ có TLLT mà ta nhận biết được chiều sâu và cự
ly giữa các vật. TLLT đóng vai trò quan trọng trong nhiều hoạt động khác nhau
của con người: những hoạt động cần định hướng không gian như bắt một quả
bóng, đậu xe vào bãi, lên xuống cầu thang, rót nước, nhận dạng chữ cái, phân
biệt màu sắc, hay các hoạt động cần sự tinh tế, tỉ mỉ phổi hợp tay mắt: luồn
kim, thực hiện các phẫu thuật vi phẫu, hoặc bất kỳ hoạt động nào khác mà đòi
hỏi nhận thức chiều sâu chính xác ở khoảng cách gần [9], [18], [19].


20

1.2.5. Một số loại bảng đo thị lực lập thể
- Bảng test con ruồi:
+ Gồm 3 bảng hình ảnh khác nhau và kính phân cực.
Con ruồi: để đánh giá sự có mặt của thị lực hình nổi nói chung đặc biệt
hữu dụng cho trẻ nhỏ gặp khó khăn trong việc hiểu cách sử dụng. Khoảng
TLLT đo được là từ 4800 đến 3000 giây cung [28].
Những con vật hoạt hình: có ba mức độ để kiểm tra trẻ nhỏ ứng với 3
dòng. Ở mỗi dòng, một trong năm con vật xuất hiện về phía trước hơn so với
những con khác. Khoảng TLLT đo được từ 400 đến 100 giây cung [28].
Mô hình những vòng tròn: đánh giá được mức độ TLLT cao nhất. Trong
mỗi ô vuông có 4 vòng tròn. Chỉ một trong số những vòng tròn có sự khác
biệt so với những cái khác. Nó xuất hiện về phía trước hơn so với những vòng
tròn khác. Khoảng TLLT đo được từ 400 đến 20 giây cung [28].

+ Ưu điểm: Bảng test con ruồi là một trong những công cụ kiểm tra
TLLT phổ biến nhất và nó rất thông dụng ở trẻ nhỏ, mặc dù con ruồi có thể
khiến trẻ thấy sợ hãi.
+ Nhược điểm: Bảng test con ruồi chứa tín hiệu thị giác một mắt, đặc
biệt rõ ràng nếu xem bảng test con ruồi mà không có kính phân cực. Một
bệnh nhân thông minh có thể xác định được vòng tròn nào khác biệt chỉ bằng
tín hiệu thị giác một mắt. Nhược điểm này có thể được khắc phục ở một mức
độ nào đó bằng cách hỏi bệnh nhân liệu sự khác biệt về độ sâu mà bệnh nhân
nhìn thấy nằm ở phía trước hay phía sau các con vật/vòng tròn khác, thường
thì chúng được nhìn thấy ở phía trước của những thứ khác, nhưng bằng cách
xoay cuốn sách lộn ngược xuống thì nó lại nằm đằng sau các con vật /vòng
tròn khác. Test cũng gặp khó khăn khi sử dụng cho những trẻ nhỏ từ 6 tháng
đến 4 tuổi khi chúng không phối hợp đeo kính phân cực [21].


21

- Bảng Titmus test: Cũng tương tự như bảng test con ruồi tuy nhiên khoảng TLLT
đo được từ 800 đến 40 giây cung [6].
- Bảng TNO test:
+ Dựa trên nguyên tắc sử dụng các chấm ngẫu nhiên và kính xanh đỏ.
Bảng gồm 7 tấm hình khác nhau, hình từ 1 đến 4 để đánh giá có hay không có
thị giác lập thể, hình từ 5 đến 7 để đánh giá định lượng mức độ TLLT. Khoảng
TLLT đo được là 480 giây cung đến 15 giây cung.
+ Ưu điểm: đối tượng phải có TLLT mới có khả năng thực hiện bảng
này nên loại bỏ được các trường hợp có thị giác một mắt.
+ Nhược điểm: khi đeo kính xanh đỏ gây ra sự khác nhau về độ tương
phản nên gây sai số cho kết quả [8], [29].
- Bảng Frisby test:
+ Bảng cho kết quả TLLT tốt nhất là 85 giây cung.

+ Ưu điểm: sử dụng độ sâu thực sự của hình ảnh thông qua độ dày của tấm
bảng và không cần đeo kính.
+ Nhược điểm: khi thực hiện có thể có sai số do hiệu ứng đổ bóng hoặc
nghiêng đầu tạo ra thị sai chuyển động sẽ gợi ý đáp án cho đối tượng thực
hiện [3], [8].
- Bảng Lang test:
+ Bảng được sử dụng để sàng lọc đối với trẻ 6 tháng đến 4 tuổi
+ Ưu điểm: Đây là bảng thử TLLT đơn giản nhất.
+ Nhược điểm: Bảng chỉ bao gồm 4 tấm thẻ khác nhau và chỉ đánh giá
TLLT thô từ 600 giây cung đến 200 giây cung [6].


22

Hình 1.4. Bảng TNO, Frisby và Lang test (từ trái qua phải)
Nguồn: www.eyefirst.eu
1.3. Lệch khúc xạ
1.3.1. Khái niệm
- Lệch khúc xạ là một tình trạng khúc xạ giữa hai mắt không giống nhau
[30], [31]. Theo Ingram (1979), Vries (1985), Czepita và cộng sự (2005), tỷ lệ
LKX chiếm tỷ lệ khoảng 4,7% đến 7,5% ở trẻ em [32], [33], [34].
- LKX có nhiều hình thái:
+ Một mắt có thể chính thị và mắt kia có thể viễn thị, cận thị hoặc loạn thị
+ Hai mắt đều có chung một tật khúc xạ nhưng ở mức độ khác nhau
+ Hai mắt đều có tật khúc xạ nhưng khác nhau về loại khúc xạ.
- Để đánh giá mức độ chênh lệch khúc xạ, có nhiều quan điểm khác nhau:
Theo Weakley (1999) đưa ra nguy cơ bị nhược thị ở mắt có LKX đối với
cận thị > 2,00 D, viễn thị >1,00 D, loạn thị >1,50 D [14].
Theo Wong và cộng sự (2000), Deng và Gwiazda (2012) định nghĩa LKX khi
có sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 1,00 D trở lên [1], [31].

Viện hàn lâm nhãn khoa Hoa Kỳ đưa ra sự chênh lệch khúc xạ với trẻ 2 - 3 tuổi
khi lệch cận thị > 3,00 D, lệch viễn thị > 1,50 D, lệch loạn thị > 2,00 D [35].
Afsari và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 2090 trẻ từ 6 đến 72 tháng đưa ra
nguy cơ nhược thị tăng lên khi lệch cận thị > 1,00 D, lệch viễn thị > 2,00 D, lệch
loạn thị > 1,50 D [36].
1.3.2. Bệnh sinh của lệch khúc xạ
LKX có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải do sự phát triển mất cân đối giữa


23

hai mắt. Theo Sen (1980) cho rằng: LKX có thể xuất hiện từ lúc mới sinh và
tăng hoặc giảm theo năm tháng cùng với sự phát triển của hai nhãn cầu, hầu hết
mọi người đều có sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt nhưng phần lớn đều có
khả năng dung nạp và chấp nhận sự chênh lệch này với mức độ thấp [37].
LKX chia làm hai loại:
- Do trục: gây ra bởi sự chênh lệch trục nhãn cầu giữa hai mắt.
- Do khúc xạ: gây ra bởi sự khác nhau của công suất giác mạc và chỉ số khúc
xạ của thể thủy tinh.
Themes (2016) đã đưa ra một quy tắc lâm sàng: Nếu chênh lệch khúc xạ
> 2,00 D được coi là nguyên nhân do trục. Nếu chênh lệch khúc xạ < 2,00 D
hoặc chỉ có tật khúc xạ trụ đơn thuần là do khúc xạ [38].
1.3.3. Hậu quả của lệch khúc xạ
Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời LKX có thể dẫn tới
những rối loạn về TG2M trong đó có mức độ cao nhất là TLLT mà nghiêm
trọng hơn dẫn đến nhược thị [3], [32], [39].
1.3.3.1. Nhược thị
LKX dẫn tới thị lực hai mắt không bằng nhau, mức độ LKX hai mắt
càng nhiều thị lực hai mắt càng lệch nhau chính là nguyên nhân dẫn đến
nhược thị trên mắt có tật khúc xạ cao hơn [40], [41], [42].

Khái niệm nhược thị: là tình trạng giảm thị lực ở một mắt hoặc hai mắt
dưới mức 20/30 hoặc có sự khác biệt thị lực giữa hai mắt trên hai dòng dù đã
được điều chỉnh kính tối ưu và không tìm thấy nguyên nhân thực thể phù hợp.
Phân loại mức độ nhược thị theo Lang J [43]:
Không nhược thị: Thị lực ≥ 20/25.
Nhược thị nhẹ: Thị lực từ 20/30 đến 20/40.


24

Nhược thị trung bình: Thị lực từ 20/50 đến 20/160.
Nhược thị nặng: Thị lực từ 20/200 trở xuống.

Hình 1.5. Cơ chế nhược thị do lệch viễn thị và lệch cận thị
Nguồn: Binocular vision and ocular motility [44]
Cơ chế nhược thị do LKX: Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt tạo nên
chênh lệch kích thước ảnh của hai võng mạc. Vì sự điều tiết thường là hai mắt
nên hình ảnh của mắt có tật khúc xạ cao hơn luôn bị mờ, hiện tượng này gây
rối loạn sự phát triển bình thường của đường dẫn truyền thị giác và thị giác vỏ
não. Vỏ não chỉ chấp nhận hình ảnh rõ nét từ mắt có thị lực tốt hơn do đó
nhược thị do LKX còn do cơ chế trung hòa (ức chế) [40].
Mối liên quan giữa nhược thị và LKX:
- Đối với mắt viễn thị, bệnh nhân dùng mắt có tật viễn thị nhẹ hơn hoặc mắt
chính thị (nếu viễn thị một mắt) để nhìn xa, mắt có độ viễn cao hơn nhận
được hình ảnh không rõ nét cả khi nhìn xa và gần nên dễ dàng dẫn đến nhược
thị với sự chênh lệch khúc xạ >1,00 D, do vậy tỷ lệ nhược thị trong số bệnh
nhân viễn thị cao hơn. Độ viễn càng cao, nhược thị càng sâu [45].
- Đối với mắt cận thị: bệnh nhân vẫn có thị lực gần tốt hoặc sử dụng mắt cận thị
nhẹ hơn hoặc mắt chính thị để nhìn xa, mắt cận thị nặng hơn để nhìn gần, do

25

đó nguy cơ gây nhược thị ít hơn trừ khi có độ chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt
>2,00 D [14], [15].
- Đối với loạn thị: nguy cơ nhược thị xảy ra khi có sự chênh lệch giữa hai mắt
>1,50 D [14], [15].
- Nhiều tác giả đã tìm thấy sự liên quan giữa mức độ nhược thị và lệch
khúc xạ. Độ lệch càng cao thì mức độ nhược thị càng nặng và ngược lại
[14], [15], [46].
1.3.3.2. Rối loạn thị giác hai mắt
Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt dẫn đến sự chênh lệch kích thước
hình ảnh ở trên hai võng mạc làm ảnh hưởng đến TG2M. Chênh lệch khúc xạ
giữa hai mắt 0,25 D sẽ dẫn đến chênh lệch khoảng 0,5% kích thước ảnh trên
võng mạc. Mức độ chênh lệch về kích thước hình ảnh giữa hai mắt ≤ 5% là
thị giác hai mắt có thể dung nạp được [47], [48].
Vì sự điều tiết thường bằng nhau cả hai mắt nên một hình ảnh của một
mắt luôn bị mờ, sự mất cân bằng này là một trở ngại tiềm tàng cho sự phát
triển TG2M bình thường.
Ở mắt có tật khúc xạ cao hơn, nếu thị lực càng giảm rối loạn TG2M càng
nhiều. Trong LKX, thị giác có thể hiện diện một trong các trường hợp sau:
- Thị giác luân phiên: Điều kiện thị giác này đặc biệt xảy ra khi cả hai
mắt có thị lực tốt, hoặc khi một mắt chính thị hay viễn thị nhẹ và mắt kia cận
thị. Bệnh nhân sử dụng luân phiên hai mắt để nhìn, một mắt để nhìn xa (chính
thị hoặc viễn thị nhẹ) mắt kia (cận thị) để nhìn gần. Do đó, bệnh nhân không
phải nỗ lực điều tiết và cảm thấy dễ chịu, không có biểu hiện mệt mỏi điều
tiết hay quy tụ.
- Thị giác một mắt: Thị lực thấp ở mắt có tật khúc xạ cao, mắt này có thể
bị loại bỏ ở thời kỳ cơ quan thị giác chưa trưởng thành, chỉ có mắt tốt được sử
dụng. Nếu không được chỉnh kính sớm sẽ dẫn đến nguy cơ nhược thị. Đó

chính là hậu quả nghiêm trọng nhất của LKX.