KHẢO sát đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN CROHN SAU PHẪU THUẬT cắt đoạn RUỘT

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỒNG THỊ THU THẢO

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN CROHN
SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỒNG THỊ THU THẢO

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN CROHN
SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Vân Hồng

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CD

: Crohn disease

EN

: Enteral nutrition

IBD

: Inflammatory Bowel Disease

PN

: Parenteral nutrition

SBS

: Short bowel syndrome

TPN

: Total parenteral nutrition

UC

: Ulcerative Colitis


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Crohn (CD), còn được gọi là bệnh viêm ruột từng vùng, biểu hiện
chủ yếu là gây loét thành trong của ruột non và đại tràng. Bệnh Crohn gây tổn
thương ở cả ruột non, ruột già, thậm chí còn có thể ảnh hưởng đến bất kỳ
phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến đại tràng và cả hậu môn. Năm
1932, bệnh Crohn (CD) được mô tả lần đầu tiên bởi Tiến sĩ Burrill B. Crohn
và các đồng nghiệp [1]. Đến năm 2015, ước tính 3,1 triệu người, tương đương
1,3% người trưởng thành ở Hoa Kỳ đã được chẩn đoán mắc IBD [2]. Bệnh
Crohn là một bệnh mạn tính với tỷ lệ mắc hàng năm từ 3-20/100.000 trường
hợp [3]. Tuổi thường gặp từ 20 - 30 tuổi và ít gặp hơn ở khoảng 50 tuổi [4].
Bệnh Crohn phổ biến hơn ở các nước công nghiệp, đặc biệt là ở Bắc Mỹ và

Tây Âu, mặc dù tỷ lệ mắc đang gia tăng ở châu Á và Nam Mỹ [5], [6]. Biểu
hiện lâm sàng của bệnh Crohn phản ánh rộng rãi vị trí giải phẫu của bệnh và ở
mức độ nào đó có thể tiên đoán được các biến chứng của bệnh sẽ tiến triển.
Các triệu chứng lâm sàng thường thay đổi và có thể bao gồm tiêu chảy, đau
bụng, giảm cân, buồn nôn, nôn, và trong một số trường hợp sốt hoặc ớn lạnh.
Chẩn đoán thường được thực hiện với kết quả nội soi và / hoặc X quang. Mục
tiêu điều trị là kiểm soát tình trạng viêm và gây ra sự thuyên giảm lâm sàng
bằng điều trị nội khoa, nhưng hầu hết bệnh nhân cuối cùng sẽ được phẫu thuật
trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc có các biến chứng nặng nề.
Điều trị phẫu thuật là cần thiết ở khoảng 70% bệnh nhân mắc bệnh Crohn [7].
Có khoảng 30 - 70% trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật lặp lại [8]. Phương
pháp phẫu thuật được ưu tiên là phẫu thuật cắt bỏ hạn chế, loại bỏ những phần
bị bệnh nặng nhất của ruột. Ngoài ra, phương pháp tiết kiệm ruột phổ biến
nhất là phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp. Katariya và cộng sự (1977) đã báo cáo
một loạt 9 bệnh nhân được điều trị tạo hình chỗ hẹp vì các triệu chứng tắc


8
nghẽn của bệnh [9]. Năm 1982, Lee và Papionannou sau đó đã báo cáo kết
quả của họ về các triệu chứng tắc nghẽn ở 9 bệnh nhân mắc bệnh Crohn [10].
Tuy nhiên, phẫu thuật không phải là phương pháp điều trị triệt để. Một
số biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật như tắc ruột non, gầy sút cân, đau
bụng mạn tính, xuất huyết tiêu hóa, đường rò ruột, chậm tăng trưởng, hội
chứng ruột ngắn,… Vì vậy, cần tiếp tục theo dõi và điều trị liên tục ngay cả
sau khi phẫu thuật. Suy dinh dưỡng và thiếu hụt dinh dưỡng thường xuyên
gặp ở bệnh nhân IBD, phần lớn trong số họ cần điều trị dinh dưỡng, điều này
không chỉ cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân mà còn tham gia vào
hoạt động chống viêm. Các chất dinh dưỡng đều có sự ảnh hưởng tới quá
trình liền vết thương. SDD protein - năng lượng, dạng phổ biến nhất của SDD
trên thế giới dẫn đến giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào

lympho T, giảm hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là
giảm khả năng đề kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng.
Ở Việt Nam, có ít nghiên cứu về bệnh Crohn, và chưa có công trình
nghiên cứu nào đánh giá về các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu
thuật cắt đoạn ruột trên bệnh Crohn, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân Crohn sau phẫu thuật
cắt đoạn ruột.” với 2 mục tiêu:
1, Khảo sát tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân Crohn sau phẫu
thuật cắt đoạn ruột.
2, Đối chiếu tình trạng dinh dưỡng và phân loại CDAI ở bệnh nhân
Crohn sau phẫu thuật cắt đoạn ruột.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh học bệnh Crohn
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh Crohn là một rối loạn tự miễn hệ thống tiến triển, với các tổn
thương viêm bất thường của đường tiêu hóa, tổn thương không liên tục có thể
xảy ra ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa, từ miệng đến hậu môn. Bệnh
Crohn và bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu được xếp chung vào nhóm
các bệnh viêm ruột mạn tính (IBD) [11]. Các triệu chứng biểu hiện thay đổi
có thể bao gồm tiêu chảy, đau bụng, sụt cân, buồn nôn, nôn và đôi khi sốt
hoặc ớn lạnh.
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Mặc dù các tài liệu về cơ chế chính xác của sự thay đổi trong hệ vi sinh
vật đường ruột dẫn đến CD vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng CD dường
như được kích hoạt bởi sự thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột hoặc sự gián

đoạn ở niêm mạc ruột [6]. Bệnh nhân mắc IBD thường bị rối loạn hệ khuẩn
ruột (dysbiosis) dẫn đến giảm sự đa dạng của hệ vi sinh vật đường ruột [12].
Nhiễm trùng đường tiêu hóa, thuốc chống viêm không steroid và kháng sinh
đều có liên quan đến sự phát triển của IBD [5], [6], [13]. Tuy nhiên, không có
mối liên hệ nào được chứng minh bằng các nghiên cứu dịch tễ học lớn. Trong
một nghiên cứu, những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường ruột từ salmonella
hoặc campylobacter có nguy cơ mắc IBD trong năm đầu tiên mắc bệnh [13].
Ngoài ra, việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid, có thể làm tăng nguy
cơ mắc IBD [14]. Việc lạm dụng kháng sinh làm tăng nguy cơ mắc CD [15].


10
Ở phụ nữ, việc sử dụng liệu pháp thay thế hormone và thuốc tránh thai đều có
thể làm tăng nguy cơ mắc IBD [16].
Hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ mắc CD [17], [18]. Nguy cơ này
tăng ở cả những người hút thuốc hiện tại và những người có tiền sử hút thuốc
lá trước đây [16], [19]. Vai trò của chế độ ăn uống đối với sự phát triển của
CD cũng vẫn chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu cho rằng chế độ ăn nhiều
đường, axit béo omega-6, axit béo không bão hòa, chất béo, dầu và thịt làm
tăng nguy cơ mắc CD trong khi chế độ ăn nhiều chất xơ và trái cây làm giảm
nguy cơ CD [20], [21]. Tuy nhiên , vẫn cần các nghiên cứu sâu hơn để làm rõ
vai trò của chế độ ăn uống và nguy cơ phát triển CD.
Mặc dù tiền sử gia đình có nguy cơ gia tăng tỷ lệ mắc, nhưng chỉ 10%
đến 25% bệnh nhân mắc IBD có người thân như bố mẹ, anh chị em ruột mắc
bệnh. Trong các nghiên cứu về các cặp sinh đôi, tỷ lệ phù hợp với CD ở cặp
sinh đôi đồng hợp tử dao động từ 20% đến 50% so với 10% ở các cặp sinh
đôi dị hợp tử [22], [23]. Bệnh Crohn thường gặp ở bệnh nhân gốc Do Thái
Ashkenazi hơn người không Do Thái và ít gặp ở người Mỹ gốc Phi hoặc Tây
Ban Nha [4]. Mặc dù các yếu tố nguy cơ di truyền vẫn đang được nghiên cứu,
nhưng có nhiều hơn 200 gen có liên quan đến sự phát triển của IBD. Gen đầu

tiên được phát hiện là gen NOD2 trên nhiễm sắc thể 16. Đột biến đồng hợp tử
ở gen NOD2 có nguy cơ mắc CD cao gấp 20 - 40 lần, trong khi dị hợp tử chỉ
làm tăng nguy cơ lên gấp 2 - 4 lần [24], [25].
1.1.3. Mô bệnh học
Hội nghị quốc tế Nottingham năm 2000 được các nhà mô bệnh học
thống nhất các tiêu chuẩn mô bệnh học cho bệnh viêm ruột mạn tính (IBD),
trong đó có bệnh Crohn (CD):


11

-

Về cấu trúc
Không đều, chia nhánh khe tuyến khutrú
Không đều, chia nhanh khe tuến lantỏa
Giảm số lượng khe tuyến/teo
Viêm mạn
Khu trú hoặc chắp vá
Tương bào, lympho bào nằm ở đáykhe tuyến
Viêm nông lan tỏa
Viêm xuyên niêm mạc lan tỏa
U hạt
-

Bạch cầu đa nhân
Trong mô đệm niêm mạc
Khu trú trong biểu mô khe tuyến
Lan tỏa trong biểu mô khe tuyến
Áp xe khe tuyến

Dịch rỉ bạch cầu đa nhân
Thay đổi biểu mô
Bị bào mòn (trợt)/loét
Mất chất mucin
Dị sản tế bào paneth
Thay đổi phối hợp biểu mô
Tăng lympho bào nội biểu mô
Tăng collagen dưới biểu mô

Trên sinh thiết đại tràng nhiều mảnh, Tổ chức viêm đại tràng và bệnh
Crohn (CD) Châu ÂU (ECCO) năm 2005 đã gợi ý khi có tổn thương u hạt ở
niêm mạc và bất thường cấu trúc khe tuyến thành từng ổ hoặc không liên tục
kết hợp với viêm mạn tính chắp vá hoặc vẫn tồn tại chất mucin tại nơi bệnh
hoạt động là những chỉ điểm đáng tin cậy để chẩn đoán bệnh Crohn (CD).
Hầu hết các chuyên gia lâm sàng và tất cả các nhà mô bệnh học đều cho rằng
khi có tiêu chuẩn u hạt thì cần kèm thêm ít nhất 1 tiêu chuẩn vi thể nữa là đủ
cho phép chẩn đoán bệnh Crohn (CD). Tiêu chuẩn thứ 2 có thể là phân bố
viêm mạn đặc trưng, hoặc tốt hơn là có sự bất thường của cấu trúc niêm mạc.
Tuy nhiên, tiêu chuẩn u hạt không phải là luôn cần thiết cho chẩn đoán bệnh
Crohn (CD). Thay vào đó là tiêu chuẩn tăng số lượng các lympho nội biểu
mô, viêm xuyên niêm mạc, viêm mạn tính đặc trưng không kèm teo khe
tuyến. Ngoài ra, trên bệnh phẩm phẫu thuật, 1 tiêu chuẩn mô bệnh học khác
cũng rất có giá trị chẩn đoán là "khe nứt/ đường rò niêm mạc". [26]
1.1.4. Phân loại bệnh


12
Trong nỗ lực xác định các vị trí tổn thương khác nhau của CD, vào năm
1998, tại Hội nghị Tiêu hóa Thế giới ở Vienna, một phân loại lâm sàng dựa
trên bốn vị trí tổn thương đã được đề xuất:

Bảng phân loại Vienna/Montreal [27] [28]

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh Crohn
1.1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: chiếm 70% số bệnh nhân được chẩn đoán, thường đau ở ¼ dưới
phải, ăn vào có thể là yếu tố khởi phát hoặc làm tăng mức độ trầm trọng của
cơn đau.
- Tiêu chảy: thường không có máu. Đây là đầu mối quan trọng giúp phân biệt
với viêm loét đại trực tràng chảy máu.
- Chảy máu trực tràng: ít phổ biến hơn so với viêm loét đại trực tràng chảy máu
và phản ánh trực tràng không bị tổn thương ở nhiều bệnh nhân, tính chất
xuyên thành của bệnh chỉ có tổn thương niêm mạc không đều.
1.1.5.2. Triệu chứng toàn thân
- Sốt: có thể sốt cao liên tục


13
- Chán ăn, giảm cân: thường xuất hiện, do tổn thương rộng đặc biệt tổn thương
ruột non, tình trạng dinh dưỡng kém và bệnh nhân ăn cảm giác không ngon
miệng.
- Thiếu máu:
1.1.5.3. Biểu hiện ngoài ruột (EIMs)
Bệnh Crohn có thể ảnh hưởng đến da, khớp, mắt, gan, mạch máu và
thận [29]. Viêm khớp là biểu hiện ngoài ruột phổ biến nhất (25% bệnh nhân bị
CD). Có thể biểu hiện đau hoặc viêm khớp. Viêm khớp thường không biến
dạng, ở một hoặc nhiều khớp và có tính chất di chuyển. Vị trí hay gặp nhất là
khớp gối, cổ chân, bàn chân, cổ tay, nhưng cũng có thể biểu hiện bất cứ khớp
nào [29]. Hai tổn thương da phổ biến nhất liên quan đến CD là ban đỏ và
bệnh mủ da hoại tử [30]. Viêm đường mật xơ cứng tiên phát (5% bệnh nhân)

cũng liên quan đến CD và thường gặp hơn ở VĐTTCM [31]. Viêm đường mật
xơ cứng tiên phát có thể là một bệnh tiến triển với các biến chứng bao gồm xơ
gan, tăng huyết áp, ung thư đường mật và ung thư đại tràng. Nhiều tình trạng
khác có liên quan đến CD bao gồm viêm màng bồ đào (10% bệnh nhân),
loãng xương, bệnh vẩy nến, trầm cảm, sỏi thận, thiếu B12, huyết khối tĩnh
mạch sâu, viêm phế quản mãn tính [30].
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.6.1. Nội soi:
Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh Crohn. Yêu cầu đầu tiên
để chẩn đoán bệnh Crohn trên nội soi là kiểm tra toàn bộ đường tiêu hóa từ
khoang miệng đến hậu môn. Nguyên nhân là bệnh Crohn thường gây tổn
thương toàn bộ ống tiêu hóa. Nhiều trường hợp phát hiện bệnh trong khoang
miệng, thực quản, dạ dày, đặc biệt ruột non. Hình thái nội soi của bệnh Crohn
rất thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh khác nhau. Tuy nhiên, hình ảnh nội soi
không tương ứng với hình thái niêm mạc trong quá trình điều trị. Trong một


14
số trường hợp, hình thái nội soi đại tràng của bệnh có thể bình thường như
trong viêm đại tràng Crohn mạn tính (chronic Cohn’s colitis). Nhiều trường
hợp hình ảnh nội soi rất nặng nhưng sinh thiết trực tràng bình thường. Những
tổn thương hay gặp trên nội soi đại tràng toàn bộ của bệnh Crohn là: trực
tràng bình thường, tổn thương không liên tục, còn thấy mạch máu dưới niêm
mạc. Hay gặp ổ loét dạng vuốt gấu (Bearclaw type) và những vùng phù. Niêm
mạc lành xen kẽ những ổ loét tạo nên hình ảnh lát cuội (cobble - stone
appearance). Có thể gặp những vết nứt, đường rò.
- Có 3 tổn thương đặc hiệu để chẩn đoán bệnh Crohn và giúp phân biệt với
viêm loét đại trực tràng chảy máu là loét áp tơ (aphthous ulcers), tổn thương
lát cuội và tổn thương không liên tục.
+ Loét áp tơ có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm. Những ổ loét này

nhỏ như đồng xu, gọn, nông. Niêm mạc xung quanh phù nề hoặc không.
Niêm mạc phủ trên những nang lympho bị trợt là nguyên nhân của loét áp tơ.
Có tác giả đánh giá hình ảnh loét áp tơ có hoặc không kèm theo ban đỏ niêm
mạc xung quanh ổ loét. Tác giả kết luận rằng ban đỏ xuất hiện trên những
nang lympho có giá trị chẩn đoán sớm cho bệnh Crohn. Ngoài ra, loét áp tơ
còn có thể gặp trong viêm loét đại trực tràng chảy máu và viêm đại tràng do
vi khuẩn.
+ Những vết loét dạng mảng, viền gợn sóng kéo dài theo trục dọc của
đại tràng có thể kéo dài vài cetimet gặp trong bệnh Crohn, tạo nên hình ảnh
lát cuội đặc trưng. Những tổn thương theo chiều dọc, sâu là những “vết nứt”
giữa những “hòn cuội”, trong khi đó niêm mạc lành hay bị viêm là những
“hòn cuội”.
+ Những tổn thương trong bệnh Crohn có tính không liên tục điển hình
tạo thành hình ảnh “nhảy cóc”. Trong khi đó viêm loét đại trực tràng chảy
máu có xu hướng tổn thương liên tục và thu gọn dần tổn thương. Một mảnh


15
sinh thiết lấy tại vùng niêm mạc lành cạnh ổ loét mà có cấu trúc mô học bình
thường là hình ảnh gợi ý bệnh Crohn.
- Những hình ảnh khác cũng có thể hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Crohn, nhưng
không đặc hiệu, bao gồm:
+ Niêm mạc trực tràng bình thường, trong khi viêm loét đại trực tràng chảy
máu luôn luôn gây tổn thương trực tràng. Mặt khác, tổn thương đại tràng trái
thường ít gặp trong bệnh Crohn hơn là trong viêm loét đại trực tràng chảy máu.
+ Sự hiện diện của lưới mạch bình thường liên tục với vùng tổn thương
gặp trong bệnh Crohn, trong khi đó viêm loét đại trực tràng chảy máu thường
không thấy mạch và niêm mạc mủn nát.
+ Tổn thương liên quan ở đoạn cuối hồi tràng gợi ý nhiều đến bệnh
Crohn. Viêm đoạn cuối hồi tràng hay “viêm hồi tràng xoáy ngược” có thể gặp

trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, nhưng chỉ có thể thấy trong bệnh
cảnh viêm đại tràng toàn bộ và không vượt quá góc hồi - manh tràng 10cm, là
điểm đặc trưng của bệnh Crohn.
- Nội soi đại tràng không những giúp chẩn đoán mà còn đánh giá kết quả đáp
ứng điều trị cũng như nội soi can thiệp trong những trường hợp hẹp đoạn
ngắn (< 4cm) đại tràng hoặc hẹp miệng nối sau phẫu thuật bằng bóng.
- Nội soi đường tiêu hóa trên có thể gặp tổn thương thực quản, tá tràng, dạ dày.
Đặc biệt có thể thấy tổn thương viêm dạ dày từng ổ mà không có sự tham gia
của vi khuẩn HP.
- Với những tổn thương ruột non, ngày nay có thể dùng nội soi bóng đơn, bóng
kép để soi và sinh thiết đánh giá tổn thương. Tuy nhiên tiến hành không dễ
đàng đặc biệt những bệnh nhân tổn thương viêm dạ dày thành ruột gây hẹp.
- Có thể sử dụng viên nang nội soi (video capsule endoscopy) tuy nhiên tiến
hành cũng không dễ trên những bệnh nhân có nguy cơ hẹp tắc ruột non và
thời gian tiến hành của viên nang nội soi kéo dài từ 40 - 48h [32].
1.1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
- Thăm khám bằng thụt Baryt ở bệnh nhân Crohn ở đại tràng có một số dấu
hiệu đáng lưu ý:


16
+ Không thấy hoặc ít thấy tổn thương ở trực tràng
+ Có tổn thương kiểu ngắt quãng (nhảy cách)
+ Tìm thấy các ổ loét nhỏ trên các cục nhỏ không đều.
+ Các loét nhỏ thường lan rộng để tạo thành loét dọc và các vết nứt
ngang. Các tổn thương có thể lan rộng vào các mô kề bên tạo thành lỗ dò.
+ Dày không đều và xơ hóa thành ruột tạo thành ống hẹp.
+ Trào ngược Baryt vào đoạn cuối hồi tràng trong khi thụt baryt có thể
phát hiện được các biến đổi hồi tràng.
- Khi bệnh Crohn liên quan đến ruột non, phần cuối hồi tràng bị tổn thương đặc

thù nhất với các dấu hiệu tương tự như tổn thương đại tràng. Thăm khám X
quang kỹ ruột non có thể thấy mất các chi tiết niêm mạc và đoạn ruột non bị
tổn thương cứng đờ do phù dưới niêm mạc hoặc do hẹp. Viêm dưới niêm mạc
có thể dẫn đến hình dạng rải sỏi “đá cuội” đặc thù về điện quang của niêm
mạc và có thể thấy các lỗ dò đặc biệt trong vùng hồi manh tràng.
+ Tổn thương dạ dày tá tràng thường xuất hiện trên Xquang như niêm
mạc bị cứng và thâm nhiễm, có thể giống như khối thâm nhiễm. Nếu có hình
ảnh như vậy thì hầu như bào giờ cũng có tổn thương đồng thời hoặc hỗng
tràng hoặc hồi tràng.
- Chụp transit ruột: đánh giá sự lưu chuyển thuốc qua ruột non, có thể phát hiện
vị trí tổn thương, các đoạn ruột bị hẹp lại tạo thành “hình ảnh ống nước” hoặc
phát hiện các biến chứng như lỗ dò.
- Ngoài ra có thể sử dụng siêu âm ổ bụng, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính
ổ bụng, chụp cộng hưởng từ giúp phát hiện các biến chứng của bệnh như: áp
xe, lỗ dò quanh hậu môn, khối trong ổ bụng.
- Những năm gần đây người ta áp dụng kỹ thuật chụp cắt lớp và cộng hưởng từ ruột
non có giá trị gợi ý trong việc đánh giá tổn thương ruột non [33].
+ Thành ruột dày > 2cm
+ Áp xe, khối trong ổ bụng, các lỗ dò quanh ống hậu môn.
+ Tổn thương ruột từng đoạn
+ Phát hiện tổn thương ruột non.
- Huyết thanh chẩn đoán bệnh: Có một vài markers huyết thanh chẩn đoán có
thể phân biệt giữa hai bệnh Crohn và viêm loét đại trực tràng chảy máu giúp


17
tiên lượng bệnh. Có hai kháng thể có thể tìm thấy trong huyết thanh của
những bệnh nhân mắc bệnh ruột viêm đó là pANCA (perinuclear
antineutrophil cytoplasmic antibody) và ASCA (anti - Saccharomyses
cerevisiae antibodies). Kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính với

màng quanh nhân có thể phát hiện gián tiếp qua miễn dịch huỳnh quang và
thường gặp trong bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu. pANCA dương tính
ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu 60-70% trong khi bệnh Crohn
chỉ gặp 5-10% [34].
- Kháng thể kháng ASCA dương tính ở những bệnh nhân bị bệnh Crohn
dao động từ 60-79% trong khi chỉ gặp dưới 10% ở những bệnh nhân có bệnh
lý đường tiêu hóa như: viêm loét đại trực tràng chảy máu và hội chứng ruột
kích thích.
- Việc phối hợp hai markers có giá trị trong chẩn đoán bệnh ruột viêm
(IBD). Theo các nghiên cứu chi thấy khi pANCA dương tính và ASCA âm
tính thì độ nhạy và độ đặc hiệu có giá trị chẩn đoán bệnh viêm loét đại trực
tràng chảy máu tương ứng là: 57 và 97% trong khi đó pANCA âm tính và
ASCA dương tính thì độ nhạy và độ đặc hiệu có giá trị chẩn đoán bệnh Crohn
tương ứng là 49 và 97%.
Chỉ số đánh giá tình trạng hoạt động của bệnh Crohn (CDAI) (Crohn’s
Disease Activity Index [CDAI]) [35]


18


19


20


21
1.1.7. Chẩn đoán xác định
Việc chẩn đoán xác định phải dựa vào chẩn đoán loại trừ vì nhiều khi

không phân định được. Đa số các trường hợp chẩn đoán dựa vào các triệu
chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi.
1.1.8. Biến chứng
- Tắc ruột: Bệnh Crohn ảnh hưởng đến toàn bộ chiều dày của thành ruột. Theo
thời gian, thành ruột có thể dày lên và gây hẹp lòng ruột, có thể chặn dòng
chảy của dịch tiêu hóa qua phần ruột bị ảnh hưởng. Một số trường hợp phải
phẫu thuật để loại bỏ phần ruột bị bệnh.
- Loét đường tiêu hóa: Chứng viêm kinh niên có thể dẫn đến vết loét ở bất cứ
nơi nào trên đường tiêu hóa, bao gồm cả miệng và hậu môn và ở vùng sinh
dục. Loét có thể gây thủng hoặc hình thành các lỗ dò.
- Đường dò (fistulas): Đôi khi loét có thể mở rộng hoàn toàn qua thành trong
của ruột tạo ra một lỗ rò (nối thông bất thường giữa các phần khác nhau của
đường ruột, giữa ruột và da, hoặc giữa ruột và cơ quan khác, như bàng quang
hay âm đạo). Khi đường dò hình thành, thực phẩm có thể qua các khu vực dò
ruột. Lỗ rò ra ngoài có thể gây thoát dịch trên da, và trong một số trường hợp,
lỗ dò có thể trở nên bị viêm nhiễm và tạo thành áp - xe, có thể đe dọa tính
mạng nếu không được chữa trị.
- Khe nứt hậu môn: Đây là một vết nứt trong hậu môn hoặc trong da xung
quanh hậu môn, có thể vết nứt bị nhiễm khuẩn. Vết nứt thường gây đau khi đi
đại tiện.
- Suy dinh dưỡng: Tiêu chảy, đau bụng và co thắt ruột có thể gây cản trở ăn
uống hoặc cản trở ruột hấp thụ chất dinh dưỡng gây ra suy dinh dưỡng.
- Vấn đề sức khỏe khác: Ngoài viêm và loét ở đường tiêu hóa, bệnh Crohn có thể
gây ra vấn đề trong các bộ phận khác của cơ thể, chẳng hạn như viêm khớp,
viêm mắt hoặc da, móng tay hình trùy, sỏi thận, sỏi mật và đôi khi viêm ống dẫn
mật. Người bị bệnh Crohn lâu cũng có thể phát triển bệnh loãng xương.


22
- Viêm ruột và ung thư đại tràng: Bệnh Crohn làm tăng nguy cơ ung thư đại

tràng. Mặc dù nguy cơ này tăng lên ở bệnh nhân bị bệnh Crohn nhưng hơn
90% những người bị bệnh viêm ruột không thấy phát triển ung thư. Nguy cơ
lớn nhất là nếu đã bị bệnh viêm ruột ít nhất tám năm và nếu bệnh đã lan qua
toàn bộ đại tràng. Đã có các bệnh ở các khu vực ngoài ruột, nguy cơ bệnh ung
thư đại tràng càng lớn. Nguy cơ ung thư khác cũng tăng lên trong đó có ung
thư hậu môn.
- Thuốc điều trị và nguy cơ ung thư: Thuốc ức chế hệ miễn dịch cũng liên quan
với một số nguy cơ phát triển ung thư, bao gồm azathioprine, mercaptopurine,
methotrexate, infliximab và những loại khác. Các thuốc này có thể cần sử
dụng cho những bệnh nhân bị bệnh Crohn để cải thiện chất lượng cuộc sống
và tránh phẫu thuật hoặc nhập viện. Nguy cơ có thể do sự ức chế hệ miễn dịch
của các loại thuốc này gây ra.
1.1.9. Điều trị
1.1.9.1. Nội khoa
1. Thuốc chống viêm:
- Sulfasalazine: Mặc dù thuốc không phải luôn luôn có hiệu quả với bệnh
Crohn. Thuốc có một số tác dụng phụ bao gồm buồn nôn, nôn, ợ nóng và đau
đầu. Không dùng thuốc khi bị dị ứng với nhóm thuốc này.
- Mesalamine: Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với sulfasalazine, nhưng có thể
gây buồn nôn, nôn, ợ nóng, tiêu chảy và đau đầu. Dùng ở dạng viên hoặc
dạng thuốc xổ hoặc thuốc đạn khi chỉ một phần của ruột già bị ảnh hưởng.
Thuốc thường không hiệu quả cho các bệnh nhân có tổn thương ở ruột non
[36].
- Corticosteroid: Corticosteroid có thể giúp giảm viêm bất cứ nơi nào trong cơ
thể, nhưng nó có nhiều tác dụng phụ. Nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng bao
gồm huyết áp cao, tiểu đường týp 2, loãng xương, gãy xương, đục thủy tinh
thể và tăng khả năng bị nhiễm trùng. Sử dụng lâu dài corticosteroid ở trẻ em


23

có thể dẫn đến chậm tăng trưởng. Ngoài ra, corticosteroid không hiệu quả cho
tất cả mọi người bị bệnh Crohn. Corticosteroid chỉ nên sử dụng nếu người
bệnh bị viêm ruột trung bình đến nặng mà không đáp ứng với điều trị khác.
Một loại mới hơn của corticosteroid, budesonide, tác dụng nhanh hơn là
corticosteroid truyền thống và tác dụng phụ ít hơn. Thuốc thường chỉ hiệu quả
trong bệnh Crohn có liên quan đến ruột non và phần đầu của ruột già.
Corticosteroid không được sử dụng lâu dài. Nhưng nó có thể được sử dụng
ngắn hạn (3 - 4 tháng) để cải thiện và làm thuyên giảm triệu chứng [4].
2. Thuốc ức chế miễn dịch: Các thuốc ức chế miễn dịch cũng làm giảm viêm,
nhưng tác động lên hệ thống miễn dịch hơn là trực tiếp điều trị viêm. Bằng
cách ức chế các phản ứng miễn dịch, viêm cũng giảm. Thuốc ức chế miễn
dịch bao gồm:
- Azathioprine và mercaptopurine: Đây là những thuốc ức chế miễn dịch được sử
dụng rộng rãi nhất để điều trị bệnh viêm ruột. Mặc dù có thể mất 2 - 4 tháng để
thuốc bắt đầu có hiệu quả, nó giúp làm giảm các triệu chứng của IBD nói
chung và có thể chữa lành đường dò do bệnh Crohn gây ra. Nếu đang dùng một
trong các loại thuốc này, cần phải theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ.
- Infliximab: Thuốc dành cho người lớn và trẻ em bị bệnh Crohn trung bình đến
nặng, những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không thể chịu được điều trị
khác. Thuốc tác động lên yếu tố hoại tử khối u (TNF).
- Adalimumab: Adalimumab tương tự như infliximab bằng cách ức chế TNF.
Thuốc được sử dụng cho những người bị bệnh Crohn trung bình đến nặng.
Chỉ định đối với những người chưa được điều trị bởi infliximab hoặc phương
pháp điều trị khác. Adalimumab được tiêm dưới da mỗi tuần. Adalimumab có
thể làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh Crohn và có thể làm bệnh
thuyên giảm.
Tuy nhiên adalimumab, infliximab làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, bao
gồm cả bệnh lao và nhiễm nấm nghiêm trọng. Cần xét nghiệm test da về bệnh
lao trước khi bắt đầu điều trị adalimumab. Các tác dụng phụ thường gặp nhất

24
của adalimumab là kích thích da và đau ở chỗ tiêm, buồn nôn, chảy nước mũi
và nhiễm trùng hô hấp trên.
- Certolizumab pegol: Được FDA phê duyệt để điều trị bệnh Crohn,
certolizumab hoạt động bằng cách ức chế pegol TNF. Pegol certolizumab
được chỉ định cho những người bị bệnh Crohn trung bình đến nặng hoặc
những người không sử dụng được các phương pháp điều trị khác. Bước đầu
dùng pegol certolizumab là tiêm một mũi mỗi hai tuần. Sau một vài lần, xác
định tiến triển và cho dùng một liều một tháng. Tác dụng phụ thường gặp bao
gồm đau đầu, nhiễm trùng hô hấp trên, đau bụng, buồn nôn và các phản ứng
tại chỗ. Giống như các thuốc ức chế TNF khác, bởi vì thuốc này ảnh hưởng
đến hệ thống miễn dịch, cũng có nguy cơ làm tăng nhiễm khuẩn, chẳng hạn
như bệnh lao.
- Methotrexate: Thuốc được sử dụng để điều trị ung thư, bệnh vẩy nến và viêm
khớp dạng thấp, đôi khi được dùng cho những người bị bệnh Crohn mà không
đáp ứng tốt với thuốc khác. Thuốc bắt đầu tác dụng sau khoảng tám tuần điều
trị hoặc lâu hơn. Tác dụng phụ ngắn hạn bao gồm buồn nôn, mệt mỏi và tiêu
chảy và hiếm khi gây viêm phổi. Sử dụng lâu dài có thể dẫn đến sơ gan và đôi
khi dẫn đến ung thư. Tránh mang thai trong khi dùng methotrexate. Nếu đang
uống thuốc này cần theo dõi chặt chẽ và kiểm tra máu thường xuyên để phát
hiện các tác dụng phụ.
- Cyclosporin: Thuốc có tác dụng mạnh, thường được sử dụng để chữa lành
đường dò, thường dùng cho những người không đáp ứng với các thuốc khác.
Mặc dù có hiệu quả, cyclosporine có tiềm năng gây ra các tác dụng phụ
nghiêm trọng, chẳng hạn như tổn thương gan và thận, cao huyết áp, động
kinh, nhiễm trùng gây tử vong và tăng nguy cơ ung thư hạch.
- Natalizumab: Thuốc ức chế phân tử miễn dịch - integrins, liên quan với các tế
bào trong lớp lót đường ruột. Natalizumab được sử dụng cho những bệnh
nhân bị bệnh Crohn mức độ vừa đến nặng và những người không đáp ứng với

25
các phương pháp điều trị thông thường khác. Tác dụng phụ hiếm gặp nhưng
nguy hiểm, bởi vì thuốc có thể gây ra bệnh leukoencephalopathy multifocal một bệnh não thường dẫn đến tử vong hoặc tàn tật nặng nên cần hạn chế sử
dụng.
3. Kháng sinh: Kháng sinh có thể chữa lành đường dò và áp xe ở những người bị
bệnh Crohn. Các nhà nghiên cứu cũng tin rằng thuốc kháng sinh giúp giảm vi
khuẩn có hại trong ruột và ngăn chặn hệ miễn dịch của ruột có thể gây ra triệu
chứng [37]. Kháng sinh theo chỉ định bao gồm:
- Metronidazole: Thuốc được sử dụng phổ biến nhất cho bệnh Crohn,
metronidazole đôi khi có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm cả tê
và ngứa ran ở bàn tay và bàn chân và đôi khi đau yếu cơ. Nếu những triệu
chứng này xảy ra cần ngưng thuốc ngay. Tác dụng phụ khác bao gồm buồn
nôn, có vị tanh kim loại trong miệng, nhức đầu và ăn mất ngon. Nên tránh
uống rượu trong khi dùng thuốc này.
- Ciprofloxacin: Thuốc có tác dụng cải thiện triệu chứng ở một số người bị
bệnh Crohn, hiện nay thuốc thường được dùng để thay thế metronidazole.
Ciprofloxacin có thể gây buồn nôn, nôn mửa, nhức đầu và hiếm khi có vấn đề
về gan.
- Các thuốc khác: Ngoài việc kiểm soát tình trạng viêm, một số thuốc có thể
giúp làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm
trọng của bệnh Crohn, có thể dùng một hoặc nhiều loại thuốc sau:
+ Chống tiêu chảy: Bổ sung chất xơ, như chất Psyllium bột hoặc
methylcellulose có thể giúp làm giảm nhẹ đến vừa phải tiêu chảy. Đối với tiêu
chảy nặng hơn, loperamide có thể có hiệu quả. Sử dụng chống tiêu chảy thận
trọng bởi vì chúng làm tăng nguy cơ phình đại tràng (megacolon), viêm
nhiễm ruột già đe dọa tính mạng.
+ Thuốc nhuận tràng: Trong một số trường hợp, bệnh có thể gây phù nề
làm hẹp ruột dẫn đến táo bón.