ĐẶC điểm HÌNH THÁI KHUÔN mặt TRÊN PHIM sọ NGHIÊNG từ XA và ẢNH NGHIÊNG CHUẨN hóa ở HỌC SINH 7 TUỔI NGƯỜI VIỆT tại TỈNH BÌNH DƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THU HÀ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHUÔN MẶT TRÊN
PHIM SỌ NGHIÊNG TỪ XA VÀ ẢNH NGHIÊNG
CHUẨN HÓA Ở HỌC SINH 7 TUỔI NGƯỜI VIỆT
TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THU HÀ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHUÔN MẶT TRÊN
PHIM SỌ NGHIÊNG TỪ XA VÀ ẢNH NGHIÊNG
CHUẨN HÓA Ở HỌC SINH 7 TUỔI NGƯỜI VIỆT
TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG
Chuyên ngành : Răng hàm mặt
Mã số
: 60720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Phương
2. TS. Nguyễn Thế Hạnh

HÀ NỘI - 2017


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

BẢN CAM KẾT

Tên tôi là:

LÊ THU HÀ

Học viên lớp:

Cao học Răng Hàm Mặt

Khóa: 25

Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn cũng như
nội dung luận văn này là của tôi, không hề có sự sao chép của người khác.
Hà Nội, ngày tháng năm 2017
Người viết cam đoan

LÊ THU HÀ

CHỮ VIẾT TẮT

XHD

:

Xương hàm dưới

XHT

:

Xương hàm trên

XQ

:

Xquang

KTS

:

Kỹ thuật số

P

:

Mức độ khác biệt

SD

:

Độ lệch chuẩn

:

Giá trị trung bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Giải phẫu khuôn mặt và sự tăng trưởng của khuôn mặt.........................3
1.1.1. Các đơn vị cấu trúc giải phẫu của khuôn mặt...................................3
1.1.2. Sự tăng trưởng của khuôn mặt..........................................................5
1.2. Sự hình thành và phát triển bộ răng......................................................11
1.2.1. Các giai đoạn hình thành phát triển bộ răng...................................11
1.2.2. Tương quan răng hàm sữa thứ hai...................................................12
1.2.3. Sự phát triển khớp cắn khi răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất mọc. . .12
1.3. Các phương pháp nghiên cứu đặc điểm hình thái khuôn mặt...............13
1.3.1. Phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống.....................................13
1.3.2. Phương pháp đo trên ảnh chụp chuẩn hóa......................................13
1.3.3. Phương pháp đo trên phim chụp từ xa............................................14
1.4. Các nghiên cứu về đặc điểm hình thái khuôn mặt trong và ngoài nước.....20
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới...........................................................20

1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam............................................................21
1.4.3. Đặc điểm chung về địa điểm nghiên cứu........................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............24
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................24
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................24
2.1.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.......................................................................25
2.3.3. Tiêu chuẩn chọn ảnh.......................................................................26
2.3.4. Tiêu chuẩn chọn phim.....................................................................26
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................26
2.5. Phương tiện nghiên cứu........................................................................26
2.5.1. Chuẩn bị các dụng cụ thăm khám, sàng lọc đối tượng nghiên cứu......26
2.5.2. Dụng cụ chụp ảnh chuẩn hóa và đo đạc trên ảnh chuẩn hóa..........27
2.5.3. Dụng cụ chụp phim X Quang từ xa................................................27
2.6. Kỹ thuật chụp ảnh.................................................................................28
2.7. Kỹ thuật chụp phim sọ-mặt kỹ thuật sô nghiêng từ xa..............................30
2.8. Các điểm mốc giảiphẫu cần xác định....................................................30
2.8.1. Các điểm mốc giải phẫu, kích thước chỉ số cần đo trên ảnh mặt nghiêng....31
2.8.2. Các điểm mốc giải phẫu, kích thước cần đo trên phim sọ nghiêng........33
2.9. Mối liên quan giữa phần xương và phần mềm trên ảnh........................37
2.10. Kế hoạch thực hiện..............................................................................38
2.11. Xử lý số liệu........................................................................................38

2.12. Dự kiến sai số và cách khống chế sai số.............................................38
2.13. Đạo đức nghiên cứu............................................................................39
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................40
3.1.1. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giới..............................................40
3.1.2. Đặc điểm phân phối chuẩn của các phép đo của các biến số nghiên cứu. . .40
3.2. Xác định một số chỉ số đầu-mặt trên ảnh nghiêng chuẩn hóa và phim sọ
nghiêng từ xa.........................................................................................40
3.2.1. Một số kích thước, chỉ số đầu-mặt trên ảnh nghiêng chuẩn hóa.....40
3.2.2. Xác định một số kích thước, chỉ số đầu-mặt trên phim sọ nghiêng từ xa. . .42
3.3. Đánh giá mối tương quan giữa haiphươngpháp đo đạc trên ảnh chuẩn
hóa nghiêng KTS và phim sọ nghiêng từ xa.........................................44
3.3.1. So sánhgiữa hai phương pháp đo trên ảnh nghiêng và trên phim sọ
nghiêng khi đánh giá mô mềm vùng đầu mặt.................................44
3.3.2. Mối tương quan giữa phương pháp đo mô mềm trên ảnh nghiêng
vàmô xương trên phim sọ nghiêng..................................................45
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................48
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Giá trị trung bình của kích thước ba tầng mặt theo giới trên ảnh
nghiêng chuẩn hóa (mm).............................................................40
Bảng 3.2: Giá trị trung bình của kích thước từ môi đến các đường thẩm
mỹtrên ảnh nghiêng chuẩn hóa (mm).........................................41

Bảng 3.3: Giá trị trung bình của các góc nghiêng mô mềm trên ảnh nghiêng
chuẩn hóa (0)...............................................................................41
Bảng 3.4: Giá trị trung bình một số tỷ lệ trên ảnh nghiêng chuẩn hóa........42
Bảng 3.5: Giá trị trung bình một số kích thước của mô cứng trên phim sọ
nghiêng từ xa (mm).....................................................................42
Bảng 3.6: Giá trị trung bình một sổ góc của mô cứng trên phim sọ nghiêng
(0)................................................................................................42
Bảng 3.7: Giá trị trung bình một sổ tỷ lệ của mô cứng trên phim sọ nghiêng
từ xa.............................................................................................43
Bảng 3.8: Giá trị trung bình một sổ một số góc mô mềm trên phim sọ
nghiêng từ xa...............................................................................43
Bảng 3.9: Giá trị trung bình của kích thước từ môi đến các đường thẩm mỹ
trên phim sọ nghiêng (mm).........................................................44
Bảng 3.10: So sánh giá trị trung bình một số kích thước khi đo bằng phương
pháp ảnh chụp nghiêng chuẩn hóa và phim sọ nghiêng..............44
Bảng 3.11: So sánh giá trị trung bình khoảng cách từ môi đến các đường
thẩm mỹ khi đo bằng phương pháp ảnh nghiêng chuẩn hóa và
phim sọ nghiêng (mm)................................................................44
Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình các góc trên mô mềm khi đo bằng phương
pháp ảnh nghiêng chuẩn hóa và phim sọ nghiêng (mm).................45
Bảng 3.13: So sánh giá trị trung bình các tầng mặtmô mềm trên ảnh nghiêng
chuẩn hóa vàmô xương trên phim sọ nghiêng............................45
Bảng 3.14: So sánh giá trị trung bình các gócmô mềm trên ảnh nghiêng
chuẩn hóa vàgóc mô xương trên phim sọ nghiêng......................46
Bảng 3.15: Các phương trình hồi quy của các biến đo trên mô mềm trên ảnh
nghiêng và mô xương trên phim sọ nghiêng...............................46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Các đơn vị cấu trúc giải phẫu thẩm mỹ của khuôn mặt ...............3

Hình 1.2.

Các thóp của trẻ em ......................................................................6

Hình 1.3.

Sự tăng trưởng của hàm trên ........................................................6

Hình 1.4.

Sự tăng trưởng của hàm dưới .......................................................8

Hình 1.5.

Tương quan răng hàm sữathứ hai và sự phát triển khớp cắn .....12

Hình 1.6.

Tam giác Tweed .........................................................................16

Hình 1.7.

Các góc trong phân tích Down ...................................................17

Hình 1.8.

Các điểm và mặt phẳng trong phân tích Steiner ........................17

Hình 1.9.

Phân tích Wits ............................................................................19

Hình 2.1:

Máy ảnh: Nikon D700.................................................................27

Hình 2.2:

Máy chụp phim X Quang kỹ thuật số Orthophos XG5...............27

Hình 2.3:

Vị trí khi chụp ảnh chuẩn hóa nghiêng.......................................28

Hình 2.4:

Tư thế chụp ảnh đối tượng nghiên cứu.......................................28

Hình 2.5:

Căn chỉnh thước thủy bình trên giá kẹp......................................29

Hình 2.6:

Chân đế máy ảnh.........................................................................29

Hình 2.7:

Tư thế chụp phim từ xa bằng máy X Quang KTS......................30

Hình 2.8:

Các điểm mốc giải phẫu khi đo trên ảnh nghiêngchuẩn hóa......31

Hình 2.9:

Các điểm mốc giải phẫu trên phim sọ nghiêng...........................33

Hình 2.10: Đường thẩm mỹ E và S...............................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống được
cải thiện thì nhu cầu của con người cũng ngày càng nâng cao và hướng tới sự
hoàn mỹ. Trong đó, một trong những nhu cầu được quan tâm nhất hiện naylà
thẩm mỹ, đặc biệt là thẩm mỹ khuôn mặt. Để nhận diện một khuôn mặt đẹp
đạt chuẩn không thể chỉ dựa vào cảm quan mà cần phải căn cứ vào các chỉ số
đo đạc cụ thể. Vì vậy, phân tích đặc điểm hình thái khuôn mặt ngày càng được
các bác sỹ răng hàm mặt, đặc biệt là các bác sỹ trong chuyên ngành chỉnh
hình răng mặt quan tâm nghiên cứu. Hiện nay, có ba phương pháp phân tích
được sử dụng là: phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp trên
ảnh chuẩn hóa và đo gián tiếp trên phim X Quang chụp từ xa.
Phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống cho biết chính xác kích
thước thật, chỉ số trung thực hơn. Tuy nhiên, sử dụng phương pháp này mất
nhiều thời gian và cần nhiều kinh nghiệm để xác định điểm mốc chuẩn trên

khuôn mặt [1],[2]. Trong khi đó, phương pháp đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa
và trên phim Xquang chụp từ xa ngày càng được sử dụng rộng rãi. Khi sử
dụng hai phương pháp này kết hợp với nhau, chúng ta không chỉ đánh giá
được cấu trúc mô mềm, mà thông qua phim Xquang chúng ta có thể đánh giá
cả các cấu trúc xương mà mắt thường không quan sát được.
Ở Việt Nam, những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu nhân trắc học
phân tích các vấn đề liên quan đến đặc điểm hình thái sọ mặt. Có thể kể đến
như: Lê Đức Lánh (2002) và Lê Nguyên Lâm (2014) nghiên cứu trên đối
tượng tuổi từ 12-15, Lê Võ Yến Nhi (2009) nghiên cứu sự tăng trưởng sọ mặt
ở trẻ 10-14 tuổi, Võ Trương Như Ngọc (2010) và Trần Tuấn Anh(2017) cũng
nghiên cứu trên đối tượng người trưởng thành 18-25 tuổi [3],[4],[5],[6],[7].
Phần lớn các tác giả tiến hành nghiên cứu ở đối tượng có độ tuổi vị thành niên


2
và trưởng thành, trong khi số lượng các nghiên cứu về đối tượng 7 tuổi hiện
còn rất hạn chế.
Bảy tuổi là thời điểm bắt đầu bộ răng hỗn hợp, răng hàm lớn thứ nhất
mọc lên và chạm khớp với răng đối diện. Giai đoạn này có rất nhiều lệch lạc
khớp cắn có thể xảy ra [8],[9]. Đây cũng là thời điểm trẻ bắt đầu đi học, được
tăng cường tham gia các hoạt động thể chất, tinh thần và cùng với quá trình tăng
trưởng, dẫn đến nhiều sự thay đổi trong hình thái khuôn mặt của trẻ. Vì vậy,
mặc dù không phải là giai đoạn tăng trưởng mạnh nhất, nhưng 7 tuổi lại là
giai đoạn mang đến những sự thay đổitương đối trên khuôn mặt của mỗi cá
nhân.Sựkhác biệt về hình thái khuôn mặt được thể hiện rất rõ nét khi nhìn
nghiêng. Do đó, phân tích đặc điểm khuôn mặt của trẻ trên ảnh nghiêng chuẩn
hóa và phim sọ nghiêng từ xa đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và lập
kế hoạch điều trị.
Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Đặc điểm hình thái khuôn mặt trên phim sọ nghiêng từ xa và ảnh

nghiêng chuẩn hóa ở học sinh 7 tuổi người Việt tại tỉnh Bình Dương” với
2 mục tiêu sau:
1. Xác định một số kích thước sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa và ảnh
nghiêng chuẩn hóa ở học sinh 7 tuổi người Việt tại tỉnh Bình Dương
năm 2017.
2. Nhận xét mối tương quan giữa hai phương pháp đo trên phim sọ
nghiêng từ xa và đo trên ảnh nghiêng chuẩn hóa ở nhóm đối tượng
nghiên cứu trên.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu khuôn mặt và sự tăng trưởng của khuôn mặt
1.1.1. Các đơn vị cấu trúc giải phẫu của khuôn mặt
Khi đánh giá vẻ đẹp khuôn mặt cần quan tâm đếnba yếu tố chính là: (1)
kiểu tóc, (2) da mặt, (3) cấu trúc xương và mô mềm biểu hiện bởi các số đo về
kích thước, góc và các tỷ lệ. Tuy nhiên, khi phân tích sự hài hòa của khuôn
mặt nói riêng chúng ta cần bỏ qua hai yếu tố là kiểu tóc và da.Sự khác nhau
giữa các khuôn mặt chính là vị trí, kích thước, hình dạng và các góc tạo bởi
xương và mô mềm.

Hình 1.1: Các đơn vị cấu trúc giải phẫu thẩm mỹ của khuôn mặt [10]
Chú thích: 1 – Trán

4 – Mắt

2 – Tai

5 – Mũi

3 – Cằm

6 – Miệng

Khuôn mặt được phân chia thành các đơn vị thẩm mỹ (hình 1.1), tiếp
đó các đơn vị này lại tiếp tục được chia thành các tiểu đơn vị (dưới đơn vị).
Các đơn vị chính được xác định trong phân tích khuôn mặt là trán, mắt, mũi,


4
miệng, cằm, tai. Các đơn vị và dưới đơn vị được dựa trên độ dày của da, cấu
trúc và các đường viền cấu trúc nằm dưới. Để lên được kế hoạch phẫu thuật
và tạo hình lại chính xác cần phải phân tích toàn bộ các đơn vị và dưới đơn vị
này [10].
Trán
Giới hạn của trán là từ đường chân tóc tới điểm trước nhất của trán
(glabella) và tạo nên tầng mặt trên. Trán chiếm 1/3 trên của toàn bộ mặt (tầng
mặt trên). Độ rộng của trán khoảng gấp đôi chiều cao của nó.
Thành trên ổ mắt phối hợp với gờ trên ổ và gốc mũi là cấu trúc nâng đỡ
trực tiếp đối với các vùng này. Hình thể của nó khác nhau về độ rộng với sự
phát triển của xoang trán, ở nam thì góc cạnh hơn và nhô ra trước hơn nữ.
Gờ của hố thái dương thường có thể nhìn thấy và sờ thấy được, được
gọi là gờ thái dương và cũng là đường viền bên của trán. Đường chân tóc xác
định đường viền phía trên của trán khác nhau giữa các phái, nam thường bị
hói ở phía trước và có thể thay đổi theo tuổi.
Mắt
Ổ mắt nằm ở 1/3 dưới của tầng mặt trên và 1/3 trên của tầng mặt giữa.
Chiều rộng một mắt tính từ khóe mắt trong đến khóe mắt ngoài bằng 1/5 tổng

chiều rộng của mặt. Khoảng cách giữa hai khóe mắt bằng với chiều rộng của
1 mắt. Khoảng cách giữa hai khóe mắt trong ở nữ là 25,5-37,5mm và ở nam là
26,5-38,5mm (theo Steven trung bình là 30,7mm). Nhìn nghiêng, khoảng
cách từ đuôi mắt đến khóe miệng bằng khoảng cách từ mép miệng đến tai.
Mũi
Toàn bộ mũi nằm ở tầng mặt giữa. Khi nhìn nghiêng, mũi bắt đầu từ
điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán-mũi (nasion) lí tưởng ngang mức
nếp gấp mi mắt trên và kết thúc ở điểm dưới mũi (subnasale). Vì mũi nằm ở
trung tâm và là đơn vị thẩm mỹ lồi nhất của khuôn mặt nên mũi có vai trò quan


5
trọng trong thẩm mỹ khuôn mặt. Góc mũi mặt đánh giá độ nghiêng của sống
mũi với mặt phẳng mặt. Góc tạo bởi một đường thẳng đứng qua điểm glabella
và điểm trước nhất của cằm (pogonion) cắt đường thẳng qua nasion và đỉnh
mũi (pronasale). Giá trị lý tưởng của góc mũi mặt là 36o nhưng có thể dao động
trong khoảng 30-40o.
Môi, cằm, cổ
Các đường giới hạn của môi nằm ở tầng mặt dưới. Môi trên được đo từ
subnasale đến điểm gặp nhau của môi trên và môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa
(stomion), môi dưới và cằm được đo từ stomion đến điểm trước dưới vùng cằm
(gnathion). Tỷ lệ chiều cao môi trên so với môi dưới khoảng 1:2. Việc thay
đổi độ rộng miệng ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ tầng mặt dưới.
Cằm nằm ở tầng dưới của mặt và có thể được đo từ rãnh môi cằm đến
điểm dưới nhất của cằm (menton). Cằm là một đơn vị quan trọng của mặt
trong phân tích các chỉ số khuôn mặt cùng với mũi hoặc môi. Hầu hết các
phân tích trong phẫu thuật tạo hình mũi đều quan tâm đầu tiên đến tương quan
vị trí cằm và độ nhô của mũi, sự hài hòa của khuôn mặt.
Tai
Chiều rộng của tai xấp xỉ 1/2 chiều dài tai. Chiều dài tai xấp xỉ chiều

dài mũi đo từ nasion đến subnasale. Điểm cao nhất của tai nằm ngang mức
với lông mày, ngược lại điểm thấp nhất của tai nằm ngang mức với điểm
Ala(điểm giới hạn ngoài của cánh mũi). Trục dọc của tai song song với trục
của sống mũi.
1.1.2. Sự tăng trưởng của khuôn mặt
1.1.2.1. Sự tăng trưởng của xương sọ và nền sọ
Từ khi sinh ra, xương sọ là một xương xốp được bao bọc bởi màng
xương. Vào tuần thứ 12 thai kỳ, trung tâm cốt hóa đã xuất hiện trong cấu trúc
màng liên kết lỏng lẻo, hình thành cấu trúc xương sọ, xương sọ liên kết với


6
nhau bởi các đường khớp và các thóp, dần dần các thóp cốt hóa trở thành
xương sọ hoàn chỉnh (hình 1.2) [11].

Hình 1.2. Các thóp của trẻ em [11]
Xương sọ tăng trưởng dựa vào hai hiện tượng:
- Sự đắp xương bề mặt: Xương sọ có hiện tượng bồi đắp xương ở mặt
ngoài làm tăng thể tích khối lượng xương sọ. Tuy vậy, do sự gia tăng khối
lượng não bộ bên trong nên có hiện tượng tiêu mặt trong xương sọ.
- Sự tạo xương ở các đường khớp.
Xương nền sọ cũng được hình thành ban đầu dưới hình thức sụn về sau
cốt hóa. Sự tăngtrưởng của nền sọ chủ yếu tại khớp sụn giữa hai xương bướm,
giữa xương bướm và xương sàng, khớp xương bướm và xương chẩm, và vùng
sụn mặt trong xương chẩm. Đường khớp sụn này có vùng tăng sản tế bào ở giữa,
nhóm tế bào sụn trải dài ở hai đầu màsau này sẽ được thay thế bởi xương.
1.1.2.2. Sự tăng trưởng của xương hàm trên

Hình 1.3. Sự tăng trưởng của hàm trên [12]
Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt.

7
Xương hàm trên là xương màng được tăng trưởng theo hai cơ chế:
 Sự bồi đắp tại đường khớp nối giữa xương hàm trên và nền sọ
của xương sọ.
 Sự bồi đắp và tiêu xương trên bề mặt xương hàm trên.
Xương hàm trên tăng trưởng theo 3 chiều trong không gian:
- Chiều rộng:
Sự tăng trưởng của đường khớp xương ở giữa: là sự đắp thêm xương
mới ở hai bên đường dọc giữa.
Sự bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và sự tạo xương ổ răng cho
răng mọc.
- Chiều cao:
Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp tăng chiều cao mặt như: sự phát
triển của nền sọ, sự tăng trưởng của vách mũi, các đường khớp xương: trán và
hàm trên, gò má và hàm trên, chân bướm khẩu cái.
Chủ yếu là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai. Cùng
lúc có sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu
ngang xương khẩu cái.
- Chiều trước - sau:
Chịu ảnh hưởng của sựdi chuyển ra trước của nền sọ, ngoài ra còn chịu
ảnh hưởng gián tiếp của các đường khớp.
Sự đắp xương bề mặt, nhất là đắp xương mặt sau của nền hàm để cung
cấp chỗ cho răng hàm lớn vĩnh viễn. Đặc biệt, do sự bồi đắp xương ở mặt
ngoài và tiêu xương ở mặt trong của lồi củ tạo ra sự di chuyển ra sau của vỏ
xương và phát triển xoang. Sự di chuyển này gọi là di chuyển tiên phát, giúp
tăng trưởng xương hàm ra sau.
1.1.2.3. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới

8

Hình 1.4. Sự tăng trưởng của hàm dưới [13]
Sự tăng trưởng xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới mặt. Xương
hàm dưới phát triển theo 3 chiều trong không gian.
- Chiều rộng:
Khác với xương hàm trên, sự tăng trưởng xương hàm dưới theo chiều
rộng chủ yếu do sự đắp thêm xương ở mặt ngoài.
Do có sự đắp thêm xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới diễn ra
nhanh hơn sự tiêu xương ở bờ trước và cành lên xương hàm dưới (có hướng
nghiêng từ trong ra ngoài) làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng
nhiều hơn về phía sau.
- Chiều cao:
Sự tăng trưởng chiều cao xương hàm dưới là sự kết hợp của những yếu
tố: sự tăng trưởng của xương ổ răng và sự đắp xương ở mặt ngoài (bờ dưới
xương hàm dưới, ở bờ trên cành lên xương hàm dưới). Chiều cao của mặt
được phát triển đúng mức và cân đối do sự phát triển đồng thời và hòa hợp
của: hai nhánh đứng xương hàm dưới, sự phát triển về mặt nhai xương hàm
trên và xương hàm dưới, xương ổ răng của hai hàm cùng với sự ăn khớp của
hai hàm răng, sự phát triển của nền sọ.
- Chiều trước - sau:


9
Một trong những dáng vẻ quan trọng của tăng trưởng xương hàm dưới
là sự di chuyển ra trước và xuống dưới. Ở cành lên, xương hàm dưới có sự
đắp xương ở bờ sau, tiêu xương ở bờ trước, nhưng sự tiêu xương xảy ra với
tốc độ chậm hơn (do độ nghiêng của cành lên xương hàm dưới theo hướng từ
trong ra ngoài).

Ở trẻ sơ sinh cành lên ở khoảng vị trí răng hàm sữa thứ nhất sẽ mọc. Sự
tạo hình lại ở phía sau do hiện tượng bồi xương/ tiêu xương tạo thêm khoảng
cho răng hàm sữa thứ hai và sau đó cho các răng hàm vĩnh viễn. Tuy nhiên sự
tăng trưởng này thường chấm dứt trước khi có đủ chỗ cho răng hàm vĩnh viễn
thứ 3, làm cho răng này thường mọc ngầm trong cành lên xương hàm dưới.
Do góc tạo bởi nhánh đứng và nhánh ngang xương hàm dưới, đầu lồi
cầu nghiêng ra ngoài và sau, nên sự tạo xương ở đầu lồi cầu làm tăng kích
thước của nhánh đứng xương hàm dưới theo chiều trước sau nhiều hơn là
chiều cao.
Tăng trưởng gián tiếp do hai đường khớp ở nền sọ: bướm - chẩm,
giữa hai xương bướm.
1.1.2.4. Cơ chế của quá trình tăng trưởng
Các xương thành phần của sọ mặt răng sau khi đã hình thành sẽ tăng
trưởng theo các cách:
 Sự tăng trưởng của sụn
Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn. Khối lượng
xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi và sự cốt hóa diễn ra dần dần.
Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành mô xương mà
sụn chết dần được thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn. Các vùng ở
sọ mặt có sự tăng trưởng từ sụn là: nền sọ, vách mũi và đầu lồi cầu.
 Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương.


10
Sự tạo xương tại đường khớp làm cho xương tăng trưởng theo hướng
thẳng góc với các đường khớp của chúng. Do đường khớp này có cả ba chiều
trong không gian nên sự tạo xương giúp phức hợp sọ mặt phát triển theo tất
cả các hướng.
 Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các khoảng
trống nằm giữa xương.

Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặc
biệt là xương tạo nên khung mặt. Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tích
khối xương, tuy nhiên có hiện tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương
gia tăng kích thước ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng
kể khối lượng của nó.
Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả của
các hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác
động theo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của
các cấu trúc sọ mặt- răng. Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các cấu trúc sọ
mặt- răng tăng trưởng một cách hài hòa với nhau. Vì vậy, các tỷ lệ mặt khi đã
hình thành sẽ ít thay đổi trong quá trình tăng trưởng.
1.1.2.5. Sự tăng trưởng của mô mềm
Sau khi sinh đến 3 tuổi, mô mềm tăng trưởng chiều dày rất nhanh. Sau 3
tuổi đến tuổi dậy thì mô mềm phát triển đều và kết thúc tăng trưởng ở tuổi
trưởng thành. Sự tăng trưởng của mô mềm phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Cấu trúc
mô mềm, sự tăng trưởng của nền xương, hoạt động chức năng nhai của hệ thống
cơ nhai, hoạt động của các cơ bám da mặt, sự mọc răng ở cả hai hàm [14].


11
1.2. Sự hình thành và phát triển bộ răng
1.2.1. Các giai đoạn hình thành phát triển bộ răng
Bốn giai đoạn hình thành, phát triển và biến đổi như sau [15]:
- Giai đoạn thành lập bộ răng sữa: Từ khi sinh ra cho đến khi mọc đầy đủ
các răng sữa, thường diễn ra từ lúc sinh đến 2,5 tuổi.
- Giai đoạn cung răng sữa ổn định: Từ khi mọc đầy đủ hàm răng sữa đến
khi mọc răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất, thường từ 2,5 tuổi đến 6 tuổi.
- Giai đoạn bộ răng hỗn hợp: từ khi mọc răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất
đến khi thay chiếc răng sữa cuối cùng, thường từ 6 tuổi đến 12 tuổi. Giai đoạn
này có thể chia ra làm hai giai đoạn: 6 - 10 tuổi là giai đoạn hàm răng hỗn hợp

sớm; 10 - 12 tuổi là giai đoạn hàm răng hỗn hợp muộn.
- Giai đoạn bộ răng vĩnh viễn: bắt đầu từ khi mọc răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ hai, thường diễn ra sau 12 tuổi.
Đối với trẻ em 7 tuổi, đây là giai đoạn bắt đầu hình thành bộ răng hỗn hợp.
Khi mọc răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất, chiều cao và chiều rộng xương hàm
trên và hàm dưới tăng lên do có sự bồi đắp xương ổ răng phía mặt ngoài và về
phía mặt nhai. Thêm vào đó sự tăng trưởng của hàm dưới trong giai đoạn thiếu
niên mạnh hơn xương hàm trên theo hướng ra trước và xuống dưới làm cho
cung răng dưới di chuyển ra trước nhiều hơn, làm thay đổi tương quan của các
răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất.
Mối tương quan của các răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất có thể ảnh hưởng
tới sự mọc răng của các răng vĩnh viễn khác trong giai đoạn hàm răng hỗn hợp,
qua đó quyết định sự ổn định của khớp cắn.


12
1.2.2. Tương quan răng hàm sữa thứ hai (Mặt phẳng tận cùng)

Hình 1.5. Tương quan răng hàm sữathứ hai và sự phát triển khớp cắn[16]
Ở hàm răng sữa, tương quan răng hàm sữa thứ hai được chia ra thành 3 loại:
- Tương quan bước gần: mặt xa răng hàm sữa thứ hai hàm dưới ở phía gần
so với mặt xa của răng hàm sữa thứ hai hàm trên.
- Tương quan phẳng: mặt xa của răng hàm sữa thứ hai hàm trên và hàm
dưới nằm trên cùng một mặt phẳng theo chiều đứng.
- Tương quan bước xa: mặt xa của răng hàm sữa thứ hai hàm dưới ở phía
xa so với mặt xa của răng hàm sữa thứ hai hàm trên.
1.2.3. Sự phát triển khớp cắn khi răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhấtmọc
Do răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất mọc lên phụ thuộc vào chân xa của
răng hàm sữa thứ 2 nên tương quan răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất phụ thuộc
vào tương quan răng hàm sữa thứ 2 (tùy thuộc vào sự phát triển tương quan của

mặt phẳng tận cùng).
Mối tương quan của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất khi ở khớp cắn tiếp
xúc ban đầu được biểu diễn bằng một trong 4 loại sau [16] (hình 1.4):
- Loại I: Múi gần - ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên
tiếp xúc hoặc rất gần với rãnh gần ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất
hàm dưới.


13
- Đầu đối đầu: Khi múi gần - ngoài của cả hai răng hàm lớn vĩnh viễn thứ
nhất hàm trên và hàm dưới đầu đối đầu với nhau.
- Loại II: Khi múi gần - ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm
trên ở phía gần múi gần - ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.
- Loại III: Múi gần - ngoài của răng răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất
hàm trên ở phía xa so với rãnh gần ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất
hàm dưới.
1.3. Các phương pháp nghiên cứu đặc điểm hình thái khuôn mặt
Có 3 phương pháp thường được sử dụng: Phương pháp đo trực tiếp trên
cơ thể sống, phương pháp đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa và phương pháp đo
gián tiếp trên phim X Quang chụp từ xa.
1.3.1. Phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống
Phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống cho biết chính xác kích
thước thật, chỉ số trung thực hơn, tuy nhiên, sử dụng phương pháp này mất
nhiều thời gian và cần nhiều kinh nghiệm trong việc xác định điểm mốc
chuẩn trên khuôn mặt [1],[2].
1.3.2. Phương pháp đo trên ảnh chụp chuẩn hóa
Theo Claman (1990), sự chuẩn hóa ảnh trong nghiên cứu giúp cho
phương pháp đo gián tiếp trên ảnh có giá trị hơn, phương pháp này ngày càng
được sử dụng nhiều, đáng tin cậy hơn trong nghiên cứu [17]. Trên ảnh chuẩn
hóa dễ đánh giá sự cân xứng của vùng mặt và trao đổi thông tin hơn. Phương

pháp này có tính ứng dụng cao, dễ dàng lưu trữ thông tin, tiết kiệm thời gian,
nhân lực và đỡ phức tạp hơn nhiều so với đo trực tiếp trên người.
Kỹ thuật chụp ảnh
Máy ảnh được gắn trên chân máy và điều chỉnh độ cao sao cho phù hợp
với từng đối tượng, chiều cao lý tưởng của máy ảnh là tâm ống kính cùng độ
cao với mắt người được chụp để tránh tạo cảm giác đầu cúi hay ngửa.


14
Khoảng cách từ máy ảnh đến đối tượng là l,5m.
Sử dụng ống kính tele 70-120mm, để ở tiêu cự 105mm, tùy ánh sáng tự
nhiên của buổi chụp như thế nào mà sẽ có khẩu độ và tốc độ chụp thích hợp.
Tư thế đầu:
Trong chuẩn hóa ảnh chụp, việc phải tìm được một tư thế có độ tin cậy
cao, dễ dàng xác định và tái lập trên lâm sàng đóng vai trò quan trọng. Tư thế
đầu tự nhiên đã được chứng minh là một tư thế có độ tin cậy cao và dễ tái lập
trên lâm sàng. Đối tượngnhìn thẳng vào một điểm ở phía xa, ngang tầm mắt
của mình hoặc nhìn vào hai mắt mình trong tấm gương treo vuông góc với
sàn nhà đặt thẳng trước mặt.
Tiêu chuẩn của ảnh chụp chuẩn hóa mặt nghiêng
Tư thế đối tượng:
- Đối tượng ở tư thế đầu tự nhiên.
- Mặt phẳng dọc giữa vuông góc với trục ống kính sao cho không nhìn
thấy lông mày và mắt của nửa mặt bên kia.
- Mắt nhìn thẳng về phía trước, môi thả lỏng tự nhiên.
Chất lượng ảnh:
- Ảnh lấy được hết khuôn mặt của đối tượng từ đỉnh đầu đến ngang
xương đòn.
- Ảnh rõ các chi tiết cần phân tích.
1.3.3. Phương pháp đo trên phim chụp từ xa

Có rất nhiều phương pháp phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa đã ra
đời: Bjork (1947), Magrolis (1948),Downs (1948), Steiner (1953-1958),…
Tất cả các phương pháp có mục đích đánh giá mối quan hệ của các thành
phần cấu tạo chính của khối sọ mặt: xương sọ và nền sọ, xương hàm trên,
xương hàm dưới, xương ổ răng và răng. Phim X Quang sọ mặt chụp từ xa
giúp chúng ta nghiên cứu những đặc điểm tăng trưởng đánh giá các cấu trúc


15
mô cứng và mô mềm để từ đó lên kế hoạch điều trị, định hướng các thủ thuật
điều trị chỉnh hình và phẫu thuật, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.
Cùng với sự ra đời của phim sọ mặt nghiêng kỹ thuật số, việc phân tích
phim trở lên dễ dàng hơn, nhanh chóng và tiện lợi với các phần mềm phân
tích phim. Chất lượng hình ảnh có thể được cải thiện rõ rệt bằng cách điều
chỉnh độ sáng, độ tương phản và độ bão hòa của hình ảnh.
Kỹ thuật chụp phim sọ nghiêng
Trang thiết bị
Các thiết bị cơ bản để chụp phim sọ mặt từ xa bao gồm: nguồn phát tia,
hệ thống định vị đầu có thể điều chỉnh được, bộ phận tiếp nhận hình ảnh.
Vị trí nguồn phát tia
- Nguồn tia được đặt cách mặt phẳng dọc giữa của đối tượng 152,4 cm
(5 feet).
- Tia bắt đầu được bắn ra khi các răng ở vị trí cắn khớp trung tâm và môi
ở tư thế nghỉ.
- Tia trung tâm đi qua lỗ tai.
Vị trí phim
- Hình ảnh thu được bị khuếch đại bởi khoảng cách từ tấm giữ phim đến
mặt phẳng dọc giữa của đối tượng. Để làm giảm sai số này, tấm giữ phim
càng đặt sát đầu bệnh nhân càng tốt. Trong hầu hết các trường hợp, khoảng
cách từ mặt phẳng đứng dọc giữa đến bản phim là 18cm (7 inch ).

Tư thế đối tượng tại hệ thống định vị đầu
- Đối tượng được đứng thẳng hoặc ngồi. Đầu được cố định bởi 2 nút định
vị lỗ tai và thanh định vị trán tại điểm Nasion sao cho mặt phẳng phim và mặt
phẳng đứng dọc giữa cùng vuông góc với nguồn phát tia.
- Môi ở tư thế nghỉ.


16
- Hai hàm ở tư thế trung tâm.
Tiêu chuẩn của phim sọ nghiêng từ xa
Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêu
chí:
- Độ sáng tối và độ tương phản tốt.
- Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:
+ Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm.
+ Thấy rõ các mốc giải phẫu nghiên cứu.
- Tư thế chụp đứng:
+ Hai lỗ tai trùng nhau và đường cành ngang xương hàm dưới trùng nhau.
+ Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm.
Một số phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa thường dùng:
Phương pháp phân tích Tweed.
Phương pháp này dựa trên góc nghiêng giữa xương hàm dưới và mặt
phẳng Frankfort, so với trục răng cửa hàm dưới. Mục đích của phương pháp này
là xác định vị trí răng cửa hàm dưới sau khi điều trị và tiên lượng kết quả điều
trị dựa trên tam giác Tweed.

Hình 1.6. Tam giác Tweed[18]
Phương pháp phân tích Downs.
Trong phương pháp phân tích của mình, Downs đã chú ý đến hai phần rõ
rệt là phần xương và phần răng. Sử dụng mặt phẳng tham chiếu là Frankfort.

Các đường phân tích: chủ yếu dựa trên các đường: N-Pog, NA, AB, A- Pog,