NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và THÁI độ xử TRÍ u xơ tử CUNG TRÊN sản PHỤ đẻ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THÙY TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
U XƠ TỬ CUNG TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: CK 62 72 13 01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. VŨ VĂN DU

HÀ NỘI - 2018


2

CÁC TỪ VIẾT TẮT

BV PSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

TC

: Tử cung

UXTC

: U xơ tử cung

MỤC LỤC


3

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung, là loại khối
u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, chiếm 10 - 20% số bệnh
nhân đến khám phụ khoa và chiếm khoảng 18 - 20% trong số phụ nữ trên 35 tuổi
[1]. Biểu hiện lâm sàng của UXTC rất đa dạng mà phần lớn là không có triệu
chứng. Bệnh cũng thường gặp ở những phụ nữ không sinh đẻ hoặc sinh đẻ ít [2].
Tỉ lệ u xơ tử cung trong thai kì gặp từ 0,5 - 3,2% theo các nghiên cứu khác
nhau [5], [6], [7] và ngày càng có xu hướng gia tăng. UXTC gây ra các biến
chứng cho thai nghén, cuộc đẻ và thời kì hậu sản, ngược lại tình trạng thai nghén

lại có thể gây ra các biến chứng trong sự tiến triển của u xơ. Theo Lopes P, ở
những phụ nữ có UXTC, tỉ lệ thai kém phát triển là 3,5%, thai chết lưu là 1,75%
[8]. Tỉ lệ sảy thai sớm do UXTC dao động từ 4 - 8,5% theo Parker WH [9]. Thai
nghén ảnh hưởng đến UXTC như gây ra khó khăn trong chẩn đoán cũng như có
thể gây hoại tử và xoắn khối u. Trong quá trình chuyển dạ, UXTC cũng làm tăng
nguy cơ đẻ khó và chảy máu sau sổ rau.. Xử trí u xơ tử cung trong khi đẻ phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố như: số lượng khối u, kích thước khối u, vị trí khối u,
tình trạng bệnh nhân…Trong những năm gần đây, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị các bệnh phụ khoa, trình độ chuyên môn các bác sĩ cũng được
nâng cao do vậy thái độ xử trí u xơ trong chuyển dạ cũng có nhiều tiến bộ và kết
quả tốt. Tuy nhiên, phác đồ điều trị cho từng trường hợp cụ thể vẫn còn nhiều
vấn đề đặt ra đối với các thầy thuốc sản phụ khoa. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu về u xơ tử cung ở phụ nữ có thai. Tại Việt Nam cũng có một số
nghiên cứu về u xơ tử cung và thai nghén. Các tác giả ngày càng quan tâm đến
chẩn đoán và xử trí u xơ tử cung trong thai kỳ và trong chuyển dạ để chủ động


5

xử trí và phòng tránh các biến chứng do u xơ tử cung gây ra với thai nghén và
ngược lại.
Cũng nhằm mang lại một cái nhìn tổng quát về U xơ tử cung trong
chuyển dạ đẻ, đưa ra hướng xử trí chung nhất cho các Bác sĩ lâm sàng, chúng
tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử
trí u xơ tử cung trên sản phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung Uơng ” với hai
mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các sản phụ có u xơ
tử cung đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Nhận xét về thái độ xử trí ở những sản phụ có u xơ tử cung đẻ này.

6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học Tử cung
1.1.1. Hình thể ngoài
Tử cung hình nón cụt rộng ở trên hẹp ở dưới gồm 3 phần:
- Thân tử cung hình thang kích thước 4x 4,5 cm
- Eo tử cung là phần thắt nhỏ lại dài 0,5cm, nối giữa thân tử cung và
cổ tử cung.
- Cổ tử cung kích thước 2,5cm x 2,5cm
1.1.2. Hình thể trong
Buồng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở eo
tử cung chia tử cung thành buồng tử cung và ống cổ tử cung.
1.1.3. Cấu tạo
Tử cung được cấu tạo gồm 3 lớp từ ngoài vào trong:
- Lớp thanh mạc: Lớp này là lớp phúc mạc bao bọc, lớp thanh mạc
dính chặt ở thân tử cung và dễ bóc tách ở eo tử cung.
- Lớp cơ: ở phần thân tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp
giữa là lớp cơ đan, trong cùng là lớp cơ vòng, ở eo tử cung cơ mỏng
hơn nhiều và không có lớp cơ đan.
- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng.


7

Hình 1.1: Giải phẫu tử cung cắt dọc
1.1.4. Động mạch tử cung
Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị.

1.2. Thay đổi giải phẫu của tử cung trong thời kỳ thai nghén và trong
chuyển dạ đẻ
Trong thời kì có thai và khi đẻ, tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất của cơ
thể. Trứng làm tổ tại niêm mạc tử cung, hình thành bánh rau, màng rau và làm nên
buồng ối chứa thai nhi. Trong khi chuyển dạ, cổ tử cung - âm đạo biến thành ống đẻ
để dẫn thai ra. Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ. Những thay đổi cụ thể
ở tử cung:
Thay đổi về trọng lượng: khi chưa có thai, tử cung nặng 50 - 60g, vào
cuối thời kì thai nghén, tử cung nặng 1000g.
Thay đổi về chiều cao: khi chưa có thai, tử cung cao 6 - 8 cm, vào cuối
thời kì thai nghén, tử cung cao khoảng 32 cm.
Thân tử cung phát triển mạnh và tăng trọng lượng chủ yếu vào nửa đầu
thời kì thai nghén.
Thay đổi về mật độ: khi có thai, tử cung mềm và giảm trương lực hơn so
với khi không có thai.


8

Thay đổi về khả năng co bóp và co rút: khi có thai, tử cung tăng khả
năng co bóp và co rút, dễ bị kích thích hơn so với tử cung không có thai.
Thay đổi ở đoạn eo tử cung: khi có thai và trong quá trình chuyển dạ, eo tử
cung biến thành đoạn dưới tử cung, đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan.
Thay đổi ở cổ tử cung: trong chuyển dạ, cổ tử cung xóa mở làm cho tử
cung thông với âm đạo.
Vai trò của cơn co tử cung: cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ,
làm xóa mở cổ tử cung và thành lập đầu ối. Sự co lại của tử cung sau đẻ là yếu tố
quan trọng nhất giúp cầm máu ở diện rau bám và đẩy sản dịch ra ngoài [1].
1.3. U xơ tử cung
1.3.1. Định nghĩa

U xơ tử cung là khối u lành tính xuất phát từ cơ tử cung, thường gặp ở
phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. [1], [5]. UXTC còn được gọi là u xơ và cơ tử
cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung.
1.3.2. Dịch tễ học
Một số yếu tố được đề cập có liên quan đến dịch tễ của UXTC: tuổi,
chủng tộc, sử dụng rượu bia thuốc lá, môi trường sống, các bệnh lý kèm theo
như tăng huyết áp, béo phì… [10], [11], [12], [13], [14].
U xơ tử cung chiếm 20% phụ nữ trên 35 tuổi. Đối với phụ nữ da màu (nhất
là phụ nữ da đen) tỷ lệ này tăng từ 3 - 4 lần [14]. Nhìn chung, bệnh u xơ tử cung
thường gặp ở lứa tuổi 35 - 50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3% [15].
Tại Cộng hòa Pháp, hơn 25% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiều u xơ.
Tuy nhiên tỷ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu âm [16].
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ ràng, [2], [17]. Có nhiều giả
thuyết được nêu lên:


9

- Thuyết về nội tiết: vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa
được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các
yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF 1 (Insulike
Growth Factor1) [17].
- Thuyết về di truyền: người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể
6, 7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [17].
1.3.4. Phân loại u xơ tử cung
- Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ
với cơ tử cung chia làm ba loại [2]:
+ U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung,
thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và hoại tử.

+ U xơ kẽ (u cơ tử cung): phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân
và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt,
hay gây sảy thai, đẻ non.
+ U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng
phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn
bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò ra ngoài
cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu..

Hình 1.2: Các loại u xơ tử cung.


10

- So với vị trí giải phẫu của tử cung, UXTC được chia làm 3 loại:
+ U xơ ở thân tử cung.
+ U xơ ở eo tử cung.
+ U xơ ở cổ tử cung.
1.3.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung. Vị
trí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3%, còn u xơ ở
cổ tử cung rất hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% [18].
Về số lượng: Devivo A và cộng sự thấy một u xơ đơn độc được phát hiện
là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được phát hiện trong 12% các trường
hợp [16]. Vitale SG và cộng sự thấy tần số gặp u xơ đơn độc cao gấp 2,8 lần
loại nhiều u xơ [2].
Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàng
chục cm đường kính [20], [21], nhưng thường dưới 15cm.
1.4. U xơ tử cung và thai nghén
1.4.1. Dịch tễ học u xơ tử cung và thai nghén
1.4.1.1. Tần suất của u xơ tử cung

Trong thai kì, tần suất UXTC thay đổi từ khoảng 0,5 - 3,2% [5], [6], [7].
Trên thực tế, tỉ lệ này còn cao hơn vì phần lớn UXTC không có triệu chứng nên
không được phát hiện ở những phụ nữ không quản lý thai nghén. Theo Vương
Tiến Hòa, tỷ lệ UXTC trong thai kỳ là 0,5 - 2% [5], Hồ Văn Thu là 0,51% tổng
số bệnh nhân vào đẻ tại Bệnh Viện PSTW trong 5 năm từ 1996 - 2000.
Theo kết quả nghiên cứu của Stout MJ năm 2010 trên 64047 phụ nữ có
thai từ quý 2 của thai kì, có 2058 trường hợp được chẩn đoán có UXTC,
chiếm tỷ lệ 3,2% [6].


11

Rosati P. ó siờu õm hng lot cho 12708 ph n cú thai phỏt hin
491 trng hp b UXTC tng ng 3,87%.
Monnier J.C thy tn sut gp UXTC n c cao gp 3 ln nhiu
loi UXTC, mt trc gp nhiu hn mt sau.
Tn sut UXTC theo thi gian theo Hồ Văn Thu: năm 1996 là
0,41%, năm 2000 tăng lên 0,51%.
Theo Qidwai GI nghiờn cu trờn 15104 ph n trong thai kỡ, 2,7% cú ớt
nht mt khi UXTC [7].
T l UXTC v thai nghộn cng tng theo tui bnh nhõn: theo Lopes P,
tui trung bỡnh ca nhúm nghiờn cu l 33,6 tui trong ú 77,75% gp
nhúm trờn 31 tui [8]. Theo H Vn Thu, nhúm di 30 tui chim t l 25%,
nhúm trờn 30 tui chim 75% [22].
Tn sut UXTC theo chng tc: hu ht cỏc tỏc gi u cho rng UXTC
trong thi kỡ thai nghộn cú tn sut thay i theo chng tc. Theo Day Bair D
t l ny ngi da en cao gp 3 - 4 ln ngi da trng [14].
Ngày nay với tiến bộ trong y học, siêu âm đã giúp phát
hiện sớm những UXTC không triệu chứng góp phần làm tăng
tỷ lệ UXTC với thai nghén.

1.4.1.2. U x t cung v s ln cú thai, sinh
- Nguy cơ có UXTC giảm đi khi số lần đẻ tăng lên.
Lumbiganon thấy sự giảm nguy cơ bị UXTC sau 5 lần đẻ
[37]. Những phụ nữ có thai lần cuối muộn cũng ít bị UXTC
[54]. Nguy cơ tái phát của UXTC sau mổ bóc UXTC là 15- 30%
nếu bệnh nhân không có thai trong vòng 10 năm sau mổ.


12
Monnier J.C thấy bệnh nhân đẻ càng nhiều thì tỷ lệ
UXTC càng thấp 26/51 bệnh nhân có thai lần đầu kèm theo
với UXTC. Trong đó 14/51 bệnh nhân là con so lớn tuổi (>
35 tuổi) chiếm 27%, phụ nữ ngày nay có thai lần đầu
muộn hơn do đó làm tăng tỷ lệ UXTC với thai nghén.
Hasan .F cũng thấy một tỷ lệ cao của UXTC gặp ở ngời con
so 60% với tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,4 tuổi [32].
- Tóm lại thai nghén là yếu tố bảo vệ chống lại nguy cơ
mắc UXTC .
1.4.1.3. Siờu õm chn oỏn u x t cung trong thai k
Chn oỏn UXTC trong thai k tng i khú khn vi cỏc thm khỏm
thụng thng vỡ phn ln UXTC khụng cú triu chng. Theo nghiờn cu ca
Hee joong Lee, cú khong 42% khi u x trong thai kỡ c phỏt hin qua
thm khỏm lõm sng [27].
Ngy nay vi s tin b ca y hc, trỡnh cỏc Bỏc s c nõng cao,
siờu õm l phng tin quan trng nht chn oỏn v theo dừi UXTC trong
thai kỡ, c bit trong chuyn d vỡ trong chuyn d t cung cú cn co nờn
vic thm khỏm lõm sng chn oỏn UXTC cng gp nhiu khú khn.
Phng phỏp thm dũ siờu õm c thc hin bng hai ng: siờu õm qua
ng bng v siờu õm u dũ õm o [28], [29].
Trong 3 thỏng u, phỏt hin UXTC bng siờu õm l d dng nht vi

hỡnh nh lch trung tõm ca tỳi thai trong bung t cung v mt hoc nhiu
khi õm vang khỏc c t cung. Siờu õm giỳp cho vic theo dừi s thay i
cu trỳc, kớch thc, mt , s thoỏi húa khi u trong thai k. [28], [29].
Theo nghiờn cu ca Phm Trng Thut, 18,9% UXTC c phỏt hin
trc khi cú thai, 46,1% c phỏt hin trong thai k, 16,5% phỏt hin trong
chuyn d v 5,3% trong thi k sau [30].


13

1.4.2. Ảnh hưởng của u xơ tử cung đến thai nghén
a. Trước khi có thai:
U xơ tử cung có thể gây khó có thai hay vô sinh do một số yếu tố:
Tình trạng cường estrogen không thuận lợi cho việc phóng noãn.
Khối nhân xơ to ở góc tử cung chèn ép vào vòi trứng, làm giãn căng và
chèn ép vào vòi trứng gây nên hiện tượng tắc cơ năng không cho tinh trùng
gặp noãn.
Ngoài ra, u xơ tử cung gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn vặn, biến dạng
buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một đoạn đường xa hơn
để gặp trứng. Khối u xơ tử cung cũng làm thay đổi sự tưới máu của nội mạc
tử cung dẫn đến khó có thai [2], [5].
Theo nghiên cứu của Parker WH thì 24% bệnh nhân mổ u xơ tử cung
có tiền sử vô sinh [9].
Theo nghiên cứu của Klatsky PC thì tỉ lệ này dao động từ 12 - 25% [25].
b. Trong thời kì có thai:
-

Phần lớn các khối u không gây triệu chứng, khoảng 10 - 30% khối u gây nên
biến chứng ảnh hưởng lên thai nghén [31]. Hay gặp nhất là những cơn đau
bụng, thường xảy ra với những khối u > 5 cm trong quý 2 và quý 3 của thai

-

kỳ [31], [32].
Sảy thai tự nhiên sớm hoặc muộn
Tần số sảy thai tự nhiên thay đổi từ 4-8% theo Glavind K
Sảy thai sớm: khi khối UXTC chưa chiếm toàn bộ buồng tử cung phôi
thai vẫn làm tổ và phát triển được một thời gian, khi thai đã lớn tử cung bị
kích thích gây sảy thai, thường sảy 3 tháng đầu.
Sảy thai muộn (3 tháng giữa) khối UXTC chỉ chiếm một phần buồng tử

-

cung, khi thai to sẽ kích thích gây sảy thai [31].
Thai chết lưu trong tử cung: P. Lopes thấy 1,75% các trường hợp,
Dilluca D là 3,2%.


14

-

Dọa đẻ non và đẻ non
Xảy ra từ tháng thứ 7, lúc này thai quá to làm căng tử cung kích thích gây
cơn co tử cung, hoặc khối UXTC quá to chèn ép gây đẻ non[4]. Tỷ lệ dọa đẻ
non thay đổi từ 17,2% Monnier J.C, đến 24,6% Lopes P. Tỷ lệ đẻ non thay đổi
từ 8,5% đến 17% Ahronia [18].
Phương pháp điều trị dọa đẻ non chủ yếu là:
Nghỉ ngơi tuyệt đối
Dùng thuốc giảm co

Progesteron
Một số tác giả mô tả kết quả đáng khích lệ khi sử dụng vitamin E để điều

-

trị UXTC
Theo Rice J.P thì tỷ lệ dọa đẻ non tăng lên ở nhóm bệnh nhân có đường kính

-

UXTC trên 3cm [36].
Rau tiền đạo: u xơ tử cung làm tăng nguy cơ rau tiền đạo lên 2 lần ở phụ nữ

-

mang thai theo nghiên cứu của Hee Joong Lee [27].
Rau bong non: Hee Joong Lee trong nghiên cứu của mình nhận định: nguy cơ
rau bong non tăng khoảng 3 lần ở những phụ nữ có u xơ tử cung [27].
Khi chuyển dạ và thời kì hậu sản:

-

Gây rối loạn cơn co có thể dẫn đến chuyển dạ kéo dài hoặc suy thai.
Đẻ khó: Những khối u lớn, nhiều khối u hay khối u ở thấp biến thành u tiền
đạo trong chuyển dạ [34], [37], [38], [39].
Theo Hee Joong Lee và cộng sự thì 13% phụ nữ có u xơ tử cung đẻ khó
trong khi tỉ lệ này là 4,5% ở nhóm không có u xơ tử cung [27].
Tỷ lệ đẻ đường dưới phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước khối
u, ngôi thai, tuổi mẹ, tình trạng thai và phần phụ của thai…
Theo Monnier và cộng sự, tỷ lệ đẻ đường dưới là 34%, trong khi theo

Vitale SG là 77% [24], [2].
Tỷ lệ đẻ đường dưới trong nghiên cứu của Hồ Văn Thu chỉ chiếm 15%,
nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật chiếm 16% [22], [30].

-

Làm tăng nguy cơ phải mổ lấy thai [39], [40].


15

- Rau cầm tù: theo Casini ML, tình trạng rau cầm tù thường xảy ra với
những khối u xơ nằm ở đoạn dưới tử cung [34].
- Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: trong cơ chế cầm máu sau đẻ, sự co cơ tử
cung đóng vai trò quan trọng nhất. Sau khi sổ rau, lớp cơ đan tử cung sẽ co bóp
lại làm thắt nghẹt các mạch máu và tạo thành khối cầu an toàn sau đẻ. Sự có mặt
của UXTC làm cho cơ tử cung không còn cấu trúc bình thường, nhất là khi có sự
thay đổi ở lớp cơ đan. UXTC không thể co lại để cầm máu giống như vùng cơ tử
cung bình thường, UXTC còn cản trở xung động dẫn truyền từ 2 sừng tử cung,
dẫn đến đờ tử cung, gây chảy máu. UXTC to hay nhỏ đều có thể gây đờ tử cung
sau đẻ [1].
Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tăng gấp 2 lần theo Laughlin SK [15].
Theo Hee Jong Lee, tỉ lệ chảy máu sau đẻ chiếm khoảng 2,5% ở những
người có UXTC, trong khi tỉ lệ này ở những người không có UXTC chỉ là 1,4%
[27]. Theo Vương Tiến Hòa, nên bóc rau kiểm soát tử cung và dùng thuốc tăng
co để làm giảm tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ ở nhóm sản phụ có UXTC [5].
Tiên lượng biến chứng chảy máu xuất hiện hay không là rất khó. Có thể
dựa vào một số yếu tố như: tuổi sản phụ, số lần đẻ, vị trí, số lượng, kích thước
UXTC… Người thầy thuốc phải chủ động để theo dõi, xử trí kịp thời để phòng
tránh biến chứng chảy máu.

1.4.3. Ảnh hưởng của thai nghén lên u xơ tử cung.
a. Làm tăng kích thước của khối u
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, có sự thay đổi kích thước của u xơ tử
cung trong thai kỳ. Khối u thường tăng kích thước vào quý 1 và quý 2, giảm kích
thước vào quý 3 và thời kỳ hậu sản [27].
Theo nghiên cứu của Hee Jong Lee và cộng sự năm 2010, 60 - 78%
UXTC không thay đổi kích thước đáng kể trong suốt thai kì. 22 - 32% khối u


16

có tăng kích thước, chủ yếu là trong quý 1. Rất ít khối u tăng kích thước trong
quý 2 và quý 3. Nghiên cứu này cũng cho thấy, các khối u tăng kích thước
khoảng 12% ± 6% và nhiều nhất là 25% so với kích thước ban đầu [27].
b. Khối u bị thoái hóa hoặc bị xoắn
-

U xơ có thể bị thoái hóa như: thoái hoá phù, thoái hóa mỡ, thoái hóa kính

-

hoặc vôi hóa hoại tử.
U xơ dưới thanh mạc có cuống có thể bị chèn ép và xoắn gây nên hiện tượng
mà Ozturk E và Tarnawa E gọi là “thoái hóa đỏ” [19], [31]. Biểu hiện bằng
những cơn đau bụng khu trú dữ dội trên lâm sàng và hình ảnh khối tăng âm
không đồng nhất hay chảy máu trong khối u trên siêu âm. Ba giả thuyết chính
được đề xuất giải thích cho các cơn đau liên quan đến thoái hóa: đầu tiên, u
xơ phát triển trong các mô nhanh chóng hơn so với nguồn cung cấp máu của
nó dẫn đến thiếu oxy mô, gây ra hoại tử và nhồi máu mô. Thứ hai, kích thước
tử cung tăng dần đã dẫn đến thay đổi hệ thống tưới máu của khối u dẫn đến

khối u bị thiếu máu và hoại tử. Thứ ba, những cơn đau là kết quả của sự giải
phóng prostaglandin từ tổn thương tế bào trong khối u. Giả thuyết này cũng
góp phần giải thích cho việc sử dụng hiệu quả các thuốc ức chế prostaglandin
synthetase trong việc giảm đau do u xơ [19], [31].
c. Khối u bị hoại tử

-

Hoại tử nhiễm khuẩn khối u: xảy ra ở thời kì hậu sản, thường gặp ở những nhân
xơ dưới niêm mạc.
- Khối u bị tụt kẹt vào túi cùng Douglas dẫn đến hoại tử khối u, chèn ép vào
bàng quang, trực tràng [3].

1.5. Thái độ xử trí u xơ tử cung
1.5.1. Trước khi có thai


17

1.5.1.1. Điều trị nội khoa:
Căn nguyên của UXTC vẫn chưa rõ ràng nên không có điều trị nguyên
nhân trong bệnh UXTC. Tuy nhiên, nhiều giả thuyết về vai trò của estrogen đã
được đưa ra nên một số tác giả đề xuất dùng thuốc có tác dụng kháng estrogen
để điều trị u xơ tử cung.
Thuốc đông y điều trị UXTC: cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu khoa
học về một số loại thảo dược có tác dụng điều trị UXTC, một trong số đó là cây
Trinh Nữ Hoàng Cung. Nguyễn Đức Vy và cộng sự năm 2005 đã thử nghiệm
điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc viên chế từ cao khô Trinh Nữ
Hoàng Cung và bước đầu thu được kết quả khả quan: 64,28% bệnh nhân có kích
thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị.

Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:
+ Gây ra máu.
+ Chẩn đoán chắc chắn.
+ U có kích thước nhỏ hay vừa.
+ Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác.
+ Điều tri có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi.
+ Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnh nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng
Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãn
kinh nếu dung nạp điều trị tốt. Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị,
thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ.
1.5.1.2. Điều trị ngoại khoa:
Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh
nhân bị UXTC. Đây là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quả tốt
nhất. Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò hỗ trợ trước khi điều trị


18

phẫu thuật. Chỉ định điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, vị trí,
kích thước UXTC, số con, bệnh kèm theo của bệnh nhân.
-

Bóc nhân xơ có thể được xem xét ở những phụ nữ u xơ tử cung vô sinh không rõ
nguyên nhân hoặc có tiền sử sảy thai liên tiếp.
Gambacorti đã tiến hành bóc UXTC cho 152 phụ nữ có u xơ tử cung được
chẩn đoán vô sinh không rõ nguyên nhân, 38 trường hợp có thai tự nhiên trong
vòng 2 năm sau khi được bóc u xơ [12].

-

Nút động mạch tử cung:
Nút động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u xơ tử
cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u bé đi. Đây
là thủ thuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của thuốc giảm
đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện trong ngày.
Theo Pron G và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử cung
làm giảm đáng kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 75 - 90% trường hợp.
Những nghiên cứu khác chỉ ra rằng triệu chứng đa kinh giảm đi sau 3 tháng
làm tắc mạch khối u và giảm rõ hợp sau một năm. Theo Pron G, phương pháp
làm tắc mạch không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường của buồng
trứng và là phương pháp an toàn trong điều trị UXTC ở bệnh nhân trẻ tuổi.

-

Cắt bỏ u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tử cung
dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn
nhất của u nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữa nhân xơ với thành tử
cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4 cm [5].
1.5.2. Trong thai kì
Thái độ xử trí chung là quản lý thai chặt chẽ, thăm khám định kì và theo dõi
tình trạng của khối u trên siêu âm [3], [9].


19

Bóc u xơ trong thai kì: cho phép bảo tồn được tử cung và giữ được chức
năng sinh sản, đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý và điều trị được
những triệu chứng UXTC gây ra. Phẫu thuật này được chỉ định cho những
bệnh nhân trẻ tuổi, chưa đủ con. Cùng với những ưu điểm thì phương pháp
này cũng có những tai biến:

+ Có thể gây vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén.
+ Biến chứng viêm tắc mạch.
+ Chảy máu trong và sau mổ.
+ Sảy thai, đẻ non.
Loại bỏ UXTC trong thai kì chỉ được đặt ra khi khối u có biến chứng thoái
hóa hoại tử gây đau bụng dữ dội và có thể dẫn đến sảy thai hay đẻ non [13], [25].
1.5.3. Khi thai đủ tháng và trong quá trình chuyển dạ:
- Có thể theo dõi đẻ đường dưới trong những trường hợp khối u nhỏ và
không cản trở đường ra của thai.
- Mổ lấy thai: u xơ tử cung ở phụ nữ có thai là một yếu tố nguy cơ gây đẻ
khó, làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Một số chỉ định mổ lấy do u xơ tử cung hoặc u
xơ tử cung kết hợp với một hay nhiều yếu tố đẻ khó:
+ U xơ tử cung trở thành u tiền đạo
+ U xơ tử cung to.
+ Đa u xơ tử cung.
+ U xơ tử cung + ngôi bất thường.
+ U xơ tử cung + rau tiền đạo…
1.6. Thái độ xử trí u xơ tử cung trong khi mổ lấy thai
Trước khi mổ cần thông báo cho thai phụ về khả năng phải cắt tử cung
trong trường hợp tử cung co kém gây chảy máu, hoặc số lượng và kích thước
UXTC có thể gây ra các biến chứng trong thời kỳ hậu sản.


20

1.6.1. Phẫu thuật bóc tách UXTC trong mổ đẻ
- Hầu hết các tác giả chống lại việc cắt bỏ UXTC trong khi mổ đẻ vì tỷ
lệ biến chứng sau mổ cao nhất là biến chứng chảy máu. Vì vậy việc bóc tách
UXTC chỉ làm khi cần thiết, các yếu tố thuận lợi cho phẫu thuật (u xơ tử cung
trở thành u tiền đạo, u xơ tử cung nằm trên vết rạch tử cung, u xơ tử cung có

cuống) vì có tới 75% các UXTC giảm kích thước trong thời kỳ hậu sản. Phẫu
thuật bóc UXTC làm ở những điều kiện thuận lợi: Phẫu thuật viên có kinh
nghiệm, cơ sở có điều kiện hồi sức truyền máu, u xơ tử cung dưới phúc mạc…
Không nên làm trong trường hợp khó khăn (u ở gần cuống mạch tử cung).
Trong nghiên cứu của mình Burton công bố 13 trường hợp cắt bỏ
UXTC kết hợp khi mổ đẻ chỉ có một trường hợp chảy máu sau phẫu thuật,
theo Hồ Văn Thu chảy máu sau bóc UXTC phải mổ cắt tử cung 2,3%[14].
Các biến chứng sau phẫu thuật hay gặp là: chảy máu, nhiễm khuẩn:
UXTC, tử cung, viêm tắc mạch, tắc ruột sớm hoặc muộn sau mổ.
Năm 1844 VicToBoney, Isacdone RuBon, CharLess Clay ở Manchester
cũng ủng hộ và thực hiện phẫu thuật này.
Phẫu thuật bóc UXTC cho phép bảo tồn tử cung, giữ được chức năng
sinh sản đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý vì những lý do trên mà
phẫu thuật bóc tách UXTC được chỉ định cho những thai phụ trẻ tuổi, còn
nhu cầu sinh đẻ. Đồng thời việc chỉ định còn phụ thuộc vào kích thước, vị
trí, số lượng của u xơ tử cung.
Monnier J.C thực hiện bóc UXTC khi mổ lấy thai 75% các trường hợp,
trong khi Diluca D. 12,5%, Hồ Văn Thu 45% [14].
1.6.2. Phẫu thuật cắt tử cung
Ngày càng ít được thực hiện, chỉ định phụ thuộc vào tuổi, số con hiện
có, thể tích, vị trí, số lượng. Những khó khăn trong việc cắt bỏ UXTC: rau


21

cài răng lược, rau tiền đạo, rau bong non, hoặc chảy máu do đờ tử cung sau đẻ
[38], [14].
Có 2 loại phẫu thuật chính là cắt tử cung hoàn toàn và cắt tử cung bán
phần:
- Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn: là cắt thân tử cung để lại cổ

tử cung phẫu thuật này được J.L.Faure thực hiện lần đầu năm 1897,
H.A.Kelly đã áp dụng năm 1900 trên tử cung có UXTC. Phẫu thuật này có ưu
điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử cung cho bệnh nhân, tuy nhiên
vẫn có những nguy cơ tái phát u xơ tử cung và ung thư cổ tử cung do đó sau
phẫu thuật vẫn phải theo dõi tế bào cổ tử cung [1], [4], [2].
+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn: là phẫu thuật cắt cả thân tử cung và
cổ tử cung, phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao, việc thực hiện phẫu thuật này khó
khăn hơn rất nhiều trong khi mổ lấy thai vì tử cung to, mềm, tổ chức phù nề
chảy máu các tai biến như: cặp, cắt phải niệu quản, bàng quang, trực tràng.
Vì vậy phẫu thuật rất ít được áp dụng, chỉ áp dụng khi u xơ tử cung kèm theo
ung thư cổ tử cung, UXTC kèm theo rau cài răng lược hoặc rau tiền đạo chảy
máu không cầm máu được.
1.7. Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế
1.7.1. Một số nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của Hồ Văn Thu trên các thai phụ UXTC tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương từ năm 1996 đến năm 2000 cho thấy tỷ lệ u xơ tử cung
ở phụ nữ có thai là 0,51%. Trong số những đối tượng nghiên cứu này, tỷ lệ
thai phụ có ngôi thai bất thường là 17,7%, tỷ lệ mổ lấy thai là 85,6% [22].
Nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật năm 2008 về xử trí trong chuyển
dạ ở các thai phụ đủ tháng có UXTC cho thấy tần suất UXTC ở phụ nữ có
thai là 0,44%, UXTC đơn độc chiếm 72,8%, tỷ lệ mổ lấy thai là 84% [30].


22

Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà năm 2015 tại bệnh viện Từ Dũ cho
thấy tuổi trung bình của sản phụ UXTC là 27,3 năm, 67,7% sản phụ có con
so, tỷ lệ ngôi bất thường là 25% [53].
Theo nghiên cứu của Nhữ Thu Hòa năm 2016, độ tuổi hay gặp nhất
của sản phụ UXTC 30-39 tuổi (63,6%), Sản phụ có UXTC đơn độc hay gặp

nhất chiếm 78,7%, tỷ lệ mổ lấy thai tương đối cao 95,2%.
1.7.2. Một số nghiên cứu quốc tế
Nghiên cứu của Qidwai GI năm 2006 trên 15104 phụ nữ trong thai kỳ
cho thấy 2,7% có u xơ tử cung, tỷ lệ đẻ non là 18% [7].
Nghiên cứu của Hee Joong Lee 2010 trên 4322 phụ nữ u xơ tử cung có
thai thì tỷ lệ mổ lấy thai là 48,8% và tỷ lệ ngôi bất thường là 13% [27].
Nghiên cứu của Lam SJ năm 2014 trên 179 phụ nữ u xơ tử cung trong
thai kỳ thì tỷ lệ mổ lấy thai là 63,5%, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 2,2% [13].


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các Sản phụ có UXTC đẻ tại
BVPSTW từ 1/1/2016 - 31/12/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những sản phụ được chẩn đoán là UXTC đã đẻ tại Viện, bao gồm:
- Các sản phụ có UXTC: + Được phát hiện từ trước có thai
+ Trong thời kì mang thai
+ Hoặc khi mổ lấy thai hay kiểm soát tử cung.
- Có tuổi thai từ 22 tuần trở lên:
- Đã đẻ: + Đường âm đạo
+ Hoặc mổ lấy thai (mổ chủ động , mổ cấp cứu)
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
-

Khám lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, ra máu âm đạo.

+ Triệu chứng thực thể: sờ thấy 1 hoặc nhiều khối không đau di động

-

cùng tử cung.
Siêu âm: thấy 1 hoặc nhiều khối âm vang khác cơ tử cung.
Giải phẫu bệnh: u cơ trơn lành tính.
Chẩn đoán khi mổ lấy thai: sờ thấy 1 hoặc nhiều khối mật độ chắc vị trí dưới

-

thanh mạc, trong cơ hoặc dưới niêm mạc.
Chẩn đoán khi kiểm soát tử cung: có thể thấy khối u xơ đẩy lồi vào buồng tử
cung thường kết hợp cùng siêu âm.
Hồ sơ ghi đầy đủ thông tin đáp ứng với tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ không đầy đủ thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu


24

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện không xác suất.
- Trong thời gian từ 01/01/2016 - 31/12/2017 có bao nhiêu hồ sơ bệnh
án các sản phụ u xơ tử cung đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đủ tiêu
chuẩn lựa chọn đều được lấy vào mẫu nghiên cứu.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu

- Tuổi sản phụ: chia làm 4 nhóm tuổi:
+ < 25 tuổi.
+ 25 - 34 tuổi.
+ 35 - 39 tuổi
+ > 40 tuổi.
- Tiền sử phẫu thuật :
+ Tiền sử bóc UXTC.
+ Tiền sử mổ lấy thai.
+ Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung
+ Tiền sử mổ khác.
- Tiền sử sảy thai, thai lưu, đẻ non.
- Số lần đẻ
- Tuổi thai lúc đẻ: 22 - 34 tuần
34 - 37 tuần
37- 41 tuần
> 41 tuần.
- Thời điểm phát hiện u xơ tử cung
+ Trước khi có thai
+ Trong thai kì


25

+ KHi mổ lấy thai hoặc kiểm soát tử cung.
- Đặc điểm của UXTC:
+ Vị trí UXTC
+ Kích thước UXTC: < 5 cm.
5 - 10 cm.
> 10 cm.
+ Số lượng khối u (một, hai hay nhiều khối u).

- Ngôi thai:
+ Ngôi chỏm.
+ Ngôi bất thường (ngôi vai, ngôi mông…)
- Cơn co tử cung : phù hợp hay rối loạn.
- Trọng lượng trẻ sơ sinh:
+ < 2500g.
+ 2500 - 3500g.
+ > 3500g.
- Đặc điểm bánh rau:
+ Rau bình thường.
+ Rau tiền đạo.
+ Rau bong non.
-

Hình ảnh siêu âm.
Xét nghiệm máu.
Kết quả giải phẫu bệnh.

- Cách thức đẻ:
+ Đẻ đường dưới.
+ Mổ lấy thai
- Chỉ định mổ lấy thai
- Xử trí UXTC khi mổ lấy thai:
+ Bóc nhân xơ bảo tồn tử cung.
+ Cắt tử cung bán phần.