NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ u xơ tử CUNG BẰNG PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2014

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


NH THU HềA

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị U XƠ Tử CUNG BằNG PHẫU THUậT
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2015
CÁC TỪ VIẾT TẮT
AĐ

Âm đạo

BTC

Buồng tử cung

BVPSTƯ

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CI

Confidence Interval

ĐHC

Đau hố chậu

Hb

Hemoglobin

GPB

Giải phẫu bệnh

KPK

Khám phụ khoa

NSPT

Nội soi phẫu thuật

n

Số lượng

OR

Odds Ratio

PK

Phụ khoa

RKRH

Rong kinh rong huyết

RLKN

Rối loạn kinh nguyệt

SBTC

Soi buồng tử cung

SOB

Soi ổ bụng

STLT

Sẩy thai liên tiếp

TCKHT

Tử cung không hoàn toàn

TCHT

Tử cung hoàn toàn

TH

Tiêu hóa


TM

Thiếu máu

TN

Tiết niệu

TSU

Tự sờ thấy u

UXTC

U xơ tử cung

VBVBMTSS

Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh

VS

Vô sinh

MỤC LỤC
: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................................26
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung (UXTC) là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ
trong độ tuổi sinh đẻ [1], chiếm 10 - 20% số bệnh nhân đến khám phụ khoa
và chiếm khoảng 18 – 20% trong số phụ nữ trên 35 tuổi [2]. Bệnh cũng
thường gặp ở những phụ nữ không sinh đẻ hoặc là sinh đẻ ít [2].
Giai đoạn đầu, UXTC thường không có triệu chứng lâm sàng, nhiều
khi được phát hiện tình cờ qua khám phụ khoa hoặc kiểm tra sức khỏe định
kỳ. Khi có triệu chứng, u xơ tử cung có thể gây đau bụng, rối loạn kinh
nguyệt như rong kinh, rong huyết hoặc băng kinh. Tình trạng này kéo dài có
thể dẫn đến thiếu máu và ảnh hưởng sức khỏe người bệnh. Ở lứa tuổi sinh đẻ,
UXTC ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người phụ nữ cũng như gây ra
những biến chứng cho thai nghén [1], [3], [4], [5]. Theo P.Lopes ở những phụ
nữ có UXTC, tỉ lệ thai kém phát triển là 3,5%, thai chết lưu là 1,75% [6]. Tỉ lệ
sảy thai sớm do UXTC dao động từ 4 – 8% theo GLevin [7]. Chẩn đoán sớm
và điều trị UXTC là cần thiết để bảo vệ sức khỏe sinh sản và nâng cao chất
lượng cuộc sống cho người phụ nữ. Phẫu thuật là phương pháp quan trọng và

phổ biến nhất được lựa chọn trong điều trị UXTC [] Tuy nhiên, khi có viêm
dính tiểu khung, hoặc kèm theo lạc nội mạc tử cung hoại tử, hoặc u xơ tử
cung có cuống dài có thể dẫn đến sai lạc chẩn đoán cũng như khó khăn khi
phẫu thuật và có thể gây tai biến. Chính vì vậy, phác đồ điều trị cho từng
trường hợp cụ thể vẫn còn nhiều vấn đề đặt ra đối với các thầy thuốc sản phụ
khoa. Việc xử trí đối với u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u,
tuổi và tình trạng bệnh nhân khi vào viện.
Trong những năm gần đây y học có những bước phát triển vượt bậc
trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa nói chung trong đó việc
chẩn đoán và điều trị UXTC cũng có những thay đổi và thu được những kết
quả khả quan. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số vấn đề trong chẩn đoán và


5

điều trị UXTC. Để tìm hiểu một cách tổng quát về tình hình chẩn đoán và
điều trị u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương chúng tôi tiến hành đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u xơ
tử cung bằng phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2014”
với các mục tiêu :
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân u xơ tử
cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
năm 2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương năm 2014.


6

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung
1.1.1. Giải phẫu tử cung
Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng,
dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, trên âm đạo.
Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trước sau mà đỉnh quay xuống dưới có
một thân hình thang kích thước trung bình 4x4,5cm, cổ tử cung kích thước
trung bình 2,5x2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung
bình 0,5cm [8].
Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo
tử cung chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung. Hai thành trước và sau
của buồng tử cung áp sát vào nhau. Chiều sâu trung bình từ lỗ cổ tử cung
tới đáy buồng tử cung khoảng 7cm [8].
Động mạch tử cung: Là nhánh của động mạch hạ vị, đi thẳng theo thành
chậu hông xuống dài khoảng 6cm, tiếp theo đi vào trong về phía cổ tử cung
khoảng 3cm. Khi đến phần trên âm đạo giáp cổ tử cung thì quặt ngược lên tạo
thành quai động mạch. Tiếp đó hai động mạch tử cung chạy dọc theo hai bờ
bên của tử cung, nằm giữa hai lá của dây chằng rộng, đoạn này động mạch
xoắn hình lò xo. Động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo
cách eo tử cung 1,5cm.


7

Hình 1.1. Tử cung nhìn ngoài
1.1.2 Phương tiện giữ tử cung:
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ các yếu tố:
- Đường bám của âm đạo vào CTC.
- Tư thế của tử cung.
- Các dây chằng giữ tử cung gồm:

+ Dây chằng rộng
+ Dây chằng tròn
+ Dây chằng tử cung – cùng
+ Dây chằng ngang cổ tử cung
+ Dây chằng mu – bàng quang – sinh dục
1.2. Bệnh u xơ tử cung
1.2.1. Định nghĩa
U xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung [2], [4], [9], [10], [11].


8

1.2.2. Dịch tễ học
U xơ tử cung thường gặp ở phụ nữ 35 tuổi trở lên, chiếm 20%. Đối với
phụ nữ da màu (nhất là phụ nữ da đen) tỷ lệ này tăng từ 3 - 4 lần. Nhìn chung
bệnh u xơ tử cung thường gặp ở lứa tuổi 35-50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp
khoảng 3% [2].
Tại Pháp hơn 25% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiều u xơ. Tuy
nhiên tỷ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu âm [12].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay
vẫn chưa có điều trị căn nguyên [2] [4]. Có nhiều giả thuyết được nêu lên:
- Thuyết về nội tiết:
Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai trò
của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như
EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1 (Insulike Growth Factor1) [13].
- Thuyết về di truyền:
Người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 trong tế
bào khối u [2].
1.2.4. Phân loại u xơ tử cung

- Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u
xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [2], [4], [10]:
+ U xơ dưới thanh mạc: Phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung,
thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và hoại tử.
+ U xơ kẽ (u cơ tử cung): Phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân
và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt,
hay gây sảy thai, đẻ non.
+ U xơ dưới niêm mạc: Là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng
phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn


9

bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò ra ngoài
cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu..
- So với vị trí giải phẫu của tử cung chia làm 3 loại:
+ U xơ ở thân tử cung.
+ U xơ ở eo tử cung.
+U xơ ở cổ tử cung.

Hình 1.2. Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung

Hình 1.3. Giải phẫu bệnh u xơ tử cung


10

1.2.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung. Vị
trí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3% còn u xơ ở

cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1% [3], [14].
Về số lượng: Exacuostos và cộng sự trong nghiên cứu của mình thấy một
u xơ đơn độc được phát hiện là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được phát
hiện trong 12% các trường hợp [15]. Monnier và cộng sự thấy tần số gặp u xơ
đơn độc cao gấp 3 lần loại nhiều u xơ [16].
Về kích thước của khối u: Thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàng
chục cm đường kính [3].
1.2.6. Chẩn đoán u xơ tử cung
1.2.6.1. Lâm sàng
Hầu hết UXTC khi còn nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được
phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai hoặc u xơ tử
cung được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay
qua siêu âm [4]. Các triệu chứng của UXTC phụ thuộc vào vị trí, kích thước,
số lượng khối u.
- Triệu chứng cơ năng
Ra huyết từ tử cung: Đây là triệu chứng chính gặp trong 60% trường hợp
[4], thường được thể hiện dưới dạng cường kinh và rong kinh. Hầu hết có
phối hợp kinh mau và vòng kinh ngắn dần lại, ngày kinh dài ra (thường từ 10
- 25 ngày). Rong kinh đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10% số trường hợp, mà
thường là rong kinh, rong huyết làm cho người bệnh có cảm giác ra máu liên
tục [3], [17], [18].
Ra dịch loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở u dưới
niêm mạc hoặc u có cuống [2], [3], [10].


11

Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh.
Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ
tử cung [2].

Một số triệu chứng khác: đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính, phù chi dưới
hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu trứng liên
quan đến mức độ phát triển khối u [2], [3], [9], [19].
- Triệu chứng thực thể:
+ Khám bụng dưới:
Nếu khối u xơ nhỏ thăm khám ngoài sẽ không thấy bất thường ở ổ bụng.
Nhưng nếu khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc [2], [4].
+ Đặt mỏ vịt
Qua mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của cổ tử cung, khí hư hoặc máu
ở âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước của
polip (nếu có) [2], [10].
+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:
Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có nhiều
nhân xơ, ấn không đau, di động cùng tử cung. Tuy nhiên mức độ di động tùy
thuộc khối u có dính hay không.
1.2.6.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm:
Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm
qua ổ bụng và siêu âm đầu dò âm đạo [19], [20].
+ U xơ dưới thanh mạc: hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc khác
biệt cơ tử cung có bờ không rõ với cơ tử cung, thường làm biến dạng mặt
ngoài tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đoán phân biệt với
u buồng trứng.


12

+ U xơ phát triển trong cơ tử cung: hình ảnh siêu âm là khối âm vang có
bờ thưa hơn tổ chức cơ. Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay đổi về
hình dạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang niêm mạc

trong buồng tử cung cong vòng nếu khối u phát triển vào trong buồng tử
cung.
+ U xơ dưới niêm mạc: ít gặp chiếm 5% trong tổng số. Những u xơ dưới
niêm mạc rất khó tìm thấy khi siêu âm ổ bụng dưới nhưng lại dễ phát hiện
được khi siêu âm bằng đầu dò âm đạo. Trên siêu âm u xơ dưới niêm mạc có
hình ảnh là một vùng âm vang đậm trong buồng tử cung, ranh giới rõ , kích
thước tử cung to hơn bình thường, đoạn dưới tử cung phình to ra trong trường
hợp u xơ dưới niêm mạc có cuống phát triển xuống dưới. Ngoài ra siêu âm
còn phát hiện ra tình trạng tổn thương kèm theo của hai phần phụ, sự bất
thường của niêm mạc tử cung và một số bệnh lý khác [19].
- Chụp buồng tử cung:
+ U xơ tử cung dưới niêm mạc ở trong buồng tử cung biểu hiện buồng tử
cung to, bị choán chỗ, hình khuyết trong buồng tử cung có trên mọi phim bờ
đều, rõ nét. Phim chụp có lợi ích giúp hướng dẫn đường vào khi bóc tách u
xơ. Cho phép đánh giá độ lớn của u khi bóc tách [2].
+ U xơ kẽ biểu hiện biến dạng buồng tử cung, vết lồi đều nhô vào
buồng tử cung. Trong trường hợp nhiều u xơ sẽ cho hình ảnh bờ có nhiều
khuyết vòng.
+ U xơ tử cung dưới thanh mạc: Đôi khi chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp
đó là tử cung bị đẩy lệch sang một bên, vòi trứng kéo dài ra. Có thể phối hợp
với UXTC ở các vị trí khác làm biến dạng buồng tử cung [2].
- Soi buồng tử cung:
Giúp quan sát được toàn bộ niêm mạc tử cung qua đó có thể làm sinh
thiết chính xác các vị trí tổn thương, có thể nhìn rõ được UXTC dưới niêm


13

mạc, polip buồng tử cung và có thể thực hiện được trong giai đoạn đang chảy
máu. Tuy nhiên, soi buồng tử cung không thể thực hiện được trong trường

hợp chít hẹp cổ tử cung hoặc có triệu chứng viêm nhiễm. Thủng tử cung và
nhiễm khuẩn sau thủ thuật soi buồng tử cung là những tai biến có thể gặp
chiếm khoảng1/1000 trường hợp [21]. Có thể cắt polip nhỏ hoặc u xơ nhỏ
nằm dưới nội mạc tử cung qua nội soi [22], [23].
- Các thăm dò bổ sung khác
Làm phiến đồ AĐ - CTC, soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung khi có
nghi ngờ. Trong trường hợp nếu có nghi ngờ ung thư thân tử cung hay ung
thư nội mạc tử cung thì phải tiến hành nạo sinh thiết niêm mạc tử cung [2].
1.2.7. Tiến triển và biến chứng
1.2.7.1. Tiến triển của u xơ tử cung
Những UXTC nhỏ có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dù không
điều trị gì. Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn ép
vào trực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàng quang
gây bí đái cấp. U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, hay phát triển ra
bên ở trong dây chằng rộng, có thể chèn ép vào tĩnh mạch và niệu quản hay bị
kẹp trong tiểu khung, đè ép vào các động mạch và tĩnh mạch chậu [2], [10].
1.2.7.2. Biến chứng của u xơ tử cung
- Biến chứng chảy máu
Là biến chứng hay gặp nhất của u xơ tử cung. Theo Malbouli tỉ lệ này là
57,7% [22]. Theo Vũ Nhật Thăng tỉ lệ này là 60% [4].
Biến chứng chảy máu hay gặp trong u xơ tử cung dưới niêm mạc [2], [4]
[25]. Có thể bệnh nhân có nhiều rối loạn cùng một lúc, ra huyết nhiều lần dẫn
đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định qua huyết đồ,
hemoglobin...


14

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở
máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và

trong cùng một môi trường sống [24], [26].
- Biến chứng cơ giới
+ Khối u xơ có thể chèn ép vào niệu quản đưa đến hậu quả ứ nước bể
thận, chèn ép bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái, chèn ép trực tràng
gây táo bón trường diễn và chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới.
+ Xoắn khối u xơ dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội,
kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc như nôn, bí trung đại tiện, toàn thân suy
sụp, mạch nhanh, choáng bụng chướng đau. Một biến chứng sau đẻ có thể
gặp là tử cung bị xoắn theo trục dọc vì khối u phát triển dẫn đến đoạn eo
bị kéo dài [4].
- Biến chứng nhiễm khuẩn
+ Biến chứng này có thể xảy ra tại khối u xơ, niêm mạc tử cung và vòi tử
cung. Sự liên quan này thường xuyên xảy ra làm xuất hiện viêm vòi tử cung
cấp tính hoặc mạn tính hay viêm phần phụ [2].
- Biến đổi thoái hóa của u xơ tử cung
Các biến đổi lành tính.
+ Hoại tử vô khuẩn: do thiếu máu cấp tính vì tắc nhánh động mạch tận
nuôi dưỡng u xơ.
+ U xơ có thể thoái hóa như: thoái hoá phù, thoái hóa mỡ, thoái hóa kính
hoặc vôi hóa hoại tử [4].
Biến đổi ác tính
Ung thư hóa (sarcoma) tỷ lệ này rất thấp, theo tài liệu nước ngoài thì tỷ
lệ này thấp dưới 0,1% [23], chẩn đoán thường khó, về lâm sàng khối u trở nên
mềm, ra huyết bất thường kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụp nặng.


15

- Biến chứng sản khoa:
Ảnh hưởng đến thai nghén.

+ Bệnh nhân có u xơ tử cung vẫn có thể có thai, UXTC và thai nghén
cùng tồn tại, khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi. U xơ làm cho thai nghén có
nguy cơ bị sảy trong 3 tháng đầu. Theo Glevin tần số sảy thai sớm thay đổi từ
4 - 8% [7].
+ U xơ tử cung làm cho thai chậm phát triển trong tử cung trong trường
hợp UXTC quá to gây hạn chế lượng máu đến rau [27].
+ U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung. PLopes quan sát thấy
1,75% các thường hợp có thai bị chết trong buồng tử cung ở người bị u xơ tử
cung [6], tỷ lệ này của Diluca là 3,2% [28].
+ U xơ tử cung cản trở sự bình chỉnh của thai ở giai đoạn tháng thứ 6
làm cho ngôi bất thường, dễ dẫn đến đẻ non. Theo Monnier thì tỷ lệ đẻ non ở
người có u xơ tử cung là 8,5% [16].
+ Đẻ khó: Xảy ra khi u xơ biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ.
+ Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Thường do sót rau hoặc đờ tử cung. Tỷ lệ
này tăng gấp 2 lần theo Diluca [28].
- U xơ tử cung và vô sinh
+ U xơ tử cung là một yếu tố gây vô sinh. Những phân tích trong y văn
cho phép khẳng định điều này: u xơ tử cung gây bít tắc vòi tử cung, làm xoắn
vặn, biến dạng buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển trên một
đoạn đường xa hơn để gặp trứng. Khối u xơ tử cung cũng làm thay đổi sự tưới
máu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có thai [2], [10].
+ Theo nghiên cứu của Buttram thì 27% bệnh nhân mổ về u xơ bị vô
sinh [29].


16

1.2.8. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung
1.2.8.1. Điều trị nội khoa
Người ta chưa biết rõ nguyên nhân sinh ra u xơ, nên không có điều trị

căn nguyên trong bệnh u xơ. Tuy nhiên đã đặt ra giả thuyết do estrogen, nên
có thể dùng các thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị, chống chỉ định
dùng estrogen [2].
Chỉ định điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:
-

Gây ra máu.

-

Chẩn đoán chắc chắn.

-

U có kích thước nhỏ hay vừa.

-

Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác.

-

Điều tri có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi.

Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnh nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng
Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãn
kinh nếu dung nạp điều trị tốt. Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị,
thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [2], [3].
+ Thuốc phối hợp estrogen-progestin

+ Androgen
+ Progestin
+ Thuốc tương tự LH-RH (Decapeptyl, Enantone, Suprefact, Synarel,
Zoladex).Theo nghiên cứu của Felberbaum, liều LH-RH điều trị cho bệnh nhân
là 60 mg tiêm bắp ngày thứ 2 của vòng kinh và bệnh nhân được tiêm nhắc lại với
liều 30 mg hoặc 60 mg vào ngày 21 hoặc 28 của vòng kinh và sau 14 ngày siêu
âm bằng đầu dò âm đạo thấy kích thước khối u giảm đi 31,3% [30].
+ RU 486 (Mifepristol) [31].
+ Thuốc đông y điều trị u xơ tử cung:


17

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005 Nguyễn Đức Vy và cộng sự
cũng đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc
viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được kết quả đáng khả
quan, 64,28% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị [32].
- Làm tắc mạch tử cung
Làm tắc động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u
xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u
bé đi. Đây là thủ thuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của
thuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện
trong ngày [5], [33], [34].
Theo Millerjanet và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử
cung làm giảm đáng kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 79-93% trường hợp
[20]. Những nghiên cứu khác chỉ ra rằng triệu chứng đa kinh giảm đi sau 3
tháng làm tắc mạch khối u và giảm rõ hợp sau một năm [35], [36]. Theo
Ahmad và cộng sự, phương pháp làm tắc mạch không ảnh hưởng đến chức
năng sinh lý bình thường của buồng trứng và là phương pháp an toàn trong
điều trị UXTC ở bệnh nhân trẻ tuổi [37].

- Nội soi thắt động mạch tử cung
Theo nghiên cứu của Kirsten và cộng sự, nội soi thắt động mạch tử cung
giảm chảy máu 50% trong 6 tháng. Thể tích tử cung giảm 37% (±18%) và thể
tích khối u giảm 30%. Nội soi thắt động mạch tử cung là một phương pháp
mới hứa hẹn điều trị UXTC có triệu chứng với ít đau sau mổ so với phương
pháp nút mạch [35].


18

1.2.8.2. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật bóc tách nhân xơ
Phẫu thuật bóc tách u xơ được chỉ định cho những bệnh nhân còn trẻ
tuổi, chưa có con hoặc mới chỉ có một con. Đồng thời việc chỉ định còn phụ
thuộc vào kích thước, vị trí và số lượng của u xơ.
Theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005) đã thực hiện
bóc nhân xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số 88 nhân xơ.
Kết quả là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nào phải mổ lại vì
tai biến chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ (14,8%) sau đó
tất cả đều ổn định. Gần 70% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường 24 giờ
sau mổ. Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giờ sau mổ, chỉ có 2,5% bệnh nhân
nằm lại viện hơn 3 ngày [38].
Cắt bỏ u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tử
cung dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính
lớn nhất của u nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữa nhân xơ với
thành tử cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4 cm [22].
Tuy nhiên, phẫu thuật có thể làm giảm khả năng thụ thai dẫn đến vô sinh
vì dính sau mổ [39]. Tùy từng phương pháp bóc tách mà tỷ lệ dính buồng tử
cung sau mổ khác nhau. Theo Buttram biến chứng dính sau mổ chiếm 5090% với phương pháp bóc u xơ qua đường rạch bụng, dưới 50% với phương
pháp cắt bỏ u xơ bằng nội soi ổ bụng và thấp hơn nữa nếu việc bóc tách được

thực hiện bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [29]. Phẫu thuật bóc u xơ
cũng có thể gây vỡ tử cung trong thai kỳ với tỷ lệ gặp là 3%, nguy cơ này
giảm đi khi sẹo mổ không mở vào buồng tử cung [40].
Theo nghiên cứu của Garcia, UXTC là một nguyên nhân gây vô sinh,
phẫu thuật cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc qua soi buồng tử cung là cần thiết, tỷ lệ
có thai sau cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc là 62%, với u xơ kẽ tỷ lệ có thai cũng


19

được cải thiện sau cắt bỏ u xơ. U xơ dưới thanh mạc ít gây biến chứng do vậy
với u xơ nhỏ không cần điều trị. Tuy nhiên nếu u xơ dưới thanh mạc có cuống
gây biến chứng xoắn đòi hỏi cần phải xử trí cấp cứu [41].
Sự tái phát của u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc nhân xơ là 15% theo
Buttram [29]. Theo Monnier tỷ lệ này là 27% và sau phẫu thuật bóc tách
nhiều nhân xơ tỉ lệ này là 59% [16]. Theo Ploszynski, tỉ lệ tái phát u xơ sau
hơn 5 năm là 14,28% [40]. Theo Elizabeth (2001), tỷ lệ tái phát sau bóc nhân
xơ 5 năm là 50% và nguy cơ mổ lại là 11% đến 26% [13].
- Phẫu thuật cắt tử cung
+ Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn (TCKHT)
Được đặt ra khi tình trạng cổ tử cung không có tổn thương, giải phẫu đáy
chậu của bệnh nhân bình thường, vị trí cuả u xơ cho phép và còn phụ thuộc
vào tuổi của bệnh nhân. Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một phần phụ (vòi tử
cung, buồng trứng) hoặc cả hai phần phụ tuỳ theo từng trường hợp. Phẫu
thuật cắt tử cung không hoàn toàn được J.L.Fauvre thực hiện đầu tiên năm
1897, H.A.Kelly đã áp dụng năm 1900 trên tử cung có u xơ.
+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn (TCHT)
Cắt tử cung hoàn toàn có thể thực hiện qua đường mở bụng, qua đường
âm đạo hay qua nội soi ổ bụng. Theo Lambaudie nghiên cứu 1.604 bệnh nhân
được cắt tử cung hoàn toàn thì tỉ lệ cắt qua đường bụng là 10,2%, tỉ lệ cắt qua

đường nội soi là 11,9% và cắt qua đường âm đạo là 77,9% [27]. Theo Hoàng
Văn Kết nghiên cứu 590 bệnh nhân được cắt tử cung vì u xơ tại Viện Bảo vệ
Bà mẹ Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung ương) năm 2002 thì tỉ lệ
cắt tử cung qua đường bụng là 97,1%, đường nội soi là 0,7% và đường âm
đạo là 2,2% [42].
Nếu âm đạo rộng, mềm, tử cung di động tốt, chiều cao tử cung không
vượt quá 12 cm và không bị viêm dính, đồng thời khối u xơ tử cung không


20

quá to thì có thể cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo [43]. Thuận lợi của
phương pháp này là làm giảm một nửa tỷ lệ biến chứng so với phương pháp
cắt bỏ tử cung bằng đường bụng với thời gian nằm viện gần 2 ngày, thời gian
phục hồi là 3 - 4 tuần nên rất có lợi cho bệnh nhân. Tuy nhiên nó đòi hỏi phẫu
thuật viên phải có kinh nghiệm, cẩn thận và việc lựa chọn bệnh nhân phải hết
sức chặt chẽ [44].
Trong những năm gần đây cắt tử cung hoàn toàn còn được thực hiện qua
phẫu thuật nội soi và đã thu được những kết quả rất khả quan. Trong phẫu
thuật cắt bỏ tử cung, việc cắt bỏ hoặc bảo tồn hai phần phụ tùy thuộc vào
tuổi của bệnh nhân và tổn thương phần phụ kèm theo. Nếu phải cắt bỏ cả
hai phần phụ ở bệnh nhân còn trẻ có thể dùng hormon điều trị thay thế sau
phẫu thuật [2].
Cũng như các phẫu thuật khác, phẫu thuật cắt bỏ tử cung cũng có những
nguy cơ, biến chứng sau phẫu thuật như:
+ Chảy máu
+ Nhiễm trùng
+ Tổn thương vào cơ quan nội tạng xung quanh trong lúc bóc tách như
niệu quản, bàng quang, trực tràng, nếu không được phát hiện kịp thời sẽ gây
ra các hậu quả nặng nề. Vì vậy cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định

lựa chọn cách thức điều trị phù hợp cho bệnh nhân [2].


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán UXTC đã
được phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những bệnh nhân được chẩn đoán là UXTC đã được phẫu thuật có kết
quả giải phẫu bệnh là u xơ tử cung. Bao gồm:
UXTC đơn thuần, tử cung xơ hoá lan toả.
UXTC kèm một số bệnh khác như lạc nội mạc tử cung, u nang buồng
trứng, quá sản nội mạc tử cung không điển hình hoặc có thai...
Hồ sơ ghi đầy đủ thông tin đáp ứng với tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật.
- Có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật không phải là UXTC.
- Hồ sơ không đầy đủ thông tin.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Theo công thức:

n = Z (21−α / 2)

(pxq)

2

d
(p.ε

Trong đó n: là cỡ mẫu nghiên cứu.
Z(1 - α / 2) = 1,96 với độ tin cậy 95%.
p = tỷ lệ UXTC là 20% ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ theo
nghiên cứu trước đó của Trần Thị Phương Mai [45].


22

p = 0,2
q=1-p
ε = 0,2: Độ sai lệch tương đối giữa giá trị trung bình mẫu với
tham số của quần thể mẫu.
Thay công thức tính: n = 384. Như vậy cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu
này là 384 bệnh nhân. Chúng tôi lấy thêm 10% số bệnh nhân để dự phòng cho
các trường hợp bệnh án không đầy đủ thông tin. Vậy cỡ mẫu dự kiến là 422
bệnh nhân.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
Ghi chép các thông tin cần thu thập từ hồ sơ bệnh nhân mổ UXTC đã lựa chọn:
- Tuổi, nghề nghiệp, địa dư.
- Lý do vào viện
- Tiền sử sản khoa
- Tiền sử phụ khoa
- Tiền sử mổ ở ổ bụng (viêm ruột thừa...)
- Đặc điểm của UXTC.
+ Vị trí nhân xơ: Dưới thanh mạc, kẽ, dưới niêm mạc.

ở thân, ở eo, trong dây chằng rộng, ở cổ tử cung.
+ Số lượng nhân xơ: 1 nhân xơ, nhiều nhân xơ.
- Xét nghiệm máu:
+ Hb>11g/dl.
+ Hb: 9 - 10,9g/dl.
+ Hb: 7,1 - 8,9g/dl.
+ Hb: ≤ 7g/dl.
- Số đơn vị máu truyền: 1 đơn vị; 2 đơn vị; ≥ 3đơn vị
- Xử trí UXTC khi mổ
+ Bóc nhân xơ bảo tồn tử cung.
+ Cắt tử cung không hoàn toàn.


23

+ Cắt tử cung hoàn toàn.
-

Các đường phẫu thuật:
+ Nội soi ổ bụng.
+ Nội soi buồng tử cung.
+ Mở bụng.
+ Đường âm đạo.

-

Các biến chứng trong và sau mổ:
+ Chảy máu.
+ Nhiễm trùng.
+ Tổn thương hệ tiêu hoá.

+ Tổn thương hệ tiết niệu.

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý sau mổ
- Sử dụng kháng sinh sau mổ:
+ Kháng sinh dự phòng
+ Kháng sinh điều trị
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Làm sạch số liệu.
Mã hóa số liệu.
Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phần mềm
SPSS 18.0.
Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học.
Kiểm định so sánh bằng test χ2 để xác định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa hai tỷ lệ (p < 0,05) với độ tin cậy 95%.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ
bệnh án. Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không
ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, tất cả các thông tin về người bệnh đều
được mã hoá và giữ bí mật.


24

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1: Lý do vào viện
Lý do vào viện
Tự sờ thấy u
Khám phụ khoa
Đau hố chậu

Rối loạn kinh nguyệt
Rối loạn tiết niệu + Rối loạn tiêu hoá
Vô sinh
Sảy thai liên tiếp
Tổng

n

Tỷ lệ %

Bảng 3.2: Tỷ lệ UXTC theo tuổi và số lần đẻ
Số lần đẻ
Tuổi
< 30
30-39
40 - 49
≥ 50
Tổng

Chưa đẻ

1 lần

2 lần

≥ 3 lần

Tổng

25

Bảng 3.3: Đặc điểm về tiền sử phụ khoa
Đặc điểm
Không ra máu
Triệu chứng ra máu < 3 tháng
3÷ 6 tháng
trước khi vào viện > 6 tháng
Tổng
Không được phát hiện trước
Thời gian phát
Được phát hiện < 2 năm
hiện u đến khi vào
Được phát hiện ≥ 2 năm
viện
Tổng
Điều trị nội khoa Đã điều trị
Chưa điều trị
trước khi vào viện Tổng
Đã mãn kinh
Mãn kinh
Chưa mãn kinh
Tổng
Chưa mổ
Tiền sử phẫu thuật Mổ bóc UXTC
Mổ cắt TCKHT
ở ổ bụng
Mổ khác
Tổng
Có

Viêm dính tiểu
Không
khung
Tổng

n

Tỷ lệ %

Bảng 3.4: Các thăm dò cận lâm sàng khác
STT

1

2

Thăm dò cận lâm sàng
Chẩn đoán là UXTC
UXTC + U nang buồng trứng
UXTC + có thai
Siêu âm
Không chẩn đoán là UXTC

Chụp BTC

Tổng
Có
Không
Tổng

n

Tỷ lệ %