Kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới có sử dụng hệ thống trâm wave one gold

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nội nha luôn là một thách thức lớn với các bác sỹ nha khoa và
nó là nền tảng cơ bản cho nha khoa phục hồi nhằm giữ lại răng trên cung hàm
để đảm bảo chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Việc điều trị tủy răng hết
sức phức tạp do hệ thống ống tủy rất đa dạng kết hợp với bệnh lý tủy răng có
sự xâm nhiễm của vi khuẩn nhất là vi khuẩn kỵ khí.
Cho đến nay, nguyên tắc cơ bản của điều trị nội nha vẫn không có gì
thay đổi so với 40 năm trước. Nguyên tắc đó gọi là "tam thức nội nha" bao
gồm vô trùng, làm sạch và tạo hình ống tủy, trám bít hệ thống ống tuỷ kín khít
theo 3 chiều không gian [1]. Trong đó nguyên tắc làm sạch và tạo hình ống
tủy đóng vai trò quan trọng đến thành công trong điều trị nội nha. Việc làm
sạch và tạo hình hệ thống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn,đặc biệt là những
ống tủy cong và hẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt
[2] [3]. Do đó các vật liệu, máy móc và dụng cụ điều trị nội nha không ngừng
được cải tiến.
Trước đây việc tạo hình hệ thống ống tủy chủ yếu sử dụng dụng cụ làm
bằng thép không gỉ có độ thuôn 2%. Ngày nay, việc sử dụng NiTi (NikelTitanium) mềm dẻo hơn với nhiều độ thuôn khác nhau trong sản xuất dụng cụ
nội nha là một cuộc cách mạng trong việc tạo hình ống tủy nhanh hơn và hiệu
quả hơn nhiều so với dụng cụ thép không gỉ nhất là những trường hợp ống tủy
cong, hẹp thường gặp ở các răng hàm lớn.
Năm 2015 Dentsply - Maillefer cải tiến đưa ra hệ thống trâm Wave One
Gold với nhiều ưu điểm từ trâm Wave One. Đó là hệ thống trâm dùng 1 lần
với 1 trâm sử dụng kèm với Motor quay với 2 động tác quay ngược chiều kim
đồng hồ và quay xuôi chiều kim đồng hồ mục đích mang lại những hiệu quả
tích cực hơn trong việc sửa soạn ống tủy, kể cả những ống tủy khó, nhưng vẫn


2
đảm bảo tính an toàn cao, giảm tối đa tỉ lệ gẫy file trong lòng ống tủy. Vì đây

là một hệ thống trâm mới, nên hiệu quả sử dụng cần được đánh giá cụ thể hơn
trên các nghiên cứu lâm sàng.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Kết quả điều trị nội nha răng
hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới có sử dụng hệ thống trâm Wave
One Gold" với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha do viêm tủy không hồi
phục tại Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt năm 2017 - 2018.
2. Nhận xét kết quả điều trị nội nha các răng trên có sử dụng hệ
thống trâm Wave One Gold với hệ thống Protaper ở nhóm răng trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm hình thái tuỷ RHLVV1HD
- Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất :6 – 7 tuổi
- Thời gian đóng cuống

: 9 - 10 tuổi

- Chiều dài trung bình

: 21,0 mm

Hình 1.1 Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [4]
(X: Phía Xa, N: Phía Ngoài, T:Phía Trong, G: Phía Gần)

4
Được xem là răng neo chặn của bộ răng dưới, dễ bị sâu và là răng điều
trị tuỷ thường gặp nhất. Có 2 chân (chân gần và chân xa) đôi khi có 3 chân.
Thường có hai OT gần, 1 hay 2 OT xa.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân
xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn,
cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoài xuống. Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷ
chính. Lỗ mở có hình tam giác nếu răng có 3 ống tuỷ, lỗ mở tủy có hình tứ
giác nếu răng có 4 ống tuỷ. Ống tuỷ xa cấu trúc thẳng, dẹt theo chiều gần xa
và chân gần thường có hai ống tuỷ.
Nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2002) [5] trên 118 răng số 6
hàm dưới (đã nhổ) cho thấy có 13% có 3 chân (chân xa tách thành 2 chân) và
80% (những trường hợp có 1 chân xa) chỉ có 1 ống tủy.
Kim E., Fallahrastegar A. (2005) [6] nghiên cứu về độ dài của OT cho thấy
độ dài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gần ngoài là 19,2
mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong cùng có chiều dài trung bình là 19 mm.
Người da trắng OT gần ngoài là 21mm, các OT còn lại dài trung bình là 20,5 mm.
Còn theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009) [7] nghiên
cứu 28 RHL1 hàm dưới có 4 OT (56,3%), 3 OT (46,7%), chiều dài OT xa
trong dài trung bình là 19,93 ±1,05 mm, OT gần trong 18,52 ±1,23 mm, OT
gần ngoài 19,80 ± 1,12 mm, OT xa ngoài 19,02 ± 1,13 mm.
1.2 Những nguyên nhân gây bệnh lý tủy răng
Nguyên nhân viêm tủy gồm 3 nhóm chính [8]
1.2.1 Do vi khuẩn
Là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn là vi khuẩn ở tủy răng là vi khuẩn
kỵ khí. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tủy theo các đường sau.
- Từ lỗ sâu: là nguyên nhân hay gặp nhất, vi khuẩn theo ống Tomes vào
tủy răng hoặc do lỗ sâu hở ở sừng tủy, buồng tủy. Theo Nguyễn Thị Phương

5
Ngà, Trương Mạnh Dũng và những nghiên cứu khác trên răng hàm lớn hàm
dưới đều cho rằng nguyên nhân gây viêm tủy chiếm tỷ lệ cao nhất là do sâu răng
[7] [9].
- Tổn thương tổ chức cứng không do sâu như: Lõm hình chêm ở cổ
răng, kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng thường ít gặp.
- Do nhiễm trùng ngược: Viêm quanh răng, áp xe quanh răng, nhiễm
trùng theo đường máu ít gặp.
1.2.2 Do các yếu tố kích thích hóa học
- Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau.
- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và hàn
vĩnh viễn.
- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch và
tạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng.
1.2.3 Do các yếu tố kích thích vật lý
- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có
tổn thương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương
tủy, sang chấn mãn do núm phụ, thói quen cắn chỉ, nạo quá sâu túi quanh
răng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của dây chằng
quanh răngvà sự di chuyển có thẻ làm tiêu chóp chân răng ban đầu.
- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ra
trong quá trình chất hàn đông cứng đã gây ra hậu quả giãn mạch tủy…
1.3 Phân loại bệnh lý tủy răng
Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng dựa vào triệu chứng lâm sàng,
tổn thương giải phẫu bệnh, chỉ định điều trị như các phân loại của Seltzer,
Ingle, Baume, Noris.


6
1.3.1 Phân loại theo bệnh lý tủy của Seltzer và Bender (1963) [10]

Thể bệnh trong giai đoạn viêm:
- Chứng tủy đau
+ Tăng nhạy cảm
+ Xung huyết tủy
- Viêm tủy đau
+ Viêm tủy cấp
+ Viêm tủy mạn kín
- Viêm tủy không đau
+ Viêm tủy mạn hở
+ Viêm tủy mạn tăng sản
+ Tủy hoại tử
Giai đoạn thoái hóa:
- Thoái hóa thể teo
- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa
1.3.2 Phân loại theo lâm sàng
- Viêm tủy có hồi phục
- Viêm tủy không hồi phục
- Tủy hoại tử
1.3.3 Phân loại theo L.J Baume [11]
- Loại 1: Tủy viêm còn sống, có các triệu chứng chức năng nhẹ: thương
tổn răng do sang chấn sứt mẻ hay sâu răng sát tủy. Có khả năng điều trị bảo
tồn bằng phương pháp chụp tủy.
- Loại 2: Tủy viêm còn sống có các triệu chứng chức năng nhẹ. Ở bệnh
nhân trẻ có thể thử chụp tủy và theo dõi hay lấy tủy một phần.
- Loại 3: Tủy viêm còn sống có triệu chứng chức năng vừa và nặng, cần
điều trị lấy tủy toàn bộ và có khả năng hàn tủy ngay một lần.


7
- Loại 4: Tủy hoại tử có nhiễm trùng ngà chân răng kèm theo hoặc không

có biến chứng quanh chóp, cần phải điều trị ống tủy, sát khuẩn ống tủy
( thường nhiều lần ) và hàn kín ống tủy đến chóp.
1.4. Các biến chứng của bệnh lý tủy
Viêm quanh cuống răng là bệnh lý tiếp theo của viêm tủy. Nếu bệnh
nhân bị viêm tủy không điều trị, hoặc điều trị không đúng sẽ dẫn tới bệnh lý
cuống răng. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng có các thể bệnh sau:
- Viêm quanh cuống cấp tính.
- Viêm quang cuống mạn (VQCM) tính, ở thể này chúng ta có thể gặp
hai thể nữa là: đợt cấp hay bán cấp của viêm quanh cuống mạn tính.
- Viêm quanh cuống bán cấp.
Viêm quanh cuống là các tổn thương viêm của các thành phần mô vùng
cuống răng. Các tổn thương vùng cuống này đều nhiễm khuẩn gồm các vi
khuẩn ái khí và vi khuẩn yếm khí. Tổn thương quanh cuống là tổn thương
không hồi phục khi chưa có điều trị nội nha.
1.5. Nguyên tắc điều trị tủy răng
Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder [12] bao gồm 3 yếu tố:
-Vô trùng trong các bước điều trị nội nha.
- Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ.
- Hàn kín ống tuỷ theo 3 chiều không gian cho đến ranh giới ngà xương
răng của cuống răng.
Để thực hiện được đầy đủ mỗi yếu tố của nguyên tắc trên đòi hỏi sự kết
hợp nhuần nhuyễn giữa kiến thức và kỹ năng lâm sàng.
1.5.1 Vô trùng trong điều trị
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ.


8
- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phù
hợp về mặt sinh học.
- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su.

1.5.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ
Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh
học trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:
 5 nguyên tắc cơ học [12]
- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng
- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng
(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răng
trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm. Nguyên tắc này không áp
dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng.
- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu.
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
 5 nguyên tắc sinh học [13]
- Phần tác động của dụng cụ nội nha chỉ được giới hạn trong lòng hệ
thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống.
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử hoặc
ngà mủn ra vùng cuống răng.
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái
lập lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng.
- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm
hút một phần dịch viêm từ cuống răng.


9
 Phương pháp xác định chiều dài làm việc OT
Chiều dài làm việc là khoảng cách được xác định từ một điểm xác định
trên thân răng đến một điểm gần lỗ chóp chân răng. Vị trí thắt chóp hay là
điểm nối cemment và ngà răng.

Có 4 phương pháp để xác định chiều dài làm việc:
- Xquang cận chóp là phương pháp phổ biến nhất.
- Máy đo chiều dài ống tủy bằng điện như máy định vị chóp Apex,
Monita, Propex. Các máy này hoạt động dựa trên nguyên lý: điện trở giữa các
niêm mạc miệng và vùng quanh răng được gọi là hằng định. Điện trở đo được
khi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong OT chạm tới vùng chóp răng là
6 Omega.
- Cảm giác xúc giác (cảm giác tay) phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của
nha sỹ thường độ chính xác không cao.
- Dùng côn giấy đưa vào trong OT thấm khô nếu đầu côn giấy ướt là sắp
tới điểm chóp của ống tủy, nếu có máu là có khả năng đã quá cuống răng.
Mỗi phương pháp có các mặt hạn chế nhất định và không có một phương
pháp nào là chính xác tuyệt đối.
 Làm sạch và tạo hình HTOT
Làm sạch OT là loại bỏ ra khỏi OT những yếu tố cặn vô cơ,hữu cơ, vi
khuẩn, sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ…tạo
ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn.
Việc tạo hình HTOT là công việc chiếm nhiều thời gian nhất trong quá
trình điều trị tủy. Do có nhiều tiến bộ về nghiên cứu những dụng cụ mới và
những hiểu biết rõ hơn về hình thái HTOT nên tạo hình OT qua nhiều năm có
sự thay đổi. Do vậy việc sửa soạn OT phải được thuôn đều từ miệng OT và
thắt ở chóp răng. Có thể sử dụng các dụng cụ tạo hình OT bằng tay hay bằng
máy theo các phương pháp sau:


10
Phương pháp bước lùi (Step-back)
Phương pháp bước xuống (Step-down)
Phương pháp phối hợp (Hybrid Technique)
- Phương pháp bước lùi (Step back): Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ

nhất rồi lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần. Đây là phương pháp
nong ống tủy với dụng cụ cầm tay truyền thống.
- Phương pháp bước xuống (Crown-Down) còn gọi là phương pháp đi từ
thân răng xuống: Bắt đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất, đi xuống
chóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần, được Goerig đề cập đầu tiên năm
1982, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay Ni Ti.
- Phương pháp lai (Hybrid Technique): Khởi đầu từ miệng OT với dụng
cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳng
của OT. Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên với
những dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của OT.
 Các dung dịch làm sạch HTOT
Sau khi tạo hình ống tủy bằng các dụng cụ nội nha cần bơm rửa với
một lượng dung dịch nhất định nhằm loại bỏ các mô hoại tử, nhiễm khuẩn,các
màng vi khuẩn và các mảnh vunk ngà nằm bên trong. Các dung dịch làm sạch
hệ thống OT gồm:
- Natri hypochlorite (NaOCl): là loại dung dịch bơm rửa phổ biến nhất
hiện nay, thường được sử dụng ở nồng độ 0,5%-6%.Có hiệu lực kháng khuẩn,
tiêu diệt hầu hết các vi khuẩn một cách trực tiếp. Đồng thời, nó còn có hiệu
quả khi lấy đi các phần mô tủy sót lại và collagen, thành phần hữu cơ chính
cấu tạo nên lớp ngà. Hypochloritte là loại dung dịch sát khuẩn duy nhất có tác
dụng với các mô tủy hữu cơ còn sống và hoại tử. Tuy nhiên, cần kết hợp với
EDTA hoặc CA nhằm lấy đi các thành phần hữu cơ của lớp ngà mủn.


11
- Các chất tạo chelat EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽ
trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxit cetyl-trimethylamon
bromide). Loại này không có tác dụng diệt khuẩn, cũng hầu như không có
hiệu lực với hữu cơ nhưng có tác dụng hòa tan mô vô cơ lấy bỏ ngà mủn, làm
mềm các chỗ ngà mủn tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ, làm tăng hiệu lực cắt

của dụng cụ tạo hình. Trường hợp OT tắc có thể đặt lại OT sau vài ngày.
- Các dung dịch bơm rửa khác:nước cất, nước muối sinh lý, Oxy già
(H2O2), Ure proxitde và hỗn hợp Iod.Ngoại trừ Iod, tất cả các chất trên không
có khả năng diệt khuẩn khi ở dàng đơn thuần cũng như không có khả năng
hòa tan mô. Vì thế, không sử dụng chúng một cách đơn lẻ khi bơm rửa OT.
1.5.3 Hàn kín HTOT
 Nguyên tắc: Hệ thống OT phải được hàn kín theo ba chiều không
gian với các mục đích sau :
- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy.
- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng.
- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có
nguồn gốc tủy răng.
Có nhiều phương pháp hàn kín OT khác nhau tuỳ thuộc vào vật liệu và
dụng cụ
 Vật liệu trám bít OT:
Dạng bột dẻo:Bột dẻo Eugenat (gồm eugenol và Oxyt kẽm, cavit (gồm
Oxyt kẽm và nhựa tổng hợp) Eposy resin (AH 26), xi măng gắn có Eugenol
gồm ba công thức Rickett (1931), Wach (1955) và Grossman (1974).
Dạng bán cứng và dạng cứng
Năm 1867, Bowman là người đầu tiên sử dụng gutta-percha để trám bít
OT. Gutta-percha được làm từ cao su tự nhiên, có các dặc tính cơ-nhiệt-hóa
học phù hợp để trám bít hệ thống OT như:


12
- Là vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng.
- Không độc, không gây dị ứng.
- Ổn định thế tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định.
- Ở nhiệt độ 40-50 độ C, gutta-percha chuyển dạng cứng (pha beta)
sang dạng dẻo (pha alpha), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt

 Kỹ thuật hàn OT
- Kỹ thuật lèn ngang lạnh: kỹ thuật này hiện nay vẫn được coi là tiêu
chuẩn vàng so với những kỹ thuật khác. Lèn ngang lạnh thuận lợi việc kiểm
soát chiều dài OT, có thể hàn với bất kỳ chất gắn nào. Tuy nhiên, nhược điểm
của kỹ thuật này là không thể hàn những OT có cấu tạo giải phẫu phức tạp
như kỹ thuật lèn dọc nóng.
- Kỹ thuật lèn dọc sóng: kỹ thuật này là cơ sở cho các kỹ thuật sử dụng
Gutta-percha khác như: Kỹ thuật Gutta-percha nóng chảy, kỹ thuật nhiệt dẻo,
kỹ thuật từng đoạn côn chính.
Kỹ thuật này có ưu điểm: trám bít OT hình Oval đầy hơn, trám bít được
OT bên, OT phụ, các OT khó.
Đối với những OT cong, phải làm rộng OT tốt vì cây lèn dọc cứng khó
đưa vào OT.
Nhược điểm của kỹ thuật lèn dọc sóng là phải kiểm soát lực tốt, nếu
không dễ gây tai biến nứt gãy OT.
- Kỹ thuật bơm gutta-percha dẻo
Năm 1977, kỹ thuật này được sử dụng lần đầu tiên tại Harvard Forsyth,
cho tới nay đã có ba hệ thống phổ thông:
Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ cao (160 độ): gồm Obtura II
(Unitek), PAC 160 (Schoeffel).
Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ thấp (70 độ): hệ thống Ultrafil
Hệ thống làm nóng siêu âm: làm nóng gutta- percha qua đầu giữa số 25
gắn vào máy Cavitron.


13
- Kỹ thuật Thermafill
Hệ thống Thermafill do Johnson giới thiệu vào năm 1978 với tác dụng
hàn gutta- percha dạng alpha quanh 1 cây trâm không gỉ, quay ngược chiều
kim đồng hồ.

Kỹ thuật này là kỹ thuật được áp dụng nhiều do dử dụng nhanh, đơn
giản, tiện lợi.
1.6. Các dụng cụ tạo hình HTOT
- Bộ dụng cụ cầm tay như trâm K, trâm H, cây nạo Reamer, dũa Kflex, dũa GT... Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhau tuỳ theo từng
nhà sản xuất. Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn về dụng cụ.
Đến năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06 -140 dựa vào mầu
sắc cán, đường kính của phần đầu dụng cụ, với chiều dài làm việc là
16mm, độ thuôn 2% theo tiêu chuẩn ISO.
- Tiêu chuẩn ISO cho các dụng cụ của trâm nội nha bao gồm các đặc
điểm: Chiều dài của lưỡi cắt là 16mm, chiều dài của trâm là 21, 25, 28,
31mm thích hợp cho việc sửa soạn các răng ở các vị trí và có chiều dài làm
việc khác nhau.
- Một số loại dụng cụ cầm tay:
Brocher: có mặt cắt hình tam giác hoặc vuông.
Giũa K: có diện cắt ngang hình vuông, góc cắt 90 0
Giũa H: có diện cắt là một ống thuôn hình tròn được bẻ xoắn lại, giũa
này cắt ngà bởi động tác kéo ra, thường phối hợp với giũa K.
Cây trâm nạo: có diện cắt hình tam giác.
Giũa K-flex: có diện cắt hình bình hành và có bờ cắt sắc bén hơn trâm
giũa K.
- Hợp kim Niken–Titanium được sử dụng đầu tiên trong nội nha bởi
Walia và cộng sự vào năm 1988. Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâm


14
xoay tay và xoay máy Ni Ti ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vực nội
nha. Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hình dạng
tốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kích
thước và độ thuôn nhỏ. Tuy nhiên dụng cụ trên, khi sử dụng thao tác mất
nhiều thời gian, tốn nhiều công sức, cần rèn luyện ở mức độ nhất định nếu

không dễ gây sai sót như gãy dụng cụ, tạo khấc và di lệch lỗ chóp.
Một số dụng cụ trâm tay Ni Ti:
 Bộ trâm Ni Ti Protaper tay: Góc cắt chủ động, thiết diện cắt ngang có
hình tam giác lồi làm giảm được vùng tiếp xúc giữa trâm và ngà răng. Nhờ sự
cân bằng của độ dài mỗi vòng xoắn với các góc xoắn ống mà hiệu quả cắt lớn
hơn nhưng rất an toàn.
Độ thuôn: Mỗi dụng cụ có một độ thuôn khác nhau tăng dần từ 2%-19%
dọc theo phần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao. Dụng cụ số lớn có
độ thuôn ngược làm tăng độ dẻo. Đầu không cắt có tác dụng hướng dẫn trâm.
Bộ dụng cụ đơn giản mà hiệu quả, các bước thao tác rút ngắn, dễ sử
dụng, chỉ cần ít trâm mà vẫn tạo được dạng OT thuôn đều.
Bộ trâm NiTi Protaper tay gồm 6 cây là:
- Ba cây trâm tạo hình: Shaping File X (SX), Shaping File 1-2 (S1-S2).

Hình 1.2 Ba cây trâm tạo hình(Finishing File).
- Ba cây trâm hoàn tất: Finishing File 1-3 (F1, F2, F3).


15

Hình 1.3 Ba cây trâm hoàn tất (Finishing File).
 Dụng cụ máy: Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các
loại tay khoan thường, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội
nha siêu âm. Các dụng cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi
Pesso, hệ thống Master, Profile và hệ thống siêu âm. Hiện nay có nhiều
hãng sản xuất các loại trâm máy khác nhau nhưng đều có chung các
đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm 300 vòng/phút, các trâm
làm bằng hợp kim Ni Ti, đầu tù không xuyên và tác dụng cắt, nong
rộng ống tủy bằng các góc bên với hình dáng khác nhau.
- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm.

+ Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT, phần
mũi khoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng để
chạy tới, quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT.
+ Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song hơn…
- Dụng cụ dùng sóng âm: Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên
dụng, có thể tạo sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm). Có nhiều kiểu
thiết kế: loại giống trâm gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng
âm hỗ trợ làm sạch và tạo hình OT. Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic...


16
- Trâm xoay máy NI-TI
Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiết
kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút.
Trâm xoay NI-TI được chia làm 3 loại:
Loại thụ động không tự đi sâu vào ống tuỷ có diện tích cắt hình chữ u
tầy, đại diện gồm Rotary GT, Profile…
Loại bán hoạt động tự đi sâu ít vào ống tuỷ có diện cắt hình thang lệch,
lõm hai bên cạnh đại diện là Quantec, Protaper…
Loại hoạt động tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ có K3, Hero…
Thiết diện ngang của 3 loại trâm xoay rất phổ biến hiện nay được mô
phỏng trên hình 1.3

Thiết diện ngang của

Thiết diện ngang của

Thiết diện ngang của

Profile

Protaper
K3TM
Hình 1.4 Thiết diện cắt ngang của các cây giũa NITI
Một số loại thông dụng cho mỗi nhóm
- Profile: độ thuôn t 6ừ 4-8%, bờ cắt là một mặt phẳng, đầu mũi không
có tác dụng cắt, gồm 3 loại:
+ Profile orifice shapers(OS): Các số từ 1- 6, sửa soạn 1/3 trên ống tuỷ
+ Profile 06: Các số từ 15-40, sửa soạn 1/3 giữa ống tuỷ
+ Profile 04: Các số từ 15-90, sửa soạn 1/3 chóp ống tuỷ
Thường sử dụng 6 cây trâm Profile cho một lần sửa soạn ống tuỷ


17
- Quantec: Góc cắt nhỏ thường chỉ 10 độ có 8 độ thuôn 0,2; 0,3; 0,4;
0,5; 0,6; 0,8; 1,0; 1,2 chia 3 nhóm:
+ Nhóm 1: Độ thuôn 2%. Có hoặc không có đầu cắt dùng để chuẩn bị
1/3 ống tuỷ cuống răng
+ Nhóm 2: Trâm có độ thuôn tăng dần: 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; có hoặc không
có đầu cắt, mở rộng đường tiến vào ống tuỷ.
+ Nhóm 3: Trâm có độ thuôn từ 0,8; 1,0; 1,2; không có đầu cắt, hoàn
thiện 2/3 thân ống tuỷ cùng với nhóm 2.

Hình 1.5 Trâm Protaper máy
- PROTAPER:
Đây là trâm xoay NI-TI mới nhất, thiết kế đặc biệt cải thiện quá trình
chuẩn bị ống tuỷ, đặc biệt là những trường hợp ống tuỷ khó bị canxi hoá và
cong nhiều.


18

Đặc điểm và tính ưu việt
. Góc cắt tích cực: Thiết diện hình tam giác lồi, làm giảm vùng tiếp
xúc giữa trâm và ngà răng, dẫn đến giảm lực xoắn, lực quá tải trên trâm, giảm
tác động siết chặt và khả năng gãy dụng cụ trong ống tuỷ, do đó làm tăng hiệu
quả cắt.
. Nhiều độ thuôn: Mỗi dụng cụ có nhiều độ thuôn khác nhau tăng dần
từ 2-19% dọc theo phần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao, giảm
độ xoắn khi dùng ở ống tuỷ hẹp. Dụng cụ số lớn có độ thuôn ngược làm gia
tăng độ mềm dẻo.
. Đầu không cắt hướng trâm tự tìm đường không gây hại thành ống tuỷ.
. Bộ dụng cụ đơn giản mà hiệu quả, các bước thao tác rút ngắn, dễ sử
dụng nhất hiện nay. Chỉ cần ít trâm (thường từ 4 đến 6 trâm) mà vẫn tạo được
dạng ống tuỷ thuôn đều.
Mô tả bộ trâm xoay NI-TI Protaper: gồm 6 trâm
3 trâm tạo hình: sharping file X (SX), shaping file 1-2 (S1-S2)
3 trâm hoàn tất: Finishing file 1-3 (F1, F2, F3)

Hình 1.6 Bộ trâm Protaper máy


19
.Trâm SX: Đường kính chóp là 0,19, độ thuôn từ 3,5 đến 19%, phần
cắt dài 14mm. Lý tưởng cho sửa soạn ống tuỷ ngắn. Với ống tuỷ dài thì thay
thế các Gate Glidden mở rộng 1/3 cổ răng, xác định rõ lỗ ống tuỷ
.Trâm S1-S2: S1 độ thuôn từ 2-11%, S2 độ thuôn từ 4-11,5%. Các
dụng cụ tạo ống tuỷ như trên đòi hỏi lực nhẹ theo chiều dọc ống tuỷ, đặc biệt
có thể vuốt ra theo từng nhát để định rõ lỗ ống tuỷ theo hướng làm giảm độ
cong, dùng trong điều kiện bôi trơn và bơm rửa đầy đủ.
.Trâm hoàn tất F1, F2, F3: Thiết kế cho việc sửa soạn 1/3 chóp, đồng
thời cũng có tác dụng tạo hình 1/3 giữa ống tuỷ. Thường chỉ sử dụng 1 cây

trâm cho việc sửa soạn 1/3 chóp.
Để đảm bảo độ dẻo, dụng cụ này có 2 độ thuôn ngược khác nhau:
F1 là 7% từ D1 đến D3, rồi 5,5% từ D4 đến D14
F2 là 8% từ D1 đến D3 rồi 5,5% từ D4 - D14
F3 là 9% từ D1 đến D3 rồi 5,5% từ D4 - D14
Với những đặc điểm đặc trưng như trên, trâm xoay NI-TI Protaper giúp
nhà lâm sàng điều trị nội nha nhanh chóng, hiệu quả và an toàn hơn.

Hình 1.7 Thiết kế phần cắt của trâm Protaper máy.
K3: Của hãng Sybron Dental Specialities - USA. Thiết diện ngang là
hình chong chóng 3 cạnh, không đối xứng, gồm 1 lưỡi cắt và 2 cánh tròn. Đầu
mũi là loại tác dụng, tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ. Một bộ gồm 20
cây trâm, có các cỡ từ 15 đến 60, độ thuôn là 04 và 06
Trong vài năm trở lại đây có nhiều hãng giới thiệu sản phẩm trâm máy


20
sử dụng một lần cho tạo hình ống tủy chỉ với một trâm duy nhất nhưng chia ra
hai loại: máy với hoạt động xoay liên tục như OneShape (Micro Mega,
Besançon, Pháp), F360 (Komet Brasseler, Lemgo, Đức) và máy hoạt động
với chuyển động quay qua lại có WaveOne (DENTSPLY Maillefer) và
Reciproc (VDW, Munich, Germany). Sự khác biệt giữa các trâm trên là về
thiết kế với các vòng xoắn có diện cắt khác nhau và độ thuôn khác nhau trên
chiều dài làm việc của trâm.
 Hệ thống trâm Wave One Gold
Năm 2015 Dentsply-Maillefer cải tiến đưa ra hệ thống trâm Wave
One Gold với nhiều ưu điểm từ trâm Wave One đã được đưa ra thị trường vào
năm 2011 [14]. Đó là hệ thống trâm dùng 1 lần với 1 trâm sử dụng kèm với
Motor quay với 2 động tác quay ngược chiều kim đồng hồ và quay xuôi chiều
kim đồng hồ mục đích mang lại những hiệu quả tích cực hơn trong việc sửa

soạn ống tủy, kể cả những ống tủy khó,nhưng vẫn đảm bảo tính an toàn cao,
giảm tối đa tỉ lệ gẫy file trong lòng ống tủy.

Hình 1.8 Hệ thống trâm Wave One Gold


21
Tác dụng của hệ thống File Wave One Gold:
- Giảm nguy cơ lây chéo giữa các bệnh nhân nhờ do sử dụng trâm một
lần duy nhất- tiêu chuẩn mới về vô trùng dụng cụ.
- Giảm số lượng dụng cụ và số lần chuyển dụng cụ từ đó giảm được
thời gian tạo dạng ống tủy đến 40%.
- Giảm nguy cơ gẫy dụng cụ
Tạo hình ống tủy dạng thuôn thuận lợi cho việc bơm rửa làm sạch vi
khuẩn, mô tủy và mùn ngà, tạo thuận lợi cho việc hàm kín ống tủy kín khít
theo 3 chiều không gian.
Hệ thống File Wave One Gold có đặc điểm:
- Hệ thống File Wave One Gol làm từ hợp kim Nikel - Titanium được
xử lý nhiệt với hai chu kỳ lạnh và nóng đã tạo ra lớp ô-xit bên ngoài của trâm
làm trâm có màu vàng,chính nhờ công nghệ đặc biệt đó (Gold) mà trâm có sự
đàn hồi đặc biệt có khả năng đề kháng với sự mỏi kim loại chu kỳ tăng lên
50% và hiệu quả hơn 23% so với ứng dụng M- Wire của trâm Wave One [15]
(Trâm Wave One có khả năng kháng chu kỳ mỏi của vật liệu gấp 4 lần so với
hợp kim NiTi siêu dẻo)
- Chuyển động của File Wave One Gold
* Thì 1: Chuyển động ngược chiều kim đồng hồ, góc quay rộng (150
độ) có tác dụng đưa trâm đi xuống, kích hoạt và cắt ngà răng.
* Thì 2: Chuyển động theo chiều kim đồng hồ, xảy ra sau thì 1, góc
quay nhỏ hơn (30 độ) có tác dụng tách trâm ra khỏi ống ngà trước khi nó đi
xuống, lấy bỏ ngà mủn tiến vào bên trong ống tủy mà vẫn tôn trọng giải phẫu

ống tủy. Do đó, sau 3 chu trình cắt ngược chiều kim đồng hồ và thuận theo
chiều kim đồng hồ, file sẽ quay 1 vòng tròn (360 độ). Phương pháp này đã
chứng minh là an toàn hơn 4 lần và nhanh hơn gấp 3 lần so với sử dụng nhiều
file quay để đạt được cùng một hình dạng cuối cùng. [16] [17]. Ngoài ra sự


22
luân chuyển liên tục này đòi hỏi ít áp lực bên trong và cải thiện các mảnh ngà
mủn ra ngoài ống tủy [18].

Hình 1.9. Động tác xoay trâm qua lại Wave One Gold
Tốc độ quay là 350 vòng/phút được thiết lập sẵn trên máy nội nha nên
ta không phải lo lắng về việc điều chỉnh đúng tốc độ hay không.
- Hệ thống File Wave One Gold có thiết kế góc cắt đặc biệt: File là
chuỗi xoắn ngược với hai diện cắt khác nhau dọc theo chiều dài làm việc do
có mặt cắt ngang hình bình hành. Nghiên cứu đã cho thấy mặt cắt ngang mới
này cải thiện tính an toàn, tăng hiệu quả cắt. [14]
- Hệ thống File Wave One Gold có thiết kế độ xoắn thay đổi dọc theo
chiều dài làm việc, để giảm số lượng bề mặt cắt dọc theo chiều dài làm việc
của File giảm nguy cơ gẫy, kẹt dụng cụ.
- File Wave One Gold là hệ thống File sử dụng một lần do cán File
Wave One Gold làm bằng nhựa và sẽ bị biến dạng khi vô khuẩn, làm sạch,
không thể lắp lại vào tay cầm motor.


23
Hệ thống File Wave One Gold có 4 File

Hình 1.10 Kích thước đầu trâm của hệ thống Wave One Gold
- File Wave One Gold cỡ nhỏ: sử dụng cho các ống tủy nhỏ, cong và

dài có kích thước đầu típ là 20 với độ thuôn biến đổi ở đầu chóp là 7% ở giữa
là 6% còn lại là 3%
- File Wave One Gold chính : dùng cho hầu hết các ống tủy, có kích
thước đầu típ là 25 với độ thuôn biến đổi ở đầu chóp là 7% ở giữa là 6%
giống Protecper.
- File Wave One Gold cỡ trung bình: được sử dụng cho ống tủy có kích
thước lớn hơn, có kích thước đầu típ là 35 với độ thuôn là 6%.
- File Wave One Gold cỡ lớn: có kích thước đầu típ là 45 với độ thuôn
là 5%.
Cả 4 Trâm có 3 chiều dài khác nhau 21mm, 25mm và 31mm thích hợp
cho từng chiều dài mỗi ống tủy.


24
 Một số tai biến khi chuẩn bị ống tủy
- Chuyển dịch lỗ cuống răng, lệch trục ống tủy là biến chứng của sửa soạn
ống tủy với dụng cụ có xu hướng làm thẳng ống tủy cong. Trục chính của ống
tủy lúc này bị lệch trục so với trục nguyên thủy ban đầu, thay đổi chiều dài làm
việc, gây dịch chuyển vị trí lỗ cuống răng, nếu đi quá sẽ rách lỗ cuống răng.
- Tạo khấc 1/3 phía cuống răng, đây là tai biến thường gặp khi sử dụng
hệ thống trâm không dẻo, đi qua những điểm cong của ống tủy tạo khấc.
- Thủng thành ống tủy là tai biến khi sửa soạn ống tủy cong.
- Gãy dụng cụ là tai biến gặp trong trường hợp sử dụng trâm không dẻo
qua ống tủy cong hoặc trong những trường hợp đưa dụng cụ vào ống tủy đột
ngột thô bạo, sử dụng sai động tác hướng dẫn, sai các bước khi sửa soạn ống
tủy. Gãy dụng cụ có thể xảy ra ở tấc cả các loại trâm tùy thuộc vào trâm cũ
hay mới, lực sử dụng và cách sử dụng.
- Tắc vùng cuống răng: nguyên nhân là do khi sửa soạn ống tủy không
tôn trọng các bước kỹ thuật và không bơm rửa theo quy định dẫn đến các mùn
ngà và mảnh vụn hữu cơ gây bít tắc vùng cuống răng do đó không tạo hình

hết chiều dài làm việc.
1.7. Một số nghiên cứu về tạo hình ống tủy ở nhóm răng hàm lớn hàm
dưới và kết quả điều trị nội nha
Cunha và cộng sự [19], đã thực hiện nghiên cứu tỉ lệ gẫy dụng cụ của
hệ thống trâm Wave One. Nghiên cứu được thực hiện trong vòng 18 tháng,
trên 711 răng (2215 ống tủy) được điều trị bị 3 trâm gãy (2 trâm Wave One cỡ
nhỏ và 1 trâm Wave One cỡ trung bình). Qua nghiên cứu cho thấy, nguy cơ
gẫy dụng cụ của hệ thống trâm Wave One là rất thấp.
Kamel và cộng sự [20], đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả làm


25
sạch khi có sử dụng và không sử dụng Canal Brush trong lớp bẩn và ngà mủn
từ dụng cụ sử dụng Wave One và Protaper trên máy quét kính hiển vi điện tử.
Nghiên cứu được thực hiện trên 40 răng đã được nhổ, chia ngẫu nhiên thành 4
nhóm: Protaper và Protaper kèm Canal Brush; Wave One và Wave One kèm
Canal Brush. Kết quả cho thấy, nhóm sử dụng Wave One kèm Canal Brush cho
ít mảnh vụn ngà mùn hơn và Wave One cho kết quả vượt trội hơn so với
Protaper.
Trong nghiên cứu so sánh lâm sàng tính hiệu quả của hệ thống 1 trâm
và hệ thống trâm xoay liên tục cho việc loại bỏ nội độc tố vi khuẩn và vi
khuẩn từ ống tủy nhiễm khuẩn của Martinho và cộng sự [21]. Chia 48 ống tủy
nhiễm khuẩn thành 4 nhóm: Wave One, Reciproc, Protaper và Mtwo. Các
mẫu được thu thập trước và sau khi chuẩn bị hóa-cơ học. Dung dịch bơm rửa
sử dụng NaOCl 2,5%. Kết quả cho thấy, trong các mẫu cơ bản, nội độc tố và
vi khuẩn thu được ở 100% ống tủy. Không có sự khác biệt về giảm tỉ lệ nội
độc tố và vi khuẩn trong cả 4 nhóm. Tác giả cho rằng, Wave One có khả năng
loại bỏ nội độc tố và vi khuẩn không khác biệt với hệ thống Protaper.
Silvani và cộng sự [22], đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả điều
trị trong trường đại học, nghiên cứu được thực hiện trên 18 bệnh nhân và 28

ống tủy được tạo hình bằng hệ thống trâm Wave One và được trám bít ống tủy
bằng Thermafill Wave One. Người thực hiện điều trị tủy là 3 sinh viên năm
thứ 5 dưới sự giám sát của giáo viên. Kết quả cho thấy, 26/28 ống tủy (chiếm
tỷ lệ 92,86%) được trám bít đến đúng vị trí giải phẫu, 1 ống tủy hàn cách chóp
trên 2mm, 1 ống tủy hàn quá chóp. Không có ghi nhận trường hợp nào gãy
dụng cụ.