ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ bổ TRỢ UNG THƯ vú GIAI đoạn II, III đã mãn KINH có THỤ THỂ nội TIẾT DƯƠNG TÍNH BẰNG HOÁ CHẤT và ANASTROZOLE

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên
nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi tại các nước trên thế giới. Theo
GLOBOCAN năm 2012, trên toàn thế giới có 1.677.000 trường hợp UTV
mới mắc (chiếm 25% trong tổng số tất cả các loại ung thư ở nữ) và 522.000
trường hợp tử vong do UTV . Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước Bắc Âu,
Mỹ, trung bình ở các nước Nam Âu và thấp nhất ở Châu Á. Tại Việt Nam,
UTV cũng đứng hàng thứ 1 và năm 2010 ước tính có khoảng 18.424 ca mới
mắc, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi là 29,9/100.000 dân [2].
Kết quả điều trị bệnh đang từng bước được cải thiện nhờ những thành tựu
đạt được trong phòng bệnh, sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị, đặc biệt là các
tiến bộ trong điều trị hệ thống bao gồm hóa chất, nội tiết và sinh học [3], [4].
Từ những năm 1980 đã có những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên được
thực hiện để chứng minh vai trò của điều trị hệ thống trong việc giảm tái phát
và kéo dài thời gian sống thêm. Hóa chất bổ trợ, điều trị nội tiết, điều trị đích
trở thành những vũ khí chính dùng trong lâm sàng nhằm giảm tỷ lệ tử vong ở
những bệnh nhân ung thư vú đã phẫu thuật. Hiện tại điều trị bổ trợ ung thư vú
được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi, chỉ định cho bệnh nhân ung thư vú ở
giai đoạn bệnh còn rất sớm (khối u >1cm), nhiều phác đồ hóa chất được
nghiên cứu đưa vào áp dụng, các phương thức phối hợp các thuốc hóa chất đa
dạng hơn [14].
Trong các phác đồ bổ trợ ung thư vú, phác đồ 3FEC - 3T là sự phối hợp
tuần tự của các nhóm thuốc hóa chất đã được nhiều nghiên cứu lâm sàng trên
thế giới chứng minh có hiệu quả trong điều trị bổ trợ ung thư vú [Error:
Reference source not found],[Error: Reference source not found].


2
Cùng với hóa chất thì điều trị nội tiết là một trong những phương pháp

điều trị UTV bởi có khoảng 70% số trường hợp các tế bào u chịu sự kích
thích của nội tiết tố qua các thụ thể nội tiết có mặt tại các tế bào này. Việc
ngăn không cho nội tiết tố tiếp xúc với thụ thể nội tiết của tế bào ung thư làm
cho các tế bào này không phát triển và chết theo chương trình (apoptosis) là
mục đích của điều trị nội tiết . Trong những năm gần đây, các thuốc ức chế
aromatase (aromatase inhibitor- AI) ra đời đã giúp có thêm sự lựa chọn mới
về điều trị nội tiết trong UTV. Trong số các thuốc ức chế aromatase,
anastrozole là một chế phẩm thuộc nhóm không steroid đã chứng minh được
là dung nạp tốt, cho kết quả điều trị cao hơn tamoxifen về thời gian duy trì
đáp ứng, thời gian đến khi bệnh tiến triển và ít tác dụng phụ .
Đã có một số công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước
về việc điều trị hóa chất phác đồ 3FEC-3T và Anastrozole (Arimidex) cho
bệnh nhân ung thư vú, hậu mãn kinh, có thụ thể nội tiết dương tính, tuy nhiên
tại BV Ung bướu Hà Nội chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị
trên nhóm bệnh nhân này.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú
thụ thể nội tiết dương tính.

2.

Đánh giá kết quả điều trị bổ trợ ung thư vú bằng hóa chất phác
đồ 3FEC- 3T và Anastrozole.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư vú
1.1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong
UTV là loại bệnh ung thư phổ biến nhất và gây tử vong cao nhất ở phụ
nữ, chiếm 25% tỉ lệ do UT ở các nước phát triển. Nhìn chung trên thế giới
UTV có tỉ lệ mắc cao nhất ở Châu Âu, các nước Châu Phi và Châu Á có tỷ lệ
mắc thấp nhất. Tại Việt Nam UTV cũng là loại ung thư đứng đầu trong các
ung thư ở nữ. Tại Hà Nội, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2004 - 2006, UTV
có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 33,7/100.000 dân. Tại thành phố Hồ Chí Minh,
theo ghi nhận năm 2003, tỷ lệ này là 19,4/100.000 dân. Năm 2004 tỷ lệ mắc
UTV tại các tỉnh, thành phố như Hải Phòng, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ
tương ứng là 10,5/100.000 dân; 19,6/100.000 dân; 19,3/100.000 dân và
19,4/100.000 dân. Gần đây, tại hội thảo quôc gia phòng chống ung thư lần thứ
15, theo Nguyễn Bá Đức tỷ lệ UTV năm 2010 là 28,1/100.000 dân, số ca mới
mắc 12.533, tăng gấp đôi năm 2000 [1],[10],[11],[12].
UTV có xu hướng gia tăng một cách nhanh chóng theo tuổi. Hiếm
gặp ở lứa tuổi < 30, nhưng sau độ 40 tuổi tỉ lệ mắc tăng nhanh đạt đỉnh cao
ở lứa tuổi trước và sau mãn kinh rồi có xu hướng giảm nhẹ. Theo hiệp hội
quốc gia phòng chống UT Hoa Kỳ tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng nhanh
chiếm 25/100.000 dân ở độ tuổi 35- 40 lên đến 200/100.000 dân ở độ tuổi
45 - 49 [1],[13].
Mặc dù tỉ lệ gia tăng nhưng tỉ lệ tử vong vẫn giữ ở mức ổn định do
những tiến bộ sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt được trong điều
trị toàn diện.


4
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ mắc ung thư vú
Cho đến thời gian hiện nay, căn nguyên bệnh sinh UTV chưa được rõ,
vì thế việc phòng ngừa càng gặp nhiều khó khăn. Một số yếu tố được coi là

tăng khả năng mắc bệnh UTV bao gồm:
- Tiền sử gia đình: Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị UTV đều
tăng nguy cơ mắc bệnh này, mẹ hoặc chị em gái mắc UTV thì nguy cơ mắc
căn bệnh này tăng gấp 1,5 - 3 lần so với phụ nữ bình thường. Nguy cơ cao
nhất khi mẹ bị UTV hai bên trước thời kỳ mãn kinh thì 50% trong số họ mắc
bệnh này.
- Tiền sử sinh sản: Tuổi có kinh sớm, mãn kinh muộn là những yếu tố
làm tăng nguy cơ UTV. Phụ nữ không mang thai nguy cơ mắc UTV cao 1,4
lần so với phụ nữ mang thai, những người sinh con sau 30 tuổi có nguy cơ cao
gấp 2-5 lần so với nhóm sinh con trước tuổi 19.
- Dùng thuốc tránh thai và điều trị các hormon thay thế: Có mối liên
quan giữa dùng thuốc tránh thai trong thời gian dài và UTV. Nếu dùng thuốc
tránh thai trên 8 năm, nguy cơ mắc UTV tăng gấp 1,7 lần, nếu còn trên 10 năm
thì nguy cơ này tăng 4,1 lần so với các phụ nữ không dùng thuốc tránh thai.
- Chế độ ăn: Người ta thấy tỷ lệ mắc UTV tăng cao ở phụ nữ béo phì,
chế độ ăn nhiều chất béo làm tăng nguy cơ UTV.
- Các yếu tố môi trường: Các yếu tố môi trường như xạ ion hóa từ
nguồn tự nhiên hay nhân tạo làm tăng nguy cơ mắc UTV, nguy cơ mắc tùy
thuộc vào liều lượng, thời gian tiếp xúc, tuổi tiếp xúc.
- Các gen gây UTV: Từ thập kỷ 90 các chương trình nghiên cứu về gen
đã được tiến hành. Các gen được chú trọng tiến hành và có khả năng liên quan
nhiều đến UTV là BRCA1, BRCA2, P53, Cowden, AR và TA.
1.2. Giải phẫu, Mô học và Sinh lý học của tuyến vú
1.2.1. Vị trí, hình dạng, cấu trúc mô học tuyến vú
- Tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành nằm trải dài từ xương sườn 2 - 6, từ
giữa xương ức tới đường nách giữa, kích thước 10-12 cm, dày 5-7 cm. Hình


5
dạng tuyến vú rất thay đổi thường có hình nón ở phụ nữ chưa sinh đẻ và có

thể chảy xệ ở phụ nữ đã sinh đẻ. Một phần tuyến vú kéo dài ra hố nách gọi là
đuôi nách của Spence.
- Cấu trúc vú gồm ba phần: da, mô dưới da và mô vú. Phần mô tuyến
vú được cấu tạo từ 15 - 20 thùy, các thùy lại chia ra nhiều tiểu thùy, mỗi
tiểu thùy được tạo nên từ các nang tuyến tròn hoặc dài đứng riêng rẽ hoặc
tập trung thành từng đám. Các túi 2 - 3 nang đổ chung vào các nhánh cuối
cùng của các ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này sẽ đổ vào các nhánh
gian tiểu thùy và hợp lại thành các ống lớn hơn, cuối cùng tất cả các ống
của mọi tiểu thùy đều đổ vào một ống duy nhất đưa tới núm vú và mở ra bề
mặt núm vú. Nằm xen giữa các nang tuyến, tiểu thùy là tổ chức liên kết có
mao mạch [1],[10].
1.2.2. Mạch máu
- Động mach nuôi dưỡng:
+ Động mạch vú ngoài: Tách ra từ động mạch nách nuôi dưỡng phần
ngoài vú.
+ Động mạch vú trong: Tách ra từ động mạch dưới đòn nuôi dưỡng
phần còn lại của vú (cấp máu cho khoảng 60% tuyến vú).
Các động mạch này chia thành nhiều các nhánh nhỏ tạo nên mạng lưới
rất phong phú để nuôi dưỡng vú.
- Tĩnh mạch: Thường di kèm động mạch đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh
mạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn [10].
1.2.3. Thần kinh
Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối thần kinh cánh tay chi
phối nửa ngoài vú. Các nhánh nhỏ của dây thần kinh liên sườn thứ 2 đến thứ 6
chi phối nửa trong của vú [13].


6

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến vú

1.2.4. Hệ thống bạch huyết của vú
Mạng lưới bạch huyết của vú rất phong phú và được chia làm hai lớp:
- Đám rối bạch huyết nông (Đám rối bạch huyết dưới quầng vú): Nhận
bạch huyết từ phần trung tâm tuyết vú, da, quầng và núm vú, từ đó đi qua
nhóm hạch ngực ngoài rồi đổ vào hạch nách trung tâm sau đó đổ vào hạch
dưới đòn.
- Đám rối bạch huyết sàn: Là một nhóm hạch lớn nằm dưới cơ ngực lớn
chia thành 2 phần: Một phần trải dài từ cơ ngực lớn đến hạch Rotter từ đó đổ
vào hạch dưới đòn, phần còn lại trải dài dọc theo động mạch vú trong đến các
hạch trung thất [13].
Các nhóm hạch vùng của vú bao gồm:
- Hạch vùng nách: Ước tính có khoảng 97% lượng bạch huyết của vú
chạy đến vùng này, gồm có 5 nhóm: Nhóm vú ngoài (nhóm trước), nhóm vai
(nhóm sau), nhóm trung tâm, nhóm hạch tĩnh mạch nách, nhóm hạ đòn (nhóm
đỉnh nách).


7
- Nhóm hạch nách vú trong: Nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú
theo đường bạch huyết vú trong, nhóm này gồm 6-8 hạch nằm dọc theo động
mạch vú trong, tương ứng với khoang liên sườn 1,2,3.
- Hạch Rotter: Nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, nhận bạch huyết
từ quầng vú, từ đó bạch huyết được dẫn đến các hạch trung tâm hoặc hạ đòn.
- Dựa vào vị trí so với cơ ngực nhỏ người ta chia hệ hạch nách thành 3 tầng:
+ Tầng I (Tầng nách thấp): Gồm các hạch nằm phía ngoài của cơ ngực bé.
+ Tầng II (Tầng nách giữa): Gồm các hạch nằm sau cơ ngực bé bao
gồm hạch trung tâm và hạch Rotter.
+ Tầng III (Tầng đỉnh nách): Gồm các hạch nằm trên của cơ ngực bé
bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách [13].
1.2.5. Sinh lý tuyến vú

Tuyến vú phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của estrogen và
progesteron, hai hormon này kích thích phát triển tuyến vú và chịu sự điều
hòa của FSH và LH tiết ra từ tuyến yên .
Estrogen: Làm tăng sinh ống tuyến sữa, phát triển và tăng cường phân
bào tại nang sữa, tăng sự phân mạch, tăng tính thẩm thấu qua thành mạch ở
mô liên kết.
Progesteron: Có tác dụng làm thay đổi biểu mô vú trong pha hoàng thể
của chu kỳ rụng trứng. Các ống tuyến vú giãn ra, các tế bào biểu mô nang sẽ
biệt hóa thành các tế bào chế tiết.
Ngoài ra tuyến vú còn chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố khác như
Prolactin, Androgen, Gluco-corticoid [1],[14].
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định nhất thiết phải có sự khẳng định của mô bệnh học.
Giải phẫu bệnh được coi như “một tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán ung thư
vú. Hiện tại chẩn đoán xác định UTV dựa vào 3 phương pháp sau:


8
. Lâm sàng
. Chụp tuyến vú
. Tế bào học
Nếu một trong 3 yếu tố này còn nghi ngờ phải sinh thiết u để chẩn đoán
xác định. Ngoài 3 phương pháp thông dụng trên còn một số phương pháp khác
như: sinh thiết định vị, sinh thiết mở, sinh thiết 48 giờ, chụp vú kỹ thuật số, siêu
âm vú, chụp cộng hưởng từ hạt nhân ...được áp dụng tùy từng trường hợp.
1.3.2. Xếp loại TNM và giai đoạn (theo Hội ung thư Hoa Kỳ AJCC 2010) [15]
T (U nguyên phát)
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
T0: Không có bằng chứng u nguyên phát.

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ: ung thư biểu mô nội ống; ung thư biểu mô
tiểu thuỳ tại chỗ hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u ở nhu mô).
T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm.
T1 mi: U có đường kính lớn nhất ≤ 1mm
T1a: U có đường kính lớn nhất > 1mm nhưng ≤ 5mm
T1b: U có đường kính lớn nhất > 5mm nhưng ≤ 10mm
T1c: U có đường kính lớn nhất > 10mm nhưng ≤ 20mm
T2: U có đường kính lớn nhất > 20mm nhưng ≤ 50mm
T3: U có đường kính lớn nhất > 50mm
T4: U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực
và/hoặc da (loét hoặc nốt vệ tinh trên da).
T4a: U xâm lấn tới thành ngực, không tính trường hợp chỉ dính/ xâm
lấn cơ ngực.
T4b: Loét và/ hoặc có nốt vệ tinh trên da vú cùng bên, và/ hoặc phhù da
(bao gồm đỏ da cam), mà không đủ tiêu chuẩn của ung thư biểu mô thể viêm.
T4c: Bao gồm cả T4a và T4b.
T4d: ung thư biểu mô thể viêm.


9
N (Hạch vùng theo lâm sàng).
Nx: Hạch vùng không đánh giá được (ví dụ : hạch đã được lấy bỏ trước đó)
N0: Không di căn hạch vùng.
N1: Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên, di động.
N2: Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạch
dính vào nhau hoặc dính tổ chức khác, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên
phát hiện được trên lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách.
N2a: Di căn hạch nách chặng I, II cùng bên nhưng trên lâm sàng hạch
dính vào nhau hoặc dính tổ chức khác.
N2b: chỉ di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên lâm sàng

nhưng không có di căn hạch nách.
N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên (hạch nách chặng III) có kèm hoặc
không kèm di căn hạch nách chặng I, II hoặc di căn hạch vú trong cùng bên
phát hiện được trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách chặng I, II ; hoặc di
căn hạch thượng đòn cùng bên có kèm hoặc không kèm di căn hạch nách hoặc
hạch vú trong.
N3a: Di căn hạch hạ đòn cùng bên.
N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên kèm di căn hạch nách.
N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên.
pN (Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ).
pNx: hạch vùng không đánh giá được
pN0: Không có di căn hạch vùng.
pN0 (i-): không di căn hạch vùng trên mô bệnh học, nhuộm hóa mô
miễn dịch (IHC) âm tính.
pN0 (i+): các tế bào ác tính trong hạch vùng không quá 0,2 mm (phát
hiện qua nhuộm HE hoặc IHC bao gồm các tế bào u biệt lập (ITCs).
pN0 (mol-): không di căn hạch vùng trên mô bệnh học, xét nghiệm
phân tử âm tính (bằng RT- PCR).


10
pN0 (mol+): không di căn hạch vùng trên mô bệnh học (cả HE và
IHC), xét nghiệm phân tử dương tính).
pN1: Vi di căn hoặc di căn từ 1-3 hạch nách và/ hoặc hạch vú trong di căn
phát hiện thông qua sinh thiết hạch cửa nhưng không phát hiện trên lâm sàng).
pN1mi: vi di căn (> 0,2 mm và/ hoặc > 200 tế bào, nhưng không quá 2mm)
pN 1a: Di căn 1 đến 3 hạch nách, ít nhất 1 hạch có vùng di căn > 2 mm.
pN 1b: di căn hạch vú trong trên vi thể hoặc đại thể phát hiện qua sinh
thiết hạch cửa nhưng không phát hiện được trên lâm sàng
pN 1c: di căn 1 đến 3 hạch nách kèm theo di căn hạch vú trong trên vi

thể hoặc đại thể phát hiện qua sinh thiết hạch cửa nhưng không phát hiện
được trên lâm sàng
pN 2: di căn 4 đến 9 hạch nách, hoặc di căn hạch vú trong phát hiện
được trên lâm sàng mà không di căn hạch nách
pN 2a: Di căn 4 đến 9 hạch nách (ít nhất 1 hạch có vùng di căn > 2 mm)
pN2b: Di căn hạch vú trong phát hiện được trên lâm sàng và không có
di căn hạch nách.
pN3: Di căn từ 10 hạch nách trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch
nách chặng III), hoặc di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên lâm
sàng kèm theo hạch nách chặng I, II dương tính, hoặc di căn trên 3 hạch nách
kèm theo di căn hạch vú trong trên vi thể hoặc đại thể phát hiện qua sinh thiết
hạch cửa nhưng không phát hiện được trên lâm sàng; hoặc di căn hạch thượng
đòn cùng bên.
pN3a: Di căn từ 10 hạch nách trở lên (ít nhất 1 hạch có vùng di căn > 2
mm); hoặc di căn hạch hạ đòn (hạch nách chặng III).
pN3b: di căn hạch vú trong cùng bên phát hiện được trên lâm sàng kèm
theo hạch nách dương tính, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo di căn hạch
vú trong trên vi thể hoặc đại thể phát hiện qua sinh thiết hạch cửa nhưng
không phát hiện được trên lâm sàng.
pN3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên.


11
M (Di căn xa)
M0: Không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh di căn xa.
cM0(i+): không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh di căn xa nhưng
phát hiện được các phân tử hoặc vi thể các tế bào u trong máu, trong tủy
xương hay các mô khác ngoài hạch vùng, có kích thước không quá 0,2 mm ở
người bệnh không có triệu chứng hoặc dấu hiệu di căn
M1: Di căn xa phát hiện bằng các phương tiện lâm sàng và hình ảnh

kinh điển và/ hoặc mô bệnh học xác định tổn thương trên 0,2 mm.
Xếp loại Giai đoạn
Giai đoạn 0:

Tis

N0

M0

Giai đoạn IA:

T1

N0

M0

Giai đoạn IB:

T0

Nmi M0

T1

Nmi M0

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1-3 N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0-2 M0

Giai đoạn IIA:

Giai đoạn IIB:
Giai đoạn IIIA:

Giai đoạn IIIB:

Giai đoạn IIIC: mọi T

N3

M0

Giai đoạn IV: mọi T mọi N M1
1.3.3. Chẩn đoán mô học ung thư biểu mô tuyến vú [16].
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2016
Ung thư biểu mô không xâm nhập


12
- Ung thư biểu mô nội ống
- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ
Ung thư biểu mô xâm nhập
- Ung thư biểu mô xâm nhập loại không đặc biệt (NST)
• Ung thư biểu mô đa dạng .
• Ung thư biểu mô với tế bào đệm khổng lồ dạng hủy cốt bào .
• Ung thư biểu mô với hình ảnh nhiễm melanin
- Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập
• Ung thư biểu mô tiểu thùy kinh điển.
• Ung thư biểu mô tiểu thùy đặc
• Ung thư biểu mô tiểu thùy nang
• Ung thư biểu mô tiểu thùy đa hình
• Ung thư biểu mô ống- tiểu thùy
• Ung thư biểu mô tiểu thùy hỗn hợp
- Ung thư biểu mô ống nhỏ
- Ung thư biểu mô dạng mắt sàng xâm nhập
- Ung thư biểu mô nhầy
- Ung thư biểu mô với các đặc điểm tủy
• Ung thư biểu mô tủy
• Ung thư biểu mô tủy không điển hình
• Ung thư biểu mô typ không đặc biệt với các đặc điểm tủy
- Ung thư biểu mô với sự biệt hóa tiết rụng đầu

- Ung thư biểu mô với sự biệt hóa tế bào nhẫn
- Ung thư biểu mô vi nhú xâm nhập
- Ung thư biểu mô dị sản typ không đặc biệt
• Ung thư biểu mô tuyến vảy độ thấp
• Ung thư biểu mô dị sản dạng u xơ


13
• Ung thư biểu mô tế bào vảy
• Ung thư biểu mô tế bào hình thoi
• Ung thư biểu mô với sự biệt hóa trung mô
 Biệt hóa dạng sụn
 Biệt hóa dạng xương
 Các loại biệt hóa trung mô khác
• Ung thư biểu mô dị sản hỗn hợp
• Ung thư biểu mô cơ biểu mô
Thể mô bệnh học hay gặp nhất là UTBM thể ống xâm lấn chiếm > 80%.
1.3.4. Các typ phân tử ung thư vú theo Hội nghị đồng thuận St. Gallen
2015 (TLTK):
Thể bệnh học
Luminal A

Đặc điểm phân định
ER và/ hoặc PR dương tính
Her 2 âm tính
Ki 67 thấp (< 20%)
Xét nghiệm phân tử (nếu có): nguy cơ thấp
Luminal B (Her 2 âm tính)
ER và/ hoặc PR dương tính
Her 2 âm tính

Ki 67 cao

Luminal B

Xét nghiệm phân tử (nếu có): nguy cơ cao
Luminal B (Her 2 dương tính)
ER và/ hoặc PR dương tính
Ki 67 bất kì

Her 2 khuếch đại hoặc biểu hiện quá mức
Her 2 biểu hiện quá Her 2 khuếch đại hoặc biểu hiện quá mức
mức
Basal- like

ER và PR âm tính
Bộ ba âm tính thể ống
ER và PR âm tính
Her 2 âm tính


14
1.4. Điều trị ung thư vú
Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa các phương pháp điều trị tại
chỗ (phẫu thuật, xạ trị) và phương pháp điều trị toàn thân (hóa trị, nội tiết,
miễn dịch).
1.4.1. Điều trị phòng bệnh
Một thử nghiệm lâm sàng tiến hành tại Mỹ cho thấy dùng tamoxifen
20mg/ngày hoặc Raloxifen 60-120 mg/ngày cho các phụ nữ có nguy cơ mắc
UTV giảm được tỷ lệ mắc căn bệnh này so với nhóm chứng.
Cắt buồng trứng hai bên ở phụ nữ đã sinh con cũng được đề cập tới,

đặc biệt đối với các trường hợp có đột biến gen BRCA-1.
1.4.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong UTV, đặc biệt là ở giai
đoạn chưa di căn. Có nhiều cách thức phẫu thuật được áp dụng tùy theo từng
giai đoạn của bệnh. Phương pháp phẫu thuật được áp dụng rộng rãi nhất trong
UTV là phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên (phẫu thuật Patey). Phẫu
thuật bảo tồn tuyến vú được áp dụng cho những trường hợp kích thước u nhỏ
hơn 3cm. Phẫu thuật bảo tồn bao gồm cắt bỏ u rộng rãi rìa u 2cm và vét hạch
nách cùng bên sau đó phối hợp với xạ trị cho thấy kết quả sống thêm tương
đương với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên.
1.4.3. Xạ trị
Đối với ung thư tuyến vú, xạ trị được áp dụng như 1 điều trị bổ trợ sau
phẫu thuật cắt tuyến vú hay phẫu thuật bảo tổn. Điều trị xạ trị đơn thuần được
chỉ định với những khối u tái phát tại chỗ và tại vùng.
Các dỡ kiện lâm sàng cần có trước khi xạ trị:
- Sau phẫu thuật cắt tuyến vú: Ví trí khối u, độ xâm lấn của khối u, có
hay không có sự xâm lấn hạch giúp cho nhà xạ trị quyết định xạ trị hạch vú
trong hay không. Xạ trị chỉ được thực hiện khi sẹo mổ ổn định, tuy nhiên khi


15
sẹo mổ chưa liền với kích thước 1-2cm cũng có thể bắt đầu xạ trị. Nếu sau mổ
gây hạn chế dạng cánh tay dưới 90o thì có thể thay đổi kỹ thuật xạ trị, nhưng
hiện nay tình trạng này ít hơn do kỹ thuật nổ ngày càng hoàn thiện.
- Đối với phẫu thuật bảo tồn, việc xách định chính xác khối u lúc đầu có
giá trị quan trọng để nâng liều tại chỗ. Nhà xạ trị không nên quá tin vào
đường phẫu thuật, vì yêu cầu thẩm mỹ nên đường mổ sẽ không chính xác, cần
phải biết chính xác diện tiếp giáp của khối u được lấy như thế nào là đủ,
không đủ hay còn giới hạn để có thể thay đổi liều xạ tại diện u, do đó phải sử
dụng phim chụp vú trước mổ để định vị trong xạ trị. Phim sau mổ trong các

trường hợp mổ bảo tồn vú có giá trị kiểm tra các ổ calci hóa nhỏ hay để so
sánh về sau.
- Đối với xạ trị đơn thuần, sự nghi nhận khối u nguyên phát, tình trạng
hạch lâm sàng cần phải theo dõi sát trong điều trị để tráng diện chiếu xạ rộng
không cần thiết.
- Đối với trường hợp tái phát cần phải nắm rõ quá trình điều trị trước và
được biệt là liều xạ trị đã được điều trị.
Liều lượng: Thông thường xạ trị với nhịp độ 5 ngày/tuần, mỗi lần 2Gy.
Tổng liều 45-55Gy khi có u xâm lấn về lâm sàng, tăng liều tùy theo từng
trường hợp như điều trị bảo tồn tuyến vú , diện khối u nguyên phát có thể tăng
liều từ 10-20Gy. Đối với xạ đơn thuần, tổng liều tại u có thể lên tới 65Gy80Gy và tại hệ hạch có thể lên tới 65Gy-70Gy.
1.4.4. Điều trị toàn thân
Hóa trị, nội tiết và miễn dịch- sinh học là ba phương pháp được áp
dụng điều trị toàn thân cho BN UTV. Tùy từng giai đoạn khác nhau mà mục
tiêu điều trị của ba phương pháp là khác nhau: điều trị bổ trợ toàn thân nhằm
mục đích loại bỏ vi di căn và phòng tái phát đối với UTV giai đoạn sớm. Ở
giai đoạn muộn mục tiêu điều trị là hạn chế sự lan tràn của tế bào ung thư,


16
giảm nhẹ các triệu chứng của bệnh, tăng cường chất lượng sống và cải thiện
thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
- Điều trị hóa chất: Hóa chất có thể được chỉ định điều trị tiền phẫu,
hậu phẫu với mục đích làm giảm nguy cơ tái phát và di căn. Trước đây, hầu
hết các thử nghiệm lâm sàng trong UTV được tiến hành ở các bệnh nhân đã
có di căn hạch nách. Tuy nhiên, ngày nay người ta áp dụng điều trị hóa chất
cho cả những trường hợp chưa có di căn hạch nách và những trường hợp phẫu
thuật bảo tồn vì quan niệm ung thư vú là bệnh toàn thân. Hiện nay có rất
nhiều phác đồ hóa trị nhưng phổ biến vẫn là phác đồ CAF (Doxorubicin,
Cyclophosphamide, 5 -Flourouracil), CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, 5 Flourouracil), phác đồ dùng Taxanes đơn thuần, dùng Taxanes phối hợp với

Doxorubicine (phác đồ 3FEC- 3T; 4AC- 4T). Một số tác giả khuyên nên dùng
phác đồ AC cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao và CMF ở bệnh nhân có
nguy cơ tái phát thấp hơn (ví dụ: hạch nách âm tính) hoặc các bệnh nhân có
bệnh về tim mạch có thể dẫn đến biến chứng khi dùng doxorubicin. Người ta
cũng cho rằng phác đồ có doxorubicin (như AC, CAF) có tác dụng tốt hơn phác
đồ CMF trong giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm cho người bệnh.
Tuy nhiên trên thực tế sự khác biệt giữa 2 loại phác đồ này là rất nhỏ và độc tính
của phác đồ có doxorubicin cao hơn so với phác đồ CMF. Gần đây một số tác giả
khuyến cáo nên dùng phác đồ AC tiếp theo là Taxol cho các trường hợp đã di
căn hạch nách.
- Điều trị nội tiết: Ở phụ nữ tiền mãn kinh, sự phát triển của các tế bào
UTV được hỗ trợ bởi estrogen, loại bỏ estrogen nội sinh bằng cắt buồng
trứng, hoặc chặn các estrogen bằng LH- RH sẽ làm giảm sự tiến triển của ung
thư. Một số cơ chế khác của các tác nhân kháng estrogen bao gồm ngăn sự
phát triển của yếu tố biểu mô, yếu tố chuyển dạng phát triển ỏ (TGF- ỏ) và
kích thích yếu tố chặn biểu mô β (TGF - β) [18].


17
Điều trị nội tiết được chỉ định cho các bệnh nhân có thụ thể estrogen
và/ hoặc progesteron dương tính.
- Điều trị sinh học: Cùng với sự phát triển của kháng thể kháng Her-2/
neu người (như Herceptin, Transtuzumab) và các vacxin peptide Her-2neu,
điều trị sinh học trong UTV đã trở thành hiện thực. Hiện nay Trastuzumab đã
được đưa vào điều trị thường quy trong UTV có Her-2/neu (+) cho cả tái phát,
di căn và bổ trợ do tính hiệu quả của nó trong cải thiện thời gian sống thêm và
chất lượng cho bệnh nhân qua nhiều nghiên cứu [18].
1.5. Các yếu tố tiên lượng
- Kích thước u nguyên phát: Kích thước u nguyên phát có mối liên
quan với thời gian sống thêm của bệnh nhân và tình trạng di căn hạch vùng. Ở

nhóm bệnh nhân UTV chưa có di căn hạch nách, tỷ lệ sống thêm trên 5 năm
giảm từ 98% đối với các trường hợp kích thước u dưới 1cm xuống còn 95%
đối với u có kích thước từ 1-1,9cm và 82% đối với u có kích thước lớn hơn
5cm. Kích thước u không những làm tăng khả năng di căn hạch nách mà còn
làm tăng quá trình hoại tử u, tăng hệ thống huyết quản và bạch mạch làm tăng
nguy cơ di căn xa và giảm tỷ lệ sống thêm .
- Tình trạng hạch nách: Đây là một trong các yếu tố tiên lượng quan
trong nhất trong UTV. Gần 75% bệnh nhân UTV có di căn hạch nách sẽ xuất
hiện tái phát trong vòng 10 năm so với 25% ở nhóm chưa có di căn hạch
vùng. Bên cạnh tình trạng di căn, số lượng hạch nách bị di căn cũng có liên
quan chặt chẽ với tỷ lệ tái phát, di căn và thời gian sống thêm của người bệnh.
- Loại mô bệnh học: Là yếu tố quan trọng liên quan đến tái phát di căn
và sống thêm, nó gắn liền với bản chất của tế bào, mô ung thư. Hai loại mô
bệnh học chính của UTBM tuyến vú là loại xâm lấn và không xâm lấn. Trong
hai loại này, UTBM thể không xâm lấn có tiên lượng tốt hơn nhiều.


18
- Độ mô học: Cũng một yếu tố tiên lượng quan trọng mặc dù nó không
sử dụng đánh giá giai đoạn bệnh. Độ mô học dựa vào sự hình thành ống nhỏ,
sự đa hình thái của nhân và hoạt động nhân chia. Có rất nhiều hệ thống chia
độ như hệ thống chia độ của Bloom và Ricchardson có hiệu quả nhất trong
tiên lượng bệnh.
- Tình trạng thụ thể nội tiết: Bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết
Estrogen và/ hoặc Progesteron dương tính đáp ứng tốt hơn với điều trị nội tiết,
đồng thời tỷ lệ tái phát, di căn thấp hơn và có thời gian sống thêm lâu hơn so
với nhóm có thụ thể nội tiết âm tính.
- Protein Her-2/neu: Sự bộc lộ gen liên quan đến sự phát triển nhanh
của bệnh, làm giảm tỷ lệ sống thêm. Những u có bộc lộ quá mức Her -2/neu
thường kháng với điều trị hóa chất, tỷ lệ tái phát di căn sau điều trị cao. Khả

năng di căn xa cũng tăng dần theo độ dương tính với Her -2/neu. Bằng hóa
mô miễn dịch để phát hiện mức độ bộc lộ Her -2/neu, người ta có thể dự đoán
được khả năng tái phát trên BN bằng phẫu thuật và xạ trị đơn thuần. Tình
trạng Her -2/neu cũng là cơ sở để áp dụng điều trị sinh học bằng kháng thể
đơn dòng trong UTV. Các nghiên cứu của Ravdin và Chamnes (1987) rút ra
từ kết quả của 18 nghiên cứu cũng cho thấy bộc lộ quá mức Her -2/neu trong
UTBM tuyến vú có tiên lượng xấu, đặc biêt trong nhóm BN có hạch nách
dương tính. Một nghiên cứu khác của Yuan (2004) cũng thấy mối quan hệ
chật chẽ giữa Her -2/neu và giai đoạn bệnh, đồng thời nó là yếu tố tiên đoán
khả năng di căn xa sau điều trị ở BN UTV, Her -2/neu(-) tỉ lệ sống thêm
không di căn là 71,3% tụt xuống còn 42,4% khi Her -2/neu(+).
- Kháng nguyên tăng sinh nhân tế bào ki 67
- Các yếu tố tiên lượng khác: Bệnh nhân UTV có ít tế bào trong pha
tổng hợp DNA (pha S) có tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân có tỷ lệ
cao tế bào tham gia tổng hợp acid nhân này. Ngoài ra, người ta còn thấy một


19
số yếu tố khác có giá trị tiên lượng trong UTV gồm: Catheprin D, C- myc và
gen P53. Bên cạnh đó tuổi cũng là một trong các yếu tố tiên lượng, nhiều
nghiên cứu đã chứng minh được tuổi càng trẻ tiên lượng càng xấu [1],[18].
1.6. Điều trị nội tiết trong ung thư vú
 Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên trong điều trị bổ trợ nội tiết UTV được
tiến hành vào năm 1948, khi đó các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng cắt buồng
trứng bằng tia xạ làm thoái lui được UTV giai đoạn tiến xa tại chỗ trên BN
chưa mãn kinh [19]. Sau này, điều trị nội tiết bằng thuốc kháng estrogen được
tiến hành vào đầu những năm 70. Gần đây, các thuốc mới ra đời với hiệu quả
cao đó giúp cải thiện thời gian sống và chất lượng sống cho BN UTV.
1.6.1. Cơ sở của các biện pháp can thiệp nội tiết
 Ở phụ nữ còn kinh nguyệt nguồn sản xuất ra hai nội tiết tố ER và PR

chủ yếu từ buồng trứng, một phần nhỏ được tiết ra từ mô mỡ và tuyến thượng
thận qua chuyển hóa từ androgen dưới tác động của men aromatase, qua đó
tác động lên tuyến đích là mô vú và một số mô khác .
 Ở phụ nữ đã mãn kinh, buồng trứng teo nhỏ về kích thước, giảm về
chức năng. Lượng estrogen và progesteron sản xuất từ buồng trứng giảm đáng
kể. Lúc này lượng estrogen lưu hành trong máu chủ yếu được chuyển hoá từ các
androgen ở tuyến thượng thận. Lượng estrogen này vẫn có tác dụng tới mô đích.
 Các can thiệp nhằm làm giảm lượng estrogen hoặc làm cho estrogen
không gắn được với thụ thể nội tiết hoặc làm giảm số lượng thụ TTNT của tế
bào u đều có thể có tác dụng điều trị UTV.
1.6.2. Các phương pháp điều trị nội tiết trong ung thư vú
Liệu pháp nội tiết được áp dụng tuỳ theo tình trạng kinh nguyệt, tình
trạng thụ thể nội tiết và nguyện vọng của bệnh nhân.


20
1.6.2.1. Cắt buồng trứng
Cắt buồng trứng có thể sử dụng các phương pháp phẫu thuật, tia xạ, gần
đây người ta còn sử dụng các dẫn chất GnRH như goserelin (Zoladex),
leuprolide (Lupron) để ức chế buồng trứng tiết ra nội tiết tố, mỗi phương pháp
đều có ưu nhược điểm khác nhau, chỉ định tùy theo từng bệnh nhân cụ thể và
điều kiện cơ sở điều trị.
1.6.2.2. Cắt tuyến thượng thận, cắt tuyến yên
Nhiều tác dụng không mong muốn nên hiện nay không được áp dụng.
1.6.2.3. Các progestin
Các progestin bao gồm megestrol acetate và medroxyprogesterone là
các progesterone tổng hợp. Đây là các thuốc có hiệu quả trong điều trị UTV
với tỷ lệ đáp ứng tương đương với tamoxifen. Tuy nhiên, do các thuốc này
thuộc nhóm steroid nên có tác dụng phụ là giữ nước, tăng cân làm cho nhiều
BN khó chấp nhận. Thuốc được sử dụng trong điều trị nội tiết bước 2 hoặc

bước 3 khi đã thất bại với các thuốc nội tiết khác. Cơ chế chính xác của các
thuốc chưa được rõ.
1.6.2.4. Các thuốc điều hoà thụ thể estrogen chọn lọc (selective estrogen
receptor modulator - SERM).
 Năm 1962, Athur L. Walpole cùng cs. đã phát kiến ra tamoxifen như
một thuốc tránh thai sau giao hợp có hiệu quả ở chuột. Năm 1971, nghiên cứu
lâm sàng đầu tiên sử dụng tamoxifen điều trị UTV giai đoạn muộn trên phụ
nữ đã mãn kinh đã được Mary Cole và CS tiến hành. Kể từ khi đó, thuốc
tamoxifen đã mở ra một chân trời mới cho điều trị nội tiết trong UTV, trở
thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị nội tiết cho UTV, bao gồm cả phụ nữ đã
mãn kinh và chưa mãn kinh, cả cho giai đoạn sớm và giai đoạn muộn.
1.6.2.5. Dùng thuốc đối vận estrogen
Fulvestrant, một thuốc đối vận thụ thể estrogen mà không có tính chất
đồng vận với estrogen như tamoxifen. Thuốc cũng gắn vào ER làm giảm điều


21
vận các thụ thể này, ngăn chặn sự phiên mã qua trung gian thụ thể estrogen,
thuốc làm giảm số lượng thụ thể estrogen. Bên cạnh các tác dụng trên ER,
thuốc cũng làm giảm điều vận thụ thể progesteron. Các tác dụng phụ thường
gặp là đau đầu, đau lưng, cơn bốc hoả. Thuốc phải sử dụng theo đường tiêm
bắp nên có các phản ứng tại nơi tiêm. Các nghiên cứu cho thấy, thuốc có hiệu
quả cao đối với các trường hợp UTV đã kháng với các biện pháp điều trị nội
tiết khác, không có tác dụng không mong muốn trên nội mạc tử cung như
tamoxifen.
1.6.2.6. Các thuốc ức chế aromatase
Các thuốc ức chế aromatase (AI) với tác dụng ức chế hoạt động của
men aromatase, loại men giúp chuyển các androgen tiết ra ở tuyến thượng
thận thành các estrogen là estrone và estradiol. Thuốc không có tác động tới
sản xuất estrogen tại buồng trứng ở phụ nữ chưa mãn kinh. Vì vậy, thuốc chỉ

được chỉ định ở phụ nữ mà chức năng buồng trứng đã ngừng hoạt động chế
tiết estrogen.
Từ khi được phát hiện, nghiên cứu, các thuốc AI đã trải qua 3 thế hệ.
Thế hệ thứ nhất, aminoglutethimide ra đời khoảng 25 năm trước đây. Mặc dù
thuốc có hiệu quả, nhưng aminoglutethimide không thay thế được tamoxifen
do độc tính quá cao và thiếu tính chọn lọc đối với men aromatase nên khi sử
dụng cần phải đồng thời bổ sung corticosteroid. Do tác dụng khá rộng trên
tuyến thượng thận, người ta còn gọi đây là phương pháp cắt tuyến thượng
thận bằng nội khoa. Formestane, fadrozole là các thuốc AI thế hệ 2, có ít tác
dụng phụ hơn aminoglutethimide nhưng cũng không được nghiên cứu nhiều.
Các thuốc AI thế hệ thứ ba bao gồm anastrozole, letrozole, vorozole và
exemestane. Trong số các thuốc này, ba thuốc đầu thuộc loại không steroid,
riêng exemestane thuộc loại steroid. Với cơ chế tác dụng trên men aromatase
khác một chút so với các thuốc loại không steroid, exemestane còn được gọi
là thuốc bất hoạt aromatase.


22
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) - nhóm
hợp tác các nhà nghiên cứu bệnh ung thư vú giai đoạn sớm được thành lập
vào giữa những năm 1980 nhằm phân tích các thử nghiệm lâm sàng về điều
trị bổ trợ, ngay từ đầu nhóm nghiên cứu đã tập trung vào phân tích vai trò của
hóa chất và nội tiết trong điều trị bổ trợ ung thư vú. Từ khi EBCTCG ra đời,
các phân tích tổng quan (overview analysis) được cập nhật mỗi 5 năm. Nhiều
nghiên cứu trước đây không thường xuyên thu thập thông tin về tình trạng thụ
thể nội tiết, ERBB2 (her 2 neu). Cả hai chất chỉ điểm phân tử này đóng vai
trò rất quan trọng trong việc quyết định điều trị bổ trợ trong giai đoạn hiện
nay. Tại thời điểm theo dõi 15 năm, lợi ích mang lại vẫn có ý nghĩa ở các
nhóm, lợi ích này có được trên cả nhóm hạch âm tính và dương tính. Phân

tích tổng quan năm 2005 lần đầu tiên đánh giá vai trò hóa chất với bệnh nhân
ER âm tính. Kết quả của các nghiên cứu chứng minh hóa chất mang lại lợi
ích về DFS và OS cho bệnh nhân ung thư vú ở tất cả các lứa tuổi [20].
Trong nghiên cứu phân tích EBCTCG năm 2012, vai trò của taxan được
khẳng định trong điều trị bổ trợ trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm [21].
- Phân tích trên n = 11167 bệnh nhân chia ra hai nhóm, các bệnh nhân cả
hai nhóm được sử dụng cùng số chu kì hóa chất. Nhóm bệnh nhân được điều
trị phác đồ có anthracyclin và taxane có lợi ích hơn về tỉ lệ sống thêm không
bệnh, sống thêm toàn bộ liên quan đến ung thư vú và sống thêm toàn bộ do tất
cả các nguy cơ 8 năm là 4,6%, 2,8% và 3,2%.
- Phân tích trên 33034 bệnh nhân chia ra hai nhóm, trong đó một nhóm
điều trị số chu kì hóa chất được nhân đôi, trong đó 3,4 chu kì đầu có
anthracyclin, 3,4 chu kì sau là taxane nhằm phản ánh lợi ích của taxan. Kết
quả cho thấy phác đồ hóa chất có bổ xung thêm taxan lợi ích hơn về tỉ lệ sống
thêm không bệnh, sống thêm toàn bộ liên quan đến ung thư vú và sống thêm
toàn bộ do tất cả các nguy cơ 5 năm là 42,9%, 1,4% và 1,2%.
Nghiên cứu PACS01 được thực hiện trên 1999BN so sánh hiệu quả phác đồ
6FEC (Epirubicin 100mg/m2,, 5FU 500 mg/m2, Cyclophosphamide 500mg/m2,


23
tất cả truyền ngày 1 chu kì 3 tuần) và phác đồ 3FEC như trên sau đó thêm 3 lượt
Docetaxel 100mg/m2 chu kì 3 tuần. Kết quả nghiên cứu cho thấy phác đồ 3FEC
- 3T cải thiện được cả thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm
toàn bộ so với phác đồ 6FEC [22],[23].
Đối với việc sử dụng các thuốc AI trong điều trị bổ trợ đã có một số thử
nghiệm lớn với kết quả rất khích lệ. Thử nghiệm ATAC là một thử nghiệm
tiến hành trên 381 trung tâm, 21 quốc gia gồm 9366 BN là một thử nghiệm
điển hình. Các BN được thu thập vào nghiên cứu là những phụ nữ đã mãn
kinh bị UTV giai đoạn mổ được, đã được điều trị ban đầu bằng phẫu thuật,

hoá chất, xạ trị theo chỉ định, ưu tiên những trường hợp có TTNT dương tính.
BN được bắt thăm điều trị bổ trợ nội tiết hoặc anastrozole đơn thuần hoặc
tamoxifen đơn thuần hoặc kết hợp cả hai thuốc. Sau thời gian theo dõi với
trung vị 33,3 tháng, phân tích cho thấy thời gian sống thêm không bệnh của
BN được điều trị anastrozole cao hơn có ý nghĩa so với các BN sử dụng
tamoxifen hoặc cả hai thuốc. Nhóm sử dụng hai thuốc có thời gian sống thêm
không bệnh không khác so với nhóm chỉ dùng tamoxifen. Tỷ lệ sống thêm
không bệnh 3 năm của 3 nhóm anastrozole, tamoxifen, kết hợp hai thuốc
tương ứng là 89,4%, 87,4% và 87,2%. Trong nghiên cứu có 84% BN có
TTNT dương tính. Khi phân tích trong số các BN này, thời gian sống thêm
không bệnh cũng được thấy là vượt trội ở nhóm anastrozole, hai nhóm còn lại
không có sự khác biệt. Tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm của nhóm
anastrozole, tamoxifen, kết hợp hai thuốc ở các BN có TTNT dương tính
tương ứng là 91,2%; 89,3% và 88,4%. Tỷ lệ UTV đối bên giảm đi rõ, có ý
nghĩa thống kê ở nhóm anastrozole. Không có sự khác biệt về thời gian sống
thêm không bệnh giữa ba nhóm điều trị ở các BN có TTNT âm tính hoặc
không rõ. Về thời gian sống toàn bộ của các BN trong nghiên cứu, người ta
chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm. Khi theo dõi
tiếp và phân tích kết quả sau thời gian trung vị 47 tháng, 68 tháng và 100
tháng, người ta thấy anastrozole vẫn cho hiệu quả cao hơn tamoxifen về thời
gian sống thêm không bệnh, thời gian đến khi tái phát, thời gian đến khi di


24
căn xa và tỷ lệ xuất hiện UTV đối bên. Theo thời gian, sự khác biệt ngày càng
lớn giữa hai nhóm. Về các tác dụng không mong muốn, anastrozole làm giảm
đáng kể cơn bốc hoả, chảy dịch âm đạo, chảy máu âm đạo, các biểu hiện thiếu
máu não, tắc mạch huyết khối và ung thư nội mạc tử cung. Trái lại, các bệnh
về cơ, xương, khớp đặc biệt là gãy xương hay gặp hơn ở nhóm điều trị
anastrozole [24].

Như vậy, các thuốc ức chế aromatase thế hệ mới (anastrozole), dù sử
dụng ngay từ đầu, sử dụng kế tiếp sau 2-3 năm tamoxifen hay điều trị kéo dài
sau 5 năm tamoxifen đều giúp giảm tái phát, kéo dài thời gian sống thêm
không bệnh, cho dù chưa có sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân UTV đã mãn kinh, giai đoạn II, III có thụ thể nội tiết dương
tính, điều trị phác đổ bổ trợ 3FEC-3T và Anastrozole tại Bệnh viện Ung Bướu
Hà Nội từ T5/2010 đến T5/ 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân UTV giai đoạn II, III theo phân loại của AJCC 2010
- Đã mãn kinh.
- Thụ thể nội tiết dương tính, her2(-)
- Thể mô bệnh học là ung thư biểu mô xâm nhập.
- Đã được phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách.
- Được điều trị hoá chất phác đồ 3FEC-3T đủ 06 chu kỳ.
- Chức năng gan, thận ổn định
- Không mắc bệnh ung thư khác ngoài UTV.
- Có đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ.
- Bệnh nhận được tái khám định kỳ hoặc có thông tin trả lời từ bệnh
nhân và gia đình qua thư hoặc điện thoại.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn trên
+ BN UTV giai đoạn I, IV

+ Còn kinh
+ Thụ thể nội tiết (-), her2(+)
- Bệnh nhân bỏ dở trong quá trình điều trị
- Bệnh nhân mất thông tin về tình trạng bệnh sau điều trị.