ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ dị vật THỰC QUẢN GIAI đoạn BIẾN CHỨNG tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG và BỆNH VIỆN VIỆT đức GIAI đoạn 2016 2018

MỤC LỤC


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị vật thực quản là cấp cứu thường gặp trong Tai Mũi Họng, sẽ
ảnh hưởng đến sức khỏe và nguy hiểm tính mạng bệnh nhân nếu không
được chẩn đoán và xử trí k ịp th ời.
Dị vật thực quản th ường giai đoạn bi ến ch ứng là khi d ị v ật gây
tổn thương viêm nhiểm tại thành th ực qu ản ho ặc áp xe quanh th ực
quản và các cơ quan lân c ận. Việc điều trị các biến chứng này rất phức
tạp, mất nhiều thời gian, tốn kém và có thể tử vong.
Ở Việt Nam, hiện nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị dị vật thực quản; tuy nhiên, biến chứng do dị vật thực quản còn gặp với
tỷ lệ khá cao, tùy các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ khoảng 15-30% [1], [2], [3].
Dị vật thực quản biến chứng thường gặp ở người lớn, bản chất dị vật
thường là xương động vật như xương cá, xương gà, xương lợn [1], [2], [3]. Tỷ lệ
dị biến chứng của dị vật thực quản theo Võ Thanh Quang ở người lớn gặp
69,55% [4], theo Vũ Trung Kiên ở người lớn gặp 76,5%, xương động vật chiếm
96,3% [5], Nguyễn Sơn Hà người lớn chiếm 86%, xương động vật 96% [6].
Ở nước các nước phát triển, dị vật thực quản chủ yếu ở trẻ em dưới 6
tuổi, thường dị vật là đồng xu, đồ chơi. Ở người lớn dị vật thường là răng giả,
thịt, xương động vật ít gặp hơn [7]. Theo Rybojad B., năm 2012, Ở Mỹ hàng
năm có khoảng 100.000 tr ường h ợp d ị v ật th ực qu ản, trong đó có
khoảng 1500 trường h ợp t ử vong do bi ến ch ứng d ị v ật th ực qu ản gây
ra [8].
Trong những năm qua tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương số
trường hợp biến chứng do dị vật thực quản có xu hướng giảm dần. Tuy nhiên,

3

biến chứng do dị vật thực quản vẫn còn nhiều, việc điều trị nhiều khi còn khó
khăn phức tạp, thậm chí bệnh nhân tử vong. Trải qua mỗi giai đoạn phát triển
kinh tế, văn hóa, xã hội, việc mắc các loại dị vật và điều trị các biến chứng
của dị vật thực quản cũng có sự khác biệt. Để góp phần điều trị kịp thời biến
chứng của dị vật thực quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
kết quả điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018”
nhằm mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật thực quản giai
đoạn biến chứng.

2.

Đánh giá kết quả điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng
Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện Việt Đức giai
đoạn 2016 – 2018.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới:
- Trước năm 1850, hầu hết dị vật thực quản (DVTQ) được đẩy xuống dạ

dày [6].
- Năm 1868, Kessmaul sử dụng ống soi tiết niệu để soi thực quản [6].
- Với phát minh nguồn sáng vào năm 1778 của Thomas Edison, năm
1881, Leiter đã ứng dụng vào soi thực quản [6].
- Năm 1890, Mac Kenzize sử dụng ống soi thực quản lấy dị vật (DV) ra
và sau đó được cải tiến bởi Ingals Moshes Jackson [6].
- Năm 1891, Gottstei đã sử dụng cocaine để gây tê tại chỗ và đến năm
1897, G.Kilian lần đầu tiên lấy DV bằng ống nội soi thực quản [6].
- Năm 1905, Chevalier-Jackson đã đề xướng và sử dụng ống nội soi có
nguồn sáng ở đầu tận ống soi [6].
- Năm 1972, Morrissey đã thực hiện lấy DV bằng ống soi mềm [6].
- Năm 1987, Rubin S. Z. và công sự đã thực hiện lấy DV bằng sonde
Foley dưới sự kiểm soát của chất nhuộm huỳnh quang [9].
- Năm 1998, Al-Qudah A, Daradkeh S, Abu-Khalaf M đã dùng xông
Foley để lấy DVTQ cho 25 trường hợp và thành công 21/25 trường hợp, chiếm
84% [10].
- Năm 2005, Sankinsi U, Kocer B, Dural K, Kayhan B, Han S đã đưa ra
kỹ thuật mở thực quản để lấy DVTQ khi DV quá lớn không thể lấy qua nội
soi [6].


5
Năm 2014, Abdurehim Y., Yasin Y., Yaming Q. và các cộng sự lấy DV có
hình dạng tù trong thực quản ở trẻ em bằng xông Foley [11]
- Năm 2015, Yong Jik Lee và cộng sự báo cáo trường hợp DVTQ xương
cá xuyên thực quản vào thùy đỉnh phổi phải và động mạch dưới đòn tạo túi
phình mạch. Bệnh nhân đã được mở lồng ngực lấy DV và đặt stent động
mạch dưới đòn [12]
1.1.2. Trong nước:
Ở Việt Nam, từ thập kỷ 90 của thế kỷ XX, kỹ thuật nội soi đã được áp

dụng rộng rãi trong việc điều trị DVTQ nhưng chủ yếu bằng ống soi kiểu
Chevalier-Jackson. Tuy nhiên, phương pháp này có một số nhược điểm như
làm bệnh nhân đau, không thực hiện được trong trường hợp bệnh nhân có dị
tật giải phẫu của hàm miệng hay của đốt sống cổ làm cho bệnh nhân khó há
miệng hoặc không nằm được ở tư thế Boyce.
Từ tháng 4 năm 1997, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã bắt đầu
ứng dụng kỹ thuật nội soi thực quản bằng ống soi mềm vào việc chẩn đoán và
điều trị các bệnh lý thực quản, trong đó có DVTQ, thu được kết quả tốt. Ưu
điểm của ống soi mềm là sử dụng tiện lợi, dễ dàng, chỉ định rộng rãi, không
gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân. Hơn nữa, ống soi mềm cho chất lượng hình
ảnh tốt hơn, các dụng cụ kỹ thuật kèm theo hiện đại cho hiệu quả sử dụng cao
hơn. Tuy nhiên, ống soi mềm chỉ lấy được các dị vật có kích thước nhỏ.
Bên cạnh đó, nhiều tác giả cũng đã nghiên cứu tình hình dị vật thực quản
và các biến chứng của dị vật thực quản:
- Năm 1987, Võ Thanh Quang nhận xét về các biến chứng của DVTQ gặp
tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1980 - 12/1984 [4].
- Năm 1994, Trịnh Thị Lạp nghiên cứu tình hình DVTQ tại Bệnh viện đa
khoa Thái Bình trong 5 năm 1985 – 1989 [2].


6

- Năm 1997, Vũ Trung Kiên nghiên cứu tình hình biến chứng DVTQ tại
Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1990 - 9/1997 [5].
- Năm 2002, Lưu Vân Anh nghiên cứu tình hình biến chứng của DVTQ
tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1998 - 10/2002 [3].
- Năm 2004, Trần Phan Chung Thủy và cộng sự báo cáo nhân 6 trường
hợp mở cạnh cổ lấy DVTQ, chỉ định mở cạnh cổ khi DV quá lớn không lấy ra
bằng đường nội soi được, DV đâm xuyên ra ngoài thực quản, DVTQ đâm
thủng thực quản và đã có áp xe quanh thực quản [13].

- Năm 2010, Trần Thanh Hải nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị DVTQ bằng ống soi mềm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ
4/2007 - 2/2010 [14].
- Năm 2012, Nguyễn Sơn Hà nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
DVTQ giai đoạn biến chứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [6] .
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
1.2.1. Giải phẫu thực quản
1.2.1.1. Giải phẫu mô tả thực quản
- Thực quản là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày, nửa
trên dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Vì cấu tạo như vậy nên ảnh
hưởng tới chiều mắc của DV trong thực quản.
- Giới hạn [15]:
+ Trên: là miệng thực quản, tương ứng ở phía trước với bờ dưới sụn
nhẫn, ở phía sau ngang tầm đốt sống cổ 6 nếu đầu thẳng.
+ Dưới: tận hết ở lỗ tâm vị của dạ dày, ngang sườn trái của đốt sống
ngực 11.
- Đường đi: thực quản có hướng chung từ trên xuống dưới và chếch sang
trái, bắt đầu ở cổ, liên tiếp với họng, thực quản chạy xuống dọc theo mặt


7

trước cột sống, qua trung thất trên và trung thất sau rồi chui qua lỗ thực quản
của cơ hoành xuống bụng, tận hết ở lỗ tâm vị của dạ dày [15].
- Kích thước:
+ Chiều dài: ở trẻ em, thực quản (TQ) dài trung bình 7-14 cm. Lúc 3
tuổi, TQ sẽ gấp đôi chiều dài lúc mới đẻ ra và phát triển theo chiều dọc, tăng
0,65 cm trong 1 năm cho đến tuổi dậy thì. TQ ở người lớn dài trung bình 25-30
cm [6].
+ Đường kính: ở trẻ sơ sinh, TQ có đường kính 5-6 mm. Ở người lớn,

đường kính thay đổi theo đoạn, khoảng 2-3 cm [6].
- TQ được chia thành 4 đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ hoành, TQ bụng.
- Có nhiều nơi trong lòng TQ bị hẹp lại do liên quan giải phẫu gọi là các eo
hẹp tự nhiên, đó là nơi DV dễ bị mắc lại. TQ có 5 đoạn hẹp tự nhiên là [16]:
+ Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6, cách cung răng trên (CRT) 14-15
cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm. Đây là nơi hẹp
nhất của TQ nên DV hay mắc ở đây.
+ Điểm hẹp quai động mạch (ĐM) chủ: do quai ĐM chủ đè vào sườn trái
của TQ; ngang tầm D4; cách CRT 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm;
đường kính trước sau 1,9 cm. Những DV sắc nhọn dễ gây tổn thương ĐM.
+ Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo phía trước TQ
ngang tầm D5; cách CRT 27 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước
sau 1,7 cm.
+ Điểm hẹp hoành: chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm D10; cách
CRT 36 cm; đường kính ngang và đường kính trước sau 2,3 cm.
+ Điểm hẹp tâm vị: cách CRT 39-40 cm.
Ngoài ra, theo Chevalier-Jackson còn có đoạn thất ức [6].
Khoảng cách nội soi từ cung răng trên (CRT) đến các vị trí hẹp tự nhiên
của thực quản như sau [6]:


8

Quai động Phế quản

Lỗ cơ

quản

mạch chủ

gốc trái

hoành

Sơ sinh

7 cm

12 cm

13 cm

19 cm

21 cm

1

9 cm

14 cm

15 cm

21 cm

23 cm

3

10 cm

15 cm

16 cm

23 cm

25 cm

6

11 cm

16 cm

18 cm

24 cm

26 cm

10

12 cm

17 cm

20 cm

25 cm

27 cm

14

14 cm

21 cm

24 cm

31 cm

34 cm

Người lớn

16 cm

23 cm

27 cm

36 cm

40 cm

Tuổi

Miệng thực

Tâm vị

1.2.1.2. Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu
* Miệng thực quản:
- Giới hạn trước là 1/2 dưới của sụn nhẫn.
- Phía sau miệng TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai, nối liền hai bên
miệng TQ đến cột sống. Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ, có
hướng chéo lên trên và ra sau ở ngang tầm họng, hướng chéo xuống dưới và
ra sau ở ngang tầm TQ. Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên một
khoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới. Đây chính là
điểm yếu của miệng TQ. Các thớ cơ cùng sụn nhẫn tạo thành một vòng cơ
sụn, đó là miệng TQ.
* Đoạn thực quản cổ: từ miệng TQ tới bờ dưới của D2, dài 5-6cm.
- Phía trước: liên quan với khí quản. TQ dính vào thành màng của khí
quản bởi mô liên kết lỏng lẻo. Các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lên
trong rãnh giữa khí quản và TQ [15].
- Phía sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của
mạc cổ [15].
- Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp và bó mạch thần
kinh cổ (gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, cả 3


9

thành phần này nằm trong bao cảnh). Riêng bên phải có dây thần kinh quặt
ngược phải đi sát bờ TQ [15].
Ở đoạn này, TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo cho

phép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở. Mô liên kết này kéo dài
xuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của trung thất sau. Đó là yếu tố
thuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất.
* Đoạn thực quản ngực:
Đầu tiên TQ nằm trong trung thất trên, giữa khí quản và cột sống, ở
phía sau và bên trái cung động mạch chủ, rồi chạy xuống trong trung thất sau,
giới hạn từ D2 đến D10, dài 16-18 cm. Trong trung thất sau, TQ có liên quan
như sau [15]:
- Phía trước: từ trên xuống dưới, TQ liên quan với khí quản, động mạch
phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái.
- Phía sau: TQ liên quan với cột sống ngực, các cơ ngực dài, các động
mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với các
phần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ.
- Bên trái: TQ liên quan với phần tận của cung động mạch chủ, phần
xuống của động mạch chủ và thần kinh X trái.
- Bên phải: TQ liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn, thần kinh
X phải.
Các thần kinh X ở dưới các cuống phổi thì phân thành các nhánh tạo nên
các đám rối ở phía trước và phía sau TQ. Các đám rối này tạo nên các thân X
trước và sau, cùng TQ chui qua lỗ cơ hoành để xuống bụng.


10

TQ nhìn nghiêng phải

TQ nhìn thẳng

Hình 1.1: Liên quan giải phẫu của thực quản [6]
* Đoạn thực quản hoành: là phần TQ chui qua lỗ cơ hoành. Lỗ TQ của

cơ hoành nằm phía trước và trên hơn so với lỗ động mạch chủ. TQ được cột
chặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quây
quanh lấy đoạn hoành và đoạn bụng.
* Đoạn thực quản bụng: dài khoảng 2 cm, chạy hơi lệch sang trái, có
hình nón mà đáy của nó liên tiếp với lỗ tâm vị của dạ dày.
- Phía trước: có phúc mạc phủ. TQ nằm trong một rãnh ở mặt sau của
thùy gan trái (gọi là rãnh TQ) [15].
- Phía sau: TQ nằm đè lên trụ trái của cơ hoành và qua cơ hoành liên
quan với động mạch chủ [15].
- Bờ trái: có dây chằng tam giác trái của gan dính vào. Ngay trên lỗ tâm
vị, TQ ngăn cách với đáy vị bởi khuyết tâm vị [15].


11

- Bờ phải: có phần trên bờ vị của mạc nối nhỏ dính vào [15].
1.2.1.3. Cấu tạo mô học thành thực quản
Thành TQ có chiều dày 3 mm khi TQ rỗng, được cấu tạo bởi 3 lớp [17]:
- Lớp cơ: dày và được cấu tạo bởi các bó sợi cơ vân bao quanh họng. Ở
1/4 trên của TQ, các bó sợi này lẫn với các sợi cơ trơn. Khi xuống dưới, các
sợi cơ trơn tăng dần lên và tạo nên toàn bộ lớp cơ của TQ ở 3/4 dưới. Ở tâm
vị, các sợi cơ vân lại xuất hiện, hình thành cơ thắt tâm vị.
Cơ của TQ được cấu tạo bởi 2 lớp: cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài,
giữa 2 lớp có mô liên kết, mao mạch và lưới thần kinh. Lớp cơ vòng dày từ
miệng TQ tới ngang mức cơ hoành, lớp cơ dọc thì mỏng ở ngay chỗ chia đôi
phế quản và dày lên ở 2 đầu TQ.
- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết chun lỏng lẻo, những tuyến tiết
nhầy, các mạch máu và thần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc. Do đó, lớp cơ
và lớp niêm mạc dễ trượt lên nhau nên có thể lỗ thủng niêm mạc không trùng
với lỗ thủng cơ khi soi TQ.

- Lớp niêm mạc: được cấu tạo bởi nhiều lớp:
+ Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng, từ ngang cơ hoành trở xuống là biểu
mô trụ kiểu dạ dày.
+ Lớp đệm: dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc của niêm
mạc, gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng TQ, xen kẽ có các
đám tổ chức lympho.
+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn, có cả cơ vòng và cơ dọc.
+ Các tuyến: có 2 loại: tuyến ống TQ có nhiều ở 2 thành bên và thành
sau, tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày.
TQ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên kết
thưa nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh.
1.2.2. Giải phẫu trung thất liên quan đến thực quản
* Trung thất là một khoang trong lồng ngực được giới hạn bởi [15]:


12

- Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn.
- Phía sau là mặt trước cột sống ngực.
- Ở trên là nền cổ, có thể coi là một bình diện cắt qua xương sườn I ở
phía trước và bờ trên thân D1 ở phía sau.
- Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành.
- Hai bên là mặt trung thất của màng phổi.
* Trung thất được chia thành 2 phần bởi một mặt phẳng ngang qua góc
ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV và V ở phía sau [15]:
- Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ màng phổi, phía trước được
giới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên.
- Trung thất dưới là khoang nằm giữa hai phần trung thất của màng phổi
thành, phía trước giới hạn bởi thân xương ức, phía sau là mặt trước cột sống
ngực (kể từ đốt sống ngực V). Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần:

+ Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa thân xương ức ở phía trước
và ngoại tâm mạc ở phía sau. Ở trên ngang mức các sụn sườn IV. Trong trung
thất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức-màng ngoài tim, hạch bạch
huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong. Nhiễm trùng hay
một ổ mủ ở cổ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trước và từ đó lan
ra toàn bộ trung thất.
+ Trung thất giữa: ở phía sau trung thất trước và phía trước mặt
phẳng tưởng tượng qua mặt sau khí phế quản. Trong trung thất giữa có tim,
màng ngoài tim và các mạch máu lớn.
+ Trung thất sau: là một khe hẹp được giới hạn bởi:
Phía trước là mặt phẳng tưởng tượng đứng ngang qua mặt sau khí
phế quản. Phía sau là cột sống CS ngực, từ đốt sống ngực V tới đốt sống ngực
XII.
Hai bên là phần trung thất của màng phổi thành.


13

Ở trên là phần sau của mặt phẳng ngang đi qua góc ức (ở phía trước) và
khe giữa 2 đốt sống ngực IV-V (ở phía sau). Ở dưới là phần sau vòm hoành.
Trong trung thất sau có: động mạch chủ ngực, các tĩnh mạch đơn, thần
kinh X, thực quản (đoạn ngực), ống ngực và các hạch bạch huyết. TQ ngực
liên quan với các cơ quan khác trong trung thất đóng vai trò rất quan trọng
trong bệnh lý viêm nhiễm ở trung thất.
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BIẾN CHỨNG DỊ VẬT THỰC QUẢN
Dị vật thực quản có thể gây biến chứng sau 24 giờ như: Tắc nghẽn
đường thở, viêm tấy áp xe thực quản (VTAX TQ), thủng thực quản, viêm tấy
áp xe quanh thực quản (VTAX quanh TQ), dò khí thực quản, viêm tấy áp xe
trung thất (VTAX TT), biến chứng phổi màng phổi (BC – PMP), sẹo hẹp thực
quản và nặng hơn bệnh nhân có thể tử vong [7].

* Về cấu tạo của TQ:
+ Thành TQ mỏng khoảng 3 mm và không có lớp thanh mạc, do vậy rất
khó chống lại với các nhiễm trùng.
+ Máu cung cấp tới TQ ít, niêm mạc TQ mỏng, dễ rách.
* Trong lòng TQ chứa sẵn nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí.
* Viêm tấy-áp xe thành TQ [18]:
DV mắc lại ở TQ sẽ gây ra những biến đổi tùy theo bản chất của DV:
+ Nếu DV tròn, nhẵn, không gây rách hoặc xước niêm mạc thì chỉ gây
xung huyết, phù nề niêm mạc. Nếu DV sắc, nhọn sẽ gây rách hoặc xước niêm
mạc TQ dẫn tới viêm niêm mạc, viêm tấy tỏa lan hoặc áp xe thành TQ.
+ DV hữu cơ như xương có thịt bám dễ nhiễm khuẩn hơn DV vô cơ.
+ Các DV có chứa axit, kiềm dễ gây thủng hoặc gây nên áp xe thành TQ.
* Viêm tấy-áp xe quanh TQ cổ và viêm tấy-áp xe trung thất [18]:
Một áp xe thành TQ rất dễ làm thủng TQ, mủ sẽ lan rộng và vào mô liên
kết. Ổ mủ có thể lan theo khoảng Henké xuống khoảng sau tạng của trung thất


14

sau. Ngoài ra, mủ lan xuống được còn do trọng lực, do tư thế đứng của bệnh
nhân, do động tác nuốt, do áp lực âm trong trung thất ở thì thở vào. Nếu xảy
ra ở vùng TQ cổ sẽ gây viêm tấy quanh TQ cổ hoặc áp xe cạnh cổ. Nếu ở
vùng TQ ngực sẽ gây viêm tấy hoặc áp xe trung thất.
* Biến chứng phổi-màng phổi và rò thực quản-hô hấp [18]:
Thủng TQ do DV và viêm trung thất có thể dẫn đến các biến chứng
phổi-màng phổi như thủng màng phổi gây tràn khí màng phổi, viêm màng
phổi mủ... hoặc gây ra các đường rò thực quản-hô hấp như rò thực quản-khí
quản, rò thực quản-phế quản ...
* Tổn thương mạch máu lớn [18]:
Dị vật sắc nhọn có thể làm thủng động mạch như động mạch cảnh gốc,

thân động mạch cánh tay đầu hoặc động mạch chủ. Đôi khi cũng có thể gây
vỡ thành mạch thứ phát do hiện tượng viêm lan rộng tới thành động mạch,
gây hoại tử thành động mạch, làm vỡ mạch máu lớn gây suy tuần hoàn cấp.
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BIẾN CHỨNG
DO DỊ VẬT THỰC QUẢN
1.4.1. Những điều kiện thuận lợi gây mắc dị vật thực quản:
- Ở trẻ em [19]:
+ Trẻ nhỏ thường có phản xạ tự nhiên cho các vật lạ vào miệng.
+ Trẻ nhỏ chưa mọc đủ răng cho quá trình nhai, sự chưa trưởng thành để
phù hợp của động tác nuốt và điều khiển các cơ họng nên dễ gây hóc DV.
+ Trẻ chậm phát triển trí tuệ, rối loạn tâm thần hoặc mắc phải các bệnh
lý thần kinh khác.
+ Sự bất thường về cấu trúc giải phẫu gây ra hẹp và rối loạn chức năng
của thực quản.
- Ở người lớn [19]:
+ Do thói quen ăn thức ăn có lẫn xương, chế biến thức ăn không tốt.


15

+ Do cười nói, uống rượu bia khi ăn.
+ Người già thiếu răng, phải lắp răng giả.
+ Do bệnh lý của TQ hoặc trung thất như: sẹo hẹp TQ, khối u TQ hoặc
khối u trung thất chèn ép, rối loạn động tác nuốt...
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật thực quản:
1.4.2.1. Giai đoạn chưa có biến chứng [20]:
- Toàn thân: không sốt, không có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng.
- Cơ năng: bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làm
cho không ăn uống được. Tăng xuất tiết nước bọt. Khi DV to, bệnh nhân
không nuốt được nước bọt, phải luôn nhổ nước bọt ra ngoài.

- Thực thể: ấn máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú ở vùng máng
cảnh, ngang tầm sụn nhẫn, hay gặp bên trái nhiều hơn bên phải do ở đoạn này
TQ hơi lệch về bên trái.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính tăng nhẹ khi
có nhiễm trùng.
+ Chụp phim Xquang cổ nghiêng có thể thấy hình ảnh DV cản quang ở
đoạn thực quản cổ.
+ Chụp phim Xquang phổi thẳng có thể thấy DV kim loại ở đoạn thực
quản ngực.
1.4.2.2 Giai đoạn biến chứng:
Viêm tấy hoặc áp xe thành thực quản [19], [20]:
- Toàn thân: sốt nhẹ hoặc vừa, có thể sốt cao.
- Cơ năng: đau cổ hoặc đau ngực, đặc biệt đau tăng lên khi nuốt khiến
bệnh nhân không ăn uống được.


16

- Thực thể: ấn máng cảnh có điểm đau nếu là DV ở TQ cổ, dấu hiệu lọc
cọc thanh quản cột sống (LCTQCS) giảm hoặc mất.
- Chụp phim Xquang cổ nghiêng: có thể thấy DV cản quang, dày phần
mềm trước cột sống cổ.

Hình 1.2: Hình ảnh DVTQ và dày phần mềm trước CS cổ
trên phim Xquang cổ nghiêng [21]
Viêm tấy hoặc áp xe quanh thực quản cổ [19],[20]:
Dị vật làm thủng thực quản cổ, qua lỗ thủng này, mủ thoát ra khỏi thực
quản gây ra viêm tấy mô liên kết quanh thực quản và mô liên kết cạnh cổ.
- Toàn thân: sốt cao, hội chứng nhiễm trùng rõ rệt, toàn trạng suy kiệt.

- Cơ năng: đau cổ nhiều, không ăn uống được, chảy nhiều nước bọt, hơi
thở hôi. Có thể có khó thở, khàn tiếng do chèn ép khí quản và liệt dây thần
kinh quặt ngược.


17

- Thực thể: cổ nghẹo sang một bên, quay cổ khó khăn, một bên cổ
(thường là bên trái) sưng to, máng cảnh đầy, ấn máng cảnh bệnh nhân rất đau,
dấu hiệu LCTQCS mất. Có thể có tràn khí dưới da, sờ thấy lép bép khí.
- Chụp X quang cổ nghiêng: cột sống cổ mất chiều cong sinh lý, chiều
dày phần mềm trước cột sống cổ tăng lên rõ rệt, có thể thấy hình túi mủ, mức
nước-mức hơi rõ ràng.

Hình 1.3: Hình ảnh DVTQ và khí khoang trước CS cổ
trên CT scanner [22]
Viêm trung thất hoặc áp xe trung thất [19], [20]:
Có thể viêm từ từ do mủ lan từ vùng cổ xuống hoặc viêm ngay do thủng
TQ ngực. Có thể viêm toàn bộ trung thất hoặc khu trú ở một phần trung thất.
- Toàn thân: không sốt hoặc sốt cao, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc,
toàn trạng suy kiệt.
- Cơ năng: đau ngực, đau sâu sau xương ức, khó thở, ho, nuốt đau,
không ăn uống được.
- Thực thể: bệnh nhân có biểu hiện trụy mạch: mạch nhanh và yếu, huyết
áp hạ, có thể có tràn khí dưới da vùng cổ và ngực, gõ ngực có tiếng vang.


18

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu trong máu tăng cao, chủ yếu là

bạch cầu đa nhân trung tính.
- Chụp X quang phổi thẳng thấy trung thất giãn rộng, có hình hơi ở
trung thất.
Biến chứng phổi-màng phổi [19], [20]:
Dị vật có thể đâm xuyên qua thành TQ, thủng màng phổi gây viêm màng
phổi mủ hoặc từ viêm trung thất dẫn đến viêm màng phổi mủ:
- Sốt cao.
- Đau ngực, khó thở.
- Khám phổi có hội chứng 3 giảm.
- Chụp X quang phổi thẳng có hình ảnh tràn dịch màng phổi.
Chọc dò màng phổi có mủ.

Hình

1.4:

Hình ảnh nội soi,

xương gà xuyên

thực quản [23]

Hình 1.5: Hình

ảnh dị vật xuyên

thành thực quản và nhu mô phổi [23]
Tổn thương các mạch máu lớn [19],[20]:
Dị vật nhọn, sắc đâm thủng thành TQ và chọc trực tiếp vào các mạch
máu lớn hoặc quá trình viêm hoại tử lan đến làm vỡ các mạch máu lớn như:

động mạch (ĐM) cảnh trong, thân ĐM cánh tay đầu phải, quai ĐM chủ. Dấu


19

hiệu báo trước là khạc hoặc nôn ra ít máu đỏ tươi. Bệnh nhân cũng có thể đột
ngột nôn ộc ra máu đỏ tươi, sặc vào khí phế quản, dẫn đến tử vong rất nhanh.
Rò thực quản-hô hấp [19]:
Dị vật chọc qua TQ vào khí quản hoặc phế quản gây ra rò thực quản-khí
quản hoặc hiếm gặp hơn là rò thực quản-phế quản. Bệnh nhân ăn uống bị ho và
sặc. Chụp X quang TQ có uống thuốc cản quang tan trong nước thấy thuốc cản
quang đi sang cả khí quản hoặc phế quản.
1.4.3. Chẩn đoán dị vật thực quản giai đoạn biến chứng:
1.4.3.1. Chẩn đoán xác định dị vật thực quản giai đoạn biến chứng [20]:
- Có tiền sử hóc dị vật.
- Lâm sàng: sốt, nuốt đau, nuốt vướng, không ăn uống được, tăng tiết
nước bọt, sưng đau vùng cổ hoặc đau vùng ngực sau xương ức, có điểm đau
khi ấn dọc máng cảnh, LCTQCS giảm hoặc mất, quay cổ khó khăn, tràn khí
dưới da.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp phim cổ nghiêng hoặc cổ thẳng, phim phổi thẳng, nghiêng: có
hình ảnh DV cản quang, dày phần mềm trước cột sống cổ, hình ảnh mức nước
mức hơi ở vùng cổ hoặc hình ảnh viêm tấy, áp xe trung thất, tràn dịch màng
phổi.
+ Chụp cắt lớp vi tính: có thể thấy hình ảnh DV nằm trong lòng thực
quản hoặc xuyên qua thành thực quản ra ngoài, đâm vào các cơ quan lân cận.
Hình ảnh ổ giảm tỷ trọng ở thành thực quản hoặc vùng xung quanh thực quản.
Nếu có viêm tấy, áp xe trung thất có thể thấy ổ giảm tỷ trọng choán chỗ bất
thường ở trung thất. Hình ảnh cấu trúc có tỷ trọng dịch trong khoang màng
phổi khi có viêm màng phổi mủ.

- Soi thực quản có DV ở trong lòng thực quản hoặc lấy được DV qua
đường phẫu thuật.


20

1.4.3.2. Chẩn đoán phân biệt dị vật thực quản giai đoạn biến chứng:
- Hóc giả: còn gọi là loạn cảm họng. Bệnh nhân có cảm giác nuốt đau,
nuốt vướng nhưng không sốt, vẫn ăn uống bình thường, chụp phim không
thấy hình ảnh DV, không thấy hình ảnh dày phần mềm trước CS cổ [19].
- Dị vật đã trôi đi: thực chất bệnh nhân có bị hóc xương nhưng xương đã
trôi đi, để lại vết loét nên bệnh nhân ăn uống cảm thấy đau. Vết loét có thể tự
lành nhưng có khi nhiễm trùng tạo thành ổ viêm tấy hoặc áp xe. Chụp phim
không thấy hình ảnh DV nhưng có thể thấy dày phần mềm trước cột sống cổ
hoặc ổ áp xe [19].
- Khối u TQ: cảm giác chủ yếu là nuốt vướng, nuốt nghẹn, không sốt
nhưng thể trạng gầy sút. Nội soi thấy u trong lòng TQ [19].
- Áp xe cạnh cổ do một số nguyên nhân khác như: áp xe tuyến giáp, áp
xe rò xoang lê, áp xe hạch cổ, áp xe do răng …[19].
1.5. ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN BIẾN CHỨNG
1.5.1. Điều trị ngoại khoa lấy dị vật thực quản:
1.5.1.1. Soi thực quản gắp dị vật:
Nếu DV chưa chọc thủng TQ thì soi gắp DV là biện pháp tốt nhất.
Trước khi soi cần khám kỹ toàn thân bệnh nhân, hồi sức tốt, tiền mê và giảm
đau chu đáo. Nếu viêm tấy hoặc áp xe thành TQ: soi TQ gắp DV đồng thời
hút mủ ổ viêm trong lòng TQ [24].
Soi thực quản bằng ống soi kiểu Chevalier-Jackson:
Dùng ống soi kiểu Chevalier-Jackson có ưu điểm là có cảm giác tay khi
chạm vào tổn thương hoặc dị vật và có thể kiểm tra bằng mắt nhìn trực tiếp.
Tuy nhiên, phương pháp này lại có nhược điểm là thao tác khó khăn, gây

nhiều khó chịu cho bệnh nhân, không thực hiện được trong trường hợp bệnh
nhân có dị tật giải phẫu của hàm miệng hay của đốt sống cổ làm cho bệnh


21

nhân khó há miệng hoặc không nằm được ở tư thế Boyce, dễ xảy ra tai biến
thủng thực quản, gãy răng...
* Chuẩn bị dụng cụ:
Ống soi TQ cứng Chevalier-Jackson: là một ống kim loại hở, có chiều
dài khác nhau từ 18-50cm, có thể dùng thích hợp cho người lớn hoặc trẻ em.
Ánh sáng ở đầu tận cùng nhờ một dây dẫn bằng kim loại ở bên cạnh lòng ống.
Ở đầu gần có một kính phóng đại với thị kính có thể điều chỉnh điôp [24].
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân yên tâm.
- Chụp X quang cổ nghiêng và phim phổi thẳng.
- Xét nghiêm công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông.
- Nhịn ăn uống trước mổ hay làm phẩu thuật 4 giờ.
- Gỡ răng giả nếu có.
- Tiêm dưới da Atropin 1/4mg trước khi soi 30 phút.
* Phương pháp vô cảm: có 2 phương pháp: gây tê và gây mê.
Việc lựa chọn phương pháp vô cảm nào là dựa vào tình trạng của bệnh
nhân, phương tiện kỹ thuật có được và trình độ của thầy thuốc.
Gây tê: thuốc tê thường dùng nhất là lidocain 10%, xylocain 6%. Trước
khi bơm thuốc tê vào họng phải thử phản ứng. Bơm thuốc tê vào hàm ếch,
thành sau họng, hai bên Amidan.
Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành gây mê hồi sức, kỹ thuật
soi TQ gây mê có thuốc giãn cơ ngày càng được áp dụng nhiều hơn vì những
lý do sau: thực hiện dễ dàng, bệnh nhân không lo sợ, ít đau, không bị kích
thích, lấy DV theo đường tự nhiên dễ dàng hơn và ít tai biến hơn.

* Kỹ thuật [18]:
- Bước 1: Tìm lưỡi gà, sụn thanh thiệt, sụn phễu
Phẫu thuật viên đứng ở phía đầu bệnh nhân, tay trái vén môi bệnh nhân,


22

tay phải cầm ống soi để gần như thẳng đứng, đi sát cung răng trên, lướt qua
khẩu cái đến lưỡi gà, đó là mốc giải phẫu thứ nhất. Khi đến lưỡi gà, phẫu
thuật viên hạ thấp đuôi ống soi làm cho ống soi đi bám sát thành sau họng.
Đẩy ống từ từ để quan sát thanh thiệt: đây là mốc giải phẫu thứ hai. Khi nhìn
thấy thanh thiệt sẽ tìm thấy hai sụn phễu ở phía sau và dưới nó. Sụn phễu là
mốc giải phẫu rất quan trọng, thầy thuốc dùng đầu ống soi vén nếp liên phễu
lên và tức khắc nhìn thấy ngay nếp niêm mạc miệng TQ. Miệng TQ có hình
giống như một khe gấp nằm ngang, hơi ngoằn ngoèo dài độ 15mm.
- Bước 2: Chui qua miệng thực quản
Đây là giai đoạn khó khăn nhất và nguy hiểm nhất. Nếu thấy miệng TQ
mở, ta cứ tiếp tục đẩy ống soi vượt qua. Nếu miệng TQ đóng kín, chúng ta phải
đợi nó mở ra. Khi đóng kín, miệng TQ giống một đường ngang nằm ngoằn
ngoèo. Qua khỏi miệng TQ thấy nếp niêm mạc lòng TQ xuất hiện và ống soi đi
một cách nhẹ nhàng, niêm mạc lòng TQ có màu hồng nhạt.
- Bước 3: Soi thực quản ngực
Tiếp tục đẩy ống soi xuống từng cm một và giữ cho đầu ống soi luôn nhìn
thẳng vào lòng thực quản. Khi đến quai động mạch chủ, ta thấy thành thực
quản bên trái đập theo nhịp mạch. Dưới eo động mạch chủ là eo phế quản. Qua
đoạn này, thành thực quản không đập nữa. Chúng ta tiếp tục đi xuống và hạ dần
đầu bệnh nhân xuống. Khi đến gần cơ hoành, lòng thực quản bé lại.
- Bước 4: Vượt eo cơ hoành
Y tá ngã đầu bệnh nhân về bên phải độ 5cm, người soi hướng ống soi về
phía gai trước-trên của xương chậu trái rồi tiếp tục đẩy ống về phía dưới.

Niêm mạc cơ hoành dúm lại như miệng túi. Tì đầu ống soi vào eo cơ hoành sẽ
mở ra và ống soi chui qua nhẹ nhàng. Tâm vị ở cách eo cơ hoành 4cm, niêm
mạc màu đỏ tươi và có các nếp dọc.


23

- Bước 5: Rút ống soi
Chúng ta rút từ từ và tiếp tục quan sát niêm mạc thực quản. Giai đoạn
này rất quan trọng vì nó giúp phát hiện ra DV mà ta không phát hiện khi đẩy
ống vào.
Soi thực quản bằng ống soi mềm:
Ưu điểm của ống soi mềm là sử dụng tiện lợi, dễ dàng, không gây khó
chịu nhiều cho bệnh nhân và ít xảy ra tai biến. Hơn nữa, ống soi mềm cho
chất lượng hình ảnh tốt hơn và hiệu quả sử dụng cao hơn [25].
* Chuẩn bị dụng cụ:
Máy soi thực quản sợi mềm: có 3 phần chính [25]
- Đầu tận cùng: dài 4cm; đường kính 12,2cm; có thể uốn cong 90 độ theo
2 chiều (trên, dưới) hoặc 4 chiều (trên, dưới, phải, trái). Trên mặt của đầu tận
cùng có 4 lỗ: một lỗ nhỏ để bơm hơi, bơm nước vào, hút nước ra và cho kìm
sinh thiết đi qua; hai lỗ dẫn ánh sáng lạnh từ ngoài vào; một lỗ là vật kính.
- Phần mềm: gồm khoảng 200000 sợi thủy tinh và 2 rãnh: một rãnh cho
kìm sinh thiết đi qua, một rãnh để bơm hơi và bơm nước. Ngoài cùng là một vỏ
bọc bằng nhựa có các vạch cách nhau 5cm, vạch cuối cùng cách đầu máy 40cm.
- Phần tay cầm: dài khoảng 20cm, hình chóp cụt, có 4 mặt. Ở đầu là thị
kính có cựa để lắp máy ảnh vào. Mặt trên có lỗ cho kìm sinh thiết đi qua. Phía
dưới có các nút để hút nước ra và bơm nước vào. Bên phải có nút điều khiển
độ cong của đầu tận cùng.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân yên tâm.

- Chụp X quang cổ nghiêng và phim phổi thẳng.
- Xét nghiêm công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông.
- Nhịn ăn uống trước mổ hay làm phẩu thuật 4 giờ.
- Gỡ răng giả nếu có.


24

- Tiêm dưới da Atropin 1/4mg trước khi soi 30 phút.
* Phương pháp vô cảm:
Gây tê: thuốc tê thường dùng nhất là lidocain 10%, xylocain 6%. Trước
khi bơm thuốc tê vào họng phải thử phản ứng. Bơm thuốc tê vào hàm ếch,
thành sau họng, hai bên Amidan.
* Kỹ thuật [25]:
Tay phải người soi cầm đầu máy như cầm bút viết, hai ngón tay trái đè
gốc lưỡi và hướng dẫn đầu máy vào. Đầu máy có thể để thẳng hoặc hơi uốn
cong và phải luôn theo đúng đường giữa. Vì là máy mềm nên khi ta đẩy vào,
tự nó thay đổi độ cong khi qua họng vào thực quản.
Khi đến cơ nhẫn họng, máy bị cản lại, bảo bệnh nhân nuốt và thở nhẹ
nhàng, trong khi đó đẩy nhẹ đầu máy vào. Tuyệt đối không được đẩy mạnh.
Khi qua khỏi miệng TQ thì máy vào dễ dàng. Qua lỗ cơ hoành cũng không có
khó khăn, nhiều khi không cảm thấy sức cản hoặc sức cản không đáng kể.
Khám từ trên xuống dưới, khi rút ra lại kiểm tra một lần nữa từ dưới lên trên.
1.5.1.2. Phẫu thuật mở thực quản:
Mở TQ lấy DV được tiến hành khi không gắp DV bằng đường tự nhiên
được hoặc khi TQ đã bị thủng và có viêm tấy. Có thể mở TQ cổ hoặc TQ
ngực tùy theo vị trí của DV. Mở TQ ngực thường nguy hiểm hơn mở TQ cổ.
Trường hợp DV đã xuyên qua thành TQ ra ngoài gây viêm tấy hoặc áp xe
cạnh cổ, người ta thường lấy DV qua hốc mổ mà không phải rạch TQ. Trong
phẫu thuật mở TQ cổ do DV ít khi khâu lại TQ được vì viêm nhiễm và hoại

tử, vết khâu tự bục ra để lại lỗ rò trong nhiều tháng .


25

1.5.2. Điều trị ngoại khoa các biến chứng do dị vật thực quản:
1.5.2.1. Phẫu thuật mở cạnh cổ:
Nếu có áp xe cạnh cổ thì phải mở cạnh cổ, dẫn lưu ổ áp xe. Nếu có DV
thì lấy ngay, nếu chưa thấy DV ở hốc mổ thì tiến hành soi TQ bằng đường tự
nhiên để lấy DV. Kỹ thuật mở cạnh cổ [13], [26].
- Rạch da dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, bắt đầu từ xương móng
đến trên khớp ức đòn 1cm.
- Bóc tách đi qua cân cổ nông, vén cơ ức đòn chũm và bó mạch cảnh ra ngoài.
- Bóc tách đi qua cân cổ giữa. Bộc lộ các cơ dưới móng, cắt phần trên cơ
vai móng. Có thể sẽ gặp vỏ của ổ áp xe. Khi đi qua lớp vỏ ổ áp xe, nếu có mủ
trào ra thì cấy mủ làm kháng sinh đồ, hút sạch mủ trước khi tiếp tục.
- Dùng Farabeuf kéo tuyến giáp vào trong, buộc và cắt các mạch máu
giáp trạng. Ở đáy hố mổ lúc này, ta sờ thấy các đốt sống cổ. Ngay trước các
đốt sống cổ, phía sau khí quản, ta thấy những sợi cơ dọc màu đỏ, đó là TQ.
- Khi tiếp cận khu vực gần TQ, phẫu thuật viên dùng ngón tay để khám
xét xem có chạm DV không. Đây là động tác cần thiết và rất hữu dụng để tìm
DV. Động tác cần nhẹ nhàng, không làm tổn thương thêm mô xung quanh.
- Nếu DV quá lớn, còn nằm trong TQ, hoặc DV đã đâm thủng TQ nhưng
còn nằm trong TQ thì phải rạch TQ. Rạch dọc, rạch đủ rộng để lấy DV. Khi gắp
DV ra khỏi lòng TQ thì phải hết sức nhẹ nhàng, xoay DV theo đúng chiều dễ ra
nhất, không làm rách, tổn thương thêm TQ.
- Rửa sạch hố mổ bằng oxy già, sau đó bằng Betadine pha loãng.
- Khâu vết thủng thực quản 2 lớp nếu vết thủng là do rạch ra, tổn thương
gọn và xung quanh không bị nhiễm khuẩn.
- Khâu tái tạo mạch máu nếu có tổn thương thủng.

- Để hở vết mổ nếu có áp xe quanh thực quản.