NGHIÊN cứu tỷ lệ có THAI CỘNG dồn CỦACÁC cặp vợ CHỒNG vô SINH DO BUỒNG TRỨNG đa NANG điều TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TUẤN

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ CÓ THAI CỘNG DỒN
CỦA CÁC CẶP VỢ CHỒNG VÔ SINH DO
BUỒNG TRỨNG ĐA NANG ĐIỀU TRỊ BẰNG
PHƯƠNG PHÁP THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018


2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TUẤN

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ CÓ THAI CỘNG DỒN
CỦA CÁC CẶP VỢ CHỒNG VÔ SINH DO
BUỒNG TRỨNG ĐA NANG ĐIỀU TRỊ BẰNG
PHƯƠNG PHÁP THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa
Mã ngành

:CK 62.72.13.01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Hồ Sỹ Hùng

HÀ NỘI – 2018


3

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AFC

: Antral Follicle Count (Đếm số nang thứ cấp)

AMH

: Anti Mullerian Hormone (Hormon kháng Mullerian)

ASRM

: American Society for Reproductive Medicine
(Hội y học sinh sản Hoa Kỳ)

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTĐN

: Buồng trứng đa nang

E2

: Estradiol

ESHRE

: European Society for Human Reproduction and Embryology
(Hội sinh sản người và nội tiết Châu Âu)

FSH

: Follicle Stimulating Hormone

FTI

: Free Testosterone Index (Chỉ số testosterone tự do)

GnRH

: Hormon giải phóng hướng sinh dục

GnRHa

: Gonadotropin Releasing Hormone Agonist
(GnRH đồng vận)

GnRHant

: Gonadotropin Releasing Hormone Antagonist
(GnRH đối vận)

HCBTĐN

: Hội chứng buồng trứng đa nang

ICSI

: Intra Cytoplasmic Sperm Injection
(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

IUI

: Intrauterine Insermination
(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

IVF

: In vitro Feritlization (Thụ tinh ống nghiệm)

IVM

: In vitro Maturation
(Trưởng thành noãn trong ống nghiệm)

LH

: Luteinizing Hormone (Hormon hoàng thể hóa)

4

LNMTC

: Lạc nội mạc tử cung

PCOS

: Polycystic ovary syndrome (HCBTĐN)

QKBT

: Quá kích buồng trứng

rFSH

: Recombinant FSH (FSH tái tổ hợp)

SHBG

: Sexual Hormone Binding Globulins
(Hormon sinh dục chứa Globulins)

TTTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


5

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


6

DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) được dịch từ tiếng anh
“Polycystic Ovary Syndrome”, viết tắt là PCOS. Đây là một trong những rối
loạn nội tiết thường gặp nhất, xảy ra ở khoảng 5 - 10% phụ nữ trong độ tuổi
sinh sản (Thessaloniki Consensus, 2008).Năm 2003, Hội sinh sản người và
nội tiết Châu Âu cùng với Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (ESHRE/ASRM) tổ
chức Hội nghị đồng thuận tại Rotterdam (Hà Lan) thống nhất đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán. Năm 2007 hội nghị đồng thuận tổ chức tại Thessaloniki (Hy
Lạp) thống nhất chiến lược điều trị cho các vấn đề sức khỏe liên quan đến
HCBTĐN [1],[2].
Trong lĩnh vực vô sinh, HCBTĐN cũng là một trong những nguyên nhân
thường gặp.Với các trường hợp vô sinh do không phóng noãn, nguyên nhân

do HCBTĐN chiếm tỷ lệ tới 75%. Năm 1988, Polson và cộng sự nghiên cứu
trên những phụ nữ khoẻ mạnh, không bị hiếm muộn, buồng trứng đa nang đã
được tìm thấy ở 22% số phụ nữ Ả Rập bình thường. Gardir (1992) thấy tần
suất của hội chứng này là 16%. Theo Phạm Như Thảo (2004), tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương trong nguyên nhân vô sinh không phóng noãn có 51,6%
là do HCBTĐN [3],[4],[5].
Có nhiều chiến lược khác nhau đã được sử dụng để gây phóng noãn và điều
trị hiếm muộn cho những bệnh nhân này như thay đổi lối sống, sử dụng các
thuốc kích thích buồng trứng (Clomifene citrate, Metfomin, Gonadotrophin),đốt
điểm buồng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF/ICSI), trưởng thành noãn non
trong ống nghiệm (IVM) [2].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, có một tỷ lệ khá lớn các trường hợp
vô sinh do HCBTĐN thất bại với các phương pháp như kích thích buồng
trứng hay đốt điểm buồng trứng hoặc có thêm các yếu tố vô sinh khác như


8

tinh trùng yếu, tắc vòi tử cung…Những trường hợp như vậy sẽ được chỉ định
làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) với các phác đồ kích trứng khác
nhau tùy thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân. Ở chu kỳ TTTON có kích
thích buồng trứng, chi phí khá cao và có nhiều biến chứng. Do vậy nếu KTBT
1 chu kỳ thu được nhiều noãn, nhiều phôi thì có thể chuyển nhiều lần làm
tăng cơ hội có thai mà vẫn giảm được chi phí vì chuyển phôi đông lạnh, đồng
thời giảm các biến chứng do KTBT gây nên. Mặt khác tỷ lệ thành công của
mỗi lần TTTON là khác nhau. Có những bệnh nhân may mắn có thai ngay
trong lần TTTON đầu tiên nhưng cũng có những bệnh nhân phải trải qua rất
nhiều lần TTTON mới đạt được điều mong muốn. Khái niệm tỷ lệ có thai
cộng dồn được đưa ra để đánh giá tỷ lệ thành công sau các chu kỳ làm
TTTON.

Để đi tìm câu trả lời xem tỷ lệ có thai cộng dồn sau 1 chu kỳ kích thích
buồng trứng làm TTTON của bệnh nhân vô sinh do HCBTĐN là bao nhiêu,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Tỷ lệ có thai cộng dồn của các cặp vợ chồng vô sinh do buồng trứng
đa nang điều trị bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh
viện Phụ sản trung ương”. Với hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu tỷ lệ có thai cộng dồn sau 1 chu kỳ KTBT của các cặp vợ
chồng vô sinh do HCBTĐN điều trị bằng phương pháp TTTON tại

2.

Bệnh viện Phụ sản trung ương.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả có thai của các chu kỳ
TTTON đó.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng buồng trứng đa nang
1.1.1. Tần suất mắc bệnh
Tần suất của HCBTĐN khá thay đổi ở các nghiên cứu khác nhau. Có thể
do các tác giả chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán và các nghiên
cứu được thực hiện ở các cộng đồng khác nhau.
Theo Adams và cs (1986), HCBTĐN chiếm tới 75% các trường hợp vô
sinh do không phóng noãn [6],[7].
Năm 1998, Knochenhauer và cs sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của NIH,

nghiên cứu trên 195 phụ nữ da đen và 174 phụ nữ da trắng ở Miền Nam nước
Mỹ, cho thấy tần suất hội chứng này lần lượt là 4,7% và 3,4%.
Nghiên cứu của Michelmore sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của các nhà phụ
khoa Châu Âu, trong 230 phụ nữ tình nguyện, tuổi từ 18 - 25, cho tỷ lệ là 26% [8].
Năm 2000, Lobo và Carmia cho biết tỷ lệ này là 4 - 7% [6],[9].
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
HCBTĐN là một tình trạng rối loạn chức năng buồng trứng. Bệnh nhân
HCBTĐN có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, quan trọng nhất bao gồm
rối loạn phóng noãn, các dấu hiệu cường androgen và hình ảnh buồng trứng
đa nang trên siêu âm.
1.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
-

Rối loạn phóng noãn:Được chẩn đoán trên lâm sàng thông qua các biểu hiện
của rối loạn kinh nguyệt. Thường biểu hiện theo kiểu kinh thưa (chu kỳ kinh
nguyệt > 35 ngày hay có kinh < 8 lần/năm) hay vô kinh (không có kinh > 6
tháng). Rối loạn kinh nguyệt xảy ra ở khoảng 79% bệnh nhân HCBTĐN,
trong đó kinh thưa 71% và 8% là vô kinh [10]. Ngoài ra một số tác giả còn đề
cập đến rong kinh như một hình thái rối loạn kinh nguyệt gặp trong HCBTĐN


10

[6]. Tuy nhiên rối loạn kinh nguyệt thể rong kinh hiện này không được đưa
vào tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN theo đồng thuận ESHRE/ASRM [1].
Rối loạn kinh nguyệt là dấu hiệu quan trọng và thường thấy nhất trong
HCBTĐN. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Anh (2001) thì rối loạn kinh
nguyệt (kinh ít, kinh thưa, vô kinh, rong kinh) chiếm tỷ lệ 95,8% các trường hợp
bệnh nhân được chẩn đoán HCBTĐ [6]. Theo các nghiên cứu của nhiều tác giả,
rối loạn kinh nguyệt kiểu kinh thưa là hay gặp nhất, xảy ra ở khoảng 62 - 90%,

-

tiếp đến là vô kinh gặp ở 5 - 7% người bệnh [11].
Cường androgen:được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng hay cận
lâm sàng sau khi đã loại trừ các rối loạn liên quan.
Rậm lông: được xem là một chỉ điểm lâm sàng chính của cường
androgen. Biểu hiện rậm lông có thể ở một hoặc nhiều vị trí: ria mép, lông
chân kiểu nam, tay, lông mu mọc lên phía rốn, lông ngực, lông ở lưng hay vai,
mọc râu… Đa số các tác giả sử dụng thang điểm Ferriman-Gallwey cải tiến
để đánh giá tình trạng rậm lông của người bệnh. Theo Koivunen R. (2000) có
khoảng 92% phụ nữ rậm lông có hình ảnh HCBTĐN trên siêu âm [11],[12].
Theo Nguyễn Thị Mai Anh (2001) tỷ lệ rậm lông gặp ở 88,9% các trường hợp
[6]. Tuy nhiên khi sử dụng “rậm lông” như một chỉ điểm của cường androgen,
một số vấn đề cần được lưu ý như (1) chưa có trị số tham khảo của dân số bình
thường, (2) đánh giá rậm lông vẫn khá chủ quan, (3) trong thực hành lâm sàng,
các bác sỹ ít khi sử dụng hệ thống đánh giá chuẩn Ferriman-Gallway và (4) rậm
lông thường ít biểu hiện ở phụ nữ gốc Đông á so với các dân số khác.
Mụn trứng cá: Tần suất chính xác của cường androgen ở những người
bệnh có mụn trứng cá trong các nghiên cứu là rất khác nhau, chủ yếu do chưa
có sự thống nhất trong cách đánh giá mụn trứng cá [13]. Theo một số nghiên
cứu cho thấy có khoảng ¾ phụ nữ bị mụn trứng cá có hình ảnh buồng trứng
đa nang trên siêu âm [11]. Một số nghiên cứu khác thấy tỷ lệ mụn trứng cá
xảy ra trong 37,5 - 50% các trường hợp HCBTĐN [6],[11],[14],[15].


11

Hói đầu kiểu nam giới: là một chỉ điểm của cường androgen nhưng được
nghiên cứu ít hơn các dấu hiệu khác. Ngoài ra, hói đầu đơn thuần có vẻ không
đủ mạnh để chẩn đoán cường androgen, ngoại trừ ở bệnh nhân có rối loạn phóng

noãn. Các nghiên cứu đều cho thấy tần suất gặp hói đầu kiểu nam giới rất hiếm
gặp ở người bệnh HCBTĐN [6],[13].
- Béo phì: Biểu hiện này thường được đề cập ở người mắc HCBTĐN,
nhất là ở khu vực Châu Âu và Mỹ. Béo phì có thể là biểu hiện của tình trạng
cường androgen hay là một rối loạn thuộc hội chứng chuyển hóa. Béo phì ở
người bị HCBTĐN thường theo kiểu trung tâm, được đánh giá bằng cách sử
dụng chỉ số khối cơ thể (BMI), chỉ số vòng bụng hay tỉ số eo hông (Waist-hip
ratio) [13]. Béo phì có thể chiếm tới 30 - 50% phụ nữ có HCBTĐN [6],[12].
Nghiên cứu tại Việt Nam (Nguyễn Thị Mai Anh, 2001) thì tỷ lệ béo phì chỉ
chiếm tỷ lệ rất thấp 5,6% [6]. Nhiều nghiên cứu khác cho thấy chỉ số BMI >
23 kg/m² xảy ra trong khoảng 9 - 20% người bệnh [13],[15],[16]. Đa số người
bệnh HCBTĐN Việt Nam thuộc dạng trung bình hay gầy với BMI trung bình là
20,7 ± 2,3 [13],[16]. Tỷ số eo hông trung bình là 0,82 ± 0,05 [14]. Người ta
cũng nhận thấy rằng cân nặng có vai trò quan trọng trong thúc đẩy các triệu
chứng của HCBTĐN biểu hiện trên lâm sàng. Kiểm soát cân nặng có thể giúp
cải thiện tiên lượng của HCBTĐN [6],[13]. Một số nghiên cứu quan sát đã ghi
nhận giảm cân giúp cải thiện tỷ lệ phóng noãn tự nhiên [17] và tỷ lệ có thai khi
bệnh nhân giảm được ít nhất 5% trọng lượng cơ thể [18].
1.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Trên siêu âm: Hình ảnh buồng trứng đa nang được xem là một trong
những tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang. Dựa trên những
bằng chứng y học hiện có, tiêu chuẩn siêu âm sau đây được xem là có đủ độ
nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán hình ảnh buồng trứng đa nang: “Sự hiện diện
của ≥ 12 nang noãn có kích thước 2 - 9mm trên một mặt cắt và/hay tăng thể


12

tích buồng trứng > 10ml”. Ngưỡng này cho phép chẩn đoán HCBTĐN với độ
nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất (độ đặc hiệu là 99% và độ nhạy 75%) [8],[19].

Tuy nhiên khi đánh giá hình ảnh HCBTĐN cần lưu ý [13]:
+ Đặc điểm phân bố của các nang ở vùng ngoại vi của buồng trứng, tăng
thể tích và độ dày trên siêu âm của mô đệm buồng trứng không còn được
quan tâm như trước đây. Chỉ có một buồng trứng thỏa mãn yêu cầu cũng đủ
để chẩn đoán hình ảnh HCBTĐN.
+ Người phụ nữ không sử dụng thuốc tránh thai, thuốc kích thích buồng
trứng 3 tháng trước đó.
+ Nếu có một nang> 10mm trên buồng trứng, thực hiện siêu âm lại vào
chu kỳ sau.
Thời điểm siêu âm vào ngày 3 - 5 ở những người phụ nữ có chu kỳ kinh
đều. Những phụ nữ có kinh thưa hay vô kinh có thể được siêu âm ở bất kỳ
thời điểm nào hay vào ngày 3-5 sau khi gây ra máu âm đạo bằng progestin.
+ Thể tích buồng trứng được tính = 0,5 x chiều dài x chiều rộng x độ dày.
+ Số lượng nang noãn cần được đếm ở cả mặt cắt dọc và mặt cắt ngang
trước sau của buồng trứng.
-

Xét nghiệm chẩn đoán cường androgen: Được thực hiện bằng cách định
lượng testosterone tự do hay chỉ số testosterone tự do (FTI). Hiện nay, chỉ số
này được xem là nhạy nhất để đánh giá cường androgen ở bệnh nhân. Định
lượng testosterone toàn phần có độ nhạy kém trong chẩn đoán cường
androgen vì chỉ có testosterone tự do mới gây tác động sinh học. Tuy nhiên
định lượng trực tiếp testosterone tự do gặp nhiều khó khăn, do đó hiện nay,
chỉ số testosterone tự do (FTI) được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán cường
androgen [13]. Công thức tính FTI như sau:
FTI = Testosteron toàn phần/ SHBH x 100
(SHBG: Sex Hormone- Binding Globulin)


13

Ở Việt Nam trong đa số các nghiên cứu, chẩn đoán cường androgen thực
hiện bằng định lượng testosterone toàn phần. Tỉ lệ người bệnh có tăng
testosterone toàn phần (> 3,5nmol/l) dao động 35 - 45,5% [13],[15],[16]. Chỉ
có một nghiên cứu sử dụng chỉ số FTI như là chỉ điểm của cường androgen
trên cận lâm sàng cho thấy tỉ lệ người bệnh có tăng FTI (> 5,9) là 60,9% [13].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang
HCBTĐNlà một tập hợp của nhiều triệu chứng, do đó, không có một tiêu
chuẩn đơn lẻ nào có đủ giá trị cho chẩn đoán lâm sàng. Các rối loạn được biết
trước gây kiểu hình giống HCBTĐN cần được loại trừ như tăng sản tuyến
thượng thận bẩm sinh, các loại u chế tiết androgen, hội chứng Cushing..
Theo đồng thuận của ESHRE/ASRM tại Rotterdam (2003), thì HCBTĐN
được chẩn đoán khi người bệnh có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [1]:
- Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn.
- Cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng và/hay
cận lâm sàng.
- Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm.
1.1.4. Điều trị vô sinh cho bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang [13]
Vô sinh ở bệnh nhân HCBTĐN chủ yếu do rối loạn hay không phóng
noãn. Có nhiều chiến lược khác nhau được sử dụng để gây phóng noãn như:
Thay đổi lối sống, sử dụng các thuốc gây phóng noãn, đốt điểm buồng trứng
đa nang và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
1.1.4.1. Thay đổi lối sống [13],[17],[18]
Các yếu tố cần lưu ý là béo phì kiểu trung tâm và hút thuốc lá. Béo phì
có liên quan đến tình trạng không phóng noãn, sẩy thai và các biến chứng của
thai kỳ như tiền sản giật, đái tháo đường. Béo phì thường gặp ở bệnh nhân
HCBTĐN và là nguyên nhân thất bại của các phương pháp gây phóng noãn.
Do đó giảm cân được khuyến cáo là điều trị đầu tay cho bệnh nhân HCBTĐN
béo phì khi điều trị hiếm muộn. Điều trị béo phì rất đa dạng, có thể là tư vấn

14

thay đổi thói quen, thay đổi chế độ ăn và tập thể dục, dùng các thuốc giảm cân
hay phẫu thuật làm giảm kích thước dạ dày.
Nghiên cứucủa Orvieto R. và cs cho thấynhóm người bệnh HCBTĐN có
BMI ≤ 25 có tỷ lệ thụ tinh cao hơn so với nhóm có BMI > 25 (ở cả hai phác đồ
KTBT là phác đồ dài và phác đồ Antagonist) và tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm
người bệnh HCBTĐN có BMI ≤ 25 được điều trị với phác đồ dài [20].
1.1.4.2. Gây phóng noãn bằng thuốc uống Clomiphene citrate
Trải qua nhiều thập kỷ, Clomiphen Citrate (CC) là lựa chọn đầu tay cho
những phụ nữ HCBTĐN hiếm muộn do chi phí thấp, dễ sử dụng, không phải
theo dõi bệnh nhân nhiều, nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai thấp.
Cơ chế tác động của CC là cạnh tranh thụ thể estrogen ở vùng dưới đồi,
ngăn chặn phản hồi âm của estrogen, do đó làm tăng FSH nội sinh. Đề kháng
CC xảy ra trong 30% các người bệnh HCBTĐN.Liều CC được khuyến cáo từ
50mg - 150mg/ngày. Thời gian điều trị nên được giới hạn tới 6 chu kỳ gây
phóng noãn. Có nhiều nghiên cứu được tiến hành đánh giá hiệu quả kích thích
buồng trứng của CC ở người bệnh HCBTĐN. Phan Thu Hằng (2010) thấy tỷ
lệ có nang noãn trưởng thành khi dùng CC cho người bệnh HCBTĐN là 58%
[21]. Bùi Minh Tiến (2012) cho thấy CC có thể gây phóng noãn ở 61,1% các
trường hợp người bệnh HCBTĐN [22]. Phân tích gộp của Brown J và cs
(2009) cũng chứng minh CC đơn thuần làm tăng tỷ lệ có thai lâm sàng so với
placebo (OR = 5,8, 95% CI: 1,6-21,5).
1.1.4.3. Thuốc tăng nhạy cảm Insulin (Metformin)
Tình trạng kháng insulin được cho là có vai trò trong việc gây không
phóng noãn ở những người bệnh có HCBTĐN.Kháng Insulin và rối loạn dung
nạp đường huyết xảy ra ở các người bệnh béo phì. Do đó, metformin được
khuyến cáo sử dụng cho các trường hợp HCBTĐN béo phì và có kết quả test
dung nạp đường huyết bất thường. Metformin có tác dụng hỗ trợ giảm cân

thông qua cơ chế tăng nhạy cảm Insulin và giảm cường androgen [13]. Theo


15

Bùi Minh Tiến (2012), sử dụng metformin đơn thuần cho tỷ lệ phóng noãn và
có thai tương đương với CC đơn thuần, nhưng khi sử dụng phối hợp hai thuốc
thì cho tỷ lệ phóng noãn và có thai cao hơn hẳn so với khi sử dụng đơn thuần
từng loại thuốc [22]. Một số phân tích gộp gần đây cho thấy Metformin đơn
thuần cải thiện tỷ lệ phóng noãn ở người bệnh HCBTĐN không béo phì tốt
hơn CC đơn thuần và metformin phối hợp với CC nên là lựa chọn tiếp theo
với người bệnh HCBTĐN có kháng CC [23],[24]. Tuy nhiên, theo một số tác
giả khác, tỉ lệ phóng noãn và có thai của nhóm người bệnh sử dụng metformin
không khác biệt so với nhóm dùng giả dược (Tang và cs, 2010; Lord và cs,
2003) [25],[26]. Metformin dùng trước và trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản không
làm tăng tỉ lệ có thai và tỉ lệ trẻ sinh sống (Tso và cs 2010)[25],[27].
1.1.4.4. Gây phóng noãn bằng gonadotrophin
Với những người bệnh thất bại với CC thì gây phóng noãn gonadotropin
được xem là lựa chọn tiếp theo. Gonadotrophin có thể được sử dụng theo các
phác đồ khác nhau: Phác đồ tăng liều dần (step-up protocol), phác đồ giảm
liều dần (step-down protocol), kết hợp phác đồ tăng liều dần sau đó giảm liều
dần (step-up + step-down protocol).
Phác đồ tăng liều dần có tính an toàn cao hơn. Nguyên lý của phác đồ
này là sử dụng liều FSH ban đầu rất thấp, sau đó tăng dần để đạt được nồng
độ ngưỡng FSH vừa đủ gây phát triển đơn noãn. Liều FSH khởi đầu được
khuyến cáo từ 25 - 37,5IU/ngày trong 14 ngày, sau đó bệnh nhân được siêu
âm, nếu chưa có nang > 10mm, tăng liều thuốc lên trong 5 ngày. Tiếp tục tăng
liều cho đến khi có nang vượt trội. (Leader và cs, 2006) [28]. Ở người Việt
Nam có BMI thấp, các tác giả khuyến cáo giảm liều FSH ban đầu xuống ở
mức 25IU/ngày và liều điều chỉnh là 25IU/ngày mỗi 5 ngày nếu không có

nang > 12mm, liều tối đa 150IU/ngày (Vương Thị Ngọc Lan và cs, 2009).
Với phác đồ này các tác giả đã thông báo kết quả có thai lâm sàng và có thai


16

tiến triển lần lượt là 35,5% và 33,9%, tất cả các trường hợp có thai đều là đơn
thai và chỉ có một trường hợp bị QKBT nhẹ [29].
Phác đồ liều giảm dần: Có liều đầu FSH cao nhằm đạt được nồng độ
ngưỡng FSH, sau đó giảm liều dần khi có sự phát triển của nang noãn trên
siêu âm. Tuy nhiên phác đồ này thường kém an toàn hơn phác đồ liều tăng
dần và đòi hỏi phải có kinh nghiệm theo dõi phát triển nang noãn và điều
chỉnh liều thuốc.
1.1.4.5. Đốt điểm buồng trứng đa nang
Đốt điểm buồng trứng là lựa chọn khác cho những người bệnh kháng CC
[30]. Đốt điểm HCBTĐN có thể được thực hiện bằng đốt điện hay dùng laser.
Theo tác giả Nguyễn Đức Hinh, nghiên cứu trên 41 người bệnh có HCBTĐN
thất bại sau 3 chu kỳ kích thích phóng noãn, được mổ nội soi cắt góc và/hoặc đốt
điểm buồng trứng (cắt 20 - 30% buồng trứng và/hoặc đốt 10 điểm độ sâu 2 3mm) cho kết quả khả quan: Tỷ lệ có thai cộng dồn sau 12 tháng là 61,0%, trong
đó có thai tự nhiên là 40% và 60% sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung [31].
Tuy nhiên, hiện nay các kỹ thuật mổ nội soi như xẻ dọc buồng trứng hay
cắt góc buồng trứng không được khuyến cáo sử dụng cho người mắc
HCBTĐN do nguy cơ suy buồng trứng và dính sau mổ cao.
Chỉ định:Chỉ định chính của đốt điểm HCBTĐN là những người bệnh vô
sinh kháng CC [32],[33].
Cách thực hiện:


Nội soi đốt điểm HCBTĐN có thể thực hiện bằng đốt điện hay laser. Không
có sự khác biệt về kết quả giữa 2 phương pháp đốt điểm HCBTĐN bằng đốt

điện hay laser (Farquhar và cs, 2012) [34]. Đốt 4 điểm được thấy là đã có hiệu
quả mà ít biến chứng (so với nhóm đốt 10 điểm) (Malkawi và cs, 2005) [35].


17



Hiện nay quy tắc “Tứ quý” được khuyến cáo sử dụng trong kỹ thuật nội soi
đốt điểm HCBTĐN: tạo 4 điểm đốt, độ sâu mỗi điểm đốt 4mm, sử dụng dòng
điện 40w, thời gian đốt 4 giây.



Thời gian theo dõi đáp ứng của người bệnh sau đốt điểm buồng trứng là từ 36 tháng. Không có bằng chứng để khuyến cáo lặp lại đốt điểm HCBTĐN vì
nguy cơ dính tiểu khung và suy buồng trứng.
Phân tích gộp gồm 25 thử nghiệm lâm sàng của Farquhar và cs (2012),
cho thấy đốt điểm buồng trứng (bằng dao điện hay laser) cho tỷ lệ có thai lâm
sàng, tỷ lệ sơ sinh sống, tỷ lệ sẩy thai tương đương với các phương pháp điều
trị dùng thuốc khác ở người bệnh HCBTĐN có kháng CC. Tỷ lệ đa thai thấp
hơn ở nhóm đốt điểm buồng trứng so với nhóm sử dụng Gonadotropins. Tuy
nhiên cũng có những nguy cơ về giảm dự trữ buồng trứng được thông báo
trong phân tích này [34].
1.1.4.6. Thụ tinh ống nghiệm trong điều trị vô sinh do hội chứng buồng trứng
đa nang
Chỉ định:
- Kích thích phóng noãn thất bại với CC, Gonadotropin hay đốt điểm
buồng trứng.
- Có yếu tố vô sinh khác phối hợp khác như:
+Tắc vòi tử cung

+Tinh trùng ít, tinh trùng yếu
1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm
TTTON là phương pháp điều trị tiến bộ nhất trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Năm 1978, Louise Brown, em bé được TTTON lần đầu tiên ra đời tại Anh [36].
Hiện nay, TTTON là phương pháp điều trị vô sinh có tỷ lệ thành công cao nhất
được chỉ định cho cả những trường hợp vô sinh nam, tắc vòi tử cung, lạc nội
mạc tử cung, vô sinh không rõ nguyên nhân đã thực hiện bơm tinh trùng vào


18

buồng tử cung nhiều lần thất bại, xin noãn…Ngoài ra, TTTON còn hỗ trợ cho
phương pháp điều trị khác như cho noãn, chẩn đoán di truyền trước khi làm tổ.
Quá trình thực hiện thụ tinh ống nghiệm theo các bước như sau:
- Dùng thuốc KTBT để có nhiều nang noãn cùng phát triển và trưởng
thành. Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm
và định lượng estradiol máu để điều chỉnh thuốc. Khi có nang noãn trưởng
thành sẽ tiêm hCG. Chọc hút các nang noãn qua đường âm đạo sau khi tiêm
hCG 34 - 36 giờ.
- Sau khi chọc hút sẽ:
+ Đưa dịch hút vào các đĩa petri đặt dưới kính hiển vi có bộ phận luôn
giữ nhiệt ở 37 độ C và tìm noãn.
+ Rửa sạch các nang noãn, loại bỏ các tế bào máu và các tế bào hạt.
+ Chuyển các noãn vào hệ thống nuôi cấy.
+ Đánh giá chất lượng và độ trưởng thành các noãn, ghi thời gian dự
định tiến hành thụ tinh với tinh trùng.
+ Đặt các noãn trong tủ ấm ở 37 độ C và CO2 5% giữ cho pH ổn định.
+ Lọc rửa tinh trùng đồng thời với ngày thu lượm noãn.
+ Sau 3 - 4 giờ, mỗi noãn sẽ được chuyển vào một giọt chứa khoảng
100.000 tinh trùng/ml môi trường. Nếu có chỉ định ICSI thì thực hiện vào thời

điểm này.
+ Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau đó.
+ Kiểm tra chất lượng của phôi để chọn ra những phôi tốt.
-

Chuyển phôi tốt nhất vào buồng tử cung sau khi thụ tinh được 2 - 3 ngày.
Thường chuyển 1 - 3 phôi trong 1 lần ở những phụ nữ dưới 35 tuổi, có thể
chuyển tối đa 4 phôi ở những người tuổi cao hơn. Trước khi chuyển phôi phải
lau cổ tử cung bằng môi trường nuôi cấy.

-

Theo dõi và chẩn đoán thai nghén sau 2 tuần chuyển phôi.


19

Do vậy dùng thuốc KTBT theo các phác đồ khác nhau là bước đầu tiên
và là vô cùng quan trọng quyết định thành công của kỹ thuật TTTON
1.2.1. Các thuốc chính dùng trong thụ tinh ống nghiệm
1.2.1.1. GnRH agonist
GnRHagonist là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi
polypeptid gồm 10 acid amin tương tự như GnRH trong cơ thể người. Tuy
nhiên, người ta thay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRHagonist
có tác dụng sinh học và thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH
trong cơ thể [36],[37].
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH
agonist đang được sử dụng đó là triptorelin với biệt dược là Diphereline ®.
GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến
yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up). Tác

dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn. Tuy nhiên,khi sử dụng GnRH
agonist kéo dài từ 1 đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên, do
thuốc làm giảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down
regulation) dẫn tới giảm hàm lượng FSH và LH.Do đó, khi dùng GnRH
agonist kéo dài phối hợp với FSH để kích thích buồng trứng sẽ giúp loại bớt
tác dụng không có lợi của LH nồng độ cao đến sự phát triển các nang noãn
[38],[39],[40].
GnRH agonist thường được đóng dưới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và
dạng phóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng. Liều lượng sử dụng tuỳ thuộc
vào hoạt tính sinh học của từng loại [41].
Có 3 cách sử dụng GnRH agonist: tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều
duy nhất), tiêm liều thấp hàng ngày đến tận ngày tiêm hCG, sử dụng chế
phẩm dưới dạng khí dung (loại này dễ sử dụng cho người bệnh nhưng ít được
ưa chuộng vì liều thuốc không ổn định)
Tác dụng không mong muốn: nóng bừng, suy nhược, khô âm đạo, nguy
cơ loãng xương khi dùng kéo dài [42].


20

1.2.1.2. GnRH antagonist
GnRH antagonist cũng có cấu trúc tương tự với GnRH nhưng nhiều vị trí
acid amin bị thay đổi hơn. GnRH antagonist không làm tăng tiết FSH và LH,
ngược lại ức chế cạnh tranh với GnRH tại thụ thể làm ức chế tức thời hoạt động
của tuyến yên, giảm tiết FSH, LH trong vòng 6 - 8 giờ sau tiêm thuốc và sự chế
tiết FSH và LH nội sinh sẽ bị ức chế ngay lập tức. GnRH antagonist chỉ cần
được tiêm quanh thời điểm có nguy cơ xuất hiện đỉnh LH nội sinh [43].
GnRH antagonist được sử dụng trong các phác đồ kích thích buồng
trứng hiện nay gồm: Ganirenix (Orgalutran của Organon) và Cetrorelix
(Cetrotide của Serono) là các chất đối vận thế hệ thứ ba được đưa vào sử dụng

trong khoảng vài năm gần đây với hiệu quả cao và tác dụng phụ rất thấp. Liều
sử dụng hiện nay thường là 0,25mg mỗi ngày tiêm dưới da [37].
1.2.1.3. FSH nguồn gốc từ nước tiểu: Human Menopausal Gonadotropins (hMG)
Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã
tinh chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ
nữ mãn kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương. Sản phẩm gonadotropin đầu
tiên có nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal [44].Tuy nhiên chế phẩm này
có bất lợi là chứa LH có thể gây hoàng thể hoá sớm, thành phần và hoạt tính
sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa các loại protein không cần
thiết [37],[45].
Cơ chế tác dụng của thuốc là cung cấp một lượng Gonadotropins ngoại
sinh gồm FSH và LH để làm tăng sự phát triển của các nang noãn ở buồng
trứng [46].
Gonadotropins có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa protein nên phải dùng
theo đường tiêm bắp. Hiện nay hMG có biệt dược là Menogon, Hãng sản xuất
Ferring, đóng gói dạng ống, tiêm bắp, hàm lượng 75IU/ống, với tỷ lệ FSH:LH
là 1:1 [47].
1.2.1.4. Highly-purified Human menopausal gonadotropins (HP-hMG)


21

Sau hMG, gonadotropins nước tiểu được sản xuất thêm hai chế phẩm ở
mức độ đã tinh chế (purified) và tinh chế cao (highly purified). Ở mức đã tinh
chế thì LH được loại bỏ hầu hết sau khi tinh chế bằng kháng thể đa dòng
nhưng vẫn còn chứa protein nước tiểu, tỷ lệ FSH:LH = 60 : 1. Ở mức tinh chế
cao thì các protein trong nước tiểu được loại trừ gần như hoàn toàn [47].
Gần đây, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly purified)
như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinh
ống nghiệm. Đóng gói dạng ống, tiêm bắp.

1.2.1.5. Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (recombinan FSH-rFSH)
Nước tiểu người thường chứa nhiều các tạp chất, không thể loại được
hoàn toàn trong quá trình chiết xuất. Người ta cũng lo ngại sự tạp nhiễm trong
nước tiểu người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins.
Đồng thời để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụng
ngày càng tăng, vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết được tổng hợp bằng
công nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng kích thích buồng
trứng [46].
rFSH là thuốc được lựa chọn hàng đầu để kích thích buồng trứng trong
thụ tinh ống nghiệm ở Việt Nam và trên thế giới. Sử dụng rFSH có tác dụng:
(1) Kích thích sự phát triển của các nang noãn; (2) tránh được LH ngoại sinh,
giảm sự xuất hiện đỉnh LH tránh được hiện tượng hoàng thể hoá sớm vì vậy
cải thiện chất lượng nang noãn. Liều lượng tùy theo tuổi, FSH ngày 3 của chu
kỳ, BMI, số nang thứ cấp trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng,
nguyên nhân vô sinh đặc biệt là hội chứng buồng chứng đa nang [45],[48].
Chống chỉ định trong các trường hợp: có khối u ở buồng trứng; khối u ở
vú; ở tử cung; ở tuyến yên hoặc ở vùng dưới đồi; có thai và cho con bú; ra
máu âm đạo không rõ nguyên nhân; nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của
thuốc; suy buồng trứng nguyên phát; dị dạng sinh dục [49].


22

Tác dụng không mong muốn của gonadotropins:(1)Quá kích buồng
trứng, xảy ra khoảng 5 - 11% trên các bệnh nhân bị buồng trứng đa nang; (2)
Phản ứng tại chỗ (hiếm): sưng, đau, đỏ, ngứa; (3) Đa thai; (4) Nguy cơ tắc
mạch (hiếm), thường gặp ở người có tiền sử gia đình, béo phì [37].
1.2.1.6. LH tái tổ hợp (rLH)
Là LH tinh khiết sản xuất bằng cách tái tổ hợp, được chỉ định ở những
phụ nữ thiếu hụt LH [45], hoặc ở dạng kết hợp rFSH và rLH

1.2.1.7. Human Chorionic Gonadotroin (hCG)
hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có chứa
chuỗi β hoàn toàn tương tự LH nên có thể gây đáp ứng tương tự LH lên nang
noãn và noãn. Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn và
thời gian tác dụng kéo dài hơn nên thường được sử dụng thay thế LH để kích
thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn [50].
hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đã phát triển tốt và chuẩn
bị phóng noãn. Liều sử dụng thường là 5.000 hoặc 10.000 đơn vị quốc tế.
hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng
bột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (hãng Organon).
hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (hãng Serono). Một ống tiêm pha
sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml
tương đương với 6500 IU. Sử dụng theo đường tiêm dưới da.
1.2.2. Các phác đồ chính để KTBT trong TTTON
Các thuốc kích thích buồng trứng được sử dụng nhằm đạt số lượng nang
noãn trưởng thành tối đa trong một chu kỳ kích thích buồng trứng. Sau đó sử
dụng hCG để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của các nang noãn,
đồng thời dự tính được thời điểm hút noãn. Một vấn đề lớn trong kích thích
buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng
thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm


23

chất lượng noãn. Do vậy việc ức chế đỉnh LH trong các chu kỳlà một trong
những bước tiến lớn của y học [39],[40],[44].
1.2.2.1.Phác đồ gonadotropins đơn thuần
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng
trong thụ tinh ống nghiệm được bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [40]. Phác
đồ này hiện ít dùng do không kiểm soát được sự xuất hiện của đỉnh LH sớm,

có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành công
[39],[44]. Chính vì điều này mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng
trong thụ tinh ống nghiệm đều phối hợp FSH với GnRH agonist hoặc GnRH
antagonist.
1.2.2.2. Phác đồ GnRH agonist kết hợp với gonadotropins
Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn. Sử dụng GnRH
agonist để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn hiện
tượng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu được trong
một chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích buồng
trứng phổ biến, đó là phác đồ dài và phác đồ ngắn.
*Phác đồ dài (long protocol, down-regulation protocol):
Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày
21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, sau đó khi phối hợp với FSH thì liều
Diphereline giảm một nửa còn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thường kéo
dài 10 đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất một nang noãn có đường kính ≥ 18
mm trên siêu âm thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành của noãn.
Thực hiện hút noãn 36 giờ và chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3. Phác đồ
này là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình
thường đối với kích thích buồng trứng [40],[50]. Nghiên cứu tại Bệnh viện


24

Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ dài là
34,8% [51].
* Phác đồ ngắn (short protocol, flare-up protocol):
Diphereline được dùng 0,1mg vào ngày 2 của chu kỳ kinh, từ ngày 3 của
chu kỳ kinh giảm liều Dipherelin xuống 0,05mg kết hợp với FSH. Theo dõi
sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trong phác đồ
dài. Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ buồng trứng đáp

ứng kém [39],[52],[53].
1.2.2.3. Phác đồ GnRH antagonist kết hợp với gonadotropins
Những năm gần đây, GnRH antagonist được sử dụng để kích thích buồng
trứng trong hỗ trợ sinh sản giúp ngăn ngừa được đỉnh LH. Phác đồ này có thời
gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác
đồ dài. Al- Iany H nghiên cứu so sánh giữa phác đồ dài GnRH antagonist với
phác đồ GnRH agonist cho thấy 2 phác đồ khác biệt không có ý nghĩa thống kê
về tác dụng ngăn ngừa đỉnh LH [54]. Phác đồ GnRH antagonist có tỷ lệ quá
kích buồng trứng nặng thấp hơn so với phác đồ GnRH agonist nhưng tỷ lệ có
thai lâm sàng thấp hơn ở phác đồ GnRH antagonist [55].
Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRH
agonist phối hợp với gonadotropins và phác đồGnRH antagonist phối hợp với
gonadotropins.
1.2.3. Theo dõi sự phát triển nang noãn chu kỳ kích thích buồng trứng
Theo dõi sự phát triển nang noãn là rất cần thiết nhằm đánh giá sự đáp
ứng của buồng trứng với các thuốc kích thích buồng trứng, phát hiện sớm
nguy cơ quá kích buồng trứng và quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản đúng thời điểm. Theo dõi qua siêu âm và xét nghiệm nội tiết giúp cho việc
đánh giá sự phát triển nang noãn một cách toàn diện hơn [50],[56],[57].
1.2.3.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm


25

Số lượng nang noãn phát triển cũng như tốc độ gia tăng kích thước của
nang noãn thay đổi rất nhiều tuỳ theo loại thuốc và phác đồ kích thích được sử
dụng. Tốc độ phát triển của nang noãn trung bình từ 1 - 2mm/ngày và nang
noãn trưởng thành có đường kính trung bình 18 - 19mm. Trong quá trình siêu
âm theo dõi nang noãn, cần chú ý phân biệt các cấu trúc khác có thể nhầm với
nang noãn buồng trứng: mặt cắt ngang của mạch máu vùng chậu, các quai

ruột hay ứ dịch vòi tử cung. Nang noãn được đo một đường kính từ bờ trong
bên này đến bờ trong bên kia của nang nếu hình ảnh nang tròn. Đo cả 2 đường
kính lớn nhất rồi tính trung bình nếu hình ảnh nang không tròn [50],[56].
1.2.3.2. Theo dõi sự phát triển nang noãn qua định lượng nội tiết
* Định lượng Estradiol (E2):
Thường được sử dụng trong quá trình theo dõi phát triển nang noãn do
có sự tương quan giữa nồng độ E2 trong máu và sự phát triển của nang noãn
trong các chu kỳ tự nhiên. Tuy nhiên, sự tương quan này ít hơn ở những chu
kỳ có kích thích buồng trứng do nồng độ E2 trong máu lúc này là tổng lượng
E2 của nhiều nang đang phát triển không phụ thuộc kích thước của nang. Do
đó, nồng độ E2 chỉ phản ánh một cách tương đối chất lượng nang noãn.
Thông thường nồng độ E2 tăng gấp rưỡi hay gấp đôi nồng độ của ngày hôm
trước, dự báo nang noãn phát triển tốt. Nếu nồng độ E2 ít tăng, có thể là chất
lượng nang noãn kém, nang cơ năng hay có thể xảy ra hiện tượng hoàng thể
hoá sớm. Khi nồng độ E2 trung bình 150 – 200 pg/ml/ nang chứng tỏ nang
noãn đã trưởng thành [39],[53].
* Định lượng LH, Progesterone (P4):
Giúp phát hiện đỉnh LH sớm, hiện tượng hoàng thể hoá sớm của nang
noãn làm giảm chất lượng noãn. Hiện tượng hoàng thể hoá được xác định khi
xét nghiệm thấy P4 > 1 ng/ml [58].