ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ đục THỂ THỦYTINH bẩm SINH có đặt KÍNH nội NHÃN ở TRẺ EM SAU 3 năm

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO THỊ MAI ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH BẨM SINH CÓ
ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN Ở TRẺ EM SAU 3 NĂM
Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phạm Thị Kim Thanh

HÀ NỘI - 2015


2

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CS
D
M
RGNC
TG2M

TTT
TTTNB
TTTNT

: Công suất
: Dioptre
: Mắt
: Rung giật nhãn cầu
: Thị giác hai mắt
: Thể thủy tinh
: Thể thủy tinh ngoài bao
: Thể thủy tinh nhân tạo

NST

: Nhiễm sắc thể


3

MỤC LỤC


4

DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thể thủy tinh (TTT) bẩm sinh là bệnh lý gây ảnh hưởng đến chức
năng thị giác ngay từ khi trẻ ra đời và là một trong những nguyên nhân gây
mù hàng đầu có thể chữa được.
Một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy tỉ lệ đục TTT bẩm sinh chiếm
đến 2,39% tổng số các trường hợp đục TTT [1]. Việc phát hiện và điều trị
sớm có vai trò quan trọng để phục hồi thị giác của trẻ. Tuy nhiên, tại các nước
đang phát triển hoặc kém phát triển, bệnh thường phát hiện muộn, dẫn đến dù
được điều trị tích cực, chức năng thị giác cải thiện được không mấy khả quan.
Điều trị đục TTT trẻ em nói chung hay đục TTT bẩm sinh nói riêng bao
gồm 3 bước: lấy TTT ngoài bao, chỉnh quang, chỉnh thị.
Các phương pháp chỉnh quang ở mắt đã lấy TTT gồm có: đeo kính gọng,
đeo kính tiếp xúc, đặt TTT nhân tạo, đắp giác mạc.
Việc đặt TTT nhân tạo ở người lớn đã được thực hiện từ lâu, nhưng đối
với trẻ em, việc đặt TTT đòi hỏi nhiều quy chuẩn nghiêm ngặt hơn, về tính an
toàn cũng như phải phù hợp với kích thước nhãn cầu. Thời điểm phẫu thuật
cũng như vấn đề đặt TTT nhân tạo trẻ em vẫn còn đang được tranh cãi đặc
biệt với trẻ dưới 2 tuổi.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự phục hồi thị giác của trẻ không chỉ
phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật mà còn chịu ảnh hưởng vào nhiều yếu
tố khác như thời điểm phẫu thuật, mức độ đục TTT, bệnh lý ở 1 hay 2 mắt,
biến chứng sau mổ… và vấn đề chỉnh quang, chỉnh thị sau phẫu thuật [2], [3],
[4], [5], [6], [7]. Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đi sâu về vấn
đề này.


6

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu

thuật điều trị đục thể thủy tinh bẩm sinh có đặt kính nội nhãn ở trẻ em sau
3 năm” với hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh bẩm sinh có

2.

đặt kính nội nhãn ở trẻ em sau 3 năm.
Nhận xét một số yếu tố liên quan.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu, sinh lý, phôi thai học thể thủy tinh
1.1.1. Giải phẫu


7

Thể thủy tinh (TTT) là thấu kính trong suốt, có hai mặt lồi. Nó có vai trò
quan trọng trong việc duy trì môi trường trong suốt của trục nhãn cầu, khúc
xạ ánh sáng và khả năng quy tụ của mắt.
Trong nhãn cầu, TTT nằm sau mống mắt và trước dịch kính. TTT duy trì vị
trí bình thường trong nhãn cầu nhờ cấu trúc sợi xơ, mảnh nhưng rất chắc, neo
giữ TTT vào vùng thể mi, cấu trúc này được gọi là dây Zinn. Cấu trúc TTT từ
ngoài vào trong gồm có bao, vỏ và nhân. Đường kính lớn nhất của TTT là xích
đạo, đường nối tưởng tượng giữa 2 cực của TTT được gọi là trục TTT.
Ở trạng thái không điều tiết, TTT có công suất khúc xạ 15 – 20D, trong

tổng số 60D công suất khúc xạ của toàn bộ nhãn cầu trung bình.
TTT gồm 2 mặt lồi, có hai bao trước và sau. Bao TTT có đặc tính trong
suốt và đàn hồi nhờ cấu tạo bởi các sợi collagen loại IV. Bao TTT dày nhất ở
vùng trước xích đạo bao trước và mỏng nhất ở trung tâm bao sau. Lớp TB biểu
mô TTT nằm ở mặt sau bao trước, mang đầy đủ tính chất của tế bào.
Hoạt động phân bào của những tế bào biểu mô xảy ra mạnh mẽ nhất ở
vùng trung tâm bao trước tạo ra các tế bào mới sinh. Những tế bào này sẽ di
chuyển về xích đạo TTT, nơi chúng biệt hóa thành các sợi TTT. Quá trình biệt
hóa bao gồm sự thay đổi cấu trúc tế bảo như mất nhân tế bào, ty lạp thể và
ribosom, cùng với sự tăng khối lượng protein tế bào. Các tế bảo trở nên dài ra,
biến đổi thành dạng sợi. Chính những thay đổi này làm ánh sáng khi đi qua
TTT không bị hấp thụ hay tán xạ. Các sợi TTT mới sinh ra dồn ép các sợi cũ,
làm các sợi này chuyển dần vào trung tâm TTT. Do đó, những sợi cũ nhất
được sinh ra trong thời kì phôi thai nằm ở trung tâm TTT tạo nên nhân phôi
và nhân thai TTT. Các sợi mới hơn nằm ở phía ngoài tạo thành lớp vỏ TTT.
Không có ranh giới rõ ràng giữa vùng vỏ và vùng nhân do sự chuyển tiếp từ
vùng này sang vùng khác là dần dần [8]
1.1.2. Sinh lý


8

Trong suốt cuộc đời cá thể, các tế bào biểu mô mặt sau bao sau TTT liên
tục phân chia và những tế bào biểu mô nằm ở xích đạo dần dần di chuyển
hướng về trung tâm, biến đổi hình dạng để trở thành các sợi TTT.
Một trong những chức năng quan trọng của TTT là điều tiết. Hoạt động
này được thực hiện khi có sự thay đổi của mắt nhìn khoảng cách xa chuyển
sang nhìn ở khoảng cách gần, khi nhìn vật bị mờ, khi có hiện tượng sắc sai,
hoặc khi có sự dao động hoạt động cơ thể mi liên tục. Điều này sẽ kích thích
nhánh phó giao cảm mượn đường dây III, gây co cơ thể mi, làm TTT tăng

trục, tăng công suất TTT.
Biên độ điều tiết là sự thay đổi công suất khúc xạ của mắt gây ra bởi
hoạt động điều tiết. Khả năng điều tiết giảm dần theo tuổi, khi dùng thuốc
hoặc trong một số các bệnh lý. Người trưởng thành có khả năng điều tiết 12 –
16D, ở lứa tuổi 40, con số này chỉ còn 4-8D và sau 50 tuổi, khả năng điều tiết
chỉ còn ít hơn 2D [8].
1.1.3. Phôi thai học thể thủy tinh
Sự hình thành thể thủy tinh của người bắt đầu rất sớm trong quá trình
thai nghén. Vào ngày thứ 27, các tế bào ngoại bì da bao phủ túi thị giác biến
thành những tế bào hình trụ, vùng có những tế bào này dày lên được gọi là
tấm TTT.
Khoảng ngày thứ 29, ở trung tâm TTT hình thành một hõm nhỏ, gọi là
hố TTT, nhờ sự nhân lên và lõm vào của các tế bào, hố này trở nên sâu thêm.
Hố này tiếp tục lõm vào cho đến khi cuống tế bào nối nó với ngoại bì da co
hẹp rồi mất đi, hình cầu được tạo ra, gồm lớp đơn tế bào hình khối bọc trong
một màng đáy (bao TTT) mà đỉnh của tế bào hướng về lòng túi, đáy tế bào
hướng ra phía ngoài, được gọi là túi TTT. Túi này được hình thành vào
khoảng ngày thứ 33 của quá trình thai nghén có đường kính khoảng 0,2mm.


9

Cùng với sự hình thành túi TTT, túi thị giác cũng trải qua một quá trình lõm
vào khi nó bắt đầu tạo thành chén thị giác hai lớp.
Các tế bào mặt sau túi thị giác ngày càng biến thành hình trụ, kéo dài,
nhân tế bào di chuyển từ vị trí gần lá nền sau ra phía trước, các bào quan dần
không còn rõ nữa [9], dần dần các tế bào này bịt kín lòng túi thị giác. Vào
khoảng ngày thứ 40, lòng túi thị giác bị lấp kín hoàn toàn. Các tế bào được
kéo dài ra này được gọi là các sợi TTT nguyên thủy, chính những sợi TTT về
sau di chuyển vào trung tâm TTT trở thành nhân phôi. Tuy các tế bào mặt sau

TTT biến đổi rõ rệt, những tế bào ở mặt trước không thay đổi, lớp đơn tế bào này
được gọi là biểu mô TTT. Sự biệt hóa và phát triển sau đó của TTT xuất phát
chính từ những tế bào này. Vào khoảng tuần thứ 7 của quá trình thai nghén, các
tế bào biểu mô nằm ở vùng xích đạo nhanh chóng nhân lên, kéo dài ra hình
thành nên các sợi TTT thứ phát. Các sợi thể thủy tinh thứ phát hình thành vào
giữa tháng thứ 2 và thứ tám của thời kì thai nghén tạo ra nhân bào thai.
Các sợi thể thủy tinh thứ phát mặt trước phát triển ra phía trước đến cực
trước, luồn dưới biểu mô TTT, mặt sau phát triển đến cực sau, ngay bên trong bao.
Tại nơi các sợi gặp nhau, đan xen vào nhau ở phần trước và sau tạo ra đường
khớp. Đường khớp có hình chữ Y quan sát được vào khoảng tuần thứ 8 của quá
trình thai nghén, bao gồm chữ Y thuận ở phía trước, Y ngược ở phía sau.
Về các sợi dây Zinn, người ta cho rằng, các sợi này được tiết ra bởi biểu
mô thể mi hoặc biểu mô TTT và bắt đầu phát triển vào cuối tháng thứ 3 của
thời kì mang thai [8]
1.2. Đục thể thủy tinh bẩm sinh và chỉ định phẫu thuật
Đục TTT bẩm sinh là thuật ngữ được sự dụng để chỉ tình trạng đục của
TTT gặp ngay khi trẻ sinh ra. Phần lớn đục TTT bẩm sinh được phát hiện
ngay khi sinh ra, tuy nhiên, ngoài những trường hợp đục TTT ổn định không
thay đổi, vẫn có những trường hợp đục TTT tiếp tục tiến.


10

Tỷ lệ đục TTT bẩm sinh ở Mỹ 2/10 000 trẻ đẻ sống, con số này ở Trung
Quốc là 5 /10 000 [10]. 1/3 các trường hợp có thành viên trong gia đình cũng
có đục TTT bẩm sinh, 1/3 trường hợp phối hợp với hội chứng khác và 1/3 còn
lại, đục TTT đơn độc.
1.2.1. Nguyên nhân đục thể thủy tinh bẩm sinh
Các nguyên nhân thường gặp gây đục TTT bẩm sinh được biết đến có di
truyền, lây nhiễm trong thời kì thai nghén, chấn thương, chuyển hóa, dinh

dưỡng… tuy nhiên, đục TTT bẩm sinh vô căn chiếm phần lớn các trường hợp.
1.2.2. Phân loại đục TTT bẩm sinh [11]
1.2.2.1. Đục bao TTT
Đục bao gồm có các hình thái
- Đục cực trước: đám đục nhỏ ở lớp bao và lớp vỏ dưới bao của cực
trước TTT, thường cân xứng hai mắt, không tiến triển, không ảnh hưởng thị
lực, có thể di truyền trội không liên kết giới tính.
- Đục cực sau: đám đục nhỏ ở lớp vỏ dưới bao và bao sau TTT, xuất hiện từ
thơ ấu, tiến triển đến đục TTT toàn bộ, di truyền trội nhiễm sắc thể (NST) thường.
- Đục bao trước: vết đục nhỏ của biểu mô và bao trước TTT mà không
ảnh hưởng đến lớp vỏ, thường không gây giảm thị lực, có thể kèm theo tồn
lưu màng đồng tử.
- Đục bao sau: thường gây giảm thị lực nhiều hơn đục bao trước và đục
cực trước vì vùng đục thường lớn hơn.
1.2.2.2. Đục vùng nhân
Đây là dạng đục đặc trưng đục TTT bẩm sinh, gặp ở cả 2 mắt trong 2/3
số trường hợp và nó thường kèm theo nhãn cầu nhỏ hoặc giác mạc nhỏ [11],
[12] gồm các hình thái:


11

- Đục khớp chữ Y: thường gặp cả hai mắt, đối xứng, ít ảnh hưởng thị lực,
di truyền trội liên kết giới tính.
- Đục nhân phôi: đục dạng bụi hoặc dạng hạt của nhân phôi, thường
không tiến triển hoặc tiến triển ít, không ảnh hưởng nhiều đến thị lực, di
truyền trội NST thường.
- Đục nhân thai: đục trước hết là nhân thai, thường xâm phạm cả nhân
phôi, vùng đục có ranh giới rõ, dạng chấm bụi, dạng này hay gặp, chiếm 25%
đục TTT bẩm sinh, thường gặp hai mắt, thị lực giảm nhiều.

- Đục lớp: Vị trí đục nằm giữa vùng nhân và vỏ bình thường. Một số
trường hợp có thể tiến triển để trở thành đục nhân. Các bất thường hệ thống
có thể đi kèm theo là galactosemia, hạ canxi máu, hạ đường máu [12].
- Đục dạng tinh thể: gồm những tinh thể nhỏ sắp xếp trong nhân phôi và
nhân thai. Loại đục này ổn định, thường gặp ở cả hai mắt và di truyền.
- Đục trục: đục phối hợp với cực trước, xâm phạm cả nhân cho đến cực
sau tạo thành dạng đục hình thoi, thường ảnh hưởng nhiều thị lực.

1.2.2.3. Đục toàn bộ
- Đục toàn bộ mềm: đục toàn bộ các sợi TTT, làm mất hoàn toàn ánh
hồng đồng tử. Dạng đục này có thể gặp ở trẻ sơ sinh ở mức độ không đục
hoàn toàn và sau đó tiến triển thành đục hoàn toàn, gây giảm thị lực nhiều
- Đục thoái triển gồm các dạng
+ Đục dạng màng: Dạng đục này rất hiếm gặp. Chất TTT bị tiêu một
phần hay toàn bộ để lại chất TTT màu trắng phấn nằm giữa bao.
+ Đục dạng sữa: lớp vỏ TTT hóa lỏng như sữa, khi đó nếu nhân vẫn
cứng sẽ tụt xuống phía dưới của bao hoặc chất TTT trong bao hóa lỏng.


12

+ Đục hình phao cứu: tương tự như đục dạng màng nhưng chất nhân
TTT tiêu đi một phần ở trung tâm còn chu biên TTT thì rắn lại tạo nên hình
ảnh giống phao cứu.
1.2.3. Phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh.
Ngày nay, các phẫu thuật viên vẫn tiếp tục tranh luận về việc chỉ định
phẫu thuật ở mắt đục TTT bẩm sinh, đặc biệt là với đục TTT bẩm sinh 2 mắt
hay đục TTT một phần. Các câu hỏi đặt ra là có phải phẫu thuật không, nếu
phẫu thuật, phẫu thuật vào thời điểm nào, có đặt TTT nhân tạo hay không, vẫn
còn là những câu hỏi chưa có câu trả lời chính xác.

Nhìn chung, chỉ định phẫu thuật dựa trên các yếu tố sau đây:
-

Đục TTT mức độ nhiều, vùng trung tâm, kích thước ≥ 3mm, không thăm

-

khám được đáy mắt khi đồng tử không giãn hay ánh đồng tử tối.
Đục TTT 2 mắt mà mắt đối bên đã được phẫu thuật lấy TTT
Đục TTT đi kèm theo lác hay rung giật nhãn cầu
Đục TTT một phần cần cân nhắc giữa việc giải phóng trục thị giác cho bệnh
nhân và mất khả năng điều tiết sau lấy bỏ TTT sinh lý. Những trường hợp đục
cạnh tâm, đục kích thước nhỏ, tiến triển chậm hoặc không đủ điều kiện phẫu
thuật có thể tạm thời sử dụng thuốc giãn đồng tử nhanh. Tuy nhiên sử dụng
thuốc gây lóa mắt và mất điều tiết nên chỉ định phẫu thuật có thể đặt ra khi
mắt có thị lực ≤ 20/50 bảng Snellen hoặc trẻ không phối hợp điều trị nhược

-

thị hay không chịu được lóa [13], [14]
Đối với những trẻ đục TTT bẩm sinh hai mắt, chỉ định phẫu thuật phụ thuộc
vào mức độ đục TTT. Các tác giả cho rằng, đối với những trường hợp đục
mức độ nhiều, hay đục vùng trung tâm trục thị giác cần tiến hành mổ sớm
trước 3 tháng tuổi, khoảng thời gian này là giai đoạn đóng vai trò quan trọng
thiết yếu trong quá trình phát triển thị giác, nếu không điều trị sớm bệnh nhân
có thể xuất hiện rung giật nhãn cầu dẫn đến dù điều trị phẫu thuật, chỉnh kính,
chỉnh thị sau đó kết quả cũng không khả quan [9], [14]


13

-

Theo M.E Wilson và R.H Trivedi phẫu thuật sau 30 ngày tuổi sẽ giảm nguy
cơ biến chứng do gây mê, thời gian thích hợp là 4 – 6 tuần. Tuy nhiên, với
đục TTT bẩm sinh một mắt mức độ nhiều, phẫu thuật sau 4 tuần cho kết quả
không khả quan về mặt chức năng và với đục TTT bẩm sinh 2 mắt, có thể trì
hoãn đến 10 tuần tuổi, phẫu thuật lần lượt từng mắt [14]
Yagasaki và CS đã tiến hành nghiên cứu trên 10 bệnh nhân đục TTT bẩm
sinh 2 mắt có xuất hiện rung giật nhãn cầu (RGNC) đã thấy rằng 5 trong số 10
bệnh nhân RGNC được cải thiện sang dạng ẩn, thậm chí hết RGNC sau phẫu
thuật đục TTT. Các tác giả này nhận thấy rằng cả 5 bệnh nhân này đều có thời
gian phẫu thuật trong vòng một tháng kể từ khi xuất hiện RGNC, trong khi 5
bệnh nhân còn lại không có cải thiện triệu chứng đều được phẫu thuật sau
khoảng thời gian này. Các tác giả cho rằng với những trường hợp đục TTT
bẩm sinh hai mắt đã xuất hiện RGNC, cần phải phẫu thuật sớm cả 2 mắt trong
vòng 1 tháng kể từ khi xuất hiện RGNC [15].
Theo David Yorston [16] việc quyết định thời điểm phẫu thuật đối với
từng trường hợp là khác nhau, cần phải cân nhắc vì những trường hợp đục
TTT mức độ ít, trẻ vẫn có thể nhìn và tham gia vui chơi thông thường chưa
cần phẫu thuật, nên theo dõi, tuy nhiên, khi đến lứa tuổi đến trường thì cần
phải cân nhắc phẫu thuật nếu việc học tập và sinh hoạt bị ảnh hưởng. Đặc biệt
nhiều trường hợp bệnh nhân khi thăm khám không có ánh hồng đồng tử cần
chú ý có thể do đục TTT một vùng nhưng thị lực của trẻ vẫn khá tốt, cần cân
nhắc có tiến hành phẫu thuật hay không ở những trường hợp này.
1.2.3.2. Các phương pháp phẫu thuật đục TTT bẩm sinh
* Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đơn thuần
Lấy TTT ngoài bao do Owen và Hughes đề xuất năm 1948: cắt kết mạc
rìa từ 11 giờ đến 1 giờ, đốt cầm máu. Rạch 2/3 bề dày giác mạc với chiều dài

14

khoảng 3mm, cách rìa 1mm có thể rạch tạo đường hầm trong giác mạc nhằm
làm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật. Bơm nhày tiền phòng. Xé bao trước TTT
theo nhiều cách như dùng kẹp Vogt cặp thủng bao trước và xé bao theo hình
vòng của Binkhorst hoặc dùng kim phá bao rạch bao trước theo dạng con tem
của Broner và Baikoff. Mở giác mạc theo đường rạch cũ vào tiền phòng. Hút
chất nhân bằng kim 2 nòng, đảm bảo hút sạch chất TTT. Cắt mống mắt chu
biên phía trên. Có tác giả không cắt mống mắt chu biên. Bơm hơi hoặc dung
dịch Ringer lactat tái tạo tiền phòng. Khâu vết mổ một mũi chỉ 10/0, trường
hợp mép mổ kín có thể không cần khâu.
* Phẫu thuật lấy TTT có đặt TTTNT
Quy trình phẫu thuật gồm có:
•

Lấy TTT ngoài bao
Đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) trong túi bao.
Việc lựa chọn loại cũng như công suất TTTNT hiện nay cũng chưa thống
nhất.
Hiện nay có rất nhiều loại TTTNT trên thị trường, tuy nhiên, không phải
loại TTTNT nào dùng cho người lớn cũng có thể dùng cho trẻ nhỏ. An toàn và
tránh phản ứng viêm là tiêu chuẩn hàng đầu trong lựa chọn TTTNT cho trẻ nhỏ.
Theo Yorston, polymethyl methacrylate (PMMA) là loại thích hợp hơn
cả. Khi nó được bọc bởi heparin có tác dụng chống hình thành fibrin cũng
như giảm khả năng gây viêm nội nhãn [17]. Ngoài ra còn có TTTNT vật liệu
silicon, acrylate ưa nước, hydrogel cũng như nhiều vật liệu mới có thể tăng
tính tương tác sinh học cũng như giảm khả năng gây viêm màng bồ đào. Tuy
nhiên, cần cân nhắc trước khi sử dụng những loại TTTNT mới này vì rõ ràng,
các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm và hiểu biết nhiều hơn khi sử dụng

PMMA.


15

Theo Mohammed Al Shamrani và CS [18], TTTNT acrylate mềm kị
nước như Acrysoft ít có hiện tượng phản ứng viêm, đục bao sau ít hơn và dễ
chấp nhận hơn ở trẻ nhỏ. Ngoài ra, TTTNT một mảnh không khó đặt, ít bị
lệch tâm hay biến dạng và có thể đặt trong túi bao nhỏ.
Nghiên cứu gần đây của tác giả Jacobi về đặt TTTNT đa tiêu cự ở trẻ em
lứa tuổi 12 – 58 tháng cũng cho thấy kết quả khả quan [19]
•

Công suất TTTNT
Theo D. Yorston [17], đối với trẻ trên 5 tuổi có thể tiến hành đo khúc xạ
giác mạc thông thường và từ đó tính được công suất (CS) TTT để đưa mắt về
chính thị. Nếu không có máy đo khúc xạ, có thể lựa chọn CS tiêu chuẩn ở
người trưởng thành (21-22D). Ở trẻ em 2 – 5 tuổi có thể lựa chọn CS TTT để
đạt độ viễn thị khoảng 1- 2D để sau này có thể trở thành mắt chính thị, nếu
không có máy đo khúc xạ, có thể đặt kính có CS 23 – 24D. Đối với trẻ dưới 2
tuổi, để mắt chính thị vào thời điểm phẫu thuật, CS TTTNT đòi hỏi 28 – 30D,
tuy nhiên nếu đặt kính với CS như vậy, trẻ sẽ xuất hiện cận thị về sau, do đó,
nên để CS kính thấp hơn so với số CS tính được khoảng 20%.
Tác giả L.T.K.Xuân cũng cho rằng việc lựa chọn CS TTT ở trẻ em gặp
không ít khó khăn do sự thay đổi bán kính độ cong giác mạc cũng như sự phát
triển tiếp tục của trục nhãn cầu, đặc biệt là dưới 2 tuổi [11].
* Phẫu thuât lấy TTT có đặt TTTNT phối hợp cắt bao sau

-

Lấy TTT ngoài bao và đặt TTTNT
Cắt bao sau và dịch kính trước qua đường rạch rìa giác mạc hoặc qua par
plana.
1.3. Kết quả lâu dài của phẫu thuật
Nhiều tác giả đề cập điều trị đục TTT bẩm sinh nên được điều trị sớm
trước khi hệ thống thị giác phát triển để tránh dẫn đến nhược thị.


16

Phức hợp điều trị đục TTT gồm phẫu thuật lấy TTT, chỉnh quang, chỉnh
thị. Trong đó phẫu thuật là bước then chốt.
Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả sau phẫu thuật đục TTT
trẻ em nói chung và đục TTT bẩm sinh nói riêng như Phạm Thị Chi Lan, Tôn
Thị Kim Thanh, Nguyễn Văn Giáp, Lê Thị Kim Xuân [20], [21], [22] hay các
tác giả nước ngoài như Gouws P, Sharma N và CS, Speeg-Schatz C, Hussin
HM, Lu Y [3], [23], [24], [2], [25].
Kết quả lâu dài được đánh giá theo 3 khía cạnh: giải phẫu, chức năng thị
giác và biến chứng sau phẫu thuật.
1.3.1. Giải phẫu
Fan DS khi nghiên cứu trên 34 mắt đục TTT bẩm sinh đã được phẫu
thuật lấy TTT và đặt TTTNT ngay ở thì đầu thì thấy nhóm được phẫu thuật
sớm trong 6 tháng đầu có trục nhãn cầu ngắn hơn nhóm phẫu thuật muộn hơn
tại thời điểm phẫu thuật nhưng tại thời điểm khám lại, nhóm này lại có trục
nhãn cầu trung bình dài hơn [26].
Leiba H cũng thấy rằng ở nhóm được phẫu thuật đặt TTTNT trục nhãn
cầu có xu hướng dài hơn so với mắt không phẫu thuật [27].
Sukhija và CS cũng thấy rằng có khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ dài
trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật [28].
Về giác mạc và tiền phòng, nghiên cứu của Kimhong và N.V.Giáp đều

cho thấy tỷ lệ đạt kết quả tốt rất cao [6], [21]. Cũng theo tác giả Kimhong, tỷ
lệ đồng tử dính, giãn kém gặp trong 19,2% trường hợp có đặt TTTNT.
Magli và CS nghiên cứu trên 94 mắt được phẫu thuật lấy TTT thì 1 và
đặt TTTNT thì hai thấy lệch TTTNT ở 4 mắt [29]
Nghiên cứu năm 2015 của Rong và CS trên 110 bệnh nhân đục TTT bẩm
sinh được phẫu thuật lấy TTTNB cắt bao sau cắt dịch kính trước và đặt


17

TTTNT thì hai thấy 11,8% có đục trục thị giác (bao gồm đục bao sau) sau
phẫu thuật thì một và 5,5% sau thì hai. Cũng trong nghiên cứu này, lệch
TTTNT chỉ xuất hiện ở 1 bệnh nhân (chiếm 0,9%) nhưng lác và rung giật
nhãn cầu chiếm tỷ lệ khá cao lần lượt là 35,5% và 62,7% [30].
Trên 174 mắt ở 104 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh, Shanoy và CS thấy 9
mắt có hiện tượng lệch tâm TTTNT và 15 mắt có capture [31].
Nghiên cứu của một tác giả trong nước cho thấy tỉ lệ đục bao sau khá
cao, như nghiên cứu của tác giả L.T.K.Xuân cho thấy tỉ lệ này là 57,3%,
T.N.Quỳnh là 55.8% [22], [32]
1.3.2. Chức năng thị giác
Từ những năm 60, tác giả David Rubel và Torsten Wiesel [14] đã lần đầu
mô tả mô hình phát triển thị giác hai mắt đồng thời nhấn mạnh vai trò của
những năm đầu đời. Tổ hợp thị giác gồm những sợi dây liên kết từng mắt đến
thể gối ngoài và các sợi synap tại đây đến vùng vỏ thị giác lớp 4C ở vùng
chẩm. Các tác giả này cho rằng việc đảm bảo thị giác bình thường ở thời kì
sau sinh có vai trò quan trong cho sự phát triển thị giác của trẻ.
Sự phân bố tiếp nối các tế bào ở vùng vỏ thị giác với mỗi mắt là khác
nhau, có những tế bào nhận xung động từ mắt phải, có những tế bào nhận
xung động từ mắt trái và có những tế bào nhận xung động từ cả hai mắt. Tuy
nhiên, nếu trong thời kì đầu sau sinh, thị lực của một mắt kém hơn thì các tế

bào vùng vỏ sẽ chủ yếu tạo liên hệ với mắt lành còn lại, mắt này trở thành mắt
chủ đạo. Nhưng nếu mắt có thị lực kém về sau này ở tuổi trưởng thành, sự tái
phân bố liên kết thần kinh này không diễn ra nữa.
Giai đoạn đầu đóng vai trò thiết yếu trong việc thay đổi sự liên kết của
các tế bào vỏ và có một khoảng thời gian kéo dài hơn so với thời gian giai
đoạn đầu này mà người ta có thể phục hồi một phần hoặc hoàn toàn chức
năng thị giác của mắt kém bằng cách buộc mắt này phải thực hiện chức năng


18

của nó. Vùng vỏ được điều khiển bởi mắt kém không mất hoàn toàn vẫn tồn
tại một phần nhỏ với liên kết yếu, tương ứng phần lớn còn lại được điều khiển
bởi mắt còn lại. Thực tế, luôn có sự cạnh tranh giữa hai mắt trong việc kích
thích vùng vỏ thị giác.
Đến tận năm 1981, các nhà nhãn khoa mới nhận thấy tầm quan trọng của
giai đoạn phát triển thị giác ban đầu và việc phục hồi thị giác sớm ở những trẻ
đục TTT bẩm sinh, đặc biệt là đục TTT một mắt. Đối với những trẻ này, việc
lấy TTT cùng với việc điều chỉnh khúc xạ, điều trị nhược thị ở mắt bệnh lý
được tiến hành càng sớm càng tốt cho việc phục hồi chức năng thị giác. Việc
thông báo cho phụ huynh trẻ biết được vai trò quá trình điều trị hậu phẫu cũng
như kết quả điều trị có thể hạn chế là rất cần thiết.
Chỉnh quang là bước điều trị thứ 2 sau phẫu thuât: có nhiều cách chỉnh
quang như đeo kính tiếp xúc, đặt TTTNT, đeo kính gọng. Ở những nước đang
phát triển, những vùng miền lạc hậu, điều kiện vệ sinh còn kém, việc đặt kính
tiếp xúc không nên đặt ra, hay ở trẻ em trên 2 tuổi là lứa tuổi hiếu động,
thường không hợp tác đặt kính. Sử dụng kính gọng thì tốt hơn ở những trẻ lớn
có thể tuân thủ điều trị. Còn khi sử dụng TTTNT, việc lựa chọn CS TTTNT là
một thách thức do sự thay đổi khúc xạ về sau [12]. Những trẻ này có thể phối
hợp điều trị bằng đeo kính và thăm khám định kì để thay đổi số kính phù hợp.

Những trẻ đục TTT 1 mắt có kết quả phục hồi chức năng thi giác kém
hơn so với nhóm đục TTT 2 mắt. Theo Abdelmoaty và CS, việc phẫu thuật
đục TTT giúp cải thiện thị lực khá tốt ở nhóm đục TTT 2 mắt và có cải thiện
nhưng ít hơn ở nhóm đục TTT 1 mắt cụ thể là kết quả thị lực trung bình sau
khi đã chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ở nhóm đục TTT bẩm sinh 2 mắt là
20/40, trong khi đó nhóm đục TTT bẩm sinh 1 mắt chỉ đạt 20/200. Cũng ở 12
bệnh nhân đục TTT 1 mắt, 100% nhược thị không hồi phục khi theo dõi 3 -6
năm sau phẫu thuật [7].


19

Allen RJ và CS tiến hành nghiên cứu trên 62 trẻ có đục TTT bẩm sinh
một mắt được phẫu thuật lấy TTT, cắt bao sau, cắt dịch kính trước cho thấy
sau phẫu thuật, chỉ có 32% mắt đạt thị lực 0,6 logMAR hoặc tốt hơn [33].
Kim DH và CS nhận thấy trong 37 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh cả hai
mắt đã phẫu thuật đục TTT, đặt TTTNT hoặc điều chỉnh khúc xạ với kính,
44% đạt thị lực ≥ 20/40 và thị giác hai mắt (TG2M) trung bình hoặc tốt đạt
được ở 18,9% bệnh nhân [5].
Một nghiên cứu của Autrata và CS trên 127 trẻ em đục TTT đánh giá
kết quả điều trị sau 5 -10 năm thấy rằng đối với nhóm đục TTT bẩm sinh 1
mắt được phẫu thuật trước 3 tháng tuổi có 56% có TG2M, con số này ở nhóm
đục TTT bẩm sinh 2 mắt là 76% [4].
Rõ ràng, dù việc phẫu thuật được tiến hành thuận lợi, phần lớn bệnh
nhân có nhược thị sau khi chỉnh kính. Đồng thời, việc phục hồi thị giác hai
mắt ở những bệnh nhân này cũng là thách thức. Chúng ta đều thấy rõ vai trò
của việc chỉnh quang, điều trị nhược thị và phục hồi thị giác hai mắt ở bệnh
nhân sau mổ là rất quan trọng và tất nhiên, thực hiện càng tốt càng sớm, khả
năng phục hồi càng cao.
Sukhija và CS nghiên cứu trên 26 mắt của 13 trẻ đục TTT bẩm sinh hai

mắt thấy khúc xạ cầu tương đương trung bình 2 tuần sau phẫu thuật là 1,64D
nhưng sau 8 năm con số này là – 1,42D [28]. Cũng trong nghiên cứu này,
nhãn áp trung bình sau phẫu thuật là 15,8mmHg, chỉ có 1 trường hợp có nhãn
áp 32mmHg.
Gouws nhận thấy có sự chênh lệch khúc xạ trung bình – 3,44D khi theo
dõi 18 trẻ phẫu thuật trong vòng 1 tuổi.
P.T.C.Lan và CS thấy có sự chênh lệch khúc xạ sau phẫu thuật từ - 4D
đến – 10D sau 2 năm theo dõi mặc dù đã có sự hiệu chỉnh công suất của
TTTNT tại thời điểm đặt [20].
Trong 73 mắt được phẫu thuật đặt TTTNT, tác giả Kimhong thấy có
15,1% mắt cận thị, cao nhất là – 3D và 17,7% mắt viễn thị từ +3 đến +6D [6].


20

1.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật
Theo Kanski, các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật TTT trẻ em hơn
so với người lớn gồm có: đục bao sau trong trường hợp để lại bao sau, màng
thứ phát diện đồng tử, phản ứng tăng sinh TTT (vòng Soemmerring), glôcôm,
bong võng mạc [12].
Nghiên cứu trên 118 mắt đục TTT trẻ em, Yorston nhận thấy biến chứng
hay gặp nhất sau phẫu thuật đục TTT là viêm màng bồ đào tơ huyết [34].
Khanna cũng có cùng quan điểm [35]
Theo Trivedi và CS, glôcôm xuất hiện ở 3,8% trường hợp đục TTT trẻ
em đã phẫu thuật đục TTT có đặt TTTNT, con số này ở nhóm không đặt
TTTNT là 17% [36].
Theo Kimhong tỷ lệ đục bao sau sau phẫu thuật là 27,7%
Tác giả Kimhong trong một nghiên cứu phát hiện tỷ lệ lệch TTTNT là
28,8% [6].
Nghiên cứu của L.T.K.Xuân theo dõi trong thời gian 7 năm trên 302

bệnh nhân cũng cho kết quả tương đồng (28,8%) [22]
Watts P và CS khi nghiên cứu trẻ được phẫu thuật đục TTT bẩm sinh trong
vòng 12 tuần tuổi nhận thấy tỷ lệ glôcôm sau phẫu thuật chiếm đến 22% [37].
Nghiên cứu trên 78 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh và trẻ em được phẫu
thuật trong vòng 30 tuần tuổi với nhiều loại phẫu thuật của Keech, đánh giá
biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu chỉ thấy có 1 trường hợp xuất hiện bong
võng mạc [38].
1.4. Các yếu tố liên quan
Trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên cứu mô tả các yếu tố ảnh hưởng
đến kết quả sau phẫu thuật như thời điểm tiến hành phẫu thuật, đục TTT một


21

hay hai mắt, hình thái đục, phương pháp phẫu thuật hay việc tuân thủ điều
trị…
1.4.1. Thời điểm phẫu thuật
Rõ ràng việc giải phóng trục thị giác càng sớm càng giúp trẻ có thể tiếp
nhận sớm hình ảnh bên ngoài, tạo liên kết đường dẫn truyền giữa mắt đục
TTT với não. Tuy nhiên, việc phẫu thuật sớm trước 30 ngày tuổi ngoài những
nguy cơ về gây mê, nhiều tác giả còn cho rằng đây là yếu tố nguy cơ xuất
hiện glôcôm [39].
Theo tác giả Mary Gilbert Lawrence, chỉ định phẫu thuật trước 30 ngày
tuổi làm tăng nguy cơ xuất hiện glôcôm so với nhóm phẫu thuật từ 30 ngày
tuổi trở lên [39]. Watts P cho rằng glôcôm xuất hiện nhiều hơn khi tiến hành
phẫu thuật khoảng từ 13,5 – 43 ngày tuổi [37].
Các tác giả Kirwan và Trivedi cũng cùng quan điểm rằng việc phẫu thuật
sớm tăng nguy cơ xuất hiện glôcôm [40],[36]
Kugelberg cho rằng việc phẫu thuật sớm đối với những bệnh nhân có
mức độ đục nhiều rất quan trọng trong việc phục hồi chức năng thị giác của

bệnh nhân về sau. Tác giả này cũng cho rằng, đối với mắt đục nhiều nên được
phẫu thuật trước 3 tháng tuổi [41]
Theo Eileen E. Birch và CS, đối với nhóm nghiên cứu đục TTT bẩm sinh
2 mắt mức độ nhiều, phẫu thuật trong thời gian từ 0 – 14 tuần thì cứ 3 tuần
muộn hơn thì thị lực giảm đi 1 hàng, nhưng sau 14 tuần thị lực không có mối
tương quan với tuổi nữa. Tác giả này cũng cho rằng việc phẫu thuật sau 4 tuần
đi kèm nguy cơ cao hơn xuất hiện rung giật nhãn cầu và lác so với thời gian
trước đó [42]
1.4.2. Đục TTT bẩm sinh 1 mắt và 2 mắt


22

Đối với đục TTT bẩm sinh việc phẫu thuật đặt TTTNT ngay thì đầu và
phẫu thuật sớm thường được đặt ra với mục đích tránh nhược thị sâu ở mắt
bệnh lý.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc phục hồi thị lực và thị giác 2 mắt ở
những bệnh nhân có đục TTT 1 mắt kém hơn so với đục TTT 2 mắt [7], [4]
Magli và CS cũng cho rằng đục TTT 1 mắt cũng như đục mức độ nhiều
có liên quan với tình trạng thị lực kém sau điều trị [29].


23

1.4.3. Phương pháp phẫu thuật
Ở trẻ em, đặc biệt là độ tuổi dưới 1 tuổi, phản ứng viêm, tăng sinh xơ
diễn ra mạnh mẽ, do đó, việc phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đơn thuần gần
như 100% dẫn đến đục bao sau thứ phát.
Hiện nay phương pháp lấy TTT ngoài bao phối hợp với cắt bao sau, cắt
dịch kính trước đã trở thành phương pháp phẫu thuật thường quy đối với điều

trị đục TTT bẩm sinh ở trẻ em bằng phẫu thuật.
Vấn đề cân nhắc ở đây đó là có hay không đặt TTTNT. Theo tác giả
David Yorston, việc đặt TTTNT ở bệnh nhi sau khi đã phẫu thuật lấy TTT là
một trong các giải pháp để điều chỉnh khúc xạ, tuy nhiên công suất TTT đặt
tại thời điểm phẫu thuật sẽ không phù hợp khi trẻ lớn lên, cùng với sự thay
đổi nhanh chóng khúc xạ giác mạc và trục nhãn cầu, việc lựa chọn công suất
TTTNT rất phức tạp. Việc đặt TTTNT cho trẻ lớn và người trưởng thành đã
được coi là quy chuẩn sau phẫu thuật lấy TTT tuy nhiên, đối với trẻ, đặc biệt
là trẻ dưới 2 tuổi, việc này vẫn còn đang được tranh cãi.
Theo nghiên cứu của tác giả Sanjay Asrani và CS cho rằng đặt TTTNT
thì đầu giúp giảm nguy cơ phát sinh glôcôm [43]. Trong số 377 mắt đục TTT
bẩm sinh và tiến triển ở bệnh nhân lứa tuổi 5,1± 4,7 được đặt TTTNT thì đầu,
chỉ có 1 mắt xuất hiện glôcôm thứ phát, trong khi đó, trong 124 mắt không đặt
TTTNT có 14 trường hợp xuất hiện glôcôm.
1.4.4. Hình thái đục thể thủy tinh
Khanna và CS cho rằng trong số những bệnh nhân đục TTT bẩm sinh
cũng như đục TTT trẻ em thì đục bẩm sinh cũng như đục hoàn toàn là yếu tố
tiên lượng thị lực sau phẫu thuật kém [35].


24

1.4.5. Tuân thủ điều trị
Phức hợp điều trị đục TTT bẩm sinh ngoài phẫu thuật còn có vấn đề
chỉnh quang, chỉnh thị. Do đó, sau phẫu thuật, cần tiếp tục theo dõi chặt chẽ
những bệnh nhân này, kiểm tra định kì khúc xạ, chỉnh kính phù hợp, điều trị
nhược thị đối với những bệnh nhân có nhược thị sau chỉnh kính.
Đối với trẻ đục TTT bẩm sinh, việc phục hồi thị giác sau phẫu thuật là
rất quan trong. Tuy nhiên, quá trình này đòi hỏi thời gian cũng như sự tuân
thủ của người bệnh. Đối với bệnh nhân là trẻ em hay những trường hợp ở

vùng sâu vùng xa, việc tuân thủ kế hoạch điều trị cũng như đến khám lại
thường gặp khó khăn.
Tác giả Chak và CS đánh giả việc bịt mắt tập nhược thị đóng vai trò
quan trọng trong kết quả thị lực sau này [44].
Tác giả Rong cho rằng thời điểm phẫu thuật lấy TTT, loại đục TTT, việc
tuân thủ điều trị nhược thị cũng như khúc xạ đều là yếu tố quan trọng có vai
trò tiên phát trong kết quả thị lực của trẻ [30].


25

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng
Bệnh nhân là trẻ em dưới 18 tuổi có đục TTT bẩm sinh đã được điều trị
phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao, đặt TTT nhân tạo từ trước ngày
31/12/2012 tại khoa nhi bệnh viện Mắt trung ương. Những bệnh nhân này
được mời đến khám lại.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
•
•
•
•

Trẻ em < 18 tuổi tại thời điểm phẫu thuật
Bệnh nhân đến khám lại tại Bệnh viện Mắt Trung ương theo thư mời
Bệnh nhân hợp tác khi thăm khám.
Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

•
•

Bệnh nhân không phải đục TTT bẩm sinh.
Bệnh nhân mắc thêm những bệnh mắt khác kèm theo: sẹo giác mạc, bệnh lý
đáy mắt, sau phẫu thuật bị chấn thương…
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu
N=

p (1 - p)

= 1,96 (hệ số tin cậy với xác suất 95%)