NHẬN xét TIẾN TRIỂN tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH NẶNG ở BỆNH NHÂN KAWASAKI có điều TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay trên thế giới, thấp tim không còn là bệnh tim mắc phải hàng đầu nữa
mà bệnh Kawasaki (KW) ngày càng phổ biến hơn. Tuy các mặt lâm sàng và điều trị
đã được chuẩn hóa ở trẻ em, nhưng khi trẻ mắc bệnh Kawasaki lớn lên với phình
mạch vành khổng lồ, hẹp tắc mạch vành vẫn xuất hiện donhững tổn thương ĐMV
trong giai đoạn cấp vẫn tiếp tục tiến triển, gây biến chứng nhồi máu cơ tim hoặc vỡ
phình trong những năm tiếp theo. Từ khi được phát hiện vào năm 1961 do
Tomisaku Kawasaki, bệnh Kawasaki mà biểu hiện đặc trưng là viêm mạch máu cấp
tính, khu trú, một số ít có biến chứng phình động mạch vành (ĐMV) ngày càng
được phát hiện nhiều với số lượng bệnh nhân đạt tuổi trưởng thành hơn năm mươi
năm qua tiếp tục gia tăng... Nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim đối với các đối tượng
này đòi hỏi phải theo dõi và điều trị lâu dài.
Năm 2004, Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA) có ban hành một số hướng dẫn cập
nhật về chăm sóc và xử trí các trẻ bị Kawasaki. Trong đó nhấn mạnh về tầm quan
trọng của việc sử dụng các thuốc chống đông kéo dài đối với nhóm có di chứng
giãn mạch vành và/hoặc có huyết khối ĐMV. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu theo
dõi điều trị chống đông cũng như đánh giá diễn biến tổn thương ĐMV nhưng các
nghiên cứu về lựa chọn phương thức điều trị tối ưu để xử trí các di chứng bệnh, đặc
biệt là ở nhóm bệnh nhân có phình động mạch vành khổng lồ (ĐK ĐMV >8mm) và
bệnh nhân có huyết khối ĐMV chưa được thống nhất, cũng như các nghiên cứu dọc
theo dõi tác dụng điều trị chống đông cho các đối tượng này, cũng chưa có nhiều.
Tại Việt Nam, kể từ khi ca bệnh đầu tiên được báo cáo tại Bệnh viện Nhi
Trung ương năm 1995, các nghiên cứu tại các bệnh viện nhi lớn hầu hết tập trung
vào nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy cơ tổn thương ĐMV
cũng như đánh giá, theo dõi ngắn hạn diễn tiến tổn thương ĐMV trong giai đoạn
cấp. Vấn đề theo dõi điều trị thuốc chống đông dài hạn, đánh giá tổn thương mạch
vành đặc biệt là nhóm có tổn thương ĐMV nặng (ĐK ĐMV ≥ 8mm, giãn tại nhiều

vị trí ĐMV và /hoặc có huyết khối) vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Do vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau.


2

2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Theo dõi tiến triển tổn thương động mạch vành nặng ở bệnh nhân
Kawasaki có điều trị liệu pháp chống đông.

2.

Nhận xét vai trò của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong phát hiện
huyết khối và phục hồi kích thước của các phình động mạch vành ở
bệnh nhân Kawasaki có tổn thương động mạch vành nặng.


3

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Kawasaki là bệnh viêm mạch máu hệ thống cấp tính thường gặp ở trẻ nhỏ

dưới 5 tuổi (50% dưới 2 tuổi). Tổn thương chủ yếu trên các mạch máu có kích
thước trung bình và nhỏ mà quan trọng nhất là hệ mạch vành [1].
1.2. Dịch tễ học
Kawasaki hiện nay được ghi nhận trên 60 quốc gia ở 5 lục địa cũng như xuất
hiện ở tất cả các chủng tộc khác nhau nhưng hay gặp nhất ở Nhật bản. Tần suất mắc
bệnh Kawasaki ở Nhật bản và các nước khác hàng năm tăng lên nhanh chóng. 76%
trẻ mắc bệnh dưới 5 tuổi. Theo thống kê năm 2013, tần suất mắc mới hàng năm là
243,1 và 264,8/100.000 trẻ dưới 5 tuổi trong năm 2011 và năm 2012 [2]. Ở Mỹ, tần
suất mắc bệnh hàng năm khoảng 17,5 - 20,8/100.000 trẻ dưới 5 tuổi. Nguyên nhân
của sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh không rõ ràng, có thể liên quan tới sự nhận biết về
bệnh của các bác sỹ lâm sàng được gia tăng và sự chăm sóc về y tế nhờ sự phát triển
kinh tế và công nghiệp hóa.
Tại Đài loan, qua theo dõi dọc trong 5 năm (2000-2009), tỷ lệ mắc tích lũy vào
lúc 5 tuổi là 2,78/1000 trẻ. Tỷ lệ biến chứng bệnh mạch vành liên quan đến
Kawasaki là 1.254/23.349 bệnh nhân Kawasaki <40 tuổi (5,37%) trong đó 861 nam
và 393 nữ.
Mặc dù đã có các Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Kawasaki được công
bố, tỷ lệ kháng IVIG được ghi nhận ở hầu hết các nước trên thế giới. Khoảng 6,726,8% bệnh nhân Kawasaki kháng IVIG và gia tăng nguy cơ biến chứng mạch
vành. Tỷ lệ kháng IVIG trong điều trị không liên quan tới tỷ lệ mắc ở các nước. Tại
Đức, tỷ lệ mắc Kawasaki là 7,2/100.000 trẻ dưới 5 tuổi nhưng tỷ lệ kháng IVIG lên
tới 26,8%. Nguyên nhân kháng thuốc chưa rõ, tuy nhiên các yếu tố liên quan có thể
là việc chậm trễ trong điều trị, tuổi nhỏ, và loại IVIG được sử dụng. Các nghiên cứu


4

4

về gen và miễn dịch đang được nghiên cứu để làm sáng tỏ vấn đề này. Bên cạnh đó
yếu tố môi trường cũng được đặt ra trong một số nghiên cứu [3].

Tỷ lệ trẻ mắc Kawasaki có biến chứng giãn ĐMV vẫn chiếm khoảng 10-15%
tổng số bệnh nhân trong giai đoạn cấp, trong đó hình thành túi phình khoảng 3-5%
[4]. Tỷ lệ giãn ĐMV khổng lồ vào khoảng 0,05%-1% dù có được điều trị IVIG kịp
thời [5]. Tại Đài loan, khảo sát trong vòng 12 năm 1997- 2008cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân Kawasaki có biến chứng ĐMV là 11,53%/1.000 người-năm [6]. Một nghiên
cứu của Tsuda và cộng sự trên 562 bệnh nhân Kawasaki ở Nhật có tổn thương mạch
vành cho thấy tỷ lệ xuất hiện phình mới sau 2-19 năm từ khi khởi phát bệnh là 3%
[4]. Tại Việt nam, tỷ lệ có tổn thương mạch vành giai đoạn cấp của bệnh nhân
Kawasaki là 21,7%-26% [7],[8] trong đó phình ĐMV là 5%. Các bệnh nhân có túi
phình với đường kính tối đa ≥ 6mm có nguy cơ biểu hiện bệnh lý tắc nghẽn mạch
cao hơn 50% so với nhóm chứng. Tỷ lệ tử vong do bệnh Kawasaki ở Nhật bản là
0.015% (4/26691 bệnh nhân trong năm 2011-2012) [1]. Hầu hết bệnh nhân tử vong
do biến chứng mạch vành trong giai đoạn bán cấp hoặc đột tử do biến chứng phình
hoặc hẹp tắc ĐMV ở giai đoạn thiếu niên hoặc người lớn. Theo nghiên cứu của
Kato, tỷ lệ nhồi máu cơ tim trong số các bệnh nhân có phình ĐMV là 4,7% [9], tỷ lệ
sống sót sau 30 năm ở nhóm có giãn ĐMV khổng lồ là 88% [10]. Trong thực tế,
nhiều bệnh nhân bị bỏ sót chẩn đoán Kawasaki thời thơ ấu và chỉ phát hiện bệnh khi
biểu hiện biến chứng muộn. Nhóm bệnh nhân có biến chứng ĐMV kéo dài và nhóm
bị bỏ sót chẩn đoán tạo thành nhóm có nguy cơ cao thiếu máu cơ tim, suy tim và tử
vong ở giai đoạn muộn của bệnh, cần được phát hiện và theo dõi điều trị lâu dài.
Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương mạch vành kéo dài được theo dõi và điều trị
đến tuổi trưởng thành chưa được thống kê đầy đủ. Theo nghiên cứu của Samada et
al [11] theo dõi trong 10-31 năm, có đến 74% bệnh nhân với giãn khổng lồ ĐMV
trong nghiên cứu có hẹp hoặc tắc hoàn toàn ĐMV, 19% bệnh nhân phải phẫu thuật
bắc cầu nối. Tỷ lệ bệnh nhân Kawasaki có giãn ĐMV khổng lồ trong nghiên cứu bỏ
theo dõi sau 10-21 năm là 8,6%.


5

5

1.3. Chẩn đoán bệnh Kawasaki
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào việc kết hợp các dấu hiệu lâm sàng và xét
nghiệm. Các dấu hiệu lâm sàng được phân ra làm hai nhóm chính: Các dấu hiệu
chính (bảng 1.3.1) và các dấu hiệu khác thường gặp của bệnh (bảng 1.3.2). Hiện
nay, chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki của Ủy ban
nghiên cứu Kawasaki Nhật Bản 2008 [12] và Hiệp hội Tim mạch Mỹ 2004 [13].
Chẩn đoán bệnh:
•

Kawasaki điển hình:khi có trên 5/6 dấu hiệu chính được mô tả (bảng 1.1).

•

Kawasaki không điển hình (atypical Kawasaki) nếu có 4/6 dấu hiệu chính nhưng kèm
theo dãn mạch vành trên SA tim 2D hoặc chụp mạch, đã loại trừ bệnh khác.

•

Kawasaki không đầy đủ (incomplete Kawasaki) có 4/6 tiêu chuẩn chính nhưng
không có phình giãn ĐMV hoặc chỉ có 3/6 tiêu chuẩn chính nhưng kèm theo dãn
ĐMV sau khi đã loại trừ bệnh lý khác
Bảng 1.1. Dấu hiệu chính được dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán KD
Tiêu chuẩn
1.Sốt
2.Viêm kết mạc mắt
3.Viêm hạch lympho
4. Ban đỏ
5.Biến đổi môi và khoang

Mô tả
Thời gian sốt trên 5 ngày
Viêm kết mạc mắt không rử ở cả hai bên
Hạch ở góc hàm, thường > 1.5cm
Ban đỏ đa dạng, không có nước hoặc vảy cứng
Môi khô đỏ nứt nẻ, lưỡi đỏ dâu tây hoặc đỏ hồng

miệng
6. Biến đổi đầu chi

toàn bộ khoang miệng
Giai đoạn đầu: Phù nề, đỏ cứng mu tay, chân.
Giai đoạn muộn: Bong da đầu chi

Bảng 1.2.Các dấu hiệu thường gặp khác của bệnh
Dấu hiệu
1.Tim mạch

Mô tả
Nghe tim có tiếng thổi, nhịp ngựa phi. Điện tâm đồ có biến đổi


6

6

đoạn PR/QT, bất thường sóng Q, điện thế thấp QRS, thay đổi STsóng T, rối loạn nhịp tim…XQ có tim to. SA tim 2D có tràn dịch
màng ngoài tim, phình ĐMV, phình động mạch hệ thống (chậu,

2.Tiêu hóa
3.Huyết học
4.Nước tiểu
5.Da
6. Hô hấp
7. Khớp
8.Thần kinh

não…), đau ngực, nhồi máu cơ tim…
Tiêu chảy, nôn, đau bụng, ứ nước túi mật, liệt ruột, vàng da nhẹ,
tăng men gan…
Tăng bạch cầu, chủ yếu bạch cầu trung tính, tăng tiểu cầu, tăng tốc
độ máu lắng, tăng CRP, giảm albumin, thiếu máu.
Protein niệu, tăng bạch cầu niệu.
Đỏ, rỉ nước nơi tiêm chủng BCG, mụn mủ nhỏ, rãnh ngang qua
móng tay (furrows of the finger nails).
Ho, viêm mũi họng, bất thường trên XQ.
Đau khớp, sưng khớp.
Bạch cầu trong dịch não tủy, co giật, liệt mặt, rối loạn ý thức, liệt
thần kinh ngoại vi…

1.4. Đánh giá tổn thương động mạch vành trong bệnh Kawasaki
1.4.1. Chẩn đoán tổn thương ĐMV: Có bất thường ĐMV khi có ít nhất 1 biểu hiện
sau trên SA tim.
* Theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Nhật Bản(JMH-1998)
•

ĐK trong của ĐMV ≥ 3 mm với trẻ nhỏ hơn 5 tuổi và ≥ 4 mm với trẻ trên 5 tuổi.

•

Hoặc ĐK trong ĐMV gấp 1,5 lần đoạn kế cận.

•

Hoặc lòng mạch vành có bất thường rõ rệt.
JMH-2013 vẫn giữ nguyên tiêu chuẩn này. Các nghiên cứu về tổn thương
ĐMV trong bệnh Kawasaki hầu hết đều theo tiêu chuẩn này.
* Theo Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA-2004)

•

ĐK trong ĐMV ≥ + 2.5 SD giá trị bình thường theo diện tích da.

•

ĐK trong của 1 đoạn gấp 1.5 lần đoạn kế cận.

•

Bất thường rõ rệt lòng ĐMV, tăng sáng quanh mạch và ĐK lòng mạch vành mất
thuôn. .


7

7

1.4.2. Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV: Giúp cho tiên lượng di chứng tồn dư sau
này.

Bảng 1.3. Định nghĩa bất thường động mạch vành [14]
Phân loại

Mức độ
Giãn nhẹ

Nhật bản* Giãn vừa
Giãn
khổng lồ

Mô tả
Giãn khu trú với đường kính trong ĐMV ≤4 mm; ở trẻ
em ≥5 tuổi, đường kính bên trong của một phân đoạn
<1,5 lần so với phân đoạn liền kề.
Giãn ĐMV với đường kính trong> 4 đến ≤8 mm; ở trẻ
em ≥5 tuổi, đường kính bên trong của một phân đoạn
đo được gấp từ 1,5 đến 4 lần so với đoạn liền kề.
Giãn phình ĐMV với đường kính bên trong> 8 mm; ở
trẻ em ≥5 tuổi, đường kính bên trong của một phân
đoạn đo được gấp >4 lần so với phân đoạn liền kề.

Bình
Zscore <2.5
thường
Giãn nhẹ
Đường kính trong ĐMV<5mm
Mỹ**
Giãn vừa Đường kính trong ĐMV từ 5 đến 8 mm
Giãn
Đường kính trong ĐMV> 8 mm

khổng lồ
*Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị di chứng tim mạch trong bệnh Kawasaki
(JCS 2008). Circ J 2010, 74: 1989-2020. **, Newberger et al. Circ J 2004, 110:
2747-71.
1.4.3. Phân độ tổn thương động mạch vành
*Theo Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA-2004)
•

Độ I: Không có tổn thương ĐMV trên SA.

•

Độ II: Tổn thương ĐMV thoáng qua và hết sau 6-8 tuần.

•

Độ III: Giãn ĐMV mức độ nhẹ và vừa, ĐK ĐMV ≥3mm và <6mm

•

Độ IV: Phình giãn ĐMV khổng lồ, ĐK ĐMV ≥ 6mm.

•

Độ V: Hẹp tắc ĐMV.
AHA-2017 không bổ sung gì thêm tiêu chuẩn này.
* Theo Bộ Y tế Nhật Bản (JMH-2008)

•

Độ I: Không có giãn ĐMV trong giai đoạn cấp.


8

8

•

Độ II: Giãn nhẹ ĐMV trong giai đoạn cấp nhưng thoái lui, kích thước thu nhỏ về
bình thường sau 2 tháng.

•

Độ III: Thoái triển/ phục hồi (regression): Động mạch vành bị giãn thu nhỏ kích
thước nhưng còn giãn hoặc đã thay đổi nặng hơn sau 2 tháng nhưng kích thước trở
về bình thường trong năm đầu và không đủ tiêu chuẩn độ V.

•

Độ IV: Phình động mạch vành còn tồn tại sau một năm hoặc được phát hiện ở năm
thứ hai nhưng không đủ tiêu chuẩn độ V.

•

Độ V:Hẹp động mạch vành
o Va: Hẹp động mạch vành không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi thăm

dò trên xét nghiệm và các thăm khám khác.
o Vb: Hẹp động mạch vành có dấu hiệu thiếu máu cơ tim.

Tổn thương nặng ĐMV bao gồm các trường hợp sau:
- Phình khổng lồ ĐMV (ĐK trong ĐMV≥8 mm
- Giãn≥ 2 vị trí ĐMV trên các ĐMV khác nhau hoặc trên cùng một ĐMV
chính (saccular form).
- Huyết khối ĐMV
1.5. Diễn biến tổn thương động mạch vành trong bệnh Kawasaki
Diễn tiến tất yếu của tổn thương ĐMV trong giai đoạn cấp bao gồm các hình
thái như sau:
1.5.1. Thoái triển, phục hồi (regression)
1.5.2. Giãn thêm hoặc xuất hiện phình mới
1.5.3. Tắc động mạch vành (Occlusion)
1.5.4. Xơ hóa mạch
Hầu hết các phình vành có xu hướng giảm về kích cỡ. Khi một phình vành
biến mất, ĐMV trông có vẻ bình thường và được gọi là “phục hồi”. Các phình cỡ
nhỏ và trung bình thường phục hồi trong 1 đến 2 năm sau khi bệnh khởi phát. Tỷ lệ
hồi phục khoảng 32-50%. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy hẹp ĐMV
xảy ra ở vị trí ĐMV đã phục hồi ở 3/210 bệnh nhân sau 8-10 năm theo dõi [15]. Tắc
nghẽn ĐMV thường quan sát thấy ở các phình vành trung bình đến lớn. Theo


9

9

nghiên cứu của Suzuki, có tới 16% các phình vành bị tắc nghẽn sau theo dõi, trong
đó 78% là tắc nghẽn trong vòng 2 năm kể từ khi khởi phát bệnh. Hai phần ba số
bệnh nhân bị tắc ĐMV không có triệu chứng. Đây là đặc điểm của bệnh Kawasaki
phù hợp với biến đổi về mô học như tái thông mạch máu và động mạch bàng hệ
phát triển tốt. Biến cố tim mạch (MACE) xảy ra hầu hết ở bệnh nhân có phình

ĐMV khổng lồ [16].
1.6.Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và theo dõi tổn thương
động mạch vành trong bệnh Kawasaki
Siêu âm tim được sử dụng lần đầu tiên để thăm dò tổn thương ĐMV vào năm
1977. Siêu âm tim qua thành ngực có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán
Kawasaki (95% và 99% theo nghiên cứu của Hiraishi [17],[18] và cần thiết chỉ định
trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán trong giai đoạn cấp của bệnh. Cần phải chắc
chắn rằng thời điểm và kết quả siêu âm tim không làm chậm trễ việc chẩn đoán và
điều trị bệnh vì chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Mặt khác, nếu trẻ không
đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mà có bất thường ĐMV trên siêu âm tim thì được chẩn
đoán là Kawasaki không đầy đủ và cần cân nhắc điều trị IVIG.
Nguyên tắc đánh giá siêu âm tim trong bệnh Kawasaki:
Mục tiêu của siêu âm tim là xác định các bất thường của ĐMV, viêm màng
ngoài tim và /hoặc viêm cơ tim.
Đánh giá động mạch vành cần phải trên nhiều mặt cắt trước khi xác định có
hay không có tổn thương.
Đánh giá tổn thương ĐMV:
Đặc điểm chính của tổn thương ĐMV là giãn, phình,lòng động mạch mất thuôn
và tăng sáng quanh mạch. Cácdạng phình ĐMV được mô tả theo sơ đồ dướiđây:


10

10

Theo Takahashi, phình ở đoạn xa của động mạch vành sẽ hồi phục nhanh hơn
đoạn gần.
Thời điểm tiến hành siêu âm tim: Theo đồng thuận của AHA, siêu âm tim nên
được tiến hành vào thời điểm chẩn đoán, 2 tuần sau đó và nhắc lại sau 6-8 tuần đối
với những trường hợp không có biến chứng. Nếu có tổn thương mạch vành, cần

theo dõi sát hơn đặc biệt với trường hợp phình ĐMV >5mm vì có nguy cơ cao dẫn
đến hẹp ĐMV. Sau 6-8 tuần,giãn ĐMV thoáng qua sẽ biến mất hoặc nếu có giãn
hoặc phình ĐMV, ĐK ĐMV thường sẽ lớn nhất ở thời điểm này. Siêu âm tim có vai
trò xác định trong phân loại nguy cơ cũng như xét nghiệm cơ bản trong theo dõi dọc
các trường hợp tổn thương ĐMV [19]. Theo Suzuki, không chỉ các phình lớn mà
ngay cả các phình trung kích thước trung bình cũng có thể tiến triển hẹp tắc và gây
nhồi máu cơ tim hoặc đột tử [19],[20].
Siêu âm tim qua thành ngực có thể quan sát tốt ĐMV ở các đoạn thân chung
ĐMV trái (LMCA), đoạn gần ĐM xuống trước trái (LAD) và ĐMV phải. Đâycũng
là những đoạn hay bị tổn thương nhất. ĐK ĐMV được tính là đường kính trong
lòng của ĐM. Kích thước ĐMV giãn hoặc phình được xác định theo tiêu chuẩn của
Bộ y tế Nhật bản 2008 và Hiệp hội tim mạch Mỹ 2004 (Bảng 1.4).
Siêu âm 2D và Doppler màu có thể quan sát hiện tượng huyết khôí mạch vành
và tình trạng dòng chảy trong lòng ĐMV. Hình ảnh quan sát thấy có thể gặp là sự
gia tăng dòng chảy cũng như xác định có dòng chảy liên tục trong thì tâm trương.
Bằng Doppler màu có thể xác định được dòng chảy quanh chỗ có huyết khối hoặc
chỗ hẹp của ĐMV bằng dòng chảy rối.


11

11

Phân độ nguy cơ bằng siêu âm tim:
Phân độ nguy cơ là mục tiêu quan trọng của siêu âm tim sau khi xác lập chẩn
đoán. Phân độ nguy cơ giúp quyết định thuốc điều trị ban đầu, giới hạn hoạt động
thể lực và các nguy cơ dài hạn của tổn thương ĐMV cần theo dõi cũng như đặt kế
hoạch theo dõi cho bệnh nhân. Hiệp hội Nhi khoa Mỹ (AAP) đưa ra phân loại bệnh
nhân theo 5 nhóm nguy cơ dựa vào tổn thương ĐMV trên siêu âm tim (Bảng1.6).
Bảng 1.4: Phân độ nguy cơ trong bệnh Kawasaki dựa trên siêu âm tim [17]

Mức độ Mô tả
Không có ĐMV nào có tổn thương
1
Khuyến cáo theo dõi 5 năm không chụp mạch
Giãn ĐMV thoáng qua, hồi phục hoàn toàn sau 6-8 tuần
2
Theo dõi 3-5 năm không chụp mạch
Phình nhỏ hoặc trung bình đơn độc trên 1 hoặc nhiều ĐMV (3<ĐK
trong<6mm; hoặc 33
Theo dõi hàng năm bằng ĐTĐ, test gắng sức hoặc chụp mạch nếu có
nghi ngờ thiếu máu cơ tim
Phình lớn (>6mm), phình khổng lồ hoặc phình nhiều đoạn phức tạp
không có tắc nghẽn trên 1 ĐMV
4
Siêu âm tim, ĐTĐ 6 tháng/lần, test gắng sức hoặc chụp scan tưới máu,
chụp mạch và theo dõi bằng các kỹ thuật không xâm nhập
Tắc nghẽn ĐMV/hẹp ĐMV được xác định bằng chụp mạch.
5
Siêu âm tim 6 tháng/lần và làm ĐTĐ, test gắng sức, scan tưới máu.
Chụp mạch chẩn đoán và can thiệp sớm.
Theo dõi dọc bằng siêu âm tim:
Kích thước ban đầu của ĐMV trong pha cấp có liên quan tới mức độ nặng nề
sau này. ĐK ĐMV lớn liên quan đến sự lan rộng của tổn thương lớp áo trong thành
mạch gây hậu quả hẹp ĐM sau này. Yếu tố liên quan đến hồi phục của phình ĐMV
gồm: Tuổi mắc bệnh <1 tuổi, ĐK trong ĐMV<5mm, dạng phình hình thoi, tổn
thương đoạn xa ĐMV. Bệnh nhân với phình khổng lồ ĐMV (ĐK>8mm) có tiên
lượng xấu nhất vì đoạn ĐMV bị giãn có xu hướng tạo huyết khối do dòng máu bị
ngưng trệ và tổn thương hẹp sau này tại đoạn cuối của túi phình. Trong một nghiên
cứu của Tsuda [19]với 190 bệnh nhân có giãn khổng lồ ĐMV (ĐK>8mm), tỷ lệ

xuất hiện hẹp ĐMV sau 5, 10, 15 năm là 44%, 62%,74%. Tỷ lệ hồi phục ĐMV của


12

12

nhóm này chỉ là 6%, 8%, 8% sau 5, 10, 15 năm so với tỷ lệ 26%, 32% 35% của
nhóm có ĐK ĐMV từ 6-8 mm.
Các phương tiện chẩn đoán khác:
Trong khi siêu âm tim qua thành ngực là phương tiện không xâm nhập rất tốt
để đánh giá ĐMV, hình ảnh thu được có thể không tốt ở trẻ em, cũng như khó khăn
trong việc quan sát các động mạch ở đoạn xa,hoặc khi tiến hành ở người lớn.(21)
MRI/MRA có thể rất hữu ích để chẩn đoán và đánh giá tổn thương ĐMV, chức năng
thất trái và tình trạng van. MRA có thể đánh giá dòng chảy ĐMV cũng như mức độ
tuần hoàn bàng hệ. Tuy nhiêm MRI đòi hỏi gây mê khi thực hiện ở trẻ em. Chụp
mạch vành có thể hỗ trợ chẩn đoán và khảo sát giải phẫu của ĐMV, đặc điểm dòng
chảy, mức độ thương tổn không đánh giá được hết bằng siêu âm tim. Chụp mạch là
xét nghiệm xâm nhập đòi hỏi gây mê và thực hiện nội trú. Chụp CT mạch vành có
liên quan chặt chẽ về hình ảnh giải phẫu ĐMV được xác định bởi siêu âm tim. Chụp
CT mạch vành có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện phình ở đoạn xa mà không
quan sát được bằng siêu âm tim.Chụp CT mạch máu không đòi hỏi gây mê ở một số
lớn bệnh nhân nhi.
1.7. Các biện pháp điều trị di chứng mạch vành ở bệnh nhân Kawasaki
1.7.1. Điều trị nội khoa
Việc điều trị duy trì Aspirin 3-5mg/kg/24h nên được tiến hành ở những bệnh
nhân vẫn còn phình mạch vành trên SA tim cho đến khi hồi phục hoàn toàn về kích
thước. Trong trường hợp ĐMV phình giãn với kích thước lớn > 8mm cần dùng
thêm Warfarin kết hợp với aspirin và đảm bảo chỉ số INR ổn định từ 2-3. Nếu huyết
khối xuất hiện việc điều trị tiêu huyết nên được tiến hành nhưng cần ý kiến của

chuyên gia. Thuốc có thể được chỉ định bằng đường tĩnh mạch hoặc trực tiếp bơm
vào ĐMV trong khi can thiệp. Khi có hẹp tắc động mạch vành gây cơn đau thắt
ngực, điều trị chống cơn đau thắt ngực bằng các loại thuốc dãn mạch: Nhóm thuốc
Nitrate; Thuốc chẹn thụ thể Bê-ta giao cảm; Thuốc chẹn kênh Canxi; Thuốc ức chế
men chuyển; Các thuốc ức chế thụ thể Aigiotensin II. Điều trị các yếu tố nguy cơ
của bệnh ĐMV để bệnh không tiến triển nặng thêm: điều trị tăng huyết áp, điều trị
rối loạn lipide máu, điều trị đái tháo đường, bỏ hút thuốc lá, giảm cân nặng đạt cân
nặng lý tưởng, thay đổi lối sống…


13

13

1.7.2. Can thiệp động mạch vành qua da
1.7.3. Phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV
1.8. Điều trị chống đông và tiêu huyết khối trong bệnh Kawasaki
1.8.1. Thuốc chống đông và thuốc tiêu huyết khối sử dụng điều trị Kawasaki
Bệnh nhân có biến chứng mạch vành kéo dài cần được điều trị thuốc chống
đông lâu dài.
Rối loạn huyết khối tắc mạch ở bệnh nhi là tương đối ít gặp so với người lớn do
các cơ chế bảo vệ sinh lý học khác nhau. Việc sử dụng thuốc chống đông máu ở trẻ em
khác với người lớn và trẻ em cần được theo dõi thường xuyên hơn. Hầu hết các khuyến
nghị liên quan sử dụng thuốc chống đông trong nhi khoa dựa trên ngoại suy từngười
lớn và trong một số trường hợp ngoại suy như vậy có thể là không thích hợp.
Khuyến cáo của AHA năm 2017 về sử dụng thuốc chống đông trong bệnh
Kawasaki [1].
Thuốc chống đông:
Heparin không phân đoạn (UHF):
Cơ chế tác dụng: Ức chế các yếu tố XIIa, Xia, Xa, IXa, IIa bởi antithrombin.

Chú ý chức năng gan, thận; có thể đảo ngược với protamine sulfat.
Chỉ định: Điều trị huyết khối động mạch vành cấp tính, thường kết hợp với
tPA; bắc cầu cho bệnh nhân trải qua các thủ thuật xâm lấn đòi hỏi sự đảo ngược của
thuốc chống đông máu
Liều dùng: Liều phụ thuộc tuổi:
<12 tháng:28U/kg/ h ; ≥12 tháng: 20U/kg/h. Liều thấp: thường là 10-15U/kg/h
Chuẩn độ đến phạm vi mục tiêu PTT. Dùng đường tiêm truyền liên tục
Theo dõi:Anti-factor Xa 0.35-0.70 U/mL
Thời gian aPTT 1.5-3lần so với chứng.Kết quả phụ thuộc giá trị từng labo
Tác dụng phụ: Chảy máu, giảm tiểu cầu do heparin, kết hợp với tổn thương
khoáng xương
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LWMH)
Cơ chế tác dụng: Giống như UFH nhưng ức chế yếu tố Xa hơn


14

14

Chức năng thận; không hoàn toàn có thể đảo ngược; giữ trong 24 giờ trước khi
làm thủ thuật xâm lấn
Chỉ định: Lựa chọn huyết khối mãn tính cho bệnh nhân phình động mạch vành
lớn hoặc huyết khối trước đó, đặc biệt là đối với trẻ nhỏ hoặc những người có chứng
phình động mạch lan rộng sớm trong quá trình bệnh; bắc cầu cho bệnh nhân giữa
UFH và warfarin
Liều dùng: Liều phụ thuộc tuổi
Theo dõi: Kháng yếu tố Xa trong khoảng 0,5-1,0 U / mL. Ít nhất mỗi 1 tháng
Tác dụng phụ: Chảy máu, bầm tím nơi tiêm
Warfarin
Cơ chế tác dụng: Ức chế quá trình gamma-carboxyl hóa của các yếu tố phụ

thuộc vitamin K, II, VII, IX và X và protein C, S và Z.
Chuyển hóa qua gan; dùng đường uống; nhiều tương tác giữa thực phẩm,
thuốc và bệnh tật; có thể đảo ngược với vitamin K.
Chỉ định điều trị: Điều trị dự phòng huyết khối dài hạn cho bệnh nhân bị phình
động mạch vành lớn hoặc lớn hoặc huyết khối trước đó
Liều dùng: Liều nạp với 0,2 mg /kg/ngày, sau đó 0,1 mg/kg/ngày; chuẩn độ
liều đến mức mục tiêu INR trong khoảng2-3
Kiểm tra INR hàng ngày cho đến trong phạm vi mục tiêu, sau đó là thử
nghiệm tối thiểu hàng tháng; kiểm tra INR khi có bệnh tật, thuốc hoặc thay đổi chế
độ ăn uống
Tác dụng phụ: Chảy máu, vôi hoá khí quản, rụng tóc, giảm mật độ khoáng xương.
Liệu pháp kháng tiểu cầu
Aspirin (ASA)
Cơ chế tác dụng: Ức chế hoạt tính COX-1 và COX-2. Ức chế tiểu cầu không
thể đảo ngược; một số bệnh nhân kháng ASA; ngừng 7 ngày trước khi làm thủ thuật
xâm lấn; phòng ngừa sử dụng đồng thời ibuprofen hoặc các thuốc kháng viêm
nonsteroid khác (thường được dùng để điều trị viêm khớp / khớp); nguy cơ mắc hội
chứng Reye với varicella và nhiễm trùng H.influenza ; được dùng bằng đường uống.


15

15

Chỉ định điều trị: Điều trị dự phòng huyết áp cho tất cả bệnh nhân từ bệnh cấp
tính đến 4-6 tuần; tiếp tục dài hạn cho bệnh nhân có tổn thương động mạch vành dai
dẳng.Liều dùng: 3-5 mg/kg/ngày.Tối đa81-325 mg/ngày
Tác dụng phụ: Bầm tím, lú lẫn, chóng mặt, buồn nôn, nôn, ù tai, đau bụng,
chuột rút, rát, mệt mỏi, chảy máu.
Clopidogrel

Cơ chế tác dụng: Ức chế sự kết tập tiểu cầu do ADP gây ra, không ảnh hưởng
đến chuyển hóa acid arachidonic. Chuyển hóa qua gan, thận; một số bệnh nhân
không đáp ứng; cho đường uống
Chỉ định điều trị:
Điều trị dự phòng huyết khối cùng với ASA và chống đông máu (trị liệu kép)
cho những bệnh nhân được lựa chọn với chứng phình động mạch vành rất nghiêm
trọng / phức tạp có nguy cơ cao bị huyết khối hoặc bằng chứng huyết khối trước đó.
Điều trị dự phòng huyết khối cùng với ASA (liệu pháp kháng tiểu cầu kép) cho
bệnh nhân bị phình động mạch vành vừa phải hoặc chứng phình động mạch lớn
hoặc lớn đã giảm xuống mức vừa phải.
Có thể được sử dụng thay cho ASA cho bệnh nhân kháng ASA hoặc dị ứng
với ASA.
Liều dùng: 0.2-1.0 mg/kg/ngày.
Tác dụng phụ: Mệt mỏi, chóng mặt, đau bụng hoặc tiêu chảy, bầm tím, chảy máu
Abciximab
Cơ chế tác dụng: Ức chế glycoprotein IIb-IIIa, ngăn cản sự liên kết của
brinogen với yếu tố Von Willebrand, ức chế kết tập tiểu cầu.
Là kháng thể đơn dòng, bài tiết qua thận.
Chỉ định điều trị: Hạn chế sử dụng, thường được dành riêng cho bệnh nhân bị
phình mạch động mạch vành phát triển huyết khối (cả tắc nghẽn và không kết hợp)
và được cho một liều duy nhất.
Liều dùng: 0.25 mg/kg bolus, sau đó 0.125 μg/kg/minmỗi12h.
Tác dụng phụ: Chảy máu, tăng huyết áp, buồn nôn, nôn, chóng mặt, kích thích
tại chỗ tiêm.
Alteplase


16

16

Cơ chế tác dụng: tPA chuyển plasminogen thành plasmin; plasmin làm giảm
fibrin (crosslinked) và fibrinogen.
Đảo ngược tác dụng với axit aminocaproic; chống chỉ định nếu chảy máu cấp
tính hoặc phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây.
Chỉ định điều trị: Dành riêng cho bệnh nhân bị chứng phình mạch máu động
mạch vành, đặc biệt nếu bị tắc. Đối với huyết khối động mạch vành, dữ liệu nghiên
cứu còn thiếu.
Liều dùng: Các phác đồ dùng thuốc đã được sử dụng bao gồm:0,1-0,6 (thường
là 0,5) mg/kg / h IV trong 6h.
Theo hướng dẫn của người lớn, 0,2 mg / kg bolus IV (tối đa15 mg), sau đó
0,75 mg / kg trên 30 phút (tối đa 50 mg), sau đó 0,5 mg / kg trên 60 phút (tối đa 35
mg), với tổng liều tối đa 100 mg. Có thể dùng Alteplase liều thấp kết hợp với
abciximab.
Cách dùng:Cho huyết tương tươi đông lạnh 10-20 mL / kg truyền trước khi sử
dụng alteplase như một nguồn plasminogen; giữ fibrinogen> 100 mg / dL và tiểu
cầu> 50 000 / mm3; tiếp tục UFH ở liều phù hợp với lứa tuổi trong khi dùng
alteplase; alteplase có thể được truyền liên tục (khuyến cáo) hoặc liên tục thông
thường hoặc liều thấp truyền tĩnh mạch hoặc hướng cục bộ về phía huyết khối bằng
catheter ở liều thấp hơn.
Đánh giá lại hình ảnh huyết khối khi hoàn thành truyền thuốc; ngừng thuốc có thể
được xem xét khi các thông số huyết học được chấp nhận; theo dõi bệnh nhân cẩn thận
là bắt buộc, kiểm tra nhanh chóng nếu có bất kỳ nghi ngờ về chảy máu nội tạng.
Tác dụng phụ: Chảy máu nhẹ hoặc nặng nề.
Bảng 1.5: Liều lượng một số thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc tiêu huyết
khối sử dụng điều trị Kawasaki [21]

Aspirin
Dipyridamol
Ticlopidin

Liều lượng
(mg/kg/ngày)
3-5
2-5
5-8

Clopydogrel

1

Tên thuốc

Cơ chế tác dụng
Ức chế enzyme cyclooxygenase
Ức chế enzyme phosphodiesterase
Chẹn thụ thể adenosine diphosphat trên tiểu
cầu
Chẹn thụ thể adenosine diphosphat trên tiểu
cầu


17

17

Warfarin
Tên thuốc
Streptokinase
Urokinase

Urokinase
TPA(Tissue
Plasminogen Active)
TPA
LWMH
Heparin

0,1 (0,05-0,34)
Liều lượng
10.000UI/kg nhắc lại sau 30 phút
5.000UI/kg, nhắc lại 2-3 lần/ngày
8.000-10.000 UI/kg trong 10-20
phút
0,1-0,6mg/kg/h trong 6h

Đường dùng
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch
Bơm trực tiếp vào ĐMV
Tĩnh mạch

0,1-0,4 mg/kg trong 10 phút
Bơm trực tiếp vào ĐMV
1,5 mg/kg/ngày chia 2 lần
Tiêm bắp
50U/kg liều nạp. 20U/kg/giờ duy trì Tĩnh mạch

1.8.2. Xét nghiệm theo dõi tình trạng đông máu
Thời gian prothrombin (PT): Khảo sát con đường đông máu ngoại sinh:
PT chủ yếu biểu hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố tham gia trong con

đường đông máu ngoại sinh (II, V, VII, X, fibrinogen...)
Kết quả xét nghiệm có thể được thể hiện theo những cách sau:
- Tỷ lệ % phức hệ prothrombin (PT%): là tỷ lệ hoạt tính của phức hệ trong huyết
tương cần thử so với mẫu chuẩn. Bình thường PT% nằm trong khoảng 70-140%
- PT: tính theo thời gian đông: Bình thường: 10 - 14 giây.
- PTr (PT rate): là tỷ số giữa PT của bệnh nhân và PT của chứng bình thường.
Giá trị của PTr ở trong khoảng 0,9-1,2.
Chỉ số bình thường hoá quốc tế (INR: international normalized ratio).
INR= (PTr) ISI.. Trong đó ISI (international sensitive index) là chỉ số độ nhạy quốc
tế của sinh phẩm thromboplastin sử dụng để làm xét nghiệm (chỉ số này được các
nhà sản xuất cung cấp theo từng lô sinh phẩm). Chỉ cố INR được dùng để theo dõi ở
các bệnh nhân dùng thuốc chống đông kháng Vitamin K.
Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá (APTT)
APTT chủ yếu biểu hiện hoạt tính đông máu của các yếu tố tham gia trong con
đường đông máu nội sinh (VIII, IX, XI, XII, II, X, fibrinogen...)
Kết quả xét nghiệm có thể được thể hiện theo những cách sau:
- APTT: tính theo thời gian đông: Bình thường: 30-40 giây.
- APTTr (APTT rate): là tỷ số giữa APTT của bệnh nhân và APTT của chứng
bình thường. Giá trị của APTTr ở trong khoảng 0,9-1,25.
Thời gian thrombin (TT): đánh giá con đường đông máu chung, thăm dò tốc
độ tạo thành fibrin.


18

18

Kết quả xét nghiệm có thể được thể hiện theo những cách sau:
- TT: tính theo thời gian đông. Bình thường: 14-16 giây.
- TTr (TT rate): là tỷ số giữa TT của bệnh nhân và TT của chứng bình thường.

Giá trị của TTr bình thường ở trong khoảng 0,85-1,15.
-Định lượng nồng độ Heparin huyết tương = 0,35-0,7 trong hoạt động yếu
tố kháng Xa.
1.8.3. Theo dõi và xử trí bệnh nhân Kawasaki theo phân loại nguy cơ [1]
Bảng1.6: Phân loại nguy cơ bất thường ĐMV trong theo dõi bệnh
Phân loại
1
2
3
3.1
3.2
4
4.1
4.2
4.3
5
5.1
5.2
5.3
5.4

Mô tả
Không có bất thường ĐMV tại bất kỳ thời điểm nào (Z score≤2)
Giãn nhẹ (2 ≤Zscore≤2.5)
Phình nhỏ (2,5 ≤Zscore≤5)
Tồn tại hoặc dai dẳng
Hồi phục còn giãn nhẹ hoặc đường kính trong bình thường
Phình mức độ vừa (5≤ Zscore<10), và ĐK trong ≥8mm
Hiện tại hoặc dai dẳng
Hồi phục còn phình nhỏ

Hồi phục còn giãn nhẹ hoặc đường kính trong bình thường
Phình lớn hoặc khổng lồ (Zscore≥10, hoặc ĐK trong ĐMV ≥8mm
Hiện tại hoặc dai dẳng
Hồi phục còn phình trung bình
Hồi phục còn phình nhỏ
Hồi phục chỉ còn giãn nhẹ hoặc ĐK trong ĐMV bình thường

Bảng 1.7: Đặc điểm lâm sàng có thể làm gia tăng nguy cơ lâu
dài thiếu máu cơ tim
Phình đoạn dài và ở khu vực xa của ĐMV làm gia tăng nguy cơ ngưng trệ dòng
chảy
Số lượng phình nhiều hơn
Số lượng ĐMV bị ảnh hưởng nhiều hơn
Có sự bất thường trong lòng ĐMV
Có đặc điểm bất thường thành mạch (Canxi hóa, tăng sinh sợi xơ)
Có bất thường chức năng (bất thường co giãn mạch, bất thường dự trữ dòng chảy
Có tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn


19

19

Đã thực hiện tái thông mạch trước đây
Huyết khối ĐMV trước đây
Nhồi máu cơ tim trước đây
Có suy chức năng thất trái

Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo theo dõi và xử trí cho bệnh nhân
Kawasaki theo mức độ nguy cơ năm 2004.

20

20

Bảng1.8: Khuyến cáo theo dõi và xử trí bệnh nhân Kawasaki của AHA
Mức độ

Điều trị dùng

nguy cơ

thuốc

I

II

Không
(sau 6-8 tuần)
Không
(sau 6-8 tuần)
Aspirin 3-

III

5mg/kg/ngày, cho
đến khi ĐMV về
bình thường

nghiệm
Đánh giá nguy cơ

hạn sau 6-8

tim mạch, mỗi 5

tuần
Không giới

năm
Đánh giá nguy cơ

hạn sau 6-8

tim mạch, mỗi 3-

tuần
Không khuyến

5 năm
Siêu âm tim,

cáo các môn

ECG mỗi năm

thể thao cường Test gắng sức và
độ cao hoặc va xạ hình tim mỗi

xâm lấn
Không có khuyến
cáo
Không có khuyến
cáo

Chụp ĐMV khi
test gắng sức (+)

2 năm

Tránh chơi các

Siêu âm tim,

môn thể thao

ECG mỗi 6

cường độ cao

tháng Test gắng

hoặc va chạm

sức và xạ hình

mạnh

tim mỗi năm

dài. Nếu ĐMV

Tránh chơi các

Siêu âm tim,

≥8mm: nên phối

môn thể thao

ECG mỗi 6

Chụp ĐMV để

tháng Test gắng

chọn lựa cách can
thiệp.

dài. Nếu ĐMV
≥8mm: nên phối
hợp Warfarin hoặc
Heparin trọng
lượng phân tử thấp
Dùng aspirin kéo

V

lực
Không giới

chạm mạnh

Dùng aspirin kéo

IV

Hoạt động thể Theo dõi và xét Các thử nghiệm

hợp Warfarin hoặc cường độ cao
Heparin trọng

hoặc va chạm

sức và xạ hình

lượng phân tử thấp.

mạnh

tim mỗi năm.

Chụp ĐMV khi
test gắng sức (+)
hoặc đau ngực,
không hợp tác
khi làm test gắng
sức.

Thuốc chẹn β (±)

1.9. Tình hình nghiên cứu theo dõi điều trị chống đông và đánh giá tổn thương
ĐMV do Kawasaki


21

21

1.9.1. Trên thế giới:
- Năm 1994, Hiệp hội tim mạch Mỹ (AHA) đưa ra Hướng dẫn điều trị và theo
dõi lâu dài đối với bệnh nhân Kawasaki theo phân độ nguy cơ. Đối với bệnh nhân
có giãn lớn ĐMV (mức độ nguy cơ IV) phải điều trị Aspirin kéo dài, có hoặc không
có phối hợp với Warfarin. Theo dõi điều trị chống đông bằng chỉ số INR.
- Nghiên cứu của Deborah (2005) theo dõi điều trị chống đông bằng Warfarin
trên 22 bệnh nhân có giãn lớn ĐMV do Kawasaki.
- Năm 2008, Suda nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gồm 83 bệnh nhân
Kawasaki có giãn lớn ĐMV, theo dõi điều trị kéo dài bằng Warfarin và Aspirin
nhằm xác định tiên lượng lâu dài của các bệnh nhân này.
- Năm 2010, Manlhiot et al nghiên cứu so sánh giữa điều trị Warfarin và
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LWMH) trong điều trị huyết khối ĐMV do
Kawasaki.
- Năm 2013, Harada bằng phương pháp khảo sát trong cả nước so sánh hiệu
quả điều trị tiêu huyết khối bằng biện pháp tiêm thuốc vào ĐMV và biện pháp tiêm
đường tĩnh mạch.
- Năm 2014, Su et al đã báo cáo một phân tích gộp những nghiên cứu theo dõi
dọc bệnh nhân Kawasaki điều trị thuốc chống đông phối hợp aspirin và điều trị
aspirin đơn độc.

- Năm 2017, Annette L nghiên cứu theo dõi hiệu quả và mức độan toàn của
liệu pháp chống đông trên bệnh nhân Kawasaki có giãn lớn ĐMV.
1.9.2. Tại Việt Nam:
Do việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở trẻ em ít
phổ biến hơn so với người lớn, các nghiên cứu hầu hết là theo dõi điều trị chống
đông ở người lớn với các bệnh tim mạch phổ biến như rung nhĩ, mang van tim cơ
học hay huyết khối tĩnh mạch sâu. Hiện còn rất thiếu các nghiên cứu theo dõi điều
trị thuốc chống đông ở trẻ em. Các nghiên cứu về tổn thương tim mạch trên bệnh


22

22

nhân Kawasaki hầu hết là trong giai đoạn cấp.
- Năm 2009, Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Lan về tổn thương tim mạch
giai đoạn cấp trên bệnh nhân Kawasaki tại bệnh viện Nhi đồng 1.
- Năm2011, Hồ Sỹ Hà nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh
nhi Kawasaki tại bệnh viện Nhi trung ương giai đoạn 2001-2010.
- Năm 2014, Lương Thu Hương, Hồ Sỹ Hà nghiên cứu diễn biến tổn thương
ĐMV trong bệnh Kawasaki tại bệnh viện Nhi trung ương.


23

23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/2011 đến 05/2019.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các trẻ được chẩn đoán Kawasaki và theo dõi tại Trung tâm tim mạch
Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Trẻ ≤ 16 tuổi được chẩn đoán Kawasaki theo tiêu chuẩn Ủy ban nghiên cứu
Kawasaki Nhật Bản 2008 và Hiệp hội Tim mạch Mỹ 2004.và có tổn thương ĐMV
nặng theo tiêu chuẩn của AHA 1994 và Bộ y tế Nhật bản 2004.
Tổn thương ĐMV nặng trong bệnh Kawasaki bao gồm:
* Phình khổng lồ ĐMV với ĐK trong của ĐMV >8mm.
* Giãn ≥ 2 đoạn ĐMV tại nhiều ĐMV khác nhau hoặc trên cùng một động
mạch vành chính.
* Huyết khối ĐMV.
- Được điều trị bằng liệu pháp chống đông ít nhất 3 tháng.
- Trẻ và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Trẻ và gia đình chấp thuận tuân thủ phác đồ điều trị, đến khám định kì theo
chỉ định của bác sĩ.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Trẻ có tổn thương phối hợp khác nặng ngoài tổn thương động mạch vành
- Trẻ có bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Trẻ không tuân thủ phác đồ điều trị hoặc bỏ theo dõi sau ra viện trước 3 tháng.
- Trẻ và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.


24

24

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu được lựa chọn theo 2 mục tiêu của nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả.
- Mục tiêu 2: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả.
2.3.2. Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện
Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn trên.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu:
- Lựa chọn các trẻ ≤ 16 tuổi vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn đã đưa ra.
Đối với bệnh nhân tiến cứu:
2.3.3.1. Được chẩn đoán mắc bệnh Kawasaki dựa trên Tiêu chuẩn chẩn đoán của
Ủy ban Quốc gia Nhật Bản vềbệnh Kawasaki và Hiệp hội Tim mạch Mỹ, được điều
trị, theo dõi tại BV Nhi trung ương giai đoạn cấp hoặc được gửi từ bệnh viện khác
đến theo dõi tại Bệnh viện Nhi trung ương.
Các bệnh nhân đều có đủ thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu và được theo
dõi cho đến hết thời điểm nghiên cứu.
2.3.3.2. Có giãn ĐMV khổng lồ (ĐK ≥ 8mm) theo tiêu chuẩn của AHA 1994 và Bộ
y tế Nhật bản 2005 tại ít nhất 1 ĐMV và tồn dư sau 2 tháng kể từ thời điểm khởi
phát bệnh.
Các bệnh nhân được xác định có tổn thương giãn ĐMV khổng lồ hoặc có
huyết khối ĐMV trong giai đoạn cấp, được theo dõi ít nhất trong 3 tháng đầu và các
tháng sau đó theo mức độ tổn thương ĐMV.
2.3.3.3. Bệnh nhân được theo dõi bằng khám lâm sàng, điện tâm đồ, SA tim, chỉ
định và theo dõi thuốc chống đông theo phác đồ của Hiệp hội Tim mạch Mỹ 2004,
định kỳ 4-6 tháng tuỳ theo mức độ tổn thương ĐMV bằng các xét nghiệm công thức
máu, đông máu và chụp 256 dãy ĐMV ít nhất 1 lần trong quá trình theo dõi. Chụp
MSCT chỉ được tiến hành sau giai đoạn cấp ít nhất 3 tháng.
Đánh giá bệnh nhân tại các thời điểm:
+Thời điểm nhập viện giai đoạn cấp

25

25

+ Sau 3 tháng kể từ khi khởi phát bệnh.
+ Theo dõi định kỳ 4- 6 tháng/ lần sau giai đoạn cấp.
+

Tất cả bệnh nhân được hẹn khám lại và nhận xét đến hết thời gian tiến hành nghiên
cứu.
Đối với các bệnh nhân hồi cứu:
Dữ liệu trong nghiên cứu được thu thập từ nguồn hồ sơ bệnh án của đối tượng
nghiên cứu vào thời điểm nhập viện giai đoạn cấp được lưu trữ tại Bệnh viện Nhi
trung ương. Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu đều được kê đơn thuốc
chống đông sau ra viện, hẹn khám lại ngoại trú định kỳ, làm đầy đủ các xét nghiệm
huyết học, đông máu, siêu âm tim, chụp MSCT để đánh giá tình trạng đông máu và
sử dụng thuốc chống đông cũng như diễn biến tổn thương động mạch vành.
2.3.4. Theo dõi và đánh giá trong quá trình nghiên cứu
Các xét nghiệm đánh giá tình trạng đông cầm máu được thực hiện tại khoa
xét nghiệm huyết học Bệnh viện Nhi trung ương trên các máy đông máu tự động
ACL Top 500, ACL 9000, ACL Elte Pro của Ý. Các chỉ số nghiên cứu:

-

Số lượng tiểu cầu: Bình thường 150-300 G/l
Tỷ lệ % phức hệ prothrombin (PT%): Bình thường: 70-140%
PT: tính theo thời gian đông: Bình thường: 10 - 14 giây.
PTr (PT rate): Bình thường 0,9-1,2.
Chỉ số bình thường hoá quốc tế (INR: international normalized ratio). INR mục
tiêu duy trì trong khoảng 2-3 với bệnh nhân không có huyết khối và duy trì từ 1,8-

-

2,5 với bệnh nhân có huyết khối.
Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hoá (APTT) cho bệnh nhân dùng

-

Heparin
APTT: tính theo thời gian đông: Bình thường: 30-40 giây.
APTTr (APTT rate): là tỷ số giữa APTT của bệnh nhân và APTT của chứng bình
thường. Giá trị của APTTr ở trong khoảng 0,9-1,25.
Mục tiêu duy trì 60-85 giây.
Dựa trên kết quả xét nghiệm để điều chỉnh liều lượng thuốc chống đông cho
từng bệnh nhân.
Tiêu chuẩn bệnh nhân ngừng thuốc chống đông trong nghiên cứu:

-

Bệnh nhân có biến chứng nhồi máu cơ tim, tử vong do biến chứng ĐMV hoặc các