Nghiên cứu biểu hiện tổn thương đa dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế

TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI




NGUYễN DUY MạNH





NGHIÊN CứU BIểU HIệN TổN THƯƠNG ĐA DÂY THầN KINH
ở bệnh nhân ĐáI THáO ĐƯờng typ 2






LUậN VĂN THạC Sĩ Y học








Hà NộI - 2009

Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế

TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI




NGUYễN DUY MạNH




NGHIÊN CứU BIểU HIệN TổN THƯƠNG ĐA DÂY THầN KINH
ở bệnh nhân ĐáI THáO ĐƯờng typ 2


Chuyên ngành: Thần Kinh Học
Mã số: 60. 72. 21


Luận văn thạc sĩ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. NGUYễN TRọNG HƯNG

Hà NộI - 2009


C¸c ch÷ viÕt t¾t trong ®Ò c−¬ng



§T§ : §¸i th¸o ®−êng.














Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học trờng Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Lo Khoa
Quốc Gia, Sở Y tế Thành Phố Hải Phòng, Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng đ cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy giáo
trong hội đồng chấm đề cơng và hội đồng chấm luận văn đ chỉ bảo, giúp đỡ
tôi tận tình trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Để có đợc thành quả này, tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
TS. Nguyễn Trọng Hng, ngời thầy đ chỉ bảo và luôn tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Nội Tiết-Đái
Tháo Đờng, phòng KHTH, phòng lu trữ hồ sơ Viện Lo Khoa Quốc Gia đ
tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Thần kinh
Bệnh viện Bạch Mai, đ tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập tại
khoa.
Tôi luôn luôn nhớ ơn sự giúp đỡ vô t, tận tình của bạn bè, đồng nghiệp
những ngời đ động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn những ngời thân trong gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đ động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 9 năm 2009
Nguyễn Duy Mạnh

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đề tài " Nghiên cứu biểu hiện tổn thơng đa dây
thần kinh ở ngời đái tháo đờng typ 2" là đề tài do tự bản thân tôi thực
hiện. Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, cha từng công
bố ở bất kỳ một công trình nào khác.

Nguyễn Duy Mạnh



1
ĐặT VấN Đề


Đái tháo đờng (ĐTĐ) là một bệnh lý rất phổ biến, do rối loạn chuyển
hoá glucid mạn tính, đợc đặc trng bởi tình trạng tăng đờng máu và các rối
loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid và thờng kết hợp giảm tơng đối hoặc
tuyệt đối về tác dụng và/ hoặc sự tiết insulin [66].
Bệnh ĐTĐ thờng gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm, đặc biệt
là ĐTĐ typ 2 do loại này thờng đợc phát hiện muộn. Một trong số đó là
biến chứng thần kinh ngoại vi. Trong đó, tổn thơng đa dây thần kinh thờng
gặp nhất. Theo National Diabetes Information Clearing-house (NDIC),
khoảng 60-70% ngời ĐTĐ có biểu hiện tổn thơng thần kinh ngoại vi [45].
Còn theo nghiên cứu của tác giả Lê Quang Cờng, có tới 84% bệnh nhân
ĐTĐ có biểu hiện tổn thơng thần kinh ngoại vi trên lâm sàng [9]. Tổn thơng
này có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trong quá trình tiến triển bệnh ĐTĐ,
thờng tăng theo nồng độ đờng máu và thời gian mắc ĐTĐ [9], [52], [49].
Gần đây, việc điều trị cho bệnh nhân có biểu hiện tổn thơng thần kinh
ngoại vi ở ngời ĐTĐ có nhiều tiến bộ. Mặt khác, tỷ lệ mắc ĐTĐ (chủ yếu là
ĐTĐ typ 2) trong cộng đồng có xu hớng ngày càng tăng lên. Hậu quả của nó
trở thành gánh nặng cho bản thân bệnh nhân cũng nh x hội. Chính vì vậy,
việc theo dõi, quản lý và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ngày càng trở lên cấp
bách.
Hiện nay, tổn thơng thần kinh ngoại vi nói chung và ở ngời ĐTĐ nói
riêng đợc phát hiện chủ yếu bằng thăm khám lâm sàng và phơng pháp thăm
dò điện sinh lý hệ thần kinh ngoại vi thông qua hai kỹ thuật chính là ghi điện

cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh. Một số tác giả còn coi điện sinh lý nh
tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thơng thần kinh ngoại vi, đặc biệt là đo tốc
độ dẫn truyền vận động [25]. Trong đó, độ nhạy chẩn đoán bằng thăm dò điện
sinh lý cao hơn so với khám lâm sàng [9], [13], [14].
2
Tại Việt nam, từ những năm 90 thế kỷ XX đ có một số tác giả bớc
đầu đề cập đến biểu hiện lâm sàng và thăm dò điện sinh lý của tổn thơng
thần kinh bằng kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ đồ để
chẩn đoán tổn thơng thần kinh ngoại vi ở ngời ĐTĐ. Các tác giả đ nhận
thấy rằng phơng pháp này không những đóng vai trò quan trọng trong chẩn
đoán sớm bệnh thần kinh ngoại vi mà còn có thể giúp phát hiện sớm chúng
trớc khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng [5], [6], [9]. Bên cạnh đó, mức độ
tổn thơng thần kinh ngoại vi mà nhất là tổn thơng nhiều dây thần kinh trên
điện sinh lý lại chịu ảnh hởng rất nhiều bởi đờng huyết có đợc kiểm soát
tốt hay không [52], [60]. Vậy vấn đề đặt ra là mức độ tổn thơng điện sinh lý
thần kinh ở ngời ĐTĐ đợc kiểm soát đờng huyết tốt và ngời kiểm soát
không tốt khác nhau nh thế nào? Hiện tại chúng tôi thấy còn ít các công trình
nghiên cứu đi sâu vào vấn đề này.
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu
biểu hiện tổn thơng nhiều dây thần kinh ở ngời đái tháo đờng typ 2
với mục đích sau:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và điện sinh lý của tổn thơng nhiều dây
thần kinh ở ngời đái tháo đờng typ 2.
2. So sánh mức độ tổn thơng điện sinh lý thần kinh ở nhóm kiểm soát
tốt đờng huyết và nhóm không kiểm soát tốt.
3
Chơng 1
TổNG QUAN TàI LIệu

1.1. Đái tháo đờng

1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đờng là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, đợc đặc
trng bởi tình trạng tăng đờng máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid,
protid và thờng kết hợp với giảm tơng đối hoặc tuyệt đối tác dụng của
insulin và/ hoặc sự tiết insulin [66]. Vì vậy, mặc dù về nguồn gốc, ĐTĐ là một
bệnh nội tiết nhng biểu hiện chính lại là một bệnh chuyển hoá. Nhiều khi
ĐTĐ chỉ đợc phát hiện khi đ có biến chứng hoặc ngẫu nhiên khi kiểm tra
đờng huyết, đờng niệu. Gần đây, ĐTĐ là một bệnh đang bùng phát ở các
nớc phát triển và đang phát triển, trong đó, hơn 85% là ĐTĐ typ 2 [68]. Tại
Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy cơ
trên cả nớc năm 2002 - 2003, tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 2,7% [15].
1.1.2. Phân loại ĐTĐ [66].
ĐTĐ typ 1: tế bào beta bị hủy, thờng đa đến thiếu insulin tuyệt đối.
ĐTĐ typ 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tơng đối hoặc giảm
tiết insulin.
Các typ ĐTĐ đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính
insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết khác
ĐTĐ thời kì có thai.
Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến ĐTĐ typ 2.

4
1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ
Chẩn đoán ĐTĐ hiện nay về cơ bản vẫn dựa trên tiêu chuẩn của Tổ
chức Y tế Thế giới 1999 [66].
- Đờng máu tĩnh mạch lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) 7,0
mmol/l (126 mg/dl).
- Hoặc đờng máu tĩnh mạch bất kỳ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kết hợp
với các triệu chứng của ĐTĐ nh uống nhiều, đái nhiều
- Hoặc đờng máu tĩnh mạch sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucose đờng uống 11,1 mmol/l (200 mg/dl).

* Các tiêu chuẩn chẩn đoán nêu ở trên với điều kiện đờng huyết đợc làm
ít nhất 2 lần.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2
Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
ĐTĐ typ 2. Đó là sự đề kháng insulin và sự tiết insulin. Ngoài ra còn có vai
trò của yếu tố gen và môi trờng [16].
Rối loạn tiết insulin: ở ngời bình thờng, khi đờng máu tăng sẽ xuất
hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát đờng máu. Đối với
ngời ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng đờng máu chậm hơn.
Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực
hiện những tác động của mình nh ở ngời bình thờng. Khi tế bào beta
không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lợng kháng insulin,
đờng máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu ở
gan, cơ và mô mỡ. Từ đó gây tăng sản xuất Glucose ở gan, giảm thu nạp
Glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.



5
1.1.5. Tóm tắt các đặc điểm của ĐTĐ typ 2.
* Lâm sàng:
Đây là loại ĐTĐ không phụ thuộc insulin, thờng gặp ở lứa tuổi trên 40,
nhiều nhất ở tuổi 50-60 và chiếm hơn 85% các trờng hợp ĐTĐ ở các nớc
phát triển [68]. Loại này hay gặp ở ngời có cơ địa béo phì hoặc thừa cân.
Bệnh tiến triển âm thầm, đờng huyết tăng vừa phải, các triệu chứng lâm sàng
không rầm rộ, thậm chí không có triệu chứng lâm sàng kèm theo. Trong nhiều
trờng hợp, bệnh đợc phát hiện qua kiểm tra sức khoẻ định kỳ hoặc có biến
chứng ở các cơ quan khác (bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh thần kinh, bệnh
tim mạch ). Nhiều bệnh nhân có biểu hiện tăng đề kháng với insulin kèm
theo tăng insulin máu, rối loạn lipoprotein máu, béo phì, tăng huyết áp và acid

uric máu. Những biểu hiện này thờng đợc gọi là hội chứng rối loạn chuyển
hoá. Nói chung, ở thể này hiếm khi xảy ra nhiễm toan ceton, đến giai đoạn
mất bù bệnh nhân có thể bị hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu [47].
Ngỡng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) dùng chẩn đoán thừa cân
và béo phì đ đợc Tổ chức Y tế Thế giới và Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ thiết
lập từ lâu. Nhiều nghiên cứu trong khu vực Châu á cho thấy với cùng một
mức BMI, ngời Châu á có nguy cơ mắc các bệnh nh ĐTĐ, tim mạch cũng
nh tỷ lệ mỡ cao hơn ngời phơng Tây [18]. Năm 2000, Tổ chứcY tế Thế
giới đ đề xuất ngỡng chỉ số khối cơ thể trong chẩn đoán thừa cân và béo phì
cho ngời Châu á nh sau:
Xếp loại Chỉ số khối cơ thể
Gầy Dới 18,5
Bình thờng 18,5 - 22,9
Thừa cân 23 - 24,9
Béo phì Trên 25

6
* Cận lâm sàng:
- Đờng máu: thờng tăng vừa, nhng có khi tăng đến 16,7 mmol/l mà
bệnh nhân vẫn chịu đợc thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ
biểu hiện rất nhẹ.
- Đờng niệu: thờng không tăng nhiều so với đờng huyết. Ceton niệu
hiếm khi xuất hiện, nếu có cũng rất ít do bệnh nhân ăn nhiều chất có glucid
(đái ra ceton lúc đói) hoặc do ĐTĐ mất bù tạm thời do bị mắc một bệnh phối
hợp.
- Nồng độ peptid C: peptid C là thành phần cầu nối giữa hai chuỗi A và B
trong phân tử pro-insulin do tuỵ sản xuất. Đặc điểm của chuỗi peptid này là tự
do đi qua gan, thời gian tồn tại trong máu dài hơn insulin (15 phút), đào thải
qua thận hoàn toàn và không bị chuyển hoá nên có tác dụng đánh giá khả
năng bài tiết insulin của tụy khách quan hơn định lợng insulin.

ở ngời ĐTĐ, nồng độ peptid C tăng nói lên hiện tợng quá tải glucose
và chứng minh rằng có sự tổng hợp insulin diễn ra ở trong tế bào bêta. Chỉ
những tế bào bêta bình thờng mới có khả năng giải phóng peptid C của tiền
insulin (pro-insulin) và đáp ứng lại với tăng đờng huyết. Nh vậy, định lợng
peptid C là phơng pháp tối u hiện nay trong việc đánh giá khả năng bài tiết
insulin của tụy, qua đó góp phần quan trọng trong phân biệt các typ của ĐTĐ
cũng nh trong liệu pháp insulin [69].
- Huyết sắc tố gắn glucose (glycated hemoglobin) - HbA1c: đây là
huyết sắc tố chiếm 80% nhóm HbA (bao gồm HbA1a, HbA1b, HbA1c trong
đó hai loại đầu cha đợc biết rõ) và chiếm 3-6% huyết sắc tố nói chung. Tại
acid amin lysin của HbA1c có nhóm liên kết với đờng (bản chất là dẫn xuất
của glucose). Khi đờng huyết tăng, độ tập trung glucose trong hồng cầu tăng
cao dẫn đến tỷ lệ HbA1c gắn đờng tăng lên. Do đời sống của hồng cầu là
120 ngày nên định lợng HbA1c cho phép đánh giá tình trạng đờng huyết
7
hai tháng trớc đó. Tuy nhiên, xét ngiệm này không giúp cho việc theo dõi
cân bằng đờng huyết tức thời [69].
- Fructosamin: định lợng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt là
albumin) bằng cách dùng đặc tính của các ceto-amin ổn định. Trị số bình
thờng là 1- 2,5mmol/l, thay đổi tuỳ theo phơng pháp định lợng. Trị số của
Fructosamin tơng ứng với Hemoglobin gắn glucose, phản ánh đờng huyết
của hai tuần trớc. Mặc dù có độ tin cậy cao nhng xét nghiệm này thờng chỉ
đợc sử dụng ở những nơi định lợng HbA1c không chắc chắn [67].
- Các xét nghiệm khác: triglycerid tăng gần 50% các trờng hợp,
cholesterol cũng có thể tăng. Có thể thấy protein niệu, creatinin huyết tơng
tăng. Do chỉ thiếu insulin tơng đối nên định lợng thành phần này thờng
cho kết quả bình thờng hoặc chỉ giảm nhẹ, thậm chí có khi tăng (tình trạng
kháng insulin).
- Các xét ngiệm miễn dịch - di truyền: có thể phát hiện đợc các kháng
nguyên HLA-DR3 và/hoặc HLA-DR4, HLA-DQ. Ngoài ra, trong 60-70% các

trờng hợp ĐTĐ có thể tìm thấy kháng thể kháng tiểu đảo, kháng thể kháng
insulin, kháng thể kháng men khử carboxyl của acid glutamic (Glutamic acid
decarboxylase). Trên thực tế các xét nghiệm này chỉ sử dụng trong nghiên
cứu, thực hiện ở cơ sở chuyên khoa sâu.
1.2. CƠ CHế BệNH SINH CủA TổN THƯƠNG Thần kinh ngoaị vi ở
NGƯờI ĐTĐ.
Cho đến nay, ngời ta vẫn cho rằng hai yếu tố bệnh lý vi mạch và rối
loạn chuyển hoá là căn nguyên chính gây tổn thơng thần kinh ngoại vi ở
ngời ĐTĐ. Trong đó, tổn thơng nhiều dây thần kinh gặp nhiều nhất [9].
1.2.1. Cơ chế vi mạch
Ngày càng có nhiều bằng chứng rõ ràng về lâm sàng và thực nghiệm cho
thấy có biểu hiện tổn thơng vi mạch trong các mạch máu nuôi thần kinh ở
ngời ĐTĐ.
8
Malik và cộng sự (1989) thấy có hiện tợng dày màng đáy và tăng sản
các tế bào nội mô mạch máu nuôi thần kinh xảy ra tại các tổn thơng thần
kinh đối xứng ở ngời ĐTĐ [30].
Guo (1991) trong khi nghiên cứu vi thể 8 trờng hợp tổn thơng thần
kinh ngoại vi do ĐTĐ. Tác giả nhận thấy không những có tổn thơng mất
myelin mà có cả thoái hoá sợi trục. Đồng thời các mạch máu bị dày lên ở các
mức độ khác nhau và cả 8 trờng hợp đều có biểu hiện hẹp đờng kính
mạch máu. Một trờng hợp thấy mạch nuôi các bó sợi thần kinh bị tắc do
huyết khối [39].
Gần đây có tác giả nhận thấy khi giảm cung cấp oxy cho tế bào thần kinh
sẽ gây giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh và nếu cung cấp oxy trở lại, tốc độ
dẫn truyền sẽ hồi phục sau một thời gian ngắn [33], [40]. Nghiên cứu lu
huyết đồ cho thấy ở giai đoạn tổn thơng vi mạch, độ nhớt của máu tăng cao.
Nguyên nhân là do tăng tập trung và biến dạng hồng cầu, tăng sức cản thành
mạch, giảm dòng chảy mao mạch dẫn đến thiếu máu nuôi thần kinh. Bản thân
các vi mạch bị tổn thơng cũng tham gia làm cho các quá trình bệnh lý nêu

trên trở nên trầm trọng hơn. Tế bào nội mô tăng sinh sẽ kích thích làm tăng
tính thấm nội mô, từ đó làm các phân tử ức chế men phân giải chất keo
(collagenase) trong huyết tơng đi qua. Điều này cản trở sự thoái triển của
màng đáy làm nó càng dày thêm. Ngày nay, ngời ta nói nhiều đến vai trò của
heparan sulfat trong việc làm dày màng đáy mao mạch. Các tế bào nội mô bị
tổn thơng dẫn đến kém tổng hợp heparan sulfat và prostacyclin (những chất
có tác dụng gin mạch và chống kết dính tiểu cầu). Trong tiểu cầu, quá trình
peroxy-hoá lipid tạo nên các gốc tự do hoạt hoá men phospholipase A
2

và tổng
hợp thromboxan A
2
là các yếu tố co mạch và ngng tập tiểu cầu. Hai quá trình
này phối hợp với nhau ở tế bào nội mô và tiểu cầu của ngời ĐTĐ gây xuất
hiện các huyết khối nhỏ. Ngoài ra, giảm heparan sulfat còn làm các protein
trong huyết thanh tăng vận chuyển đến màng đáy làm tăng tổng hợp các mạng
9
glycoprotein. Tất cả các quá trình rối loạn nêu trên sẽ gây tắc mạch nuôi thần
kinh và dẫn đến tổn thơng sợi trục không hồi phục. Younger, sau đó là
Llewelyn, Thomas và King đ nhận thấy có thêm yếu tố viêm nhiễm tham gia
vào biến chứng thần kinh do ĐTĐ. Đặc biệt các tác giả nhấn mạnh vai trò của
tế bào limpho T trong hiện tợng viêm thứ phát mạch nuôi thần kinh ở ngời
ĐTĐ góp phần tạo nên cơ chế vi mạch của tổn thơng thần kinh ở ngời ĐTĐ
[36], [61].
1.2.2. Cơ chế rối loạn chuyển hoá
1.2.2.1. Hoạt hoá quá trình đa chức rợu (polyol pathway activation)
Thuật ngữ "đa chức rợu" đợc dùng để nói về sản phẩm đợc tạo ra từ
quá trình giáng hoá của glucose. Men aldose reductase với sự tham gia của
NADPH

+
sẽ khử glucose thành sorbitol. Sorbitol có thể oxy hoá lại thành
fructose dới tác dụng của sorbitol-dehydrogenase và NADH. Aldose
reductase là loại men có hoạt tính mạnh nhng ái lực với glucose lại yếu. Do
vậy, trong điều kiện bình thờng, lợng glucose chuyển thành sorbitol ít và
quá trình này chỉ hoạt động mạnh ở điều kiện tăng đờng huyết.
ở ngời ĐTĐ, môi trờng đờng huyết tạo điều kiện thuận lợi cho men
aldose reductase hoạt động mạnh, lợng sorbitol đợc tạo ra nhiều trong khi
đó quá trình chuyển hoá thành fructose có hạn nên dẫn đến hiện tợng nồng
độ sorbotol tăng cao. Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bào làm thay đổi
áp lực thẩm thấu dẫn đến hậu quả là vận chuyển Na
+
, k
+
trở nên bất thờng.
Hiện tợng này xảy ra trong tế bào Schwann sẽ gây mất myelin từng đoạn
[30]. Mặt khác, hoạt hóa quá trình đa chức rợu sẽ cạnh tranh với tổng hợp
myoinositol gây ứ đọng quá mức Na
+
trong tế bào, làm giảm tốc độ dẫn truyền
(TĐDT) thần kinh. Cuối cùng, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa đờng
và các protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thơng trực tiếp sợi thần
kinh [36], [64].
10
1.2.2.2. Thiếu myoinositol
Myoinositol là một chức rợu nhân vòng gồm 6 nguyên tử cacbon. Do
có cấu trúc giống glucose nên thành phần này cùng tranh chấp với glucose
một chất vận chuyển. Tăng đờng huyết sẽ làm giảm độ tập trung của
myoinositol ở một số tổ chức, bao gồm cả tổ chức thần kinh. Thêm vào đó,
tổng hợp myoinositol trong tế bào cần có glucose-6-phosphat, chất này lại

giảm ở bệnh nhân ĐTĐ nên nhng ngời này lợng myoinositol giảm đi.
Trong tế bào thần kinh, lợng myoinositol cao hơn trong huyết tơng 30-90
lần. Chất này đóng vai trò chủ đạo trong dẫn truyền các xung thần kinh và vận
chuyển các ion Na
+
, K
+
, Ca
++
trong sợi trục [70]. Giảm myoinositol ở ngời
ĐTĐ dẫn đến giảm hoạt động men Na
+
-K
+
- ATPase, gây tăng Na
+
trong tế
bào. Cơ chế này phối hợp với các yếu tố khác làm giảm tốc độ dẫn truyền thần
kinh, rối loạn chức năng của tế bào thần kinh.
1.2.2.3. Liên kết đờng với protein
Thuật ngữ liên kết (glycation) dùng để chỉ phản ứng ngng kết giữa
một nhóm amin và một aldehyd. Nếu quá trình này xảy ra với glucose thì
gọi là liên kết đờng (glucosylation). Hiện tợng liên kết xảy ra theo hai
giai đoạn.
Quá trình liên kết đờng phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng đờng huyết
tăng kéo dài và tính nhạy cảm của các nhóm amin. Liên kết đờng xảy ra đối
với cả các protein trong và ngoài tế bào gây biến đổi các tính chất lý hóa cũng
nh các hoạt động sinh học của chính tế bào đó.
1.2.2.4. Liên kết đờng với men
Trong bệnh lý vi mạch, cơ chế liên kết đờng với các men tác động đến

lysyl hydoroxylase, aglucosyltransferase và galactosetransferase. Đờng huyết
tăng sẽ thúc đẩy quá trình liên kết này và do vậy, tham gia vào quá trình làm
dày màng đáy các mao mạch.
11
1.2.2.5. Hoạt hóa quá trình oxy hóa
Gốc tự do là các tiểu phân không bền vững do có một điện tử đơn độc ở
quỹ đạo ngoài cùng. Các gốc tự do đợc tạo nên sẽ gây peroxy-hóa lipid làm
tổn thơng màng tế bào. Để đối phó với tình trạng trên, cơ thể tạo ra hệ thống
dọn dẹp để duy trì các tác nhân oxy hóa ở nồng độ rất thấp [60].
ở ngời ĐTĐ, tình trạng tăng đờng huyết làm tăng cao các gốc tự do.
Hơn nữa, các protein bị liên kết đờng và các lipid không bo hòa bị tự oxy
hóa gây tăng tác hại của quá trình oxy hóa [60].
1.2.2.6. Tạo các phức hợp miễn dịch
Do các kháng thể kháng insulin giống cấu trúc của insulin nên có thể
phản ứng với yếu tố tăng trởng thần kinh (NGF) nên gây loạn dỡng thần
kinh. Gần đây ngời ta thấy rằng giảm hoạt động insulin và các yếu tố tăng
trởng IGF-1, IGF-2 góp phần tạo ra các triệu chứng thần kinh ở ngời
ĐTĐ [65].

1.3. LÂM SàNG TổN THƯƠNG nhiều dây THầN KINH ở NGƯời ĐTĐ
* Năm 1798, Rollo lần đầu tiên nhận thấy có những biểu hiện tổn
thơng thần kinh ở ngời ĐTĐ [43]. Nhng đến tận ba mơi hai năm sau,
ngời ta vẫn cho rằng ĐTĐ là hậu quả của một bệnh hệ thần kinh trung ơng.
* Năm 1864, Marchal de Calvi là ngời đầu tiên đa ra quan niệm ĐTĐ
là nguyên nhân gây ra các biểu hiện tổn thơng thần kinh [44]. Tiếp theo sau
tác giả này, một loạt các công trình nghiên cứu khác đ mô tả một bệnh cảnh
khá chi tiết và ngày càng hoàn thiện hơn về biểu hiện tổn thơng thần kinh
ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ.
* Theo Pirart và cộng sự, với những bệnh nhân ngay cả khi có đờng
máu cân bằng hoàn hảo cũng có tới 10% bị biến chứng thần kinh [46]. Tơng

tự, Cambier cho rằng không có sự liên quan giữa thời gian, mức độ mắc bệnh
ĐTĐ với sự trầm trọng của tổn thơng thần kinh. Bệnh xuất hiện sớm. Do đó,
12
tác giả coi tổn thơng thần kinh ngoại vi ở ngời ĐTĐ là một triệu chứng hoặc
là một bệnh xảy ra đồng thời với ĐTĐ chứ không đơn thuần là hậu quả [68].
* Tổn thơng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ có thể chia làm hai hội chứng
chính sau [7]:
- Hội chứng sợi nhỏ: tổn thơng sợi trục của các sợi nhỏ có và không có
myelin chiếm u thế. Dấu hiệu lâm sàng đặc trng là thơng tổn u thế ngọn
chi và chi dới. Biểu hiện bằng mất cảm giác đau và nhiệt. Thờng có dị cảm
kim châm, tê cóng, rát bỏng, cảm giác khó chịu với các kích thích nhỏ. Đôi
khi thấy rát liên tục và cảm giác mạch đập ở hai bàn chân. Tiến triển của loại
tổn thơng này là thoái hóa phần ngọn của các sợi thần kinh dài trớc, sau đó
lan dần đến gốc chi và chi trên.
- Hội chứng sợi lớn: ảnh hởng chủ yếu vào cảm giác sâu và cảm giác sờ
tinh vi với các triệu chứng lâm sàng là giảm cảm giác rung, mất cảm giác t
thế vị trí và phản xạ gân xơng. Ngoài ra còn có thể gặp các dấu hiệu đau
chói, mất điều hòa cảm giác sâu, loét gan bàn chân do thần kinh.
* Thực tế cho thấy, các tổn thơng thần kinh ngoại vi trong ĐTĐ rất đa
dạng và nhiều khi phối hợp, đan xen lẫn nhau [62]. Trong phạm vi nghiên cứu
của đề tài, chúng tôi xin điểm tóm tắt các biểu hiện lâm sàng thờng gặp của
tổn thơng nhiều dây thần kinh do ĐTĐ typ 2.
1.3.1. Tổn thơng thần kinh ngoại vi ở chi dới
1.3.1.1. Thể không điển hình
Tê bì, dị cảm nh kiến bò, kim châm, tăng lên về đêm kèm theo giảm
cảm giác. Tiến triển có xu hớng tăng dần và không hồi phục. Do tính chất chủ
quan của ngời bệnh nên loại tổn thơng nay dễ làm các thầy thuốc bỏ qua.
Đây là vấn đề khá nguy hiểm vì không những là loại tổn thơng hay gặp mà hội
chứng này kèm giảm cảm giác làm bệnh nhân không cảm nhận đợc những
chấn thơng nhỏ, điều này dẫn đến bệnh cảnh trầm trọng của bàn chân ngời

13
ĐTĐ. Mặt khác, hội chứng này có thể gây loét do bệnh thần kinh và dẫn đến
biến dạng khớp bàn chân (khớp Charcot).
1.3.1.2. Thể có đau.
Hai dấu hiệu nổi bật: đau và dị cảm. Đau có thể âm ỉ hoặc đau nh chuột
rút, đau rát bỏng, cóng buốt, đau nh dao cắt, điện giật và thờng xuất hiện
theo các vùng chi phối của rễ thần kinh [28]. Đau thờng tăng lên về đêm và
giảm khi đi bộ. Bệnh nhân có thể tăng nhạy cảm của da đến mức không chịu
đợc cọ sát của quần áo và vải trải giờng. Đôi khi bệnh nhân có cảm giác
nh chân bị chết, đi nh giẫm trên bông hoặc trên không khí.
Khám lâm sàng ta có thể thấy giảm một số loại cảm giác, đặc biệt là cảm
giác rung. Theo một số tác giả, giảm hoặc mất cảm giác rung thờng gặp
nhiều ở ngời ĐTĐ typ 2 [55]. Theo tác giả này, mất phản xạ gân gối, đặc biệt
là phản xạ gân gót là triệu chứng khách quan hay gặp ở tổn thơng thần kinh
ngoại vi do ĐTĐ, điều này cũng phù hợp với nhiều tác giả khác trên thế giới
[37], [70].
1.3.1.3. Bàn chân ngời ĐTĐ
Các tổn thơng ở chân của ngời ĐTĐ đặt ra cho nền kinh tế x hội một
vấn đề lớn, khoảng 5-15% bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi ở một thời điểm
nào đó trong cuộc đời của họ [57].
Sinh lý bệnh:
Biến đổi về thần kinh và mạch máu đóng vai trò chủ đạo gây ra các thay
đổi về dinh dỡng ở bàn chân ngời ĐTĐ, trong đó yếu tố nhiễm khuẩn đóng
vai trò khá quan trọng. ở ngời trẻ ĐTĐ typ 1, yếu tố thần kinh đóng vai trò
chính. Ngợc lại, ở ngời ĐTĐ cao tuổi, typ 2 không đợc điều trị đúng thì
vai trò các tổn thơng mạch máu và thần kinh ngang nhau [57]. Bệnh thần
kinh vận động - cảm giác gây tổn thơng nhận cảm bản thể và làm yếu các cơ
ở trong sâu bàn chân dẫn đến biến dạng cấu trúc của bàn chân (các ngón chân
hình búa, sập cung gan chân, bàn chân hình vuốt chim) [24].
14

Các biến chứng chính do tổn thơng thần kinh ngoại vi gây ra ở chân
ngời ĐTĐ là bệnh khớp Charcot, loét do thần kinh. Những tổn thơng này
tiến triển phụ thuộc chặt chẽ vào quá trình nhiễm khuẩn.
Biểu hiện lâm sàng:
- Khớp Charcot: là biến chứng hiếm gặp. Tuy nhiên ngời ta thấy tỷ lệ
loại biến chứng này ngày càng thấy nhiều hơn ở ngời ĐTĐ. Dấu hiệu nổi bật
là khớp không đau, bàn chân nh sng to nhng không có dịch, không có biểu
hiện nhiễm khuẩn. Bàn chân có xu hớng xoay ra ngoài và toàn bộ các bất
thờng trên làm cho ta có cảm giác nó ngắn và to ra, mu chân bẹt xuống. Bệnh
nhân đi lại khó khăn và chính do bàn chân biến dạng nên có thể gây loét
không đau ở một số điểm tỳ bất thờng. Tất nhiên trong trờng hợp này mạch
máu ở chân vẫn đập bình thờng và chân vẫn ấm. Loại khớp Charcot chỉ xuất
hiện khi tổn thơng cảm giác bản thể. Trên X- quang thấy có tiêu xơng và
khuynh hớng gây quá phát các khớp, vôi hóa quanh khớp. Bệnh khớp này sẽ
hình thành một số điểm tỳ bất thờng trong khi đi và gây loét. Các ổ loét này
có thể nhiễm khuẩn và gây viêm xơng.
- Loét do thần kinh: loét gan bàn chân xảy ra do khi đi tỳ ép vào các vùng
giảm cảm giác. Loét do bệnh thần kinh ngoại vi không đau, mạch máu mu
chân vẫn bắt đợc, chân vẫn ấm. ổ loét thờng có dạng tròn và đáy ổ loét thấy
có các tổ chức hạt mọc (hình 1.2).

Hình 1.1. Hình ảnh bàn chân bị loét ở ngời ĐTĐ
15
1.3.2. Tổn thơng ở chi trên
- Giảm cảm giác kiểu đi găng ở hai bàn tay, điển hình là bệnh nhân hay bị
bỏng và chấn thơng mà ngời bệnh không thấy đau. Cũng giống chi dới,
bệnh nhân cũng có thể dị cảm hoặc rối loạn cảm giác hai bàn tay. Giảm hoặc
mất cảm giác rung hai chi trên cũng thờng gặp ở ngời ĐTĐ typ 2 [55].
- Mỏi cơ hay gặp ở chi trên. Nhiều khi bệnh nhân mệt đến mức viết, chải
tóccũng thấy mỏi. Cần phân biệt với nhợc cơ.

- Teo cơ thờng gặp ở khoang gian cốt 1 bàn tay, các ô mô cái và mô út,
teo cơ cẳng tay ở cả hai bên.
1.3.3. Vài nét về điều trị tổn thơng nhiều dây thần kinh do ĐTĐ typ 2
Cho đến nay, đ có nhiều công trình nghiên cứu về các phơng pháp mới
cho việc điều trị tổn thơng nhiều dây thần kinh do ĐTĐ nh liệu pháp miễn
dịch, yếu tố tăng trởng thần kinh, ức chế men aldose reductase, ức chế
Protein-kinase C beta [26]. Tuy nhiên, vấn đề cơ bản và khả thi nhất đợc
nhiều tác giả nhấn mạnh đến vẫn là việc kiểm soát đờng máu tốt, tức là
HbA1c phải trở về bình thờng hoặc gần nh bình thờng. Đờng máu nên
hạn chế dao động nhiều vì điều này có thể làm cho tổn thơng nhiều dây thần
kinh trầm trọng hơn [26], [27], [46]. Song song với nó là điều trị các triệu
chứng trên lâm sàng. Dựa vào mức độ biểu hiện trên lâm sàng, việc điều trị
các tổn thơng nhiều dây thần kinh do ĐTĐ typ 2 sẽ đợc cân nhắc trên từng
ngời bệnh cụ thể. Mục tiêu của điều trị nhằm ngăn chặn hoặc hạn chế các
dấu hiệu tổn thơng thần kinh trên ngời bệnh ĐTĐ. Các biện pháp điều trị
triệu chứng bao gồm:
Chăm sóc bàn chân: khi ngời bệnh có các triệu chứng tê bì, giảm cảm
giác ở bàn chân, nếu không đợc theo dõi hoặc điều trị tốt có thể dẫn
tới chai cứng, loét và nhiễm khuẩn bàn chân. Hậu quả là ngời bệnh có
thể phải cắt cụt chi. Bàn chân phải đợc thờng xuyên xoa bóp, khô ráo,
sạch sẽ.
16
Điều trị đau: kiểm soát đờng máu chặt chẽ cũng hạn chế đợc mức độ
đau. Ngoài ra, bệnh nhân có thể phải sử dụng các thuốc sau:
- Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitriptylin, Nortriptylin.
- Các thuốc kháng động kinh: Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepine
- Giảm đau cục bộ: Lidocain, kem Capsaicin
Châm cứu, điện châm cũng có thể làm bệnh nhân giảm đau.
Chế độ dinh dỡng: hạn chế đờng nhng giàu vitamin và chất khoáng
Vật lý trị liệu, tập luyện, kiểm soát cân nặng.

Phẫu thụât: ghép tuỵ có thể đợc áp dụng với những bệnh nhân ĐTĐ
kèm bệnh thận giai đoạn cuối. Điều này có thể cải thiện tốt các triệu
chứng tổn thơng vận động, cảm giác trên lâm sàng.
Bệnh nhân cần đợc t vấn thờng xuyên của chuyên gia về thần kinh
và nội tiết.

1.4. điện sinh lý chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại vi ở
ngời đtđ.
1.4.1. Dẫn truyền xung động trên sợi trục.

Sự lan truyền điện thế hoạt động thực chất là tạo nên một mạch điện tại
chỗ, giữa vùng đang khử cực và phần màng ở vùng tiếp giáp. Điện tích dơng
của ion Na
+
trong sợi trục sẽ đi dọc theo sợi trục làm phát sinh điện thế hoạt
động ở vùng tiếp giáp. Làn sóng lan truyền đó gọi là xung thần kinh.
Một khi điện thế hoạt động đợc tạo ra ở một điểm trên màng tế bào
thần kinh, quá trình khử cực sẽ lan tỏa toàn bộ màng theo quy luật "tất cả
hoặc không". Điện thế hoạt động xuất hiện tại một điểm của sợi trục sẽ lan tỏa
theo hai phía. Dòng điện trong tế bào chạy từ vùng hoạt động (nơi tích điện
dơng) đến vùng không hoạt động bên cạnh (nơi tích điện âm). Phía ngoài tế
bào, xuất hiện một dòng điện chạy ngợc chiều từ vùng không hoạt động đến
17
vùng hoạt động. Hiện tợng này làm những vùng không hoạt động ở hai phía
của vùng hoạt động bị khử cực làm xuất hiện dòng điện chạy theo hai hớng.
Tuy nhiên về mặt sinh lý xung chỉ dẫn truyền theo chiều thuận (hình 1.2).

Hình 1.2. Dẫn truyền nhảy ở các sợi thần kinh có myêlin (A)
và lan dần ở các sợi không có myêlin (B)

Đối với những sợi không có myêlin (hình 1.2B) điện thế hoạt động đợc
lan truyền theo từng điểm một trên suốt chiều dài sợi trục nên tốc độ dẫn
truyền chậm. Đối với các sợi thần kinh có myelin (hình 1.2A), các xung đợc
dẫn truyền "nhảy" theo các eo Ranvier (do myêlin là một chất cách điện, mặt
khác tính thấm đối với ion của màng tại eo Ranvier cao hơn tính thấm của các
sợi không myêlin tới gần 500 lần), vì vậy tốc độ dẫn truyền tăng lên rất nhiều
lần so với những sợi không có myêlin.
Dây thần kinh ngoại vi bản chất là một bó các sợi trục. Dẫn truyền của
xung thần kinh chỉ xảy ra theo chiều dọc của sợi có xung chứ không lan toả
theo các sợi lân cận, do vậy thông tin thần kinh đợc truyền chính xác tới nơi
cần phải đến.
Ngoài các yếu tố sợi trục có myêlin hay không có myêlin, còn có nhiều
yếu tố khác ảnh hởng đến tốc độ dẫn truyền thần kinh nh hoạt hóa nhanh
điện thế hoạt động sẽ làm khử cực nhanh vùng bên cạnh, ở các sợi có đờng
18
kính lớn sẽ làm giảm sức cản bào tơng của sợi trục, làm tăng sự dẫn điện dọc
theo sợi trục và giảm thời gian kích thích vùng bên cạnh (tốc độ dẫn truyền có
thể đạt tới 130m/giây). Các yếu tố nh nhiệt độ da, tuổi và chiều cao cũng ảnh
hởng đến tốc độ dẫn truyền [35].
1.4.2.

Các phơng pháp thăm dò điện cơ - thần kinh.

Hiện nay, phơng pháp đo tốc độ dẫn truyền không những đợc dùng để
phát hiện sự có mặt của tổn thơng thần kinh ngoại vi mà còn xác định đợc
cả vị trí của tổn thơng [5], [6], [35], [42]. Dựa trên nguyên lý chung: cơ thể
là môi trờng dẫn điện, kích thích điện vào một điểm của dây thần kinh sẽ tạo
ra đợc một xung động lan dọc theo sợi trục đến tận cùng thần kinh và điện
thế hoạt động này có thể gián tiếp ghi đợc trên da thông qua các điện cực bề
mặt. Ghi thời gian dẫn truyền xung động, ta sẽ đánh giá đợc tình trạng dẫn

truyền của dây thần kinh. Với phơng pháp nêu trên, ngời thầy thuốc có thể
thăm khám đợc tất cả các dây thần kinh nằm ở những nơi có thể kích thích
điện đợc [21].
Bên cạnh kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền dùng để thăm khám phần thân
của các dây thần kinh, đ có một số phơng pháp bổ trợ giúp cho nghiên cứu
phần gốc của chúng (phản xạ H, sóng F, phản xạ nháy mắt) cũng nh giúp
phát hiện các tổn thơng thoái hóa thần kinh (điện cơ đồ).
Phản xạ Hoffmann từ lâu đ đợc sử dụng để nghiên cứu bệnh lý thần
kinh ngoại vi. Đây là cung phản xạ một khớp thần kinh (monosinaptic reflex)
trong đó sợi hớng tâm thuộc nhóm sợi có đờng kính lớn xuất phát từ thoi cơ
của cơ dép (thuộc nhóm cơ tam đầu cẳng chân), trung tâm phản xạ ở khoanh
tủy S1, sợi ly tâm thuộc nhóm sợi alpha có thân tế bào nằm ở sừng trớc tủy
chi phối cho cơ này. Hoffmann, sau đó là Magladery, Paillard và nhiều tác giả
khác đ dùng dòng điện một chiều kích thích vào dây thần kinh hông khoeo
trong tạo nên cung phản xạ và thông qua việc đánh giá đáp ứng của phản xạ
này để chẩn đoán một số bệnh thần kinh ngoại vi [40]. Thời gian tiềm tàng
19
của phản xạ H (thời gian từ khi kích thích đến khi thu đợc đáp ứng) là thông
số giúp đánh giá tốc độ dẫn truyền phần gốc của dây thần kinh. Thông số này
tăng trong các bệnh nhiều dây thần kinh.
Đối với ngời ĐTĐ, việc đo phản xạ H đóng một vai trò quan trọng trong
việc phát hiện một số tổn thơng của hệ thần kinh ngoại vi [42]. Ngoài ra,
phản xạ H còn giúp phân biệt giữa tổn thơng rễ L5 và rễ S1 ở các bệnh nhân
có hội chứng đau rễ thắt lng-cùng [35].

Hình 1.3. Sơ đồ sinh lý phản xạ Hoffmann [42]
Thăm dò sóng F đợc áp dụng để chẩn đoán các tổn thơng ở phần gốc
của dây thần kinh vận động. Kích thích dây thần kinh vận động bằng một
dòng điện trên cực đại sẽ tạo ra một xung dẫn truyền đến thân tế bào thần
kinh. Tại đây, sau khi lu lại 1 miligiây, xung động này quay ngợc lại phía

ngọn của sợi thần kinh. Nh vậy, ghi thời gian tiềm tàng của sóng F giúp đánh
giá đợc tình trạng dẫn truyền đoạn gốc của dây thần kinh [35], [42].
Phơng pháp ghi điện cơ dựa trên nguyên tắc: mỗi tế bào thần kinh vận
động ngoại biên chi phối một nhóm các sợi cơ, tạo nên một đơn vị vận động.
Điện cực đặt trên bề mặt cơ sẽ giúp đánh giá chức năng của đơn vị vận động
quanh điện cực. Từ đó, ta có thể chẩn đoán đợc các tổn thơng thoái hóa thần
kinh cũng nh tổn thơng sợi cơ.
20
Trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ, phơng pháp ghi điện
cơ và đo tốc độ dẫn truyền đang đợc áp dụng rộng ri tại nhiều nớc phát
triển giúp cho việc chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lợng các tổn thơng
thần kinh ngoại vi.

1.5. Nghiên cứu điện sinh lý tổn thơng thần kinh ngoại vi
tại Việt nam
Vào các năm 80 thế kỷ trớc, điện cơ đồ đ đợc một số tác giả trong
nớc sử dụng để nghiên cứu các bệnh lý của cơ và tổn thơng thần kinh ngoại
vi nói chung [5], [12]. Các nghiên cứu đ đa lại nhiều kiến thức cơ bản và bổ
ích giúp cho nâng cao kiến thức về hệ cơ và thần kinh ngoại vi. Trong những
năm 80, do khó khăn về phơng tiện kỹ thuật nên việc áp dụng điện cơ đồ
trong chẩn đoán bệnh cơ và thần kinh ngoại vi đ gặp nhiều hạn chế.
Từ năm 1992 khi có máy điện cơ hiện đại, nhiều tác giả đ áp dụng
phơng pháp chẩn đoán ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trong
nghiên cứu tổn thơng cơ [11], nghiên cứu tổn thơng thần kinh ngoại vi ở
ngời ĐTĐ của tác giả Vũ Anh Nhị năm 1996 [17], của tác giả Lê Quang
Cờng năm 1999 [9] và tổn thơng viêm nhiều rễ và dây thần kinh mạn tính
[14].
Đặc biệt, năm 2001, Lê Quang Cờng cùng Cs đ nghiên cứu và đa ra
các chỉ số điện sinh lý trong khuôn khổ đề tài nghiên cứu các hằng số sinh học
của ngời Việt nam và tác giả đ đa ra các hằng số sinh lý của các dây thần

kinh ngoại vi giúp cho các nhà lâm sàng dùng làm chỉ số tham chiếu chính
thức trong cả nớc [10].