phiếu phỏng vấn hộ gia đình sử dụng rượu bia

Tỉnh

Thị xã/huyện

Xã/phường

Mã hộ gia đình

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG RƯỢU BIA CỦA NGƯỜI DÂN
BẢNG HỎI DÀNH CHO HỘ GIA ĐÌNH
Đối tượng điều tra: Chủ hộ hoặc người quyết định chính

Giới thiệu: Xin chào anh/chị, chúng tôi tên là ...................thuộc……………….. Hôm nay,
chúng tôi đến thăm gia đình và xin được trao đổi một số thông tin liên quan đến sức khỏe,
sử dụng dịch vụ y tế và chi tiêu y tế liên quan đến sử dụng rượu/bia của gia đình anh/chị.
Những thông tin mà anh/chị cung cấp sẽ giúp đề xuất ra những chính sách và kế hoạch
liên quan đến nâng cao sức khỏe và phòng chống tác hại của rượu bia ở Việt Nam. Chúng
tôi xin cam kết toàn bộ những thông tin của cuộc phỏng vấn này sẽ chỉ sử dụng cho mục
đích nghiên cứu khoa học và các thông tin cá nhân của gia đình sẽ không được phổ biến
trên bất kì phương tiện thông tin nào.
Chúng tôi mong anh/chị tham gia cuộc phỏng vấn này.
Ông/bà/anh/chị có đồng ý tham gia không?

1. Có

Rất cám ơn sự hợp tác của anh/chị.
Ngày

tháng

năm

(Điều tra viên ký tên)

1

2.Không


Tỉnh

Thị xã/huyện

Xã/phường

Mã hộ gia đình

I. Hành chính
1. Họ và tên chủ hộ……………………………………………………Số ĐT:....…………………………..
2. Tỉnh/Thành phố:

1. Thái Bình

2. Nghệ An

3. Kiên Giang

3. Thị xã/Thị trấn/Huyện:……………………………………………………………………………………
4. Xã/Phường:……………………………………………………………………………………………….
5. Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………………….
6. Họ và tên điều tra viên: .............................................................................................................................

Thông tin về giám sát
7. Họ và tên giám sát viên: ………………………………………………………………………………
8. Ngày giám sát: …. / …. / 20….
9. Nhận xét của giám sát viên: …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
8. Kết luận của giám sát viên: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
* Bảng lựa chọn ngẫu nhiên 1 đối tượng trong hộ gia đình để phỏng vấn

TỔNG SỐ
NGƯỜI TỪ
16 – 65 TUỔI
1
2
3
4
5

SỐ CUỐI CÙNG CỦA MÃ HỘ
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

2


6
7
8
9
10

6

1

2

3

4

5

6

1

2

3

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

8

9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

3


II. NỘI DUNG:
PHẦN A: THÔNG TIN VỀ CÁC THÀNH VIÊN CỦA GIA ĐÌNH
Xin Anh/Chị cho biết hiện tại gia đình Anh/Chị có bao nhiều người ăn chung, ở chung và chi tiêu chung từ 6 tháng trở lên trong vòng 12 tháng
qua?.........................................người

Mã cá
nhân

Tên các thành viên trong gia đình bắt
đầu bằng tên chủ hộ hoặc người quyết
định chính

A1

1

Có phải chủ hộ
không?

(xem mã)

A2

Giới tính
(xem mã)

Năm sinh
(dương lịch)

A3

A4

[NTL]

2
3
4
5
6
7
8
9
10

4

Học vấn
(xem mã)

A5

Nghề chính
trong vòng
1năm qua
(xem mã)

A6

Có uống rượu/
bia trong vòng
1 tháng qua
không?
(xem mã)

A7

Có hút thuốc lá,
lào hay không?
(xem mã)

A8


A2

A3

A5

A6

1. Có

1. Nam

1. Không biết đọc/viết

1.Trẻ còn nhỏ (<6 tuổi)

2. Không

2. Nữ

2. Biết đọc/viết

2. Đang đi học

7.Cán bộ viên chức,nhân viên
văn phòng

A7

A8

1. Có

1. Có

2. Không

2. Không

99.Không biết

99.Không biết

8.Buôn bán nhỏ
99.Không biết

3. Tốt nghiệp tiểu học

3. Nghỉ hưu
9. Kinh doanh lớn

4. Tốt nghiệp THCS

4. Nội trợ

5. Tốt nghiệp PTTH

5. Công nhân

10.Dịch vụ cá nhân (lái xe, xe
ôm …)

6. Trung cấp/Cao đẳng

6. Nông, ngư dân, thợ thủ công

11.Thất nghiệp

7. Đại học trở lên

12.Khác (ghi rõ)

99.Không nhớ/KB

5


PHẦN B. ĐIỀU KIỆN SINH HOẠT CỦA GIA ĐÌNH
#

B1

CÂU HỎI

TRẢ LỜI

Hiện nay gia đình anh/chị chủ yếu sử dụng Nước máy ...................................................1
nguồn nước nào cho việc ăn uống?
Nước mưa....................................................2
Nước bình / nước tinh khiết........................3
(ĐTV khoanh 1 lựa chọn)

Nước giếng khơi..........................................4
Nước giếng khoan ......................................5
Nước sông, hồ, ao, kênh, mương................6

Khác, ghi rõ………………………………7

B2

Hiện nay gia đình anh/chị chủ yếu sử dụng Nước máy ...................................................1
nguồn nước nào cho việc tắm giặt, sinh
Nước mưa....................................................2
hoạt?
Nước bình / nước tinh khiết........................3
Nước giếng khơi..........................................4

(ĐTV khoanh 1 lựa chọn)

Nước giếng khoan ......................................5
Nước sông, hồ, ao, kênh, mương................6
Khác, ghi rõ………………………………7
B3

Hiện nay gia đình anh/chị chủ yếu sử dụng Nhà vệ sinh tự hoại riêng............................1
loại nhà vệ sinh nào?
Hố xí 2 ngăn riêng ......................................2
(ĐTV khoanh 1 lựa chọn)
Hố xí thô sơ (một ngăn) riêng.....................3
Nhà vệ sinh công cộng/dùng chung............4
Không có nhà vệ sinh..................................5
Khác (ghi rõ)...............................................6

B4

Đây là nhà riêng của anh/chị, nhà thuê, Nhà riêng ....................................................1

mượn, ở nhờ hay dựng tạm?
Nhà thuê riêng ............................................2
Nhà thuê chung với hộ/người khác ............3
Nhà mượn/ở nhờ không mất tiền ...............4

6


#

CÂU HỎI

TRẢ LỜI

Nhà tạm/không phép/nhảy dù ....................5
Khác (ghi rõ) ..............................................6
B5

Nhà tranh, tường đất, tường gạch................1
Nhà xây mái ngói.........................................2

Nhà của anh/chị là loại nhà nào sau đây?

Nhà mái bằng 1 tầng....................................3

(ĐTV vừa quan sát vừa hỏi)

Nhà từ 2 tầng trở lên....................................4
Khác (ghi rõ)................................................5

B6

Gia đình anh/chị đun nấu chủ yếu bằng
nguồn nhiên liệu gì? Xin cho biết 3
loại chính nhất?

Điện ............................................................1
Gas ..............................................................2
Dầu hỏa/dầu hôi..........................................3

(ĐTV khoanh nhiều nhất 3 loại)

Than (đá, tổ ong,...) ...................................4
Củi ..............................................................5
Lá, rơm, rạ, trấu .........................................6
Khác, ghi rõ.................................................7

B7

Gia đình anh/chị hiện có sử dụng điện
không?

Có .............................................................1

(ĐTV có thể kết hợp quan sát và hỏi)

Không ......................................................2

7

#

B8

CÂU HỎI

TRẢ LỜI

Trong gia đình anh/chị có các tài sản sau
đây không?

1. Ô tô
2. Ti vi
3. Tủ lạnh

(ĐTV vừa quan sát vừa hỏi)

4. Đầu video/VCD/DVD

(Có thể chọn nhiều đáp án)

5. Đài
6. Điều hoà nhiệt độ
7. Sập gụ, tủ chè, tủ lỵ, xa lông
8. Điện thoại
9. Máy vi tính
10. Internet
11. Máy sưởi
12. Máy phát điện

13. Máy xay xát
14. Máy bơm
15. Máy cày
16. Máy giặt
17. Trâu, bò
18. Xe công nông, thuyền máy
19. Xe máy/Xe đạp điện
20. Xe đạp
21. Khác (ghi rõ)………………..

8


PHẦN C: THU NHẬP VÀ CHI TIÊU HỘ GIA ĐÌNH
#
C1

TRẢ LỜI

CÂU HỎI
Xin anh/chị cho biết trung bình trong 1
tháng tổng thu nhập của gia đình là bao
nhiêu?

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Thu nhập đó (Thu nhập kể trên) từ những nguồn nào sau đây: (ĐTV có thể liệt kê các
khoản ước tính và cộng tổng thu nhập sau)
1.

Từ lương (hoặc lương hưu)

__ __ __ __ __ 000 ®ång

2.

Từ làm thêm, buôn bán

__ __ __ __ __ 000 ®ång
__ __ __ __ __ 000 ®ång

3. Từ con cái, họ hàng người thân
4.

Từ sản xuất chăn nuôi, trồng trọt

__ __ __ __ __ 000 ®ång

5.

Từ nguồn khác………………………..

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Tổng

__ __ __ __ __ 000 ®ång

C3

Xin anh/chị cho biết tổng thu nhập của gia
đình anh/chị trong 1 năm qua

__ __ __ __ __ 000 ®ång

C4

Trung bình 1 tháng gia đình anh/chị chi
tiêu hết bao nhiêu tiền cho ăn uống?
(không tính mua rượu/bia)

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Trung bình 1 tháng gia đình anh/chị chi
tiêu hết bao nhiêu tiền cho rượu/bia và đồ
uống có cồn?

__ __ __ __ __ 000 ®ång

C5

C6

Tính trung bình trong 1 tháng, ngoài việc
chi tiêu cho thức ăn và đồ uống gia đình
anh/chị chi tiêu cho những việc khác là bao
nhiêu?
Điện

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Nước

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Ga, chất đốt

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Điện thoại

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Truyền hình cáp

__ __ __ __ __ 000 ®ång
9


#

TRẢ LỜI

CÂU HỎI

Giáo dục

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Y tế

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Đi lại (xăng, tiền taxi, xe ôm, xe buýt...)

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Đầu tư kinh doanh

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Vui chơi giải trí, nghỉ ngơi, du lịch, hiếu, hỉ

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Khác

__ __ __ __ __ 000 ®ång

Tổng

__ __ __ __ __ 000 ®ång
Xin chân thành cảm ơn!

10