Tổng quan về bệnh lý khô mắt

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ CHÍ MINH
 BỘ MÔN MẮT 

CHUYÊN ĐỀ SỐ 05

BỆNH LÝ KHÔ MẮT

Học viên: Lê Ngọc Hùng
Lớp CK II niên khóa 2010-2012

Hồ Chí Minh, 06/2012

1


Mục lục

Trang
1. Định nghĩa của bệnh lý khô mắt...................................................................................1
2. Phân loại của bệnh lý khô mắt......................................................................................3
2.1. Tổng quan..............................................................................................................3
2.2. Phân loại dựa vào bệnh căn học của bệnh lý khô mắt...........................................5
2.2.1. Khô mắt do thiếu hụt nước mắt (ADDE)....................................................8
2.2.1.1. Khô mắt do hội chứng Sjogren............................................................9
2.2.1.2. Khô mắt không do hội chứng Sjogren...............................................13
2.2.2. Khô mắt do tăng bay hơi (EDE)...............................................................20
2.2.2.1. Nguyên nhân bên trong......................................................................20
2.2.2.2. Nguyên nhân bên ngoài......................................................................22
2.3. Phân loại dựa vào mức độ trầm trọng của bệnh lý khô mắt................................24
3. Cơ chế gây bệnh khô mắt...........................................................................................26
4. Các phương pháp điều trị khô mắt..............................................................................28

1.

Định nghĩa của bệnh lý khô mắt
Theo định nghĩa cũ có từ năm 1995 của Viện Mắt Quốc tế (NEI) đưa ra trong
Industry Dry Eye Workshop: Khô mắt là một rối loạn của phim nước mắt do sự
2


thiếu hụt nước mắt hoặc do sự tăng bốc hơi của phim nước mắt, dẫn đến làm tổn
thương bề mặt nhãn cầu và gây ra các triệu chứng khó chịu ở mắt.(6)
Năm 2007, trong Dry Eye Workshop, các chuyên gia đã đồng ý rằng định nghĩa này
nên được phát triển thêm khi hiện nay đã có nhiều cập nhật mới về vai trò của áp
suất thẩm thấu của phim nước mắt và hiện tượng viêm bề mặt nhãn cầu trong bệnh
lý khô mắt và tác động của khô mắt lên chức năng thị giác. Hội đồng các chuyên
gia đã thảo luận và đưa ra một định nghĩa mới về bệnh lý khô mắt(11)
Khô mắt là một bệnh lý có nhiều tác nhân của phim nước mắt và bề mặt
nhãn cầu gây ra các triệu chứng khó chịu, rối loạn thị giác và sự mất ổn
định của màng phim nước mắt kèm theo khả năng gây thương tổn lên bề
mặt nhãn cầu. Khô mắt xảy ra do sự tăng áp suất thẩm thấu của phim nước
mắt và sự viêm của bề mặt nhãn cầu.
Khô mắt cũng được xem xét như là một rối loạn của đơn vị chức năng nước mắt
(Lacrimal Functional Unit), một hệ thống tương tác bao gồm các tuyến nước mắt,
bề mặt nhãn cầu (giác mạc, kết mạc và các tuyến meibomian) và mi mắt, cùng với
hệ thống dây thần kinh cảm giác và vận động nối các bộ phận trên với nhau. (1)

Hình 1- Cấu tạo đơn vị chức năng nước mắt
Các sợi cảm giác của dây thần kinh sinh ba bắt đầu từ bề mặt nhãn cầu chạy xuống
phía trên của hạch nước bọt trong cầu não, từ chỗ này các sợi thần kinh đi ra, trong
khu vực gian thần kinh, đi đến hạch xương bướm-khẩu cái. Tại đây, các sợi sau

3


hạch bắt đầu, sẽ hoàn tất tuyến nước mắt, khoang mũi hầu và các mạch máu của
hốc mắt. Một nhánh khác của thần kinh điều khiển phạn xạ chớp mắt, thông qua
dây thần kinh sinh ba đi vào và các sợi đi ra của thần kinh sọ số VII. Các trung tâm
cao hơn nuôi dưỡng nhân cuống não, và có một nguồn cung cấp thần kinh giao cảm
đầy đủ cho lớp biểu mô và hệ mạch của các tuyến và bề mặt nhãn cầu.
Đơn vị chức năng này kiểm soát những thành phần chính của phim nước mắt ở
mức bình thường và phản ứng lại với các ảnh hưởng từ môi trường, thay đổi nội tiết
và mức cortisol. Chức năng chung của nó là để duy trì tình trạng ổn định của phim
nước mắt, sự trong suốt của giác mạc và chất lượng hình ảnh chiếu lên võng mạc(1-4)
. Trong DEW 2007, có một điểm lưu ý đó là lớp biểu mô giác mạc và kết mạc là
liên tục, cùng với các phần biểu mô của tuyến nước mắt chính và phụ, và tuyến
meibomian; các phần biểu mô này cùng với các bộ phận trên như là một màng phủ
chuyên dụng cho bề mặt nhãn cầu. Những phần biểu mô này có chung một nguồn
gốc phôi thai. Một khía cạnh quan trọng của đơn vị này là phần được điều khiển
bởi các xung động cảm giác đến từ bề mặt nhãn cầu, trong việc duy trì dòng chảy
của nước mắt khi nghỉ. Hiện nay, dòng chảy của nước mắt khi thức được xem xét
như là một đáp ứng phản xạ lại các xung động đi vào bắt nguồn từ từng phần riêng
biệt, nhưng không phải toàn bộ, từ bề mặt nhãn cầu. Các cảm giác cảm nhận được
từ niêm mạc mũi cũng có thể đóng góp một phần nào đấy. Các bệnh lý hay tổn
thương đến bất cứ thành phần nào của đơn vị chức năng phim nước mắt (các sợi
thần kinh cảm giác đi vào, các sợi thần kinh vận động đi ra, và các tuyến nước mắt)
có thể làm mất sự ổn định của phim nước mắt và dẫn tới các bệnh lý bề mặt nhãn
cầu như khô mắt. Sự ổn định của màng phim nước mắt, một dấu hiệu của mắt bình
thường, bị đe dọa khi những tương tác giữa các thành phần làm ổn định phim nước
mặt bị làm thay đổi do sự giảm tiết nước mắt, sự thanh thải bị đình trệ và các thành
phần của nước mắt bị thay đổi. Viêm bề mặt nhãn cầu là một kết quả thứ phát. Sự
tiết nước mắt phản xạ để đáp trả lại sự kích ứng nhãn cầu được xem như là một cơ

4


chế ban đầu để bù lại; nhưng cùng với thời gian, sự viêm sẽ làm suy giảm chức
năng tiết nước mắt và sự giảm nhạy cảm của giác mạc mạn tính, cuối cùng sẽ làm
suy kiệt cả phản xạ đáp ứng này, và kết quả dẫn đến sự mất ổn định của phim nước
mắt. Sự xáo trộn của đơn vị chức năng phim nước mắt được xem như là nguyên
nhân chính trong sự phát triển các dạng khác nhau của khô mắt.
Sự phân biệt giữa khô mắt do thiếu nước mắt và khô mắt do tăng bốc hơi đã được
đưa ra khỏi định nghĩa mới, nhưng vẫn được giữ lại trong cách phân loại bệnh căn
học.
Phân loại của bệnh lý khô mắt
Tổng quan:
Vitali, khi viết về các tiêu chuẩn phân loại cho hội chứng Sjogren đã nói rằng các

2.
2.1.

tiêu chuẩn phân loại không phù hợp với việc sử dụng trong chẩn đoán và có thể dẫn
tới sự phân loại nhầm lẫn của một bệnh lý, đặc biệt trong những giai đoạn sớm của
bệnh. (5) Ở một bệnh nhân độc lấp, một bảng phân loại có thể cung cấp một chỉ dẫn,
nhưng đối với một số chuyên gia thì việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán phù
hợp thì cần thiết để đưa ra một chẩn đoán.
Mặc dù các phân loại trong NEI 1995(6) đã cung cấp một bảng hữu hiệu và chắc
chắn trong hơn một thập kỷ, nhưng nó vẫn chưa phản ánh được những kiến thức
mới trong cơ chế sinh bệnh học, các ảnh hưởng lên thị giác, và sự hữu ích của một
đánh giá đúng về mức độ trầm trọng của bệnh khô mắt. Gần đây, hai bảng phân loại
mới được công bố, và chúng đã được sử dụng như là tài liệu nguồn của hội đồng
DEW2007. Chúng bao gồm: the Triple Classification(7,8) và the Report of the Delphi
panel(9).

The Triple Classification được phát triển từ các báo cáo được trình bày trong Hội
nghị lần thứ 14 của Hội nhãn khoa châu Âu(7). Sau những kinh nghiệm lâm sàng
sau đó, một bản cập nhật đã được công bố vào năm 2005, đã trình bày 3 sơ đồ riêng
lẻ: một dựa vào bệnh căn học; một dựa vào các mô và tuyến liên quan đến khô mắt;
và một dựa vào độ trầm trọng của bệnh.(8)

5


Hội đồng cảm thấy rằng quan điểm về 3 sơ đồ khác nhau này phục vụ cho những
mục đích khác nhau thật sự hấp dẫn, nhưng đáng chú ý là các tham khảo dựa trên
những bằng chứng cụ thể của những sơ đồ này vẫn còn giới hạn. Vì nguyên nhân
này, bảng phân loại này không được chấp nhận rộng rãi, nhưng nhiều khía cạnh của
quan điểm này được kết hợp vào trong các bảng phân loại cuối cùng của hội đồng.
The Delphi Panel là một nhóm nhất trí khi xem xét lại cách phân loại của khô mắt.
(9)

Nhóm này đề xuất việc thay đổi tên của Bệnh lý khô mắt thành Hội chứng rối

loạn chức năng nước mắt, đề nghị rằng cái tên mới phản ánh chính xác hơn các
sinh bệnh học trong khô mắt. Tuy nhiên, mặc dù hội đồng cảm thấy thuật ngữ này
đã nhấn mạnh các đặc điểm thuộc về bản chất của bệnh khô mắt, nhưng hội đồng
kết luận rằng vẫn giữ lại cái tên Bệnh lý khô mắt và cái tên này tiếp tục được đưa
vào y văn. Hội đồng cũng từ chối sự chia nhỏ ra trong phân loại dựa vào sự có mặt
hay không của bệnh lý về mi mắt, bởi vì khá khó để xác định sự đóng góp của bệnh
lý về mi mắt vào một trường hợp cụ thể của khô mắt.
Phần lớn của phần Định nghĩa và Phân loại đã ghi nhận báo cáo của Delphi Panel
dựa trên sự xếp loại độ trầm trọng của bệnh, xem xét nó như là một tiếp cận toàn
diện mà có thể giúp tạo thành các chỉ dẫn cơ bản trong điều trị dựa vào mức độ
trầm trọng của bệnh.Và cũng như đã nói ở trên, Triple Classification cũng có trình

Ảnh hưởng của môi trường
bày về
Môi trường bên trong

KHÔ MẮT
xếp loại mức độ trầm trọng của bệnh.
loại dựa vào bệnh căn học của Bệnh lý khô mắt.(11)
Thói quen ít chớp mắt, soi2.2.
kính hiểnPhân
vi
Trợn mi
Phân loại dựa vào bệnh căn học là bản cập nhật
vềhụtnhững
cái đã được trình bày
Thiếu
nước mắt
Tăng bốc hơi
Tuổi tác
Nồng độ Androgen thâp
trong NEI 1995 và phản ánh sự hiểu biết đương thời nhiều hơn
Thuốc đường toàn thân: antihistamin, chẹn bê-ta, thuốc chống co thắt, thuốc lợi tiểu, và một số thuốc hướng tâm thần

Môi trường bên ngoài
Độ ẩm tương đối thấp
Tốc độ gió cao
Môi trường làm việc

về bệnh lý khô mắt

Khô mắt

Nguyên nhân bên trongNguyên nh
do
hc Sjogren Khô mắt không do hc Sjogren

Nguyên phát

Thiếu hụt tuyến meibomian

Thiếu V

Thứ phát

Chất bảo quản t

Thiếu hụt tuyến nước mắt
Ít chớp mắt
Tắc nghẽn ống lệ
Giảm phản xạ

Rối loạn khuyết mi mắt

Đeo k

6

Bệnh lý bề
Tác động cấp tính do thuốc
Sử dụng thuốc đường toàn thân

Hình2 - Các nguyên nhân bệnh sinh chính của khô mắt
Hộp bên tay trái minh họa ảnh hưởng của môi trường lên một cá nhân làm tăng
nguy cơ bị khô mắt. thuật ngữ “môi trường” được sử dụng rộng rãi, bao gồm cả
trạng thái cơ thể được trải nghiệm thường xuyên bởi một cá nhân, liệu rằng trạng
thái đó phản ánh một nguyên nhân từ “môi trường bên trong” hay là kết quả của
một phơi nhiễm với các điều kiện bên ngoài cũng được thể hiện trong các nguyên
nhân từ ‘môi trường bên trong”. Sơ đồ tổng quát này có thể ảnh hưởng đến sự khởi
phát và các loại của bệnh lý khô mắt ở một cá nhân, mà có thể là do sự thiếu hụt
nước mắt hay sự tăng bốc hơi.
Sự thiếu hụt nước mắt dẫn đến khô mắt có 2 nhóm chính, khô mắt do hội chứng
Sjogren và khô mắt không do hội chứng Sjogren.
Sự tăng bốc hơi dẫn đến khô mắt có thể do nguyên nhân bên trong, khi mà mức độ
bốc hơi phim nước mắt bị tác động trực tiếp, ví dụ: do sự thiếu hụt việc tiết lipid
của tuyến Meibomian, rối loạn của mi mắt và lớp lipid, tốc độ chớp mắt chậm, và
tác động của thuốc. Nguyên nhân bên ngoài dẫn đến khô mắt do tăng bốc hơi nhấn
mạch các nguyên nhân làm tăng quá trình bốc hơi trên bề mặt nhãn cầu. Các
nguyên nhân này bao gồm sự thiếu hụt vitamin A, tác động của các chất độc hại
nhỏ tại chỗ như chất bảo quản, đeo kính áp tròng và một nhóm các bệnh lý bề mặt
nhãn cầu bao gồm bệnh dị ứng mắt.
7


Trong báo cáo năm 1995, thuật ngữ khô mắt được xem như đồng nghĩa với thuật
ngữ viêm kết giác mạc khô mắt (Keratoconjunctivitis sicca – KCS).
Việc phân loại gồm những đặc điểm sau:
Hộp bên tay trái trong hình 1 minh họa cho ảnh hưởng của môi trường lên các nguy
cơ cá thể phát triển bệnh lý khô mắt. Thuật ngữ môi trường được sử dụng rộng bao
gồm những biến đổi sinh lý của cá nhân (môi trường bên trong), cũng như các điều
kiện xung quanh mà các cá nhân tương tác (môi trường bên ngoài).
Môi trường bên trong ám chỉ các điều kiện sinh lý cụ thể đối với từng cá nhân mà

có thể làm tăng nguy cơ gây khô mắt. Ví dụ: một người bình thường có tốc độ chớp
mắt tự nhiên thấp hay tốc độ chớp mắt bị chậm đi do các nguyên nhân thói quên
hay tâm lý. Việc chậm chớp mắt làm kéo dài thời gian giữa 2 lần chớp mắt và gây
tăng thời gian bốc hơi giữa hai lần chớp mắt.
Tương tự, độ rộng tự nhiên của khe mi khác nhau giữa các cá nhân và các nhóm
chủng tộc. Độ rộng khe mi rộng hơn khi nhìn lên hơn là nhìn xuống. Việc bốc hơi
phim nước mắt tăng theo độ rộng của khe mi, và vì vậy, tăng lên khi nhìn lên.
Các bằng chứng mở rộng ủng hộ cho vai trò của hormon sinh dục trong nguyên
nhân bệnh của khô mắt, cho rằng nồng độ thấp của androgen và nồng độ cao của
estrogen là các yếu tố nguy cơ của khô mắt. Các androgens có hoạt tính sinh học sẽ
xúc tiến thêm cho chức năng của tuyến nước mắt và tuyến meibomian. Thiếu hụt
androgen dẫn đến khô mắt và có thể ngăn chặn bởi các liệu trình điều trị androgen
nhỏ tại chỗ hay toàn thân. Khô mắt xuất hiện ở các bệnh nhân phơi nhiễm với các
chất anti-androgen trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt, và ở những phụ nữ với hội
chứng không nhạy cảm hoàn toàn với androgen cũng chỉ ra sự tăng các dấu hiệu và
triệu chứng của khô mắt, liên quan đến các bằng chứng về sự suy giảm chức năng
của tuyến meibomian và tế bào đài. Sự không có androgen trong khô mắt “không
do tự miễn” liên quan đến rối loạn chức năng tuyến meibomian (Meibomian gland
dysfunction – MGD) cũng đã được báo cáo. Liệu pháp điều trị estrogen sau tiền
8


mãn kinh và tình dục ở nữ giới là những nguyên nhân chính gây ra khô mắt, và phụ
nữ với việc buồng trứng không phát triển cũng mắc phải các triệu chứng của khô
mắt mặc dù việc sản xuất nước mắt thì không bị ảnh hưởng.
Việc tiết nước mắt bị giảm do một số thuốc đường toàn thân, và những ảnh hưởng
này có thể được xếp vào các rối loạn do nguyên nhân bên trong. Chi tiết của nó
được thảo luận ở những phần tiếp sau. Tuổi tác cũng liên quan đến những thay đổi
sinh lý mà có thể dẫn tới khô mắt, bao gồm sự giảm thể tích và dòng chảy phim
nước mắt, sự tăng áp suất thẩm thấu, sự giảm tính ổn định của màng phim nước

mắt, và những thay đổi của thành phần của lipid do tuyến meibomian.
Các yếu tố môi trường bên ngoài liên quan đến môi trường nghề nghiệp và các môi
trường bên ngoài, là những yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của khô mắt. Sự mất
nước mắt do bốc hơi tăng lên trong điều kiện độ ẩm không khí thấp, xuất hiện như
là một phần của sự biến đổi tự nhiên các các vị trí địa lý khác nhau hay trong những
trường hợp đặc biệt do máy điều hòa không khí, sự luân chuyển không khí hay các
môi trường nhân tạo. Tương tự, sự bay hơi nước mắt tăng lên do sự tiếp xúc với gió
có tốc độ cao, và cơ chế này được liên kết với một số các thử nghiệm mới về khô
mắt.
Yếu tố nghề nghiệp có thể làm chậm tốc độ chớp mắt. Các hoạt động khác liên
quan đến làm giảm tốc độ chớp mắt và tăng mở rộng khe mi, bao gồm liên quan
đến nhìn trợn, cũng được báo cáo là mang đến nguy cơ của hội chứng khô mắt.
Các phân loại chính của khô mắt, như trong NEI 1995, vẫn được tổ chức theo khô
mắt do thiếu hụt nước mắt (Aqueous tear-deficient dry eye – ADDE) và khô mắt do
bốc hơi (Evaporative dry eye – EDE). ADDE được cho chủ yếu là do sự hư hỏng
của hệ thống tiết tuyến lệ, và tiếp cận này vẫn được giữ lại đến nay. Tuy nhiên, nó
nên được nhìn nhận rằng một sự thất bại trong việc tiết nước do kết mạc cũng có
thể đóng góp vào sự thiếu hụt nước mắt. EDE được chia nhỏ ra để phân biệt với

9


những nguyên nhân khác phụ thuộc vào các điều kiện bên trong của mi mắt và bề
mặt nhãn cầu và những nguyên nhân do ảnh hưởng của các điều kiện bên ngoài.
Khô mắt có thể được khởi đầu với bất cứ nguyên nhân nào, nhưng chúng thường
không tách rời lẫn nhau. Đây là một phần của một vòng luẩn quẩn tương tác với
nhau làm tăng thêm độ trầm trọng của khô mắt.
Các phân loại chính của khô mắt được mô tả như sau:
Khô măt do sự thiếu hụt nước mắt (Aqueous tear-deficient dry eye – ADDE)
Khô mắt do sự thiếu hụt nước mắt ám chỉ rằng khô mắt là do sự thất bại của việc

2.2.1.

tiết nước mắt của tuyến lệ. Trong bất cứ dạng nào của khô mắt do sự rối loạn chức
năng hay sự hư hỏng của tuyến nước mắt, tình trạng khô là do làm giảm lượng và
sự tiết của nước mắt. Điều này gây ra tình trạng tăng áp suất thẩm thấu của phim
nước mắt, bởi vì, mặc dù nước bốc hơi từ bề mặt nhãn cầu ở tốc độ bình thường,
nhưng nó được bốc hơi từ một lượng nước mắt ban đầu đã bị sụt giảm. Sự tăng áp
suất thẩm thấu của phim nước mắt dẫn đến tăng áp suất thẩm thấu của các tế bào
biểu mô bề mặt nhãn cầu và kích thích một chuỗi các phản ứng viêm liên quan đến
MAP kinases và NFkB và sự sinh ra các cytokine gây viêm (interleukin (IL) - 1α;
-1β; các yếu tố hoại tử u (TNF)-α) và men matrix metalloproteinases (MMP-9). Khi
rối loạn chức năng nước mắt do sự thâm nhiễm và viêm tuyến nước mắt, các chất
hóa học trung gian gây viêm được sinh ra trong tuyến này sẽ di chuyển vào nước
mắt và được trải lên bề mặt nhãn cầu. Tuy nhiên, khi những chất này được phát
hiện trên phim nước mắt, thì không thể biết được là chúng được đưa đến từ bản
thân tuyến nước mắt hay từ chính bề mặt nhãn cầu (kết mạc và giác mạc).
Trong khô mắt do thiếu hụt nước mắt, sự bốc hơi có thể giảm đi hoặc tăng lên.
Điều này chỉ có thể xác định được ở từng giai đoạn của bệnh. Một số nghiên cứu
cho rằng lượng dầu chứa ở mi mắt trong khô mắt không do hội chứng Sjogren thì
lớn hơn và lớp lipid của màng phim nước mắt cũng dày hơn, nhưng các nghiên cứu
động học về lớp lipid của màng phim nước mắt trong khô mắt do thiếu hụt nước
10


mắt đã chỉ ra rằng sự trải đều lớp lipid bị giảm giữa hai lần chớp mắt. Thêm vào đó,
trong bệnh khô mắt do thiếu hụt nước mắt nặng, sự trải đều có thể không được
nhận ra do sự giao thoa, làm nghĩ tới một khuyết tật chính tại lớp lipid của phim
nước mắt. Sự chậm trễ hay không có sự trải đều của phim nước mắ có thể dẫn đến
sự tăng bốc hơi nước ở mắt.

ADDE có 2 nhóm chính, khô mắt do hội chứng Sjogren (SSDE) và khô mắt không
do hội chứng Sjogren.
2.2.1.1.
Khô mắt do hội chứng Sjogren
Hội chứng Sjogren là bệnh lý về tuyến tiết bên ngoài trong đó tuyến lệ và tuyến
nước bọt là mục tiêu tấn công của một quá trình tự miễn; các cơ quan khác cũng bị
ảnh hưởng. Tuyến lệ và tuyến nước bọt bị thâm nhiễm bởi các tế bào T hoạt động,
điều này gây ra sự chết các tế bào trong các nang, ống nhỏ và sự tiết kém của nước
mắt và nước bọt. Sự kích hoạt viêm bên trong các tuyến này dẫn đến sự xuất hiện
các tự kháng nguyên tại bề mặt của các tế bào biểu mô (ví dụ: fodrin, Ro và La) và
sự có mặt của các tế bào T CD-4 và CD-8 đặc trưng của mô. Sự tiết kém được làm
trầm trọng hơn bởi sự ức chế thần kinh cảm giác, điều này là do ảnh hưởng của các
cytokines gây viêm được giải phóng tại chỗ hay sự có mặt của các kháng thể đang
tuần hoàn (ví dụ: kháng thể anti-M3) trực tiếp chống lại các thụ thể muscarinic bên
trong tuyến.
Có hai dạng của hội chứng Sjogren, và các tiêu chuẩn phân loại gần đây đã được
đưa ra tại Liên hiệp Âu Mỹ. Hội chứng Sjogren nguyên phát bao gồm sự xuất hiện
của khô mắt do thiếu hụt nước mắt cùng với các triệu chứng khô miệng, có sự xuất
hiện các tự kháng thể, bằng chứng của sự giảm tiết nước bọt và với một số điểm tập
trung trên sinh thiết tuyến nước bọt. Chi tiết những tiêu chuẩn này được trình bày
trong bảng 1. Hội chứng Sjogren thứ phát bao gồm các đặc điểm của hội chứng
Sjogren nguyên phát cùng với các đặc điểm của một bệnh lý liên hợp tự miễn, ví dụ
như viêm khớp dạng thấp, dạng phổ biến nhất, hay Lupus ban đỏ, viêm đa động
mạch dạng nốt, bệnh u hạt Wegener, xơ cứng hệ thống, xơ cứng mật nguyên phát,
11


hay bệnh mô liên kết lạc chỗ. Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho những rối loạn mô liên
kết này đã được công bố.
Các nguyên nhân chính xác dẫn đến các tổn thương dạng nang tự miễn này đến nay

vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ, nhưng những yếu tố nguy cơ bao gồm di
truyền, tình trạng androgen (một nồng đồ thấp androgen tạo một môi trường viêm
bên trong các mô đích), và một phơi nhiễm với các tác nhân môi trường, được xếp
loại từ nhiễm virus ảnh hưởng đến tuyến lệ cho đến ô nhiễm môi trường. Một sự
thiếu hụt dưỡng chất omega-3 cùng với các acid béo không no khác và sự không bổ
sung vitamin C cũng được ghi nhận ở những bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren.
Các yếu tố môi trường dẫn đến sự tăng mất nước do bay hơi (ví dụ: độ ẩm thấp, tốc
độ gió cao, sự tăng phơi nhiễm của bề mặt nhãn cầu) có thể kích hoạt một quá
chuỗi phản ứng viêm trên bề mặt nhãn cầu thông qua cơ chế áp suất thẩm thấu cao.
Tình trạng khô mắt trong khô mắt do hội chứng Sjogren là do sự giảm tiết của
tuyến lệ và các thay đổi đi kèm các hoạt tính gây viêm của tuyến lệ, cùng với sự
xuất hiện của các chất hóa học trung gian gây viêm trong nước mắt và trong kết
mạc. Cho đến nay vẫn chưa biết được liệu những thay đổi ở kết mạc là do phản ứng
tự miễn xảy ra trên mô này hay là do tác động của các chất hóa học trung gian được
giải phóng từ tuyến lệ đi vào nước mắt.
Tần suất xảy ra rối loạn chức năng của tuyến meibomian thì cao hơn ở những bệnh
nhân mắc phải hội chứng Sjogren so với người bình thường, vì vậy, lớp lipid của
phim nước mắt bị giảm đi cũng đóng góp vào việc gây khô mắt do tăng bốc hơi.
Bảng 1 - Các tiêu chuẩn phân loại quốc tế về biểu hiện ở mắt của hội
chứng Sjogren
I. Triệu chứng ở mắt: đáp ứng dương tính khi trả lời đúng 1 trong các câu
hỏi sau:
1. Bạn có bị khô mắt thường xuyên, dai dẳng và khó chịu trong hơn 3
tháng gần đây không?
2. Bạn có cảm giác lặp đi lặp lại như có cát hay sạn trong mắt không?
3. Bạn có sử dụng nước mắt nhân tạo hơn 3 lần một ngày không?
12


II. Triệu chứng ơ miệng: đáp ứng dương tính khi trả lời ít nhất 1 trong các

câu hỏi sau đây:
1. Bạn có cảm giác khô miệng thường xuyên trong hơn 3 tháng nay
không?
2. Bạn có bị sưng tuyến nước bọt tái đi tái lại hay thường xuyên khi đã

ở tuổi trưởng thành không?
3. Bạn có thường xuyên uống nước để hỗ trợ khi nuốt các thức ăn khô

không?
III. Dấu chứng ở mắt: kết quả dương tính ở ít nhất 1 trong 2 test sau:
1. Test Schirmer I, không gây tê (<= 5mm trong 5 phút)
2. Nhuộm Rose Bengal hay dùng thuốc nhuộm khác (>= 4 theo hệ
thống cho điểm của Van Bijsterveld)
IV. Bệnh sử: Trong tuyến nước bọt nhỏ (lấy từ niêm mạc trông có vẻ bình
thường) có hiện tượng viêm tuyến nước bọt tại chỗ do các bạch cầu, với số
điểm >=1, được xác định bằng một số các ổ bạch cầu (vùng sát với niêm
mạc trông có vẻ bình thường, và chứa hơn 50 tế bào bạch cầu) trong 1 diện
tích 4mm2 của mô tuyến.
V. Sự liên quan của tuyến nước bọt: kết quả dương tính khi có ít nhất 1
trong các test chẩn đoán sau:
1. Lưu lượng nước bọt khi không bị kích thích (<= 1.5ml trong 15
phút)
2. Chụp tia X tuyến nước bọt gần mang tai chỉ ra sự hiện diện của

chứng giãn ống nước bọt (các ống có các đám nhỏ, khoảng trống và
cấu trúc bị phá hủy), không có bằng chứng của sự tắc nghẽn các ống
chính.
3. Biểu đồ nhấp nháy nước bọt chỉ ra ống thông bị cản trở, giảm nồng

độ và/hoặc giảm tiết của tracer
VI. Tự kháng thể: hiện diện trong huyết thanh các tự kháng thể sau:
1. Tự kháng thể với các kháng nguyên Ro(SSA) hoặc La(SSB), hoặc cả

hai.
Vitali C, Bombardieri S, Jonnson R, et al. Classification criteria for Sjogren’s
syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the
American-European Consensus Group.Ann Rheum Dis 2002;1:554-8.

13


2.1.1.2. Khô

mắt không do hội chứng Sjogren:
Khô mắt không do hội chứng Sjogren là một dạng của khô mắt do thiếu

hụt nước mắt do sự rối loạn chức năng của nước mắt, mà các yếu tố đặc trưng tự
miễn hệ thông của khô mắt do hội chứng Sjogren đã bị loại trừ. Dạng phổ biến
nhất là khô mắt do tuổi già, mà thuật ngữ viêm kết giác mạc khô mắt thỉnh
thoảng được sử dụng cho dạng này trước đây. Các dạng khác nhau của khô mắt
không do hội chứng Sjogren được trình bày súc tích trong bảng 2:
Bảng 2 - Các dạng liên quan đến khô mắt không do hội chứng Sjogren
Thiếu hụt tuyến lệ nguyên phát
Khô mắt do tuổi già
Khô mắt bẩm sinh
Loạn thần kinh sinh dưỡng gia đình
Thiếu hụt tuyến lệ thứ phát
Thâm nhiễm tuyến lệ
Bệnh sacoit

U bạch huyết
AIDS
Bệnh do mảnh ghép gây ra cho vật chủ
Bong tách tuyến lệ
Cắt dây thần kinh tuyến lệ
Tắc nghẽn các ống tuyến lệ
Bệnh mắt hột
Pemphigut màng nhầy và pemphigut tạo sẹo
Ban đỏ đa dạng
Bỏng do nhiệt hay hóa học
Giảm tiết do phản xạ
Ức chế thần kinh cảm giác phản xạ
Đeo kính áp tròng
Đái tháo đường
Viêm giác mạc do thần kinh
Ức chế thần kinh vận động phản xạ
Tổn thương dây thần kinh sọ não số VII
Bệnh đa u thần kinh
Phơi nhiễm với các thuốc điều trị hệ thống

a,

Thiếu

hụt

tuyến lệ nguyên
phát
Khô mắt do tuổi
già

(Age-

Related Dry Eye
– ARDE): Vấn
đề động học của
nước mắt bị tác
động bởi tuổi tác
trong nhóm dân
cư bình thường
đang được đưa

ra bàn thảo. Mathers và cộng sự đã chỉ ra mối liên quan đặc trưng giữa tuổi tác với
sự bay hoi, lưu lượng, thể tích và áp suất thẩm thấu của phim nước mắt. Tuy nhiên,
trong báo cáo của Craig và Tomlinson và một số báo cáo khác lại không cho thấy
14


mối liên hệ nào giữa tuổi tác và sự lưu chuyển, bốc hơi của nước mắt và lớp lipid.
Khô mắt do tuổi già là một bệnh nguyên phát.
Cùng với tuổi tác tăng lên, các nguy cơ bệnh lý về các tuyến ống cũng tăng lên dẫn
đến sự tắc nghẽn, và chính điều này có thể gây ra rối loạn chức năng tuyến lệ.
Những thay đổi bao gồm sự xơ hóa bao quanh ống, sự xơ hóa giữa các nang, sự
mất các mạch máu bên cạnh ống và chứng teo các tế bào nang. Damato và cộng sự
đã nhận thấy sự thâm nhiễm của các bạch cầu tại các ống của tuyến lệ trong khoảng
70% trường hợp được nghiên cứu và cho rằng đây là cơ sở của sự xơ hóa. Những
biểu hiện bên ngoài được cho là tương tự như các giai đoạn ít trầm trọng hơn của
hội chứng Sjogren. Chúng là khởi đầu của một chuỗi các hiện tượng xơ hóa xung
quanh ống, xơ hóa giữa các nang, và cuối cùng, là teo các nang. Điều này cũng có
thể dẫn tới rằng viêm tuyến lệ ở mức độ thấp có thể gây ra do nhiễm trùng hệ thống

hoặc viêm kết mạc, hoặc, viêm kết mạc hạ lâm sàng có thể chịu trách nhiệm cho
chứng hẹp các ống tiết.
Khô mắt bẩm sinh: Khô mắt bẩm sinh là một nguyên nhân khá hiếm gây ra khô mắt
ở độ tuổi trẻ. Đây cũng là một phần của các hội chứng sau autosomal recessive, hội
chứng 3 A, trong đó khô mắt do bẩm sinh liên quan đến sự không giãn được của
tâm vị, hội chứng Addison, thoái hóa thần kinh trung ương, và rối loạn chức năng
tự động. Nó có thể gây ra bởi những đột biến gen mã hóa cho protein Aladin,
protein này đóng vai trò trong sự vận chuyển RNA và/hoặc protein giữa nhân và tế
bào chất.
Loạn thần kinh sinh dưỡng gia đình: Rối loạn chức năng tuyến lệ là một đặc trưng
chủ yếu của rối loạn autosomal recessive, chứng loạn thần kinh sinh dưỡng gia đình
(hội chứng Riley Day), trong đó sự mất cảm giác đau do di truyền dẫn đến sự mất
phản xạ tiết nước mắt. Có một sự bất thường đang tiến triển trong sự phân bổ thần
kinh giao cảm và phó giao cảm ở cổ của tuyến lệ và sự phấn bổ ở bề mặt nhãn cầu,
điều này ảnh hưởng đến cả dây thần kinh sinh ba có bao myelin và không có bao

15


myelin. Đột biến chính tác động đến gen mã hóa một protein liên quan với
proteinkinase.
b, Thiếu hụt tuyến lệ thứ phát:
Thâm nhiễm tuyến lệ: Sự tiết của tuyến lệ có thể bị giảm do sự thâm nhiễm hiện
tượng viêm vào trong tuyến, như là:
Bệnh sacoit: Thâm nhiễm vào tuyến lệ bởi các u hạt sacoit gây ra khô mắt.
U bạch cầu: Thâm nhiễm vào tuyến lệ bởi các tế bào u bạch cầu gây ra khô mắt
AIDS: Khô mắt có thể gây ra bởi sự thâm nhiễm vào tuyến lệ của các tế bào T. Tuy
nhiên, trong khô mắt do AIDS, không giống như trong khô mắt do hội chứng
Sjogren, các tế bào T- CD8 thể hiện một ưu thế vượt trội hơn hẳn các tế bào T –
CD4 và T giúp đỡ.

Bệnh do mảnh ghép gây ra cho vật chủ: Khô mắt là một hiện tượng phổ biến trong
bệnh lý này, xuất hiện đặc trưng khoảng 6 tháng sau sự ghép tủy. Điều này gây ra
một phần bởi sự xơ hóa tuyến lệ do sự xuất hiện của các tế bào T (CD4 và CD8)
xung quanh ống với các nguyên bào sợi đóng vai trò là kháng nguyên.
Bong tách tuyến lệ: Các ống của tuyến lệ lớn gồm có các phần ở mi mắt, vì vậy
việc cắt bỏ các phần ở mi mắt cũng có những ảnh hưởng tương tự như cắt bỏ tuyến
lệ chính. Khô mắt có thể gây ra bởi sự bong tách một phần hay toàn bộ tuyến lệ ở
bất cứ độ tuổi nào, nhưng không phải là kết quả bắt buộc phải xảy ra, có thể là do
việc tiết ở mi mắt và tuyến lệ phụ có thể bù lại trong một số trường hợp.
Cắt bỏ dây thần kinh tuyến lệ: Sự cắt bỏ dây thần kinh phó giao cảm ở tuyến lệ có
thể dẫn đến khô mắt, và, thử nghiệm trên thỏ, điều này gây ra giảm dòng chảy phim
nước mắt và giảm sự tiết protein nước mắt, đồng thời kích hoạt các thay đổi yếu tố
viêm ở tuyến lệ. Những tuyến lệ phụ cũng có sự phân bổ tương tự như tuyến lệ
chính và trên mi mắt, và được cho là cũng sẽ gây ra điều tương tự khi kiểm soát
phản xạ, tuy nhiên, bằng chứng cho điều này vẫn còn thiếu.
c, Tắc nghẽn ống tuyến lệ:
Việc tắc nghẽn ống của các tuyến lệ chính và phụ dẫn đến khô mắt do thiếu hụt
phim nước mắt, và có thể bị gây ra bởi bất cứ dạng nào của viêm kết mạc tạo sẹo
(Bảng 2). Trong những rối loạn này, sự tạo sẹo trên kết mạc ít khi gây ra tắc nghẽn
16


tuyến Meibomian. Thêm vào đó, biến dạng mi mắt ảnh hưởng đến sự dàn đều của
phim nước mắt do tác động của sự khép và cử động của mi mắt. Những điều kiện
đặc trưng được thảo luận sau đây:
Bệnh mắt hột: Bệnh mắt hột là một nguyên nhân gây mù lòa trên thể giới, trong đó
sự mờ đục của giác mạc và sự mù bị gây bởi một phức hợp của sụn mi và sẹo kết
mạc, lông xiêu và sự tắc nghẽn tuyến meibomian tạo sẹo. Khô mắt là một phần
trong bức tranh tổng quan đó, kết quả từ sự tắc nghẽn các ống tuyến lệ, rối loạn mi
mắt và thiếu thụt lớp lipid của màng phim nước mắt.

Pemphigut tạo sẹo và pemphigut màng nhầy: Pemphigut tạo sẹo và màng nhầy là
những rối loạn ở niêm mạc đặc trưng bởi các bọng nước ở da và màng nhầy, dẫn
đến sự tạo sẹo kết mạc tiến triển và trầm trọng. Khô mắt có thể gây ra do sự tắc
nghẽn tuyến lệ, rối loạn chức năng tuyến meibomian do tạo sẹo, và/hoặc sự không
khép kín của mi mắt.
Ban đỏ đa dạng: Đây là một rối loạn niêm mạc tự giới hạn cấp tính luôn do bởi
thuốc, nhiễm trùng hay ác tính. Sự tạo sẹo kết mạc có thể dẫn đến khô mắt.
Bỏng do nhiệt hay chất hóa học: Các vết bỏng lan tỏa có thể gây ra sự tạo sẹo đủ
để gây ra khô mắt.
d, Sự giảm tiết phản xạ:
d-1, Sự ức chế cảm giác phản xạ (Bảng 2 và 3)
Bảng 3 - Các nguyên nhân làm giảm cảm giác ở nhãn cầu
Nhiễm trùng
Viêm giác mạc do Herpes simplex
Viêm nhãn cầu do Herpes zoster
Phẫu thuật giác mạc
Rạch vùng rìa (phẫu thuật đục thủy tinh thể ngoài bao)
Tạo hình giác mạc
Phẫu thuật khúc xạ
PRK
LASIK
17


RK
Viêm giác mạc dinh dưỡng thần kinh
Cắt/Xung huyết/Dập dây/hạch thần kinh số 5
Các thuốc nhỏ mắt
Thuốc nhỏ tê
Các liệu pháp điều trị toàn thân

Beta-blocker
Các thuốc tương tự Atropin
Nguyên nhân khác
Đeo kính áp tròng thường xuyên
Đái tháo đường
Tuổi tác
Độc chất của Trichlorethylene
Sự tiết nước mắt của tuyến lệ trong khi thức là do phần lớn việc thu nhận cảm giác
của dây thần kinh sinh ba từ tuyến lệ mũi và mắt. Khi mắt mở,cảm giác phản xạ
tăng lên do sự tiếp xúc của bề mặt nhãn cầu. Giảm cảm giác phản xạ từ bề mặt
nhãn cầu tạo điều kiện gây ra khô mắt theo 2 cách: thứ nhất, bằng cách giảm phản
xạ tiết nước mắt, và thứ hai, bằng cách giảm tốc độ chớp mắt, và vì vậy, tăng sự
mất nước do bốc hơi. Các bằng chứng thử nghiệm đã chỉ ra rằng sự cắt dây thần
kinh sinh ba ở thỏ làm thay đổi việc tiết protein nước mắt.
Sự mất cảm giác ở cả hai mắt làm giảm cả sự tiết nước mắt và tốc độ chớp mắt.
Nhỏ cả hai mắt với Proparacaine làm giảm tốc độ chớp mắt khoảng 30% và giảm
sự tiết nước mắt đến 60-75%. Cần nhớ rằng một phần của việc giảm tiết có thể là
do việc gây tê tại chỗ các đầu mút thần kinh cảm giác của tuyến lệ ở phần mi mắt
và tuyến lệ phụ.
Đeo kính áp tròng lâu ngày: Sự giảm nhạy cảm ở giác mạc xuất hiện ở những
người đeo kính áp tròng lâu ngày, góp phần gây ra các triệu chứng khô mắt ở nhóm
18


bệnh nhân này. Trong một số nghiên cứu, việc tăng áp suất thẩm thấu của phim
nước mắt cũng được ghi nhận có liên quan đến việc đeo kính áp tròng. Trên mô
hình thỏ, sự cắt dây thần kinh sinh ba làm tăng áp suất thẩm thấu và sự thay đổi
hình thái học đặc trưng cho khô mắt. Các lý luận tương tự cũng được thảo luận
trong bệnh khô mắt do mổ Lasik, mặc dù có bằng chứng ủng hộ cho quan điểm
này, các lý luận khác cũng đề nghị rằng ít nhất thì một số bệnh nhân sau phẫu thuật

Lasik có các triệu chứng như thiếu hut dinh dưỡng thần kinh hay rối loạn đau dây
thần kinh.
Đái tháo đường: Đái tháo đường có thể được xác định như là một yếu tố nguy cơ
cho khô mắt trong một số các nghiên cứu, bao gồm cả những nghiên cứu có số mẫu
lớn. Trong nghiên cứu của Beaver Dam, tỷ lệ chẩn đoán khô mắt trong bệnh đái
tháo đường là 18.1% so sánh với 14.1% ở những người không bị đái tháo đường.
Một tỷ lệ tương tự (đái tháo đường 20.6%, không đái tháo đường 13.8%) cũng
được báo cáo trong một nghiên cứu dựa trên tần suất sử dụng nước mắt nhân tạo.
Nghiên cứu này cũng nhấn mạnh đến sự liên quan giữa việc kiểm soát kém
glycemic (serum HbA1C) và tần suất sử dụng. Goebbels nhận thấy một sự giảm tiết
nước mắt phản xạ (test Shirmer) trong bệnh đái tháo đường không phụ thuộc vào
Insulin, nhưng không có sự khác biệt về thời gian vỡ phim nước mắt và lưu lượng
chảy bởi test chụp huỳnh quang (fluorophotometry).
Điều này cũng đề nghị lên một sự liên quan có thể do sự nhạy cảm của bệnh đái
tháo đường hay bệnh thần kinh tự động, hay đến sự xuất hiện những thay đổi ở vi
mạch của tuyến lệ.
Viêm giác mạc dinh dưỡng thần kinh: sự cắt dây thần kinh cảm giác trên diện rộng
ở bán phần trước, liên quan đến giác mạc và kết mạc nhãn cầu và kết mạc mí, như
là một phần của viêm mắt do Herpes zoster hay sự độc hóa, đè nén, xung huyết, cắt
dây thần kinh sinh ba, có thể dẫn đến viêm giác mạc dinh dưỡng thần kinh. Bệnh
này được đặc trưng bởi các dấu hiệu khô mắt, như sự mất ổn định của màng phim
nước mắt, viêm giác mạc thâm nhiễm từng đám nhỏ, và sự mất các tế bào đài, và
19


quan trọng nhất là sự xuất hiện của viêm giác mạc dạng loét hay không đau, có thể
dẫn tới thủng giác mạc.
Sự mất cảm giác dẫn đến sự giảm tiết của tuyến lệ và giảm tốc độ chớp mắt. Hơn
nữa, tệ hơn là việc mất đi các chất dinh dưỡng cung cấp cho bề mặt nhãn cầu sau
khi cắt mất thần kinh cảm giác, do sự thiếu hụt các chất P hay các yếu tố sinh

trưởng NGF.
d-2, Ức chế thần kinh vận động phản xạ:
Tổn thương trung ương đến thần kinh sọ não số VII, liên quan đến các chất trung
gian thần kinh, dẫn đến khô mắt do mất chức năng điều khiển việc tiết nước mắt
của tuyến lệ. Các chất trung gian thần kinh mang các sợi thần kinh phó giao cảm
sau hạch đến tuyến lệ. Khô mắt là do sự giảm tiết của tuyến lệ cộng thêm sự khép
mi không hoàn toàn. Bệnh đa u thần kinh cũng được báo cáo như là một nguyên
nhân gây khô mắt.
Một mối tương quan giữa việc sử dụng thuốc đường toàn thân và khô mắt cũng
được ghi nhận ở một số các nghiên cứu, với cơ chế là do sự giảm tiết của tuyến lệ.
Các thuốc này bao gồm: antihistamin, chẹn Bê-ta, chống co thắt, và lợi tiểu và ít
gặp hơn là thuốc chống trầm cảm 3 vòng, các chất ức chế có chọn lọc serotonin, và
các thuốc hướng tâm thần khác. Những liên quan khác về khô mắt do thuốc được
báo cáo bởi Schein và cộng sự, chứ không phải do bản thân loại bệnh mà thuốc
đang điều trị. Việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) cũng liên quan đến
một tỷ lệ nhỏ khô mắt, và không có mối liên quan nào được tìm thấy giữa các thuốc
chẹn kênh Calci và các thuốc làm giảm Cholesterol.
Khô mắt do tăng bay hơi (Evaporative dry eye – EDE)
Khô mắt do tăng bay hơi là do tăng lượng nước bị mất đi từ bề mặt tiếp xúc của

2.2.2.

nhãn cầu trong khi chức năng tiết của tuyến lệ vẫn bình thường. Nguyên nhân của
nó được chia làm hai nhóm: nguyên nhân bên trong, tức những thay đổi về cấu
trúc và động học của mi mắt; và nguyên nhân bên ngoài, tức là do một số các tác

20


nhân bên ngoài tác động lên bề mặt nhãn cầu. Giới hạn của hai nhóm này thường

không rõ ràng.
2.2.2.1.

Nguyên nhân bên trong:

a, Rối loạn chức năng tuyến Meibomian:
Rối loạn chức năng tuyến Meibomian, hay viêm bờ mi thứ phát là một tình trạng
tắc nghẽn tuyến Meibomian và là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra khô mắt do
tăng bay hơi. Các nguyên nhân và liên quan của khô mắt do tăng bay hơi được trình
bày tóm gọn trong bảng 4 và bao gồm các bệnh về da, ví dụ như viêm trứng cá đỏ,
viêm da tuyến bã, và viêm da dị ứng. Ít phổ biến hơn nhưng quan trọng bao gồm
các trị liệu viêm nang lông với isotretinoin, đều này dẫn đến sự teo tuyến
meibomian, mất các nang của tuyến meibomian, làm giảm lượng và tăng độ nhớt
của chất tiết.
b, Rối loạn độ mở khe mí và động học/ sự tương tác giữa mí và nhãn cầu:
Sự tăng việc bốc hơi phim nước mắt xuất hiện ở chứng hẹp sọ, lồi mắt do rối loạn
nội tiết hoặc không, và trong bệnh cận thị nặng. Đặc biệt trong trường hợp lồi mắt
do nội tiết, độ rộng khe mí tăng lên, dẫn đến khô mắt và tình trạng ưu trương của
phim nước mắt. Sự tăng lên của độ rộng khe mí được cho là gắn liền với sự tăng
tốc độ bốc hơi của phim nước mắt. Phơi nhiễm bề mặt nhãn cầu tăng lên cũng xuất
hiện trong trường hợp nhìn trợn mí, đặc biệt là trợn mí trên.
Khô mắt do sự khép mí không kín hay do sự dị dạng mí, dẫn đến bề mặt phim nước
mắt bị phơi nhiễm, gây nên khô mắt. Các vấn đề khô mắt cũng có thể gây ra do
những bất tương hợp giữa mí và bề mặt nhãn cầu sau những ca phẫu thuật thẩm mỹ
mí mắt.
c, Tốc độ chớp mắt chậm
Khô mắt do giảm tốc độ chớp mắt, điều này làm kéo dài thời gian bề mặt nhãn cầu
bị phơi nhiễm giữa 2 lần chớp mắt và dẫn đến tăng tốc độ bay hơi của phim nước
mắt. Một số phương pháp đã ghi lại được tốc độ chớp mắt và cho thấy nó có liên
21

quan đến sự phát triển của khô mắt. Điều này có thể xảy ra như một hiện tượng
sinh lý trong việc thực hiện một số nhiệm vụ đòi hỏi phải nhìn tập trung, ví dụ: làm
việc với màn hình vi tính hay dùng kính hiển vi; hoặc nó cũng có thể là một đặc
trưng của một rối loạn ngoại tháp, ví dụ: bệnh Parkinson.
2.2.2.2.
Nguyên nhân bên ngoài:
a, Rối loạn bề mặt nhãn cầu
Bệnh lý phơi nhiễm bề mặt nhãn cầu có thể dẫn đến sự làm ướt bề mặt nhãn cầu
không được hoàn toàn, thời gian vỡ màng phim nước mắt ngắn, tăng nồng độ thẩm
thấu của nước mắt và khô mắt. Các nguyên nhân bao gồm sự thiếu hụt vitamin A,
và những tác động mạn tính của các chất bảo quản và thuốc tê dạng nhỏ.
Sự thiếu hụt Vitamin A: Sự thiếu hụt vitamin A có thể dẫn đến khô mắt bởi 2 cơ chế
khác nhau. Vitamin A cần thiết cho sự phát triển của các tế bào đài sản xuất ra lớp
mucin tạo thành mạng lưới glycocalyx. Khi thiếu hụt vitamin A, sẽ dẫn đến thiếu
hụt mucin sản xuất ra làm cho màng phim nước mắt không ổn định biểu hiện qua
thời gian TBUT ngắn. sự thiếu hụt vitamin A có thể làm tổn thương túi lệ, và vì
vậy, một số bệnh nhân khi thiếu hụt vitamin A sẽ bị khô mắt do thiếu hụt nước mắt.
Chất bảo quản và thuốc nhỏ mắt: Nhiều thành phần trong công thức thuốc nhỏ mắt
có thể gây độc tính cho bề mặt nhãn cầu. Một trong số đó, phổ biến nhất là các chất
bảo quản, ví dụ như benzalkonium chloride (BAC), nó gây ra tổn thương các tế bào
biểu mô của bề mặt nhãn cầu và viêm giác mạc có đám nhỏ (punctate epithelial
keratitis), điều này phá hỏng khả năng làm ướt của bề mặt nhãn cầu. Việc sử dụng
các giọt thuốc có chứa chất bảo quản là một nguyên nhân quan trọng gây nên các
dấu chứng và triệu chứng khô mắt trên những bệnh nhân glaucoma. Vì vậy, nên
tránh việc thường xuyên nhỏ nước mắt nhân tạo có chứa chất bảo quản.
Thuốc tê nhỏ mắt gây ra khô mắt theo 2 cách. Nó làm giảm sự tiết nước mắt của
tuyến lệ do làm giảm các luồng phản xạ nhạy cảm đến tuyến lệ và cũng giảm tốc độ
chớp mắt.

Việc sử dụng thuốc tê nhỏ mắt lâu ngày có thể gây ra viêm giác mạc thần kinh dinh
dưỡng dẫn đến thủng giác mạc.
22


b, Đeo kính áp tròng
Việc đeo kính áp tròng rất phổ biến trong cuộc sống hiện đại, với khoảng 35 triệu
người sử dụng ở Mỹ vào năm 2000. Những nguyên nhân chính cho sự không dung
nạp kính áp tròng là sự khó chịu và khô mắt. Theo một khảo sát, có khoảng 50%
người đeo kính áp tròng có các triệu chứng khô mắt.
Lớp phim nước mắt nằm trước kính áp tròng mỏng hơn cho thấy mối tương quan
với bệnh khô mắt.
c, Bệnh lý bề mặt nhãn cầu
Một số các bệnh lý bề mặt nhãn cầu mạn tính gây ra sự mất ổn định của phim nước
mắt và gây ra khô mắt. Ví dụ: dị ứng mắt. Tương tự vậy, bất cứ dạng nào của khô
mắt, cho dù nó bắt đầu bởi nguyên nhân nào thì cũng sẽ gây ra sự tổn thương và
mất tế bào đài, vì vậy, bề mặt nhãn cầu sẽ bị ảnh hưởng.
d, Viêm kết mạc dị ứng
Viêm kết mạc dị ứng có một số dạng sau, bao gồm: viêm kết mạc mùa xuân, viêm
kết giác mạc quanh năm, và viêm kết giác mạc gai máu khổng lồ. Cơ chế chung
dẫn đến bệnh này là do sự phơi nhiễm với kháng nguyên dẫn đến sự gắn của kháng
nguyên với kháng thể IgE nằm trên dưỡng bào, kết quả là dưỡng bào bị vỡ và
phóng các cytokines gây viêm. Th2 bị hoạt hóa ở bề mặt nhãn cầu, bắt đầu từ kết
mạc và sau đó lan tới biểu mô giác mạc, rồi dẫn đến sự thay đổi dưới niêm mạc. Có
một sự kích thích sự tiết của tế bào đài và mất các mucin ở bề mặt nhãn cầu. sự
chết của tế bào biểu mô nhãn cầu xuất hiện, tác động lên biểu mô của kết mạc và
giác mạc (viêm kết giác mạc dạng chấm). Bề mặt bị tổn thương và sự phóng thích
các chất trung gian gây viêm dẫn đến các triệu chứng dị ứng và kích thích phản xạ
lên tuyến lệ bình thường.
Bề mặt không trơn láng của giác mạc và kết mạc có thể dẫn đến sự mất ổn định của

phim nước mắt, và vì vậy dẫn đến một khô mắt cục bộ trong bệnh dị ứng mắt.
Trong mạn tính, có thể xảy ra sự rối loạn chức năng của tuyến Meibomian, điều
này càng làm tăng thêm tình trang khô mắt do sự thiếu hụt lớp lipid do tuyến
23


Meibomian tiết ra. Sự sưng phồng mí mắt trong viêm két giác mạc gai máu khổng
lồ, có thể ảnh hưởng đến sự khép chặt của mí mắt và sự dàn đều của phim nước
mắt, vì vậy lại càng làm trầm trọng thêm tình trạng khô mắt.
Dị ứng mắt được chú ý như là một yếu tố nguy cơ cho bệnh khô mắt, mạc dù việc
sử dụng thuốc toàn thân, như antihistamin, được cho là có đóng góp thêm cho tình
trạng khô mắt.
2.3.
Phân loại khô mắt dựa theo mức độ trầm trọng của bệnh lý khô mắt (9,11)
Bảng 4 - Phân loại khô mắt theo mức độ trầm trọng của bệnh
Mức độ
trầm trọng
Cảm giác khó chịu

1

2

3

Nhẹ

ở mức độ Trầm trọng, Trầm

và/hoặc xảy trung bình, xảy

4
trọng

ra và luôn luôn

ra đôi khi xảy ra đôi thường
dưới

tác khi

hoặc xuyên

động

của mạn

tính, không

môi trường

có

hoặc tác

động

có của

môi

không
tác

động trường

của
Rối loạn thị giác

môi

trường
Không mỏi Đôi khi bị Hoạt động Luôn
mắt/

mỏi giới hạn

mắt nhẹ

Xung huyết kết mạc
Nhuộm kết mạc
Nhuộm giác mạc
Dấu hiệu ở giác mạc/
Nước mắt

có

-/+
-/+
-/+

-/+

bị giới hạn và/hoặc

luôn
có

mạn

tính thể mất chức

hoặc

luôn năng

luôn
-/+
+/-/+
+
-/+
+
Mảnh nhỏ, Viêm

+/++
++
++
giác Viêm

giác

giảm

dạng mạc

dạng

độ mạc

24


Giảm tiết
nước mắt

khum

sợi,
nhầy

CƠ CHẾ
CỐT LÕI

Mi mắt/
Tuyến
Meibomian
Hoạt hóa
MPAK+
NFB+

-/+

-/+

dịch

kết nhầy

kết

thành cụm, thành

cụm,

tăng

Kích thích tuyến lệ

dịch sợi,

các tăng

các

mảnh nhỏ

mảnh

vụn,

Thường

loét
Lông

xiêu,

xuyên

sừng

hóa,

dính mí nhãn

IL-1+
TNF+
MMPs

TFBUT (giây)

-/+

≤10

Mất tế bào đài, mucin, glycocalyx
Tổn thương, chết theo chương trình tế bào BM

Test Shirmer (mm/5

KM do thiếu Vit A

Dị ứng mắt
Chất bảo quản
-/+ Đeo kính áp tròng≤10

≤5

cầu
Màng

phim

vỡ ngay lập
≤5

tức
≤2

phút)

Mất ổn định phim nước mắt

Tăng áp suất thẩm thấu phim nước mắt

3.

Cơ chế gây bệnh Khô mắt(11)
Như đã thảo luận nhiều ở trên, có thể thấy những cơ chế chính của quá
trình khô mắt mà khởi phát, làm tăng thêm hay làm thay đổi các tính chất
của khô mắt qua thời gian đó là sự tăng áp suất thẩm thấu của phim nước
mắt và sự mất ổn định của phim nước mắt.

Hình 3 - Sơ đồ cơ chế khô mắt

++
+

25