Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị phình động mạch não vòng tuần hoàn phía sau tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HOÀNG KIÊN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRI
PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG
TUẦN HOÀN PHÍA SAU
Người hướng dẫn khoa học: GS. TS Phạm Minh Thông
Cho đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả điều tri
phình động mạch não vòng tuần hoàn phía sau
tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai”
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số
: 62720166
TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

CLVTCắt lớp vi tính
CMDN

Chảy máu dưới nhện

CT

Cảnh trong

ĐM

Động mạch

DSA

Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa nền

MIP

Multi-image projection - Kỹ thuật tái tạo chồng ảnh

MPR

Multi-plannar reconstruction - Kỹ thuật tái tạo đa bình diện

PĐMN

Phình động mạch não

VRT

Volume rendered technique - Kỹ thuật tái tạo hình thể tích

VXKL

Vòng xoắn kim loại


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO.......................3
1.1. Động mạch đốt sống - thân nền:..........................................................3
1.1.1. ĐM đốt sống:................................................................................3
1.1.2. Các động mạch tiểu não:...............................................................5
1.1.3. Động mạch thân nền:....................................................................8
1.1.4. ĐM não sau...................................................................................9
1.2. Đa giác Willis:...................................................................................12
II. ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG TUẦN HOÀN
PHÍA SAU..............................................................................................13
2.1. Dịch tễ...............................................................................................13
2.2. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................14
2.3. Phân loại phình mạch não vòng tuần hoàn phía sau..........................16
2.3.1. Phân loại theo vị trí:....................................................................16
2.3.2. Phân loại theo hình thái:..............................................................17
2.3.3. Phình động mạch não dạng hình thoi..........................................19
2.3.4. Phân loại theo kích thước:...........................................................21
2.4. Theo số lượng....................................................................................22
III. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO.................23
3.1. Phình động mạch não chưa vỡ:.........................................................23

3.2. Phình động mạch não vỡ...................................................................24
IV. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO...................27
4.1. Các phương pháp chản đoán hình ảnh...............................................27
4.1.1. Cắt lớp vi tính..............................................................................27
4.1.2. Chụp CLVT đa dãy.....................................................................29


4.1.3. Chụp cộng hưởng từ não và mạch máu não................................30
4.1.4. Chụp mạch số hóa xóa nền.........................................................37
4.1.5. Siêu âm Doppler xuyên sọ..........................................................39
V. ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO................................................40
5.1. Điều trị nội khoa, hồi sức cấp cứu.....................................................40
5.2. Phẫu thuật..........................................................................................43
5.3. Điều trị PĐMN bằng can thiệp nội mạch:.........................................45
5.3.1. Can thiệp nút tắc PĐMN bằng VXKL đơn thuần.......................45
5.3.2. Can thiệp nút tắc túi phình bằng VXKL với bóng chẹn cổ.........47
5.3.3. Nút túi phình bằng VXKL với GĐNM đơn hoặc kép.................49
5.3.4. Nút phình bằng dụng cụ WEB, LUNA, MEDINA:....................52
5.3.5. Can thiệp nội mạch điều trị PĐMN phức tạp bằng stent đổi
hướng dòng chảy........................................................................53
5.3.6. Nút tắc mạch mang túi phình......................................................59
5.4. Đánh giá hiệu quả điều trị phình mạch não:......................................61
VI. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG TUẦN
HOÀN SAU............................................................................................65
6.1. Trên thế giới......................................................................................65
6.2. Việt Nam............................................................................................66
NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN THÁCH THỨC......................................................69
KẾT LUẬN.....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH
Hình 1:

Giải phẫu động mạch hệ đốt sống thân nền ...................................4

Hình 2:

Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống - thân nền ...............4

Hình 3:

Phân đoạn động mạch tiểu não sau dưới .......................................6

Hình 4:

Động mạch đốt sống bên trái chụp chếch (a) và nghiêng (b) dưới
DSA................................................................................................7

Hình 5:

Vị trí động mạch tiểu não trước dưới.............................................8

Hình 6:

Phân bố tưới máu hệ đốt sống thân nền .........................................9

Hình 7:

Phân đoạn động mạch não sau .....................................................10

Hình 8 :

Hình ảnh động mạch não sau trên chụp mạch DSA.....................11

Hình 9:

Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ .........................................................12

Hình 10:

Sơ đồ vi thể túi phình thiếu hụt lớp áo giữa ................................16

Hình 11:

Phân bố vị trí vòng tuần hoàn phía sau ........................................17

Hình 12:

Hình thái và cấu trúc PĐMN hình túi ..........................................17

Hình 13:

Minh họa một trường hợp đa túi phình trên cùng một bệnh nhân.....18

Hình 14:

Hình vẽ minh họa kích thước của túi phình.................................19

Hình 15:

Minh họa hình ảnh PĐMN hình thoi trong ĐM đốt sống ...........19

Hình 16:

Minh họa hình ảnh PĐMN dạng bóc tách ...................................20

Hình 17:

Túi phình cổ rộng, ĐK cổ 5.3mm ................................................20

Hình 18:

BN có đa túi phình........................................................................23

Hình 19.

Chảy máu dưới nhện trên CLVT ................................................27

Hình 20:

CMDN do vỡ túi phình ĐM não sau ...........................................28

Hình 21:

Hình ảnh chụp CLVT và CHT ở BN nam, 65 tuổi, có CMDMN do
vỡ túi phình ĐM thông trước .......................................................31

Hình 22:

Khối máu tụ tối cấp trên phim chụp CHT...................................32

Hình 23:

Hình ảnh khối máu tụ nhu mô não giai đoạn cấp tính trên phim
chụp CHT [15] giảm nhẹ tín hiệu trên ảnh T1W và T2W, viền
giảm tín hiệu trên xung T2 echo-Gradien.....................................32

Hình 24:

Khối máu tụ nhu mô não ngày thứ 4 trên phim chụp CHT..........33

Hình 25:

Khối máu tụ NMN ngày thứ 7 trên phim chụp CHT....................33

Hình 26:

Khối máu tụ tuần thứ 12 trên phim chụp CHT.............................34


Hình 27:

Minh họa chẩn đoán túi phình mạch não đỉnh thân nền bằng DSA
và theo dõi bằng CHT...................................................................39

Hình 28:

Co thắt ĐM não giữa trên siêu âp Doppler xuyên sọ, tốc độ tâm
thu đạt 240cm/s ............................................................................40

Hình 29:

Minh hoạ clip kẹp cổ túi phình và một số dạng clip khác nhau ......44

Hình 30:

Hình ảnh một số loại VXKL ........................................................46

Hình 31:

Sơ đồ và hình ảnh minh họa nút phình động mạch não bằng
VXKL đơn thuần (cổ túi phình hẹp) ............................................47

Hình 32:

Nút mạch PĐMN cổ rộng có sử dụng bóng chẹn cổ....................48

Hình 33:

Sơ đồ đặt GĐNM chẹn ngang cổ TP(a) và thả VXKL trong túi (b). . .50

Hình 34:

Kỹ thuật đặt Stent hình chữ Y......................................................51

Hình 35:

Dụng cụ nút mạch mới WEB hình lồng được thả vào túi phình vị
trí đỉnh động mạch thân nền.........................................................52

Hình 36:

Dụng cụ nút mạch mới dạng hình búi (Media) được thả vào trong
lòng túi phình................................................................................53

Hình 37:

Kỹ thuật GĐNM trong điều trị PĐMN.........................................54

Hình 38:

Hình ảnh sự thay đổi về hình dạng các mắt lưới stent Pipeline đường
kính 4,25mm khi nằm trong các đoạn ống có đường kính khác nhau.56

Hình 39:

Stent FRED...................................................................................57

Hình 40:

Stent FRED sau khi đặt và kiểm tra.............................................58

Hình 41:

Minh họa mức độ tắc của túi phình sau điều trị can thiệp nội mạch
theo bảng phân loại của Roy - Raymond......................................61

Hình 42:

Phân loại OKM đánh giá mức độ đọng thuốc sau đặt stent.........63

Hình 43:

Minh họa bảng phân loại OKM....................................................64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Não bộ được cấp máu bởi hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch
đốt sống thân nền. Hệ động mạch cảnh trong gồm hai động mạch đối xứng ở hai
bên, tách ra từ động mạch cảnh chung và cấp máu chủ yếu cho bán cầu đại não
hai bên. Hệ đốt sống thân nền gồm hai động mạch đốt sống chập lại thành động
mạch thân nền, cấp máu cho thân não, tiểu não và thuỳ chẩm hai bên [1] ,[2].
Hai hệ này được nối thông với nhau qua vòng nối đa giác Willis ở nền sọ.
Phình động mạch não (PĐMN) là bệnh lý khá thường gặp (2,3 - 5%
dân số) [3] và có xu hướng tăng lên cùng với tuổi thọ trung bình của nước ta.
Về cơ bản, các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh, phương pháp điều trị và
tiên lượng phụ thuộc vào trạng thái chưa vỡ hoặc đã vỡ của túi phình. Các
phương tiện chẩn đoán chính đối với bệnh lý mạch não ngày nay là cắt lớp vi
tính đa dãy (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) với từ lực cao (từ 1.5T). Chụp
mạch số hóa xóa nền (DSA) được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán với
khả năng xoá nền, dựng hình 3D và khảo sát dòng chảy nhưng do tính chất xâm
lấn nên chủ yếu được áp dụng trong can thiệp điều trị.
PĐMN chưa vỡ thường có triệu chứng khá mờ nhạt không đặc hiệu,
trong khi PĐMN vỡ gây tỷ lệ tử vong cao (40-45%) kèm di chứng nặng nề
cho bản thân, gia đình và xã hội [4].
Điều trị PĐMN bao gồm điều trị triệu chứng và điều trị căn nguyên loại

bỏ túi phình khỏi tuần hoàn não. Hồi sức nội khoa có vai trò quan trọng trong
điều trị triệu chứng phình mạch não vỡ. Điều trị căn nguyên túi phình hiện nay
có hai phương pháp chính là phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch.
Tuy vậy có nhiều dạng hình thái phình động mạch não phức tạp như túi
phình khổng lồ, phình cổ rộng, phình hình bọng nước (blister-like aneurysm),


2

phình tái thông sau điều trị, phình hình thoi hoặc đa túi phình trên một mạch
mang. Với các hình thái phình mạch não phức tạp thì các phương pháp điều trị
trên đều gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tai biến cũng như tái phát cao sau điều trị,
trong khi kỹ thuật gây tắc mạch mang không phải trường hợp nào cũng thực
hiện được. Mục tiêu làm tắc hoàn toàn túi phình đồng thời bảo tồn mạch mang
là nhu cầu thực tiễn được đặt ra.
Kết quả nghiên cứu stent Pipeline NED thực nghiệm trên thỏ năm 2007
của Kallmes và cộng sự [5] đã mở ra một hướng điều trị mới cho các dạng
phình phức tạp. Các thế hệ stent ĐHDC tiếp theo ra đời cùng với nguyên lý
cấu tạo: có các sợi kim loại đan dày (che phủ khoảng 30 - 35% diện tích thành
stent), và liên tục được cải tiến theo hướng dễ sử dụng hơn, có thể thu hồi nếu
vị trí đặt stent chưa đạt yêu cầu.
Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy đây là phương pháp điều trị an
toàn và tỷ lệ thành công rất cao với các túi phình động mạch não phức tạp với tỷ lệ
tắc hoàn toàn túi phình lên tới 93-95% [6-9], tỷ lệ tai biến thấp, từ 2,3-5,6%.
Ở Việt Nam, stent ĐHDC bắt đầu áp dụng từ 2009 tại khoa Chẩn đoán
hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai. Các báo cáo về hiệu quả của phương pháp
này là khá ít, Vũ Đăng Lưu và cs đã điều trị PĐMN phức tạp bằng stent
ĐHDC cho kết quả tốt [10], [11] với tỷ lệ tắc hoàn toàn túi phình sau 1 năm
trên 90%.
Stent Fred (Microvention) mới, được áp dụng trên thế giới từ năm 2012,

đã bắt đầu đưa vào sử dụng ở Việt Nam với ưu điểm là có thể thu hồi lại sau
khi đã đặt tới 80% chiều dài stent, độ ổn định cao hơn khi đặt, tăng hiệu quả
gây tắc túi phình. Hiện nay đã được một số tác giả nước ngoài nghiên cứu
nhưng chưa có đánh giá nào tại Việt Nam.


3

I. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO
1.1. Động mạch đốt sống - thân nền:
Chức năng của hệ động mạch đốt sống - thân nền là cấp máu cho phần
não sau (bao gồm đồi thị, thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái
dương của đại não) và một phần tủy cổ. Đây là những cấu trúc giải phẫu liên
quan sống còn đến chức năng của cơ thể và não bộ.
1.1.1. ĐM đốt sống:
Động mạch đốt sống được cấp máu từ động mạch dưới đòn hai bên.
Từ động mạch dưới đòn, hai động mạch đốt sống tách ra và đi lên qua
các lỗ ngang của đốt sống cổ và đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm (đôi khi
cũng có thể tách trực tiếp từ động mạch dưới đòn - khoảng 5% biến thể).
Động mạch đốt sống phải có thể tách từ động mạch dưới đòn, động mạch đốt
sống bên trái có thể tách ngang mức bờ dưới cầu não, hai động mạch đốt sống
hợp lại để trở thành động mạch thân nền, rồi lại tách ra thành hai nhánh tận là
động mạch não sau ngang mức bờ trên cầu não.
Về cơ bản, động mạch đốt sống được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn V1: Từ nguyên ủy tới lỗ ngang của thân đốt sống C6.
- Đoạn V2: Từ lỗ ngang thân đốt C6 tới lỗ ngang thân đốt C2
- Đoạn V3: Từ lỗ ngang C2 tới màng cứng
- Đoạn V4: Từ màng cứng tới hợp lưu với ĐM đốt sống bên đối diện
Nhánh ĐM tiểu não sau dưới tách ra từ đoạn tận (V4), có chức năng nuôi
dưỡng phần tiểu não sau dưới và có vòng nối thông hai bên với nhau tuy

không phong phú. Sát tới ngã ba, hai động mạch đốt sống tách ra động mạch
tuỷ bụng rồi nối thông với nhau đi xuống dọc theo đường giữa, trước tuỷ cổ.
ĐM đốt sống có một số nhánh màng não vùng hố sau và nối thông với nhánh
màng não của ĐM chẩm thuộc hệ cảnh ngoài.


4

Hình 1: Giải phẫu động mạch hệ đốt sống thân nền [12]

ĐM não sau
ĐM Thân nền

V4

V3

V2

V1

a.

b.
Hình 2: Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống ­ thân nền [13]

a. Hình vẽ động mạch đốt sống.
b. Hình ảnh chụp DSA của hệ thống động mạch đốt sống thân nền mặt phẳng đứng ngang.

Nhánh ĐM tiểu não sau dưới tách ra từ đoạn tận (V4), có chức năng

nuôi dưỡng phần tiểu não sau dưới và có vòng nối thông hai bên với nhau tuy


5

không phong phú. Sát tới ngã ba, hai động mạch đốt sống tách ra động mạch
tuỷ bụng rồi nối thông với nhau đi xuống dọc theo đường giữa, trước tuỷ cổ.
ĐM đốt sống có một số nhánh màng não vùng hố sau và nối thông với nhánh
màng não của ĐM chẩm thuộc hệ cảnh ngoài.
Bình thường, có hai động mạch đốt sống hợp lưu với nhau thành động
mạch thân nền tuy nhiên một số trường hợp có thiểu sản hoặc bất sản động
mạch đốt sống bên đối diện.
1.1.2. Các động mạch tiểu não:
1.1.2.1. Động mạch tiểu não sau dưới (PICA):
Động mạch tiểu não sau dưới (PICA), là động mạch tiểu não lớn nhất
trong nhóm ba động mạch cấp máu cho tiểu não.
Động mạch đi ngược ra sau quanh phần trên của hành tủy đi qua giữa
gốc của dây thần kinh phế vị và các dây thần kinh gai sống, qua phần dưới
của cuống đại não đến bề mặt dưới của tiểu não sau đó tách làm ba nhánh
Nhánh giữa tiếp tục quặt ngược lại phần rãnh giữa hai bán cầu tiểu
não;trong khi đó nhánh bên tiếp tục cung cấp cho bề mặt dưới của tiểu não và
giới hạn bên, nơi mà các nhánh nối với động mạch tiểu não trước dưới
(AICA) và động mạch tiểu não trên (SCA) của động mạch thân nền.
Động mạch còn phân nhánh cấp máu cho đám rối mạch mạc của não
thất IV.
Động mạch tiểu não sau dưới là động mạch có nhiều biến thể nhất, có
thể bao gồm động mạch chập đôi cả hai bên hoặc có thể thiểu sản một bên,
hoặc có thể tách đôi với gốc xuất phát riêng biệt.
Biến thể gốc xuất phát của ĐM PICA bắt nguồn kế tiếp của sự phân
đoạn phôi thai học ở mức của tủy sống. Có thể biến thẻ C3 gốc xuất phát

ngang mức C3 của động mạch đốt sống (VA) or hoặc động mạch cổ lên; Biến
thể C1 và C2 bắt nguồn từ động mạch chẩm thông qua thay đổi của phôi thai


6

học (bất thường chẩm và tiểu não): từ động mạch hầu lên qua biến đổi phôi
thai của động mạch dưới lưỡi (biến thể hầu-não); và bắt nguồn từ các động
mạch màng não qua các động mạch của liềm đại não. Trong một số trường
hợp rất hiếm gặp, động mạch PICA xuất phát từ động mạch thần kinh sinh ba.

Đoạn tủy bên
Đoạn trước
hành tủy
Đoạn vỏ tiểu não
Đoạn hạnh
nhân

Đoạn màng tủy
hạnh nhân dươí

Hinh 3: Phân đoạn động mạch tiểu nao sau dươi [14]
Động mạch PICA có thể chia làm những đoạn sau: Đoạn trước hành tủy
nằm ở mặt trước tủy; đoạn tủy bên, hướng đi nằm ở phía bên của hành tủy và
kéo dài vào gần gốc xuất phát của lưỡi-hầu, và các thần kinh gai sống; đoạn
hạnh nhân tiểu não, đường đi quanh phần đuôi của hạnh nhân tiểu não; đoạn
màng tủy hạnh nhân dưới, đi giữa khe giữa đám rối mạch mạc và màng tủy
dưới rostrally cùng với phần trên của hạnh nhân tiểu não; và cuối cùng là
đoạn vỏ, đi ngay trên bề mặt vỏ của tiểu não.
Các nhánh xiên cấp máu cho phần cột tủy bên được ghi nhận trong

khoảng 50% dân số. Trong trường hợp tắc động mạch PICA có thể dẫn đến
hội chứng tủy bên (bao gồm các triệu chứng lệch lưỡi gà hướng ra sa so với


7

bên tổn thương, nâng vòm miệng yếu cùng bên, nói ngọn, nuốt khó, giọng
khàn…).

Hinh 4: Động mạch đốt sống bên trai chup chếch (a) va nghiêng (b) dươi
DSA. Động mạch PICA tach tư phần ngoai mang cứng của động mạch đốt
sống bên trai dươi phần bi boc tach. Động mạch đốt sống bên phải binh
thương [15]
1.1.2.2. Động mạch tiểu não trước dưới (AICA):
Động mạch tiểu não trước dưới (AICA) xuất phát từ vị trí 1/3 dưới
của động mạch thân nền, chạy ra ngoài và ra sau hướng về góc cầu tiểu não,
chạy gần vào lỗ tai trong. Sau đó nó chạy tới nhung não, ở đó động mạch tiểu
não trước dưới cho ra các nhánh để cấp máu cho phần trước dưới của vỏ tiểu
não và một phần hạnh nhân tiểu não. Động mạch tiểu não trước dưới nằm
phía dưới của dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI) và phía bụng trong của
dây thần kinh mặt (dây VII) và thính giác (dây VIII) ở bể góc gầu tiểu não.
Thường sau đó sẽ cho ra một nhánh mê đạo đi vào lỗ tai trong.


8

Các phần được cấp máu bởi động mạch tiểu não trước dưới có thể bao
gồm, phần trước dưới vỏ của tiểu não, nhung não, cuống não giữa và phần
dưới bên của cầu não.
ĐM não sau

ĐM tiểu não trê
Các nhánh ĐM
cầu não
ĐM thân nền
Động mạch tiểu
não trước dưới
ĐM đốt sống

ĐM tiểu não sau dưới
Nhánh màng não sau

Hinh 5: Vi tri động mạch tiểu nao trươc dươi
1.1.2.3. Động mạch tiểu não trên (SCA):
Động mạch tiểu não trên cả hai bên xuất phát từ động mạch thân nền
ngay dưới chỗ chia của động mạch này. Mỗi động mạch tiểu não trên chạy
qua bể quanh trung não ở phía dưới thần kinh vận nhãn chung (III), đi vòng
quanh cuống não ở phía dưới và trong của thần kinh ròng rọc (VII), và sau đó
đi vào bể lớn, ở đó nó có các nhánh tận. Động mạch tiểu não trên cấp máu cho
cầu não trên, một phần trung não, và mặt trên của bán cầu tiểu não, phần trên
của thùy nhộng, và các nhân tiểu não.
1.1.3. Động mạch thân nền:
ĐM thân nền nguyên uỷ từ hợp lưu của hai động mạch đốt sống, nằm
hoàn toàn nội sọ và trong khoang dưới nhện, trước thân não, liên quan chặt chẽ
với các dây thần kinh sọ. Các nhánh chính của động mạch thân nền bao gồm:
- Động mạch tiểu não trước dưới


9

- Các nhánh nuôi cầu não

- Động mạch tiểu não trên
- Nhánh tận: Động mạch não sau hai bên.
ĐM thân nền tách ra rất nhiều nhánh xiên kích thước rất nhỏ nuôi vùng
thân não và tuỷ cổ, đây là các nhánh mạch tận, không có tuần hoàn bàng hệ
do đó là các nhánh rất quan trọng.
Các nhánh lớn của động mạch thân nền cấp máu cho tiểu não gồm có
động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não trên.
Các nhánh tận của động mạch thân nền là hai động mạch não sau, cấp
máu cho đồi thị, thuỳ chẩm hai bên và một phần của thuỳ thái dương dưới, có
bàng hệ với hệ cảnh qua động mạch thông sau.

Hinh 6: Phân bố tươi mau hệ đốt sống thân nền [16]
1.1.4. ĐM não sau (PCA):
ĐM não sau được chia làm bốn đoạn: P1-từ chỗ chia đôi ĐM nền tới
chỗ nối với ĐM thông sau. Đoạn P2 - từ chỗ nối ĐM thông sau tới chỗ tách ra
ĐM chẩm ngoài và ĐM chẩm trong. Đoạn P3 - là ĐM chẩm ngoài cấp máu
cho mặt dưới thùy thái dương. Đoạn P4 - là đoạn ĐM chẩm trong.


10

Hinh 7: Phân đoạn động mạch nao sau [17]
Đoạn trước động mạch thông sau của động mạch não sau (P1) chạy từ
chỗ chia đôi động mạch thân nền đến chỗ xuất phát của động mạch thông sau
(PCom A). Nó chạy trong bể liên cuống giới hạn bởi cuống não và mảnh dốc.
Thần kinh vận nhãn chung sau khi đi ra khỏi trung não chạy giữa động mạch
não sau và động mạch tiểu não trên. Đoạn sau động mạch thông sau của động
mạch não sau (P2) đi vòng ra ngoài và ra sau quanh cuống não đến mặt sau
của trung não ở mức gian củ não.
Các đoạn trước và sau của động mạch thông sau của động mạch não sau

tạo thành phần vòng cung của động mạch thông sau. Phần vòng cung của
động mạch não sau có thể được chia theo một cách khác thành ba đoạn liên
cuống, đoạn bể lớn và đoạn củ não sinh tư.
Phần xa của đoạn vòng cung của động mạch não sau là đoạn tận cùng,
được chia ở phía trên của lều tiểu não và phía sau dưới của thể gối ngoài
thành các nhánh là động mạch chẩm trong và chẩm ngoài.


11

Phần vòng cung: Đoạn trước thông sau cho ra các nhánh nhỏ (các động
mạch trung tâm sau trong) xuyên qua chất thủng liên cuống để cấp máu cho
phần trước đồi thị, thành não thất ba, và cầu nhạt. Đoạn sau thông sau cho ra
các nhánh nhỏ (các động mạch trung tâm sau bên) đến cuống não, phần sau
của đồi thị, các củ não trung não, thể gối trong, và tuyến tùng. Các nhánh sau
nữa cấp máu cho phần sau của đồi thị (các nhánh đồi thị), cuóng não (các
nhánh cuống não), và thể gối ngoài và đám rối mạch mạc não thất ba và não
thất bên (các nhánh mạch mạc sau).
Phần tận cùng: Trong hai nhánh tận của phần tận cùng động mạch não
sau, động mạch chẩm bên (cùng với các nhánh thái dương) cấp máu cho móc
hải mã, hồi hải mã, và mặt dưới của thùy chẩm. Động mạch chẩm trong chạy
dưới lồi thể trai, cho ra các nhánh tưới máu cho thể trai (nhánh lung thể trai)
cũng như cho hồi chêm và trước chêm (nhánh đỉnh chẩm), vỏ não vân (nhánh
cựa), và mặt trong của thùy chẩm và thùy thái dương (các nhánh chẩm và
nhánh thái dương), bao gồm các phần cạnh hay đường giữa thùy chẩm.Các
đoạn trước và sau động mạch thông sau của động mạch não sau tạo thành
phần vòng cung của động mạch thông sau.

Hinh 8 : Hinh ảnh động mạch nao sau trên chup mạch DSA. 

12

A. Chụp thẳng.

B. Chụp nghiêng [18]

1.2. Đa giác Willis:
Là một vòng nối đặc biệt hình đa giác, liên kết tuần hoàn hệ thống cảnh
trong và hệ sống nền, được Thomas Willis (1621-1675) mô tả lần đầu tiên từ
hơn 400 năm trước. Vòng nối này nằm ở khoang dưới nhện trong bể gian
cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phễu tuyến yên và các cấu trúc khác
của hố gian cuống.
Ở phía trước: hai động mạch não trước nối với nhau qua động mạch
thông trước.
Ở phía sau: Các động mạch cảnh trong nối với động mạch não sau cùng
bên qua động mạch thông sau.

Hình 9: Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ [19]
Nếu đầy đủ, đa giác Willis có 9 cạnh. Thực tế, có thể khuyết thiếu 1
hoặc vài cạnh và các cạnh của đa giác Willis cũng có khẩu kính rất khác nhau.
Đánh giá tuần hoàn qua động mạch thông trước và động mạch thông sau có ý
nghĩa chiến lược trước can thiệp. Tuần hoàn bàng hệ tốt qua đa giác Willis là


13

cơ sở để lựa chọn nút tắc động mạch cảnh trong trường hợp không còn lựa
chọn nào khác và phải thực hiện test tắc mạch trước can thiệp.
Theo Ngô Xuân Khoa (2012), các động mạch thông của đa giác Willis

có đường kính khá nhỏ, chỉ khoảng 1,6-1,7mm và không có vai trò nhiều
trong việc bù trừ máu giữa hệ cảnh và hệ đốt sống thân nền khi một trong hai
hệ này bị tắc cấp tính. Trong các trường hợp tắc mạn tính, các vòng nối này
mới có đủ thời gian để thích nghi và giãn ra cấp máu cho hệ còn lại [20].
Một chức năng của đa giác Willis là giúp giảm áp lực máu và giảm tổn
thương thành mạch nội sọ: khi có sự thay đổi bất ngờ của hướng và lưu
lượng, năng lượng này của dòng máu sẽ tăng áp lực lên thành mạch và làm
tăng nguy cơ tổn thương thành mạch, nhờ có các vòng nối thông, áp lực đó có
thể truyền qua và chia nhỏ giúp giảm thiểu chấn thương mặc dù không có sự
lưu thông đáng kể về thể tích máu. Do đó đa giác Willis có vai trò như một
cấu trúc phân tán lực tác động thay đổi đột ngột của dòng máu khi bệnh nhân
gắng sức, hoặc khi ho, rặn… [21].
II. ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG TUẦN HOÀN
PHÍA SAU
2.1. Dịch tễ
Về  mặt lý thuyết thì PĐMN tuần hoàn sau giống như  các túi phình
mạch não nói chung. Có nhiều yếu tố nguy cơ hình thành PĐMN bao gồm các
yếu tố gen và mắc phải. Các yếu tố gen như bệnh lý gan thận đa nang là một
trong các bệnh lý liên quan nhiều nhất, có tới 10­15% các bệnh lý gan thận đa
nang có PĐMN.
Ngoài thuyết bẩm sinh này, nhiều tác giả còn nhắc tới các yếu tố thoái
hóa như  biến đổi cấu trúc lớp áo ngoài và áo trong, xơ  cứng mạch nhỏ  làm
yếu thêm thành mạch và hình thành nên PĐMN.


14
Các yếu tố  nguy cơ có thể  liệt kê thêm như  sau: lớn tuổi, tăng huyết
áp (THA), hút thuốc lá, lạm dụng rượu, thiếu hụt estrogen, tăng cholesterol
máu, hẹp mạch cảnh… Về  phân loại, người ta chia túi phình thành 4 loại:
hình túi, hình thoi, phình bóc tách và vi phình mạch ngoại vi. Đề  tài này

được đề cập tới PĐMN tuần hoàn sau có thể bao gồm tất cả các loại PĐMN
được liệt kê ở trên.
Phình hình túi hệ tuần hoàn não trước chiếm khoảng 85-95% tổng số ca.
Trong khi phình dạng hình thoi hoặc phình bóc tách gặp nhiều hơn ở hệ đốt
sống - thân nền [22].
Tỷ lệ chảy máu dưới nhện có nguyên nhân do vỡ phình chiếm khoảng 70
- 80% các trường hợp. PĐMN vỡ có thể gây ra các dạng chảy máu khác như
chảy máu trong nhu mô não, chảy máu não thất và chảy máu dưới màng cứng.
Các túi phình khổng lồ (kích thước >25mm) chiếm tỷ lệ khoảng 3-5%
Hàng năm tại Mỹ, số người bị XHDN lên tới 30000 người, tới 60% để lại
di chứng thần kinh nặng nề hoặc tử vong. Khoảng 50% số bệnh nhân không tử
vong hồi phục hoàn toàn. Biến chứng chính dẫn tới tiên lượng nặng cho bệnh
nhân là co thắt mạch não sau chảy máu não, chiếm tỷ lệ khoảng 20 -50%.
Tỷ lệ phình mạch não ở Phần Lan và Nhật Bản là cao nhất trên thế giới,
lên tới 10,5/100.000 người [22].
Theo các thống kê, nhóm tuổi 55- 60 có tỷ lệ mắc PĐMN cao nhất,
không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa nam và nữ < 40 tuổi. Tuy nhiên ở
nhóm >40 tuổi, phụ nữ có nguy cơ mắc cao hơn, khoảng 1,6:1, tỷ lệ phình
khổng lồ ở nữ cao gấp 3 lần so với nam giới. Tiên lượng khi phình vỡ ở nữ
cũng kém hơn so với nam giới [22].
2.2. Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều giả thuyết hình thành túi phình
- Do sự bất thường về thành mạch: trên hình ảnh vi thể, thành túi phình


15

thiếu lớp áo giữa (chứa các sợ chun co giãn), điều này làm yếu khu trú thành
mạch, lâu dài dần hình thành túi phình dưới sự ảnh hưởng của áp lực máu.
Mặc dù phình của các mạch nhỏ thường nhỏ hơn phình của các mạch lớn, tuy

nhiên tỷ lệ vỡ lại không tỷ lệ thuận mà chậm chí còn cao hơn, do thành mạch
mỏng dần về phía thượng lưu. Phình mạch cũng khá thường gặp trong các
đám dị dạng thông động tĩnh mạch và đây là các điểm nguy cơ vỡ [17],[23].
- Do dòng chảy cuộn xoáy tự nhiên ở các vị trí ngã ba, do vậy ta hay gặp
các túi phình ở vị trí này.
- Do mắc các bệnh thành mạch: các yếu tố xơ vữa động mạch, viêm động
mạch do nấm hoặc vi khuẩn dễ dẫn tới hình thành một hoặc nhiều túi phình.
- Yếu tố di truyền: Mặc dù chưa được chứng minh cơ chế một cách rõ
ràng, tuy nhiên PĐMN chiếm tỷ lệ cao hơn ở các bệnh nhân mắc các hội
chứng sau:
o Bệnh gan thận đa nang khoảng 10 -15%
o Bệnh bất thường xơ cơ
o Dị dạng thông động tĩnh mạch
o Hội chứng Osler-Weber-Rendu
o Hẹp eo động mạch chủ.
o Thiếu hụt a1- antitrypsin [24].
o

Hội

chứng

Moyamoya,

Marfan,

Ehlers-Danlos

type

IV,

Neurofibromatosis type I … [25].
o

Khoảng 7-20% người mắc PĐMN có người cận huyết CMDN do
PĐMN [25].

Do vậy những người mắc các hội chứng trên cần được tầm soát PĐMN
- Yếu tố nguy cơ khác:
o Tăng huyết áp
o Hút thuốc


16

o Lạm dụng rượu
o Thiếu hụt Estrogen
o Tăng cholesterol máu
o Hẹp mạch cảnh
Các yếu tố này làm thoái hóa như biến đổi siêu cấu trúc lớp áo ngoài và
lớp áo trong, xơ cứng mạch nhỏ nuôi thành mạch làm yếu thêm thành mạch
và hình thành lên PĐMN.

Hình 10: Sơ đồ vi thể túi phình thiếu hut lơp áo giữa [17] 
2.3. Phân loại phình mạch não vòng tuần hoàn phía sau
Về phân loại, PĐMN có nhiều cách phân loại khác nhau dựa trên vị trí,
hình thái, kích thước,
2.3.1. Phân loại theo vi trí:
Phình động mạch não tuần hoàn phía sau hay còn gọi là hệ động mạch

ĐM đốt sống thân nền, tên túi phình được gọi theo tên vị trí của nó, VD:
phình ĐM não sau, phình ĐM PICA phình đỉnh ĐM thân nền….
PĐMN hay gặp ở gốc động mạch tiểu não sau dưới (PICA) và động
mạch đốt sống. Tính chung thì PĐMN hệ thân nền chiếm < 10%, còn lại là
hệ cảnh [2],[26],[25].


17

PĐMN thường nằm ở các nhánh mạch chính, các chỗ chia đôi của đa
giác Willis. Phình mạch có thể gặp ở các vị trí ít hơn như động mạch não sau
động mạch viền trai (đoạn A2)... Rất hiếm gặp vi phình mạch ở nhánh tận
(thường do nấm).

Hình 11: Phân bố vi trí vong tuần hoan phia sau [17]
2.3.2. Phân loại theo hình thái:
Phình động mạch não dạng hình túi.
­ Đây là dạng hay gặp nhất, chiếm khoảng 90% các phình động mạch dạng
ngoài sọ, có đặc điểm là động mạch giãn khu trú vào phần cổ túi và phần đáy túi.
Túi phình thường nhô ra từ  chỗ  chia động mạch, nơi mà có sự  thay đổi huyết
động dẫn đến áp lực dòng chảy tác động gây chấn thương thành mạch.


18

   
    (a)                                             (b)
Hình 12: Hình thái và cấu trúc PĐMN hình túi [12]
a­

Phình động mạch não hình túi gồm đáy và cổ túi.

b­

Cấu trúc thành túi phình: 1­ lớp nội mạc, 2­ lớp áo giữa, 3­ lớp áo ngoài.
­ Số lương túi PĐMN: đa số các trường hợp có 1 túi PĐMN, nhiều túi

PĐMN gặp 15­20% các trường hợp. Khi có đa PĐMN, có thể  thấy các túi
PĐMN đối xứng hai bên hoặc các vị  trí mạch máu khác nhau, hiếm khi có
nhiều hơn một túi PĐMN trên cùng một ĐM.

Hình 13: Minh họa một trương
hợp đa túi phình trên cùng một
bệnh nhân.

Kích thước túi phình: có thể  chỉ  từ  2­3mm đến 25­30mm. Khi kích
thước túi phình trên 25mm được gọi là túi phình khổng lồ. 
- Trên giải phẫu bệnh,  PĐMN thực sự bao gồm:
+ Lớp nội mạch lót bên trong làm mất/giảm độ chun giãn.


19

+ Lớp áo bên ngoài thường bị thâm nhiễm bởi lympho và đại thực bào.
+ Lớp áo giữa thường mất ngay từ cổ túi.
+ Bên trong túi PĐMN có thể có cặn huyết khối.
- Trong nhóm phình hình túi được chia thành nhóm cổ rộng và cổ hẹp:
PĐMN cổ rộng là TP có đường kính cổ > 4mm và/hoặc tỷ lệ cao túi/cổ < 1.5
[27]. Phải phân chia kích thước cổ TP để tiên lượng và lựa chọn phương pháp
điều trị. Nhìn chung, TP cổ  rộng đều gây khó khăn cho cả  phương pháp can

thiệp nội mạch lẫn phương pháp kẹp cổ túi do nguy cơ tắc mạch.
- Dựa trên kích thước TP, người ta chia nhóm TP rất nhỏ  (< 2 hoặc
3mm tùy theo tác giả), TP nhỏ  khi có kích thước < 7mm, từ  7­14mm là TP
trung bình và trên 14mm là TP lớn. TP khổng lồ khi kích thước túi > 25mm
[28]. Theo Ioannis Ionnidis, mức độ  nhiều và lan tỏa của CMDN khi vỡ  TP
nhỏ có thể lớn hơn so với với TP lớn [29].

Hinh 14: Hinh ve minh họa kich thươc của tui phinh
 d, đương kinh đay tui phinh lớn nhất; h, chiều dai tui phinh; n, kich thước cổ
tui; a, đương kinh mạch mang; α, goc dong chảy; F, Hướng dong chảy [30]