KHÁNG TIỂU cầu kép CHO BỆNH NHÂN hội CHỨNG MẠCH VÀNH cấp CAN THIỆP MẠCH VÀNH BS TUẤN

KHÁNG TIỂU CẦU KÉP CHO BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP CAN THIỆP MẠCH VÀNH.

Ths.BS LÊ HỒNG TUẤN
KHOA TIM MẠCH-LÃO HỌC
BỆNH VIỆN QUẬN 2-TP HCM


NỘI DUNG
1. Cơ chế hoạt hóa tiểu cầu và sự hình thành huyết khối.
2. Các thuốc ức chế hoạt hóa tiểu cầu- cơ chế tác dụng.

3. Các nghiên cứu về thuốc hoạt hóa tiểu cầu.
4. Hướng dẫn của ESC-2017 về thuốc ức chế tiểu cầu
trong hội chứng vành cấp.
5. Thông điệp ghi nhớ.


HOẠT HÓA TIỂU CẦU VÀ SỰ HÌNH THÀNH HUYẾT KHỐI.

Zaverio M. Ruggeri et all. Adhesion Mechanisms in Platelet Function. Circulation Research. 2007;100:1673–1685


TẮC NGHẼN DÒNG CHẢY MẠCH VÀNH- NHỒI MÁU CƠ TIM

Zaverio M. Ruggeri et all. Adhesion Mechanisms in Platelet Function. Circulation Research. 2007;100:1673–1685


CÁC THUỐC ỨC CHẾ HOẠT HÓATIỂU CẦU
Cơ Chế Tác Dụng

Zaverio M. Ruggeri et all. Adhesion Mechanisms in Platelet Function. Circulation Research. 2007;100:1673–1685


HOẠT TÍNH CỦA CÁC THUỐC ỨC CHẾ HOẠT HÓA TIỂU CẦU QUA
THỤ THỂ P2Y12
Chất có hoạt tính
Chất chuyển hóa trung gian
Tiền thuốc

Ticagrelor
Thủy phân
bởi esterase

Oxi hóa
phụ thuộc CYP
CYP3A4/5
CYP2B6
CYP2C19
CYP2C9
CYP2D6

Gắn kết
Tiểu cầu

Prasugrel

P2Y12

Clopidogrel
Oxi hóa

phụ thuộcCYP
CYP1A2
CYP2B6
CYP2C19

Oxi hóa
phụ thuộcCYP
CYP2C19
CYP3A4/5
CYP2B6

Dạng Tiền thuốc

Figure adapted from Schömig A (2009). CYP, cytochrome P450.
Schömig A. N Engl J Med 2009;361:1108–1111.

Adapted from Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585.


HOẠT TÍNH CỦA CÁC THUỐC ỨC CHẾ HOẠT HÓA TIỂU CẦU
QUA THỤ THỂ P2Y12
Tại 2 giờ

*

*

Nhóm Ticagrelor đạt 89% IPA,
Nhóm Clopidogrel đạt 38% IPA,
p<0,001

*

Khởi phát tác dụng nhanh gấp 5 lần sau 30’
& Đạt hiệu lực UCKTTC mạnh gấp 2 lần sau 2h
TICAGRELOR (n=54)

*

*
Ức chế kết tiểu cầu

Tại 30 phút

Nhóm Ticagrelor đạt 41% IPA,
Nhóm Clopidogrel đạt 8% IPA,
p<0,001

Clopidogrel (n=50)

*

Giả dược (n=12)

Liều khởi đầu

Thời gian (giờ)

*P<0.0001 TICAGRELOR so với Clopidogrel

Liều khởi đầu Ticagrelor 180-mg ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định

Liều khởi đầu Clopidogrel 600-mg ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định
Nghiên cứu ONSET/OFFSET: Adapted from Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585.


HIỆU QUẢ CỦA THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU MỚI
Aspirin

-22%

Clopidogrel
+ ASA
-20%

Prasugrel
+ ASA
Clopidogrel
+ ASA

Ticagrelor
+ ASA
-16%

-19%

-15%

+60%
Placebo
No
Treatment

+38%

APTC

CURE

Single
Antiplatelet

Dual
Antiplatelet

Nguy cơ xuất huyết

+44%

CURRENT
OASSIS7

+32%

TRITON-TIMI

Dual Antiplatelet
with double dose

No↑
PLATO

Dual Antiplatelet
with higher IPA

Biến cố tim mạch

Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71-86; Mehta S et al. Lancet 2001;358:527-533
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15; Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57


PLATO Study design
NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI)
Clopidogrel-treated or -naive;
randomised within 24 hours of index event
(N=18,624)

Clopidogrel
If pre-treated, no additional loading dose;
if naive, standard 300 mg loading dose,
then 75 mg qd maintenance;
(additional 300 mg allowed pre PCI)

Ticagrelor
180 mg loading dose, then
90 mg bid maintenance;
(additional 90 mg pre-PCI)

6–12-month exposure
Primary endpoint: CV death + MI + Stroke
Primary safety endpint: Total major bleeding
PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid;

CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack


K-M estimate of time to first primary efficacy event
(composite CV death, MI or stroke)
Primary Endpoint
(CV death, MI, Stroke)
N=18,624

12
11

Cumulative incidence (%)

10
9

Clopidogrel

11.7

HR 0.84
(0.77–0.92)

p=0.0003
9.8

NNT = 54

Ticagrelor

8
7

CV death

6

5

Clopidogrel

5.1

4

4.0
Ticagrelor

3

HR 0.79
(0.69–0.91)
p=0.001
NNT = 90

2
1

0

0

60

120

180

360

Days after randomization
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.


Primary efficacy endpoint over time
(composite of CV death, MI or stroke)
8

6

Clopidogrel

4

5.43
4.77

Ticagrelor

2

Cumulative incidence (%)

Cumulative incidence (%)

8

HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00), p=0.045

0
0

10

20

30

6.60

Clopidogrel

6

5.28
4

Ticagrelor

2

HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001

0

31

90

150

210

270

330

Days after randomisation*

Days after randomisation
No. at risk
Ticagrelor

9,333

8,942

8,827

8,763

8,673

8,543

8,397

7,028

6,480

4,822

Clopidogrel 9,291

8,875

8,763

8,688

8,688

8,437

8,286

6,945

6,379

4,751

*Excludes patients with any primary event during the first 30 days

Wallentin L, et al. N Engl J Med.
2009;361:1045-57.


Secondary efficacy endpoints: MI, CV death
Cardiovascular death

Myocardial infarction
7

6

5.8

5

Ticagrelor

4
3
2
1
HR 0.84 (95% CI 0.75–0.95), p=0.005
0
0

60

120

180

240

300

360

Clopidogrel

5

Cumulative incidence (%)

Cumulative incidence (%)

6

No. at risk

7

6.9

Clopidogrel

5.1
4.0

4

Ticagrelor

3
2
1

HR 0.79 (95% CI 0.69–0.91), p=0.001
0
0

60

120

180

240

300

360

Days after randomisation

Days after randomisation

Ticagrelor 9,333

8,678

8,520

8,279

6,796

5,210

4,191

9,333

8,294

8,822

8,626

7119

5,482

4,419

Clopidogrel 9,291

8,560

8,405

8,177

6,703

5,136

4,109

9,291

8,865

8,780

8,589

7079

5,441

4,364

Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.

TOTAL MAJOR BLEEDING
13

NS

12

11.6

Ticagrelor
Clopidogrel

11.2

11

NS

10
7.9

8

K-M estimated rate (% per year)

8.9

NS

9

8.9

7.7

NS

7

5.8

6

5.8

5
4
3
2

NS

1

0.3

0.3

0
PLATO major

bleeding

TIMI major
bleeding

Red cell
transfusion*

PLATO lifethreatening/
fatal bleeding

Major bleeding and major or minor bleeding according to TIMI criteria refer to non-adjudicated events analysed with the use
of a statistically programmed analysis in accordance with definition described in Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001–15;
*Proportion of patients (%); NS = not significant

Fatal bleeding


K-M estimated rate (% per year)

Time to major bleeding – primary safety event
15
Ticagrelor
10

Clopidogrel

11.58
11.20

5

HR 1.04 (95% CI 0.95–1.13), p=0.434
0

0

60

120

180

240

300

360

Days from first IP dose
No. at risk
Ticagrelor

9,235

7,246

6,826

6,545

5,129

3,783

3,433

Clopidogrel 9,186

7,305

6,930

6,670

5,209

3,841

3,479

Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.


• Lượng giá hiệu quả & an toàn loading
dose 180 mg Ticagrelor trước nhập viện.
• Nhồi máu cơ tim mới.
• Chết
• Huyết khối trong stent.
• Tái can thiệp mạch vành lần 2.

Gilles Montalescot et all. Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 Hours After Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction- The ATLANTIC-H24
Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Apr 11;9(7):646-56. doi: 10.1016/j.jcin.2015.12.024. Epub 2016 Mar 5


KẾT CỤC .

Gilles Montalescot et all. Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 Hours After Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction- The ATLANTIC-H24
Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Apr 11;9(7):646-56. doi: 10.1016/j.jcin.2015.12.024. Epub 2016 Mar 5


Kết cục : TỬ VONG, NHỒI MÁU CƠ TIM, HUYẾT KHỐI TRONG STENT, TÁI TƯỚI MÁU
KHẨN

Trong 24 giờ đầu sau can thiệp:
Cộng dồn các biến cố
(chết,NMCT,tái can thiệp MV,
ngưng ức chế IIb/IIIa) giảm ở
nhóm dùng ticargerlor trước
nhập viện so với dùng trong bệnh
viện.
- Pre hospital treatment :10.4 %
- Hospital treatment :
13.7%
- P = 0.04.
Gilles Montalescot et all. Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 Hours After Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction- The ATLANTIC-H24 Analysis.
JACC Cardiovasc Interv. 2016 Apr 11;9(7):646-56. doi: 10.1016/j.jcin.2015.12.024. Epub 2016 Mar 5


Kết cục : NMCT hoặc huyết khối trong stent
Trong 24 giờ đầu tỷ lệ NMCT mới

hoặc tắc trong stent phải can
thiệp mạch vành lần 2 thấp hơn
ở nhóm điều trị 180 mg
Ticagrelor trước nhập viện so với
nhóm dùng tại bệnh viện
- Pre hospital treatment :10.4 %
- Hospital treatment :
13.7%
- P < 0.0001
Gilles Montalescot et all. Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 Hours After Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction- The ATLANTIC-H24
Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Apr 11;9(7):646-56. doi: 10.1016/j.jcin.2015.12.024. Epub 2016 Mar 5


Hướng dẫn của ESC
về liệu pháp kháng tiểu cầu
cho hội chứng vành cấp


KHUYẾN CÁO CỦA ESC CHO HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CAN THIỆP MẠCH VÀNH

ESC 2017


CHUYỂN ĐỔI THUỐC ỨC CHẾ P2Y12- ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

ESC 2017


CHUYỂN ĐỔI THUỐC ỨC CHẾ P2Y12- ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

ESC 2017


Algorithm for DAPT in patients with coronary artery disease

European Heart Journal, Volume 39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213–260, />

Algorithm for dual antiplatelet therapy (DAPT) in patients treated with
percutaneous coronary intervention.

European Heart Journal, Volume 39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213–260, />