Đánh giá mối liên quan giữa tính đa hình gen ACE, AGT, NOS3 và MTHFR với nguy cơ tiền sản giật

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật là một tình trạng bệnh lý phổ biến ảnh hưởng đến phụ nữ
mang thai trên toàn thế giới. Tỷ lệ bệnh tiền sản giật thay đổi tùy theo từng
vùng, từng nước. Theo tổ chức y tế thế giới tỷ lệ mắc tiền sản giật khoảng 47% trong thai phụ [1]. Tại Mỹ, theo số liệu của Sibai năm 2003, tỷ lệ mắc
bệnh là 6-10% [2]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc tiền sản giật tương đối cao, khoảng
5-6% (nếu lấy tiêu chuẩn huyết áp là 140/90mmHg) và tỷ lệ này vào khoảng
10% (nếu lấy tiêu chuẩn huyết áp là 135/85mmHg) [3]. Tiền sản giật gây ra
nhiều biến chứng cho thai phụ và thai nhi, làm cho thai chậm phát triển trong
tử cung, thai chết lưu, chậm phát triển tâm thần ở con, gây biến chứng sản
giật, chảy máu, rau bong non và nhiều biến chứng không hồi phục ở mẹ [3],
[4],[5]. Mặc dù đã có những bước tiến vượt bậc trong việc chăm sóc và điều
trị nhưng tiền sản giật vẫn là nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ tử vong cho mẹ
và tử vong chu sản, thậm chí ở những quốc gia có dịch vụ chăm sóc sức khỏe
tiên tiến nhất [6]. Ước mỗi năm có khoảng trên 50,000 thai phụ và 1 triệu trẻ
tử vong tính trên toàn thế giới do tiền sản giật [7]. Chính vì vậy, việc phát
hiện sớm các yếu tố nguy cơ để có biện pháp chẩn đoán sớm và can thiệp kịp
thời nhằm ngăn ngừa và giảm thiểu tối đa các trường hợp tiền sản giật cũng
như các biến chứng cho thai phụ và thai nhi sẽ đóng vai trò đặc biệt quan
trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản, góp phần nâng
cao chất lượng cuộc sống.
Tiền sản giật đã được biết đến từ nhiều thế kỷ trước nhưng để chẩn
đoán bệnh, cho tới nay chủ yếu vẫn dựa vào những triệu chứng cổ điển như
tăng huyết áp, phù và protein niệu. Tuy nhiên, phương pháp chẩn đoán này
bộc lộ một số khuyết điểm như: chỉ chẩn đoán được tiền sản giật sớm nhất
từ tuần thứ 20 của thai kỳ, khi đã xuất hiện triệu chứng lâm sàng, dễ nhầm
lẫn trong trường hợp tiền sản giật có triệu chứng không đầy đủ hoặc tiền
sản giật xảy ra trên thai phụ có bệnh nội khoa mắc trước khi có thai có triệu

2

2

chứng tương tự tiền sản giật. Gần đây, có rất nhiều nghiên cứu phân tích
tương quan gen mục tiêu dựa trên nghiên cứu các đột biến và các đa hình thái
đơn (single nucleotide polymorphisms, SNPs) của các gen phổ biến ở nhóm
bệnh nhân tiền sản giật và nhóm chứng. Các nghiên cứu này cho phép xác
định các gen cụ thể tham gia vào quá trình phát triển bệnh tiền sản giật, từ đó
tiếp tục xác định nhóm người có nguy cơ mắc bệnh tiền sản giật. Trong những
năm gần đây, phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi, góp phần xác định
sớm nguy cơ mắc bệnh tiền sản giật.
Các nghiên cứu cho thấy, ACE, AGT, NOS3 và MTHFR đều là những
gen đa hình thái, nhiều đa hình nucleotide đơn của các gen này được tìm thấy
đã tạo ra những kiểu gen khác nhau trong cộng đồng. Chính sự khác biệt một
vài nucleotide trong các SNPs của gen có thể làm thay đổi cấu trúc phân tử
protein và từ đó làm thay đổi sự tương tác và hoat động của protein được mã
hoá bởi gen đó. Tuy nhiên, không phải tất cả các kiểu gen đó đều có khả năng
thúc đẩy sự hình thành và phát triển tiền sản giật. Trên thực tế, người ta đã
xác định được một số SNPs của các gen ACE, AGT, NOS3 và MTHFR có vai
trò quan trọng trong bệnh sinh tiền sản giật. Việc xác định các SNPs này có
vai trò quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ mắc bệnh tiền sản giật [8].
Thực tế tại Việt Nam, việc nghiên cứu biến đổi di truyền ở mức độ phân
tử và ứng dụng các kỹ thuật di truyền để chẩn đoán tiền sản giật vẫn chưa
nhiều và chưa có hệ thống.
Để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tiền sản giật, góp phần chẩn đoán sớm và
tìm ra các biện pháp ngăn chặn biến chứng cho thai phụ và thai nhi, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá mối liên quan giữa tính đa hình gen ACE, AGT,

NOS3 và MTHFR với nguy cơ tiền sản giật” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tần số xuất hiện các SNP của gen ACE, AGT, NOS3 và
MTHFR ở nhóm phụ nữ mang thai bị tiền sản giật và nhóm chứng.
2. Phân tích mối tương quan giữa tính đa hình gen ACE, AGT, NOS3
và MTHFR với nguy cơ tiền sản giật.


3

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về tiền sản giật
1.1.1. Khái niệm về tiền sản giật
Tiền sản giật là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong nửa sau của
thời kỳ thai nghén gồm 3 triệu chứng phổ biến là phù, tăng huyết áp và
protein niệu [4],[5].
1.1.2. Tình hình mắc tiền sản giật trên thế giới và tại Việt Nam
Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào giải thích rõ được nguyên nhân
gây tiền sản giật. Bệnh thường xảy ra vào ba tháng cuối thai kỳ, tuy nhiên, nó
cũng có thể xảy ra ở những thai phụ có tuổi thai thấp hơn, sớm nhất là vào
khoảng 20 tuần tuổi thai. Kể từ khi phát hiện cho đến nay, tiền sản giật được
gọi bằng nhiều tên khác nhau. Chủ yếu, tên gọi hội chứng tiền sản giật là tên
gọi do các tác giả Anh, Mỹ đưa ra [9]. Năm 1928, Farber gọi “Nhiễm độc do
thai”, nước Đức gọi là Gestosis. Nước ta gọi là bệnh albumin niệu khi có thai,
một thời gian dài gọi là bệnh nhiễm độc thai nghén. Năm 1985, tổ chức y tế
thế giới đề nghị gọi là rối loạn tăng huyết áp do thai nghén và hiện nay thống

nhất gọi là tiền sản giật.
Theo tổ chức y tế thế giới tỷ lệ mắc tiền sản giật khoảng 4-7% thai phụ trên
toàn thế giới [1]. Tỷ lệ mắc tiền sản giật dao động từ 2-5% thai phụ ở Tây Âu và
Bắc Mỹ đến 18% tại Châu Phi [10]. Tại Anh thống kê năm 2003 cho thấy tỷ lệ
này là 5-8% [11]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc tiền sản giật tương đối cao, khoảng 56% (nếu lấy tiêu chuẩn huyết áp là 140/90mmHg) và tỷ lệ này vào khoảng 10%
(nếu lấy tiêu chuẩn huyết áp là 135/85mmHg) [3]. Theo thống kê tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ mắc tiền sản giật là 3,96% [12].


4

4

1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân sinh bệnh học tiền sản giật đến nay vẫn còn chưa rõ, biểu
hiện lâm sàng giống bệnh ở thận, hệ tim mạch, ở gan, ở mắt. Vì tiền sản giật
có biểu hiện bệnh ở nhiều cơ quan đích nên người ta thường nghĩ tới những
chất, những yếu tố gây ảnh hưởng đến đồng thời nhiều cơ quan một lúc. Có
nhiều giả thuyết được nêu lên như sau:
* Giả thuyết về co thắt mạch máu:
Sự co thắt mạch máu gây tăng huyết áp, gây lắng đọng tiểu cầu, tạo huyết
khối, dẫn đến sự thiếu oxy mô, gây hoại tử chảy máu và rối loạn tạng đích.
Co thắt mạch máu từng đoạn làm cho giảm lưu lượng máu qua thận, tốc
độ lọc cầu thận giảm dẫn đến lượng nước tiểu giảm, xuất hiện protein niệu,
xét nghiệm sinh hóa: urê, creatinin và acid uric máu tăng. Acid uric máu tăng
được coi là dấu hiệu quan trọng đánh giá tiến triển bệnh nặng [3].
* Thuyết Prostacyclin và Thromboxan:
Prostacyclin (PGI2) sinh ra từ nội mạc mạch máu và một ít từ nguyên
bào nuôi có tác dụng giãn mạch, ức chế sự tập trung tiểu cầu, thúc đẩy tuần
hoàn tử cung rau, giảm hoạt động cơ tử cung.

Thromboxan (TXA2) đầu tiên được tổng hợp từ tiểu cầu, mô đệm và
nguyên bào nuôi của bánh rau là chất co thắt mạch, tập trung tiểu cầu, giảm
lưu lượng tuần hoàn tử cung rau và tăng hoạt động tử cung.
PGI2 và TXA2 cân bằng nhau ở thai nghén thường. Trong tiền sản giật,
TXA2 tăng trội lên. Walsh (1988) báo cáo progesteron bánh rau ở TSG tăng và
giả thiết rằng: nồng độ progesteron tăng có thể ức chế sản sinh ra PGI2 [13].
Spitz và cs (1988) báo cáo nữ cao huyết áp dùng 81 mg aspirin hằng
ngày có khả năng chặn tổng hợp TXA2 khoảng 75%, tổng hợp PGI2 giảm
20%, PGE2 giảm 30%. Nghĩa là ở TSG, men cyclooxygenase biến đổi acid


5

5

arachidonic (AA) thành PGI2 giảm còn TXA2 tăng dẫn đến tình trạng co thắt
mạch và nhạy cảm với truyền angiotensin II [14].
Liệu pháp aspirin liều thấp làm giảm mạnh sản sinh TXA2, nhưng chỉ
chẹn một phần sản sinh PGI2 và PGE2, tạo khả năng giãn mạch của PGI2.
Ở thai nghén thường, prostacyclin có thể hoạt động bảo vệ, chống lại
huyết khối. Liệu pháp aspirin liều thấp chứng tỏ đã ức chế men
cyclooxygenase do vậy hạn chế chuyển AA thành TXA2, ưu tiên tạo PGI2 cải
thiện lâm sàng làm giảm nguy cơ cho những thai phụ bị nhiễm độc thai
nghén, cũng như phòng ngừa TSG. Những quan sát này ủng hộ vai trò của
prostacyclin trong phòng ngừa nhiễm độc thai nghén, TSG và sản giật [13],
[14].
* Thuyết về tổn thương nội mạc và mạch máu:
Nội mạc không chỉ giữ vai trò là một giao diện giữa dòng máu và tế bào
cơ trơn mạch máu, nó còn đóng vai trò cơ bản trong việc điều hòa trương lực
mạch máu thông qua các chất vận mạch. Những chất này được tổng hợp bởi

các tế bào nội mô hoạt và tác động lên tế bào cơ trơn theo kiểu cận tiết và gây
ra sự giãn mạch, nhờ oxit nitric (NO) hoặc ngược lại gây co mạch nhờ
endothelin-1 [15]. Nội mạc mạch máu duy trì sự cân bằng giữa trạng thái giãn
mạch và co mạch, đông và chống đông máu, kết dính và chống ngưng kết tiểu
cầu, tăng sinh và chống tăng sinh, viêm và chống viêm, oxy hóa và chống oxy
hóa. Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu xảy ra khi nội mạc mạch máu
mất khả năng duy trì sự cân bằng giữa các hệ thống đối lập trên. Có rất nhiều
yếu tố gây rối loạn chức năng nội mô như thiếu máu cục bộ, stress oxy hóa,
gốc tự do, tăng cholesterol máu, sự kích hoạt các cytokine của hệ thống quá
trình viêm, tăng homocysteine máu, tăng đường huyết và kháng insulin, tăng
huyết áp, nhiễm độc nội sinh (suy thận, viêm tụy..), nhiễm độc ngoại sinh (hút
thuốc, vv….). Kết quả làm tăng các hoạt động chức năng của các phân tử kết


6

6

dính và chemokine gây ra sự kích hoạt các phản ứng viêm, co mạch và làm
thay đổi các chỉ số đông máu.
Một dấu hiệu chỉ điểm của rối loạn chức năng nội mô là mức độ
homocysteine (Hcy) trong huyết tương của người mẹ. Khi nồng độ
homocysteine trong huyết tương của thai phụ trên 7 µmol/l thì tiền sản giật
xảy ra ở dạng nặng hơn. Nồng độ homocysteine bình thường trong máu thai
phụ là 3-5µmol/l [16],[17].
Bình thường có khoảng 50% Hcy chuyển hóa theo con đường chuyển
nhóm sulfur tạo cysteine và 50% được tái metyl hóa trở thành methionine.
Chất điều hòa cả hai con đường chuyển hóa Hcy là Sadenosylmethionine
(SAM). Khi cân bằng methionine âm, nồng độ SAM thấp, Hcy sẽ chuyển hóa
trực tiếp theo con đường tái methyl hóa để tạo methionine dưới tác dụng của

enzyme methionine synthetase (MS) có cofactor là vitamin B12, cơ chất của
phản ứng này là Methyltetrahydrofolate (methyl THF) được tạo thành dưới
tác dụng xúc tác của methyltetrahydrofolate reductase (MTHFR). Enzyme
này có ảnh hưởng gián tiếp, mạnh mẽ lên quá trình tái gắn methyl của Hcy.
Khi nồng độ SAM cao, Hcy sẽ được chuyển hóa trực tiếp theo con
đường tạo cystathionine và cysteine bởi hai phản ứng phụ thuộc vitaminB6.
Những nghiên cứu trên chuột cho thấy SAM vừa là chất ức chế MTHFR vừa
là chất kích thích cystathionine beta synthetase (CBS) [1].
Nhóm methyl của methionine được hoạt hóa bởi sự tích điện dương của
nguyên tử lưu huỳnh, nó dễ dàng được chuyển cho các chất nhận khác như
acid nucleic (DNA và RNA), protein, myelin, catecholamine, polysaccarid và
các chất có phân tử lượng nhỏ. Giảm khả năng metyl hóa ảnh hưởng nhiều
đến sự phát triển, biệt hóa chức năng tế bào. Quá trình metyl hóa cần cho sự
phát triển bào thai và trẻ em [17].


7

7

Bất kỳ sự mất cân bằng nào trong quá trình chuyển hóa Hcy đều dẫn đến
thay đổi nồng độ Hcy trong máu. Nếu xảy ra một sai sót, thiếu hụt hay mất
cân đối của một trong các enzyme, bao gồm các coenzyme của chúng là
vitamin B12, B6, acid folic, của quá trình chuyển hóa đều sẽ làm suy giảm
chu trình methyl hóa và làm tăng nồng độ Hcy trong tế bào và bài xuất vào
máu. Một số yếu tố liên quan tới lối sống không giữ gìn sức khỏe (hút thuốc
lá, uống rượu, dùng nhiều cà phê…), tình trạng thiếu dinh dưỡng với lượng
acid folic, vitamin-B6, vitamin B12 đưa vào thiếu, hấp thu kém… cũng góp
phần quan trọng làm tăng Hcy trong máu [17],[1],[2].
Một vài nghiên cứu gần đây đã đề cập đến vấn đề đột biến gen tổng hợp

nên các enzyme trong quá trình chuyển hóa Hcy gây nên tăng nồng độ Hcy
trong máu. Thể MTHFR10 dễ bị đột biến (C677T polymorphism), sự đột biến
có thể xảy ra ở 1/2 hay 1/3 cặp alen tương ứng gây nên những biến đổi của
enzyme MTHFR, làm giảm hoạt độ của enzyme, làm tăng Hcy. Một đột biến
khác là CBS17, đột biến đồng hợp tử CBS17 là nguyên nhân chính dẫn đến
tăng Hcy máu [3]. Đột biến dị hợp tử chỉ làm giảm 50% hoạt động của
enzyme CBS. Đột biến gen CBS làm giảm hấp thu các chất như serine,
pyridoxal phosphat [4].
Một dấu hiệu chỉ điểm khác của rối loạn chức năng nội mô là do giảm
hoạt tính NO (oxit nitric). Enzyme NOS type II (iNOS, có thể từ cytokine) và
NO type III (eNOS, hình thành từ nội mạc mạch máu) đều xúc tác cho phản
ứng chuyển L-arginine thành NO. NO là một yếu tố giãn mạch nội sinh đóng
vai trò quan trọng trong điều hòa lượng máu lưu thông và huyết áp trong thai
kỳ. Ngoài ra, NO còn ức chế sự kết dính tiểu cầu, bạch cầu bám dính vào nội
mạc mạch máu.
Người ta thấy ở nội mạc mạch máu có yếu tố gây giãn mạch là EDRF
(Endotherium derived relaxing factor) và yếu tố gây co mạch là EDCF


8

8

(Endotherium derived contracting factor). Trong thai nghén thường EDRF và
EDCF cân bằng nhau nhưng khi tế bào nội mạc bị tổn thương, có sự mất cân
bằng giữa chúng, trong đó EDCF tăng lên làm mạch máu bị co thắt gây tăng
huyết áp, kết dính tiểu cầu [5].
Trong tiền sản giật không có hiện tượng xâm lấn của nguyên bào nuôi, tế
bào nội mạc bị tổn thương, EDRF giảm dẫn tới sự co thắt mạch khu trú và
truyền máu vào bánh rau ít hơn, dẫu có tăng áp. Khi nội mạc mạch bị tổn

thương gây protein niệu và phù toàn thân.
Người ta cũng biết rằng tế bào nội mạc mạch máu bị tổn thương thường
tiết ra những chất co mạch như endothelin và những chất khác từ tế bào nội
mạc. Chúng cũng ức chế đông máu và hoạt hoá chất plasminogen mô tan
huyết khối. Khi tế bào nội mạc bị tổn thương, không chỉ bị mất chức năng
bình thường mà còn sinh ra những chất tiền đông (thay thế chất chống đông)
và chất co thắt mạch máu. Do vậy, tổn thương nội mạc, nguyên bào nuôi ở
đầu thai kỳ dễ gây rối loạn những chức năng tế bào nội mạc tiếp theo. Do đó,
có thể giải thích nhiều thay đổi sinh lý học của bệnh này.
* Hệ thống renin - angiotensin - aldosteron:
Trong thai nghén bình thường: Thành phần ở hệ renin- angiotensinaldosteron tăng.
Trong nhiễm độc thai nghén: Một số thành phần của hệ thống này thấp
hơn so với thai nghén bình thường vì angiotensin II vẫn ở mức phạm vi không
có thai, tức là thấp so với mức thai phụ có thai nghén bình thường. Bệnh nhân
bị nhiễm độc thai nghén có mức angiotensin II thấp, nhưng tăng đáp ứng với
tăng huyết áp. Năm 1973, Gant và cộng sự đã chứng minh: Truyền
angiotensin II vào tĩnh mạch cho những thai phụ có tuổi thai từ 28 - 32 tuần.
Nếu truyền angiotensin II với tốc độ trên 8ng/Kg/phút sẽ gây được tăng huyết
áp tâm trương lên 20mmHg trên thai phụ bình thường. Ngược lại, nếu truyền


9

9

angiotensin II cho những thai phụ cùng tuổi thai với tốc độ dưới 8ng/Kg/phút
đã gây được huyết áp tâm trương lên 20mmHg thì người đó sẽ xuất hiện
nhiễm độc thai nghén ở 3 tháng cuối của thai kỳ. Test này có thể phát hiện
sớm những thai phụ sẽ có biểu hiện nhiễm độc thai nghén trước khoảng 8 - 12
tuần với giá trị âm tính hay dương tính ở 90% đối tượng thử [18].

Người ta cho rằng sự đáp ứng chất tăng áp angiotensin II bị giảm ở thai
phụ có huyết áp bình thường vì khả năng cảm thụ angiotensin II ở tế bào cơ
trơn mạch giảm (MacKanjee và cộng sự, 1991). Sức kháng mạch với
angiotensin II có thể qua trung gian bởi những yếu tố khác, như tăng tiết
aldosteron. Họ cho rằng angiotensin II tác dụng lên cuộn mạch vỏ thượng
thận. Nhiều nghiên cứu cho rằng cơ trơn thành tiểu động mạch trơ với
angiotensin II là do có mặt prostaglandin, hay chất giống prostagladin được
tổng hợp từ nội mạc mạch [19],[20]. Sự trơ này bị loại, khi dùng những chất
ức chế prostagladin như indomethacin, aspirin [21]. Có một số mô, tăng
nhanh tổng hợp angiotensin hay giải phóng prostaglandin hay cả hai. Ở thai
nghén bình thường có khả năng tổng hợp prostaglandin loại gây giãn mạch
PGI2 nhiều hơn loại gây co mạch TXA2 [5].
Hiện nay chưa biết cơ chế chính xác của prostagladin hay chất liên quan
có hoại động lên mạch máu khi có thai. Để làm sáng tỏ cơ chế, Goodman và
cs (1982) đã dùng prostaglandin giãn mạch trong thai nghén thường; Everett
và cs (1978) đã chứng minh liều cao aspirin hay indomethacin sẽ làm tăng
nhạy cảm mạch máu khi truyền angiotensin II, và họ cho rằng sự tổng hợp
prostaglandin đã bị chẹn [21]. Sachez - Ramos và cộng sự (1978) đã ghi nhận
sự đáp ứng mạch máu giảm sau khi uống 40mg aspirin trong vòng 2 giờ,
giống như chẹn chất thromboxan co mạch [22].


10

10

Tuy nhiên những giả thuyết trên vẫn không giải thích được cặn kẽ
nguyên nhân cũng như cơ chế phát sinh bệnh, do đó việc theo dõi và điều trị
tiền sản giật còn có những hạn chế.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ đối với tiền sản giật

Mặc dù cho đến này vẫn chưa giải thích chính xác nguyên nhân của tiền
sản giật, song nhiều nghiên cứu đã đưa ra một số yếu tố và điều kiện có thể là
nguy cơ gây tiền sản giật như:
-

Thai phụ có tiền sử gia đình mắc tiền sản giật: Nếu trong gia đình thai phụ có
người mắc tiền sản giật thì nguy cơ mắc tiền sản giật của những thai phụ
trong gia đình ấy cao gần gấp 3 lần bình thường, do đó một thai phụ mắc tiền
sản giật nặng thì nhiều khả năng có mẹ đẻ cũng từng bị tiền sản giật [23].

-

Thai phụ có tiền sử bản thân mắc tiền sản giật: Những thai phụ mắc tiền sản
giật ở lần mang thai trước thì ở lần mang thai sau có nguy cơ tiền sản giật
tăng gấp 7 lần [24].

-

Tuổi của thai phụ: Nhiều nghiên cứu nhận thấy thai phụ ≥ 40 tuổi, có nguy cơ
tiền sản giật tăng lên 2 lần, cho dù đây là lần mang thai đầu hay không. Theo
thống kê trên toàn nước Mỹ cho thấy nguy cơ tiền sản giật tăng 30% cho mỗi
năm khi thai phụ sau độ tuổi 34. Ngoài ra một số nghiên cứu cho rằng tuổi
của thai phụ quá trẻ cũng là nguy cơ gây tiền sản giật. Tuy nhiên, một số
nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng thai phụ trẻ dường như không ảnh hưởng đến
nguy cơ tiền sản giật [25].

-

Số lần sinh con của thai phụ: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, thai phụ con so có
nguy cơ sản giật gấp 3 lần thai phụ con rạ. Nguy cơ này cũng được một số

nghiên cứu ghi nhận và cũng cho mức độ nguy cơ với tiền sản giật vào
khoảng 2-3 lần [26].

-

Đa thai: Khi một thai phụ mang thai đôi thì nguy cơ tiền sản giật của thai phụ
tăng lên gấp 3 lần bất kể là mang thai đôi cùng trứng hay khác trứng. Thai


11

11

phụ mang thai ba có nguy cơ mắc tiền sản giật cao gấp 3 lần thai phụ mang
thai đôi [27].
-

Mắc một số bệnh trước khi mang thai.
+ Bệnh tiểu đường hay tiểu đường thai kỳ: Nếu thai phụ bị tiểu đường
trước khi mang thai sẽ có nguy cơ tiền sản giật tăng gấp 4 lần. Ngoài ra tiểu
đường thai kỳ cũng làm tăng nguy cơ gây tiền sản giật [28].
+ Tăng huyết áp mạn tính và rối loạn tăng huyết áp thai kỳ
Tăng huyết áp mạn tính: Tăng huyết áp từ trước khi mang thai làm tăng
nguy cơ tiền sản giật song mức độ cho đến nay vẫn chưa được xác định rõ.
Ngoài ra thai phụ tăng huyết áp mạn tính tiến triển thành tiền sản giật có tỷ lệ
mắc bệnh cao hơn đáng kể so với thai phụ tiền sản giật mà không tăng huyết
áp. Tình trạng tiền sản giật/tăng huyết áp mạn tính cũng làm tăng tỷ lệ sinh
con thiếu tháng (trước 32 tuần tuổi) đáng kể so với thai phụ tiền sản giật
không tăng huyết áp mạn tính. Thai phụ có huyết áp tâm trương trước tuần 20
của thai kỳ vào khoảng ≥ 100 mmHg là những trường hợp dễ tiến triển thành

tiền sản giật.
Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ: Khi tăng huyết áp xảy ra vào giai đoạn
nửa sau của thai kỳ ở các thai phụ có chỉ số huyết áp trước lúc mang thai hoàn
toàn bình thường được coi là tăng huyết áp thai kỳ. Tăng huyết áp thai kỳ
chiếm tỷ lệ 6-7% số thai phụ và khỏi hoàn toàn khi hết thời kỳ hậu sản. Nguy
cơ tiền sản giật của thai phụ tăng huyết áp thai kỳ là 15-26%. Nếu tăng huyết
áp xuất hiện vào tuần thứ 36 của thai kỳ về sau thì nguy cơ tiền sản giật chỉ
chiếm 10% [29].
+ Thai phụ mắc bệnh thận: Những thai phụ mắc bệnh thận như suy thận,
hội chứng thận hư….có tỷ lệ mắc tiền sản giật cao hơn thai phụ không bị bệnh
thận. Mức độ nguy cơ tăng khoảng 2-3 lần [30].


12

12

+ Thai phụ mắc bệnh tự miễn: Những trường hợp thai phụ mắc bệnh tự
miễn như lupus ban đỏ hệ thống có nhiều nguy cơ mắc tiền sản giật. Mức độ
nguy cơ có thể tăng lên gấp vài lần so với bình thường.
+ Hội chứng kháng phospholipid: Sự hiện diện của kháng thể kháng
phospholipid làm tăng đáng kể nguy cơ tiền sản giật. Nguy cơ chung vào
khoảng 4 lần [31].
-

Khoảng cách giữa hai lần mang thai: Mối liên quan giữa tiền sản giật với
khoảng cách giữa các lần mang thai rõ ràng hơn mối liên quan giữa tiền sản
giật với thay đổi người cha (người phụ nữ kết hôn hay có thai với người khác
không phải người chồng của lần mang thai trước). Nguy cơ ở lần mang thai
thứ hai hoặc thứ ba trực tiếp liên quan đến khoảng cách giữa hai lần mang

thai. Nếu khoảng thời gian giữa hai lần mang thai là 10 năm hoặc hơn thì
nguy cơ tiền sản giật giống như ở phụ nữ sinh con so. Nói chung nguy cơ tiền
sản giật tăng 1,12 lần cho mỗi năm giữa hai lần mang thai [32].

-

Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể là chỉ số
đánh giá tính trạng thừa cân hay béo phì ở người bình thường cũng như thai
phụ. Nhiều nghiên cứu cho thấy BMI vượt mức bình thường trước khi mang
thai làm tăng tiền sản giật lên gấp 2 lần. Nếu BMI ở mức > 35 trước khi mang
thai thì nguy cơ tiền sản giật gấp 4 lần so với thai phụ có chỉ số khối cơ thể
19-27 trước khi mang thai. Thai phụ có BMI >35 khi mang thai cũng gặp
nguy cơ tiền sản giật tương tự [33].Tuy nhiên một số khuyến cáo khác lại coi
BMI >30 là ngưỡng nguy cơ với tiền sản giật.
Ngoài ra còn một số yếu tố được nhắc đến như: Điều kiện thời tiết,
yếu tố chủng tộc và nhóm dân tộc, đời sống kinh tế và trình độ văn hóa, chế
độ làm việc, dinh dưỡng…


13

13

Theo quan điểm hiện nay, tiền sản giật là sự khiếm khuyết về mặt di
truyền của quá trình thích nghi ở cơ thể mẹ với các điều kiện mới trong giai
đoạn thai kỳ [34].
1.2. Chẩn đoán tiền sản giật
Bệnh tiền sản giật mặc dù đã được phát hiện từ lâu nhưng đến nay
người ta vẫn dùng ba dấu hiệu: tăng huyết áp, phù và protein niệu để chẩn
đoán tiền sản giật.

+ Tăng huyết áp động mạch là dấu hiệu lâm sàng quan trọng, nó là dấu
hiệu sớm nhất và có tỷ lệ cao nhất tới 87,5% và có giá trị tiên lượng cho cả
mẹ và con [3]. Tăng huyết áp có thể được đánh giá theo 3 cách:
- Theo hằng số sinh lý: được coi là tăng huyết áp nếu huyết áp
>140/90 mmHg.
- Căn cứ vào huyết áp trước khi có thai, nếu huyết áp tâm thu tăng thêm
30mmHg và tâm trương tăng thêm 15 mmHg là tăng huyết áp. Tuy nhiên cần
xem xét xem tăng huyết áp xảy ra trước hay sau 20 tuần tuổi thai để đánh giá
tăng huyết áp là do tiền sản giật hay tăng huyết áp mắc trước khi có thai.
- Có thể đánh giá thông qua huyết áp trung bình
Huyết áp trung bình = [Huyết áp tối đa + 2(Huyết áp tối thiểu)]/3
Nếu huyết áp trung bình tăng trên 20 mmHg so với trước lúc có thai là
tăng huyết áp.
+ Protein niệu: Là dấu hiệu quan trọng thứ hai thường xuất hiện muộn
hơn tăng huyết áp, nên xét nghiệm với mẫu nước tiểu 24h. Protein ≥ 3g/24h
hoặc 5g/L ở mẫu ngẫu nhiên trên bệnh nhân không có nhiễm khuẩn đường tiết
niệu [5].
+ Phù: Phù đầu tiên xuất hiện vào buổi sáng sau tăng lên. Phù có tính
chất phù trắng, mềm, ấn lõm. Nếu phù tạng thì khó phát hiện bằng khám lâm


14

14

sàng. Có thể đánh giá phù qua cân nặng bệnh nhân, lúc này sẽ thấy bệnh nhân
tăng cân nhanh >500gr/tuần hay >2250gr/tháng.
+ Những triệu chứng khác bao gồm: Thiếu máu da xanh niêm mạc
nhợt. Có thể gặp hội chứng ba giảm ở phổi, tiếng thổi tâm thu cơ năng ở tim,
tràn dịch màng tim, khó thở nhẹ... và các dấu hiệu khác về thần kinh, tiêu hóa.

Khi xuất hiện các dấu hiệu trên thường là tiên lượng xấu cho thai phụ,
có thể thai phụ gặp phải các biến chứng của tiền sản giật.
+ Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm chức năng thận như Ure, Creatinin, acid Uric máu.
Protein niệu, trụ niệu, hồng cầu và bạch cầu niệu...
- Xét nghiệm chức năng gan như các enzyme AST (Aspartate
aminotranferase), ALT (Alanine aminotransferase), Bilirubin toàn phần…
- Xét nghiệm máu có thể thấy thiếu máu, protein máu giảm, soi đáy mắt
phát hiện dấu hiệu Gunn.
- Bất thường trong các xét nghiệm thăm dò: siêu âm doppler, monitor.
Những thăm dò này có thể đánh giá việc cung cấp máu cho tuần hoàn rau thai
và thai nhi, sự phân bố lại cung cấp máu ở thai nhi để tiên lượng việc thai nhi
đã chịu hậu quả thai kém phát triển, suy dinh dưỡng và suy thai trường diễn.
Ngoài ra còn có thể xét nghiệm hs-CRP: Nồng độ hs-CRP tăng cao
trong máu thai phụ tiền sản giật là do những rối loạn chức năng tế bào nội
mạc trong tiền sản giật là kết quả của quá trình phản ứng viêm hệ thống của
thai phụ.
β-HCG cũng tăng trong những trường hợp thai phụ mắc tiền sản giật.
1.3. Thể lâm sàng
Có nhiều cách để phân loại tiền sản giật. Theo “Hướng dẫn chuẩn Quốc
gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản” [4], tiền sản giật được chia ra
thành hai loại:


15

15

+ Tiền sản giật nhẹ
- Huyết áp ≥ 140/90 mmHg, đo hai lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi

thai ở người không mắc bệnh tăng huyết áp trước đó.
- Protein niệu có thể tới (++) (tương đương với < 3g/l)
- Ngoài ra không có triệu trứng khác.
+ Tiền sản giật nặng
- Huyết áp ≥ 160/110 mmHg sau 20 tuần tuổi thai.
- Protein niệu (+++) tương đương với Protein ≥ 3g/24h hoặc 5g/L ở mẫu
ngẫu nhiên trên bệnh nhân không có nhiễm khuẩn đường tiết niệu [3].
- Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau: Tăng phản xạ, đau đầu tăng,
chóng mặt, nhìn mờ, hoa mắt. thiểu niệu (dưới 400 ml/24h), đau vùng
thượng vị, phù phổi, tăng enzyme gan, giảm tiểu cầu…
Cách phân loại tiền sản giật thành tiền sản giật nặng và tiền sản giật
nhẹ là cách phân loại mới. Trước đây tiền sản giật được phân thành tiền sản
giật nhẹ, trung bình và nặng. Cách phân loại mới đã giúp các bác sỹ lâm sàng
chủ động hơn trong điều trị tiền sản giật.
+ Ngoài ra, tiền sản giật còn phân loại theo triệu chứng kết hợp như:
- Thể có kết hợp 2 triệu chứng: Tăng huyết áp với phù, tăng huyết áp với
protein niệu, protein niệu với phù.
+ Phân loại theo phát sinh bệnh bao gồm:
- Tăng huyết áp thai kỳ : Huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau 20 tuần tuổi thai,
trở lại bình thường sau đẻ ở người không mắc bệnh tăng huyết áp trước đó.
- Tăng huyết áp mạn tính: Tăng huyết áp trước 20 tuần tuổi thai, có thể
trầm trọng lên khi có thai, tồn tại dai dẳng trên 6 tuần sau đẻ.


16

16

1.4. Một số biến chứng TSG
1.4.1. Biến chứng đối với mẹ

+ Tử vong mẹ: Người mẹ có thể tử vong do các biến chứng như hội
chứng HELLP gây phù phổi, tan huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch và
suy thận cấp.
+ Sản giật: Sản giật là biến chứng nguy hiểm của TSG nặng, 75% sản giật
xảy ra ở ba tháng cuối thai kỳ, 20% trong chuyển dạ đẻ, 1-5% trong thời kỳ
hậu sản. Sản giật biểu hiện bằng những cơn giật qua 4 giai đoạn: giai đoạn
xâm nhiễm, giật cứng, giật gián cách và hôn mê, có thể gây tử vong cho mẹ
và con trong cơn sản giật [3].
+ Rau bong non: Rau bong non có nguyên nhân do tiền sản giật chiếm
khoảng 3- 4 % [12].
+ Suy tim và phù phổi cấp: Thai phụ bị tiền sản giật thường kèm theo rối
loạn chức năng thất trái và biến chứng phù phổi cấp do tăng hậu gánh.
+ Suy thận: Biến chứng này thường gặp ở những thai phụ có bệnh thận
tiềm tàng từ trước không được phát hiện hoặc đối với các trường hợp tiền sản
giật nặng đặc biệt là trong hội chứng HELLP.

+ Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu: Thường gặp ở thai phụ
tiền sản giật đặc biệt là hội chứng HELLP.
1.4.2. Biến chứng đối với con
+ Tử vong sơ sinh: Tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ phụ thuộc vào
nhiều yếu tố đặc biệt là tuổi thai nhỏ và hội chứng HELLP là những yếu tố
làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh.
+ Sơ sinh non tháng, nhẹ cân: Sơ sinh nhẹ cân là sơ sinh đẻ ra có cân
nặng < 2500g, kể cả non tháng và đủ tháng. Tiền sản giật là một trong những
nguyên nhân chính gây thai kém phát triển trong tử cung và đẻ non. Đẻ non
thường do việc đình chỉ thai nghén nhằm cứu mẹ hoặc cứu con.


17

17

+ Thai chết lưu trong tử cung: Đây là một biến chứng nặng của tiền sản
giật đối với thai nhi. Tình trạng bệnh lý của tiền sản giật đã gây nên những rối
loạn về tuần hoàn tử cung rau và hậu quả gây giảm sút thậm chí là ngừng trệ
sự trao đổi chất cho thai nhi dẫn đến thai chết lưu trong tử cung.
1.4.3. Hội chứng HELLP
Hội chứng HELLP (H- Hemolyse tan huyết; EL – Elevated Liver
enzyme: Tăng enzyme gan; LP – Low Platelets giảm tiểu cầu) là hội chứng
hiếm gặp và là một là biến thể nặng của TSG với những biểu hiện đông máu
rải rác trong lòng mạch, tan huyết, lượng fibrinogen giảm xuống dưới
300mg/dL, tỷ lệ prothrombin giảm xuống ở mức từ 4-38%. Hội chứng này
được Sibai mô tả cụ thể bằng các dấu hiệu: huyết tán, bilirubin toàn phần tăng
cao trên 1.2mg/dL, enzym LDH tăng trên 600UI/L, emzym AST, ALT tăng
trên 70UI/L, số lượng tiểu cầu giảm <100000/mm3 máu [3],[5]
1.5. Nghiên cứu đa hình di truyền về tiền sản giật
1.5.1. Hiện tượng đa hình thái đơn (Single Nucleotide Polymorphism, SNP)
Hiện tượng đa hình thái đơn là sự khác nhau về trình tự DNA xảy ra khi
một nucleotide đơn - A, T, C hay G - ở trong bộ gen (hay trong các trình tự
được phân lập khác) khác nhau giữa các cá thể của một loài hay giữa các cặp
NST của một người (Hình 1). Bộ gen người với 23 cặp NST (22 cặp NST
thường và 1 cặp NST giới tính) chứa khoảng 3,2 tỉ bp. Giống nhau giữa các cá
thể đến trên 99% và khoảng 1% sự khác biệt còn lại chủ yếu biểu hiện bởi các
SNP.
SNP là một hiện tượng phổ biến, được coi là hậu quả của những đột biến
điểm thay thế một cặp Nu, theo ngân hàng dữ liệu của NCBI tính đến tháng
6/2012 có khoảng gần 19 triệu SNP trong bộ gen người. Tính trung bình, cứ
khoảng 3000 bp thì lại xuất hiện một SNP.

18

18

Sự khác biệt trong trình tự DNA ở người có thể ảnh hưởng đến sự phát
triển bệnh tật; sự đáp ứng với các tác nhân gây bệnh, hóa chất, thuốc, văc xin
và các tác nhân khác. Tuy nhiên, ứng dụng lớn nhất của SNP trong nghiên cứu
y sinh học là so sánh các vùng gen giữa các nhóm người với nhau (chẳng hạn
như những nhóm người bị bệnh và không bị bệnh) để từ đó xác định mối liên
quan giữa SNP với bệnh, từ đó tìm ra các yếu tố nguy cơ đối với sự hình
thành và tiến triển bệnh.

Hình 1.1: Minh họa hiện tượng SNP
(Nguồn: )
1.5.2. Nghiên cứu tính chất di truyền về tiền sản giật trên thế giới
Nghiên cứu về tính chất gia đình của bệnh tiền sản giật đã được biết
đến từ thế kỷ XIX, các dữ liệu đầu tiên về lĩnh vực này đã được Chesley công
bố vào năm 1968 [35]. Một số nghiên cứu tiếp theo cũng đã khẳng định sự
hiện diện của yếu tố gia đình trong sự phát triển tiền sản giật, đồng thời thông
báo rằng nguy cơ mắc bệnh sẽ tăng 2-5 lần ở người có quan hệ họ hàng bậc 1
với thai phụ bị tiền sản giật trong thai kỳ [36]. Ngoài ra, một số nghiên cứu
khác đã chỉ ra rằng, nguy cơ mắc tiền sản giật không gặp ở con gái và con dâu
sống trong gia đình người chồng có quan hệ họ hàng với người bị tiền sản giật


19

19

[37]. Nguy cơ tái mắc tiền sản giật ở lần mang thai tiếp theo thay đổi từ 7,5%

đến 65%, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh trong thời gian mang
thai đầu tiên [36].
Mặc dù vẫn biết rằng, nguyên nhân gây tiền sản giật có yếu tố di truyền,
tuy nhiên hiện nay các cơ sở di truyền chính xác về tiền sản giật vẫn chưa
được biết. Nhiều tác giả cho rằng, tiền sản giật có thể di truyền theo quy luật
Mendel (di truyền trội – lặn), hoặc di truyền đa gen hoặc di truyền ty thể [36].
Giải mã sự tham gia của các yếu tố di truyền vẫn đang là thách thức, nhất là vì
kiểu hình chỉ được biểu hiện trên thai phụ sinh con rạ. Hơn nữa, trong trong
các rối loạn phức tạp của thai kỳ, rất cần thiết để xem xét hai kiểu gen: một từ
mẹ và một từ thai nhi, trong đó bao gồm các gen thừa hưởng từ cả bố và mẹ.
Các gen của mẹ và của thai nhi có thể có tác động độc lập hoặc tương tác trên
nguy cơ tiền sản giật. Rất nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng sự di
truyền của tiền sản giật khoảng 55% với sự đóng góp của gen cả của mẹ và
thai nhi [38]. Vai trò của yếu tố di truyền trong sự phát triển của tiền sản giật
hơn 50% và sự đóng góp của các gen ở người mẹ trong quá trình này nhiều
hơn thành phần di truyền của thai nhi [37],[39],[40].
Cnattingius và cộng sự đã tiến hành kiểm tra rộng rãi ở người dân Thụy
Điển và thấy rằng các thành phần di truyền của thai nhi là khoảng 20% biên
độ trong khuynh hướng gây tiền sản giật và xấp xỉ bằng thành phần di truyền
của cha mẹ [37],[39],[40]. Tuy nhiên, các nghiên cứu con sinh đôi đã cho ra
kết quả trái ngược nhau, điều này cho thấy sự khác biệt trong sự phát triển của
tiền sản giật giữa cặp song sinh giống hệt nhau, vì vậy không chấp nhận lý
thuyết di truyền như một thuyết duy nhất.
Tóm lại, tiền sản giật được cho là do sự tương tác phức tạp giữa các kiểu
gen của bố và mẹ, các kiểu gen của mẹ, các yếu tố di truyền và các yếu tố có
khuynh hướng gây bệnh ở mẹ.


20

20

Mặc dù, hiện nay vẫn chưa tìm thấy một gen duy nhất nào gây tiền sản
giật, tuy nhiên các giả thuyết về một gen duy nhất chưa được loại bỏ hoàn
toàn, ít nhất là ở gia đình riêng biệt. Trong hầu hết các trường hợp, tiền sản
giật được coi là một bệnh lý di truyền phức tạp.
1.5.3. Hệ thống điều hòa trương lực mạch máu.
Hệ thống renin-angiotensin (RAS) đóng vai trò quan trọng trong việc
điều hòa những thay đổi về tim mạch và thận xảy ra trong thai kỳ. Rất nhiều
nghiên cứu đã cho thấy hệ thống RAS liên quan đến cơ chế bệnh sinh của tiền
sản giật [41]. Như vậy, các gens trong hệ thống RAS như enzyme chuyển hóa
angiotensin (ACE), angiotensinogen (AGT) đều đã được nghiên cứu rộng rãi
trong tiền sản giật. Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra alen T của gen AGT
(M235T) làm tăng 1,62 lần nguy cơ mắc tiền sản giật và mức tăng nguy cơ
bệnh tương tự với gen ACE (I/D) [42].
Angiotensinogen (AGT). Gen angiotensinogen (AGT) nằm trên cánh
dài của nhiễm sắc thể số 1 (1q42-43) gồm 5 exon và 4 intron. Đột biến làm
thay thế (T) bởi (C) tại vị trí 704 cuả gen AGT sẽ dẫn đến thay thế axit amin
methionine ở vị trí 235 thành threonine. Do sự thay đổi này làm thay đổi các
thuộc tính của AGT, dẫn đến sự gia tăng nồng độ angiotensin II (Ang II) [43].
Ngoài ra một đột biến khác ở vùng promotor gen AGT là adenine thay thế
guanine ở vị trí (-6). Đột biến này gần như liên kết hoàn toàn với đột biến
M235T [43],[44].
Gen tổng hợp enzym chuyển hóa angiotensin (Angiotensinconverting enzyme (ACE)). Gen ACE nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể
17 (17q23.3). Nhiều nghiên cứu đã xác định đột biến chèn (I) và mất (D) các
đoạn lặp Alu với kích thước 287 cặp base trong intron 16 của gen ACE. Alusequence là hiện tượng chèn chuỗi DNA trong genome người, chiều dài
khoảng 300 cặp base, đặt tên như vậy vì thực tế, lần đầu tiên được phát hiện ở


21

21

vi khuẩn Arthrobacter luteus (A. luteus). Đột biến này xuất hiện liên quan với
mức độ của ACE trong huyết tương và sự phát triển của một số bệnh. Người
mang alen D có nguy cơ tăng ACE trong huyết tương và các tế bào cơ tim, do
đó dẫn đến sự gia tăng nồng độ Ang II [43].
Bảng 1.1. Dữ liệu từ các nghiên cứu về mối tương quan của gen hệ thống
trương lực mạch máu với sự phát triển của tiền sản giật
Gen

Có tương quan

Không tương quan với

với tiền sản giật
tiền sản giật
Serrano N.C. et al., 2006; Miskovic Pfab Т. et al., 2007; Medica
В. et al., 2008; Velloso E.P. et al., I. et al. 2007 [42],[50].

АСЕ I/D 2007; Mando С et al., 2009;
Benedetto C. et al., 2007 [45],[46],
[47],[48],[49].
Morgan T. et al., 1999; Levesque S. et Mutze S. et al., 2008; Knyrim
al., 2004; Pfab T. et al., 2007; E. et al., 2008 [54],[55].
AGT

Zafarmand M.H. et al., 2008; Medica

М235Т I. et al. 2007; Benedetto C. et al.,

2007 [42],[49],[50],[51],[52],[53].

1.5.4. Rối loạn chức năng nội mô.
Nitric oxide (NO) là một yếu tố giãn mạch nội sinh đóng vai trò quan
trọng trong điều hòa lượng máu lưu thông và huyết áp trong thai kỳ. Ngoài ra,
NO còn ức chế sự kết dính tiểu cầu, bạch cầu bám dính vào nội mạc mạch
máu, được cho là có tham gia vào cơ chế bệnh sinh tiền sản giật [56]. NO
được tổng hợp từ L-arginine bởi enzyme eNOS (endothelial nitric oxide
synthase) [57],[58].


22

22

Gen eNOS (NOS3) nằm trên nhiễm sắc thể số 7 (7q35-36), mã hóa một
protein gồm 1203 axit amin liên quan tới sự biến đổi nồng độ NO trong huyết
thanh [59],[60]. Các nghiên cứu nhiều nhất và tiên lượng quan trọng đều tập
trung ở một đa hình cấu trúc trong exon 7. Đó là sự thay thế guanine (G)
thành thymine (T) ở vị trí thứ 894 của gen NOS3 dẫn đến làm thay thế
asparagine thành glutamine ở vị trí 298 của enzyme này (Glu298Asp), sự biến
đổi này gây ra sự thay đổi trong các protein được mã hóa. Điều này làm tăng
sự phân ly eNOS trong tế bào, dẫn đến giảm sự giãn mạch phụ thuộc nội mạc
và phát triển các quá trình sinh lý bệnh dẫn đến sự phá vỡ các chức năng nội
mô [61].
Đa hình 4a/b do sự xuất hiện của 5 hoặc 4 lần lặp 27 bp ở intron 4.
Thường gặp trong quần thể người bình thường là dạng lặp 5 lần ký hiệu là 4b.
Còn dạng lặp 4 lần là dạng đột biến được ký hiệu là 4a (Del). Ảnh hưởng của
đột biến 4a làm mất sự biểu hiện của gen eNOS, dẫn đến làm giảm sự sản
xuất NO [61].

Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR). Gen MTHFR gồm
11 exon, nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể 1 (1p36.3) mã hóa enzyme
MTHFR chuyển hóa folate và homocysteine. Các đột biến được nghiên cứu
nhiều nhất là sự thay thể cytosine (C) tại vị trí 677 thành thymine (T), dẫn đến
sự thay thế axit amin alanine thành valine ở vị trí 223 (Ala223Val). Người
mang kiểu gen đồng hợp tử về đột biến này (677TT), làm mất khả năng chịu
nhiệt của MTHFR và làm giảm khoảng 35% hoạt tính của enzyme này [62].
MTHFR xúc tác sự chuyển hóa 5,10-methylenetetrahydrofolate thành 5
methyltetrahydrofolate (dạng hoạt động của axit folic) cần thiết cho sự hình
thành methionine từ homocysteine. Thiếu MTHFR sẽ làm tăng homocysteine.
Tăng nồng độ Hcy gây tổn thương tế bào nội mạc mạch máu, thay đổi chuyển
hóa arachidonic ở tiểu cầu dẫn đến tăng sản xuất TXA2, hậu quả làm tăng


23

23

huyết áp. Giảm lưu lượng máu qua thận, giảm mức lọc cầu thận trong tiền sản
giật lại dẫn đến tình trạng tăng Hcy huyết thanh tạo vòng xoắn bệnh lý phức
tạp [88]. Bảng 1.2 trình bày số các nghiên cứu về mối tương quan giữa gen
mã hóa các thành phần làm rối loạn chức năng nội mô với sự phát triển của
tiền sản giật.
Bảng 1.2. Dữ liệu từ các nghiên cứu mối tương quan giữa các gen mã hóa
thành phần rối loạn chức năng nội mô với tiền sản giật
Gen
NOS3 G894T

Có tương quan với

Không có tương

tiền sản giật

quan với tiền

Chen L.K. et al., 2007; Sandrim V.C. et Hochersản
B. giật
et al.,
al, 2008 [63],[64].
Benedetto С et al., 2007 ; Chen L.K. et

NOS3 4a/b al., 2007; Sandrim V.C. et al., 2008 [49],
[63],[64].

2008 [65].
Hocher В. et al., 2008
[65].

Hernandez-Diaz S. et al., 2005;
MTHFR
С677Т

Kosmas LP. et al., 2004; Nagy B. et al.,

Lin J., August P., 2005;

2007; Thomas P., Fenech M., 2008;

Stiefel P. et al., 2009

Canto P. et al., 2008 [66],[67],[68],

[71],[72].

[69],[70].
Như vậy, hiện nay vẫn chưa có ý kiến rõ ràng về tác động của hiện tượng
đa hình của gen đến sự phát triển của tiền sản giật. Tuy nhiên, các thông tin
mới nhất và đưa ra một sơ đồ rõ ràng hơn về phân tích đa yếu tố dựa trên
nhiều đột biến điểm như những yếu tố nguy cơ tiềm ẩn. Hơn nữa, ngay cả khi
sự hiện diện của các đột biến gây bệnh không phải lúc nào cũng làm bệnh
nặng hơn, vì nó chỉ có khuynh hướng di truyền, tuy nhiên không rõ ở nhiều
trường hợp, vì thế không thể hướng vào điều trị đích được. Để thu hẹp ranh


24

24

giới của những trường hợp này, đồng thời với mục đích hướng đến xây dựng
sơ đồ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chính xác nhất, chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu thực trạng di truyền bệnh tiền sản giật ở Việt Nam.
1.6. Một số kỹ thuật sinh học phân tử ứng dụng để phát hiện đột biến gen.
1.6.1. Phản ứng PCR.
Nguyên tắc của phản ứng PCR dựa vào hoạt tính của các DNA
polymerase khi hoạt động tổng hợp một mạch DNA mới từ mạch DNA
khuôn, với nguyên liệu là bốn loại nucleotid. Phản ứng này đòi hỏi sự có mặt
của những mồi xuôi và mồi ngược có trình tự bổ sung với hai đầu của trình tự
DNA khuôn.
Phản ứng PCR là một chuỗi nhiều chu kỳ nối tiếp nhau, mỗi chu kỳ gồm

ba bước như sau:

Hình 1.2. Các giai đoạn trong phản ứng PCR (Molecularstation)
-

Bước 1: là giai đoạn biến tính (denaturation). Trong một dung dịch phản
ứng bao gồm các thành phần cần thiết cho sự sao chép, phân tử DNA


25

25

được biến tính ở nhiệt độ cao hơn Tm (nhiệt độ nóng chảy) của phân tử,
thường là 94oC - 95oC trong vòng 30 giây - 1 phút.
-

Bước 2: là giai đoạn bắt cặp (annealing). Nhiệt độ được hạ thấp cho phép
các mồi bắt cặp với khuôn, dao động trong khoảng 40 oC - 70oC, tuỳ thuộc
Tm của các mồi sử dụng và kéo dài từ 30 giây - 1 phút.

-

Bước 3: là giai đoạn tổng hợp hay kéo dài (extension). Nhiệt độ được tăng
lên 72oC để cho DNA polymerase là các polymerase chịu nhiệt (Taq
polymerase, Tth polymerase, Pfu polymerase,…) hoạt động xúc tác quá
trình tổng hợp tốt nhất. Thời gian phụ thuộc vào độ dài của trình tự DNA
cần khuếch đại, thường kéo dài từ 30 giây đến nhiều phút.
Sau mỗi chu kỳ các chuỗi đôi DNA mới tạo thành sẽ tiếp tục được dùng

để làm các phân tử DNA nền để tổng hợp các DNA mới trong chu kỳ tiếp
theo. Sản phẩm cuối của phản ứng PCR là đoạn DNA chuỗi đôi có chiều dài
là khoảng cách giữa hai đoạn gen mồi, và hai đầu tận cùng của sản phẩm
được xác định bởi đầu tận cùng 5’ của hai đoạn gen mồi [73].
1.6.2. Giải trình tự gen trực tiếp
Khi sản phẩm PCR được đưa vào tách dòng thì có thể tiến hành giải trình
tự gen một cách dễ dàng. Tuy nhiên trong trường hợp nhiều sản phẩm PCR cần
phải phân tích sàng lọc thì việc đưa các đoạn DNA khác nhau vào các vector
tách dòng là việc mất nhiều công sức. Trong trường hợp đó, kỹ thuật giải trình tự
gen là khả thi nhất. Dù sao đây là một kỹ thuật không đơn giản và tốn chi phí
cao. Ngày nay, nhờ tiến bộ vượt bậc về lĩnh vực này, việc giải trình tự gen ngày
càng được tự động hóa, trở nên đơn giản và đỡ tốn kém hơn [73]. Phương
pháp giải trình tự gen cho phép phát hiện tất cả các đột biến, đặc biệt là các
đột biến điểm, do đó kỹ thuật này được áp dụng cho việc phát hiện một số
SNP không có vị trí cắt enzym giới hạn của gen.