Giải phẫu hệ thống động mạch vành, phân chia phân vùng thất trái và cấp máu cơ tim trên cộng hưởng từ

1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) là một tình trạng bệnh lý của
ĐMV gây ra bởi sự xơ vữa làm hẹp lòng ĐMV dẫn đến giảm tưới máu cơ tim,
gây mất mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim. Đây là loại bệnh
nguy hiểm, thường gặp, gây biến chứng và tỷ lệ tử vong cao [1, 2].
BTTMCB là bệnh tim mạch khá phổ biến ở những nước phát triển và
có xu hướng gia tăng ở những nước đang phát triển. Theo ước tính, ở Mỹ có
khoảng 7 triệu người bị bệnh động mạch vành và hàng năm có thêm 350.000
người bị đau thắt ngực mới. Số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành mỗi
năm ngày càng tăng, ở Anh là 101.000 người, ở Pháp mỗi năm có 176.000
người tử vong do các bệnh tim mạch, trong số đó có 70% là do tổn thương
ĐMV [3].
Do vậy, vấn đề đặt ra là chúng ta cần áp dụng các phương pháp chẩn
đoán bệnh mạch vành sớm với độ tin cậy, chính xác cao, nhằm đề ra các chiến
lược điều trị phù hợp, hạn chế tối đa các biến chứng cho bệnh nhân. Đến thời
điểm hiện nay, có nhiều phương pháp từ kinh điển đến hiện đại bao gồm cả
phương pháp xâm lấn và khơng xâm lấn để chẩn đốn bệnh mạch vành như:
triệu chứng lâm sàng cơn đau thắt ngực, các biến đổi trên điện tâm đồ, điện
tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim
(SPECT), chụp CLVT đa dãy, chụp ĐMV qua da và CHT tim [4]. Trong đó để
đánh giá tổn thương hẹp tắc động mạch vành thì chụp ĐMV qua da được coi
là tiêu chuẩn vàng. Để giúp đánh giá tổn thương cơ tim, hậu quả của tổn
thương hẹp tắc động mạch vành cần sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh như siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim, chụp
CLVT đa dãy, chụp ĐMV qua da và CHT tim. Như vậy cần phải nắm được
giải phẫu động mạch vành, cách phân chia các phân đoạn động mạch vành,

2

cũng như cách phân chia các phân đoạn cơ tim trên cộng hưởng từ tim để có
cách đọc và phân tích kết quả chung cho các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
khác nhau. Trong khn khổ của chun đề này, chúng tơi xin phép được
trình bày phần: Giải phẫu hệ thống động mạch vành, phân chia phân vùng
thất trái và cấp máu cơ tim trên cộng hưởng tư
II. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, PHÂN CHIA PHÂN
VÙNG THẤT TRÁI VÀ CẤP MÁU CƠ TIM TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ
2.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH [4-13]

Tim được cấp máu bởi hai ĐMV: ĐMV phải và ĐMV trái. Hai động
mạch này tạo thành một hệ thống riêng không tiếp nối với các nhánh của các
động mạch khác.

Hình 1. Giải phẫu hệ thống động mạch vành [10]
2.1.1. Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA)
Tách từ động mạch chủ ngay trên bờ bám của van bán nguyệt phải vào
lỗ động mạch chủ.
Từ nguyên uỷ, đầu tiên động mạch chạy ra trước sang bên phải giữa
thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải rồi chạy xuống dưới sang phải trong


3

phần phải của rãnh vành xuống mặt hoành. Từ đây động mạch chạy sang trái,
tới gần rãnh liên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái và tận hết bởi
nhánh liên thất sau (right posterior descending), chạy trong rãnh liên thất sau
tới mỏm tim tiếp nối với nhánh liên thất trước (nhánh của động mạch vành
trái). Nhánh liên thất sau cho các nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau

vách gian thất.
Động mạch vành phải chia thành các nhánh:
+ Các nhánh nhĩ và thất.
+ Nhánh nón.
+ Nhánh nút xoang nhĩ.
+ Các nhánh tâm nhĩ.
+ Nhánh nhĩ trung gian.
+ Nhánh nút nhĩ thất.
+ Nhánh bờ phải: là nhánh lớn nhất.
Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải
và một phần thất trái ở phía thành sau sát cơ hồnh, một phần cho thành sau
bên và vách liên thất sau.
2.1.2. Động mạch vành trái (Left coronary artery – LCA)
Lớn hơn động mạch vành phải, tách ra từ động mạch chủ ngay trên bờ
bám vào lỗ động mạch chủ của van bán nguyệt trái, có thân chung (left mainLM) dài khoảng 1,5 cm. Từ nguyên uỷ động mạch chạy ra trước trong rãnh
giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái khi tới rãnh vành, thân chung động
mạch vành trái chia làm hai nhánh chính:
+ Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạy
trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng ra sau tiếp nối với nhánh liên thất
sau. Động mạch liên thất trước cho các nhánh vách liên thất cấp máu cho
vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏ


4

khác cấp máu cho một phần thành trước thất phải.
+ Động mạch mũ (left circumflex artery-LCX) chạy vòng sang trái, ra
sau trong rãnh vành tới mặt hoành của thất trái. Động mạch mũ tách ra các
nhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái và nhánh mũ của nhĩ trái
cấp máu cho nhĩ trái.

Giải phẫu ứng dụng động mạch vành:
Các động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước
chia thành các đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa.
Động mạch vành phải (RCA): Xuất phát từ bờ phải xoang vành, chạy
trong rãnh giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, cho nhánh đầu tiên là
động mạch nón hay nhánh chéo 1. Từ chỗ xuất phát đến đây là đoạn gần của
động mạch, sau đó cho vài nhánh bờ trước cấp máu cho bờ tự do thất phải,
nhánh bờ nhọn nối đoạn giữa với đoạn xa, đoạn xa cho nhánh động mạch gian
thất sau và nhánh sau thất trái. Hoặc chia theo thành ba đoạn gần - giữa - xa
theo chiều cong chữ C của động mạch.

Hình 2. Giải phẫu hệ động mạch vành phải [12]
Động mạch vành trái:
Thân chung (Left main): tách từ bờ trái xoang vành, dài khoảng 1,5 cm,


5

đường kính khơng thay đổi, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước
(LAD) và động mạch mũ (LCX), một số trường hợp còn tách thêm nhánh
phân giác (Ramus).
Động mạch liên thất trước (LAD): cho nhánh đầu tiên là nhánh chéo 1
(Diagonal1-D1) cấp máu cho bờ tự do thất trái, đây là đoạn gần, sau đó cho
các nhánh gian thất cấp máu cho vách gian thất trước, từ nhánh chéo 1 (D1)
đến nhánh chéo 2 (D2) là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.
Động mạch mũ (LCX): cho các nhánh bờ (OM), từ chỗ xuất phát đến
nhánh bờ 1 (OM1) là đoạn gần, từ nhánh bờ 1 (OM1) đến nhánh bờ 2 (OM2)
là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.

Hình 3. Giải phẫu hệ động mạch vành trái [12]

2.1.3. Hiện tượng ưu thế (Dominant) [6, 8]
ĐMV nào tách ra nhánh xuống sau (PDA) và nhánh sau thất trái thì
được gọi là động mạch ưu thế.
- Ưu thế động mạch vành phải: Chiếm 80% các trường hợp.
- Ưu thế động mạch vành trái: Chiếm 10% các trường hợp. Động mạch
gian thất sau và/ hoặc nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ. Lúc này,
ĐMV trái cấp máu cho toàn bộ thất trái. ĐMV phải thường nhỏ hơn ĐMV trái.
- Động mạch vành phải và trái cùng ưu thế: chiếm 10% còn lại. Vách
liên thất được cấp máu bởi cả ĐMV phải và trái.
2.1.4. Cách phân chia hệ thống động mạch vành [4, 6, 8]


6

Cách gọi tên các nhánh theo các nhà giải phẫu chủ yếu quan tâm đến
các nhánh và sự biến đổi của các nhánh tách ra từ ĐMV phải hay trái mà chưa
quan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV. Do đó, việc mơ tả chính xác vị
trí tổn thương cũng như định hướng cho việc can thiệp trên các ĐMV này gặp
nhiều khó khăn.
Các nhà ngoại khoa tim mạch phân chia hệ ĐMV thành bốn nhánh có
tên chính là ĐMV phải, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau và ĐM mũ.
Quan điểm phân chia này thuận lợi cho việc phẫu thuật làm cầu nối ĐMV (by
pass graft) với các ĐM khác khi ĐMV bị tổn thương, nhưng với các nhà chẩn
đốn hình ảnh và can thiệp tim mạch thì sự phân chia này là chưa đủ để mơ tả
chi tiết vị trí các tổn thương.
Các nhà can thiệp mạch và các bác sĩ chẩn đốn hình ảnh thường sử
dụng cách phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American
Heart Association) năm 1975 gồm 15 đoạn và nhánh theo sơ đờ hình và được
đánh số thứ tự từ 1 đến 15 [6, 13]

Hình 4. Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV [13]
15 đoạn ĐMV theo American Heart Assocation:
- ĐM vành phải ( right coronary artery- RCA)


7

1. Đoạn gần (proximal – RCA) là đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMV
phải đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ nhất.
2. Đoạn giữa (middle-RCA) là đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờ
nhọn thứ nhất đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ ba.
3. Đoạn xa (distal-RCA) là đoạn ĐM từ sau vị trí chia nhánh bờ nhọn
đến chỗ phân chia nhánh ĐM liên thất sau.
4. ĐM liên thất sau hay xuống sau (posterior descending artery – PDA)
là đoạn ĐM tách ra từ ĐM vành phải (trong trường hợp ưu thế phải)
hoặc ĐMV trái (trong trường hợp ưu thế trái) chạy trong rãnh liên
thất sau.
5. Thân chung ĐMV trái (LM- left main) là nhánh ĐM tách ra từ
xoang vành trái chạy ra trước sang trái, nằm giữa thân ĐM phổi và
tiểu nhĩ trái, thường chạy tới rãnh vành thì chia thành hai nhánh.
- ĐM x́ng trước trái hay còn gọi là ĐM liên thất trước (Left
anterior descending – LAD) là một nhánh tách ra từ thân chung
ĐMV trái chạy trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim
6. Đoạn gần ( Proximal - LAD) là đoạn ĐM đi từ thân chung ĐMV trái
đến chỗ phân chia nhánh vách thứ nhất ( là nhánh đầu tiên tách ra từ
ĐM liên thất trước chạy xuyên vào trong vách liên thất).
7. Đoạn giữa (Middle - LAD) là nửa trên của đoạn ĐM đi từ nhánh
vách thứ nhất đến ngang vị trí chia nhánh vách thứ hai.
8. Nhánh chéo thứ nhất (First diagonal – D1) là nhánh mạch đầu tiên
tách ra từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một

góc nhọn.


8

9. Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal – D2) là nhánh mạch thứ hai
tách ra từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một
góc nhọn.
10. Đoạn xa (Distal – LAD) là đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứ hai đến
kết thúc nhánh ĐM liên thất trước.
- ĐM mũ trái (còn gọi là ĐM mũ – left circumflex LCX) là một ĐM
lớn có đường kính gần với đường kính ĐM liên thất trước, tách ra từ
thân ĐMV trái chạy gần vng góc với thân chung sang trái nằm
trong rãnh vành rời chạy vịng về phía mỏm tim.
11. Đoạn gần (Proximal – LCX) là đoạn mạch đi từ thân chung đến vị
trí tách ra nhánh bờ tù thứ nhất.
12. Đoạn giữa (Middle – LCX) là đoạn mạch đi từ nhánh bờ tù thứ nhất
đến nhánh bờ tù thứ hai.
13. Nhánh bờ tù thứ nhất (the first obtuse marginal –OM1) là nhánh
đầu tiên tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với
thân một góc rộng, tù.
14. Nhánh bờ tù thứ hai (the second obtuse marginal – OM2) là nhánh
thứ hai tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với thân
một góc rộng, tù.
15. Đoạn xa (Distal – LCX) là đoạn ĐM đi từ nhánh bờ tù thứ hai đến
kết thúc nhánh mũ
Hệ thống phân chia này đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tả
bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng, đặc biệt là đánh giá vị trí hẹp tắc ĐMV, có
được sự thống nhất chung về đánh giá tổn thương giữa các nhà chẩn đốn
hình ảnh và tim mạch can thiệp, điều này càng có giá trị khi hiện tại việc chẩn

đoán bệnh lý động mạch vành chủ yếu dựa trên các phương tiện chẩn đoán


9

hình ảnh khơng xâm nhập như chụp cắt lớp vi tính đa dãy hay chụp cộng
hưởng từ tim mạch. Nhưng hiện tại với sự xuất hiện nhiều phương tiện có khả
năng thăm dò đến các nhánh nhỏ hơn, cần thiết phải bổ sung bảng phân loại
mang tính chi tiết hơn tới các đoạn động mạch vành có khẩu kính nhỏ hơn, do
đó năm 2000 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đã cho ra bảng phân loại mới gồm
17 nhánh, đoạn chính và các nhánh khơng hằng định theo sơ đờ sau.

Hình 5. Sơ đờ 17 nhánh ĐMV [13]
Trong đó, ĐMV phải (RCA) cũng được phân thành ba đoạn gần, giữa
và đoạn xa như trên, nhánh động mạch liên thất sau (PDA) và thêm nhánh
thất trái sau ( Posterior left ventricular branch) là nhánh tách từ đoạn xa RCA
ở vùng điểm chạy sang trái ni dưỡng cho mặt hồnh thất trái (nhánh số 4
trên sơ đờ hình 5)
Ngồi ra ĐMV phải cịn cho các nhánh khơng hằng định khác
- Nhánh nón ĐM (conus branch-CB) là nhánh tách ra từ ĐMV phải
hay ĐM liên thất trước chạy đến ni dưỡng cho nón ĐM phổi.


10

- Nhánh nút xoang nhĩ (sinus-atrial nodal branch) là nhánh ĐM tách
ra từ ĐMV phải hay ĐM mũ đến nuôi dưỡng cho hai tâm nhĩ và nút
nhĩ xoang.
- Các nhánh vào trước và sau thất phải, nhánh trước và sau nhĩ phải,
đờng thời cịn cho các nhánh vào thất trái và nhĩ trái.

Động mạch vành trái (LM) cũng chia thành ĐM liên thất trước và ĐM
mũ, các ĐM này cũng phân thành ba đoạn gần, giữa và xa như trên; ngoài ra
thêm nhánh phân giác hay nhánh trung gian (ramus intermedius branch -RI) là
nhánh tách ra từ thân chung ĐM vành trái giữa ĐM liên thất trước và ĐM mũ
(nhánh số 17 trên sơ đờ hình 5).
2.2. CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ HÌNH ẢNH ĐỘNG
MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP MẠCH [14]
2.2.1. Lịch sử chụp động mạch vành qua da
- Năm 1945 Bodener chụp động mạch vành nhờ đưa thuốc cản quang
vào động mạch chủ.
- Năm 1950- 1960 Seldinger chụp động mạch vành nhờ có ống thơng.
- Năm 1958 Mason Sones người đầu tiên trên thế giới chụp ĐMV bằng
bộc lộ cánh tay đã mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đốn tổn thương ĐMV
bằng hình ảnh. Để đi được vào động mạch vành Sones đã sử dụng kỹ thuật
Seldinger đi vào động mạch nền cánh tay phải, từ đó đẩy ống thơng vào động
mạch dưới địn phải đẩy xuống quai động mạch chủ, lái ống thông theo dõi
qua màn tăng sáng chụp chọn lọc từng động mạch vành.
- Sau đó Bellman đã tạo được ống thơng – catheter chuyên dụng chụp
động mạch vành vào năm 1959, ống thông được đưa từ động mạch đùi và
động mạch cánh tay.


11

- Năm 1967 Melvin Judkins đã cải tiến kỹ thuật, tạo nhiều loại ống
thơng có đủ kích thước, chụp ĐMV theo đường động mạch đùi. Judkins ứng
dụng kỹ thuật Seldinger đưa ống thông vào động mạch đùi ( thường là động
mạch đùi phải) đẩy ống thơng ngược dịng lên động mạch chủ bụng, lên quai
động mạch chủ; sử dụng ống thông riêng biệt để chụp động mạch vành phải
và trái, chụp ở nhiều tư thế để phát hiện các tổn thương động mạch vành. Cho

đến nay hầu hết các phòng thông tim đều sử dụng kỹ thuật của Judkins. Kỹ
thuật của Judkins không áp dụng được khi bệnh nhân hẹp động mạch chậu hai
bên, động mạch chủ, lúc này ta mới sử dụng kỹ thuật của Sones.
- Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đốn bệnh ĐMV nhưng cho
đến nay, chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn bệnh ĐMV. Thơng
tim trái và chụp ĐMV là thủ thuật từ đường động mạch (thường là ĐM đùi)
đưa các ống thông lên để chụp chọn lọc ĐMV, các mạch nối (nếu có), đo áp
lực b̀ng tim trái, ĐMC, chụp buồng tim trái và gốc ĐMC nếu cần.
2.2.2. Hình ảnh đợng mạch vành trên chụp mạch
Vì hệ thống ĐMV chạy theo nhiều hướng ôm lấy quả tim. Do đó cần
thiết phải có những góc chụp khác nhau để bộc lộ được những đoạn ĐMV cần
thiết mà không bị chồng chéo lên nhau. Hơn nữa phải chụp ở nhiều góc độ
khác nhau cịn giúp đánh giá chính xác tổn thương về độ dài, mức độ hẹp
cũng như liên quan các nhánh của nó.
Khi màn nhận tia mà chạy về hướng nào của bệnh nhân thì gọi là góc
chụp phía đó. Ví dụ: nghiêng trái (LAO=left anterior oblique) và chếch xuống
chân (caudal). Khơng có góc chụp cố định cho mọi bệnh nhân, mà tùy từng
bệnh nhân, tư thế tim mà điều chỉnh góc chụp sao cho bộc lộ ĐMV rõ nhất.
Thông thường trong thực hành để đánh giá hệ thống ĐMV trái người ta sử
dụng 4 góc chụp khác nhau: nghiêng trái chếch đầu (LAO-cranial), nghiêng


12

trái chếch chân (LAO-caudal), nghiêng phải chếch đầu (RAO-cranial),
nghiêng phải chếch chân (RAO-caudal). Chụp ĐMV phải thường chỉ cần hai
tư thế nghiêng trái (LAO) và nghiêng phải là đủ. Sau đó tùy vị trí tổn thương
mà có thể lựa chọn góc chụp sao cho bộc lộ rõ nhất. Vấn đề góc chụp nhiều
khi gây khó nhớ và lộn xộn cho những người mới đọc phim chụp mạch. Do
đó, xu hướng hiện nay các tác giả dùng một số góc chụp đơn giản như sau và

cho phép quan sát mạch vành rất rõ.

Hình 6: Vị trí 4 buồng tim trên hình mặt phẳng. RA: nhĩ phải; RV: thất
phải; LA: nhĩ trái, LV: thất trái. Frontal (PA) view: nhìn hướng trán, hướng
sau trước. Lateral view: nhìn hướng bên. RAO (right anterior oblique): chếch
trước phải, nghiêng phải. LAO(left anterior oblique): chếch trước trái,
nghiêng trái. Atrio-ventricular groove plane: mặt phẳng nhĩ thất.
Interatrial/interventricular septum plane: mặt phẳng vách liên nhĩ/liên thất.
(trích từ nguồn />

13

2.2.2.1. Chụp đợng mạch vành trái
Thường thực hiện các góc chụp theo thứ tự
RAO 100-200, caudal 200-300: cho phép nhìn rõ tồn bộ hệ thống ĐMV
trái nói chung, rất rõ đoạn gần của LCx.
RAO 00-100, cranial 200-300: cho phép nhìn rõ đoạn giữa và xa của LAD.
LAO 400-450, cranial 300-400: cho phép nhìn rõ nhánh chéo với LAD.
LAO 400-450, caudal 300-400 hay còn lại là “spide view” (tư thế con
nhện) cho phép nhìn rất rõ thân chung, đoạn gần của LAD và Lcx.

Hình 7: Tư thế chụp nghiêng phải
chếch chân đánh giá tốt lỗ LM, đoạn
gần LAD, Lcx và các nhánh (trích
nguồn
/>
Hình 8: Tư thế chụp nghiêng phải
chếch đầu đánh giá tốt LAD và các
nhánh (trích nguồn
/>

14

Hình 9: Tư thế chụp nghiêng trái
chếch đầu đánh giá tốt lỗ LM, lỗ
xuất phát nhánh chéo từ LAD
(trích nguồn
/>y-angiograghy.html)

Hình 11: Tư thế chụp
nghiêng phải chếch đầu
(RAO 200 cranial 350)

Hình 10: Tư thế chụp nghiêng trái
chếch chân (hay tư thế con nhện) đánh
giá tốt đoạn xa LM, đoạn gần LAD,
Lcx và nhánh phân giác (trích nguồn
/>
Hình 12: Tư thế chụp
nghiêng trái chếch đầu
(LAO 400 cranial 30o)

Hình 13: Tư thế chụp
nghiêng trái chếch
chân (LAO 400 caudal
300)


15

2.2.2.2. Chụp ĐMV phải
Thường chỉ cần hai góc chụp
Nghiêng phải 300 (RAO 300) nhìn rõ đoạn gần, giữa và nhánh PDA của
ĐMV phải. Đôi khi nếu chếch lên đầu cho phép bộc lộ rõ sự phân nhánh của
PDA so với ĐMV phải.
Nghiêng trái 400 (LAO 400) cũng nhìn rất rõ đoạn đầu và đoạn giữa của
ĐMV phải và nhìn rõ đoạn xa nhánh PLB của ĐMV phải.

Hình 14: Tư thế chụp nghiêng trái
đánh giá tốt lỗ và đoạn giữa RCA.
Chạc ba nhánh sau thất trái (PLB)
và ĐM liên thất sau (PDA)
(trích từ nguồn
/>
Hình 15: Tư thế chụp nghiêng phải
đánh giá tốt đoạn giữa RCA, kéo dài
nhánh PLB, tuy nhiên không nhìn
rõ lỗ RCA (trích từ nguồn
/>
2.3. GIẢI PHẪU CƠ TIM VÀ BUỒNG THẤT TRÁI
Tim là một khối cơ rỗng, có chức năng như một máy bơm vừa hút vừa
đẩy máu. Tim nằm trong lờng ngực, trên cơ hồnh, phía sau thân xương ức và
các sụn sườn, giữa hai phổi, trong trung thất giữa. Tim nằm hơi lệch sang trái.
Ở người trưởng thành, bề ngang của tim đo ở nơi rộng nhất khoảng 8cm, bề


16

trước sau 6cm, chiều dài từ đáy đến đỉnh tim là 12cm. Tim nặng khoảng 280
gram ở nam và 260 gram ở nữ.

2.3.1. Hình thể ngoài của tim
Tim giống như một hình tháp 3 mặt, một đỉnh và một đáy. Đỉnh tim
hướng ra trước sang trái, đáy hướng ra sau và sang phải. Trục của tim và một
đường chếch xuống dưới sang trái và ra trước. Tim nằm ngang hơn nếu lờng
ngực rộng. Nhìn chung tim có hai phần: phần nhĩ ở trên và phần thất ở dưới.
Hai tâm nhĩ phải và trái ngăn cách với nhau bởi rãnh gian nhĩ, rãnh này rất rõ
ở mặt sau, ở mặt trước bị thân động mạch phổi và động mạch chủ che lấp.
Phần thất ở dưới gồm hai tâm thất phải và trái, ngăn cách nhau bởi các rãnh
gian thất, các rãnh này tận hết ở khuyết đỉnh tim.
2.3.2. Vách gian thất (septum interventriculare)
Vách gian thất ngăn cách hai tâm thất phải và trái. Vách này nằm chếch
từ trước ra sau và sang phải. Vách gian thất cong, mặt lõm quay sang thất trái.
Các bờ của rãnh dính vào tâm thất tương ứng với các rãnh gian thất trước và
sau ở mặt ngồi của tim. Vách gờm hai phần: phần trên mỏng, dày khoảng
2mm, ở ngay chỗ tiếp nối giữa lá van trước và lá van phải của lỗ động mạch
chủ, gọi là phần màng (pars membranacea). Trên phần giữa mặt phải của phần
màng có phần trên bờ lá van vách của van ba lá dính vào chia phần màng làm
hai phần: phần trước và phần sau. Phần trước ngăn cách hai tâm thất, đôi khi
bị khuyết gây thông gian thất bẩm sinh Phần sau tạo nên vách nhĩ thất. Phần
cơ (pars muscularis) rất dày (khoảng 10mm) chiếm phần lớn vách gian thất, ở
dưới phần màng. Phần này lõm, cong sang trái làm cho tâm thất trái lớn hơn
tâm thất phải.


17

Hình 16: Giải phẫu tâm thất trái [15]
2.3.3. Tâm thất trái (ventriculus sinister)
- Hai tâm thất phải và trái có những đặc tính chung sau:
+ Thành của tâm thất rất dày, nhất là thành tâm thất trái, để làm

nhiệm vụ đẩy máu đi nuôi cơ thể.
+ Mặt trong thành các tâm thất sần sùi, có nhiều gờ nổi lên.
+ Từ các tâm thất có các động mạch lớn đi ra, được các van đậy kín.
- Tâm thất trái lớn hơn và có thành dày gấp 3 lần tâm thất phải vì phải
đẩy máu vào động mạch chủ đi ni cơ thể.
- Tâm thất trái có hình nón dẹt, gờm hai thành cong: thành trước (hay
trái), thành sau (hay phải), một đáy và một đỉnh góp phần tạo nên đỉnh tim.
- Đáy tâm thất trái có lỗ nhĩ thất trái. Lỗ nhĩ thất trái nhỏ hơn lỗ nhĩ thất
phải, có thể đút lọt 2 đầu ngón tay, hình bầu dục, chu vi khoảng 110mm, được
cấu tạo bởi một vịng mơ sợi và được đậy bởi van nhĩ thất trái hay còn gọi là van
mũ ni hay van tăng mạo. Van có hai lá hay hai mấu hình tam giác, được tạo nên
bởi nếp nội tâm mạc, có các mơ sợi và một ít sợi cơ tăng cường. Các lá van tăng
mạo đều rộng hơn, dày và chắc hơn các lá van của nhĩ thất phải. Lá hay mấu van
trước rộng hơn nằm ở phía trước phải của lỗ. Lá hay mấu van sau nằm ở phía


18

sau trái lỗ. Bờ đáy của các lá hay van dính vào bờ lỗ van. Giữa các đầu tận của
bờ đáy hai lá van có các lá hay mấu mép nối chúng với nhau.
- Lỗ động mạch chủ nằm ở bên phải và phía trước lỗ nhĩ thất trái.
Đường kính của lỗ khoảng 2,5cm, được đậy bởi van động mạch chủ. Van
động mạch chủ gồm 3 lá van bán nguyệt: lá van bán nguyệt phải, trái và sau.
Cấu trúc và cách bám vào lỗ của chúng cũng giống như các lá van thân động
mạch phổi. Ở giữa bờ tự do mỗi lá van cũng có một nút lá van bán nguyệt và
các vành lá van bán nguyệt ở hai bên nút, các nút này dày và lồi hơn các nút
của lá van bán nguyệt thân động mạch phổi.
- Các bè cơ của thành tâm thất trái nhiều hơn, chúng xen kẽ nhau dày đặc
nhất là ở đỉnh và trên thành sau. Có hai cơ nhú: cơ nhú trước ở đỉnh có thừng
gân của lá van trước và cơ nhú sau có thừng gân từ lá van sau bám vào đỉnh.

2.3.4. Cơ thất trái
- Cơ tim là lớp chính tạo nên bề dày của thành tim. Lớp cơ dày mỏng
tùy từng chỗ, mỏng ở tâm nhĩ, rất dày ở tâm thất và đặc biệt ở thành của tâm
thất trái. Cơ tim gờm các sợi cơ co bóp chiếm đại bộ phận và các sợi cơ kém
biệt hóa mang tính chất thần kinh gọi là hệ thống dẫn truyền của tim.
- Các sợi co bóp của tim bám vào một hệ thống vịng sợi, được coi như
khung xương của tim. Có 4 vòng sợi quây xung quanh 4 lỗ lớn: hai lỗ nhĩ thất
và hai lỗ động mạch và được chia thành hai loại vịng sợi: vịng sợi phải gờm
hai vịng sợi quanh lỗ nhĩ thất phải và vòng sợi quanh lỗ thân động mạch
phổi. Giữa hai vòng sợi này là một đám mô sợi dày đặc gọi là tam giác sợi
phải. Vịng sợi trái gờm các vịng sợi quanh lỗ nhĩ thất trái và lỗ động mạch
chủ. Giữa chúng có tam giác sợi trái. Ngồi ra cịn kể đến một dải gân đi từ
mặt sau phễu động mạch đến động mạch chủ và liên tiếp với phần màng của
vách gian thất, gọi là gân phễu.


19

- Cấu trúc cơ của tim bao gồm các sợi ngang và sợi dọc và được phân
thành hai loại cơ: các sợi cơ của tâm nhĩ và các sợi cơ của tâm thất. Các sợi
cơ tâm thất gồm hai lớp nơng và sâu.
+ Lớp nơng có ba loại sợi: Các sợi từ gân phễu, bắt chéo mặt hoành
chạy sang trái qua rãnh gian thất trước vòng qua đỉnh tim, tiếp tục chạy lên
trên tận hết ở các cơ nhú của tâm thất trái. Các sợi từ vòng sợi lỗ nhĩ thất phải
chạy chéo qua mặt hoành tới mặt ức sườn của thất phải bắt rãnh gian thất
trước, vòng qua đỉnh tim tận hết ở cơ nhú sau của tâm thất trái. Các sợi từ
vòng sợi lỗ nhĩ thất trái bắt chéo rãnh gian thất sau tới tâm thất phải, tận hết ở
các cơ nhú của tâm thất phải.
+ Lớp sâu gờm các bó sợi đi từ cơ nhú của tâm thất này chạy cong hình
chữ S qua rãnh gian thất và tận hết ở các cơ nhú của tâm thất bên kia.

2.4. PHÂN CHIA PHÂN VÙNG THẤT TRÁI [16-26]
Hình ảnh y học hạt nhân tim mạch, siêu âm tim, chụp CHT và CLVT
tim mạch, chụp PET CT và chụp động mạch vành là những phương pháp hình
ảnh được sử dụng để đánh giá tưới máu cơ tim, chức năng thất trái, giải phẫu
và hình thái động mạch vành để quản lý lâm sàng và nghiên cứu. Mặc dù có
sự khác biệt về mặt kỹ thuật giữa các phương pháp hình ảnh trên, tất cả đều
có liên quan chung ở cơ tim và buồng tim. Tuy nhiên, hướng trục của tim, góc
lựa chọn cho mặt phẳng tim, số lượng các phân đoạn, độ dày lớp cắt, danh
pháp của các phân đoạn cũng như phân đoạn của động mạch vành vẫn còn tùy
thuộc vào phương pháp khác nhau. Điều này còn phụ thuộc vào điểm mạnh
yếu của từng kỹ thuật, ứng dụng lâm sàng cũng như cách thức quản lý bệnh
nhân khác nhau. Những nỗ lực để chuẩn hóa các tùy chọn cho tất cả các
phương pháp chẩn đốn hình ảnh nên dựa trên các nguyên tắc về giải phẫu


20

tim và nhu cầu lâm sàng [17, 18]. Việc lựa chọn các phương pháp tiêu chuẩn
phải được lựa chọn trên các tiêu chí sau:
(1) Duy trì tính nhất qn với chấp nhận dữ liệu giải phẫu và giải phẫu bệnh.
(2) Sử dụng càng nhiều càng tốt, các bảng phân loại vùng cơ tim cũng như
danh pháp đã có sẵn và được chấp nhận sử dụng.
(3) Cho phép định khu chính xác bằng cách sử dụng các mốc giải phẫu bất
cứ khi nào có thể.
(4) Cung cấp mẫu đầy đủ của thất trái và phân bố động mạch vành mà không
vượt quá độ phân giải giới hạn của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
hoặc sự thích hợp cho lâm sàng cũng như ứng dụng nghiên cứu.
(5) Cho phép liên kết các phân đoạn của động mạch vành đã biết được
định nghĩa trên chụp động mạch vành.
Theo nghiên cứu trước đây của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, hiệp hội tim

mạch và y học hạt nhân Hoa Kỳ [19] đưa ra định nghĩa về mặt phẳng và
hướng trục, độ dày lớp cắt của cơ tim trên siêu âm tim 2D. Lựa chọn mặt
phẳng, hướng cắt chỉ ra trên hình 1. Theo như chuẩn trên, các khuyến cáo đưa
ra là không cần thiết đối với siêu âm tim. Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hội
Y Học Hạt Nhân Hoa Kỳ cũng đưa ra các khuyến cáo đặc biệt cho các
phương pháp hình ảnh riêng [20, 21]. Các khuyến cáo tốt nhất cho cộng
hưởng từ tim đã được ấn bản[22]. Để đánh giá và thuận tiện các kỹ thuật hình
ảnh tim cho nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng, các khuyến cáo đưa ra thống
nhất được thực hiện như sau: hướng của tim, tên của mặt phẳng tim, số lượng
các phân đoạn của tim, độ dày lớp cắt được lựa chọn và phân tích, danh sách
và vị trí các phân đoạn, và phân chia các phân đoạn theo vùng chi phối của
động mạch vành.


21

Hình 17. Định nghĩa các mặt
phẳng của tim và thể hiện trên
hình ảnh RV=right ventricular
(thất phải). LV=left ventricular
(thất trái). Short axis: trục
ngắn. Vertical long axis: trục
dài hướng dọc. Horizontal long
axis: trục dài hướng ngang[16]

Hình 18. Sơ đồ thất trái chia ra
16 phân đoạn trên siêu âm tim
2D đánh giá hệ thống phân đoạn
này trên hình theo hướng dọc
(LAX: trục dài, 4C: 4 buồng, 2C:

2 buồng) hoặc theo seri hướng
cắt ngang vng góc (SAX MV:
trục ngắn qua van 2 lá, SAX PM:
trục ngắn qua cơ nhú và SAX AP:
trục ngắn qua mỏm)[16]

2.4.1. Hướng của tim
Các phương tiện hình ảnh sử dụng lớp cắt ngang như cắt lớp vi tính
định hướng và hiển thị mặt cắt song song hoặc góc 90 0 so với trục dọc của cơ
thể. Như vậy, mặt phẳng của tim sử dụng mặt phẳng trục dọc cơ thể khơng
hồn tồn chính xác là mặt phẳng dọc qua b̀ng tim phải, tim trái cũng như
các vùng cơ tim được cấp máu bởi nhánh chính của động mạch vành. Chụp xạ
hình tưới máu cơ tim (SPECT) và siêu âm tim 2D, hai phương pháp sử dụng
mặt phẳng tim một cách rộng rãi, sử dụng mặt phẳng theo trục dài của thất


22

trái và mặt phẳng ngang vng góc 900 so với trục dài cắt ngang từ mỏm tim
tới vị trí van hai lá [20, 21, 23]. Cách tiếp cận này duy trì sự tồn vẹn của
b̀ng tim và sự phân vùng cấp máu của động mạch vành với cơ tim. Với lý
do trên, phương pháp này là tối ưu trong nghiên cứu cũng như trong quản lý
lâm sàng bệnh nhân bao gồm cả tưới máu cơ tim và đánh giá chức năng tim.
Khuyến nghị: tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nên định hướng và
hiển thị hướng tim sử dụng mặt cắt dọc trục thất trái và lựa chọn mặt phẳng
theo trục ngắn vng góc với trục dọc của thất trái.
2.4.2. Tên của các mặt phẳng tim
Danh pháp sử dụng trục ngắn, trục dài hướng dọc và trục dài hướng
ngang đã được dùng trong chụp nhấp nháy phóng xạ (SPECT), PET, cắt lớp
vi tính tim và chụp cộng hưởng từ tim [19]. Như trong hình 16, các mặt phẳng

này liên quan nằm vng góc 90 0 so với các mặt phẳng còn lại. Trên siêu âm
tim 2D qua thành ngực, một hệ thống mặt phẳng tim 90 0 đã được cơng bố và
sử dụng rộng rãi (hình 17), Trên hệ thống siêu âm tim, mặt phẳng trục ngắn
cạnh ức tương ứng với mặt phẳng trục ngắn trên các phương pháp khác. Mặt
cắt hai buồng mỏm tim (apical 2-chamber view) trên siêu âm tim tương ứng
với mặt phẳng trục dài hướng dọc. Mặt cắt bốn buồng mỏm tim (apical 4chamber view) trên siêu âm tương ứng với mặt phẳng theo trục dài hướng
ngang [21, 23, 24]. Với sự ra đời của siêu âm tim qua thực quản và ứng dụng
siêu âm tim cản âm đánh giá tưới máu cơ tim, việc sử dụng thêm các mặt
phẳng trên siêu âm tim có thể cần thiết trong tương lai.
Khuyến nghị: Tên của các mặt phẳng tim theo trục 90 0 được sử dụng cho tất
cả các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bao gồm trục ngắn, trục dài hướng
ngang và trục dài hướng dọc. Tương ứng trên siêu âm tim tên của các mặt
phẳng bao gồm trục ngắn, hai buồng mỏm tim và bốn buồng mỏm tim.


23

Hình 19: Sơ đồ theo trục dài hướng dọc (vertical long-axis=VLA), trục
dài hướng ngang (horizontal long-axis=HLA) và trục ngắn (shortaxis=SA) chỉ ra tên gọi, vị trí các mặt phẳng tim được lựa chọn bao gồm
vùng đáy tim (qua đỉnh van hai lá), giữa tim (qua cơ nhú thất trái) và mỏm
tim (dưới cơ nhú cho tới trước vị trí buồng tim tận hết), lớp cắt theo trục
ngắn yêu cầu hệ thống 17 phân đoạn. Tất cả các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh nên sử dụng cùng một hệ thống phân loại đánh giá [16]
2.4.3. Số lượng các phân đoạn
Cơ tim và buồng thất trái được chia thành các phân đoạn khác nhau.
Siêu âm tim 2D và chụp nhấp nháy phóng xạ đã phát triển và ấn định hệ
thống phân loại phân đoạn dựa trên ứng dụng lâm sàng và thế mạnh cũng như
hạn chế của từng phương pháp[20, 21, 23]. Trên cộng hưởng từ và cắt lớp vi
tính tim, cơ tim và buồng thất trái cũng được chia thành nhiều phân đoạn khác
nhau (48 tới 144 phân đoạn) [25]. Trên cộng hưởng từ tim, chín phân đoạn đã

được sử dụng trên lâm sàng và trên 400 phân đoạn sử dụng trong nghiên cứu.
Một số nghiên cứu trên giải phẫu bệnh đã cung cấp dữ liệu chính xác
về kích thước và khối lượng cơ tim, và điều này sẽ là cơ sở để phân chia các
phân đoạn của tim [17]. Trong 102 người trưởng thành khơng có bệnh lý tim


24

mạch, thất trái được chia thành ba vùng gồm vùng mỏm, giữa và đáy tim
vng góc với trục dài của thất trái, và khối lượng của từng vùng trên tương
ứng đo được là 42% vùng đáy, 36% vùng giữa và 21% vùng mỏm tim[17].
Cách phân chia 17 phân vùng, như trên hình số 18, dựa trên tỷ lệ tương ứng
35%, 35% và 30% cho vùng đáy, giữa và mỏm tim; cũng gần tương tự như dữ
liệu trên giải phẫu bệnh.
Khuyến nghị cho số lượng phân đoạn trên siêu âm tim nguyên thủy
được chia 20 phân đoạn, nhưng sau đó giảm xuống 16 phân đoạn [21, 24]. Cả
hệ thống phân chia 20 hay 16 phân đoạn được phát triển dựa chủ yếu để đánh
giá vận động thất trái từng vùng và không bao gồm vùng mỏm thực của thất
trái. Với sự phát triển của siêu âm tim có chất tương phản để đánh giá tưới
máu cơ tim, phân đoạn mỏm tim hoặc vùng mỏm tim phía dưới b̀ng thất
mới được làm sáng tỏ và hệ thống 17 phân đoạn trở thành hệ thống phù hợp
hơn để đánh giá không những vận động vùng mà cả tưới máu cơ tim trên siêu
âm tim.
Nghiên cứu chụp nhấp nháy phóng xạ tim có thể sử dụng hệ thống 17
hoặc 20 phân đoạn. Hệ thống 20 phân đoạn chia buồng thất ra thành vùng
đáy, giữa và mỏm tim thành ba vùng bằng nhau và bao gồm hai phân đoạn
vùng mỏm thực. Hệ thống này được chia thành 30% vùng đáy, 30% vùng
giữa và 40% vùng mỏm và mỏm thực [20]. Do vậy, hệ thống 20 phân đoạn
đánh giá nhiều hơn vùng mỏm khi so sánh với dữ liệu giải phẫu [17]. Do vậy
hệ thống 17 phân đoạn cung cấp sự đồng thuận cao với dữ liệu giải phẫu đã

được chấp nhận và cũng là phương pháp phù hợp nhất giữa siêu âm tim và
chụp nhấp nháy phóng xạ tim.
Khuyến nghị: Cơ và b̀ng tim thất trái nên được chia thành 17 phân đoạn.
2.4.4. Lựa chọn độ dày lớp cắt đánh giá


25

Để đánh giá chức năng vận động vùng của thất trái cũng như đánh giá
tưới máu cơ tim, buồng thất trái nên được chia thành 3 vùng bằng nhau vng
góc với trục dài của tim. Như vây thất trái sẽ được chia thành ba vùng đáy,
giữa và mỏm tim theo trục ngắn. Đối với siêu âm tim, như được trình bày ở
hình 18, 1/3 vùng đáy tim được xác định từ mặt phẳng qua van hai lá tới đỉnh
của cơ nhú thất trái vào cuối thì tâm trương. Vùng giữa tim được xác định là
phân vùng bao gồm chiều dài của cơ nhú thất trái. Vùng mỏm tim theo trục
ngắn là mặt phẳng từ vị trí sau của cơ nhú thất trái tới vị trí ngay trước khi
b̀ng tim tận hết. Vùng mỏm thực là phân vùng cơ tim phía sau của b̀ng
thất trái.
Đối với các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, độ dày lớp cắt theo
ba hướng nên được tạo dựng và xem xét. Độ dày lớp cắt nên dưới 1 cm,
nhưng tốt hơn là độ dày mỏng hơn 3 đến 6mm. Do sự pha trộn phức tạp của
cơ tim và mô liên kết tại vùng đáy tim, chỉ các lát cắt chứa cơ tim trong diện
360 độ nên được lựa chọn. Lớp cắt đại diện theo hướng trục ngắn qua đáy,
giữa và mỏm tim được lựa chọn để phân tích. Vùng mỏm thực được xác định
trên mặt phẳng theo trục dài hướng dọc và hướng ngang đối với tất cả các kỹ
thuật hình ảnh khác nhau.
Khuyến nghị: Thất trái nên được chia thành ba phần bằng nhau vng góc
với trục dài. Mốc giải phẫu nên được lựa chọn để chọn lớp cắt và độ dày lớp
cắt đối với từng phương tiện hình ảnh cụ thể và phù hợp với lâm sàng.

2.4.5. Danh pháp và vị tri
Phân đoạn cơ tim nên được đặt tên và xác định vị trí trên cả trục dài và
trục ngắn với diện đánh giá 360 độ theo chu vi. Sử dụng các tên như vùng đáy,
vùng giữa và vùng mỏm tim xác định trên lớp cắt theo trục dài. Đánh giá vị trí