NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH nấm MIỆNG TRÊN BỆNH NHÂN HIVAIDS và HIỆU QUẢ điều TRỊ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ đa KHOA NGHỆ AN năm 2019 2020

BÔ GIAO DUC & ĐAO TAO

BÔ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

-----------------------*--------------------------

NGŨ THỊ THẮM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH
NẤM MIỆNG TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2019 - 2020

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CHI TIẾT

HÀ NỘI - 2019


BÔ GIAO DUC & ĐAO TAO

B Ô Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

-----------------------*--------------------------

NGŨ THỊ THẮM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH

NẤM MIỆNG TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2019 - 2020

Chuyên ngành : Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt
đới
Mã số

: 9720109

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CHI TIẾT
Cán bộ hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Vũ Văn Du
2. PGS. TS. Lê Trần Anh


HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay mặc dù bệnh HIV/AIDS đã có thuốc kháng virus HIV

nhưng đại dịch HIV/AIDS vẫn chưa được kiểm soát nên tiếp tục gây h ậu
quả nghiêm trọng cho nhiều khu vực trên thế giới, như ở Châu Phi c ận
sa mạc Sahara, Nam A và Đông Nam A, Trung - Nam Mỹ, Đông Âu [1].
Trên thế giới có khoảng 36,9 triệu người sống cùng HIV/AIDS, kho ảng
1,8 triệu ca HIV mới mắc năm 2017, hơn 1/3 trong số đó không nh ận
được liệu pháp điều trị kháng virus và điều đáng lo ngại là kho ảng 1/4
bệnh nhân nhiễm HIV không biết về bệnh của họ; tử vong do AIDS đã
giảm hơn 51% kể từ đỉnh điểm năm 2004, nhưng vẫn ở mức cao v ới
940.000 người chết [2], [3]. Việt Nam thuộc khu vực Đông Nam A nên t ỷ
lệ bệnh nhân HIV/AIDS cao, năm 2017 số người nhiễm HIV là 208.371
người, trong đó số bệnh nhân AIDS là 90.493 người, s ố t ử vong là
91.840 người [4].
Các tổn thương ở miệng được báo cáo là chỉ dấu s ớm nh ất và quan
trọng nhất của nhiễm HIV. Tổn thương miệng không chỉ có thể chỉ ra
tình trạng nhiễm HIV mà còn nằm trong biểu hiện lâm sàng sớm có th ể
dự báo diễn biến đến giai đoạn AIDS của bệnh nhân HIV, s ự xu ất hi ện
và phát triển của tổn thương miệng được sử dụng như là tiêu chuẩn đ ầu
vào và kết thúc trong các biện pháp dự phòng và liệu pháp điều tr ị [5],
[6], [7]. Và một trong những tổn thương miệng thường gặp nhất ở người
nhiễm HIV là nấm miệng do Candida spp [7], [8]. Theo nghiên cứu của H.
K. Kroemer và cộng sự năm 2015, tỷ lệ bị bệnh nấm miệng do Candida
10,2%, thấp hơn đáng kể so với các nước khác tại Châu phi dao động từ
41,2% tại Cameroon đến 81,5% tại Ghana và 81,3 % tại Nam Phi [8]. Còn
theo nghiên cứu của PhD Marilene Rodrigues Chang và cộng sự vào năm
2014- 2015 tại Brasil, tỷ lệ này là 24,2%. Chủng C. albicans vẫn là ch ủng


7
gây bệnh thường gặp nhất, các chủng non - albicans Candida mặc dù
thấp hơn nhưng đang có xu hướng gia tăng cùng với sự gia tăng đề kháng

với một số thuốc kháng nấm thường dùng [9]. Tại Việt Nam, theo
Nguyễn Ngọc Thiên Hương và cộng sự (2007) tổn thương miệng do
Candida là thường gặp nhất ở bệnh nhân HIV (62,7%), thể lâm sàng hay
gặp nhất là dạng màng giả (48,5%) [10]. Mặc dù nấm miệng do Candida
là hay gặp nhất nhưng bệnh ở miệng do những loài n ấm khác v ẫn đ ược
báo cáo như Aspergillus fumigatus, Mucorales, Cryptococcus, Geotrichum,
Fusarium, Rhodotorula, , Saccharomyces, Penicillium marneffei. Và các biểu
hiện lâm sàng chính ở miệng bao gồm: giả mạc, áp xe, loét, mụn m ủ và
hoại tử mô lan rộng liên quan đến xương [11], [12].
Các tổn thương vùng miệng liên quan đến HIV gây tr ở ngại trong
giao tiếp và khó khăn trong ăn uống, điều này có th ể dẫn đ ến s ụt cân,
giảm dinh dưỡng, và có thể làm cho người bệnh suy nh ược, ảnh h ưởng
đến hệ miễn dịch vốn dĩ đang suy giảm của bệnh nhân từ đó tác đ ộng
xấu đến tiến triển và điều trị của bệnh HIV [7], [13].
Với các thực trạng đó cùng sự hạn chế số liệu nghiên c ứu b ệnh ở
miệng do nấm ở Việt Nam, kèm theo điều kiện xét nghiệm theo dõi
bệnh HIV/AIDS tại Nghệ An còn rất thiếu thốn, việc xác định đặc đi ểm
tổn thương miệng cũng như loài gây bệnh rất có ý nghĩa trong c ả tiên
lượng và thực hành điều trị với bệnh nhân HIV/AIDS. Vì v ậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng bệnh ở miệng do nấm trên bệnh nhân HIV/AIDS và
hiệu quả can thiệp tại Bệnh Viện Hữu Nghị đa khoa tỉnh Nghệ An
năm 2019 - 2020”.
Mục tiêu nghiên cứu:


8
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan đến bệnh
ở miệng do nấm trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Nghệ An năm 2019 2020.
2. Xác định thành phần loài nấm gây bệnh trên bệnh nhân HIV/AIDS

tại Nghệ An năm 2019 - 2020.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng Fluconazole 150mg uống ở bệnh
nhân HIV/AIDS tại Nghệ An.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về HIV/AIDS và tổn thương miệng ở bệnh nhân
HIV/AIDS
1.1.1. Tình hình mắc HIV/AIDS
• Lịch sử phát hiện bệnh:
- Bệnh AIDS (Acquired Immuno Defiency Syndrome - Hội ch ứng suy gi ảm
miễn dịch mắc phải) được báo cáo lần đầu tiên vào tháng 6 năm 1981
tại Los Angeles - Mỹ, trên 5 trường hợp Pneumocystis carinii pneumonia
(PCP/PJP) ở những người đồn tính luyến ái nam. Tiếp theo nhiều trường
hợp suy giảm miễn dịch cũng được báo cáo ở người nghiện chích ma túy,
truyền máu nhiều lần và được xem là bệnh do vi sinh, lây truy ền qua
đường tình dục và truyền máu. Trong những năm tiếp theo, hàng loạt
các trường hợp nhiễm HIV được công bố ở các quốc gia và vùng lãnh th ổ
trên toàn cầu. Vì vậy Tổ chức Y tế thế giới thông báo là một đại d ịch. T ại
Việt Nam ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào cuối năm 1990.
- Năm 1983, cấu trúc và đặc điểm sinh học của virus đ ược xác đ ịnh. Năm
1986 hội nghị quốc tế thống nhất đặt tên là HIV (Human
Immunodeficiency Virus ). HIV là ARN virus, thuộc họ Retroviridia, gồm 2
type: HIV - 1 và HIV - 2 [1].


9
• Sự lây nhiễm và đường lây truyền:
- Sự lây nhiễm của HIV phụ thuộc vào các yếu tố: số l ượng virus HIV
trong máu hay dịch thể của người bệnh; đường vào của HIV ( qua da xây

xước hay niêm mạc); thời gian tiếp xúc; sức đề kháng hay miễn d ịch c ủa
cơ thể; độc tính hay tính gây nhiêm của virus HIV.
- Mặc dù phát hiện được HIV ở mọi mô và dịch của người nhiễm song HIV
tập trung nhiều nhất trong máu và các sản phẩm của máu, tinh d ịch,
dịch âm đạo, nước bọt, nước mắt, dịch não tủy, n ước tiểu, s ữa mẹ. Tuy
nhiên chỉ có 3 phương thức lây truyền được xác định: đường máu, lây
qua đường tình dục, lây từ mẹ sang con.
+ Đường máu: do truyền máu và các sản phẩm của máu, ghép tạng,...
không kiểm soát được HIV, do dùng chung bơm kim tiêm (nguy cơ cao đối
với người tiêm chích ma túy), do dùng chung kim châm cứu, kim xăm trên
da...

+ Lây qua đường tình dục : tính chưng trên thế gi ới tỷ lệ lây truy ền

HIV qua đường tình dục, qua tình dục khác giới chiếm 71%, qua tình dục
đồng giới nam chiếm 15%. Nguy cơ lây nhiễm HIV tăng lên khi có bệnh
lý gây nhiễm ở bộ phận sinh dục, có vết sây sát xảy ra khi giao h ợp ho ặc
có quan hệ tình dục với nhiều người...
+ Lây từ mẹ sang con: người mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho con
trong thời kỳ mang thai tuần thứ 21, trong thời kỳ chu sinh khi đẻ và qua
sữa mẹ [14].
• Tình hình mắc bệnh HIV/AIDS trên thế giới:
Đại dịch HIV/AIDS chưa được kiểm soát nên tiếp tục gây hậu quả
nghiêm trọng cho nhiều khu vực trên thế giới, như ở Châu Phi cận sa
mạc Sahara, Nam A và Đông Nam A, Trung - Nam Mỹ, Đông Âu [1].
Theo UNAIDS năm 2017:


10
- Có khoảng 36,9 triệu người trên thế giới sống cùng HIV/AIDS năm 2017,

trong số đó 1,8 triệu người là trẻ em (< 15 tuổi).
- Ước tính khoảng 1,8 triệu ca mới mắc trên thế giới năm 2017.
- Tử vong do AIDS đã giảm hơn 51% kể từ đỉnh điểm năm 2004. Năm
2017, có 940.000 người chết do AIDS trên toàn thế gi ới so v ới 1,4 tri ệu
người vào năm 2010, 1,9 triệu người vào năm 2004 [3].
• Tại Việt Nam:
- Tính đến cuối năm 2014, 100% số tỉnh thành phố, 98,9% số quận huy ện
và 80,3% số xã, phường đã có người nhiễm HIV. Một số xã, ph ường có s ố
người nhiễm HIV cao gấp 10 lần số ca nhiễm trung bình của toàn quốc
và tậptrungchủ yếu ở các vùng xa và dân tộc thiểu số. Dịch HIV ở Vi ệt
Nam tập trung chủ yếu ở ba nhóm quần thể có hành vi nguy cơ lây
nhiễm HIV cao là người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng
giới và phụ nữ bán dâm [15].
- Theo số liệu của Bộ y tế năm 2017, trên cả nước số người nhiễm HIV
hiện được báo cáo đang còn sống là 208.371 người, tuy nhiên số qu ản lý
chỉ đạt 80%, số bệnh nhân AIDS trong số người nhiễm HIV là 90.493
trường hợp, tổng số người nhiễm HIV tử vong từ đầu dịch đến nay được
báo cáo là 91.840 trường hợp. So sánh số liệu năm 2016 t ỷ lệ m ới m ắc
HIV có giảm nhưng không đáng kể [4].
• Tại Nghệ An:
Nghệ An là một tỉnh trung du miền núi, đời sống kinh tế xã h ội ch ưa
cao, tập trung tương đối nhiều dân tộc thiểu số, cũng là một trong số các
tỉnh trọng điểm về ma túy, cả về buôn bán và sử dụng nên tỷ lệ nhiễm
HIV/ AIDS tương đối cao, số người nhiễm HIV cao thứ 6 trong cả nước.
Tính đến ngày 30/10/2017, trên địa bàn tỉnh, có 9.600 ng ười nhi ễm
được báo cáo, trong đó có 6.241 người chuy ển sang giai đo ạn AIDS , số
người chết do AIDS là 3.951 người [16].
1.1.2. Phân loại giai đoạn bệnh HIV

11
1.1.2.1. Phân loại giai đoạn lâm sàng
Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy
thuộc vào các triệu chứng liên quan đến HIV ở người nhiễm (ph ụ lục 1)
- Giai đoạn lâm sàng 1: không triệu chứng
- Giai đoạn lâm sàng 2: triệu chứng nhẹ
- Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển
- Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng [4]
1.1.2.2. Phân loại giai đoạn miễn dịch
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn miễn dịch bệnh HIV/AIDS
M ức độ

Số tế bào CD4/mm3

Bình thường hoặc suy giảm không đáng

>500

kể
Suy giảm nhẹ

350 - 499

Suy giảm tiến triển

200 - 349

Suy giảm nặng

<200

1.1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS)
Bệnh HIV tiến triển được xác định như sau:
- Đối với người lớn và trẻ trên 5 tuổi: khi CD4 ≤ 200 t ế bào/mm³
hoặc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4;
- Đối với trẻ từ dưới 5 tuổi: Tất cả trẻ đều được coi là bệnh HIV tiến
triển.
AIDS thuộc bệnh HIV tiến triển, khi người nhiễm HIV ở giai đoạn
lâm sàng 4 và hoặc số lượng CD4 ≤ 200 tế bào/mm3 [4].
1.1.3. Các biện pháp điều trị và chăm sóc người bệnh HIV/AIDS


12
• Các biện pháp điều trị:
- Điều trị bằng thuốc kháng virus ARV
- Điều trị nhiễm trùng cơ hội và xử trí các tác dụng không mong muốn của
thuốc (nếu có)
- Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội
- Phục hồi chức năng miễn dịch, dinh dưỡng nâng cao thể trạng, nâng cao
-

chất lượng cuộc sống
Tư vấn tâm lý xã hội và hỗ trọ tuân thủ điều trị ARV.
• Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh HIV/AIDS:
Đảm bảo hô hấp cho người bệnh
Đảm bảo tuần hoàn cho người bệnh
Theo dõi, chăm sóc hệ thống tiêu hóa
Chăm sóc các tổn thương da
Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh.
1.1.4. Tầm quan trọng của tổn thương miệng với HIV/AIDS

Một trong những chỉ điểm xuất hiện sớm nhất và có ý nghĩa nh ất
của bệnh nhân HIV là tổn thương miệng [17]. Chúng có th ể là d ấu hiệu
đầu tiên của bệnh HIV, hoặc là chỉ dấu quan trọng của diễn tiến bệnh và
có mối liên hệ với sự giảm số lượng TCD4+. Tần số các biểu hiện miệng
ở bệnh nhân HIV tăng đáng kể khi số lượng TCD4+ < 200 TB/µl và hoặc
tải lượng virus HIV >3000 bản sao/ml [18], [19], [20].
Việc bác sỹ nhận biết được các chỉ dấu sớm liên quan tình tr ạng suy
giảm miễn dịch như nhiễm HIV, giúp chẩn đoán sớm nhiễm HIV , bệnh
nhân được điều trị ARV kịp thời, giảm chi phí điều trị và tăng th ời gian
sống của người bệnh, đồng thời tăng sự an toàn cho nhân viên y tế và cả
những người xung quanh bệnh nhân [21], [22], [23], [24].
Nghệ An là một tỉnh có số người nhiễm HIV cao th ứ 6 cả n ước v ới
9600 trường hợp, trong đó hơn 65% trường hợp chuy ển sang giai đo ạn
AIDS. Vì vậy việc nhân viên y tế nhận biết được các dấu hi ệu s ớm c ủa


13
nhiễm HIV và diễn tiến bệnh là cực kỳ quan trọng đối với cả người
bệnh và bác sỹ.
1.1.5. Các dạng tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV
Có hơn 30 tổn thương miệng có liên quan đến nhiễm HIV. Năm
1992 phân loại sau đây đã được thống nhất sau một cuộc h ọp về bi ểu
hiện vùng miệng của HIV tại London [25]:
Bảng 1.2: Phân loại tổn thương miệng liên quan đến HIV
Nhóm 1: Các tổn

Nhóm 2: Các tổn

Nhóm 3: Các tổn

thương liên quan mật

thương liên quan với

thương có thể gặp ở

thiết với nhiễm HIV
Nhiễm candida : dạng

nhiễm HIV
Nhiễm vi khuẩn :

người nhiễm HIV
Nhiễm vi khuẩn :

ban đỏ, dạng màng giả

Mycobacterium avium

Actinomyces israeli,

-cellulare, M.

Escherichia coli, Klebsiella

Bạch sản tóc
Kaposi sarcoma

Tuberculosis
pneumoniae

Nhiễm sắc melanin
Bệnh mèo quào
Viêm miệng lở loét hoại Phản ứng thuốc

Bệnh nha chu : ban đỏ

tử
bệnh tuyến nước bọt :

Tăng tế bào dạng biểu mô

vùng nướu viền, viêm

khô miệng, phì đại

ở thành mạch máu

nướu lở loét hoại tử,

tuyến nước bọt một hay

viêm nha chu lở loét

2 bên

hoại tử.
Ban xuất huyết giảm

Nhiễn nấm ngoài

tiểu cầu

candida :Crypyococcus
neoformans, Geotrichum
candidum, Histoplasma
capsulatum, Aspergillus

Loét

flavus
Rối loạn thần kinh : liệt
mặt, đau dây thần kinh


14

Nhiễm virus : herpes

tam thoa
Viêm miệng áp tơ tái phát

simplex, HPV
Nhiễm virus :
cytomegalovirus,
molluscum contagiosum


15
Năm 1996 - Cộng đồng kinh tế châu Âu công bố bảng phân loại c ủa

-

-

các biểu hiện vùng miệng của bệnh nhiễm HIV [25]:
• Nhiễm nấm:
Nhiễm Candida (dạng màng giả, dạng ban đỏ, dạng tân sinh, chốc mép)
Nhiễm Histoplasma
Nhiễm Cryptococcus
Nhiễm Geotrichosis
• Nhiễm khuẩn:
Viêm nướu hoại tử - HIV
Viêm nướu - HIV
Viêm nha chu - HIV
• Do Mycobacterium avium intracellulare, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacterium cloacae, E. Coli:
Actinomycosis
Bệnh mèo quào
Viêm xoang
Cơn kịch phát của nhiễm chóp răng
Viêm mô tế bào dưới hàm
• Nhiễm virus:
Herpes Simplex Virus
Cytomegalo virus
Epstein Bar virus
Varicella Zona virus
Human Papilloma virus
• Bệnh tân sinh:
Kaposi’s sarcoma
Ung thư tế bào vảy

U lympho không Hodgkin
• Rối loạn thần kinh:
Bệnh dây thần kinh tam thoa
Liệt mặt
• Không rõ nguyên nhân:
Loét áp tơ tái phát
Thiếu tiểu cầu nguyên phát
Khô miệng
Loét hoại tử tuần tự
Tiêu biểu mô do ngộ độc
Chậm lành thương


16
- Phì đại tuyễn nước bọt
- Tăng nhiễm sắc melanin
1.2. Tổn thương khoang miệng do nấm ở bệnh nhân HIV/AIDS
1.2.1. Căn nguyên nấm gây bệnh ở miệng
Bất kì loài nấm nào có mặt trong môi trường đều có kh ả năng gây
bệnh đối với người suy giảm miễn dịch nhưng th ường gặp nh ất là các
loài nấm Candida spp, các loài khác thì ít gặp hơn [26], [27].
1.2.1.1. Nấm Candida spp:
-

• Nấm Candida spp thuộc:
Giới: Fungi
Ngành: Ascomycota
Lớp: Saccharomycetes
Bộ: Saccharomycetales
Họ: Saccharomycetaceae

Chi: Candida sp.
• Đặc điểm của nấm Candida spp
Candida là một nấm men, rất có ái tính với niêm mạc
Tồn tại ở trạng thái đơn bào, có nhân chuẩn.
Kích thước nấm khoảng từ 3- 10µm.
Hình dạng: hình tròn hoặc hình bầu dục, đôi khi gặp dạng s ợi hoặc dạng

vô định hình.
- Hình thức sinh sản: sinh sản vô tính theo một quá trình gọi là n ảy ch ồi
hay nảy mầm. Trong những điều kiện nuôi cấy đặc biệt như trên thạch
bột ngô hoặc thạch khoai tây, nấm sẽ xuất hiện sợi nấm giả và bào tử áo
hoặc bào tử màng dày.
- Khả năng thích nghi với môi trường cao, có thể sống tự nhiên ngoài môi
trường, đặc biệt trong các hốc quả chua và đã bị thối nh ư hốc qu ả d ứa
gây tìnhtrạng ngộ độc hoặc dị ứng quá mẫn với nấm men, trong các rau
dưa muối...[28].
- Một số đặc điểm của nấm ký sinh: nấm cần hai điều kiện r ất quan
trọng và không thể tách rời là nhiệt độ (thường ở mức 37°C) và độ ẩm


17
thích hợp để phát triển, điều này có ý nghĩa trong nuôi cấy nấm cũng
như phòng bệnh do nấm, nấm phát triển không cần ánh sáng m ặt tr ời
và rất dễ dàng phát triển trong mọi môi trường ngay c ả môi tr ường r ất
nghèo hay thậm chí không có chất dinh dưỡng, nấm sinh s ản nhanh,
nhiều và dễ dàng, chỉ cần một phần tử sinh sản là bào t ử nấm cũng có
thể phát triển thành một quần thể nấm gọi là khuẩn l ạc n ấm. Vì v ậy,
phải điều trị tận gốc để loại trừ các bào tử nấm còn sót lại [29].
• Tính chất gây bệnh
Bình thường có thể tìm thấy Candida kí sinh ở trên da, trong

khoang miệng (30% ), đường tiêu hóa(38%), phế quản (17%), nếp nhăn
hậu môn (46%), âm đạo… mà không gây bệnh, chúng sống c ộng sinh và
cân bằng trong vi hệ bình thường [30], [31].
Cơ chế bệnh sinh của bệnh nấm kết hợp 3 yếu tố: vật chủ, n ấm,
các yếu tố thay đổi môi trường vi hệ. Khi mất cân bằng giữa các yếu tố
này, Candida từ một sinh vật cộng sinh sẽ gây bệnh bằng cách bám dính
vào các tế bào biểu mô niêm mạc, sau đó xâm nhập vào biểu mô nh ờ
men phân hủy protein đặc hiệu do Candida tiết ra, rồi nhân lên, phát
triển ồ ạt và gây bệnh. Đối với C.albicans thì khả năng bám dính và xâm
nhập vào niêm mạc cao hơn các loài khác. Điều này đã lý giải vì sao
nhiễm Candida niêm mạc chủ yếu do loài C.albicans gây ra [32], [33].
Candida gây bệnh cho người khi cơ thể suy giảm miễn dịch hoặc có
yếu tố thuận lợi.
Bệnh do nấm Candida thường hay tái phát.
Candida có hơn 300 chủng khác nhau, tuy nhiên tồn tại và gây bệnh
cho người chỉ gồm một số chủng trong đó loài C. albicans là hay gặp
nhất, ngoài ra còn có C.glabrata, C.tropicalis, C.crusei, C.parapcilosis, C.
dubliniensis, C. pseudotropicalis… mỗi loài có độc tính khác nhau nên khả
năng gây bệnh và độ nhạy cảm kháng sinh chống nấm cũng khác nhau
[28], [34].


18
Candida có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan tổ chức từ nông đến sâu
như: nông ở da, niêm mạc, hoặc xâm nhập sâu vào nội tạng nh ư tim,
phổi, não, máu.. và có thể gây tử vong. Sự phát triển của chúng chịu sự
kiềm chế của các vi khuẩn sống trong vi hệ. Chúng tr ở nên gây bệnh khi
có điều kiện thuận lợi, sức đề kháng suy giảm và mất cân bằng trong vi
hệ.

• Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida spp
Sự phát triển gây bệnh của chúng phụ thuộc nhiều y ếu tố. M ột s ố

điều kiện thuận lợi [28], [33], [35]:
- Yếu tố cơ học: chấn thương, băng bít tại chỗ ( mặc áo quần ch ật
hẹp, băng ép), béo phì.
- Yếu tố sinh lý: trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai, thay đổi pH âm đạo như
trong thời ký kinh nguyệt.
- Yếu tố dinh dưỡng: suy dinh dưỡng, bệnh do thiếu vitamin A, B và
C, bệnh do thiếu sắt (nhiễm Candida niêm mạc mãn tính).
- Yếu tố bệnh lý: đái tháo đường, bệnh nội tiết như suy giáp hay suy
tuyến cận giáp, suy thận cấp hoặc mạn tính (chạy thận nhân tạo), bệnh
ác tính đặc biệt là bệnh bạch cầu, u lympho, thiếu máu bất sản, tình
trạng ức chế miễn dịch thường liên quan đến bệnh nhân đang điều tr ị
ung thư, bệnh nhân ghép tạng, hay hội chứng suy giảm miễn d ịch mắc
phải (HIV/AIDS),
- Do dùng thuốc: kháng sinh phổ rộng đặc biệt là metronidazole,
corticoid kéo dài, xạ trị, các thuốc ức chế miễn dịch khác trong điều tr ị
bệnh tự miễn hoặc ung thư, thuốc ngừa thai đặc biệt có estrogen chiếm
ưu thế, colchicin…
- Người già răng rụng hết, răng giả, khớp thái dương hàm không
khớp, hai mép xệ làm nước bọt tụ lại nhiều làm môi tr ường luôn ẩm ướt
tạo điều kiện cho nấm phát triển.
- Nghề nghiệp: người thường xuyên ngâm tay trong nước như nội
trợ, thợ giặt là, công nhân sản xuất kẹo bánh, bia…


19
Gần đây, nhiều tác giả cho rằng, việc thực hiện các thủ thuật can
thiệp

mạch trong điều trị cũng tạo thuận lợi cho nấm Candida spp. xâm nhập
theo
đường máu vào gây bệnh nội tạng, nhất là các bệnh nhân t ại các khoa
điều

trị

tích cực (ICU), những bệnh nhân di chứng sau đột quỵ, liệt 2 chi d ưới …
phải
nằm lâu một chỗ. Candida spp và Aspergillus spp được xem là nguyên
nhân
gây nhiễm trùng bệnh viên do nấm lớn nhất hiện nay, [ 36], [37], [38].
• Một số loài Candida spp gây bệnh ở người :
Mặc dù C. albicans là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong bệnh
nấm miệng do Candida spp nhưng những chủng non - albicans Candida
khác cũng được biết đến là tác nhân gây bệnh n ấm ở miệng là C.
glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. dublieniesis, C. tropicalis, C. kefyr và C.
Guilliermondii [39], [40], [41]. Những chủng khác ít gặp hơn là C.
inconspicua, C. lusitaniae, C. norvegensis và C. Rugosa [42]. Một số nghiên
cứu cho thấy, bệnh do non-C. albicans ở người ngày càng có xu hướng gia
tăng [43].
- Candida albicans: là loài phổ biến nhất được phân lập từ miệng của cả
người bình thường và người mắc bệnh lý.

Candida albicans chiếm

khoảng 60 - 80% các trường hợp nhiễm nấm miệng, có khi lên đến 90%
[44], [45]. Khả năng bám dính và xâm nhập vào niêm mạc của C. albicans
cao hơn các loài khác do nó có khả năng tiết ra nhiều enzyme proteinase,
điều này đã lý giải vì sao nhiễm Candida niêm mạc chủ yếu do loài

C.albicans gây ra [32], [33].


20
- Candida glabrata: C. glabrata ngày càng nổi lên là tác nhân gây bệnh quan
trọng ở cả nhiễm trùng niêm mạc và nhiễm trùng máu và là loài thường
gặp phân lập được từ khoang miệng bệnh nhân HIV [41], [46]. Người ta
thấy mối liên quan giữa C. glabrata và bệnh nấm hầu họng do Candida ở
bệnh nhân HIV cũng như bệnh nhân ung thư ngày càng nghiêm trọng và
khó khăn trong điều trị do sự phát triển đề kháng với fluconazole nhanh
chóng của nó [47].
- Candida dublieniesis: C. dublieniesis là chủng có hình thái và kiểu gen gần
giống với C.albicans và là chủng Candida duy nhất ngoài C.albicans có khả
năng tạo sợi nấm thật. C. dublieniesis có mối liên quan đến tổn thương
miệng ở bệnh nhân HIV và một số nghiên cứu cho th ấy càng ngày càng
giảm nhạy cảm với fluconazole [48], [49], [50].
- Candida krusei: nhiễm trùng do C. krusei xảy ra ở những bệnh nhân mắc
bệnh trầm trọng thường là các bệnh về máu như bệnh giảm bạch cầu
hạt, nó có thể gây nhiễm Candida huyết nhưng không phải là tác nhân
thường gặp. Nhiễm C. krusei cũng đang có xu hướng tăng ở bệnh nhân
HIV và được cho là do việc lạm dụng fluconazole trong điều trị d ự phòng
[51].
- Candia tropicalis: là chủng non-albicans Candida có độc tính mạnh nhất,
điều này là do nó có khả năng bám dính lên biểu mô tế bào ở trong ống
nghiệm và khả năng tiết proteinase mức độ vừa . C. tropicalis phân lập
được khoang miệng, da và đôi khi còn là tác nhân gây viêm th ực quản do
nấm ở những bệnh nhân bệnh hệ thống [46], [52].
- Candia parapsilosis: chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh bệnh nặng, trẻ
sinh non hay trẻ nhẹ cân được xem như là yếu tố nguy cơ nhiễm C.
parapsilosis , hay bệnh nhân nằm trong đơn vị chăm sóc đặc biệt [53].

- Candida lusitaniae : thường gây bệnh ở những đối tượng hệ miễn dịch
suy giảm như: bệnh nhân dùng thuốc độc tế bào, corticoid, bệnh nhân


21
nằm viện, dùng kháng sinh uống kéo dài, bệnh nhân giảm bạch cầu h ạt,
trẻ sơ sinh thiếu cân nặng [54], [55].
- C. guilliermondii : là tác nhân gây nhiễm trùng ở bệnh nhân trải qua phẫu
thuật, viêm màng tim, bệnh nhân dùng thuốc đ ường tĩnh m ạch, nhi ễm
nấm máu ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và đáng chú ý là C.
guilliermondii đề kháng với amphotericine B [56], [57].
1.2.1.2. Một số loài nấm gây bệnh khác:
Tác nhân gây bệnh ở miệng do nấm ngoài Candida albicans đóng vai
trò chính thì còn có các loài nấm khác cũng hay gặp là: Aspergillus, Mucor,
Cryptococcus. Ngoài ra có thể gặp do Geotrichum, Fusarium, Rhodotorula,
Saccharomyces, Penicillium, Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces,
Paracoccidioides với tần suất thấp hơn [ 11].
Hàng ngày con người tiếp xúc với hàng trăm bào tử nấm khác nhau
mà không gây bất kỳ ảnh hưởng xấu nào tới sức khỏe con người . Nhưng
khi gặp yếu tố thuận lợi các bào tử nấm này sẽ phát triển và gây bệnh gọi
là nhiễm trùng cơ hội. Các nhiễm trùng cơ hội ở miệng do nấm thường
do các tác nhân: Candida spp, Aspergillus, Mucor, Cryptococcus, Geotrichum,
Fusarium, Rhodotorula, Saccharomyces, Penicillium marneffei. Trong khi các
tác nhân khác như Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides
có thể gây bệnh ngay cả với người khỏe mạnh [58].
1.2.2. Bệnh ở miệng do Candida spp
1.2.2.1. Tình hình nhiễm nấm miệng
Trên thế giới, theo Victo Silva (2011): Tỷ lệ nhiễm Candida spp lưỡi
miệng trong cộng đồng khoảng 30-50%. Trong đó, đáng lưu ý là hiện
tượng đề kháng với fluconazol của C. abicans 4-6%, còn C.krusei chiếm

tỷ lệ rất cao 90% [59].
• Tình nhiễm nấm miệng do Candida spp trên bệnh nhân HIV/AIDS:


22
Nấm miệng do Candida spp vẫn được báo cáo là có mối liên quan
mạnh mẽ đến nhiễm HIV ở Châu Phi đồng thời vẫn là tổn th ương miệng
phổ biến nhất liên quan đến HIV trên thế giới. Theo nghiên c ứu c ủa
Kroemer và cộng sự nghiên cứu trên 534 bệnh nhân HIV tại Chad năm
2015: tỷ lệ lưu hành bệnh nấm miệng do Candida là 10,2%, nhiễm nấm
là 25,4% ở BN nhiễm HIV, tỷ lệ này thấp hơn so với các n ước khác t ại
Châu phi dao động từ 41,2% tại Cameroon đến 81,5% tại Ghana và 81,3
% tại Nam Phi. Tỷ lệ thấp này có liên quan đến nhi ều y ếu t ố trong có có
việc lựa chọn phác đồ điều trị HIV cho bệnh nhân nh ư HAART, đi ều này
cũng tương tự như nhiều nghiên cứu trước ở các n ước khác nhau; t hể
lâm sàng hay gặp nhất là nấm miệng không điển hình, tiếp đ ến là th ể
thể viêm lưỡi hình thoi ở giữa, điều này có sự khác với một số nghiên
cứu trước khi thể hay gặp nhất là thể giả mạc; tải lượng nấm cao có
mối liên hệ cao với nấm miệng, số lượng TCD4+ < 200 tế bào/µL và s ự
có mặt của chủng C. albicans. Không có trường h ợp bệnh nấm miệng
nào gây ra bởi non - albicans Candida. C. albicans là chủng chiếm ưu thế
ở tất cả nhóm mà tỉ lệ HIV+/HAART - cao nhất, ở nhóm HIV+/HAART+
cũng như nhóm HIV- thì chủng Candida đa đạng hơn, nhưng không có C.
dubliniensis, HAART làm giảm một cách có ý nghĩa tần suất nhiễm n ấm
men và bệnh nấm miệng, và sự thay đổi chủng non - albicans Candida
liên quan đến thời gian dùng HAART. Về lâm sàng, không có s ự đề kháng
với một số thuốc kháng nấm trong nghiên cứu. Tác giả kết luận rằng tổn
thương miệng nặng hay nấm miệng do Candida spp là một chỉ dấu
mạnh mẽ của tình trạng suy giảm miễn dịch, và có thể sử dụng để đánh
gia tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và hướng dẫn tr ị liệu;

Fluconazol vẫn tiếp tục được sử dụng như là thuốc đầu tay nếu có sẵn
[8].


23
Theo nghiên cứu của PhD Marilene Rodrigues Chang và cộng sự
(2017) tại Brazil, tỷ lệ nhiễm nấm miệng trên bệnh nhân HIV là 48,5%,
những nghiên cứu trước tại Brazil tỷ lê này giao động t ừ 50,4 - 62,0%;
%); chủng Candida hay gặp nhất là C. albicans (66,7%), non - alibicans
chiếm 33,3%, điều này giống với kết quả một số nghiên cứu tr ước mà
tác giả đã chỉ ra, chủng non - albicans chiếm tỷ lệ cao nh ất trong nghiên
cứu là C. tropicalis (13,3%) là có s ự khác nhau gi ữa các khu v ực c ủa
Brazil và khác với chủng non - albicans hay gặp nhất ở bệnh nhân
HIV/AIDS trên thế giới là C. dubliniesis; đa số chủng Candida nhạy cảm
với thuốc chống nấm nhưng chủng non- albicans Candida có độ nhạy
cảm thấp hơn [60].
Theo nghiên cứu của Trần Phú Mạnh Siêu và Hồ Quang Th ắng về
tình hình nhiễm nấm Candida spp trên bệnh nhân nhập viện tại bệnh
viện nhiệt đới thành phồ Hồ Chí Minh năm 2009, trong số 245 bệnh
nhân nhập viện tỷ lệ cấy nấm dương tính ở bệnh phẩm phết h ọng,
phết lưỡi là 16,3% (40/245), trong đó C. albicans: 75%, C. tropicalis:
20%, các loài Candida spp khác: 5%, điều này phù hợp với một số y văn;
tỷ lệ bệnh nhân HIV nhiễm vi nấm vùng hầu họng cao 66,7%, (6/9),
bệnh nhân không nhiêm HIV chiếm tỷ lệ thấp 25,3% (19/75 ) [61].
Theo Hà Minh Tuấn và Lê Hữu Doanh (2016), nghiên cứu trên bệnh
nhân nấm miệng đã được phân lập và định loại qua nuôi cấy, gồm có: C.
albicans (70,01%), C. tropicalis (8,70%), C.parasilosis (5,80%), C.
lusitaniae (4,35%), các chủng khác: C.flumata, C. glabrata, C.
pelliculosa,..gặp ít hơn với 1 hoặc 2 ca được phát hiện [ 62].
1.2.2.2. Đặc điểm bệnh nấm miệng do Candida spp

Bệnh nấm Candida là một nhiễm trùng do nấm men có tên là
Candida. Candida thường sống trong đường tiêu hóa và da mà không gây


24
ra bất cứ vấn đề gì. Đôi khi Candida nhân lên và gây nhiễm trùng nếu
môi trường bên trong miệng, họng, hay thực quản thay đổi tạo điều
kiện thuận lợi cho nấm men này phát triển [63].
Bệnh nấm Candida ở miệng và họng thì gọi là bệnh nấm hầu họng
do Candida (thrush hoặc oropharyngeal candidiasis) [63].
• Yếu tố nguy cơ gây bệnh:
Bệnh nấm do Candida spp nói chung và bệnh nấm miệng do
Candida spp nói riêng thì không hay gặp ở người lớn khỏe m ạnh. Bệnh
-

thường gặp ở những đối tượng có nguy cơ cao bao gồm [63]:
Trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ hơn một tháng tuổi
Đeo răng giả
Đái tháo đường
Bệnh nhân HIV
Bệnh nhân dùng kháng sinh, corticoid bao gồm cả corticoid đ ường hít

như trong điều trị hen phế quản
- Sử dụng thuốc gây khô miệng hoặc có tình trạng khô miệng
- Hút thuốc lá
• Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nấm miệng biểu hiện dưới nhiều triệu chứng cơ năng khác
nhau như:
Ban đầu bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì, các triệu ch ứng
có thể tồn tại kéo dài hoặc khởi phát đột ngột, bao gồm [63]:

- Có khi thấy các mảng trắng trên bề mặt lưỡi, bên trong má, vòm
khẩu cái hay vòm họng, dễ chảy máu nếu tổn thương bị cọ xát
- Có khi có cảm giác bông trong miệng
- Đau, rát trong miệng
- Giảm hoặc mất vị giác
- Nứt ở góc miệng
- Trong trường hợp nặng, các tổn thương có th ể lan xuống th ực
quản (Candida thực quản) với biểu hiện: nuốt khó, nuốt vướng, đôi khi
nuốt đau.
• Triệu chứng thực thể:
Tổn thương ở miệng doCandidacó thể biểu hiện dưới nhiều dạng
khác nhau [32], [33], [34]:


25
- Dạng giả mạc (pseudomembranous): có thể gặp dạng cấp tính hoặc
mạn tính. Nấm miệng do Candida dạng giả mạc cấp tính là thường gặp
nhất. Biểu hiện là các mảng trắng rời rạc hoặc trở nên nhiều và h ỗn
loạn trên nền niêm mạc đỏ, phù nề ở miệng, vòm họng, lưỡi, vùng h ầu
hay nướu răng (lợi). Các giả mạc này giống như phô mai tươi hay s ữa
đông lạnh, chúng bao gồm các tế bào biểu mô bị bong tróc, phân t ử n ấm,
tế bào viêm, fibrin và mảnh vụn thức ăn. Giả mạc lấy bỏ dễ dàng đ ể lại
bề mặt trợt đỏ hoặc rớm máu, trong trường hợp nặng bề mặt niêm m ạc
có thể bị loét. Triệu chứng cơ năng rát và bỏng nhẹ. Soi dưới kính hi ển vi
thấy hình ảnh sợi nấm và bào tử chồi nấm men. Thể m ạn tính tổn
thương ít đỏ và phù nề hơn nhưng lan rộng có thể xuống th ực quản.
Dạng giả mạc thường gặp: trẻ sơ sinh bú mẹ, người già, đái tháo
đường, dùng kháng sinh phổ rộng hay steroid kéo dài, xạ tr ị vùng đầucổ, bệnh lý ác tính như thiếu máu ác tính, tình trạng suy gi ảm miễn d ịch
như HIV/AIDS.
- Dạng hồng ban (erythematous) hay dạng viêm teo cấp tính (acute

atrophic): xảy ra sau khi các giả mạc bong tróc, tổn th ương có th ể là đỏ,
teo, mất gai lưỡi, loét, vị trí thường gặp ở mặt lưng của l ưỡi, vòm mi ệng.
Có thể không hoặc có triệu chứng như rát, đau.
Dạng này thường gặp ở những người sử dụng kháng sinh ph ổ rộng hay
steroid kéo dài, HIV/AIDS.
- Dạng viêm teo mạn tính (chronic atrophic) hay viêm miệng do răng giả
(denture stomatitis): là viêm miệng do Candida thường gặp ở 24- 60%
bệnh nhân có mang răng giả và thường xảy ra ở phụ nữ hơn. Biểu hiện
là mảng đỏ,bóng, và phù nề ở bề mặt niêm mạc vòm miệng n ơi tiếp xúc
với răng giả. Có lẽ chấn thương nhẹ kéo dài và sự bít tắc(occlusion) do