QUẢN lý NHÀ nước về CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế TRÊN địa bàn HUYỆN tây GIANG, TỈNH QUẢNG NAM

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

ĐOÀN MAI

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

HÀ NỘI, năm 2019


VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

ĐOÀN MAI

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM

Chuyên ngành

: QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số

: 8340410

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BÙI QUANG TUẤN

HÀ NỘI, năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác gia

ĐOÀN MAI


LỜI CẢM ƠN
Được sự phân công của Học viện Khoa học xã hội và được sự tận tình hướng
dẫn của Thầy giáo PGS.TS. Bùi Quang Tuấn,Viện trưởng kinh tế Việt Nam đã
giúp tôi hoàn thành đề tài luận văn thạc sĩ “Quản lý nhà nước về chi phí khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam”.
Để hoàn thành Luận văn này, tôi xin chân thành cam ơn quý Thầy, Cô Học
viện khoa học xã hội đã tận tình giang dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu cho
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và rèn luyện.
Xin chân thành cam ơn Ban Giám đốc, các bộ phận nghiệp vụ chuyên môn
Bao hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam và các anh chị đồng nghiệp đã
tạo điều kiện về thời gian, có những góp ý, hỗ trợ số liệu để tôi hoàn thành đề tài
luận văn thạc sĩ của mình.
Và, đặc biệt xin chân thành gởi lời cam ơn sâu sắc đến Thầy giáo PGS.TS Bùi
Quang Tuấn, Viện trưởng kinh tế Việt Nam người đã định hướng đề tài và tận tình
hướng dẫn, chỉ bao tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn cao học này.

Mặc dù có nhiều cố gắng để nghiên cứu thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh
nhất, song không tránh được những sai sót. Tôi rất mong nhận được những góp ý
của quý Thầy, Cô để đề tài nghiên cứu của tôi được hoàn chỉnh hơn.
Tôi xin chân thành cam ơn!


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU.................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ
NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT............................................ 8
1.1. Khái quát quan lý nhà nước về bao hiểm y tế..................................................... 8
1.2. Nội dung quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT......................17
1.3. Các nhân tố anh hưởng đến quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh
BHYT...................................................................................................................... 30
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM,
CHỮA BỆNH BHYT TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG TỈNH QUẢNG
NAM....................................................................................................................... 40
2.1. Đặc điểm cơ ban của huyện Tây Giang anh hưởng đến quan lý nhà nước về chi
phí khám, chữa bệnh BHYT.................................................................................... 40
2.2. Thực trạng công tác quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên
địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam............................................................. 45
2.3. Đánh giá chung công tác quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT
trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam...................................................... 56
CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TẠI HUYỆN TÂY GIANG TỈNH
QUẢNG NAM....................................................................................................... 60
3.1. Căn cứ của các giai pháp.................................................................................. 60
3.2. Giai pháp quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn
huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam.......................................................................... 66
3.3. Một số kiến nghị............................................................................................... 71

KẾT LUẬN............................................................................................................ 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

STT

Chữ viết tắt

1

ASXH

2

BHXH

3

BHYT

4

KCB

5

BHTN

6

CSSKBĐ

7

TN&TKQTTHC

8

CNTT

9

DVYT

10

UBND


DANH MỤC CÁC BẢNG
Số hiệu
bảng
2.1

Hiện trạng sử

2.2

Dân số trung

2.3

Lực lượng lao

giai đoạn 201

2.4

Tổng san phẩm

2.5

Tỷ lệ hộ nghè

2.6

Tỷ lệ tham gia

2.7

Cơ sở y tế, giư

2.8

2.9

2.10

2.11
2.12
2.13
2.14

2.15

Chức năng, nh

máy hoạt độn

Kinh phí tuyê

của BHXH hu

Kế hoạch dự t
2014-2017

Dự toán BHY
Số liệu quyết

đoạn 2014-20

Bang số liệu c

Bang số liệu c

giai đoạn 201

Bang số liệu c

Tây Giang gia
2.16

2.17

Bang số liệu t
2014-2017
Kết qua công
2014-2017


Số hiệu
bảng
2.18
2.19

2.20

Tổng hợp số n

Tốc độ tăng s

giai đoạn 201

Bang số liệu l

Giang giai đo

2.21

Bang số liệu x

2.22

Bang cân đối


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Số hiệu
biểu đồ
2.1
2.2

2.3
2.4
2.5

2.6

2.7

2.8

2.9

Số tiền vượt q

Số chi phí KC

toán giai đoạn

Sự gia tăng ch
2014-2017

Tầng suất KC

So sánh số l
2014-2017

So sánh số ch
2014-2017

So sánh chi p

tiêu hao khôn

So sánh số ch

xuất toán chủ

Cân đối Thu2017


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Số hiệu
sơ đồ

1.1

Q

2.1

B

2.2

M

2.3

S


MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết của đề tài
Đất nước ta có nền kinh tế xuất phát điểm thấp, trai qua những cuộc chiến
tranh kéo dài, nền kinh tế nước ta phát triển trong điều kiện nền kinh tế có nhiều
biến động. Đồng thời với các mục tiêu mà nhà nước ta đã đề ra trong sự nghiệp xây
dựng đất nước là phát triển nền kinh tế hàng hóa nhiều thành phần, vận hành theo
cơ chế thị trường có sự quan lý của nhà nước theo định hướng xã hội chủ nghĩa.
Bên cạnh sự phát triển kinh tế đất nước ta ngày càng mạnh mẽ nhưng cũng có
những biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống an sinh
xã hội. Để bao đam chính sách an sinh xã hội (ASXH) là một trong các nhiệm vụ
trọng tâm trong thời kỳ đổi mới. Trong hệ thống an sinh xã hội các bộ phận cấu
thành cùng với bao hiểm xã hội, thì bao hiểm y tế là bộ phận giữ vai trò thiết yếu và

quan trọng nhất.
Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 đã khẳng định: “Bao hiểm xã hội,
Bao hiểm y tế là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an
sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bao đam ổn định chính
trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội”.
Bao hiểm y tế chi tra phần lớn chi phí khám chữa bệnh, xét nghiệm cận lâm
sàn, chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao và chăm sóc sức khỏe cho người có
thẻ BHYT khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Việc khám,
chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp cho người lao động, người nghèo, cận nghèo và
người đồng bào dân tộc thiểu số ở các vùng núi, vùng sâu, vùng kinh tế - xã hội đặc
biệt khó khăn, người sinh sống ở bãi ngang, ven biển, hai đao, đối tượng chính
sách..., bớt đi gánh nặng về thời gian và kinh tế khi không may rủi ro, ốm đau, thai
san, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, hưu trí...
Từ khi Luật Bao hiểm y tế (BHYT) ra đời, các chính sách về BHYT ở Việt
Nam có nhiều đổi mới rõ rệt, nâng quyền lợi được hưởng của người tham gia
BHYT cao hơn, nhiều chính sách được thụ hưởng hơn như: thông tuyến huyện trên
1


địa bàn tỉnh trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện thống nhất giá dịch vụ khám,
chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; đưa chi phí trực tiếp
và phụ cấp đặc thù tiền lương và phụ cấp lương vào giá dịch vụ được thanh toán
BHYT. Những nội dung này vừa bao đam tốt hơn quyền lợi được hưởng của người
tham gia BHYT, song cũng đặt ra nhiều thách thức đối với việc điều hành, quan lý
khám, chữa bệnh BHYT phai tra các khoan chi phí cho người đi khám, chữa bệnh
BHYT ngày càng gia tăng.
Do đó, công tác quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT là một trong các nội
dung rất quan trọng trong quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT. Việc đam
bao hệ thống tài chính cho quỹ BHYT là hết sức cần thiết và mang ý nghĩa sống còn
đối với hoạt động của BHYT. Để đam bao việc chi đúng, chi đủ chính sách BHYT

theo pháp luật quy định. Phòng chống, hạn chế việc trục lợi, gây thất thoát, mất an
toàn bao tồn quỹ BHYT.
Trong bối canh hiện nay, Huyện Tây Giang có gần 18.500 người tham gia
BHYT chiếm khoang 98% dân số trên toàn huyện. Với 01 Trung tâm y tế huyện và
10/10 Trạm y tế tuyến cơ sở có hợp đồng đăng ký KCB BHYT với Bao hiểm xã hội
huyện. Trong năm 2017, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 200 tỷ đồng, chiếm gần
30% quỹ khám chữa bệnh BHYT nói chung, riêng tại huyện Tây Giang bội chi gần
khoan 02 tỷ đồng chiếm 9,97% trên toàn huyện. Do đó, việc quan lý trong khám,
chữa bệnh BHYT của huyện cần được chú trọng hơn nữa sao cho vừa bao tồn quỹ
BHYT vừa đam bao quyền lợi cho người lao động và đối tượng tham gia BHYT.
Trong qúa trình triển khai thực hiện các chính sách về BHYT trên địa bàn
huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam, qua công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát và
thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đã phát hiện một số vấn đề
anh hưởng trực tiếp đến công tác quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh
BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang dẫn đến thâm hụt quỹ BHYT, mất cân đối quỹ
như: tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT; việc chỉ
định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng như: xét nghiệm, nội
soi, chẩn đoán hình anh…, kê đơn thuốc quá mức cần thiết, ghi tên dịch vụ kỹ thuật,

2


tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi tra với giá dịch vụ
cao hơn từ cơ sở KCB BHYT.
Sự nhận thức và hiểu biết về chính sách, pháp luật về BHYT của đồng bào
người dân tộc thiểu số chưa cao đẫn đến tình trạng mượn thẻ BHYT để được đi
KCB BHYT, được điều trị hoặc được cấp thuốc BHYT và đi khám nhiều lần trong
ngày, nhiều cơ sở KCB BHYT còn diễn ra. Người dân chưa được tư vấn, hướng dẫn
và có biện pháp ngăn chặn kịp thời; chưa kịp thời đưa tin học hoá vào trong quan lý
KCB BHYT và thanh quyêt toán chi phí khám chữa bệnh; chưa tuyên tuyền sâu

rộng chính sách, pháp luật BHYT đến với nhân dân và sự vào cuộc của các cấp, các
ngành, cấp uỷ, chính quyền địa phương để tạo sự chuyển biến và sự hiểu biết để
chấp hành tốt các chủ trương, chính sách, pháp luật về BHYT của người lao động
và nhân dân trên địa bàn huyện.
Công tác chi phí KCB BHYT còn một số hạn chế, yếu kém, nổi bật là một số
vấn đề như: Giám định thanh toán bao hiểm y tế; thanh tra kiểm tra chi phí bao
hiểm y tế; âm quỹ BHYT nhiều năm chưa được khắc phục, tình trạng trục lợi quỹ
KCB BHYT tại các cơ sở y tế và người tham gia còn diễn ra thường xuyên và diễn
biến phức tạp.
Từ những lý do trên, tác gia chọn đề tài "Quản lý Nhà nước về chi phí khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang, tỉnh Quảng Nam" để
nghiên cứu thực trạng vấn đề này và đưa ra những giai pháp góp phần nâng cao hiệu
qua chính sách an sinh xã hội tại huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam.
2. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Bao hiểm y tế là một trong các chính sách lớn và quan trọng nhất trong hệ
thống chính sách an sinh xã hội nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến với
tất ca mọi người. Có thể nói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hội
bền vững. Do đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổ
chức bộ máy hoạt động của bao hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàn
các tỉnh, thành phố, huyện, thị xã khác nhau. Liên quan đến nội dung quan lý chi
phí khám, chữa bệnh BHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây:
Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm
3


y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh KonTum” của

tác gia Lê Trí Khai (2014), đã nêu ra được thực trạng thanh toán chi phí KCB
BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 20112012; Đánh giá hiệu qua đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý
và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám

chữa bệnh bao hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô
tỉnh Kon Tum; từ đó tác gia đã đưa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng phương
thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã.
Luận án tiến sỹ “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt
Nam” của tác gia Trần Quang Lâm (2016). Luận văn đã khái quát được cơ sở lý
luận cơ ban, phân tích thực trạng về nguồn thu và thu của quỹ BHYT. Trên cơ sở lý
luận phân tích những nhân tố anh hưởng đến nguồn thu quỹ BHYT như: chính sách
pháp luật về BHYT, điều kiện kinh tế xã hội, công tác tuyên truyền phổ biến pháp
luật, công tác thanh tra kiểm tra, giám sát, chất lượng KCB BHYT và có đưa ra kiến
nghị đối với từng cấp.
Tạp chí Bao hiểm xã hội phát hành năm 2017 số 7B (http://tapchibaohiem-_
xahoi.gov.vn/tap-chi-so/tang-cuong-kiem-soat-chi-phi-ham-chua-benh-bhyt-viquyen-loi-nguoi-tham-gia-va-an-sinh-xa-hoi-109) của tác gia Ths. BS. Lê Văn Phúc
- Phó Trưởng ban phụ trách, Ban Thực hiện chính sách BHYT với bài “Tăng cường

kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi người tham gia và An sinh xã
hội”. Tác gia chỉ rõ vấn đề quan lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đang được dư luận
quan tâm; Tình trạng lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, cung cấp dịch vụ y tế không
đúng quy định, sử dụng không tiết kiệm nguồn quỹ BHYT diễn ra khá phức tạp, với
nhiều hình thức tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. Từ đó tác gia đề nghị các
giai pháp để tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi
người tham gia và an sinh xã hội.
Tạp chí Bao hiểm xã hội phát hành năm 2017 số 7A (http://tapchibaohiem_
xahoi.gov.vn/tap-chi-so/thuc-hien-giai-phap-manh-ngan-ngua-loi-dung-truc-loiquy-kham-chua-benh-bhyt-100) của tác gia Ngọc Ánh với bài “Thực hiện giải pháp

4


mạnh ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT”. Tác gia đã tổng
hợp những ý kiến của TS. Nguyễn Văn Tiên nhìn nhận thực trạng về chi phí BHYT
và những giai pháp mạnh nhằm ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh

BHYT để nguồn thu và chi BHYT được hiệu qua.
Tuy nhiên, theo tìm hiểu của tác gia, hiện chưa có nghiên cứu nào cụ thể vấn
đề quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT ở huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam.
Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quan lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bao
hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam” là cần thiết để đánh giá
thực trạng việc quan lý nhà nước đối với công tác giám định, chi thanh toán KCB
BHYT, và đề xuất các giai pháp hoàn thiện hoạt động quan lý nhà nước trong công
tác chi phí KCB BHYT làm tốt hơn ở huyện Tây Giang (Quang Nam).
3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục tiêu chung
Làm rõ thực trạng quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện
Tây Giang, trên cơ sở đó đề xuất một số giai pháp nhằm hoàn thiện quan lý nhà
nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam.
3.2.Các nhiệm vụ cụ thể
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan đến quan lý nhà nước về chi phí KCB

BHYT.
- Phân tích thực trạng quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH

huyện Tây Giang, nêu ra những hạn chế và nguyên nhân của hạn chế.
- Đề xuất một số giai pháp nhằm hoàn thiện quan lý nhà nước về chi phí KCB

BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam.
4. Đối tượng, phạm vi nghiên cứu
4.1 Đối tượng nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến quan lý nhà nước về chi phí
KCB BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang.
4.2 Phạm vi nghiên cứu
- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quan lý chi

5


phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang dựa trên các số liệu thứ cấp đã có.
- Về không gian: Địa bàn nghiên cứu các nội dung công tác quan lý chi phí

KCB BHYT là địa bàn huyện Tây Giang.
- Về thời gian: Luận văn xem xét giai đoạn từ năm 2014- 2017.

5. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp luận chung của luận văn là phương pháp luận của chủ nghĩa duy
vật biện chứng và chủ nghĩa duy vật lịch sử, đặt trong mối quan hệ với các bên liên
quan và đặt trong bối canh phát triển cụ thể của một địa phương.
- Phương pháp thu thập thông tin: Luận văn sử dụng thông tin số liệu thứ cấp

bao gồm có:
Hồ sơ quan lý cán bộ tại BHXH Quang Nam, BHXH huyện Tây Giang; Các báo
cáo dự toán, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang; Các

thông tin khác có liên quan được thu thập từ niên giám thống kê, báo chí, tạp chí,
hay những trang website và những báo cáo khoa học đã được công bố có liên quan.
- Phương pháp nghiên cứu:
+ Phương pháp thống kê mô ta: thu thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánh

các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác nhau.Thông qua việc xử lý số liệu
bằng phương pháp thống kê trên excel để thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được
của các hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quan lý chi phí KCB
BHYT, từ đó luận văn rút ra những vấn đề còn vướng mắc trong công tác quan lý,
đề xuất các giai pháp hoàn hiện.
+ Phương pháp phân tích thống kê: Phân tích số liệu quan lý chi phí KCB

BHYT giai đoạn từ 2014 -2017.
+ Phương pháp tổng hợp: Tổng hợp các yếu tố có liên quan tác động đến chi

phí KCB BHYT trên địa bàn huyện trong thời gian qua.
+ Phương pháp so sánh: So sánh hiệu qua quan lý chi phí KCB BHYT qua các

năm để làm rõ thực trạng quan lý về chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn

6.1.Ý nghĩa về lý luận

6


Qua nghiên cứu, luận văn góp phần hệ thống lý luận cơ ban về quan lý nhà
nước về chi phí KCB BHYT.
6.2.Ý nghĩa về thực tiễn
Trên cơ sở đánh giá thực trạng công tác quan lý nhà nước về chi phí KCB
BHYT tại BHXH huyện Tây Giang để cung cấp luận cứ thực tiễn để đề xuất giai
pháp tăng cường quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây
Giang tỉnh Quang Nam.
7. Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn kết cấu thành ba chương, bao gồm:
Chương 1: Một số vấn đề lý luận cơ ban về quan lý nhà nước về chi phí KCB
BHYT.
Chương 2: Thực trạng công tác quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại
Bao hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam.
Chương 3: Giai pháp tăng cường quan lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại
BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quang Nam.

7


CHƯƠNG 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT
1.1. Khái quát quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
1.1.1. Một số khái niệm về BHYT
a. Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm
huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh
nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực
hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe
nhân dân.
Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng
đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì
mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
 Vai trò và ý nghĩa của BHYT
- Thứ nhất là, tạo điều kiện thuận lợi và giúp người dân lao động khắc phục

những khó khăn, tự chủ động về mặt tài chính khi gặp phai những rủi ro không may
có liên quan tới sức khỏe của mình, người thân trong gia đình và đam bao được sự
công bằng trong khám chữa bệnh và điều trị.
- Thứ hai là, nhằm tạo điều kiện để mọi người dân lao động đều được tiếp cận

với những dịch vụ y tế từ cơ ban cho đến hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng dịch
vụ khám chữa bệnh. Mặc dù dịch vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có
xu hướng tăng cao, trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi người
dân đều được KCB và điều trị.

- Thứ ba là, góp phần nâng cấp trang thiết bị và chất lượng dịch vụ khám chữa

bệnh của các cơ sở KCB và điều trị, giam nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước và
cho tổ chức, cá nhân khi tham gia BHYT. Chính sách BHYT ra đời đã tích cực góp
phần đam bao an sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn cầu.

8


 Nội dung của BHYT
- Ban chất của BHYT là sự chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính

cho y tế. Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội. BHYT giúp
tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất lượng của các
dịch vụ y tế để phục vụ nhân dân, đồng thời giam chi phí ngân sách đầu tư cho y tế
để đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước.
- Với BHYT người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, người đang sinh

sống ở vùng kinh kế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn không phai lo lắng là
không được chăm sóc sức khỏe khi bị ốm đau vì lý do không có tiền, kinh tế không
ổn định.
- Thật ra BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các dịch vụ y tế đến với người dân,

đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo, người đang sinh sống trên địa bàn kinh
tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Đây chính là biểu hiện của việc tăng tính
công bằng trong chăm sóc sức khỏe khi người giàu cũng như người nghèo đều có
thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau ốm.
- Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa người khỏe và người ốm, giữa người

giàu và người nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu sắc cần

được khuyến khích phát triển và nhân rộng.
 Nguyên tắc BHYT

- Chia sẻ những rủi ro giữa những người tham gia bao hiểm y tế với nhau, trên
cơ sở lấy số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có kha năng
đóng góp hỗ trợ người khó khăn.
- Mức đóng bao hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,

tiền công làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu vùng, mức lương cơ sở.
- Mức hưởng bao hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm
vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT đúng theo quy định của pháp luật về

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao hiểm y tế do quỹ BHYT và người tham 9


gia BHYT cùng chi tra. Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đang và Nhà nước
ta là đam bao làm sao mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe cơ ban, được KCB khi có ốm đau. Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và
thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía
Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũng
phai có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoan
khác của ban thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chi tra cho các khoan
chi phí KCB cho chính ban thân họ. Điều này không những góp phần giam bớt gánh
nặng của Nhà nước mà còn đam bao hơn quyền lợi của những người tham gia
khám, chữa bệnh.
b. Quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y
tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức

bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
- Ở nước ta hiện nay, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau:

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,
hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quan
lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.
+ Quỹ BHXH đóng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ

cấp thất nghiệp.
+ Ngân sách nhà nước đóng phí BHYT cho đối tượng chính sách, ưu đãi xã

hội như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,...
+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho đối tượng cận nghèo, học sinh,

sinh viên, người đồng bào dân tộc thiểu số; người đang sinh sống trên địa bàn có
điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt bó khăn.
+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình.
+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của Quỹ BHYT.
+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.

10


+ Các nguồn thu hợp pháp khác.
+ Nguồn hình thành quỹ dự phòng:

Số tiền được trích hằng năm theo quy định tại điểm b khoan 2 Điều 31 Nghị
định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và điểm a khoan 3 Điều 35 của Luật bao
hiểm y tếsố 46/2014/QH13 như sau:
+ Mức trích quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quan lý quỹ

bao hiểm y tế theo quy định, tối thiểu bằng 5% số tiền đóng bao hiểm y tế.
-Từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80%
chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên
sau đây:
+ Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bao

hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa
phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua
phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện.
+ Trong thời hạn một tháng, kể từ ngày Bao hiểm xã hội Việt Nam thẩm định

quyết toán, Bao hiểm xã hội Việt Nam phai chuyển 20% phần kinh phí chưa sử
dụng hết về cho địa phương.
+ Trong thời hạn mười hai tháng, kể từ ngày Bao hiểm xã hội Việt Nam thẩm

định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng.
+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch

toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.
+ Các khoan thu chậm đóng, trốn đóng bao hiểm y tế;
+ Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ quỹ bao hiểm y tế;
+ Tiền lãi chậm đóng, trốn đóng bao hiểm y tế.
- Quỹ bao hiểm y tế được quan lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,

đam bao cân đối thu, chi và được ngân sách Nhà nước đam bao. Với mức độ quan
trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi tra cho những người tham
BHYT khi KCB, đam bao cho sự hoạt động hiệu qua của mạng lưới BHYT trong ca
nước nên việc quan lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ BHYT phai được tiến

11


hành hết sức cẩn thận và minh bạch. Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng sai
mục đích thì quỹ BHYT phai được quan lý một cách tập trung, thống nhất, công tác
chi quỹ phai được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hơn nữa hiệu qua của công tác quan
lý chi của quỹ BHYT.
- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được hình thành bằng 90% tổng số thu

BHYT có giá trị sử dụng trong năm. Quỹ này dùng để chi tra một phần hoặc toàn bộ
chi phí trong quá tŕnh điều trị của người bệnh có thẻ BHYT .
- Quỹ khám chữa bệnh BHYT chi tra các chi phí sau:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, ốm đau,

thai san.
+ Vận chuyển người bệnh.
+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao, các dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi

được hưởng của người tham gia BHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành.
c. Sơ lược chính sách BHYT ở Việt Nam
Tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam khi trong
phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu quyết thông
qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa đổi. Tại điều 39,
Hiến pháp quy định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm
sóc sức khỏe". Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng cho sự ra đời của chính sách
BHYT.
Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ) đã ban hành Nghị
định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt
Nam.
Đến tháng 10/1993, đã có 56 cơ quan BHYT các tỉnh , TP, bao gồm 53 tỉnh,

TP trực thuộc Trung ương, 02 đơn vị BHYT ngành là Đường sắt và Dầu khí, và cơ
quan BHYT Việt Nam.
Đến 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, BHYT Việt
Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ương
đến địa phương và BHYT ngành để quan lý và thực hiện chính sách BHYT.

12


Quỹ BHYT được quan lý tập trung, thống nhất trên phạm vi ca nước.
Thực hiện chủ trương cai cách tổ chức bộ máy của Chính phủ, từ 01/01/2003,
BHYT sáp nhập vào Bao hiểm xã hội Việt Nam và Bao hiểm Xã hội Việt Nam là cơ
quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Đến ngày 08/8/2005, Chính phủ đã có
quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quan lý nhà
nước về BHYT.
Trong thời gian qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều
văn ban pháp luật về BHYT, đề ra cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách
BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bao vệ, chăm sóc và nâng
cao sức khoẻ nhân dân. Văn kiện Đại hội IX đã chỉ rõ chiến lược phát triển BHYT:
"Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân".
Tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14/11/2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật
BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và ngày này đã được Thủ tướng
Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTg
ngày 16-6-2009. Nội dung của Luật BHYT đã cơ ban khắc phục được những vướng
mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mục
tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu qua và phát triển.
Thực hiện chủ trương của Đang, Chính phủ và các cơ quan nhà nước đã từng
bước hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT. Luật sửa đổi, bổ sung
Luật BHYT được Quốc hội khóa XIII thông qua ngày 13/6/2014 tại kỳ họp thứ 7.
Nhờ đó, trong những năm qua, tỷ lệ bao phủ BHYT tăng bình quân mỗi năm

trên địa bàn huyện là 1,5% và đạt trên 101% dân số vào năm 2015. Nhóm người
nghèo, cận nghèo có BHYT chiếm 0,15% tổng số người tham gia BHYT. Mức hỗ
trợ đóng BHYT cho các hộ gia đình cận nghèo tăng từ 50% lên 70%. Kinh phí từ
ngân sách nhà nước hỗ trợ mua BHYT cho đối tượng chính sách tăng dần, chiếm
trên 90% tổng ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT cho người dân thuộc nhóm trẻ
em, đồng bào dân tộc thiểu số, người dân sinh sống kinh tế - xã hội đặc biệt khó
khăn, người hưởng các chế độ chính sách như: Có công cách mạng, thân nhân có
công, Nạn nhân chất độc hóa học.... Quyền lợi của người có thẻ BHYT cũng được

13


tăng lên. Mức đồng chi tra đã được điều chỉnh giam đối với một số nhóm đối tượng
tham gia.
d. Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT
Quản lý nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền lực
nhà nước và sử dụng pháp luật, chính sách để điều chỉnh hành vi của cá nhân, tổ
chức trên tất cả các mặt của đời sống xã hội do các cơ quan trong bộ máy nhà
nước thực hiện, nhằm phục vụ nhân dân, duy trì sự ổn định và phát triển của xã hội.
Quan lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của pháp
luật để thực hiện công tác chi thanh toán khám chữa bệnh BHYT. Các hoạt động đó
được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của Nhà nước và bằng các biện pháp hành
chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúng
đối tượng, chi đủ số lượng.
 Cơ quan quản lý nhà nước về BHYT
- Chính phủ thống nhất quan lý nhà nước về bao hiểm y tế.
- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quan lý nhà nước về bao

hiểm y tế.
- Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp

với Bộ Y tế thực hiện quan lý nhà nước về bao hiểm y tế.
- Tổ chức bao hiểm y tế có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật

về bao hiểm y tế, quan lý và sử dụng quỹ bao hiểm y tế.
- Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực

hiện quan lý nhà nước về bao hiểm y tế tại địa phương.
 Công cụ quản lý nhà nước về BHYT
- Luật, hệ thống văn ban dưới luật: Hiến pháp năm 2013 nêu rõ: "Nhà nước

được tổ chức và hoạt động theo Hiến pháp và pháp luật, quan lý xã hội bằng Hiến
pháp và pháp luật, thực hiện nguyên tắc tập trung dân chủ". Nhờ có pháp luật mà
Nhà nước thực hiện được các nhiệm vụ, chức năng, các chính sách đối nội, đối
ngoại của mình, xác định chế độ chính trị, kinh tế-xã hội; Mối quan hệ trong hoạt
động BHYT là mối quan hệ ba bên giữa cơ sở y tế, người tham gia và Nhà nước

14