Quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại cấp xã phường (gồm 3 vùng- Thành thị, nông thôn, vùng cao)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM









ĐỀ ÁN

QUẢN LÝ VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI CẤP XÃ, PHƯỜNG (GỒM 3 VÙNG: THÀNH THỊ,
NÔNG THÔN, VÙNG CAO)








- Thạc sỹ Nguyễn Minh Thảo: Chủ nhiệm Đề tài
- Bác sĩ Nguyễn Tất Thao: Thư ký Đề tài.

9449


Hà Nội, tháng 12/2010




2
PHẦN HÀNH CHÍNH


1/ TÊN ĐỀ ÁN:
Quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại cấp
xã, phường (gồm 3 vùng: thành thị, nông thôn, vùng cao)
.
2/ CHỦ NHIỆM ĐỀ ÁN:
Thạc sỹ Nguyễn Minh Thảo - Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam
3/ THƯ KÝ ĐỀ ÁN:
Bác sỹ Nguyễn Tất Thao- Trưởng phòng Nghiệp vụ giám định - Ban
Thực hiện chính sách BHYT, BHXHViệt Nam;

4/ THÀNH VIÊN:
Bác sỹ CK I Nguyễn Tá Tỉnh - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách
BHYT, BHXHViệt Nam;

5/ CƠ QUAN CHỦ TRÌ:
Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

6/ CÁC CƠ QUAN PHỐI HỢP:
- Viện Khoa họ
c Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
- Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương
- Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng
- Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Nguyên

7/ THỜI GIAN THỰC HIỆN:

Từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010








3
MỤC LỤC

TT Nội dung Trang
PHẦN I MỞ ĐẦU
6
I
SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐỀ ÁN
6
II
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

8
1 Mục tiêu chung 8
2 Mục tiêu cụ thể 9
III ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 9
1 Đối tượng nghiên cứu 9
2 Phạm vi nghiên cứu 9
3 Phương pháp nghiên cứu 10
4 Thời gian nghiên cứu 11
IV
ĐỀ CƯƠNG ĐỀ ÁN
11
1 Phân tích cơ chế, chính sách và các văn bản liên quan
đến KCB BHYT tại TYT xã tại Bảo hiểm xã hội tỉnh,
BHXH cấp huyện
11
2 Khảo sát đánh giá thực trạng công tác quản lý và thanh
toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã
11
3 Xây dựng và hoàn thiện mô hình quản lý và thanh toán
chi phí KCB BHYT tại TYT xã, đề xuất các giải pháp
cải thiện cơ chế, chính sách nâng cao chất lượng và
hiệu quả trong tổ chức quản lý và thanh toán chi phí
KCB BHYT TYT xã.
11
V
LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
12
PHẦN II NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
13
CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ CÔNG TÁC KCB BHYT TẠI CÁC TYT XÃ

13
I
HỆ THỐNG CÁC VĂN BẢN HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN
CÔNG TÁC KCB BHYT TẠI CÁC TYT XÃ

13
1 Các văn bản quy định chức năng và nhiệm vụ TYT xã 13
2 Các văn bản hướng dẫn KCB bảo hiểm y tế tại TYT xã 14
II
KẾT QUẢ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM
CHỮA BỆNH, QUẢN LÝ VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KCB
BHYT TẠI TYT XÃ

17
1 Khảo sát tại BHXH tỉnh, BHXH huyện 17
2 Khảo sát tại bệnh viện huyện và TYT xã 27
2.1 Ý kiến của Giám đốc bệnh viện huyện 27
2.2 Khảo sát nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị, khả
năng thực hiện các DVKT tại TYT xã
29
2.3 Khảo sát hiện trạng trang thiết bị trạm y tế xã 30
2.4 Khảo sát việc lập chứng từ thanh quyết toán chi phí
KCB BHYT tại TYT xã
30


4
2.5 Kết quả phỏng vấn người bệnh đến KCB tại TYT xã 30
III
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VIỆC TỔ CHỨC KCB BHYT TẠI

TYT XÃ

33
CHƯƠNG II NHỮNG KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT NHẰM THỰC HIỆN
CHÍNH SÁCH, TỔ CHỨC KCB BHYT TẠI TYT XÃ
37
I
VỀ CƠ CHẾ, CHÍNH SÁCH
37
II
XÂY DỰNG MÔ HÌNH QUẢN LÝ VÀ THANH TOÁN CHI
PHÍ KCB BHYT TẠI TYT XÃ

40
1 Ký hợp đồng triển khai KCB BHYT tại TYT xã 41
2 Xác định nguồn kinh phí KCB BHYT tại TYT xã 42
3 Hệ thống mẫu biểu, chứng từ thanh toán tại TYT xã 42
4 Thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã 43
5 Chuyển tuyến 46
6 Giám sát, giám định chất lượng chuyên môn 47
7 Trách nhiệm của các bên 48
III
ĐIỀU KIỆN ĐỂ THỰC HIỆN MÔ HÌNH
49
IV
PHỐI HỢP TỔ CHỨC THỰC HIỆN
51

KẾT LUẬN
54

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
55

























5

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Viết đủ
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHYT Bảo hiểm y tế
KCB Khám chữa bệnh
KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
TYT Trạm Y tế
DVKT Dịch vụ kỹ thuật
DMT Danh mục thuốc
VTYTTH Vật tư y tế tiêu hao
BV Bệnh viện
UBND Ủy ban nhân dân

6




PHẦN I: MỞ ĐẦU
I. SỰ CẦN THIẾT CỦA ĐỀ ÁN:
Thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân theo Nghị quyết
Đại hội toàn quốc lần thứ IX, X của Đảng, Nghị quyết 46/NQ/TW ngày
23/2/2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khỏe nhân dân trong tình hình mới và Luật bảo hiểm y tế, trong những năm
qua chính sách BHYT đã không ngừng phát triển, đối tượng tham gia bảo
hiểm y tế được mở rộng vì vậy số lượng ng
ười có thẻ BHYT ngày càng tăng,
đến nay tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế trung bình đạt mức trên 60% dân số cả
nước, nhiều địa phương ở khu vực miền núi, Tây nguyên đã đạt được trên
90% dân số có bảo hiểm y tế.

Nhận thức của người có thẻ BHYT trong việc khám chữa bệnh (KCB)
BHYT cũng được cải thiện tốt hơn, người bệnh hiểu hơn về ý nghĩa của
BHYT, sự chia sẻ về tài chính trong KCB BHYT; các cơ sở y tế cũng nhận
thức đầy đủ về vai trò của quỹ BHYT, về việc phục vụ người bệnh BHYT,
không còn tình trạng phân biệt đối xử với người bệ
nh BHYT. Chính những
thay đổi này đã tác động mạnh tới hành vi trong khám chữa bệnh của người
bệnh BHYT, từ chỗ tự mua thuốc điều trị hoặc đến cơ sở KCB điều trị theo
chế độ viện phí mà không sử dụng thẻ BHYT đến nay đã chủ động đến các cơ
sở KCB để được chăm sóc y tế và hưởng chế độ BHYT. TYT xã phường nằm

trong hệ
thống chăm sóc y tế, là đơn vị gần dân nhất, có khả năng cung cấp
dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu thuận tiện cho phần lớn người tham gia
BHYT tại nơi cư trú đồng thời cũng tiết kiệm đáng kể chi phí KCB BHYT
thông qua việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời đối với các bệnh không cần
thiết phải điều trị
ở tuyến trên. Tuy nhiên do chưa có một mô hình tổ chức


7
KCB thanh toán chi phí KCB BHYT phù hợp tại TYT xã nên việc triển khai
của các địa phương còn thiếu thống nhất, nhiều địa phương còn chưa triển
khai việc KCB BHYT tại TYT xã vì vậy đã gây nên tình trạng quá tải đang
diễn ra phổ biến tại các cơ sở KCB BHYT từ tuyến huyện trở lên. Vấn đề này
đặt ra yêu cầu phải có các giải pháp tổ chức KCB BHYT cho phù hợp đáp
ứng yêu cầu KCB của người tham gia BHYT: nâng cao chất lượng hệ
thống y
tế cơ sở, tổ chức tốt KCB BHYT tại các trạm y tế cấp xã, phường (sau đây gọi
chung là TYT xã) quy định hợp lý việc chuyển tuyến điều trị…Việc triển khai
KCB BHYT tại TYT xã đã tạo điều kiện để người có thẻ BHYT được cung
cấp dịch vụ y tế gần nơi cư trú; được theo dõi chăm sóc, quản lý, điều trị các
bệ
nh mãn tính và điều trị kịp thời các bệnh thông thường cho nhân dân đồng
thời là giải pháp chủ yếu góp phần giải quyết giảm quá tải cho các bệnh viện.

Năm 2007 có 9.141 TYT xã triển khai KCB BHYT (chiếm 84% tổng
số TYT xã), có 25 triệu lượt KCB BHYT tại TYT xã (chiếm 33% số lượt
KCB ngoại trú), tổng chi KCB BHYT tại TYT xã trên 428 tỷ đồng (bằng 10%
tổng chi KCB ngoại trú và 5,3% tổng chi KCB BHYT). Năm 2008 có
9.541/10.834 TYT xã tham gia KCB BHYT (chiếm tỷ lệ 88%), đến năm 2010

có 10.047 TYT xã tham gia KCB BHYT.
Việc triển khai KCB BHYT tại TYT xã hiện nay còn tồn tại nhiều khó
khăn vướng mắc bất cập: Danh mục DVKT sử dụng tại TYT xã chưa phù
hợp, chưa c
ập nhật bổ sung; chưa có khung giá viện phí tại tuyến y tế xã;
chưa quy định và hướng dẫn cụ thể việc xây dựng danh mục thuốc, VTYTTH
cũng như việc cung ứng, thanh toán chi phí thuốc, vật tư tiêu hao y tế tại TYT
xã; việc tổ chức thực hiện KCB BHYT tại TYT xã không thống nhất: chưa có
quy định cụ thể về trách nhiệm ký hợp đồng trong việc tổ chức KCB BHYT
đối với TYT xã; có đị
a phương chưa triển khai KCB BHYT tại TYT xã; một
số địa phương không ký hợp đồng với bệnh viện đa khoa huyện mà ký hợp
đồng với Phòng y tế hoặc với Trung tâm y tế dự phòng khi chưa được sự đồng


8
ý của cấp có thẩm quyền. Việc ghi nơi đăng ký KCB ban đầu trên thẻ BHYT
có nhiều địa phương thực hiện không đúng quy định: không tổ chức đăng ký
KCB ban đầu tại TYT xã, không in trên thẻ nơi KCB ban đầu là TYT xã
nhưng vẫn chuyển kinh phí tổ chức KCB tại TYT xã, người có thẻ BHYT vừa
đi KCB tại TYT xã vừa đi KCB tại bệnh viện huyện gây khó khăn trong quản
lý đối tượng đi KCB cũng nh
ư dễ xẩy ra tình trạng lạm dụng KCB BHYT;
một số địa phương bệnh viện huyện không tổ chức cung ứng thuốc, VTTHYT
cho TYT xã theo quy định mà chuyển trực tiếp tiền mặt cho TYT xã tự đi
mua thuốc, VTYTTH; chưa có quy định cụ thể trách nhiệm của TYT xã trong
việc quản lý sử dụng và cân đối quỹ KCB được giao; việc thanh toán chi phí
KCB BHYT tại TYT xã nhiều nơi thực hiện chưa đúng quy định: nhi
ều địa
phương không thanh toán tiền công khám hoặc các thủ thuật tại các TYT xã;

hồ sơ thanh toán thiếu chặt chẽ chỉ căn cứ theo bảng kê đề nghị của các TYT
xã, không có chứng từ kèm theo; công tác giám định chi phí KCB BHYT tại
TYT xã hầu như chưa thực hiện do thiếu cán bộ giám định, do cơ quan
BHXH không trực tiếp ký hợp đồng với TYT xã và do chưa có hướng dẫn cụ
thể
Vấn đề này, cho tới nay chưa có nghiên c
ứu nào đề cập. Xuất phát từ
tình hình thực tiễn nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề án
“Quản lý và
thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại y tế xã, phường(gồm
3 vùng: thành thị, nông thôn, vùng cao)
”. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu,
đưa ra kiến nghị với cơ quan quản lý xem xét ứng dụng nhằm đưa ra hướng
dẫn chỉ đạo giúp cho việc tổ chức và quản lý thanh toán KCB BHYT tại các
TYT tuyến xã được hiệu quả, thống nhất trong toàn quốc, giúp người có thẻ
BHYT đi KCB được thuận tiện hơn, quyền lợi được đảm bảo hơn, đồng thời
góp phần nâng cao hiệu qu
ả sử dụng quỹ BHYT.

II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Mục tiêu chung:


9
Hoàn thiện công tác quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT
xã.
2. Mục tiêu cụ thể:
2.1. Khảo sát đánh giá thực trạng việc tổ chức KCB, thanh toán chi phí
KCB BHYT tại các TYT xã theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày
16/5/2005 của Chính phủ, trong đó đi sâu vào đánh giá thực trạng công tác

quản lý, thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã.
2.2. Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách để nâng cao chất
lượng và hiệu quả trong tổ chức quản lý và thanh toán chi phí khám, chữa
bệnh BHYT tạ
i TYT xã.
2.3. Xây dựng mô hình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh
Bảo hiểm y tế tại TYT xã.
III. ĐỐI TƯỢNG, PHẠM VI, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
1. Đối tượng nghiên cứu:
- Tài liệu liên quan về mô hình, tổ chức KCB tại y tế cơ sở và quy định,
hướng dẫn thực hiện BHYT tại xã
- Ý kiến của các cá nhân, đơn vị có liên quan đến KCB BHYT tại xã
(Lãnh đạo BHXH tỉnh, BHXH huyện, Giám đốc bệnh viện huyện và Trưởng
Trạm y tế xã nơi được khảo sát).
- Ý kiến người bệnh BHYT đến KCB tại Trạm Y tế xã được khảo sát.
- Thông tin liên quan đến hoạ
t động tại TYT xã
2. Phạm vi nghiên cứu:
Nhóm nghiên cứu tiến hành lựa chọn có chủ đích 3 tỉnh, thành phố đại
diện cho 3 vùng (thành thị, nông thôn, vùng cao) để tiến hành nghiên cứu, đó
là:


10
- Thành phố Hải Phòng (đại diện cho thành thị): Bảo hiểm xã hội tỉnh,
Bảo hiểm xã hội hai huyện Thủy Nguyên và Tiên Lãng; Bệnh viện đa khoa
huyện Thủy Nguyên, Bệnh viện đa khoa huyện Tiên Lãng và 4 TYT xã: Lập
Lễ và Phục Lễ (huyện Tiên Lãng), Đoàn Lập và Tiên Thanh (huyện Thủy
Nguyên).
- Tỉnh Hải Dương (đại diện nông thôn): Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm

xã hội thành phố Hải Dương, B
ảo hiểm xã hội huyện Gia Lộc, Bệnh viện đa
khoa thành phố Hải Dương, Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc và bốn trạm y
tế xã: Yết Kiêu và Toàn Thắng (huyện Gia Lộc), Nguyễn Trãi và Bình Hàn
(thành phố Hải Dương).
- Tỉnh Thái Nguyên (đại diện vùng cao): Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo
hiểm xã hội thành phố Thái Nguyên, Bảo hiểm xã hội huyện Đồng Hỷ, Trung
tâm y tế thành phố Thái Nguyên, Bệnh việ
n đa khoa huyện Đồng Hỷ và bốn
trạm y tế xã: Tân Thành và Phúc Hà (thành phố Thái Nguyên) , Sông Cầu và
Tân Long (Huyện Đồng Hỷ).
3. Phương pháp nghiên cứu:
3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp với hồi cứu thông tin.
Công cụ đánh giá gồm cả định tính và định lượng. Phương pháp thực hiện là
khảo sát thực tế, thảo luận đánh giá dựa trên bằng chứng và có sự
tham gia
tích cực của cơ sở.
3.2. Công cụ nghiên cứu:
Nhóm nghiên cứu đã thiết kê bảng câu hỏi phỏng vấn và Phiếu khảo sát
sát TYT xã về nhân sự, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, cung cấp dịch vụ, tình
hình thực hiện danh mục dịch vụ y tế và chứng từ thanh quyết toán chi phí
KCB BHYT tại TYT xã và ý kiến của Giám đốc bệnh viện huyện nơi khảo sát
để thu thập thông tin nghiên cứ
u (có mẫu đính kèm)


11
3.3. Phân tích dữ liệu, thông tin:
- Đọc và phân tích các tài liệu, dữ liệu và thông tin thứ cấp

- Phân tích các dữ liệu định lượng trên Excel để tổng hợp các dữ liệu
- Phân tích các mô hình chính sách từ các phỏng vấn sâu và thảo luận
nhóm
- Phác thảo mô hình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo
hiểm y tế tại các TYT xã.
4. Thời gian nghiên cứu:
Nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu từ tháng 10 năm 2009 đến
tháng 12 năm 2010.
IV. ĐỀ CƯƠNG ĐỀ ÁN :
1. Phân tích cơ chế, chính sách và các văn bản liên quan đến KCB
BHYT tại TYT xã tại Bảo hiểm xã hội tỉnh, BHXH cấp huyện:
- Các chính sách BHYT liên quan đến KCB tại TYT xã;
- Các chính sách khác liên quan đến KCB tại TYT xã;
2. Khảo sát đánh giá thực trạng công tác quản lý và thanh toán chi
phí KCB BHYT tại TYT xã:
Khảo sát đánh giá thực trạng công tác KCB; quản lý, thanh toán chi phí
KCB BHYT tại TYT xã trên địa bàn 3 tỉnh đại diện 3 vùng trong cả nước
(thành thị, nông thôn, vùng cao):
- Đánh giá cơ sở vật chất, trang thiết bị, trình độ chuyên môn, cung ứng
thuốc và thực trạng KCB BHYT tại một số TYT xã tại 3 địa phương đại diện
cho 3 vùng thành thị, nông thôn, vùng cao;


12
- Đánh giá hiện trạng và năng lực quản lý KCB BHYT tại tuyến cơ sở
(đầu mối ký hợp đồng, cơ sở thanh quyết toán, công tác giám sát, giám định
chi phí, quản lý tài chính,…);
3. Xây dựng và hoàn thiện mô hình quản lý và thanh toán chi phí
KCB BHYT tại TYT xã, đề xuất các giải pháp cải thiện cơ chế, chính sách
nâng cao chất lượng và hiệu quả trong tổ chức quản lý và thanh toán chi

phí KCB BHYT tại TYT xã.
- Xây dựng các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả công tác quản lý, thanh toán
chi phí KCB BHYT tại TYT xã.
- Đề xuất các giải pháp hoàn thiện cơ chế, chính sách nâng cao chất
lượng và hiệu quả trong tổ chức quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT tại
TYT xã.
- Xây dựng mô hình quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các
TYT xã.

V. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU:
Trước đây Bộ Y tế đã có một số đề tài nghiên cứu về khám chữa bệnh
BHYT tại các TYT xã, nhưng các nghiên cứu đó chủ yếu tập chung đánh giá
thực trạng công tác khám chữa bệnh phục vụ nhân dân của TYT xã như việc
đánh giá việc thiếu hay đủ nguồn nhân lực, cơ sở vật chất, trạng thiết bị y
tế của TYT xã, đề xuất triển khai tổ chứ
c khám chữa bệnh tại TYT xã, nhóm
nghiên cứu chưa thấy có nghiên cứu nào đánh giá về việc giám định và thanh
quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các TYT xã, cụ thể việc giao
quỹ khám chữa bệnh BHYT về TYT xã với tỷ lệ bao nhiêu là đủ, việc lập các
chứng từ thanh toán BHYT tại các TYT xã gồm những loại chứng từ nào là
hợp lý, công tác giám định tại TYT xã do cơ quan nào giám định, thời gian
giám định như thế nào là phù hợp Tất c
ả các nội dung trên hiện chưa có
nghiên cứu cụ thể.


13
PHẦN II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN VỀ CÔNG TÁC KCB BHYT TẠI CÁC TYT XÃ

I. HỆ THỐNG CÁC VĂN BẢN HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CÔNG TÁC
KCB BHYT TẠI CÁC TYT XÃ:
1. Các văn bản quy định chức năng và nhiệm vụ TYT xã:
Chức năng, nhiệm vụ của các TYT xã được qui định trong Quyết định
58/TTg ngày 03/02/1994, Quyết định 131/TTg ngày 04/3/1995 và Thông tư
liên Bộ 08/TT-LB ngày 20/4/1995. Đây là cơ sở y tế công lập tuyến đầu có
nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phát hiện sớm và
phòng chống dịch bệnh, đỡ đẻ thông thường, cung ứng thuốc thiết yế
u, vận
động nhân dân thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa gia đình và tăng cường
sức khỏe. Các quy định đã ưu tiên chức năng y học dự phòng của các trạm y
tế xã. Công tác KCB chỉ cụ thể ở đỡ đẻ thường và cung cấp thuốc thiết yếu là
những nhiệm vụ trong 10 nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu.
- Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30-8-2005 của Bộ Y tế ban
hành quy định định phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám
chữa bệnh từ Trung ương xuống đến tuyến xã.
- Thông tư liên tịch số 119/2002/TTLT-BTC-BYT ngày 27/12/2002
hướng dẫn cụ thể các nội dung thu, chi và mức chi thường xuyên của các
trạm y tế xã. Mức chi thường xuyên (không kể chi lương, phụ cấp lương, các
chế độ khác của cán bộ y tế xã trong định biên và các khoản chi từ quỹ khám,
chữa bệnh cho người nghèo) t
ối thiểu không dưới 10 triệu đồng/Trạm y tế
xã/năm. Ủy ban nhân dân xã có trách nhiệm cân đối nguồn thu, chi thường
xuyên của TYT xã để đảm bảo các nội dung chi tiêu trên cho TYT xã.


14
Căn cứ vào nhiệm vụ và nhu cầu về chăm sóc sức khỏe nhân dân, để
đảm bảo cho TYT xã thực hiện chức năng, nhiệm vụ của mình, ngày 05 tháng
6 năm 2007, liên Bộ Y tế - Nội vụ ban hành Thông tư Liên tịch số

08/2007/TTLT-BYT-BNV hướng dẫn mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở
y tế nhà nước. Định mức biên chế của TYT xã, phường, thị trấn được xác định
theo đặc đi
ểm địa lý, kinh tế-xã hội và quy mô dân số. Một TYT xã được quy
định với mức tối thiểu là 5 biên chế. Đối với xã miền núi, hải đảo trên 5.000
dân, định mức biên chế được tăng thêm 1/1.000 dân nhưng không vượt quá 10
biên chế/1 TYT. Đối với xã đồng bằng, trung du trên 6.000 dân, định mức
tăng biên chế là 1/1.500-2.000 dân và cũng không vượt quá 10 biên chế/1
TYT. Đối với TYT xã, phường, thị trấn trên 8.000 dân, định mức biên chế
được tăng thêm 1/2.000-3.000 dân và cũng vớ
i mức trần trên.
2. Các văn bản hướng dẫn KCB bảo hiểm y tế tại TYT xã:
Trước khi có Luật bảo hiểm y tế, các văn bản pháp lý cao nhất qui định
điều lệ BHYT đều dừng lại ở mức Nghị định. Nền móng đầu tiên cho BHYT
Việt Nam là Nghị định số 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ban hành ngày
15/8/1992. Nghị định qui định y tế tuyến cở sở
là tuyến huyện và cho đến nay
vẫn có giá trị xuyên suốt. Thông tư số 16/BYT-TT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban
hành ngày 15/12/1992 hướng dẫn thực hiện Nghị định số 299/HĐBT về tổ
chức KCB và nguyên tắc thanh toán BHYT. Cả Thông tư và Nghị định đều
không qui định cụ thể về KCB BHYT ở tuyến xã, phường. Thông tư có qui
định người có thẻ BHYT được chọn đăng ký một nơi khám, chữa bệnh thu
ận
lợi nhất cho mình tại nơi công tác hay cư trú theo đúng qui định hướng dẫn
của cơ quan BHYT. Công tác tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT được tổ
chức tại cơ quan và nơi cư trú, phòng khám đa khoa khu vực và bệnh viện.
Khái niệm “cơ quan” hay nơi “cư trú” có thể được hiểu là y tế cơ quan hay
trạm y tế xã.

15
Sáu năm sau, Nghị định số 299/HĐBT và các văn bản liên quan mới
được thay thế bởi Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ ban hành
ngày 13/8/1998. Về nội dung, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP vẫn tiếp tục kế
thừa của Nghị định số 299/HĐBT nhưng có bổ xung và cụ thể hóa. Thông tư
số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện Nghị
định số 58/1998/NĐ-CP qui định công tác KCB BHYT đưa về trạm y tế xã,
phường. 5% của tổng quỹ phục vụ hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu
dùng để mua thuốc, dụng cụ và vật tư y tế. Chi phí KCB ngoại trú bằng 45%
quỹ khám chữa bệnh, cho phép một phần chuyển về TYT xã theo trách nhiệm
quản lý, phân bổ của trung tâm y tế. Cơ quan BHYT tỉnh thực hiện cân đối
quỹ KCB ngoại trú cho các c
ơ sở KCB trong tỉnh khi có thâm hụt. Thông tư
Liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 07/8/2003 của liên Bộ Y tế - Tài
chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện đưa ra mức phân bổ quỹ cho các
TYT xã và y tế trường học dưới 10%.

Sau 7 năm có hiệu lực, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP được thay thế bởi
Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ ban hành ngày 16/5/2005. Điểm
căn bản của Nghị định này và các thông tư hướng dẫn là mở rộng đối tượng
tham gia BHYT, góp phần nhân hệ số tỷ lệ tham gia BHYT ở Việt Nam. Một
điểm tiếp theo của Nghị định là mở rộng đáng kể quy
ền lợi của người tham
gia BHYT, cụ thể là bỏ đồng chi trả 20% và bổ xung nhiều can thiệp kỹ thuật
cao. Do vậy tình trạng Qũy BHYT kết dư theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
giảm dần nhưng lại dẫn đến tình trạng chi tiêu vượt quỹ và có nguy cơ vỡ quỹ
phải được ngân sách nhà nước bổ sung. KCB BHYT được quy định tại Thông
tư Liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005, theo đó bệnh viện
đa khoa huyện (hoặc cơ sở KCB được Sở Y tế giao nhiệm vụ KCB cho nhân
dân trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh trong trường hợp

không có bệnh viện huyện) ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH để
tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã.


16
Tuy nhiên không có quy định cụ thể về tỷ lệ % quỹ được sử dụng, mà căn cứ
vào kinh phí KCB BHYT được giao, bệnh viện huyện hoặc cơ sở y tế được
Sở Y tế giao trách nhiệm ký hợp đồng tổ chức KCB BHYT đối với người có
thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các TYT xã có trách nhiệm chuyển một
phần kinh phí về để tổ chức KCB tại TYT xã. Vì vậy, giai đoạn này việc t
ổ
chức KCB, chuyển kinh phí và thanh toán chi phí KCB BHYT tại TYT xã
thiếu thống nhất và có nhiều bất cập dẫn đến hiệu quả sử dụng quỹ KCB tại
TYT xã không cao.
Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội thông qua ngày
14/11/2008 và có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2009, sau đó Nghị định số
62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ hướng dẫn thực hiện Luật
bảo hiểm y tế và Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày
14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định cơ quan Bảo hiểm xã hội ký
hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với bệnh viện huyện hoặc bệnh viện đa
khoa khu vực (nơi không có bệnh viện huyện) hoặc Trung tâm y tế huyện nơi
chưa tách riêng bệnh viện huyện để tổ chức thực hiện khám chữa bệnh BHYT
ban đầu tại TYT xã, đồng thời cũng quy định tổng quỹ khám ch
ữa bệnh tại
TYT xã không thấp hơn 10% quỹ khám chữa bệnh BHYT theo số thẻ BHYT
đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại TYT xã nhưng lại không quy định mức
tối đa quỹ khám chữa bệnh TYT xã được sử dụng.
- Liên quan đến mức thu, các TYT xã được phép thu phí dịch vụ trực
tiếp từ người bệnh và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám
chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT khám chữ

a bệnh ở TYT xã theo giá
đã được UBND tỉnh phê duyêt cho tuyến xã. Thực tế ở nhiều tỉnh cho thấy, Sở
Y tế đã nghiên cứu và xây dựng mức giá thu một phần viện phí áp dụng tại
TYT xã trình UBND tỉnh xem xét phê duyệt theo đúng khung giá ban hành
kèm theo Thông tư Liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 và Thông tư liên tịch
số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 26/01/2006 của liên Bộ Y tế-


17
Tài chính- Lao động Thương binh Xã hội. Nghiên cứu các văn bản phê duyệt
giá của các địa phương thấy có sự khác biệt về danh mục và mức giá thanh
toán cho tuyến xã.
- BHXH Việt Nam đã có hướng dẫn tại Quyết định số 82/QĐ-BHXH
ngày 20/01/2010 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định về
tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và
sử dụng quỹ BHYT. Công văn số 2283 /BHXH-CSYT ngày 04/6/2010 về
tổ
chức KCB BHYT tại TYT xã.
* Nhận xét: Qua khảo sát tại cơ quan BHXH tỉnh và BHXH cấp huyện
thuộc ba tỉnh trên chúng tôi nhận thấy:
Các văn bản quy định về công tác KCB BHYT tại TYT xã về cơ bản đã
đáp ứng được yêu cầu để triển khai thực hiện. Tuy nhiên, để hoàn thiện hệ
thống văn bản cần bổ sung hướng dẫn một số nội dung sau:
- Quy định cụ th
ể về việc Y sỹ chỉ được kê đơn những loại thuốc nào,
- Hướng dẫn cụ thể về bộ hồ sơ chuẩn để thanh toán chi phí KCB tại
TYT xã.
- Bổ sung khung giá DVKT thực hiện tại TYT xã.
- Hướng dẫn cụ thể về việc sử dụng nguồn kinh phí thu viện phí tại
TYT xã.

- Quy định trách nhiệm của TYT xã về quản lý, sử dụng và cân đối quỹ
KCB BHYT
được giao.
II. KẾT QUẢ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA
BỆNH, QUẢN LÝ VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI TYT XÃ:
1. Khảo sát tại BHXH tỉnh, BHXH huyện:
Vì lý do kinh phí có hạn nên nghiên cứu của chúng tôi chọn thực hiện
tại 3 tỉnh đại diện cho 3 vùng trong cả nước, đó là: thành phố Hải Phòng đại


18
diện cho thành thị, tỉnh Hải Dương đại diện cho nông thôn và tỉnh Thái
Nguyên đại diện cho vùng cao, 3 tỉnh này có vị trí địa lý gần Hà Nội, thuận
tiện cho việc đi lại để thực hiện nghiên cứu, đồng thời mỗi tỉnh lại có tính đặc
thù riêng của mỗi vùng: Hải Phòng là thành phố có kinh tế phát triển, thu nhập
bình quân đầu người ở mức cao, việc tổ chức KCB BHYT tại các TYT xã
được triển khai từ r
ất sớm, Hải Dương là tỉnh có mức thu nhập bình quân đầu
người ở mức trung bình, đại diện cho vùng nông thôn, thực hiện KCB BHYT
tại các TYT xã tương đối sớm, còn Thái Nguyên là tỉnh miền núi có điều kiện
kinh tế còn khó khăn, người dân ở cách xa trung tâm. Các TYT xã ở cả 3 tỉnh,
thành phố nêu trên đều được tổ chức theo cả 3 mô hình phòng y tế, bệnh viện
huyện và trung tâm y tế dự phòng quản lý.
Ở tỉnh, nhóm nghiên cứu phỏng v
ấn, thảo luận với Giám đốc/Phó giám
đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh và các cán bộ phòng giám định;
Nội dung được đặc biệt quan tâm là tình hình tổ chức thực hiện KCB
BHYT tại các TYT xã và thanh quyết toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.
Ở mỗi tỉnh, nhóm nghiên cứu chọn 1 huyện gần trung tâm tỉnh và 1
huyện ở xa trung tâm tỉnh.

Ở mỗi huyện, nhóm nghiên cứu lựa chọn 2 TYT xã, một xã ở gần bệnh
viện tuyến huyện và mộ
t xã ở xa bệnh viện huyện.
Tại mỗi TYT xã, nhóm nghiên cứu tiến hành phỏng vấn trưởng trạm y
tế xã và lựa chọn ngẫu nhiên 20 bệnh nhân (cả bệnh nhân BHYT và bệnh
nhân dịch vụ).
1.1. Tỉnh Hải Dương:
Hải Dương là một tỉnh nằm ở trung tâm đồng bằng Bắc bộ, cách Hà
Nội 60 km về phía Đông - Nam, dân số là 1.703.492 người, được chia thành
11 huyện, thị xã và 1 thành phố với 265 xã/phường. Là đị
a phương đã triển


19
khai tốt công tác KCB BHYT tại TYT xã. Năm 2006 việc KCB BHYT tại
TYT xã đã được Sở Y tế và BHXH tỉnh phối hợp ban hành Công văn hướng
dẫn Liên ngành số 129/LN-SYT-BHXH ngày 01/3/2006 và năm 2008 có
Công văn hướng dẫn Liên ngành số 01/LN-SYT-BHXH ngày 15/02/2008
hướng dẫn về thực hiện KCB BHYT tại TYT xã. Chi phí DVKT do TYT xã
cung ứng cho người bệnh được bệnh viện huyện thanh toán cho các TYT xã
đầy đủ, căn cứ tỷ lệ giao quỹ KCB BHYT cho tuyến xã đã được Liên ngành Y
tế - BHXH tỉnh thố
ng nhất (năm 2008, 2009 là 20% quỹ KCB) bệnh viện
huyện chuyển cho TYT xã thuốc, VTYTTH căn cứ dự trù thuốc, VTYTTH do
TYT xã lập và gửi lên, trường hợp cơ số thuốc chưa phù hợp do yêu cầu KCB,
bệnh viện huyện sẽ có kế hoạch cấp bổ sung cho TYT xã, danh mục thuốc sử
dụng tại tuyến xã được Sở Y tế phê duyệt đầu năm căn cứ vào Danh mục
thuốc ban hành kèm theo Quyết đị
nh số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008
của Bộ trưởng Bộ Y tế. Riêng khám bệnh và thực hiện các DVKT được thanh

toán bằng tiền mặt, các DVKT được thanh toán theo mức giá do UBND tỉnh
phê duyệt và danh mục DVKT được bệnh viện huyện thống nhất thanh toán
với từng TYT xã thuộc địa bàn quản lý.
Người bệnh BHYT khi vượt quá khả năng điều trị của TYT xã được
cấp Giấy giới thiệu chuyển viện theo quy định. Liên ngành c
ũng quy định
bệnh viện huyện và TYT xã phải tiến hành ký hợp đồng KCB BHYT theo
mẫu do liên ngành ban hành, quy định trách nhiệm đối với TYT xã trong việc
tổ chức KCB cho người có thẻ, đảm bảo quyền lợi và phải tự điều tiết cân đối
quỹ KCB BHYT được bệnh viện huyện giao làm căn cứ để hai bên thực hiện.
Trong trường hợp bị vượt nguồn kinh phí tại tuyến xã, Phòng Y tế - BHXH –
Bệ
nh viện huyện sẽ tổ chức thẩm định, nếu thấy phù hợp sẽ có kế hoạch bổ
sung cho TYT xã.
Tại Hải Dương, nhóm nghiên cứu lựa chọn khảo sát tại hai huyện là:
thành phố Hải Dương (gần trung tâm tỉnh) và huyện Gia Lộc (xa trung tâm


20
tỉnh). Thực tế khảo sát hồ sơ của BHXH huyện Gia Lộc và BHXH thành phố
Hải Dương chi phí KCB BHYT tại TYT xã năm 2009 là 1.453.517.967 đồng,
bằng 6,86 % tổng quỹ KCB BHYT của số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu
tại tuyến huyện trở xuống (bao gồm cả tuyến xã).
Chi phí KCB BHYT tại các TYT xã như sau:
1.1.1. Thành phố Hải Dương:
- Năm 2008: có tổng số 12.083 thẻ BHYT đăng ký KCB tại các TYT xã
trên địa bàn thành phố, với 5.520 lượt KCB tạ
i TYT xã và tổng chi KCB
BHYT là 95.878.269 đồng.
- Năm 2009: có tổng số 13.995 thẻ BHYT đăng ký tại các TYT xã trên

địa bàn thành phố, với 20.092 lượt KCB và tổng chi phí KCB BHYT là
497.238.375 đồng.
Tại thành phố Hải Dương, nhóm nghiên cứu lựa chọn nghiên cứu tại hai
TYT phường là: phường Nguyễn Trãi và phường Bình Hàn:
* Tại TYT phường Nguyễn Trãi:
+ Năm 2008: có 159 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã trên
tổng số thẻ BHYT của toàn xã là 1462 thẻ (chiếm 10,9%), có 192 lượt KCB,
tổng chi phí KCB BHYT là 4.135.437 đồng,
+ Năm 2009: có 172 th
ẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã trên
tổng số thẻ BHYT của toàn xã là 1528 thẻ (chiếm 11,3 %), có 324 lượt KCB,
tổng chi phí KCB BHYT là 12.500.000 đồng.
* Tại TYT phường Bình Hàn:
+ Năm 2008: có 411 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã, có
504 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 8.306.029 đồng
+ Năm 2009: có 402 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã, có
444 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 24.643.154 đồng.
1.1.2. Huyện Gia Lộc:


21
+ Năm 2008: có 33.073 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các TYT
xã trên tổng số 41.833 thẻ BHYT trên địa bàn huyện (chiếm 79%), có 24.119
lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 889.732.032 đồng.
+ Năm 2009: có 36.932 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã
trên tổng số 49.391 thẻ BHYT trên địa bàn huyện (chiếm 74,8%), có 91.661
lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 956.279.592 đồng
Tại huyện Gia Lộc, nhóm nghiên cứu lựa chọn nghiên cứu tại hai TYT
xã là: Yết Kiêu và Toàn Thắng:
* Tại TYT xã Yết Kiêu:

+ Năm 2008: có 1.635 thẻ BHYT đăng ký KCB BĐ tại TYT xã trên
t
ổng số 1.996 thẻ trên địa bàn xã (chiếm 82%) , có 4.472 lượt KCB, chi phí
KCB BHYT là 50.657.983 đồng.
+ Năm 2009: có 1.833 thẻ BHYT đăng ký KCB tại TYT xã trên tổng số
2.335 thẻ toàn xã, có 4.435 lượt KCB, tổng chi phí KCB BHYT là 48.631.610
đồng.
* Tại TYT xã Toàn Thắng:
+ Năm 2008: có 1.604 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã
trên tổng số 1.933 thẻ BHYT toàn xã (chiếm 83%), có 4.359 lượt KCB, tổng
chi phí KCB BHYT là 40.752.500 đồng.
+ Năm 2009: có 1.834 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã
trên tổng số 2.393 thẻ toàn xã (chiếm 76,6%), có 4.081 lượt KCB, tổng chi
phí KCB BHYT là 39.869.300 đồng.
Khảo sát tạ
i bốn trạm y tế xã nghiên cứu cho thấy, mỗi trạm có 1 bác sỹ
làm trạm trưởng, ba trong bốn trạm y tế đều thực hiện được các dịch vụ kỹ
thuật như: hồi sức cấp cứu và chống độc (thổi ngạt, ép tim ngoài lồng ngực,
băng bó vết thương, cầm máu, đặt ống thông dạ dày, thông bàng quang, khâu
vết thương, đỡ đẻ thông thường ); cả bốn trạm y tế
đều thực hiện được một


22
số thủ thuật trong nội khoa; nhi khoa (Thụt tháo phân, tiêm truyền tĩnh
mạch ).
Xây dựng được hệ thống Sổ sách theo dõi, tổng hợp thanh quyết toán
chi phí KCB tại TYT xã được thực hiện khá đầy đủ.
Công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các trạm y tế xã được thực
hiện hàng quý theo quy trình không có giám định viên thường trực. Tuy

nhiên, không đáp ứng được yêu cầu quản lý, đồng thời do không thực hiện sự
giám sát, hướng dẫn thường xuyên kịp thờ
i nên TYT xã gặp rất nhiều khó
khăn trong việc cập nhật thông tin nắm bắt chế độ chính sách để tổ chức thực
hiện công tác KCB và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại trạm y tế xã.
1.2. Tỉnh Thái Nguyên:
Là tỉnh miền núi nằm ở vùng Đông Bắc, cách Hà Nội 80 km, dân số là
1.170.000 người, có 01 thành phố, 01 thị xã và 07 huyện, gồm 180 xã, trong
đó có 125 xã vùng cao và miền núi, còn lại là các xã đồng bằng và trung du,
có 167 trạm y tế xã đã tổ chức khám chữa bệnh BHYT. Toàn tỉ
nh có 720.000
người có thẻ BHYT (chiếm gần 62% dân số). Là địa phương đã sớm quan tâm
triển khai công tác KCB BHYT tại TYT xã (từ năm 2001). Tương tự với tỉnh
Hải Dương, việc KCB BHYT tại TYT xã đã được Sở Y tế và BHYT tỉnh
phối hợp thống nhất hướng dẫn:
- Người bệnh đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã;
- Căn cứ số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã, bệnh viện huyện
chuyển quỹ KCB về cho TYT xã; tỷ lệ kinh phí bằng 10% quỹ KCB.
- Việc cung ứng thuốc, VTYT do BV đa khoa huyện chuyển về TYT xã
trên cơ sở dự trù của TYT xã;
- Tiền khám bệnh và một số DVKT được BV huyện trả bằng tiền mặt
cho TYT xã trên cơ sở thực tế sử dụng cho người bệnh;


23
- Khi vượt quá khả năng điều trị, người bệnh được chuyển tuyến theo
quy định của Bộ Y tế;
- Tổ chức KCB BHYT tại TYT xã được thực hiện thông quan hợp đồng
giữa BV huyện với TYT xã;
Công tác KCB BHYT tại TYT xã đã đi vào nề nếp, năm 2009 chi phí

KCB tại TYT xã toàn tỉnh là 19.214.019.228 đồng, bằng 10,03% quỹ KCB
BHYT toàn tỉnh.
Khảo sát tại bốn trạm y tế xã nghiên cứu cho thấy, là tỉnh miề
n núi
nhưng có Trường Đại học Y Thái Nguyên trên địa bàn nên số lượng Bác sỹ về
công tác tại TYT đỡ khó khăn hơn các địa phương khác, mỗi trạm y tế khảo
sát có 1 bác sỹ. Đa số các trạm y tế đều thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật
như: hồi sức cấp cứu và chống độc, thổi ngạt, ép tim ngoài lồng ngực, băng bó
vết thương, cầm máu, đặ
t ống thông dạ dày, thông bàng quang, khâu vết
thương, đỡ đẻ thông thường, thụt tháo phân, tiêm truyền tĩnh mạch, cố định
gãy xương, cắt khâu tầng sinh môn, tắm bé
Xây dựng được hệ thống Sổ sách theo dõi, tổng hợp thanh quyết toán
chi phí KCB tại TYT xã được thực hiện khá đầy đủ.
Công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các trạm y tế xã đã được
quan tâm kiểm tra giám định hậu kiểm hàng quý;
Số liệu chi phí khám chữa bệnh tại các TYT xã nă
m 2009 như sau:
1.2.1. Thành phố Thái Nguyên:
Năm 2009 có 40.229 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại
các TYT xã trên địa bàn toàn thành phố, 69.287 lượt đến khám chữa bệnh tại
các TYT xã, tổng chi phí KCB BHYT là 1.858.807.938 đồng, bình quân một
lượt khám chữa bệnh tại các TYT xã là 26.828 đồng.
- Tại TYT phường Tân Thành:


24
Có 1.083 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các TYT xã
trên địa bàn toàn thành phố, 1.529 lượt đến khám chữa bệnh tại các TYT xã,
tổng chi phí KCB BHYT là 50.854.685 đồng, bình quân một lượt khám chữa

bệnh tại các TYT xã là 33.260 đồng.
- Tại TYT phường Phúc Hà:
Có 1.766 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các TYT xã
trên địa bàn toàn thành phố, 3.652 lượt đến khám chữa bệnh tại các TYT xã,
tổng chi phí KCB BHYT là 89.600.220 đồng, bình quân một lượt khám chữa
bệnh tại các TYT xã là 24.535 đồng.
1.2.2. Huyệ
n Đồng Hỷ:
Năm 2009 có 35.608 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại
các TYT xã trên địa bàn toàn thành phố, 40.237 lượt đến khám chữa bệnh tại
các TYT xã, tổng chi phí KCB BHYT là 1.091.770.390 đồng, bình quân một
lượt khám chữa bệnh tại các TYT xã là 27.133 đồng.
- Tại TYT xã Sông Cầu:
Có 4.270 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các TYT xã
trên địa bàn toàn thành phố, 3.277 lượt đến khám chữa bệnh tại các TYT xã,
tổng chi phí KCB BHYT là 73.705.329 đồng, bình quân một lượt khám chữa
bệnh t
ại các TYT xã là 22.492 đồng.
- Tại TYT xã Tân Long:
Có 4.345 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các TYT xã
trên địa bàn toàn thành phố, 4.441 lượt đến khám chữa bệnh tại các TYT xã,
tổng chi phí KCB BHYT là 120.847.900 đồng, bình quân một lượt khám chữa
bệnh tại các TYT xã là 27.212 đồng.
1.3. Thành Phố Hải Phòng:


25
Là thành phố cảng, cách Hà Nội 100 km, dân số 1.898.293 người, được
chia thành 15 quận, huyện, thị xã với 146 xã/phường, có 105 TYT xã có bác
sĩ. Hiện tại số người có thẻ BHYT là 874.719 người, bằng 46 % dân số. Hải

phòng là địa phương đã quan tâm triển khai thí điểm công tác KCB BHYT tại
TYT xã rất sớm (từ năm 1997):
- Tổ chức để người bệnh đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã;
- Căn cứ số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã, b
ệnh viện huyện
chuyển quỹ KCB về cho TYT xã; tỷ lệ kinh phí bằng 10% quỹ KCB.
- Việc cung ứng thuốc, VTYT do bệnh viện đa khoa huyện chuyển về
TYT xã trên cơ sở dự trù của TYT xã;
- Tiền khám bệnh và một số DVKT được bệnh viện huyện trả bằng tiền
mặt cho TYT xã trên cơ sở thực tế sử dụng cho người bệnh;
- Khi vượt quá khả năng điề
u trị, người bệnh được cấp Giấy giới thiệu
chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế;
Công tác KCB BHYT tại TYT xã đã đi vào nề nếp, năm 2009 toàn
thành phố số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã 30.051 thẻ (bằng
3,4 % số thẻ toàn thành phố). Chi phí KCB tại TYT xã toàn thành phố năm
2009 là 3.874.376.000 đồng, bằng 0,96 % tổng quỹ KCB BHYT.
Khảo sát tại bốn trạm y tế xã nghiên cứu cho thấy có hai trạm y t
ế xã có
02 bác sỹ, hai TYT xã còn lại không có bác sĩ. Đa số các trạm y tế đều thực
hiện được các dịch vụ kỹ thuật thông thường.
Xây dựng được hệ thống Sổ sách theo dõi, tổng hợp thanh quyết toán
chi phí KCB tại TYT xã được thực hiện khá đầy đủ.
Tình hình công tác chi KCB BHYT năm 2009 tại 4 TYT xã khảo sát
như sau: