BỆNH án mô LIÊN kết hỗn hợp

BỆNH ÁN BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP


I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ tên BN: PHẠM THỊ DUYÊN
2. Tuổi: 37
3. Giới tính: NỮ
4. Địa chỉ:
5. Nghề nghiệp: Nội trợ
6. Liên hệ:
7. Ngày vào viện: 23/11/2019
8. Ngày làm bệnh án: 23/11/2019


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1.
2.

Lý do vào viện: Khó thở
Bệnh sử:

39okẽ - mô liên kết hỗn hợp từ T6 năm 2019. BN được
Bệnh nhân cũ của khoa được chẩn đoán và điều trị bệnh VP

kê về điều trị medrol 16mg nhưng bỏ thuốc nhiều ngày.
Đợt này cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, khó thở theo cơn, cả hai thì, nằm hay ngồi
vẫn khó thở, không kèm đau tức ngực. BN có xuất hiện ho đờm vàng, số lượng nhiều kèm khản tiếng, không
nuốt nghẹn, không chảy mũi. Bn xuất hiện mụn ở khoeo chân T chảy mủ, hạn chế vận động khớp gối trái, sốt
một lần 39 độ → vào viện
Bn chưa sử dụng thuốc nào khác

→ vào viện


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
3. Tiền sử

-

Bản thân: chưa phát hiện bất thường
+ Chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn và các chất khác

- Dịch tễ : bình thường

-

Gia đình: chưa phát hiện các bệnh lý bất thường


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
4. Khám
4.1 Khám vào viện 12/11/2019
BN tỉnh mệt
Sốt 38 độ C
Da niêm mạc nhợt
Tim đều
Phổi RRPN giảm đáy phổi
Bụng mềm
Mụn mủ vùng khoeo chân T, hạn chế vận động vùng khoeo chân T

4.2 Khám hiện tại 25/11/2019
A. Toàn thân:

-

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng

-

Tuyến giáp không to

-

Tóc rụng nhiều, thành đám

-

Hạch ngoại vi không sờ thấy

-

Không phù, không XHDD

- HA: 120/80 mmHg

M: 97 lần/phút

- Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở 20ck/phút

- Chiều cao: cân nặng: kg => BMI =


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
B . Khám Bộ phận:

1.

Khám hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rung thanh chưa thăm khám được
Gõ trong
Nghe : RRPN giảm đáy phổi T
Họng mũi không phát hiện bất thường

2. Khám tim mạch
Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T
Không có ổ đập, tiếng thổi bất thường
Tiếng T2 tách đôi ở ổ van động mạch phổi


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
3. Khám cơ xương khớp
Tay : Sẹo đầu ngón tay 2 bên
Dày da vùng mu tay khớp đốt bàn ngón 3 hai bên
Vận động khớp bình thường
Cơ lực 5/5 hai bên
Chân: Chân T: Vết loét vùng khoeo chân T kích thước 2 cm, sưng nóng đỏ đau
Cơ lực 5/5

Chân P : không phát hiện bất thường




II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
4. Khám bụng:
Bụng mềm không chướng
Gan lách không to
Chạm thận (-)
5. Các cơ quan khác
Không phát hiện bất thường


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
5. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 37 tuổi, vv vì khó thở kèm đau vùng khoeo chân T bệnh diễn biến 1 tháng nay
Tiền sử: VP kẽ / Bệnh mô liên kết hỗn hợp bỏ thuốc. Qua hỏi bệnh và thăm thám phát hiện những hội
chứng triệu chứng sau:
+ BN tỉnh táo, tiếp xúc được
+ HC viêm long đường hô hấp : ho nhiều, đờm vàng
+ TC tại phổi : giảm thông khí đáy phổi T, kèm rale nổ lúc vào viện → hiện đã hết rale
+ Tim : T2 tách đôi tại ổ van ĐMP


II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
•
•

+ CXK : Mụn mủ khoeo T hạn chế vận động → hiện tại loét 2 cm, TC viêm tại chỗ

Sẹo đầu ngón tay 2 bên, dày da ngón 3 hai tay
HCNT (+)
HCTM (-)

6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
TD viêm phổi – Nhiễm trùng khoeo chân T / bệnh mô liên kết hỗn hợp


7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Lao
- Tràn dịch màng phổi
- Xơ hóa phổi do các bệnh lí hệ thống


8. ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm cơ bản :
Công thức máu, Đông máu
Hóa sinh máu : Cre, AST, ALT,Glucose, ĐGĐ
Tổng phân tích nước tiểu
Siêu âm ổ bụng
XQ tim phổi
Xét nghiệm chẩn đoán :
Máu : Hóa sinh : CRP
Các xét nghiệm kháng thể bổ thể : anti ANA, anti dsDNA, Sm, SCl – 70, RNP70, Jo 1, C 3, C4


Vi sinh : AFB, cấy đờm định danh VK
Lấy dịch mủ định danh vi khuẩn tự động
CĐHA Siêu âm vùng khoeo T
CT ngực

Siêu âm tim
Siêu âm tĩnh mạch chi dưới


8. Kết quả CLS đã có
1, CTM
HC 4,75 T/L

Hb 138g/L

BC 11,81 G/L

Hct 0,43 L/L

BCTT : 82,3%

TC 211 G/L

2, SINH HÓA MÁU
CRP 3,864 mg/dL

Creatinin: 44 micromol/L

AST 35 U/L

ALT 32 U/L

Glucose : 7,8 mmol/l

ĐGĐ bình thường

Các kháng thể bổ thể
Anti ANA 0,7 Ndx (-)
Sm: < 3,0 AU/ml(-)
RNP 70: 4,4 AU/ml (-)
3.TPTNT: bình thường
4. Vi sinh
AFB ( - )

Anti dsDNA : 12,4IU/mL (-)
SCl – 70: < 3,0 AU/ml (-)
Jo – 1: < 3,0 AU/ml (-)


5. CĐHA:
XQ phổi : đám mờ rải rác hai bên
CT ngực :hình ảnh các ổ tổn thương đông đặc hai bên, kèm theo tổn thương kẽ dạng lưới, kính mờ ở thùy
dưới theo dõi do viêm. Gĩan phế nang thùy trên hai phổi
SA tim :Tăng áp ĐMP : 67mmHg. Hở van ĐMC nhẹ. Hở van 3 lá vừa
Siêm âm khoeo : Sưng nề phần mềm
Siêu âm mạch chi dưới: không phát hiện bất thường

SAOB : bình thường


9. CĐXĐ : VIÊM PHỔI KẼ - NT khoeo chân T/ BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP
10. Hướng điều trị
a) Chế độ sinh hoạt

-

Nghỉ ngơi

-

Thở oxi ngắt quãng


2. Thuốc điều trị
Kháng sinh Rocephin
Medrol 16mg x 2 viên/ngày
Dpenicilamin (Mifros) 300mg/ ngày
Nifedipine


VI. TIÊN LƯỢNG
BIẾN CHỨNG
Tim : Suy tim phải
Thận: VCT hoặc suy thận
Tiêu hóa: Trào ngược dạ dày thực quản