Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị gãy kín xương đùi ở trẻ em bằng đinh metaizeau

BỘ QUỐC PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THẾ ĐIỆP

NGHIÊN CƢ́U Ƣ́NG DU ̣NG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRI ̣ GÃY KÍ N XƢƠNG ĐÙ I Ở TRẺ EM
BẰNG ĐINH METAIZEAU

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội 2019


BỘ QUỐC PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀ O TẠO

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THẾ ĐIỆP

NGHIÊN CƢ́U Ƣ́NG DU ̣NG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRI ̣ GÃY KÍ N XƢƠNG ĐÙ I Ở TRẺ EM
BẰNG ĐINH METAIZEAU
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số

: 9 72 01 04

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa ho ̣c: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn

Hà Nội 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả nghiên cứu trong luận án hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu
trách nhiệm.

Tác giả

Nguyễn Thế Điệp


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .................................................................................... 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM XƢƠNG ĐÙI VÀ SINH LÝ LIỀN XƢƠNG Ở TRẺ EM....... 3
1.1.1. Đặc điểm xƣơng đùi trẻ em............................................................. 3
1.1.2. Đặc điểm gãy xƣơng trẻ em ............................................................ 7
1.1.3. Sinh lý liền xƣơng ở trẻ em ............................................................. 8
1.1.4. Quá trình phát triển xƣơng đùi trẻ em........................................... 10
1.2. PHÂN LOẠI GÃY KÍN THÂN XƢƠNG ĐÙI TRẺ EM ........................... 12
1.3. ĐẶC ĐIỂM DI LỆCH CỦA TỪNG VỊ TRÍ GÃY LIÊN QUANĐẾN
KỸ THUẬT NẮN CHỈNH TRƢỚC KHI KẾT XƢƠNG.......................16
1.4. PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƢƠNG ĐÙI TRẺ EM . 18
1.4.1. Các phƣơng pháp điều trị bảo tồn ................................................. 18
1.4.2. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật ................................................... 20
1.5. PHƢƠNG PHÁP KẾT HỢP XƢƠNG BẰNG ĐINH METAIZEAU ....... 27
1.5.1. Lịch sử của phƣơng pháp .............................................................. 27
1.5.2. Nguyên lý của phƣơng pháp. ........................................................ 29
1.5.3. Cơ sinh học của đinh Metaizeau ................................................... 32
1.5.4. Tập phục hồi chức năng sau mổ ................................................... 36


1.5.5. Vấn đề sử dụng màn tăng sáng trong phẫu thuật. ......................... 36
1.6.TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG QUI TRÌNH KỸ THUẬT KẾT XƢƠNGKÍN
ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƢƠNG ĐÙI Ở TRẺ EM BẰNG ĐINH
METAIZEAU.....................................................................................................36
CHƢƠNG 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 41
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................ 41
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 43
2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu...................................................... 43
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu ............................................... 46

2.2.4. Phƣơng tiện, dụng cụ .................................................................... 47
2.3. HOÀN THIỆN QUI TRÌNH KỸ THUẬT .................................................... 49
2.3.1. Cơ sở hoàn thiện qui trình kỹ thuật............................................... 49
2.3.2. Đề xuất hoàn thiện qui trình kỹ thuật ........................................... 49
2.3.3. Kỹ thuật đóng đinh Metaizeau ......................................................... 58
2.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ .................................................................................. 60
2.4.1. Đánh giá kết quả ứng dụng qui trình kỹ thuật điều trị .................. 60
2.4.2. Đánh giá kết quả hoàn thiện qui trình kỹ thuật ............................. 65
2.5. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................ 66
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ............................................................ 66
CHƢƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 68
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................................... 68
3.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 68
3.1.2. Cân nặng theo nhóm tuổi .............................................................. 68
3.1.3. Nguyên nhân gãy kín thân xƣơng đùi ........................................... 69
3.1.4. Cấp cứu ở y tế cơ sở ...................................................................... 69
3.1.5. Vị trí gãy thân xƣơng đùi .............................................................. 70
3.1.6. Phân loại kiểu gãy thân xƣơng đùi theo AO ................................. 71


3.1.7. Tổn thƣơng phối hợp..................................................................... 71
3.2. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH KỸ THUẬT.................................... 72
3.2.1. Phƣơng pháp vô cảm ..................................................................... 72
3.2.2. Thời điểm phẫu thuật .................................................................... 72
3.2.3. Kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xƣơng ........................................... 73
3.2.4. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 77
3.2.5. Số lần chụp C-arm trong mổ ......................................................... 78
3.2.6. Kết quả gần ................................................................................... 79
3.2.7. Kết quả xa ..................................................................................... 85
3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU HOÀN THIỆN QUI TRÌNH KỸ THUẬT ..... 91

3.3.1. Kết quả thực hiện qui trình kỹ thuật hoàn thiện ........................... 91
3.3.2. Kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xƣơng ........................................... 93
3.3.3. Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau ...................................................... 94
CHƢƠNG 4:BÀN LUẬN...................................................................................... 96
4.1. VẤN ĐỀ LỰA CHỌN ĐINH METAIZEAU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY
KÍN THÂN XƢƠNG ĐÙI TRẺ EM.......................................................95
4.2. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ ....................................... 99
4.2.1. Liền vết mổ .................................................................................... 99
4.2.2. Liền xƣơng .................................................................................. 100
4.2.3. Phục hồi chức năng ...................................................................... 102
4.2.4. Thời gian nằm viện ..................................................................... 103
4.2.5. Thời gian trở lại học tập .............................................................. 103
4.2.6. Thời gian chịu hoàn toàn sức nặng lên chân gãy ........................ 104
4.2.7. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 105
4.2.8. Tai biến, biến chứng ..................................................................... 106
4.3. HOÀN THIỆN QUI TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN
XƢƠNG ĐÙI TRẺ EM BẰNG ĐINH METAIZEAU..........................109
4.3.1. Vấn đề hoàn thiện qui trình điều trị ............................................ 110


4.3.2. Sử dụng đinh Metaizeau ............................................................. 114
4.3.3. Tƣ thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình và màn tăng sáng ........... 115
4.3.4. Tạo đƣờng vào ống tủy ............................................................... 117
4.3.5. Nắn chỉnh và kết xƣơng .............................................................. 117
4.3.6. Điều trị sau phẫu thuật ................................................................ 122
4.3.7. Ƣu nhƣợc điểm của qui trình kỹ thuật ........................................ 122
4.4. NHỮNG CĂN CỨ CHỈ ĐỊNH CỦA PHƢƠNG PHÁP............................ 125
4.4.1. Lứa tuổi ....................................................................................... 125
4.4.2. Hình thái xƣơng gãy.................................................................... 126
4.4.3. Vị trí xƣơng gãy .......................................................................... 127

4.4.4. Căn cứ tình trạng toàn thân và tổn thƣơng phối hợp .................. 127
4.4.5. Thời điểm can thiệp phẫu thuật................................................... 127
4.4.6. Trọng lƣợng cơ thể ...................................................................... 128
4.5. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN........................................................ 128
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 129
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
STT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

A.O

:

2.

BN

: Bệnh nhân

3.

CTCH

: Chấn thƣơng chỉnh hình

4.

CTSN

: Chấn thƣơng sọ não

5.

CĐN

: Cố định ngoài

6.

CS

: Cộng sự

7.

ĐNT

: Đinh nội tủy

8.

ĐNTCC

: Đinh nội tủy có chốt

9.

ĐM

: Động mạch

10.

ESIN

:

11.

FIN

:

12.

KHX

: Kết hợp xƣơng

13.

PHCN

: Phục hồi chức năng

14.

PTV

: Phẫu thuật viên

15.

TM

: Tĩnh mạch

16.

TK

: Thần kinh

17.

TƢQĐ

: Trung ƣơng quân đội

18.

1/3T

: 1/3 trên

19.

1/3G

: 1/3 giữa

20.

1/3D

: 1/3 dƣới

21.

TNGT

: Tai nạn giao thông

22.

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

23.

TNTT

: Tai nạn thể thao

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
(Hiệp hội kết hợp xƣơng bên trong)

Elastic Stable Intramedullary Nailing (Phƣơng
pháp đóng đinh nội tủy đàn hồi vững)
Flexible Intramedullary Nailling (Đinh nội tủy
đàn hồi)


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1. Mức độ di lệch gập góc xƣơng đùi có thể chấp nhận đƣợc....................................... 10
1.2. Mối liên quan giữa lực tác động và đƣờng kính của đinh Metaizeau ...................... 34
1.3. Liên quan giữa đƣờng kính của đinh Metaizeau và độ đàn hồi ................................ 34
2.1. Tiêu chuẩn đánh giá theo Flynn’s. ................................................................................ 62
2.2. Tiêu chuẩn đánh giá dựa vào các nghiên cứu trên thế giới........................................ 63
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới............................................................................. 68

3.2. Tỷ lệ cân nặng theo nhóm tuổi ...................................................................................... 68
3.3. Nguyên nhân gãy kín thân xƣơng đùi .......................................................................... 69
3.4. Phƣơng pháp cấp cứu ở y tế cơ sở ................................................................................ 69
3.5. Vị trí gãy thân xƣơng đùi ............................................................................................... 70
3.6. Phân loại kiểu gãy kín thân xƣơng đùi theo AO ......................................................... 71
3.7. Thời điểm phẫu thuật...................................................................................................... 72
3.8. Kỹ thuật kết hợp xƣơng theo vị trí gãy......................................................................... 73
3.9. Kỹ thuật kết hợp xƣơng theo kiểu gãy ......................................................................... 74
3.10. Kỹ thuật kết hợp xƣơng liên quan đến kết quả nắn chỉnh ....................................... 76
3.11. Thời gian phẫu thuật liên quan đến kiểu gãy xƣơng ................................................ 77
3.12. Thời gian phẫu thuật liên quan đến vị trí gãy xƣơng................................................ 78
3.13. Số lần chụp C-arm liên quan đến vị trí gãy xƣơng ................................................... 78
3.14. Số lần chụp C-arm liên quan đến kiểu gãy xƣơng ................................................... 79
3.15. Kết quả nắn chỉnh theo kiểu gãy xƣơng .................................................................... 80
3.16. Kết quả nắn chỉnh theo vị trí gãy xƣơng.................................................................... 81
3.17. Thời gian nằm viện ....................................................................................................... 84
3.18. Phân bố thời gian kiểm tra kết quả xa ........................................................................ 85
3.19. Kết quả liền xƣơng theo kiểu gãy .............................................................................. 86


3.20. Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy............................................................................... 86
3.21. Liền xƣơng mở góc liên quan đến cân nặng ............................................................. 87
3.22. Chiều dài tuyệt đối xƣơng đùi gãy so với bên lành .................................................. 87
3.23. Chiều dài tuyệt đối xƣơng đùi liên quan số lần chụp C-arm................................... 88
3.24. Chiều dài tuyệt đối xƣơng đùi liên quan đến tuổi ..................................................... 89
3.25. Chiều dài tuyệt đối xƣơng đùi liên quan đến vị trí gãy ............................................ 89
3.26. Chiều dài tuyệt đối xƣơng đùi liên quan đến kiểu gãy............................................. 90
3.27. Vận động khớp gối ....................................................................................................... 90
3.28. Tình trạng teo cơ đùi..................................................................................................... 91
3.29. Đánh giá kết quả chung theo Flynn’s và bảng đánh giá xây dựngdựa

trên các tiêu chí của nhiều tác giả trên thế giới………………….…….90
3.30. Kết quả thực hiện các bƣớc qui trình kỹ thuật........................................................... 92
3.31. Kết quả thực hiện các thì phẫu thuật........................................................................... 92
3.32. Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau liên quan đến đƣờng kính eo ống tủy................... 94
3.33. Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau liên quan đến nhóm tuổi......................................... 95
4.1. So sánh thời gian nằm viện giữa 2 phƣơng pháp điều trị.........................................103
4.2. So sánh thời gian trở lại học tập giữa 2 phƣơng pháp điều trị .................................104
4.3. So sánh thời gian tỳ đè hoàn toàn lên chân gãy.........................................................104
4.4. Thời gian phẫu thuật của một số tác giả.....................................................................105
4.5. Sự thay đổi chiều dài chi liên quan đến phƣơng pháp điều trị ................................108
4.6. Lựa chọn phƣơng pháp điều trị gãy thân xƣơng đùi trẻ em ....................................125
4.7. Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu trên thế giới.................................................126


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1. Phƣơng pháp vô cảm ................................................................................ 72
3.2. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau đóng đinh ................................................... 80
3.3: Kỹ thuật đóng đinh và nắn chỉnh ổ gãy ................................................... 93


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.Cấu trúc xƣơng đùi ở trẻ em .............................................................................. 3
1.2. Phần vỏ xƣơng đùi tăng trƣởng theo tuổi. ........................................................ 5
1.3. Thiết đồ cắt ngang 1/3D đùi.............................................................................. 6
1.4. Cơ chế chỉnh sửa di lệch gập góc. .................................................................. 12
1.5. Phân loại của Winquist và Hansen ................................................................. 14
1.6. Phân loại gãy xƣơng đùi theo A.O. ................................................................ 15
1.7. Di lệch giữa các đoạn xƣơng gãy. .................................................................. 17
1.8. Phân bố các lực theo kiểu gãy......................................................................... 30
1.9. Nguyên lý kết xƣơng xuôi dòng ..................................................................... 31
1.10. Chiều dài đầu cong của đinh Metaizeau ...................................................... 35
1.11. Chiều dài đầu cong đinh Metaizeau và kỹ thuật kết xƣơng. ....................... 35
2.1. Hình ảnh phần đầu đinh Metaizeau ................................................................ 47
2.2. Hình ảnh màn tăng sáng (C-arm) ................................................................... 47
2.3. Bàn chỉnh hình ................................................................................................. 48
2.4. Bộ dụng cụ đóng đinh ..................................................................................... 48
2.5. Đƣờng rạch da .................................................................................................. 51
2.6. Tạo đƣờng vào ống tủy xƣơng đùi. ................................................................ 52
2.7. Kỹ thuật đóng đinh Metaizeau ngƣợc dòng ................................................... 54
2.8. Kỹ thuật đóng đinh Metaizeau xuôi dòng ...................................................... 57
2.9. Tƣ thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình. ........................................................... 59
3.1. Kỹ thuật kết hợp xƣơng bằng 3 đinh Metaizeau............................................ 76
3.2. X quang trƣớc mổ ............................................................................................ 82
3.3. X quang sau mổ ............................................................................................... 82
3.4. X quang trƣớc mổ ............................................................................................ 82

3.5. X quang sau mổ ............................................................................................... 82
3.6. X quang trƣớc mổ ............................................................................................ 83
3.7. X quang sau mổ ............................................................................................... 83
3.8. X quang trƣớc mổ ............................................................................................ 83
3.9. X quang sau mổ ............................................................................................... 83
3.10. X quang trƣớc mổ .......................................................................................... 84
3.11. X quang sau mổ ............................................................................................. 84


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thân xƣơng đùi trẻ em đƣợc giới hạn từdƣới mấu chuyển lớn xƣơng đùi
3cm đến trên sụn tiếp hợp đầu dƣới xƣơng đùi 3cm [1]. Nhƣ vậy, thân xƣơng
đùi đƣợc giới hạn trong đoạn có ống tủy, ngay sát với thân xƣơng là vùng
hành xƣơng, sụn tiếp hợp[2],[3].
Gãy thân xƣơng đùi trẻ em chiếm khoảng dƣới 2% tổng số gãy xƣơng ở
trẻ em nói chung [4]. Theo thống kê tại Colorado Hoa Kỳ, gãy thân xƣơng đùi
ở trẻ em chiếm tỷ lệ 26/100.000 trẻ/ 1 năm, ở Châu Âulà 28 - 43,5/100.000
trẻ/ 1 năm [5], [6]. Ở Việt Nam, theo Trƣơng Tấn Trung tại khoa Chỉnh hình
nhi - Bệnh viện Chấn thƣơng chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, hàng năm
có khoảng 120 trƣờng hợp gãy thân xƣơng đùi trẻ em đƣợc điều trị tại
khoa[7]. Điều trịgãy thân xƣơng đùi trẻ em bằng nắn chỉnh bó bột chậu bàn
chândễ di lệch thứ phát, liền lệch, ngắn chi, teo cơ, cứng khớp. Kết hợp xƣơng
kín bằng đinh Metaizeau dƣới màn tăng sáng cho kết quả nắn chỉnh tốt hơn bó
bột, tránh những bất lợi do mang bột, chống di lệch thứ phát, bệnh nhân sớm
trở lại trƣờng lớp và các hoạt động chức năng[8], [9], [10], [11].
Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc ứng dụng trong điều trị gãy kín
thân xƣơng đùi trẻ em nhƣ: kết xƣơng bằng nẹp vít, đinh Rush, đinh
Kirschner, đinh Metaizeau. Tuy nhiên,kết hợp xƣơng nẹp vít có nguy cơ gặp
các biến chứng nhƣ: nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu, gãy nẹp vít, khớp
giả[12], [13], [14].Theo May C. và cộng sự, tỷ lệ các biến chứng do kết hợp

xƣơng bằng nẹp vít trong gãy xƣơng đùi ở trẻ em chiếm 6-7% [15].Kết xƣơng
kín bằng đinh Metaizeau làm giảm biến chứng nhiễm trùng vết mổ so với kết
xƣơng nẹp vít. Theo Jolly A. và cộng sự biến chứng nhiễm trùng vết mổ ở
nhóm kết hợp xƣơng bằng nẹp vít chiếm 20%, nhóm kết xƣơng kín bằng đinh
Metaizeau chiếm 3%[16]. Nghiên cứu của Hedequist D. và Khaled M. cho
thấy điều trịkết xƣơng bằng nẹp vít khóa đã thu đƣợc kết quả tốt trên các mặt
liền xƣơng, phục hồi chức năng, tác giả khuyến cáo đây là phƣơng pháp an
toàn trong điều trị gãy thân xƣơng đùi trẻ em[17], [18].


Trong khoảng 15 năm trở lại đây, phẫu thuật kết hợp xƣơng kínbằng
đinhMetaizeauđiều trị gãy kín thân xƣơng đùi trẻ em đãđƣợc ứng dụng ở
nhiều nƣớc trên thế giới trong đó có Việt Nam [4], [19], [20], [21], [22], [23],
[24].Đây là phƣơng pháp kết xƣơng bằng đinh nội tủy đàn hồi vữngđƣợc ứng
dụngtừ năm 1980 bởi Metaizeau J.P. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là: đầu đinh
cong và dẹt hình lƣỡi mác, cố định vững chắc vào vùng hành xƣơng, có
tácdụng chống xoay,tạo thuận lợi cho quá trình liền xƣơng, kết quả liền xƣơng
và phục hồi chức năng tốt[25].
Trên thế giới, một số tác giả đã giới thiệu về qui trình, kỹ thuật đóng
đinh Metaizeau không mở ổ gãy điều trị gãy thân xƣơng đùi ở trẻ em. Tuy
nhiên theo tham khảo của chúng tôi, hiện nay vẫn chƣacó qui trình kỹ thuật
nào thống nhất đƣợc áp dụng cho mọi trƣờng hợp. Mỗi qui trìnhđều có một
số điểm chƣa đƣợc rõ khi ứng dụng nhƣ: kỹ thuật đóng đinh qua ổ gãy và
luồn đinh trong ống tủy, kỹ thuật nắn chỉnh ở các vị trí gãy khác nhau, kỹ
thuật cố định đầu đinh vào vùng hành xƣơng...[26], [27], [28], [29], [30].
Ở Việt Nam, đã có một số Bệnh viện ứng dụng qui trình và thực hiện
kết xƣơng đùi trẻ em bằng đinh Metaizeau không mở ổ gãy nhƣngtrong quá
trình thực hiện vẫn còn gặp một số khó khăn về kỹ thuật phẫu thuật và chỉ
định cũng chƣa thống nhất tại các cơ sở điều trị chuyên khoa. Nhằm giải
quyết đƣợc một số khó khăn trên trong điều trị gãy kín thân xƣơng đùi ở trẻ

em tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị gãy kín xương đùi
ở trẻ em bằng đinh Metaizeau”nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả ứng dụng qui trình kỹ thuật điều trị gãy kín thân
xương đùi ở trẻ em bằng đinh Metaizeau.
2. Hoàn thiện qui trình kỹ thuật nắn chỉnh và kết xương kín điều trị gãy
kín thân xương đùi ở trẻ em Việt Nambằng đinh Metaizeau.


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM XƢƠNG ĐÙI VÀ SINH LÝ LIỀN XƢƠNG Ở TRẺ EM
1.1.1. Đặc điểm xƣơng đùi trẻ em
+ Xƣơng đùi là xƣơng dài lớn nhất cơ thể, thân xƣơng đùi hình lăng trụ
tam giác, có 3 mặt, 3 bờ, hơi cong ra sau và xoắn quanh trục. Góc cổ thân
xƣơng đùi ở trẻ em là 1500, và nghiêng trƣớc 400. Trong quá trình tăng trƣởng
và phát triển góc cổ thân xƣơng đùi sẽ giảm từ 150 0 xuống còn 1300và
nghiêng trƣớc 100ở tuổi trƣởng thành [31], [32].
Sụn tiếp
Hành xƣơng

Thân xƣơng

Hành xƣơng
Sụn tiếp
Hình 1.1.Cấu trúc xƣơng đùi ở trẻ em
* Nguồn: theoBilo R.A.C. và cs (2010)[3]

* Thân xƣơng đùi: Thân xƣơng là vùng xƣơng cứng có ống tủy, tổ chức
xƣơng vùng này đặc, có màng xƣơng bám chắc vào vỏ xƣơng cứng, ống tủy

nhỏ ở giữa thân xƣơng và rộng ở hai đầu theo trục của xƣơng, chứa mạch máu
nuôi xƣơng, nhiều tế bào võng mô và mô mỡ. Theo Fallscheer P., thân xƣơng
đùi trẻ emđƣợc giới hạn ở phía dƣới mấu chuyển nhỏ xƣơng đùi ≥ 2cm (ở trẻ
nhỏ), ≥ 4cm (ở trẻ vị thành niên) và phía trên khe khớp gối ≥ 7cm (ở trẻ nhỏ),
≥ 10cm (ở trẻ vị thành niên). Theo Barlas K. và cộng sự, giới hạn thân xƣơng
đùi trẻ em ở phía dƣới mấu chuyển nhỏ 3cm và trên sụn tiếp hợp đầu dƣới
xƣơng đùi 3cm. Nhƣ vậy, theo mô tả của một số tác giả thì thân xƣơng đùi trẻ
em nằm trong đoạn giới hạn có ống tủy[1], [33], [34].
* Sụn tiếp hợp (Physis): Ở trẻ em sụn tiếp hợp là một cấu trúc quan
trọng để phát triển xƣơng thông qua cốt hóa nội sụn. Chức năng chính của sụn
tiếp hợp là phát triển xƣơng theo chiều dài. Sụn tiếp hợp xƣơng đùi có bốn vị
trí: mấu chuyển lớn, mấu chuyển nhỏ, chỏm xƣơng đùi, đầu dƣới xƣơng đùi
Sụn tiếp hợp đầu dƣới xƣơng đùi nằm ngay phía trên sụn khớp và sẽ đƣợc cốt
hóa vào tuổi trƣởng thành. Khi sụn tiếp hợp chƣa cốt hóa, mọi vật liệu kết
xƣơng không nên phạm vào vì sẽ gây rối loạn tăng trƣởng xƣơng. Sụn tiếp
hợp đầu dƣới góp 70% tăng trƣởng chiều dài của xƣơng đùi, đầu trên chỉ
30%. Ở vùng đầu xƣơng liên quan tới khớp xƣơng thì sụn tiếp hợp là nơi yếu
hơn dây chằng của khớp, nên ở trẻ em hay gặp gẫy bong sụn tiếp hợp[7],[31],
[32].
* Hành xƣơng (Metaphysis): Hànhxƣơng nằm giữa sụn tiếp hợp và đầu
thân xƣơng,ở đầu trên và đầu dƣới của xƣơng đùi. Đặc điểm chính của vùng
hành xƣơng là màng xƣơng mỏng,không có ống tủy, tập trung nhiều các bè
xƣơng so với các vùng khác của xƣơng đùi, độ xốp trong vùng hành xƣơng lớn
hơn vùng thân xƣơng. Nhƣ vậy, hành xƣơng đƣợc xác định từ vị trí thân xƣơng
bắt đầu loe rộng ở đầu trên và đầu dƣới xƣơng đùi đến sụn tiếp hợp.Đối với kỹ
thuật kết xƣơng bằng đinh Metaizeau thì vùng hành xƣơng là nơi tạo đƣờng
vào ống tủy xƣơng đùi và cố định đầu đinh Metaizeau, vì đây là vùng xƣơng
xốp và vững chắc nhất [34].

* Màng xƣơng (Periosteal): Ở trẻ em màng xƣơng dày hơn ngƣời lớn,
cả hai lớp nội, ngoại mạc của màng xƣơng đều dày dính chắc ở hai đầu nhƣng
dễ bị bóc tách ra ở thân xƣơng. Chính điều này đã giải thích sự di lệch ít, lành
xƣơng nhanh, ít gặp gãy xƣơng hở ở trẻ em[31]. Màng xƣơng phát triển làm
tăng đƣờng kính của thân xƣơng, sự phát triển xảy ra bên dƣới màng xƣơng
thông qua chất cấu tạo màng xƣơng [35]. Màng xƣơng có vai trò quan trọng
trong tạo can xƣơng ở trẻ em do kích thích tạo can ngoại vi.
* Vỏ xƣơng, tủy xƣơng
+ Xƣơng trẻ em bao gồm thành phần các chất vô cơ và hữu cơ. Chất hữu
cơ nhiều làm cho xƣơng mềm dẻo có độ bền chắc. Vì vậy, xƣơng trẻ em
chịuđƣợc các lực bẻ tốt hơn ngƣời lớn, nhƣng chịu lực ép thì kém hơn. Khi trẻ
lớn dần, phần vỏ xƣơng ngày càng dày, xƣơng càng cứng chắc[31].
+ Ống tủy: Ống tủy xƣơng đùi rộng ở hai đầu và hẹp nhất ở vị trí 1/3 G
thân xƣơng gọi là “eo ống tủy”. Dựa vào đƣờng kính eo ống tủy trên phim X
quang theo hai bình diện thẳng và nghiêng để chọn kích thƣớc đinh Metaizeau
phù hợp[26], [36].

Diện tích (mm2)

Tuổi
Hình 1.2. Phần vỏ xƣơng đùi tăng trƣởng theo tuổi.
* Nguồn: theo Flynn J.M. và cs (2010)[37]


*Đặc điểm phần mềm
Bao bọc quanh xƣơng đùi là các khối cơ dày to khoẻ. Ở trẻ em nhỏ tuổi,
do sức cơ yếu nên khả năng di lệch thứ phát sau nắn chỉnh bó bột ít xảy ra. Ở
trẻ em lớn tuổi, khi gãy xƣơng đùi, dƣới tác động của lực chấn thƣơng và sự

co kéo của các cơ nên các đoạn xƣơng gãy thƣờng di lệch lớn. Vì thế, những
trƣờng hợp này nắn chỉnh bó bột hay bị di lệch thứ phát. Đây chính là một
trong những lý do khi gãy thân xƣơng đùi ở trẻ lớn,một số tác giả có chỉ định
kết xƣơng bên trong thì đầu[36].
Hệ thống cơ đùi đƣợc cân đùi chia thành 3 khu: Khu trƣớc, khu trong và
khu ngoài. Khi tạo đƣờng vào ống tủy ở mặt trong đầu dƣới xƣơng đùi, cần lựa
chọn điểm vào ở vị trí trƣớc củ cơ khép để không làm tổn thƣơng ĐM đùi [36].
Đƣờng vào ống tủy phía ngoài đối diện đƣờng vào phía trong. Trên thiết
đồ cắt ngang 1/3D đùi cho thấy cả hai đƣờng vào ống tủy xƣơng đùi đều đi
qua cơ rộng trong và cơ rộng ngoài.
Trƣớc
Ngoài
Đƣờng vào

Đƣờng vào

phía ngoài

phía trong
Động mạch đùi

Thần kinh mác chung
Thần kinh chày

Tĩnh mạch hiển lớn

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang 1/3D đùi.
* Nguồn: theo Lascombes P. và cs (2010)[38]

+Mạch máu: cung cấp máu cho thân xƣơng đùi chủ yếu là các nhánh của
ĐM đùi sâu,cung cấp máu cho vòng tuần hoàn màng mạch tủy xƣơng và thân
xƣơng. Hầu hết sau gãy thân xƣơng đùi sự cung cấp máu từ màng mạch tủy
xƣơng bị phá vỡ và các mạch màng xƣơng tăng sinh để hoạt động, đó là
nguồn cung cấp máu chủ yếu cho quá trình liền xƣơng. Nguồn cung cấp máu
nội tủy đƣợc phục hồi vào giai đoạn cuối của quá trình liền xƣơng. Kết xƣơng
kín bằng đinh Metaizeau không làm tổn thƣơng mạch máu màng xƣơng và
thân xƣơng. Do đó, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xƣơng [36].
1.1.2. Đặc điểm gãy xƣơng trẻ em
Ở trẻ em, hệ xƣơng chƣa phát triển hoàn chỉnh, mô xƣơng mềm, chứa
nhiều nƣớc, ít chất khoáng. Xƣơng có độ đàn hồi tốt hơn so với xƣơng ngƣời
lớn do chứa nhiều sợi keo, chƣa tổ chức thành hệ thống Havers. Màng xƣơng
dày và phát triển, có nhiều mạch máu, xƣơng gãy có xu hƣớng vững hơn, ít di
lệch hơn so với ngƣời lớn. Do ngƣỡng đàn hồi của xƣơng ở trẻ em tốt nên gãy
xƣơng trẻ em có đặc điểm khác so với gãy xƣơng ở ngƣời lớn và có thể gặp
một trong những kiểu gãy sau: [25], [35].
+ Gãy xƣơng kiểu cành tƣơi: xƣơng gãy 1 bên, còn nguyên 1 bên, xƣơng
uốn cong nhƣ cành cây tƣơi.
+ Gãy dƣới màng xƣơng: 2 đoạn gãy vẫn còn đƣợc màng xƣơng bao phủ
nhƣng bị uốn cong.
+ Gãy rạn: gãy 1 thành hoặc 2 thành xƣơng cứng nhƣng ổ gãy không
tách rời màng xƣơng còn nguyên vẹn.
+ Gãy bong sụn tiếp hợp.
Ở ngƣời trƣởng thành, mô xƣơng cứng và chắc để chịu các lực tỳ nén và
lực uốn bẻ. Mô xƣơng đƣợc tổ chức theo từng hệ thống Havers xếp thành ống
song song với trục của thân xƣơng, các hệ Havers thông nhau bằng các ống
Volkmann. Màng xƣơng mỏng nên rất dễ bị rách, đứt ngang khi gãy xƣơng.
Sụn tiếp hợp đã cốt hóa thành xƣơng cứng. Nhƣ vậy, cấu tạo xƣơng

ngƣời trƣởng thành khác biệt so với cấu tạo xƣơng trẻ em. Do mô xƣơng cứng
chắc nên gãy thân xƣơng dài ở ngƣời trƣởng thành phải do một lực chấn
thƣơng đủ mạnh tác động mới gây gãy xƣơng. Vì vậy, gãy xƣơng ở ngƣời lớn
có thể gặp các hình thái gãy nhƣ: gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn, gãy
phức tạp, không gặp gãy xƣơng kiểu cành tƣơi, gãy dƣới màng xƣơng, gãy
bong sụn tiếp hợp... nhƣ ở trẻ em.
1.1.3. Sinh lý liền xƣơng ở trẻ em
Quá trình liền xƣơng ở trẻ em cũng giống nhƣ ngƣời lớn, diễn biến qua 5
thời kỳ kế tiếp nhau[25],[31],[34], [39], [40],[41].
+ Thời kỳ 1: thời kỳhình thành khối máu tụ tại ổ gãy do một số mạch
máu bị đứt, phần mềm quanh ổ gãy bị tổn thƣơng.
+ Thời kỳ 2: tăng sinh tế bào dƣới màng xƣơng và màng mạch tủy
xƣơng. Một chất cơ bản nội bào đƣợc hình thành, chủ yếu bao gồm các sợi
collagen, tế bào sụn chƣa trƣởng thành, các chất này đƣợc bao quanh ổ gãy.
+ Thời kỳ 3 (hình thành can xương)
Trong thời kỳ này tế bào gốc chuyển đổi thành tạo cốt bào, hủy cốt bào
và nguyên bào sụn để tham gia vào sự hình thành mô xƣơng chƣa trƣởng
thành. Có sự gia tăng hàm lƣợng muối canxi ở ổ gãy và điều này cũng có thể
chỉnh sửa xƣơng gãy. Thời kỳ này kéo dài từ 1 đến 4 tháng, gồm 2 giai đoạn
kế tiếp nhau:
- Giai đoạn can xương mềm:bao gồm các nguyên bào xƣơng và nguyên
bào sụn cùng hệ thống các sợi collgen. Các nguyên bào xƣơng và nguyên bào
sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xƣơng và sụn. Sự khoáng hoá can mềm
xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xƣơng gãy, tuần tự từ đầu này
sang đầu kia của ổ gãy cho đến khi hai đầu xƣơng gãy đƣợc nối liền nhau.
Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy.
- Giai đoạn can xương cứng:can xƣơng mềm tiếp tục phát triển, các tế
bào sụn cùng hệ thống sợi collagen lắng đọng canxi tạo môi trƣờng cho các tế

bào gốc đi vào biến đổi thành các nguyên bào xƣơng, các tế bào này biến đổi
sụn đã khoáng hóa thành các bè xƣơng cứng sắp xếp dọc theo các vi quản. Sự
cốt hoá tạo thành các bè xƣơng cứng đảm bảo nối liền ổ gãy vững chắc.
+ Thời kỳ 4: mô xƣơng mới biến đổi để trở thành mô xƣơng trƣởng
thành do hoạt động của các tạo cốt bào.
+ Thời kỳ 5: có 2 giai đoạn kế tiếp nhau là giai đoạn sửa chữa và phục
hồi hình thể can xƣơng.
- Giai đoạn sửa chữa: xƣơng Haver thích hợp đƣợc định hƣớng thay thế can
xƣơng cứng[39],[40].
- Giai đoạn phục hồi hình thể can xƣơng: giai đoạnnày bắt đầu từ rất sớm
nhƣng thời gian có thể rất khác nhau, quá trình này đôi khi phải mất nhiều năm.
Ở giai đoạn này ống tủy đƣợc tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xƣơng đƣợc
chỉnh sửa.Theo Miklos., trẻ càng nhỏ thìkhả năngchỉnh sửacàng lớn.Điều này
thƣờngxảy ratrong hainămđầu sau khiliền xƣơng. Sautuổi dậy thì(trong độ tuổi
10-11ở các bé gái, hoặc12-13ở bé trai), khả năng chỉnh sửakhông đáng kể[39],
[40], [41].
Theo Blount., nhờ vào khả năng chỉnh sửa sau gãy xƣơng nên một số di
lệch có thể chấp nhận đƣợc nhƣ: biến dạng gập góc mở ra trƣớc 20 0, ngắn chi
1cm. Tuy nhiên, sự chỉnh sửa xƣơng cũng có những hạn chế. Biến dạng gập
góc không phải luôn luôn tự chỉnh sửa đƣợc, đôi khi cần phải can thiệp phẫu
thuật. Trẻ em vẫn bị can lệch nếu di lệch gập góc quá nhiều, nhất là ở tuổi khá
lớnvì sức tăng trƣởng tự chỉnh sửa còn lại rất ít. Tự chỉnh sửa nhƣng không
sửa đƣợc di lệch xoay. Đối với di lệch vẹo trong, vẹo ngoài cơ chế tự chỉnh
sửa cũng rất hạn chế. Trong mặt phẳng vận động có thể chấp nhận tới 20 0,
nhƣng trong mặt phẳng không vận động mức độ chấp nhận vẹo trong, vẹo
ngoài ít hơn nhiều.
Trong điều trị không có một công thức chung nào khả quan áp dụng cho
mọi trƣờng hợp di lệch vẹo trong, vẹo ngoài bao nhiêu độ là chấp nhận đƣợc

bởi vì tùy thuộc vị trí gãy, tuổi và yêu cầu của gia đình bệnh nhân. Theo
Blount, tuổi càng trẻ khả năng tự chỉnh sửa càng nhiều, vị trí gãy càng gần
khớp mức độ chấp nhận gập góc càng cao, độ gập góc càng ít càng tốt. Theo
Pouliquen, gãy thân xƣơng trên bệnh nhân 10 tuổi, di lệch vẹo trong, vẹo
ngoài 100 có thể chấp nhận đƣợc. Đây là mốc có thể suy ra mức độ chấp nhận
cho các trƣờng hợp khác [31], [42].
Bảng 1.1. Mức độ di lệch gập góc xƣơng đùi có thể chấp nhận đƣợc
Biến dạng Vẹo trong/vẹo ngoài Ra trƣớc/ra sau

Ngắn chi

( độ )

( độ )

(mm)

Mới sinh - 2

30

30

15

2-5

15

20

20

6 - 10

10

15

15

11-Vị thành niên

5

10

10

Tuổi

* Nguồn: theo Kasser J.R. (2006)[43]

1.1.4. Quá trình phát triển xƣơng đùi trẻ em
* Phát triển theo chiều ngang
Phát triển xƣơng theo chiều ngang nhờ vào lớp trong màng xƣơng có
nhiều tạo cốt bào tích tụ chất căn bản (mô dạng xƣơng). Mô dạng xƣơng hấp
thu chất khoáng nhờ các mạch máu tạo ra xƣơng.Đây là xƣơng đặc không qua
giai đoạn sụn. Trong khi đó bên trong xƣơng mất dần do tác dụng của hủy cốt
bào làm ống tủy rộng ra[44],[45].

* Phát triển theo chiều dài
Phát triển theo chiều dài nhờ sụn tiếp hợp. Sụn tiếp hợp đầu trên xƣơng
đùi đóng góp 30%, đầu dƣới 70% vào quá trình tăng trƣởng và phát triển
chiều dài xƣơng đùi. Mỗi sụn tiếp hợp có hai mặt: một mặt tạo sụn và một
mặt tạo xƣơng. Mặt tạo sụn rất quan trọng cho sự phát triển theo chiều dài của
xƣơng, mặt này vững chắc. Mặt tạo xƣơng là nơi bị thoái hóa đƣợc thay thế
bằng mô dạng xƣơng và mô này biến thành mô xƣơng [35], [44],[45].


Tóm lại: sụn tiếp hợp là một cơ quan khá phức tạp gồm sụn, xƣơng và
mô sợi phát triển điều hòa để làm tăng chiều dài của xƣơng[46].
Ở trẻ em, vì có sự tăng trƣởng và phát triển chiều dài của xƣơng nên sau
liền xƣơng vị trí ổ gãy có thể thay đổi so với ban đầu. Ngoài khả năng tăng
trƣởng, trẻ em còn có khả năng chỉnh sửa ổ gãy sau khi liền xƣơng. Tuổi càng
nhỏ, khả năng chỉnh sửacàng tốt dothời gian tăng trƣởng còn dài. Đây chính là
yếu tố cơ bản trong khuynh hƣớng điều trị bảo tồn gãy xƣơng ở trẻ em nói
chung. Tuy nhiên, khả năng chỉnh sửa này cũng có giới hạn nhất định, nếu liền
xƣơng gập góc trong mặt phẳng vận động và ở vị trí xa đầu xƣơng thì sẽ đƣợc
chỉnh sửa dần. Nếu liền xƣơng gập góc ở gần khớp và trong mặt phẳng không
vận động thì khả năng chỉnh sửa ít hơn đặc biệt gần đầu trên xƣơng đùi. Liền
xƣơng di lệch xoay sẽ không có khả năng chỉnh sửa do sự tăng trƣởng của
xƣơng[35], [44].
Chỉnh sửabiến dạng gập góc sau liền xƣơng ở trẻ em đã đƣợc chứng
minh có sự liên quan của sụn tiếp hợp và màng xƣơng. Theo Wallace M.E.,
và cộng sựđã thông báo 70/341 trƣờng hợp gãy thân xƣơng đùi trẻ em có liền
xƣơng di lệch mở góc ≥ 100. Tác giả nghiên cứu khả năng chỉnh sửa ổ gãy của
28/70 trẻ có liền xƣơng di lệch mở góc từ 100 - 260, với thời gian theo dõi
trung bình 45 tháng (từ 20 đến 66 tháng).Tác giả kết luận tỷ lệ chỉnh sửa đúng
di lệch mở góc ổ gãy so với biến dạng ban đầu đạt 85%. Trong đó, tỷ lệ chỉnh
sửa xảy ra tại sụn tiếp hợp là 74%, tại ổ gãy 26%, tỷ lệ chỉnh sửa tại sụn tiếp

hợp đầu trên chiếm 53% và ở đầu dƣới chiếm 47%[47]. Theo Wilkins K.E.,
khả năng chỉnh sửa của sụn tiếp hợp là 75% và của ổ gãy là 25% [48].
Khả năng chỉnh sửa ổ gãy sau liền xƣơng ở trẻ em đƣợc tuân theo định
luật Wolff năm 1892. Định luật này mô tả: “Sự duy trì hay biến đổi hình dạng
của xƣơng đƣợc kích thích bởi các lực tác động lên xƣơng”[49]. Theo định
luật này thì hiện tƣợng tạo xƣơng sẽ xảy ra ở bề mặt lõm (vùng chịu lực) và
hủy xƣơng xảy ra ở bề mặt lồi (vùng không chịu lực) trong di lệch mở