Đánh giá kết quả nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng đơn thuần tại bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét dạ
dày tá tràng, chiếm từ 5 - 10% [1], [2], đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại
khoa, đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa. Theo Đỗ Đức
Vân, trong thời gian 30 năm (1960-1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.480 trường
hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng, bình quân mỗi năm có trên 80 trường hợp thủng ổ
loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh từ tháng
5/1996 đến tháng 5/1997 có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ điều trị bảo tồn
đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp cắt thần
kinh X. Hai phương pháp phẫu thuật này rất nặng nề và không phải cơ sở y tế nào
cũng thực hiện được. Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội khoa được áp
dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện[3],[4].
Thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton cho kết quả điều trị ổn
định kéo dài đã hỗ trợ cho phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với thuốc
chữa loét sau mổ đã được sử dụng rộng rãi.
Vài năm gần đây đã có rất nhiều công trình chứng minh có sự liên quan giữa
vi khuẩn Helicobacter pylori với bệnh loét dạ dày tá tràng. Theo nhiều nghiên cứu
trong và ngoài nước, Helicobacter pylori có vai trò quan trọng trong bệnh nguyên
loét dạ dày là 70 - 85%, trong loét tá tràng là 95 – 100%. Quan điểm điều trị loét dạ
dày tá tràng cũng thay đổi. Điều trị kết hợp thuốc chống tiết và tiệt trừ Helicobacter
pylori đã được áp dụng rộng rãi và thường qui. Nhiều công trình đã cho thấy điều trị
tiệt trừ Helicobacter pylori đã làm giảm đáng kể tỷ lệ loét tái phát. Theo Trần Ngọc
Bảo, tỉ lệ tái phát loét sau một năm điều trị là 4% nếu tiệt trừ Helicobacter pylori và
76% nếu không tiệt trừ Helicobacter pylori.
Dựa vào quan điểm này, ngày càng có nhiều công trình ủng hộ phác đồ điều
trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng lành tính là khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với điều
trị nội khoa tiệt trừ Helicobacter pylori[4],[5].
Thêm vào đó, phẫu thuật nội soi đã thâm nhập vào nhiều lĩnh vực trong phẫu

thuật đường tiêu hóa kể cả những phẫu thuật cấp cứu. Trong những năm qua đã có
một sự bùng nổ về việc sử dụng phẫu thuật nội soi do chăm sóc hậu phẫu rất nhẹ
nhàng, thời gian nằm viện ngắn, và đạt yêu cầu thẩm mỹ[5],[6],[7],[8],[9],[10].


2

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT đã được áp dụng ở Việt Nam,
Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn đã được trang bị hệ thống phẫu thuật nội soi ổ
bụng và đã mạnh dạn triển khai phẫu thuật nội soi với bệnh nhân có chẩn đoán thủng
dạ dày và bước đầu đã có những kết quả khả quan. Để đánh giá kết quả điều trị thủng
dạ dày qua nội soi ổ bụng nhằm phát triển hơn nữa và đưa ra những bài học kinh
nghiệm trong quá trình điều trị chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả bước
đầu điều trị phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày đơn thuần tại khoa ngoại
bệnh viện đa khoa Mai Sơn” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thủng dạ dày.
2. Kết quả điều trị thủng dạ dày bằng phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản và
phía dưới nối với tá tràng; có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ J; gồm 2
thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [11].

Hình 1.1. Giải phẫu dạ dày
Dạ dày được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú.

- Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị trái.
Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động mạch gan riêng) tạo thành
vòng nối bờ cong nhỏ.
- Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động mạch gan
chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách tạo thành vòng
nối bờ cong lớn.


4

- Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau. Cả 2 là nhánh
của động mạch lách. Chúng phân phối máu cho phần trên của dạ dày [11].
1.2. Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày
-

Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên khâu lỗ thủng nhưng thất bại.

-

Năm 1891. Heusner khâu thủng dạ dày thành công lần đầu tiên.

-

Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần đầu tiên .

-

Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày lần đầu tiên.

-

Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục.

-

Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng lần đầu
tiên.

1.3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10%, và đứng
thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng. Nguyên nhân và yếu
tố thuận lợi bao gồm: Vai trò của acid, vai trò của Helicobacter Pylori và vai trò của
NSAID.
1.3.1. Vai trò của acid chlohydric
Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quan
trọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi
khuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn, thủy phân cellulose của ruột non.
Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của niêm mạc dạ
dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày.
Từ thế kỷ thứ XIX các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa
tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét. Năm 1910, Schwartz đã viết “Không
acid, không loét”. Sau đó rất nhiều công trình đã khẳng định luận điểm này và từ
thời điểm đó đến những năm 1980 quan điểm về thuyết acid đã chỉ đạo cho điều trị
nội khoa cũng như ngoại khoa của bệnh loét dạ dày tá tràng.
1.3.2. Vai trò của Helicobacter pylori
Warren và Marshall đã phát hiện ra H. pylori từ 4/1982.
Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 95% -100% trong loét tá tràng và 75% - 85% trong
loét dạ dày. Sự phát hiện này được xem như là một cuộc cách mạng, đem lại sự
thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị. Điều trị tiệt trừ H.pylori thành công

5

không những chửa khỏi bệnh loét mà còn làm giảm tối đa tỉ lệ loét tái phát. Sự phát
hiện này cũng làm thay đổi cả về chỉ định lẫn phương pháp điều trị bệnh loét dạ dày
tá tràng, cũng như trong biến chứng thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Riêng trong thủng
ổ loét dạ dày tá tràng tỉ lệ nhiễm H. pylori là 80%- 96,5%.
Ngoài ra còn nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đã cho thấy tỉ
lệ nhiễm H. pylori trong loét dạ dày tá tràng rất cao. Theo Trần Kiều Miên, H.
pylori có trong loét dạ dày là 70 - 80%, trong loét tá tràng là 95 – 100%; Dữ liệu đã
được tổng hợp qua hơn 20 nghiên cứu tiến cứu, thì 94% loét tá tràng và 84% loét dạ
dày có H. pylori.
1.3.3. Vai trò của NSAID
Nguyên nhân dùng NSAID đưa đến loét dạ dày tá tràng 15%- 20% và có thể
là nguyên nhân đưa đến biến chứng chảy máu và thủng DD-TT.
Việc sử dụng NSAID làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lại acid nội
lòng và pepsin, gây sự chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc. Khi ngừng
sử dụng NSAID thì loét có thể không tái diễn nữa, sử dụng NSAID thì loét dạ dày
xảy ra gấp 2 lần loét tá tràng [10], [12].
1.3.4. Các yếu tố nguy cơ khác
Vai trò của rượu, thuốc lá, yếu tố di truyền, nhóm máu O. Cũng được xem
như là yếu tố nguy cơ gây loét. Các nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết do u
gastrioma trong hội chứng Zollinger Ellison, loét cấp tính curling sau một nhiễm
trùng nặng, phỏng hay chấn thương nặng có thể gây nên loét và biến chứng.
1.4. Dịch tễ học
1.4.1. Tần suất bệnh
Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng. Tỉ lệ thủng ổ loét DD-TT
là 5% - 10%. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 – 1990), tại bệnh
viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá tràng, tương ứng hơn 80 trường
hợp cho 1 năm. Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 –

05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998 – 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét
dạ dày tá tràng.
Theo MC Connel tại bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giai đoạn
1974-1977 và 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng và hẹp môn vị vẫn
không thay đổi.


6

1.4.2. Giới
Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ
Ở Mỹ: nam/nữ = 2/1 ; Gần đây giảm ở nam và tăng ở nữ. Điều này có thể lý
giải do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng với sự phát triển
của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới.
Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam / nữ là 15/1 trong giai đoạn 1960 –
1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội là 12,4/1 trong giai
đoạn 1986 – 1993. Theo Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc
‘Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng loét DD-TT bằng phẫu thuật nội soi và mổ hở tại
Bệnh viện Trung ương Huế’, được báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật
nội soi Việt Nam 2008, thì tỷ lệ nam /nữ là 149/10.
1.4.3. Tuổi
Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào. Lứa tuổi thường gặp
trong độ tuổi lao động là 20 – 50 tuổi. Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85. Ở
Mỹ, loét dạ dày tá tràng ít xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều nhất là từ 55 – 65 tuổi, gần
đây thấy có tăng lên ở người già, [13]. Theo Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho
100 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng, có tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5 tuổi,
25% bệnh nhân > 70t, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này đều nằm trong
nhóm > 70t.
1.4.4. Nghề nghiệp

Loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở tầng lớp xã hội thấp, người da màu,
phải làm việc nặng nhọc như nông dân, công nhân, ngư dân, bốc vác.
Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở
người lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong ổ bụng trên bệnh nhân có
sẵn ổ loét. Trong 1930 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ở Scotland, Weir đã nhận
thấy tỷ lệ cao nhất ở người đánh cá, nông dân và công nhân làm việc chân tay nặng
nhọc. Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân. Theo
Trần Thiện Trung, chủ yếu là ở nông dân 55,8%, công nhân 8,1%.

1.4.5. Mùa
Ở phương Tây, triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giống
nhau ở mùa xuân và mùa hạ.


7

Ở Việt Nam: Theo Đỗ Sơn Hà (viện 103 - Hà nội 1995) gặp 62% ở mùa
đông - xuân. Nguyễn Cường Thịnh( viện 108 - Hà nội 1995) cũng nhận định giống
như trên và thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm là 32%.
1.5. Giải phẫu bệnh
1.5.1. Đặc điểm
Thủng ổ loét là khi thương tổn loét xuyên thủng qua lớp thanh mạc. Thủng
hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên
một ổ loét xơ chai. Đỗ Đúc Vân, trên 2481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và
xơ chai là 74%. Trần Thiện Trung , trên 115 trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và
xơ chai là 72%.
1.5.2. Vị trí lỗ thủng
Thủng loét tá tràng thường gặp chiếm 70-80%, thủng dạ dày chiếm 20-30%.
Theo Trần Thiện Trung, trên 115 trường hợp thì thủng loét tá tràng là 96,5% và dạ
dày là 3,5%. Theo Nguyễn Cường Thịnh, thì trong 163 trường hợp thì thủng loét tá

tràng là 90,8% và dạ dày là 7,4% và thủng loét miệng nối là 1,8%.
Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ. Tuy
nhiên, một số ít trường hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính, làm thay đổi
liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí.
Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây nên viêm phúc
mạc, hiếm khi thủng ở mặt sau [2], nếu ở tá tràng thường dính vào các tạng lân cận,
hoặc kèm theo biến chứng chảy máu. Trường hợp ổ loét đối nhau, thường gặp thủng
kèm theo chảy máu.
Trong trường hợp ổ loét đối nhau, theo Debas và Mulvihill chiếm tỉ lệ 5%10% trường hợp, gặp ở bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu, nếu không xử trí kịp
thời thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50%.
1.5.3. Kích thước lỗ thủng
Đa số là thủng 1 lỗ [13]. Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí, thường
lỗ thủng ở tá tràng nhỏ hơn ở dạ dày. Ở tá tràng thường nhỏ hơn 1cm, ở dạ dày
thường to, có khi 2 - 3cm [2].Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày cần phân biệt lành hay
ác tính. Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào giải
phẫu bệnh để chẩn đoán chính xác.
1.5.4. Bờ lỗ thủng


8

- Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn và sượng, khi khâu dễ bị rách, dễ bục [2].
Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74%. Theo Trần Thiện Trung là 72%.
- Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng [2]. Theo Đỗ Đức Vân nghiên cứu trên
2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26%. Theo Trần Thiện Trung nghiên cứu
trên 115 trường hợp thủng ổ loét non chiếm 28%.
1.6. Tình trạng ổ bụng
Dịch tiêu hóa thoát qua lỗ thủng vào ổ bụng, ban đầu theo rãnh đại tràng phải
xuống chậu hông, nếu không được xử trí chúng tiếp tục lan vào tiểu khung, bụng
trái và khắp bụng. Nếu lỗ thủng ở mặt sau dạ dày thì dịch tiêu hóa chảy vào hậu

cung mạc nối, qua khe Winslow để vào ổ bụng.
Ngay sau khi thủng, dịch dạ dày- tá tràng, dịch tràn vào xoang bụng và trong
những giờ đầu gây nên viêm phúc mạc hóa học. Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch
trong xoang bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, không
mùi và hơi chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn nát vụn như cơm,
rau... chưa tiêu hóa hết. Về sau xoang bụng bị nhiễm khuẩn, phúc mạc bị viêm , hay
gặp ở bệnh nhân đến muộn, ổ bụng có nhiều giả mạc dính nhiều ở lỗ thủng, giữa
các quai ruột [2].
Thời gian để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn có
thể trên 12 giờ [10], hoặc 18-24 giờ sau khi thủng. Tình trạng xoang bụng liên quan
đến thời gian từ lúc thủng đến lúc mổ cũng như lượng thức ăn từ dạ dày đổ vào
xoang phúc mạc. Theo nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả khác như
Boey (1982), Hugh (1989) cho thấy không có vi trùng trong ổ bụng trong vòng 6 –
12 giờ đầu sau khi thủng. Hardy (1961) và Mark (1969) ghi nhận 65 – 72% trường
hợp thủng tá tràng có kết quả cấy vi trùng âm tính trong giờ đầu; Greco (1974), tỷ lệ
âm tính giảm dần theo thời gian và sau 96 giờ thì tỷ lệ cấy vi trùng dương tính
100%. Boey (1982), trong 195 trường hợp thủng tá tràng được mổ trong 48 giờ đầu,
không có bệnh nhân nào bị áp xe tồn lưu mặc dù những bệnh nhân này bị viêm
phúc mạc nặng.

1.7. Chẩn đoán
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng


9

Thường chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng không khó. Chỉ với lâm sàng thì
cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên với các triệu
chứng sau:
1.7.1.1. Cơ năng



Đau bụng dữ dội và đột ngột, có thể vài ngày, vài giờ trước khi thủng,

trên nền đau bụng lâm râm, nhưng thường xảy ra đột ngột dữ dội như dao đâm.
Thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhớ rất rõ giờ đau. Lúc đầu đau ở vùng thượng
vị. Sau đó lan khắp bụng. Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường hợp [2], cũng
là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện. Ngay cơn đau đầu tiên có khoảng 70% bệnh
nhân có thể xuất hiện tình trạng sốc. Sốc thường xuất hiện thoáng qua vài phút đến
nửa giờ với các biểu hiện: mặt tái nhợt, sợ hãi, toát mồ hôi lạnh, hạ thân nhiệt, huyết
áp giảm nhẹ. Sau đó toàn thân trở về bình thường, nếu bệnh nhân đến muộn sẽ biểu
hiện nhiễm trùng, nhiễm độc do viêm phúc mạc.


Nôn: Là triệu chứng không đặc hiệu, ít khi nôn, nếu có nôn thường ở giai

đoạn trễ do phúc mạc bị kích thích.


Bí trung đại tiện: Gặp trong 85% trường hợp. Thường ở giai đoạn trễ do

viêm phúc mạc gây liệt ruột.
1.7.1.2. Thực thể


Nhìn: Bệnh nhân nằm im, không dám cử động mạnh vì sợ đau, thở bằng

ngực, nhịp thở nhanh nông, bụng không lên xuống theo nhịp thở. Ở giai đoạn muộn
có thể thấy bụng chướng. Ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy 2 cơ thẳng to nổi
hằn rõ trên thành bụng.



Sờ nắn
 Bụng gồng cứng như gỗ. Trong thủng dạ dày tá tràng, gồng cứng ở mức độ

cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ bụng. Co cứng thường xuyên và ấn rất
đau. Đây là dấu hiệu rất có giá trị khi bệnh nhân đến sớm. Theo Trần Thiện Trung,
có 90% bệnh nhân co cứng thành bụng [2].
 Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao. Khi gõ sẽ mất vùng đục trước gan.
Đây là triệu chứng tốt nhưng không phải lúc nào cũng phát hiện được dễ dàng. Theo
Trần Thiện Trung, có 83,5% mất vùng đục trước gan [2].


10

 Thăm trực tràng – âm đạo: Đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu hiệu của
viêm phúc mạc nói chung và là động tác không thể thiếu được khi các triệu chứng ở
thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán.
1.7.1.3. Triệu chứng toàn thân
Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường không có sốt, mạch, huyết áp gần như
bình thường. Có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng, biểu hiện
bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt hạ,
huyết áp giảm, mạch nhanh. Tình trạng sốc chỉ thoáng qua sau đó trở về bình
thường.
Nếu bệnh nhân đến muộn, ở giai đoạn phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân có
sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc, môi khô, lưỡi dơ, có
thể hôn mê. Bệnh nhân có thể tử vong 4-5 ngày sau khi thủng[2].
1.7.1.4. Tiền sử loét dạ dày tá tràng
Có 70-80% bệnh nhân bị thủng dạ dày tá tràng có tiền căn đau bụng vùng
trên rốn từ vài tháng đến vài năm trước đó. Trong số đó có bệnh nhân đã được chẩn

đoán loét dạ dày tá tràng bằng nội soi, x-quang. Theo Đỗ Đức Vân, tiền căn đau là
65% và Trần Thiện Trung là 70%. 30%-33% trường hợp không có tiền căn đau và
thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD-TT (Trần Thiện Trung, Đỗ Sơn Hà).
1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.7.2.1. Xét nghiệm


Máu
 Bạch cầu tăng: >10.000 – 20.000 / mm3.
 Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
 Hct tăng.



Xét nghiệm khác
 Creatinin, urê: đánh giá trình trạng thận.
 Ion đồ và Hct đánh giá tình trạng mất nước và điện giải, cần thiết cho
công tác hồi sức trước, trong và sau mổ.


11

1.7.2.2. X-quang bụng không chuẩn bị
Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng nếu tình trạng bệnh nhân
cho phép hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi. Liềm hơi dưới cơ hoành thấy trong 8090% trường hợp. [2]. Theo Phan Thanh Minh (Hà Nội- 2000), tỉ lệ này là 87,4% và
theo Trần Thiện Trung là 90,3%. Khi nghĩ đến thủng loét DD-TT mà x-quang không
có liềm hơi dưới hoành, không được loại trừ chẩn đoán [2].
Trường hợp bệnh nhân có thể trạng kém, không thể đứng được, nên chụp ở
tư thế Mondor, có thể thấy hơi giữa gan và thành bụng.
Trong trường hợp khó chẩn đoán, có thể chụp phim dạ dày tá tràng có bơm

thuốc cản quang hòa tan trong nước. Hình ảnh rò thuốc cản quang vào trong phúc
mạc cho phép chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng. Ngoài ra, nó còn giúp xác định
những trường hợp thủng bít để có thể chọn phương pháp điều trị thích hợp.
1.7.2.3. Siêu âm bụng
Siêu âm trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm gần đây vì dễ
thực hiện, rẻ tiền. Siêu âm bụng có thể cho thấy những dấu hiệu gián tiếp: có hơi tự
do, dịch trong ổ bụng.
1.7.2.4. Chụp cắt lớp điện toán
Có thể cho thấy hình ảnh hơi và dịch tự do trong ổ bụng. Nhưng trong cấp
cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thì thường không cần thiết. Hơn nữa,
chúng đắt tiền và không phải cơ sở y tế nào cũng có được.
1.8. Các phương pháp điều trị
Nguyễn Đình Hối, điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bao gồm: Điều trị lỗ
thủng và các biến chứng của chúng, kết hợp với điều trị tiệt căn bệnh loét dạ dày tá
tràng. Trong điều trị thủng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật và không phẫu
thuật.
1.8.1. Điều trị không phẫu thuật
Phương pháp bảo tồn không mổ được báo cáo thành công lần đầu tiên của
tác giả Redwood vào năm 1870, tiếp theo là Wangensteen vào năm 1935.
Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục ống thông mũi dạ dày để
điều trị thủng dạ dày tá tràng và đã được một số tác giả ủng hộ. Phương pháp này
làm trống dạ dày, không cho dịch thoát thêm vào ổ bụng và giúp làm lành lỗ thủng
mà không giải quyết được tình trạng viêm phúc mạc. Chính vì vậy, phương pháp


12

này chỉ áp dụng cho một số trường hợp hạn chế như: bệnh nhân đến sớm, thủng khi
đói, lượng hơi tự do trong ổ bụng ít và đòi hỏi phải theo dõi thật chặt chẽ.
Chỉ định của phương pháp này chưa có sự thống nhất cao của các tác giả và

số liệu cũng không nhiều. Theo Berne, trong 9 năm (1979 -1988), có 12% (35/294)
trường hợp thủng loét hành tá tràng và tiền môn vị được điều trị bằng phương pháp
hút liên tục, kết quả không mổ lại, tử vong 3% so với 6,2% trong nhóm mổ 88%
(259/294).
Theo Greco, 341 trường hợp thủng loét tá tràng trong 43 năm (1928-1971),
có 7,9% (27/341) được điều trị bằng phương pháp hút liên tục so với 87,1%
(297/341) được điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng.
Theo Seeley trên 139 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trị bằng
phương pháp hút liên tục trong 08 năm (1945-1953), tỷ lệ tử vong là 5% (7/139),
biến chứng là 18% (24/132).
Theo Perrotin, 117 thủng loét DD-TT từ năm 1963 – 1979, có 68,4%
(80/117) được điều trị bằng phương pháp Taylor. Kết quả tốt là 39, và các trường
hợp không kết quả phải chuyển sang điều trị phẫu thuật trong vòng 24 - 48 giờ.
1.8.2. Điều trị phẫu thuật
1.8.2.1. Cắt dạ dày cấp cứu
Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày tá tràng được dùng để điều trị thủng ổ loét DDTT từ năm 1940. Từ đó về sau có nhiều chủ trương điều trị cắt DD-TT để điều trị
thủng, và được nối vị tràng theo phương pháp Billroth I, Billroth II. Tuy nhiên, cắt
dạ dày cấp cứu là một phẫu thuật lớn, có nhiều tai biến, đòi hỏi phẫu thuật viên có
kinh nghiệm và cơ sở vật chất tốt. Tỷ lệ tử vong cao (3%).
Trong nước, theo Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), trên 2.481
trường hợp thủng do loét (1960 – 1990), cắt dạ dày cấp cứu chiếm tỷ lệ 15%. Kết
quả lâu dài khá tốt là 85%, trung bình 13%, xấu 2% và tử vong của phương pháp là
1,3%.
Các tác giả nước ngoài, theo Jordan trong 24,5 năm (1949 – 1973), cắt dạ
dày cấp là 38,3%, tử vong của phương pháp là 2,14% và loét tái phát sau cắt dạ dày
là 6,9% (Billroth I; 16% và Billroth II: 5%). Theo McDonough, trên 210 trường hợp
thủng do loét, cắt dạ dày cấp cứu là 2,85% và tử vong của phương pháp là 33,3%.
Tỷ lệ tử vong là mối quan tâm hàng đầu khi sử dụng phương pháp này khi
cấp cứu.

13

Theo:
-

Việt Đức – Hà Nội (1957) tử vong 13%.

Hội phẫu thuật Địa Trung hải (1971), nghiên cứu 162 BN, tử vong
4,9%.
-

Bonomo (1972) nghiên cứu 306 BN, tử vong 4% .

-

Jordan (1974) nghiên cứu 535 BN, tử vong 2,4% .

-

V.D.Thanh (1974) tử vong 2,2%.

-

Herrington (1982) nghiên cứu 106 BN, tử vong 2,8%.

-

Goffrini (1984) nghiên cứu 124 BN, tử vong 10%.

Tỉ lệ tử vong trung bình là vào khoảng 8% và tỷ lệ các biến chứng là vào
khoảng 12%.
1.8.2.2. Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X
-

Cắt dây thần kinh X toàn bộ được Dragstedt đề xuất năm 1943.

Cắt dây thần kinh X chọn lọc được Jackson đề xuất năm 1947 và
Franckson thực hiện năm 1948.
-

Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc được Holle và Hart đề xuất năm 1967 .

Trong hơn 30 năm qua, người ta đã sử dụng phương pháp này để điều trị biến
chứng thủng ổ loét DD-TT. Tuy nhiên, đây cũng là một phẫu thuật nặng nề, đòi hỏi
phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và cơ sở vật chất tốt.
Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị: theo Đỗ Đức Vân, trong 2.481 thủng
loét DD-TT, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị là 24/52 trường hợp theo dõi được.
Kết quả tốt là 83%, xấu 4,5% và tử vong 0%. Theo Favre, cắt thần kinh X và mở
rộng môn vị có tỷ lệ tái phát trong khoảng 7,5-15%.
Cắt thần kinh X chọn lọc cao: theo Đỗ Đức Vân, cắt thần kinh X chọn lọc
cao ở 135/147 theo dõi được. Kết quả tốt là 82%, xấu 9% và tử vong 0%. Theo
Ahallat, 32 trường hợp được cắt thần kinh X chọn lọc cao, tái phát 6,2% và tử vong
0%.
Cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor so với phẫu thuật Hill Baker: theo
Đỗ Xuân Hùng (Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội), tác giả so sánh 55 trường hợp cắt
thần kinh X theo phẫu thuật Taylor và 54 trường hợp khác theo phẫu thuật Hill
Baker. Kết quả xa sau mổ: tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật Taylor là 60% so với 90%

14

sau phẫu thuật Hill Baker, tỷ lệ loét tái phát là 38% so với 10%, và phải mổ lại cắt
dạ dày sau phẫu thuật Taylor là 47%.
1.8.2.3. Khâu lỗ thủng đơn thuần
Phương pháp khâu lỗ thủng DD-TT được Mickulicz thực hiện lần đầu tiên
năm 1897.
Là một kỹ thuật đơn giản, nhẹ nhàng, ít biến chứng và là phương pháp được
áp dụng nhiều nhất. Nhược điểm của phương pháp này là không điều trị tiệt căn
bệnh loét, tỷ lệ tái phát của phẫu thuật lại cao. Phương pháp khâu lỗ thủng chiếm
90% trong các phương pháp xử lý.
Kỹ thuật phương pháp này đơn giản, dùng chỉ silk không tiêu 2.0, 3.0 hoặc
chỉ tiêu chậm như Vicryl 2.0 , 3.0 để khâu lỗ thủng.
Khâu chữ X áp dụng cho trường hợp lỗ thủng nhỏ, mô chung quanh lỗ thủng
còn mềm mại. Đối với lỗ thủng to, ổ loét xơ chai, khâu bằng mũi đơn, rời, có thể
đắp thêm mạc nối.
Có nhiều phương pháp đắp mạc nối, tùy quan điểm của từng phẫu thuật viên.
Khâu cách bờ lỗ thủng 1cm và lấy hết các lớp [13].
Phương pháp này cũng có nhiều biến chứng, như xì chổ khâu, hẹp môn vị, áp
xe tồn lưu.
Theo Đỗ Đức Vân, trong 31 năm trên 2.481 trường hợp thủng loét dạ dày –
tá tràng là 67%. Tỷ lệ này tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, theo Nguyễn Anh
Dũng, trên 109 trường hợp (1996- 1997) là 97%. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo Trần
Thiện Trung (1998 – 1999), trên 170 trường hợp là 97,05%. Các tác giả nước ngoài
có tỷ lệ khâu thủng từ 35,2 – 89,5%. Tử vong theo phương pháp từ 1,6 – 13,5%.
Theo Lê Ngọc Quỳnh, trong 360 trường hợp khâu lỗ thủng có 33,5% BN
phải mổ lại.
Theo Đỗ Sơn Hà, tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại sau khâu thủng là
28,4% (48/169): trước 6 tháng là 23% (11/48), từ 6 tháng đến 1 năm là 35,4%
(17/48), và từ 1 đến 3 năm 31,2% (15/48), trên 3 năm là 10,4% (5/48).

Theo Phan Thanh Minh, tại Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Saint paul – Hà
Nội trong 5 năm (1995 – 1999), có 621 BN thủng loét DD-TT, trong số này có 524
thủng tá tràng, tỷ lệ khâu chiếm 74,8%. Kết quả sau mổ theo dõi được trên 154 BN,


15

tỷ lệ mổ lại là 9,1% (14/154), và thời gian mổ lại dưới 1 năm trong 14 trường hợp là
50%, và từ 1-2 năm là 42,9%.
Chung cho mọi ổ loét sau khâu thủng, triệu chứng của bệnh loét vẫn tiếp tục
diễn biến trong khoảng 50-70% trường hợp và có khoảng 40- 50% phải mổ lại để
cắt dạ dày. Tỷ lệ này theo Jordan là 34,9 – 40%, theo Jarrett là 40%. Tỷ lệ phải mổ
lại trong năm đầu sau khâu thủng theo Đỗ Sơn Hà là 35,4% và sau 1-2 năm theo Đỗ
Đức Vân là 68%.
1.8.2.4. Phẫu thuật nội soi ổ bụng
Từ năm 1989, sau Philippe Mouret, nhiều tác giả thực hiện thành công phẫu
thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, [10]. Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế
trung ương cũng như các tỉnh thành đã áp dụng phương pháp này [6].
* Chỉ định
Phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, việc chọn lựa bệnh nhân
phụ thuộc nhiều vào thời gian bắt đầu thủng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Điều trị bằng phẫu thuật nội soi thích hợp cho những bệnh nhân viêm phúc mạc
sớm, theo đa số các tác giả thì thời gian này nên trước 24 giờ [1].
Các tác giả đánh giá tình trạng nặng của bệnh, dựa vào cách tính điểm ASA.
Thang điểm ASA đơn giản, dễ thực hiện trong cấp cứu nên được nhiều tác giả áp
dụng với ASA I, II là an toàn trong phẫu thuật nội soi. Đường kính lỗ thủng lớn hơn
10 mm và vị trí lỗ thủng ngoài vùng môn vị gây khó khăn hoặc không thực hiện
được động tác khâu. Hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa đi kèm hoặc tình trạng viêm
phúc mạc muộn là chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi.
* Dụng cụ

Phẫu thuật nội soi đã có nhiều tiến bộ, trong đó, việc phát minh ra những
dụng cụ đã góp phần rất lớn cho thành công.
1. Sự phát minh bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison và sự
phát triển hệ thống thấu kính dùng cho kính soi.
2. Sự phát minh ra hệ thống thấu kính hình que của Hopkins.
3. Sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện toán.
4. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuẩn bao gồm: camera, màn hình, nguồn
sáng, máy bơm khí, máy hút rửa, kim veress, trocar các cỡ, ống soi, kẹp, kéo, móc
đốt, ...


16

* Vô cảm trong phẫu thuật nội soi
Những kết quả được ghi nhận từ nghiên cứu cho các phẫu thuật nội soi có
nhiều ưu điểm, tỷ lệ biến chứng ít, giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, kỹ thuật này
cũng gây ra những biến loạn về huyết động học, hô hấp [14]; trong đó tình trạng
thiếu oxy và ưu thán có thể xảy ra ngay cả ở giai đoạn sau mổ vì sự hấp thu khí CO 2
sẽ tăng trong giai đoạn thoát khí từ trong ổ phúc mạc, do vậy, chỉ định của nó còn
giới hạn ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh có tiền sử về tim mạch mạn
tính. Gây mê trong loại phẫu thuật này có thể áp dụng gây mê toàn thân và gây tê
vùng. Tuy nhiên, gây mê toàn thân dưới nội khí quản là một kỹ thuật được ưa
chuộng nhất [14].
* Kỹ thuật
Bệnh nhân nằm ở tư thế Trendelenbourg đầu thấp 15 độ.
- Vị trí phẫu thuật viên: Tùy theo thói quen và kinh nghiệm của từng phẫu
thuật viên mà vị trí đứng của phẫu thuật viên khác nhau. Tác giả Matsuda của Nhật
áp dụng vị trí phẫu thuật viên chính bên phải bệnh nhân, các tác giả như Philippe
Mouret lại thích đứng giữa 2 chân bệnh nhân, các tác giả khác như Lau.WY, Siu
WT lại thích vị trí bên trái bệnh nhân.

- Số lượng và vị trí ngõ vào: Đa số tác giả sử dụng 4 ngõ vào. Ống soi
được đặt qua lỗ trocar thứ nhất ngay rốn, 2 trocar khác được đặt trên đường giữa
đòn 2 bên rốn để thao tác khâu cột được thuận lợi. Trocar thứ tư được đặt ngay dưới
mũi ức để nâng gan và hút rửa, [1], [15].
- Kỹ thuật đặt trocar: Có nhiều cách đặt trocar, số lượng và vị trí các trocar
tùy theo tác giả. Đặt trocar thứ nhất theo phương pháp mở của Hasson hoặc có thể
bơm hơi ổ phúc mạc nhờ kim Veress [15].
-

Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc

Có nhiều phương pháp để nâng thành bụng, giúp thuận tiện cho phẫu thuật,
như bộ dụng cụ nâng thành bụng, bơm hơi phúc mạc [8]. Trong đó, bơm hơi phúc
mạc được ưa chuộng nhất. Ngày nay, người ta dùng khí CO 2 để bơm vào xoang
phúc mạc vì CO2 có nhiều ưu điểm như không gây cháy nổ, dễ hấp thu, ít gây biến
chứng hơn những khí khác. Tuy nhiên, bơm hơi CO 2 cũng ít nhiều ảnh hưởng lên hô
hấp và tuần hoàn của BN, [14], [16], [17].
Áp lực ở bụng được khuyến cáo là từ 8 – 12 mmHg là lý tưởng [1], [1], [17].


17

-

Kỹ thuật đóng kín lỗ thủng: có 2 phương pháp chính là khâu và không

khâu.
- Phương pháp khâu: Có thể vá mạc nối vào lỗ thùng bằng keo fibrin,
stapler hoặc dùng clip bấm dính mạc nối vào phía trước lỗ thủng [18], [19].
Nút lỗ thủng bằng gelatin: Wan Yee Lan và cộng sự đã thực hiện bằng cách

đặt một nút gelatin hình nón vào lỗ thủng rồi bơm keo sinh học chung quanh cho 24
trường hợp. Tất cả đều an toàn.
Ngoài ra có tác giả đã đóng lỗ thủng bằng dây chằng tròn kết hợp với soi dạ
dày [19].

Hình 1.1. Nút lỗ thủng bằng Gelatin
-

Phương pháp khâu lỗ thủng:

Đối với lỗ thủng mềm mại, nhỏ, chỉ cần khâu một mũi chữ x qua toàn thể các
lớp hoặc một mũi đơn là đủ. Nếu mô xung quanh lỗ thủng xơ chai hoặc lỗ thủng
lớn, ta có thể khâu nhiều mũi rời. Sau đó, mạc nối lớn được đắp vào phía trước lỗ
thủng,[1], [19].
-

Khâu lỗ thủng bằng Vicryl 2.0 , 3.0.


18

Hình 1.2. Khâu lỗ thủng

Hình 1.3. Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng
Làm sạch xoang bụng: Việc rửa bụng được thực hiện từng ¼ vùng bụng,
từ trái sang phải, từ trên xuống dưới bằng nước muối sinh lý, số lượng từ 2 - 8 lít[1].
Sau cùng là đặt ống dẫn lưu vùng dưới gan hoặc dưới gan và Douglas trước khi kết
thúc cuộc mổ[1].
* Biến chứng của phẫu thuật nội soi
Một thống kê lớn được thực hiện tại Hoa Kỳ cho thấy các loại tai biến gặp

trong phẫu thuật nội soi như sau[16].
-

Biến chứng do bơm khí ổ phúc mạc 0,7%.

-

Chảy máu

0,6%.

-

Thủng tạng

0,3%.

-

Biến chứng do dao điện

0,2%.


19

-

Nhiễm trùng

0,1%.

-

Tổn thương ruột

<0,1%.

-

Ngừng tim

<0,1%.

-

Tỷ lệ chuyển mổ hở

0,6% .

Theo nghiên cứu khác của Hoàng Thanh Bình và cộng sự “Nhận xét kết quả
phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện 175”. Nghiên
cứu trên 52 BN từ 2003 – 2008 ghi nhận không có tai biến trong phẫu thuật, không
có biến chứng sau mổ, được báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi
Việt Nam 2008 [7].
Theo nghiên cứu của Phạm Văn Năng và cộng sự từ 2002 – 2008, khâu
thủng dạ dày tá tràng qua nội soi cho 56 BN tại Bệnh viện Đa khoa TƯ Cần Thơ,
ghi nhận có 2 trường hợp áp xe dưới hoành được chọc hút dẫn lưu qua da, và 1 ca
chảy máu lỗ trocar, không có trường hợp tử vong[9].
* Kết quả

Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi vì nó có nhiều ưu điểm
như thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, trung tiện sớm, ít biến chứng sau phẫu
thuật, thẩm mỹ [5].
Theo Hoàng Thanh Bình: phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày hành tá
tràng được thực hiện an toàn, mang nhiều lợi thế của phẫu thuật thâm nhập tối thiểu
như ít đau sau mổ, trung tiện sớm, thời gian nằm viện ngắn, không có tỷ lệ nhiễm
trùng vết mổ, đặc biệt vết mổ thẩm mỹ [7].
Theo Trần Ngọc Thông, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng loét DD-TT có
nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mở.
Theo Trần Thiện Trung, một trường hợp thủng loét DD-TT được khâu lỗ
thủng qua nội soi kết quả tốt. Theo Nguyễn Anh Dũng, 26 trường hợp khâu thủng
qua nội soi 2 chuyển mổ hở và 1 chảy máu DD-TT.
Theo Kafith, từ 1995 – 1996 có 44 trường hợp thủng loét DD-TT thì 13 mổ
hở và 31 mổ nội soi.
Theo Naesgaard, trong 5 năm (1991 -1996) có 74 thủng loét DD-TT thì 49
mổ hở và 25 mổ nội soi. Trong 25 trường hợp mổ nội soi này, có 5 chuyển mổ hở (4
không tìm thấy lổ thủng và 1 khâu thất bại).
Theo một số nghiên cứu khác, có kết quả như sau


20

Mẫu

Nội soi

34

38

Không ngẫu
nhiên

Mở

33

34

năm

Nước

PPNC

PPPT

Mehendale.

2002

Ấn độ

Tiến cứu

Siu

2002

Michelet

Robertson

2000
2000

Cỡ

Tuổi
TB

Tác giả

Hồng
Kông

Tiến cứu

Nội soi

63

54

Ngẫu nhiên

Mở

58

56

Ý

Hồi cứu

Nội soi

16

49

Ca đối chứng

Mở

14

70

Tiến cứu

Nội soi

20

62

16

55

Anh và Úc

Không ngẫu
nhiên

Mở

1.8.3. Điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng kết hợp với thuốc kháng
tiết
Điều trị kết hợp bằng thuốc kháng tiết như: Ranitidine và Omeprazole, sau
khi khâu lỗ thủng, tỷ lệ loét tái phát từ 6 tháng đến 1 năm vẫn còn cao trong khoảng
33 - 38,1%.
Điều đó cho thấy thuốc kháng tiết đơn thuần không có hiệu quả cao trong điều
trị kết hợp trên bệnh nhân thủng loét DD-TT.
Theo Favre, sau khâu thủng, nếu kết hợp với điều trị bằng thuốc kháng tiết thì
khả năng chữa lành thủng ổ loét tốt hơn.
Theo Sevvel, trong 100 trường hợp sau khâu thủng loét DD-TT, được chia làm
2 nhóm (1) điều trị với Ranitidine và (2) điều trị với giả dược. Kết quả sau 6 tháng
tỷ lệ loét tái phát là 33% so với 30%. Tác giả kết luận rằng điều trị kết hợp với
Ranitidine không có tác dụng cao sau phẫu thuật khâu lỗ thủng.
Theo NG, trong 48 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trị với
Omeprazole, tỷ lệ lành ổ loét là 87,5% (42/48) và tỷ lệ loét tái phát sau 1 năm là
38,1% (16/42).
1.8.4. Điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng kết hợp với tiệt trừ H.
pylori


21

Trong nghiên cứu của NG trên 99/104 bệnh nhân thủng loét DD-TT có H.
pylori dương tính, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 84,3% và lành ổ loét sau khâu lỗ thủng
là 82,4%. So sánh kết quả sau 1 năm giữa nhóm điều trị tiệt trừ H. pylori và nhóm
điều trị bằng Omeprazole, tỷ lệ loét tái phát là 4,8% (2/42) ở nhóm điều trị tiệt trừ
thành công H. pylori so với 38,1% (16/42) ở nhóm điều trị với Omeprazole.
Theo Trần Thiện Trung, trên 107 trường hợp thủng loét DD-TD có H. pylori
dương tính, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 95,3% (102/107) và lành ổ loét là 92,5%
(99/107). Tiệt trừ H. pylori thành công có ý nghĩa và liên quan đến lành ổ loét (p =
0,005).
Tại Bệnh viện Trưng Vương TP.HCM, tháng 12/1995 – 03/1997 đã khâu lỗ
thủng cùng với tiệt trừ H. pylori cho 121 trường hợp thủng loét DD-TT. Ba mươi
hai BN được kiểm tra nội soi sau 6 tháng, loét tái phát là 18,7%. So với khâu đơn
thuần, tỷ lệ loét tái phát là 65%.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


22

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng với chẩn đoán xác
định. Được mổ cấp cứu tại bệnh viện Đa Khoa Huyện Mai Sơn – Sơn La bằng
phương pháp nội soi khâu lỗ thủng dạ dày đơn thuần. Thời gian từ tháng 12 năm
2014 đến tháng 9 năm 2016.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh lý nội khoa đi kèm nặng: suy tim, suy hô hấp, suy thận, tiểu đường

chưa ổn định . Chỉ số ASA > 2.

-

Xuất huyết tiêu hóa đi kèm.

-

Có tiền căn hoặc triệu chứng hẹp môn vị đi kèm

2.2. Phương tiện nghiên cứu
Bộ phẫu thuật nội soi
-

1 camera chuyên dụng kèm 1 monitor

-

1 nguồn sáng kèm dây dẫn sáng.

-

1 máy bơm CO2.

-

1 ống soi 30 độ.

-

2 trocar 10mm và 2 trocar 5mm.

-

1 kẹp ruột 5mm.

-

1 máy hút rửa 5mm.

-

1 kéo cong 5mm.

-

2 kẹp mang kim 5mm.

-

1 kẹp phẫu tích 5mm.

-

Chỉ vicryl 1.0

-

Ống dẫn lưu mềm 18F.

2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.


23

2.3.1 Nghiên cứu những đặc điểm chung của mẫu
-

Tuổi.

-

Giới tính.

-

Nghề nghiệp :
o Không nghề, nội trợ.
o Lao động trí óc: viên chức, sinh viên, học sinh…
o Lao động chân tay: công nhân, nông dân, ngư dân…
2.3.2. Đánh giá tình trạng lúc nhập viện

2.3.2.1. Khai thác tiền sử
-

Tiền sử bản thân
o Tiền sử đau thượng vị:
 Không.
 Có, thời gian đau.

o Có bệnh loét DD-TT: có, không.
o Có điều trị loét DD-TT:
 Không.
 Có :
 Đang điều trị.
 Tự điều trị.
 Bác sĩ điều trị.
o Có bị xuất huyết tiêu hóa:
 Không.
 Có: bao nhiêu lần.
o Tiền sử có dùng thuốc nhóm NSAID: Không; Có: Tên thuốc.
o Có những bệnh lý khác đi kèm: tim mạch, tiểu đường, lao phổi…

-

Tiền sử gia đình.


24

2.3.2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
 Đánh giá toàn thân
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ.
Tình trạng sốc :Vật vã, mạch nhanh nhẹ, HA tụt…
Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc: Môi khô, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc
hác
 Đánh giá chỉ số ASA
ASA1: BN có sức khỏe tốt.
ASA2: BN có bệnh tổng quát không làm giới hạn vận động.
ASA3: BN có bệnh tương đối nặng làm giới hạn vận động nhưng

không mất khả năng.
ASA4: BN có bệnh làm mất khả năng vận động. Ảnh hưởng đến tiên
lượng cuộc sống.
ASA5: BN hấp hối, hy vọng sống dưới 24 giờ, có hoặc không phẫu
thuật.
ASA6 : BN chết não.
 Cơ năng
Đau
Thời gian đau thượng vị đến lúc nhập viện : chia thành 3 nhóm.
Nhập viện trước 6 giờ
6 – 12 giờ
12 – 24 giờ
Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật: Được tính từ lúc BN
có triệu chứng đau chói vùng thượng vị đến lúc lên bàn mổ, chia làm 4 nhóm :
Trước 6 giờ
6 – 12 giờ
12 – 24 giờ
Sau 24 giờ


25

Tính chất đau bụng có điển hình không : Đột ngột dữ dội hay âm ỉ liên tục.
Điểm khởi đau.
Ghi nhận thời điểm xuất hiện cơn đau.
Tư thế nào để giảm đau.
Có đau âm ỉ vùng thượng vị có tính chất chu kỳ trước đó.
Đau lần này lúc bụng đói hay no.
Nôn
Không có.

Có : Tính chất dịch nôn
Bí trung đại tiện
 Thực thể
Tình trạng bụng: có chướng không? có tham gia nhịp thở không ?
Dấu hiệu bụng ngoại khoa:
Co cứng thành bụng, bụng cứng như gỗ, ấn đau toàn bộ.
Đề kháng thành bụng, hay cảm ứng phúc mạc.
2.3.2.3. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng
X-quang bụng không chuẩn bị, tư thế đứng, chiều trước sau: Nhằm



xác định hơi tự do trong ổ bụng. Được áp dụng cho tất cả BN có nghi ngờ thủng
DD-TT, chụp ngay khi nhập viện.
Ghi nhận: Liềm hơi dưới hoành 2 bên.
Liềm hơi dưới hoành bên trái.
Liềm hơi dưới hoành bên phải.
Không có liềm hơi dưới hoành.
Ghi nhận kết quả các tư thế phim khác khi bệnh nhân không đứng được, như
hơi tự do trong xoang bụng hay hơi xen kẻ giữa gan và thành bụng.


Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán phân biệt, tiên lượng điều
trị.
Công thức máu. Ghi nhận số lượng HC, BC, CTBC.