Bệnh án dọc nội khoa

Bệnh án theo dõi dọc

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân
Địa chỉ:
Nghề nghiệp
Ngày vào viện:
Ngày làm bệnh án

Giới :

Tuổi :

II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện:
2. Bệnh sử
3. Tiền sử
3.1. Bản thân:
3.2. Gia đình:
4. Thăm khám
4.1 Khám vào viện
4.2 Khám hiện tại
4.2.1. Toàn thân
4.2.2 Bộ phận
5. Cận lâm sàng lúc vào viện
6. Tóm tắt biện luận chẩn đoán phân biệt – chẩn đoán xác định
7. Theo dõi dọc
Hướng xử trí (chỉ định xét
Ngày
Lâm sàng – cận lâm sàng
nghiệm, xử trí lâm sàng…)

Nhận xét sau theo dõi:
Xu hướng diễn biến bệnh
Đánh giá tuân thủ điều trị:
+ Dùng thuốc đúng:
+Thay đổi hành vi đúng….
8. Tiên lượng
8.1. Gần
8.2. Xa
9. Dự phòng
10. Quản lý theo dõi và tái khám


Bệnh án theo dõi dọc